Введение

ПОЧЕМУ я ДОЛЖЕН КУПИТЬ ЭТУ КНИГУ?

Раздел печати

Слушать

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (POCUS) используется в клинической практике с 1980-х годов. Улучшенное качество аппаратных изображений, портативность, более низкая стоимость и увеличение числа доказательств диагностической полезности ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи позволили прочно поместить зонд в руку лечащего врача. В условиях нехватки времени в отделении неотложной помощи (ED) клиницисты нашли новые применения и создали инновационные рабочие процессы для интеграции ультразвукового исследования у постели больного в процесс принятия клинических решений. Этому примеру последовали интенсивная терапия и в других областях, а растущая активность в общей медицине внутренних органов создает нишу для этого метода визуализации. Мы твердо убеждены, что ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи приносит пользу пациентам и врачам, повышая точность диагностики, возвращая врача к постели больного и защищая пациентов от ионизирующего излучения. Мы думаем, что после того, как вы впервые обнаружите неожиданную тампонаду сердца у пациента с недифференцированным шоком или проведете периферическую капельницу у “невозможного” пациента, вы также поймете ценность ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

У новых пользователей ультразвука возникает соблазн немедленно интегрировать изображения в процесс принятия клинических решений. Однако в медицине плохая информация хуже, чем ее отсутствие, и наша концептуальная основа подчеркивает следующие навыки, которые необходимо приобрести новым пользователям: 1) знать показания к определенному ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи. 2) знать, как получать изображения, необходимые для получения высокой точности. 3) знать, как интерпретировать полученную информацию, 4) знать, как клинически интегрировать полученные результаты.

Наш опыт организации стипендии по ультразву в области неотложной медицины с 2004 года и создания первой стипендии по комбинированному ультразву в области неотложной медицины / внутренней медицины (EM / IM) в 2016 году подтолкнул нас к написанию этой книги. В нашу команду входят старшие врачи скорой медицинской помощи, врачи-имплантологи и преподаватели-сонологи с более чем 50-летним опытом использования ультразвука и его преподавания. Хотя светилами в этой области написано множество высококачественных учебников по ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи, нецелесообразно приносить большой текст к постели пациента. И хотя существует несколько ресурсов в приложениях и Интернете, ничто не сравнится с ручной бумагой — у бумаги никогда не разряжается аккумулятор и не пропадает подключение к Интернету. Мы понимаем, что стажерам часто требуется лишь небольшой толчок в момент оказания медицинской помощи: напоминание о том, какие снимки нужно получить и как их получить, или быстрый взгляд на патологическое изображение в сравнении с нормальным. Эта книга удовлетворяет эту потребность, предоставляя советы по оказанию медицинской помощи на месте, когда ученик не может иметь под рукой специалиста. Оно не заменяет исчерпывающий текст по ультразвуковому исследованию, но для учащихся всех уровней это карманное руководство избавит от беспокойства при сканировании и предотвратит некоторые из наиболее распространенных ошибок.

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ “… но мои карманы уже полны!”

Раздел печати

Слушать

Каждая глава в этой книге разделена на четыре раздела: ключевые изображения, советы по получению, интерпретация и подводные камни, а также примеры патологии. Они удобно расположены на карточках, которые можно вытащить и взять с собой к кровати в качестве справочного материала. Делайте заметки на карточках! Отметьте сделанные вами снимки! Если ваше любимое сканирование не включено, не бойтесь: мы планируем выпустить несколько модулей для разных сканирований и разных специальностей. Многие изображения в книге на самом деле являются кадрами из видеофайлов, которые доступны при покупке на сайте www.accessmedicine.com/POCUS. Мы надеемся, что эта книга позволит вам чувствовать себя уверенно при изучении ультразвукового исследования и в то же время позаботиться о том, чтобы ваши пациенты получали наилучший возможный уход.

ОБЩИЕ МОМЕНТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Раздел печати

Слушать

Показания

УЗИ на месте оказания медицинской помощи показано при:

• Выполнение большинства процедур у постели больного, для которых игла или устройство в противном случае были бы введены с использованием ориентиров и физического осмотра (например, торацентез, парацентез, центральная линия)
• Состояния, чувствительные ко времени (например, тампонада сердца, пневмоторакс)
• Неопределенность диагноза (например, задержка мочи, сомнительный плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки)
• Для сужения области дифференциального диагноза (например, новая боль в груди, одышка, шок).
• Для оценки эффективности вмешательства (например, повторная оценка состояния Нижней полой вены (НПВ) после болюсного введения жидкости, оценка состояния легких по линии B после приема диуретиков)

Как и в случае с любым тестом в медицине, диагностическая эффективность POCUS зависит от конкретного предлагаемого вопроса. Чтобы эффективно и безопасно использовать POCUS, клиницисту необходимо некоторое представление о показаниях к обследованию и ожидаемой чувствительности и специфичности результата. По таким вопросам, как: Есть ли пневмоторакс? Есть ли перикардиальный выпот? Есть ли отек легких? Было показано, что POCUS эффективнее, чем только рентгенография грудной клетки или физикальный осмотр. Как уже говорилось, ультразвуковой аппарат не заменяет ваш мозг. Результаты ультразвукового исследования всегда должны быть интегрированы со всей клинической картиной пациента.

Ультразвуковые аппараты —Выберите Свой автомобиль

Выбор оборудования постоянно увеличивается, начиная от изящных портативных устройств, подключаемых к смартфону, и заканчивая массивными тележками, для маневрирования которыми, по-видимому, должна требоваться лицензия на погрузчик.

| Скачать (.pdf) | Распечатать

Небольшой, но ограниченный

Мастер на все руки

Весь кабинет

Разные типы аппаратов лучше подходят для разных условий. Ресурсы и потребности вашего медицинского учреждения, включая пространство, бюджет, доступность традиционных специалистов по визуализации, местные особенности заболевания, вероятно, будут определять ваш выбор. Эргономика может иметь первостепенное значение, когда аппарат будет использоваться для руководства процедурами. Новое поколение действительно портативных устройств, вероятно, приведет к огромному увеличению числа поставщиков медицинских услуг, имеющих доступ к ультразвуковому исследованию, в то же время создавая новые проблемы для управления данными и связи.

Обслуживание аппарата важно. Шнуры представляют собой обычное хрупкое место в аппарате, а магия пьезоэлектрических кристаллов обходится недешево, поэтому уроненные зонды могут стать источником как разрывов, так и финансовых трудностей. При очистке аппарата ознакомьтесь с рекомендациями производителя и рекомендациями по инфекционному контролю вашего конкретного учреждения. Некоторые чистящие средства повреждают поверхность датчика или саму консоль.

Советы для каждого сканирования

Каждый раз, когда сканер готовится к сканированию, существует контрольный список, который следует применять:

1. Настройка помещения: Убедитесь, что освещение приглушено, у аппарата достаточно мощности, и вы учитываете эргономику вашего обследования. Расположение аппарата и пациента при процедурах часто отличается от положения при диагностических обследованиях.
2. PS: пациент, зонд, предустановка: введите информацию о пациенте, чтобы сохранить результаты сканирования. Выберите подходящий зонд для исследования и соответствующую предустановку для исследования на аппарате. Предустановки подобны шпаргалке для перехода к оптимальным настройкам для обычного пациента, проходящего обследование.
3. Оптимизация изображения: Как уже говорилось, мы редко сканируем обычных пациентов, поэтому настраивайте изображение для каждого сканирования с учетом ключевых факторов (более подробно рассмотренных в главе о физике): частоты, глубины, усиления, фокусировки и динамического диапазона.

Традиционно сканеры работают с правой стороны кровати, когда зонд находится в правой руке. Убедитесь, что вы знаете, с какой стороны находится зонд. Мы предпочитаем метод “лево есть лево”, описанный в главе “Физика и шишковедение”, методу «прикосновения к одной стороне зонда», но каждый может формировать свои собственные шаблоны. Убедитесь, что вы соблюдаете правила ориентирования при сканировании. В ED это означает, что точка индикатора всегда находится в левой части экрана, но для кардиологических обследований в этой книге мы будем следовать кардиологическому соглашению о размещении точки в правой части экрана.

Изучение языка

Существует несколько способов описания движения ультразвукового зонда. На протяжении всей этой книги мы будем использовать следующие условные обозначения:

| Скачать (.pdf) | Распечатать

Покачивание или “пятка-носок”	Наклоните зонд вдоль оси индикатора
Размахивание или “подметание”	Наклоните зонд перпендикулярно оси индикатора
Вращение или “скручивание”	Вращайте зонд вокруг оси шнура, не наклоняя его

Скользящий

Перемещайте зонд вдоль кожи, не меняя угла наклона

При настройке изображений старайтесь выполнять только одно из четырех основных движений одновременно. С опытом вы постепенно создадите в своей голове модель соответствующей анатомии, которая позволит вам быстрее перейти от размещения зонда к идеальному изображению.

Следующие шаги

Один из простых способов отличить человека, серьезно относящегося к изучению ультразвука, — это сохранить и просмотреть свои изображения. Мы настоятельно рекомендуем разработать или приобрести систему архивирования изображений и обеспечения качества, но, как минимум, учащийся должен создавать и просматривать свое личное портфолио. После того, как советы из этой книги будут усвоены в вашей практике, переходите к следующим шагам. Найдите более подробную книгу и ознакомьтесь с передовыми методами визуализации. Посетите конференцию по ультразвуковому исследованию и послушайте о том, что происходит в трубе. Подумайте о следующей инновационной методике и проведите пробное исследование.

Ультразвук: прошлое, настоящее и будущее

Аппараты постоянно становятся все более портативными и доступными. Мы считаем, что стремительно приближаемся к тому моменту, когда ультразвук будет восприниматься всеми врачами как нечто вроде стетоскопа. Для людей, которые думают, что овладеть этим инструментом непросто, вспомните прием, оказанный Лаеннеку, когда он впервые представил стетоскоп: “Несмотря на его ценность, то, что он когда-либо войдет в широкое употребление, крайне сомнительно, потому что его полезное применение требует много времени и доставляет немало хлопот как пациенту, так и практикующему врачу” — Джон Форбс, 1829.

Ультразвук уникально универсален, недорог, надежен и портативен. Эти качества делают его естественным выбором в условиях нехватки ресурсов, включая международную космическую станцию, постоянное поселение в Антарктиде, боевые действия и развивающийся мир. Даже в хорошо обеспеченных учреждениях потребности у постели каждого больного или нестабильного пациента почти всегда превышают доступные ресурсы. Независимо от того, закончили ли вы медицинскую школу или близки к выходу на пенсию, никогда не поздно освоить ключевые аспекты навыка, которые принесут пользу вашим пациентам, повысят вашу клиническую самооценку и будут способствовать профессиональному удовлетворению. Никто не является экспертом в каждом применении POCUS, поэтому начните с изучения того, что будет наиболее полезным в вашей практике. Этот метод визуализации развивается, и мы надеемся, что эта книга сделает набор навыков, который может показаться сложным, более достижимым. Сканирование, как и успех, порождает само себя, и единственный способ научиться этому — начать с азов.

Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ультразвука (ЦВК)

КЛЮЧЕВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Раздел для печати

Слушать

Поперечный вид шейной вены и артерии

Положение руки поперечное

Продольный вид вены с помощью катетера

Положение руки, продольное

Рисунок 11-1

Вид иглы, входящей в сосуд, в поперечном направлении

Продольный вид иглы в сосуде

Продольный вид проволоки в сосуде

Скольжение по легким

Рисунок 11-2

Подтвердите наличие смещения легких ДО и после процедуры.

СОВЕТЫ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Раздел для печати

Слушать

• Техника и навыки проведения ЦВК под контролем ультразвука внутренней яремной вены (ВЖ) (или любого другого сосуда) такие же, как описаны в главе 3 для доступа к периферическим венам.
• В дополнение к относительным преимуществам двух методов, описанных в главе 3 (в плоскости и поперек), расположение зонда (ширина датчика) и анатомия (например, длина шеи) также влияют на выбор плоскости сканирования.
• Для поддержания стерильности области проведения ЦВК следует использовать коммерческую крышку зонда, которая также закрывает не менее 24 дюймов провода датчика. Также потребуется стандартная стерильная подготовка места введения.
• Расположите пациента так, как если бы вы выполняли центральное сканирование. Отрегулируйте положение экрана УЗИ, высоту кровати и положение стола, чтобы вам было максимально удобно.
• Все сканирование должно выполняться линейным (или сосудистым) зондом.
• Осмотрите обе стороны тела. Обычно с одной стороны доступ проще.
• Выберите место пункции, обеспечивающее прямой доступ к сосуду с минимальной вероятностью прокола сонной артерии (СА) (ВМЖ рядом с СА, а не перед или позади нее). Перемещение зонда вперед или кзади на любом уровне может привести к смещению ЦС.
• Ориентирами для идентификации ВЧМ являются головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ). Начните с вершины треугольника. Для комфорта пациента сведите к минимуму количество проникающей СКМ.
• Перед процедурой проверьте сжимаемость и анатомию.
• Зонд всегда должен быть перпендикулярен коже.
• Слегка надавливайте на кожу и используйте достаточное количество геля; слишком сильное давление может привести к коллапсу вены.
• Проверьте, не скользит ли легкое до и после процедуры (подробнее см. Главу 6).
• Сожмите сосуд выше и ниже предполагаемого места введения для поиска тромба.
• Подтверждение расположения и отсутствия перфорации задней стенки может быть выполнено с помощью линейного зонда для подтверждения расположения внутри вены и ультразвукового исследования сердца для визуализации правого предсердия.
• Преимущество УЗИ при подключичном ЦВК заключается в том, что позволяет провести линию с визуализацией подмышечной вены.

Вена, покрывающая артерию (неправильное положение)

Вена, прилегающая к артерии (улучшенное положение)

Подмышечная вена

Положение руки

Рисунок 11-3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Раздел для печати

Слушать

• Измерьте глубину мягких тканей, в которые вам необходимо проникнуть.
• Лидокаин следует вводить по предполагаемому пути введения ЦВК под руководством УЗИ.
• Старайтесь избегать проникновения в большое количество мышц, лимфатических узлов или других сосудов.
• Если смещение легкого или В-линии присутствовали до процедуры и отсутствуют после, следует очень сильно подозревать пневмоторакс. Как и при периферическом доступе под контролем УЗИ, наиболее распространенной ошибкой является неспособность постоянно контролировать положение кончика иглы. Используйте технику, описанную в главе 3.
• Некоторые практикующие врачи используют ”отскок» для определения местоположения иглы. Этот метод может непреднамеренно продвинуть иглу вперед и поэтому не рекомендуется. Иногда очень осторожные движения из стороны в сторону позволяют отличить кончик иглы от других структур.
• Шейные вены имеют жесткие стенки. Если можно визуализировать изгиб передней стенки без проникновения иглы, прокол может облегчить скручивающее движение или более крутой угол наклона иглы.
• Если кончик иглы войдет в сосуд, произойдет “вспышка” крови, но это не подтверждает готовность к введению провода. Перед введением проволоки весь скос и игла должны находиться в просвете. Выровняйте угол иглы и продолжайте отслеживать кончик в вене с помощью ультразвука не менее чем на сантиметр (см. Главу 3).
• Преждевременные попытки ввести проводник без полного входа в сосуд приведут к неудаче процедуры и вероятному образованию гематомы.
• После процедуры можно использовать ультразвук для проверки наличия таких осложнений, как пневмоторакс (с использованием скольжения легкого, как описано в главе 6) и постпроцедуральная гематома и тромб (см. Изображение).

Рисунок 11-4

Глубина измерения

Рисунок 11-5

Два изображения ниже были сделаны одновременно. На изображении слева игла находится над сосудом. Поиск кончика иглы выявил его в просвете сосуда (изображение справа).

Рисунок 11-6

ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИИ

Раздел для печати

Слушать

Игла проникает через заднюю стенку в поперечном положении

Рисунок 11-7

Скос только частично в вене

Рисунок 11-8

Это приведет к невозможности продвижения провода.

УЗИ с ограниченной компрессией сосудов при тромбозе глубоких вен (ТГВ)

КЛЮЧЕВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Раздел для печати

Слушать

Начните чуть ниже паховой связки. Найдите общую бедренную вену (CFV) и бедренную артерию (FA). Большая подкожная вена (GSV) входит с медиальной стороны.

Положение руки и анатомия

Рисунок 10-1

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование с компрессией

Разделение общей бедренной вены на глубокую бедренную вену (DFV) и поверхностную бедренную вену (SFV), а общей бедренной артерии (CFA) на глубокую бедренную артерию (DFA) и поверхностную бедренную артерию (SFA).

Положение руки и анатомия

Рисунок 10-2

Ультразвуковое исследование

Рисунок 10-3

Ультразвуковое исследование с компрессией

Рисунок 10-4

Подколенная вена (ПВ), расположенная поверхностно к подколенной артерии (ПА), с видимым мыщелком бедренной кости (ФК)

Положение руки и анатомия

Рисунок 10-5

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование с компрессией

Трифуркация подколенной вены в малоберцовую, переднюю и заднюю большеберцовые вены

Положение руки и анатомия

Рисунок 10-6

Ультразвуковое исследование

Рисунок 10-7

Ультразвуковое исследование с компрессией

Рисунок 10-8

АНАТОМИЯ

Раздел для печати

Слушать

Рисунок 10-9

СОВЕТЫ ПО ПОЛУЧЕНИЮ

Раздел для печати

Слушать

• Компрессия в двух регионах — бедренной и подколенной.
• Для большинства пациентов используйте высокочастотный линейный зонд. Для пациентов с высоким ИМТ может быть необходимо использовать сердечный или криволинейный (установить самую высокую частоту).
• Варианты позиционирования пациента (для максимального наполнения вен ног).
  • Выровняйте кровать, если пациент может это вынести.
  • Поднимите кровать, а затем установите ее в положение, обратное Тренделенбургу, чтобы кровь собралась в нижних конечностях (всегда помните о том, чтобы вернуть пациентов в удобное положение после сканирования).
  • Поверните бедро наружу и согните в колене (лягушачья лапка).
• Положение лежа или в боковом пролежне, при хорошей переносимости, может использоваться для получения изображений подколенной области.
• Сжимайте вниз, перпендикулярно вене, до полного венозного коллапса, соприкасаясь с противоположными стенками.
• Компрессия должна быть вдоль оси датчика.
• Предупредите пациента, что компрессия может быть неудобной.
• Если вена движется при компрессии, следуйте за ней с помощью зонда, чтобы видеть это на экране.
• Сжимайте с достаточным давлением, чтобы слегка деформировать соседнюю артерию.
• Начинайте с проксимального и работайте дистально, сжимая каждый сантиметр.
• Без противодавления со стороны руки или подлежащей кости нормальная вена может не разрушиться.

Бедренная область

• Выровняйте кровать, чтобы паннус не располагался на верхней части бедра.
• Начните сканирование с уровня паховой связки.
• Найдите CFA и CFV в поперечном направлении (вена медиальнее). Начните компрессию сразу за головкой до точки входа в GSV.
• Продвигайтесь дистально, сжимая каждый сантиметр, пока не пройдете раздвоение DFV и FV. Обратите особое внимание на точки разветвления.

Подколенная область

• Анатомия крепления на этом снимке обеспечивается подлежащей костью: мыщелками бедра и задней частью большеберцовой кости.
• Подколенные сосуды должны непосредственно перекрывать кость. Это предотвращает ошибочную идентификацию поверхностного коллатерального сосуда, обеспечивающего венозный дренаж, при тромбированном и окклюзированном ПВ.
• ПВ обычно располагается поверхностно по отношению к артерии (“хлоп сверху”).
• Сканируйте дистально, сжимая каждый сантиметр, через трифуркацию ПВ.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Раздел для печати

Слушать

• Полный венозный коллапс с компрессией в каждой области исключает тромбоз проксимальных отделов нижних конечностей.
• Неспособность полностью сжать вену при приложении достаточного давления для деформации артерии является диагностическим признаком ТГВ.
• Убедитесь, что FV визуализируется от паховой связки до бифуркации FV.
• Отрицательное исследование не исключает изолированные дистальные тромбы голени.
• Отсутствие сжатия вдоль оси зонда приводит к визуализации области сосуда, отличной от области, подвергающейся сжатию. Это может привести к ложноположительному результату, как показано на рисунке.
• Визуализация эхогенного тромба внутри вены также является диагностикой ТГВ. Подтвердите компрессией.
• Избегайте избыточного образования, которое может создать видимость эхогенного сгустка в нормальной вене. Подтвердите компрессией.
• Современные аппараты иногда могут визуализировать подвижный эхогенный материал в нормальных венах. Это называется потоком Руло или “дымом”. Это не признак патологии.
• У пациента с предшествующим ТГВ могут быть рубцовые сосуды, которые трудно отличить от нового тромботического заболевания. Эти сосуды может быть трудно сдавливать.
  • У этих пациентов низкий порог для получения полного дуплексного исследования.
  • Поврежденные сосуды часто сжимаются по окружности, а не уплощаются.
• По внешнему виду свежие сгустки могут варьироваться от безэхогенного несжимаемого сосуда до расширенного, эхогенно видимого тромба в сосуде. Диагностика ТГВ не зависит от наличия эхогенного материала в сосуде.
• Поверхностный тромбофлебит может вызывать симптомы, имитирующие ТГВ, и их можно визуализировать на УЗИ. Этот диагноз должен сопровождаться четкой визуализацией более глубоких вен, чтобы убедиться в отсутствии сопутствующего ТГВ.
• Лимфатические узлы представляют собой гипоэхогенные структуры с эхогенными мозговыми оболочками, которые можно ошибочно принять за ТГВ. Они отличаются от ТГВ тем, что имеют нетрубочковидную структуру, поскольку датчик скользит по ноге.
• Венозные клапаны иногда выглядят как подвижные сгустки. Они возникают в предсказуемых местах и полностью разрушаются при сжатии.
• Кисты Бейкера представляют собой заполненные жидкостью структуры, которые берут начало в суставе и не имеют трубчатой структуры вены. Не забудьте определить предполагаемую анатомию сосудов подколенной области и более глубокие костные ориентиры.
• Особенно у пациентов с низким ИМТ и низким кровяным давлением может произойти коллапс артерии при наличии несжимаемой вены. Это приведет к ложноотрицательному результату. Точно определить артерию по пульсациям и сжимать только до тех пор, пока артерия не начнет деформироваться.
• Частично окклюзирующий сгусток все еще остается сгустком. Чтобы считать отрицательным результат, необходимо “поцеловать” всю переднюю и заднюю стенку вены.

Рисунок 10-10

ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИИ И ДРУГИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Раздел для печати

Слушать