Маневры провокации потока для диагностики венозных заболеваний с использованием дуплексного ультразвука

Рис. 6.1

Кровоток (ЧБ) в правой общей бедренной вене у лежащего на задержке дыхания. Синусоидальная кривая соответствует волне, передаваемой из правого предсердия. Это сложная волна, наложенная на венозный возврат. ( a ) Модуляция кривой при нормальной скорости (4 с на дисплее). ( b ) Модуляция кривой на низкой скорости (12 с на дисплее)

Авторское право: [Автор]

Эту синусоидальную кривую следует отличать от артериализованного потока в вене в случае артериовенозной фистулы. В непосредственной близости от свища профиль скорости очень похож на артериальный (рис. 6.2а ). Если поток измеряется непосредственно в фистуле или в непосредственной близости от нее, обнаруживается значительно увеличенная скорость. Далее по ходу вены профиль скорости становится слабее со снижением скорости во время систолы сердца. Если в большой подкожной вене обнаруживается синусоидальный профиль скорости, то всегда следует подозревать артериовенозную фистулу или дефект межжелудочковой перегородки (рис. 6.2б ) (см. также раздел 17.​6 ).

Рис. 6.2

( а ) Профиль скорости сафенофеморальной области у пациента с АВ-фистулой. Этот свищ возник в результате прокола бедренной кости во время исследования сердечного катетера. ( б ) Профиль скорости на той же ноге, ниже большой подкожной вены в области бедра (12 с на дисплее)

Авторское право: [Автор]

Циклическое изменение кровотока синхронно с частотой сердечных сокращений обнаруживается не всегда и в норме не имеет патологического или диагностического значения. Однако в сочетании с повышенными скоростями это может указывать на атриовентрикулярную фистулу, дефект перегородки сердца или недостаточность правых отделов сердца (см. Раздел 17.​5 ).

Это не относится к дыханию . На нормальный профиль скорости венозной крови в течение дыхательного цикла у здорового человека влияют колебания давления в брюшной полости. Во время вдоха внутрибрюшное давление увеличивается, что увеличивает давление на полую вену. Это препятствует венозному возврату в правое предсердие. В результате к концу вдоха профиль скорости уплощается и может почти полностью исчезнуть (рис. 6.3 ). Иногда он может на мгновение стать ретроградным (рис. 6.4 ). Если субъект выдыхает нормально, выдыхая воздух, в брюшной полости не возникает давления и кровь свободно возвращается. Если он/она выдохнет с усилием, это может остановить венозный возврат, предполагая работоспособность клапанов (рис. 6.5 ). Если вена также подвергается воздействию волн давления, передаваемых из правого предсердия, две синусоидальные кривые будут накладываться на кривую PW, образуя составную волну. Быстрая кривая синхронизирована с пульсом и медленная кривая дыхания (рис. 6.6 ). Модуляции потока, вызванные пульсом и дыханием, обычно невозможно наблюдать в цветном дуплексе.

Рис. 6.3

Кровоток (ЧД) в правой общей бедренной вене у лежащего на спине человека, дышащего нормально, на дисплее 12 с.

Авторское право: [Автор]

Рис. 6.4

Кровоток (ПД) в правой общей бедренной вене у лежащего на спине человека, глубоко дышащего. В конце вдоха поток крови на короткое время меняется на противоположный (пики), на дисплее отображается 12 с.

Авторское право: [Автор]

Рис. 6.5

Кровоток (ЧБ) в правой общей бедренной вене у лежащего на спине человека с форсированным выдохом. Поток крови прекращается с появлением на дисплее двух пиков ретроградного потока при -12 и -6 с. От −6 до 0 с возобновляется нормальное дыхание.

Авторское право: [Автор]

Рис. 6.6

Кровоток (ЧБ) в правой общей бедренной вене у лежащего на спине человека, глубоко дышащего. Передаваемая артериальная кривая накладывается на кривую дыхания, образуя составную волну, длительность отображения 12 с.

Авторское право: [Автор]

Профиль скорости меняется, когда возникает препятствие потоку выше точки измерения. Это может быть окклюзия, вызванная тромбозом или внешним сдавлением вены. Это также может быть обструкция, определяемая как неполное закрытие просвета вследствие частичного тромбоза или внешней компрессии. В первом случае поток не может быть измерен в области непосредственно под тромбозом. Если образовался отводной путь, поток будет вести себя как неполное закрытие вены. Это характеризуется непрерывным режимом течения без колебаний скорости. При наличии уменьшенного калибра просвета или пути отведения поток не будет подвергаться влиянию глубокого вдоха и выдоха (рис. 6.7 ).

Рис. 6.7

Кровоток в головной вене, когда подключичная вена почти окклюзирована. Демонстрируется непрерывный поток, на который не влияет дыхание.

Авторское право: [Автор]

Сразу после того, как обследуемый ложится, в глубоких венах ног начинается непрерывный кровоток, часто не модулируемый дыханием, так как объем крови, собранный в положении стоя, быстро истощает ногу (рис. 6.8 ). Поэтому о проксимальном сужении можно предполагать только после периода лежания, то есть примерно через 1 минуту. Поднятие ноги ускорит опорожнение и сократит этот период времени. Если венозный возврат не изменяется при дыхании, то вполне возможна проксимальная обструкция подвздошных вен.

Рис. 6.8

Кровоток (ЧБ) в правой общей бедренной вене у здорового испытуемого, только что прилегшего после длительного стояния; 12 секунд на дисплее. Кровь быстро оттекает из ноги. В средней правой части изображения непрерывный поток прерывается через 4 секунды, когда субъект кратковременно кашляет.

Авторское право: [Автор]

6.2.2 Постоянный объект

Сразу после вставания в здоровых венах ног при УЗИ кровотока не обнаруживается. Венозная система обладает высокой податливостью (Раздел 3.​1.​2 ) и может адаптироваться к увеличивающемуся объёму крови. Он может вместить большой объем крови в положении стоя до возобновления антеградного кровотока. Когда ложишься, этот резерв пустеет. Когда больной встает, первыми наполняются венозные капилляры и венулы. Когда икроножная мышца и глубокие вены ног опорожняются после активации насоса икроножной мышцы, первоначально кровоток отсутствует.

Лишь по прошествии времени, которое широко варьируется от человека к человеку, но до сих пор не имело патологического значения, у стоящего человека обнаруживается медленный антеградный поток (по направлению к сердцу). Это называется « vis a tergo » или «сила сзади». Он возникает за счет давления артериальной крови, передаваемой из капилляров в полноценные резервуары в венах икроножных мышц (рис. 6.9 ). У стоящего человека, дышащего нормально, модуляция дыхания не наблюдается, но она становится заметной при глубоком дыхании.

Рис. 6.9

Кровоток (ЧБ) в правой общей бедренной вене у неподвижно стоящего человека. Непрерывный медленный поток («vis a tergo») 12 с на дисплее (нормальная скорость с 4 с на дисплее в онлайн-материалах)

Авторское право: [Автор]

6.2.3 Антеградный поток и рефлюкс

При ходьбе или при движении икр и стоп мышцы сегментами сдавливают глубокие вены. Они действуют как роликовый насос, идущий от стопы вверх, подталкивая кровь к сердцу. В здоровых венах обратный ток предотвращается венозными клапанами. При дуплексе антеградный поток к сердцу происходит во время фазы мышечного сокращения (систолы) (рис. 6.10 и 6.11 . См. также раздел 3.​2.​2 ).

Рис. 6.10

Антеградный поток (пик вниз) и короткий ретроградный поток (пик вверх), вызванный мануальной компрессией и освобождением икры в компетентной большой подкожной вене. Закрытие клапана ограничивает продолжительность ретроградного потока.

Авторское право: [Автор]

Рис. 6.11

Антеградный поток (нисходящий пик) и ретроградный поток (рефлюкс), вызванный мануальной компрессией и освобождением икры в некомпетентной большой подкожной вене. Продолжительность рефлюкса увеличивается из-за несостоятельности клапанов.

Авторское право: [Автор]

Как только мышечное сокращение расслабляется, действие давления крови на сердце прекращается. Если кровь возвращается вниз к ногам под действием силы тяжести, регистрируется приток к датчику. На дуплексе видна восходящая кривая потока или пик. Если клапаны закрываются, этот поток очень быстро прекращается (рис. 6.10 ). Если клапаны не закрываются, возникает «рефлюкс», когда кровь в течение более длительного периода течет к ногам (рис. 6.11 ). Сообщается, что этот рефлюкс длится 0,5–1 с, в зависимости от исследовательской группы (Coleridge-Smith et al. 2006 ). Продолжительность 1 с в качестве точки отсечения между нормальным и патологическим подкожным рефлюксом позволит избежать возможной серой зоны ложноположительных результатов.

6.3 Маневр Вальсальвы

При приеме Вальсальвы пациент глубоко вдыхает, задерживает дыхание, а затем создает давление в животе, сокращая мышцы живота без выдоха. Это увеличивает давление в нижней полой вене , что, в свою очередь, приводит к затруднению венозного возврата. Именно этот эффект и измеряется. Венозная система ног представляет собой систему низкого давления (см. также раздел 3.​1.​2 ). Если венозному возврату препятствует сопротивление оттоку, как при маневре Вальсальвы, то антеградный кровоток прекращается. Если венозные клапаны некомпетентны, кровь будет возвращаться в вены ног.

Таким образом, маневр Вальсальвы может дать следующие результаты:

• Приостановка кровотока при работоспособности клапанов (рис. 6.12а ).
• Кратковременное изменение направления кровотока из-за обратного оттока крови из брюшной полости. Это изменение направления потока приводит к закрытию клапана выше точки измерения. По определению, обратный поток должен длиться дольше 0,5–1 с, чтобы быть патологическим (рис. 6.12б ).
• При некомпетентных (незакрывающихся) клапанах обратный поток будет продолжаться до тех пор, пока пациент оказывает давление (Lattimer et al. 2012 ) (рис. 6.12в, г ). Реверс потока наиболее заметен, если вблизи точки измерения нет соответствующих клапанов. В этой ситуации весь объем крови из верхних сегментов вены может забрасываться обратно в исследуемый сегмент (рис. 6.12в ). Если проксимальнее исследуемого сегмента имеется компетентный клапан, объем обратного потока уменьшится (рис. 6.12г ). Это часто имеет место, когда малая подкожная вена оценивается с помощью маневра Вальсальвы.

Рис. 6.12

( а ) Слева : Схема общей бедренной вены и места ее соединения с большой подкожной веной. Справа : допплеровская кривая кровотока в большой подкожной вене, измеренная в зеленой точке . Кривая потока, модулируемая дыханием, прерывается во время маневра Вальсальвы. Широкая синяя стрелка представляет повышенное внутрибрюшное давление, передаваемое в общую бедренную вену. Синий прямоугольник представляет продолжительность маневра Вальсальвы. ( б ) Кривая кровотока при работоспособном клапане в сафенофеморальном соединении. Над сафенофеморальным соединением компетентных клапанов нет. Широкая синяя стрелка представляет давление в глубоких венах. Небольшое количество крови попадает в большую подкожную вену, вызывая закрытие клапана. Измеримый обратный ток в большой подкожной вене длится менее 1 с. В течение оставшегося времени, пока пациент поддерживает давление, поток не измеряется. ( в ) Кривая кровотока при недостаточности клапана в месте соединения с большой подкожной веной. Над сафенофеморальным переходом несостоятельных клапанов нет. Красная стрелка обозначает начало и направление кровотока, показанного на кривой как обратный поток выше нулевой линии ( красная область ) (см. также рис. 4.​2 ). ( г ) Кривая кровотока при недостаточности клапана в месте соединения с большой подкожной веной. Над сафенофеморальным переходом имеется компетентный клапан. Передаваемое внутрибрюшное давление вызывает остановку кровотока в компетентном подвздошном клапане. Ретроградного кровотока нет. Кровь, текущая по глубокой вене от ноги («vis a tergo»), не может покинуть ногу. Вместо этого она направляется в большую подкожную вену, поскольку ее клапан некомпетентен. Рефлюксная кривая в большой подкожной вене соответственно слабее. Такая же ситуация наблюдается при измерении малой подкожной вены под Вальсальвой с компетентной системой глубоких вен ( маневр В.М. Вальсальвы).

Авторское право: [Автор]

Многим пациентам сложно правильно выполнить этот маневр. Пожилые пациенты часто выдыхают при надавливании. Однако проба Вальсальвы имеет диагностическое значение только при глубоком вдохе и закрытии голосовой щели. Соблюдение маневра Вальсальвы можно улучшить с помощью точных инструкций, таких как «задержите дыхание и вытолкните живот вперед», или положив руку на живот пациента и попросив его оттолкнуть ее. Был разработан аппарат, который может стандартизировать силу маневра Вальсальвы (Жаннере и др., 1999 ). Пациента просят дуть в трубку, чтобы удержать шарик в определенной точке. Это обеспечивает постоянное давление выдува.

В старых ультразвуковых устройствах без одновременного сканирования B и кривой PW или устройств CW (раздел 1.​1.​3 ) датчик может выскользнуть из паха во время выполнения пациентом маневра Вальсальвы. Отсутствие сигнала расхода может означать либо исправность клапана, либо соскальзывание зонда. Если антеградный кровоток восстанавливается при выдохе пациента после маневра Вальсальвы, то вполне вероятно, что измерение действительно проводилось в вене. Однако окно измерения могло также «соскользнуть» обратно на вену во время фазы релаксации. Поэтому при маневре Вальсальвы рекомендуется использовать цветной дуплекс или PW с подвижным B-сканированием.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, является ли маневр Вальсальвы надежным тестом поверхностных и глубоких вен ног при здоровых подвздошных клапанах глубокой системы и как часто он приводит к ложноотрицательному результату в подколенной области при компетентных бедренных клапанах (Basmajian 1952 ; Мур и др. 2011 ).

Еще одним ограничением маневра Вальсальвы является то, что его нельзя повторять бесконечно без появления у пациентов симптомов гипервентиляции или обморока.

6.4. Ручное сжатие и расслабление икроножных мышц.

Мануальное сжатие и расслабление икроножных мышц является наиболее распространенным индукционным тестом, используемым при оценке вен ног. Икроножную мышцу сжимают рукой, а затем расслабляют (декомпрессия). Маневр также можно выполнить, сжимая стопу или бедро. Сдавление икроножных мышц вызывает антеградный кровоток в поверхностных и глубоких венах. Если имеется венозная недостаточность, при ослаблении давления будет обратный поток (ретроградный) (рис. 6.11 ).

Если исследуемый сегмент вены здоров, при выпуске обратного тока не будет или будет только очень кратковременный реверс. По определению, рефлюкс, продолжающийся 0,5 или 1 с, в зависимости от автора, не считается патологией. Это связано с тем, что для закрытия створок клапана требуется ретроградный поток (рис. 6.10 ). Несостоятельность или рефлюкс присутствуют, если наблюдается более длительный ретроградный поток.

При оценке кровотока в перфорантных венах необходимо учитывать определенные особенности .

• Перфорантные вены соединяют поверхностные и глубокие вены и проходят через мышцу, между двумя мышцами или между мышцей и краем большеберцовой кости. Во время мышечного сокращения перфорантная вена сжимается так, что поток через нее вообще невозможен, независимо от того, дееспособна она или нет.
• При нормальной походке в физиологических условиях во время мышечного сокращения перфораторы закупориваются мышечным отеком, поэтому кровь не может течь из глубоких вен в поверхностные через перфорантные вены независимо от того, работоспособны клапаны или нет. Только расширенные перфорантные вены, приведшие к фасциальным дефектам, могут иметь кровоток наружу при мышечном сокращении.
• При ручном сжатии расслабленная мышца сжимается, но остается расслабленной. Данная ситуация не является физиологичной. Любой кровоток, возникающий в перфорантных венах, может не возникать во время физиологического мышечного сокращения. Это может привести к ошибочным выводам. При ручной компрессии перфорантная вена, которая расширяется только для того, чтобы приспособиться к возросшему объему рециркуляции, снова входит в глубокие вены (Раздел 3.4 ) и может иметь кровоток наружу. В физиологических условиях этого никогда не произойдет. Следовательно, перфорантные вены голени, которые расширяются вследствие повторного кровотока, часто ошибочно диагностируются как несостоятельные ( гл. 9 ).
• Перфорантные вены, демонстрирующие диастолический кровоток наружу и вниз в поверхностные вены, всегда некомпетентны, независимо от пассивного или активного индукционного теста.
• Изолированной недостаточности перфорантных вен без связи с рефлюксным поверхностным сосудом не существует, и при обследовании следует определить направление оттока в поверхностные и глубокие вены, например, наружу и вверх или наружу и вниз.

Мануальную компрессию можно выполнить в любое время без помощи пациента, и она всегда вызывает кровоток в открытых венах. В случае здоровых вен этот поток может стечь в глубокие вены и, следовательно, не достичь бедра или паха. Это позволяет исследователю оценить у стоящего пациента, сопровождается ли антеградный кровоток в глубоких и поверхностных венах рефлюксом.

Недостатками ручного сжатия и расслабления икроножных мышц являются :

• Врач держит датчик в одной руке, обычно правой, а левой пользуется клавиатурой ультразвукового оборудования. После установки программы измерения он/она должен обхватить икру пациента левой рукой, в то время как правая рука удерживает датчик в устойчивом положении. Это движение требует много практики и совершенствуется с опытом или с помощью второго человека.
• Кровоток, вызванный компрессией, нефизиологичен (см. выше).
• Объем перемещаемой крови зависит от размера руки исследователя, приложенной силы и места сдавливания. Если антеградный кровоток в глубоких венах не достигает высшей некомпетентной точки, обратный поток в поверхностных венах никогда не возникает, что приводит к ложноотрицательным результатам. Если пальцевое давление закупорило исследуемую больную поверхностную вену или перфорантную вену, которая ее дренирует, особенно длительный обратный поток будет обнаружен при ослаблении компрессии. Полученные объемы рефлюксного потока довольно случайны. Использование пневматического устройства сжатия и освобождения голени, управляемого ножной педалью, может решить эти проблемы.
• Если точка измерения находится очень близко к стопе, трудно применить компрессию ниже, чтобы измерить антеградный поток и дождаться обратного потока.
• Если пациент страдает тромбозом или болью в области, подлежащей компрессии, ручная компрессия очень неприятна.
• Во время исследования притоки часто необходимо закрывать с помощью внешнего пальцевого давления, чтобы имитировать условия потока, ожидаемые после терапевтического перерыва при применении CHIVA. В этом случае у экзаменатора нет свободы действий для выполнения этой дополнительной задачи.

6.5 Маневр Парана

В 1997 году был впервые опубликован маневр Парана, названный в честь аргентинского города (Франчески, 1997, Приложение 2). Обследующий слегка смещает вес пациента вперед, например, нажимая на крестец или натягивая его/ее ремень . Это заставляет пациента непроизвольно напрягать камбаловидные мышцы, чтобы сохранить равновесие. Активированный таким образом мышечный насос вызывает мощный антеградный кровоток в глубоких венах.

Этого маневра вполне достаточно, чтобы вызвать физиологический кровоток, и его можно повторять столько раз, сколько необходимо.

Однако у этого маневра есть свои недостатки :

• Экзаменатор должен убрать левую руку с клавиатуры.
• Пациент также двигается, что может привести к смещению датчика.
• Пожилые пациенты чувствуют себя неуверенно, поскольку легче теряют равновесие. Пациенты, принимающие психотропные препараты, также могут испытывать трудности с поддержанием равновесия. Иногда пациенты могут упасть после энергичного маневра.
• Толкать пациента без предупреждения – не очень вежливо. Если пациента предупредить, он напрягается в ожидании. Это приводит к неустойчивому характеру потока, что часто делает результат неубедительным.
• Трудно стандартизировать толчок или притяжение.

Существенным преимуществом маневра Парана является то, что он соответствует физиологическому процессу, запускающему кровоток, который имитирует ходьбу.

6.6 Маневр Вунсторфа

Маневр Вунсторфа был предложен в ответ на необходимость простого, легко выполняемого и не утомительного для пациента движения. При этом участие эксперта не требуется. Он был вдохновлен маневром Параны. Большим преимуществом этого маневра является то, что он не перемещает ногу, оставаясь при этом физиологическим тестом (Мендоза, 2013 ).

Маневр Вунсторфа выполняется стоя путем сгибания или разгибания передней части стопы с последующим расслаблением. Дорсальное сгибание предполагает переразгибание пальцев ног и их отрыв от пола. Подошвенное сгибание включает в себя сгибание пальцев стопы так, чтобы они подгибались, поднимая головки плюсневых костей и свод стопы. Эти маневры активируют насос мышц стопы (рис. 6.13 ).

Рис. 6.13

Маневр Вунсторфа. ( а ) Тыльное сгибание переднего отдела стопы. ( б ) Подошвенное сгибание переднего отдела стопы.

Авторское право: [Автор]

Влияние тыльного сгибания стопы на венозный выброс было показано с помощью фотоплетизмографии (Зитцен и др., 1997, Приложение 2). Это исследование показало, что изометрическое сокращение икроножных мышц за счет напряжения ахиллова сухожилия было более эффективным для венозного опорожнения, чем сгибание камбаловидной и икроножной мышц при стоянии на цыпочках.

Почти у всех пациентов переразгибание пальцев стопы вызывает антеградный импульс кровотока, который можно измерить до общей бедренной вены (рис. 6.14 ). Антеградный кровоток обычно также обнаруживается в подкожных стволовых венах после маневра Вунсторфа. У пациентов с недостаточностью глубоких или поверхностных вен ретроградный поток (рефлюкс) следует за антеградным потоком при расслаблении (рис. 6.15 ).

Рис. 6.14

Дуплексное изображение структуры потока во время фазы сокращения и расслабления маневра Вунсторфа. Измеряется в общей бедренной вене стоящего человека. Обратите внимание на выраженную антеградную волну потока, но без рефлюкса.

(Авторское право: [Автор])

Рис. 6.15

Профиль скорости в сафенофеморальном соединении (* пациент поднимает пальцы ног; ** пациент расслабляет пальцы ног). ( а ) Рефлюкс начинается сразу после антеградной волны и перед фазой релаксации. ( б ) Если возвратные перфорантные вены теленка закрыты в результате маневра, рефлюкс начинается только после расслабления. ( c ) Ультразвуковое изображение (b) с кривой кровотока в большой подкожной вене в области сафенофеморального соединения ( желтая стрелка поднимает носок, красная стрелка расслаблена) (см. также рис. 6.16b )

Авторское право: [Автор]

Профиль скорости, вызванный маневром, соответствует закономерности, которая возникает естественным образом при ходьбе. Поэтому можно наблюдать, как ведет себя венозный поток в условиях in vivo.

Интересным аспектом этого маневра является то, что врач может определить, находится ли некомпетентная возвратная перфорантная вена на икре или выше, просто прослушивая пах. Если точка входа находится в икре, рефлюкс будет предотвращен до тех пор, пока пациент будет держать пальцы ног поднятыми. Это видно по рефлюксной кривой (рис. 6.15 и 6.16б ).

В начале обследования пациенту следует предложить выполнить различные формы маневра Вунсторфа, одновременно наблюдая общую бедренную вену в режиме PW. Пациента следует попросить (1) поднять пальцы ног, (2) согнуть пальцы ног и (3) прижать подошвы к полу, а затем расслабиться. Это позволяет исследователю определить, какое движение легче для конкретного пациента и какое обеспечивает наилучшее увеличение венозного кровотока.

Маневр Вунсторфа выполняется пациентом, безболезненный и не требует помощи врача. Движение не утомляет и позволяет функционально обследовать все сегменты вен.

Маневр Вунсторфа не смог вызвать кровотечение в паху только у 6 из 1230 пациентов в период с апреля 1997 г. по декабрь 1999 г. (Mendoza and Berger 2001, Приложение 2). Все шесть неудач произошли у пациентов, страдающих выраженным отеком ног. У этих пациентов мышечная помпа может функционировать неадекватно, что отчасти может быть причиной их отеков (см. также раздел 6.8 ).

6.7 Сравнение ручной компрессии и маневров Вунсторфа

Эти два маневра могут вызывать разные модели рефлюкса в одной и той же вене с разными кривыми PW. На рис. 6.16 показан пример стоящего пациента с недостаточностью сафенофеморального соединения и рефлюксом выше и ниже колена, осмотренного в бедре. Оценка двух кривых ясно показывает, что вена поражена и имеет рефлюкс, но демонстрирует разные паттерны потока и рефлюкса. Однако в здоровой большой подкожной вене прием Вунсторфа может вызвать небольшой антеградный кровоток или вообще его отсутствие, поскольку венозный возврат обычно осуществляется через перфорантные вены голени в глубокие вены (рис. 6.17 ). Отсутствие антеградного потока также справедливо после ручного сжатия и освобождения икроножной мышцы.

Рис. 6.16

Кривые кровотока при грубой недостаточности большой подкожной вены выше и ниже колена, измеренные в середине бедра: ( а ) ручная компрессия ( стрелка : компрессия икры). ( б ) Маневр Вунсторфа (* поднять пальцы ног, ** расслабить пальцы ног)

Авторское право: [Автор]

Рис. 6.17

Кривые кровотока при компетентности большой подкожной вены, измеренные на середине бедра: ( а ) ручная компрессия ( стрелка : начало компрессии). ( б ) Маневр Вунсторфа ( стрелка : поднять пальцы ног)

Авторское право: [Автор]

6.8 Маневр зависимости от высоты

Частота и продолжительность рефлюкса зависят от нескольких факторов. К ним относятся объем крови при ретроградном токе, емкость венозного резервуара и текущий уровень его наполнения. Венозная растяжимость и диаметр возвращающейся перфорантной вены также являются важными факторами (Раздел 3.​2.​3 ). Плохо дренированные системы остаются наполненными в положении стоя без значительных колебаний объема независимо от ходьбы или другой активности мышц. Когда больной некоторое время стоит, венозная система и варикозно расширенные вены относительно хорошо заполняются. Калибр возвратных перфорантных вен оказывает значительное влияние на кривую кровотока. Маленькие возвратные перфорантные вены затрудняют ток крови в глубокую систему.

В хорошо дренированных системах диаметр перфорантных вен велик. Они не препятствуют потоку. Кривая течения ПВ имеет высокую скорость, рефлюкс заканчивается сравнительно быстро, через 2–4 с. Однако если перфорантные вены меньшего калибра, чем варикозные, ток в них будет медленным. В этой ситуации рефлюкс будет небольшим по объему и продолжительным на кривой PW (рис. 6.18 ). Иногда на цветном дуплексе сигнал не виден.

Рис. 6.18

Медленный, длительный рефлюкс в плохо дренированной системе.

Авторское право: [Автор]

У этих пациентов в положении стоя в первые несколько минут исследования обнаруживается медленный, длительный ретроградный кровоток. Впоследствии, несмотря на все провокационные маневры, кровоток в вене прекратился. Такая ситуация иногда возникает только через несколько минут. Удивительно, когда вена, в которой только что был обнаружен рефлюкс, при отсроченном обследовании не имеет рефлюкса и не измеряется поток . Вероятным объяснением является то, что венозный резервуар теперь полон и возможности рефлюкса больше нет. Вены также могут оказаться заполненными эритроцитами и почти неотличимыми от окружающей их среды (рис. 6.19 ). В этой ситуации рекомендуется уложить пациента лечь и поднять ноги на 20–30 с, чтобы дать им стечь, а затем снова встать. Затем вены можно исследовать с помощью этого маневра зависимости от высоты. Эту процедуру можно повторять до тех пор, пока все сегменты венозной системы не будут тщательно исследованы. Аэроплетизмография может предоставить дополнительную информацию о венозном наполнении. Было показано, что время венозного рефлюкса при дуплексной терапии имеет превосходную и весьма значимую корреляцию со временем венозного наполнения после маневра зависимости от высоты (Lattimer et al. 2014 ).

Рис. 6.19

( а ) Поперечный вид через бедро пациента с ожирением, демонстрирующий приток большой подкожной вены с перегородками в результате тромбоза, оставленный после длительного стояния без движения, сразу после провоцирующего маневра. На левом изображении создается ощущение, что эритроциты видны и почти неподвижны. На правом изображении они «смыты». ( б ) Место соединения большой подкожной вены с притоком; ушел после долгого стояния, сразу после маневра Вунсторфа. Обратите внимание на улучшение прозрачности просвета после «промывания».

Авторское право: [Автор]

Краткое описание различных провокационных маневров представлено выше в таблицах 6.1 и 6.2 .

Таблица 6.1

Биологические аспекты различных провокационных маневров

Маневр	Биологические преимущества	Биологические недостатки
Вальсальва	Частично физиологический	Относится только к кашлю, поднятию тяжестей и напряжению. Ненадежно работает с компетентными глубокими венами.
Ручное сжатие	Никто	Не соответствует какой-либо физиологической ситуации. Ошибка в диагностике перфорантных вен.
Парана	Физиологический	Никто
Вунсторф	Физиологический	Никто
Зависимость от высоты	Физиологический	Пациенты могут иногда чувствовать головокружение после вставания.

Таблица 6.2

Технические аспекты различных провокационных маневров

Маневр	Технические преимущества	Технические недостатки
Вальсальва	Ретроградный поток обычно очевиден при недостаточности клапанов.	Требуется разумное сотрудничество со стороны пациента. Это не может повторяться бесконечно
Ручное сжатие	Можно повторять бесконечно	Опасность смещения зонда или необходимость привлечения второго исследователя для компрессии. Скорость зависит от силы исследователя и размера руки
Парана	Повторяемый	Невежливо, опасность смещения зонда. Пожилые пациенты могут потерять равновесие
Вунсторф	Повторяемость, простота выполнения	Никто
Зависимость от высоты	Повторяемый, иногда единственный способ измерения кровотока в вене	Очень трудоемко

6.9 Постукивающий маневр

Иногда трудно определить, какая вена или перфоратор наполняет рефлюксный приток. В этих случаях полезно держать датчик в цветном режиме или, что более эффективно, в режиме PW над видимой веной и слегка постукивать по ноге, дальше вверх по ноге, в области, в которой есть подозрение на перфорантную вену или некомпетентное соединение. . Затем палец перемещают по ноге до тех пор, пока в исследуемой вене не появится сигнал, синхронный постукиванию (Mendoza 2002, Приложение 2).

Полезно продемонстрировать пациенту, что видимые вены на икрах заполняются из большой подкожной вены в паху, поскольку пациенты часто не верят, что лечение в паховой области действительно необходимо для лечения варикозного расширения вен, видимых только на икрах. Ту же процедуру можно выполнить и в обратном порядке, постукивая по вене на икре и удерживая зонд над большой подкожной веной непосредственно под пахом (рис. 6.20 ). Для пациента более впечатляюще видеть маневр в режиме PW, поскольку он также может слышать кровоток.

Рис. 6.20

Исследование рефлюксной большой подкожной вены бедра в режиме PW с демонстрацией постукивания. Палец постукивает по притоку в икре. Маневр показан в цветном дуплексе в фильме (интернет-материал)

Авторское право: [Автор]

6.10 Поиск поставщиков

Особая форма прослушивания называется сорсингом (Обермайер и Гарзон, 2010 ). Его применяют для исследования источников рефлюкса при венозных язвах. Рефлюксную вену(ы) на ноге сканируют в цветном дуплексном режиме, при этом язву непрерывно сжимают и декомпрессируют одной рукой (фильм на онлайн-материале). Это позволяет определить сосуд, ответственный за изъязвление, и провести избирательное лечение.

6.11 Практическая процедура

Каждый экзаменатор устанавливает свою собственную процедуру экзамена; однако важно соблюдать режим , включающий все необходимые этапы, как для исследования всех сегментов вен (раздел 5.​3.​2 ), так и для провокационных маневров.

Предлагается начать обследование в паху стоящего пациента, используя режим PW для исследования кровотока в общей бедренной вене с помощью маневра Вальсальвы, ручной компрессии икры и различных форм маневра Вунсторфа. Маневр, который дает наилучшую кривую потока, будет использоваться при последующем обследовании.

У некоторых пациентов сафенофеморальная область работоспособна, но после маневра Вальсальвы может возникнуть рефлюкс. Если рефлюкс обнаруживается только при приеме Вальсальвы, а не при каком-либо приеме стимуляции икр, у пациента будет рефлюкс только при наличии давления со стороны брюшной полости. Обычно это не имеет клинических последствий и не требует лечения; однако это следует соблюдать. Если верно обратное, обычно требуется лечение.

Другие сегменты вен можно исследовать аналогичным образом, используя тот метод, который дает лучшую кривую кровотока. В очень редких случаях маневра Вунсторфа или ручного сжатия икры недостаточно для создания кровотока, который можно зарегистрировать в паху (разделы 6.7 и 6.9 ), или рефлюкса во всех некомпетентных сегментах вен. У этих пациентов необходимо прибегнуть к использованию метода зависимости от высоты. Хотя этот провокационный тест значительно удлиняет время обследования, в таких случаях он может оказаться единственным способом добиться результата.