Обзор
Стандартный центральный венозный доступ, выполняемый «слепым» методом, исторически основывался на пункции двух центральных вен (подключичной вены и внутренней яремной вены) , но ультразвуковое (УЗИ) наведение расширило спектр как минимум до четырех участков: внутренняя яремная вена, плечеголовная (или «безымянная») вена, подключичная вена и подмышечная вена. У многих пациентов можно канюлировать два дополнительных, расположенных в центре венозных сегмента: наружную яремную вену (в ее конечном тракте рядом с местом соединения подключичной вены) и головную вену (в ее конечном, подключичном тракте рядом с местом соединения подключичной вены). подмышечная вена).
Только что представленный список ограничен венами, доступными для установки центральных венозных катетеров (ЦВК) в области шеи/грудной клетки . Однако для канюляции под контролем УЗИ и установки периферически введенного центрального катетера в верхней части руки можно использовать и другие периферические вены (головная вена, плечевые вены, базиличная вена и подмышечная вена в дистальном отделе руки). . Другие периферические вены, расположенные в паховой области (бедренная и подкожная вены), могут быть доступны для установки «центральных» венозных катетеров.
Переход от выбора «орел или решка» (подключичная или яремная) к широкому спектру выбора (внутренняя яремная, брахиоцефальная, подключичная, подмышечная и т. д.) является настоящей «коперниканской» революцией эпохи США. Если в прошлом веке врач был вынужден выбирать между подключичной и яремной веной на основе личных предпочтений, инстинктов или опыта, то сегодня выбор наиболее подходящей вены для канюляции может быть определен на рациональной основе с помощью технологий США. .
Быстрая оценка центральных вен
Рекомендации США представляют собой методологию, основанную на фактических данных, которая значительно снижает осложнения, связанные с установкой ЦВК.3 – 5 Однако преимущества использования УЗИ не ограничиваются венепункцией в режиме реального времени под контролем США. GAVeCeLT (Итальянская группа по устройствам для венозного доступа) рекомендовала использовать УЗИ во время введения ЦВК для шести различных целей: (1) ультразвуковая оценка всех доступных вен, (2) выбор вены на основе рациональных критериев, основанных на УЗИ, (3) венепункции в режиме реального времени под контролем США, (4) контроль ориентации проводника/катетера под контролем УЗИ во время процедуры, (5) контроль плевро-легочной целостности после пункции подмышечной или подключичной вены под контролем УЗИ и (6) трансторакальная эхокардиография для проверки положения кончика катетера в конце процедуры.
Особое значение имеет применение УЗИ для быстрой оценки состояния центральных вен с целью не только исключить вены, которые кажутся морфологически аномальными (тромбоз, внешняя компрессия, анатомические вариации), но и оценить возможные варианты и выбрать лучший подход. Это можно легко выполнить, следуя протоколу быстрой оценки центральных вен (RaCeVA), который был стандартизирован нашей группой и в настоящее время преподается на наших курсах GAVeCeLT по центральному венозному доступу под контролем США.
Этот шестиэтапный протокол предлагает следующее предпроцедурное полное сканирование вен (прежде чем принять решение о наиболее подходящем подходе):
• Датчик располагается в поперечной плоскости в области средней части шеи ( Рисунок 12-1 А). Это позволяет оценить внутреннюю яремную вену и сонную артерию (короткая ось; рисунок 12-1 Б). Это идеальная позиция для внутренней яремной вены под контролем УЗИ с использованием техники «в плоскости» или «вне плоскости».
РИСУНОК 12-1. Первый шаг в протоколе быстрой оценки сосудов центральной вены. А. Зонд расположен на середине шеи. Б. Визуализация внутренней яремной вены и сонной артерии.
• Сдвинув датчик вниз по шее к грудине ( Рисунок 12-2 А), можно оценить внутреннюю яремную вену в ее нижнем отделе (по короткой оси) и визуализировать подключичную артерию (длинная ось; Рисунок 12-). 2 Б).
РИСУНОК 12-2 Второй шаг. А. Зонд скользит вниз к грудине. Б — Визуализация нижнего отдела внутренней яремной вены и подключичной артерии.
• Наклонив датчик почти во фронтальную плоскость ( Рисунок 12-3 A), можно визуализировать плечеголовную вену (длинная ось; Рисунок 12-3 B). Это идеальное положение для канюлирования плечеголовной вены «в плоскости».
РИСУНОК 12-3 Третий шаг. А. Наклон зонда почти во фронтальную плоскость. Б. Визуализация брахиоцефальной вены.
• Сдвинув датчик латерально, за ключицу ( Рисунок 12-4 A), можно визуализировать подключичную и наружную яремную вены (длинная ось; Рисунок 12-4 B), а подключичную артерию можно обнаружить на еще более четком расстоянии. латеральная плоскость (короткая ось). В этом положении подключичную или наружную яремную вену можно канюлировать плоскостным доступом.
РИСУНОК 12-4 Четвертый шаг. А. Скольжение зонда латерально над ключицей. Б. Визуализация подключичной вены и наружной яремной вены.
• Затем датчик располагают ниже дистальной трети ключицы ( Рис. 12-5 А) для правильной визуализации подмышечных вен и артерий (короткая ось) и головной вены (длинная ось; Рис. 12-5 Б). В этом положении подмышечную вену можно канюлировать «вне плоскости».
РИСУНОК 12-5 Пятый шаг. А. Зонд ниже латеральной трети ключицы. Б. Визуализация подмышечной вены, подмышечной артерии и головной вены.
• При вращении датчика против часовой стрелки ( Рисунок 12-6 A) визуализируется подмышечная вена (длинная ось; Рисунок 12-6 B). В этом положении вену можно канюлировать методом «в плоскости».
РИСУНОК 12-6 Шестой шаг. А. Вращение зонда под ключицей. Б. Визуализация подмышечной вены по длинной оси.
Критерии выбора подходящей вены по протоколу быстрой оценки сосудов центральной вены
Только что описанное сканирование шеи, надключичных и подключичных областей (которое быстро выполняется опытными операторами) позволяет оператору принять рациональное решение о том, какую вену канюлировать, применяя следующие критерии:
• Диаметр жилы. Обычно самой крупной веной в этой области является плечеголовная вена. Остальные три основные вены имеют переменный размер. Головная вена и наружная яремная вена у взрослых обычно небольшие, хотя у детей и новорожденных эти вены имеют относительно больший размер, чем соседние венозные сегменты. Как правило, слишком маленькие вены трудно канюлировать. Когда диаметр вены менее чем в три раза превышает диаметр катетера, риск тромбоза может быть увеличен.
• Глубина расположения вены от поверхности кожи. Например, подмышечную вену канюлировать может быть легко или трудно, в зависимости от ее глубины.
• Возможен венозный коллапс при дыхании. Обычно это проблема внутренних яремных и подмышечных вен.
• Сдавление вены сильной артериальной пульсацией (например, сдавление внутренней яремной вены пульсацией сонной артерии).
• Близость вены к структурам, которые могут увеличить риск механических осложнений (например, постоянное «прилегание» плевры к нижней стенке подключичной вены).
• Простое управление местом выхода. Например, при использовании нетуннельных катетеров место выхода в подключичной области предпочтительнее, чем в области средней шеи, поскольку первое связано с более легким уходом за катетером и меньшим риском вывиха и инфекции.
Жемчуг и блики
• Преимущества УЗИ не ограничиваются венепункцией в режиме реального времени под контролем США. УЗИ играет еще более важную роль, позволяя оператору выбрать самый безопасный и простой подход к центральному венозному доступу.
• Применение протокола RaCeVA (который был представлен Итальянской группой устройств для венозного доступа) облегчает систематическое сканирование всех возможных венозных объектов и позволяет оператору принять рациональное решение о том, какую вену канюлировать, применяя определенные критерии. Более того, это учебное пособие по различным подходам под контролем УЗИ, которые можно использовать для канюлирования центральной вены.
• Протокол RaCeVA может быть выполнен быстро (40 секунд для каждой стороны) с помощью электроннойопытных операторов, его легко обучать и учиться. Его можно использовать у любого пациента (взрослых, детей и новорожденных) и представляет собой экономически эффективное решение, которое может повысить безопасность пациента.