Джон С. Пеллерито, доктор медицинских наук, FACR, FSRU, FAIUM
Во время исследования вен можно обнаружить многочисленные находки. Эти результаты могут указывать на причину боли или отека конечностей, помимо венозного заболевания. Распознавание сонографических особенностей, связанных с этими патологиями, имеет решающее значение для точного диагноза. 1–12 Многие из этих диагнозов являются общими, например, отек, гематома, лимфатические узлы или подколенные кисты (кисты Бейкера). Другие находки менее распространены, но не менее важны, включая абсцесс, суставной выпот, аденопатию, доброкачественную или злокачественную опухоль и метастатическое заболевание.
Отек мягких тканей
Отеки нижних конечностей являются частой причиной отека конечностей и связаны с повышенным венозным давлением. Причины повышенного гидростатического давления в венозной системе включают застойную сердечную недостаточность (ЗСН; венозный застой), перегрузку жидкостью, тромбоз глубоких вен (ТГВ), венозную компрессию и другие причины венозной обструкции. Эти проблемы приводят к отеку ног и отеку мягких тканей.
При ЗСН происходят изменения в характере венозного кровотока. В норме в венах нижних конечностей наблюдаются фазовые непульсирующие волны. При ХСН формы сигналов обычно более пульсирующие и обычно двунаправленные, с компонентами, видимыми выше и ниже базовой линии ( рис. 25-1 ). Как отмечалось в главе 1 , такие причины повышения венозного давления, как ХСН или трикуспидальная недостаточность, приводят к усилению передачи сердечных фазовых изменений давления и кровотока в периферические вены верхних и нижних конечностей. Эти изменения приводят к увеличению пульсации волн периферических вен. Пульсация в венозной системе может напоминать артериальную пульсацию из-за двунаправленного характера кровотока. Сравнение структуры артериального и венозного кровотока является ключом к различению пульсирующих венозных сигналов от артериального кровотока. При внимательном рассмотрении можно заметить, что фазы венозного рисунка менее периодические, чем типичные трехфазные формы волн, встречающиеся в артериальной системе. Другими ключами к разгадке природы нарушения кровотока являются направление кровотока и сообщение с поверхностными венами. Изменения венозного кровотока также можно увидеть при пробе Вальсальвы.
РИСУНОК 25-1. Пульсирующий венозный поток. У этого пациента с отеком ног из-за правожелудочковой недостаточности сигналы кровотока в общей бедренной вене (CFV) заметно пульсируют.
Пульсирующие венозные волны, возникающие вследствие венозного застоя, часто ошибочно принимают за сигналы, связанные с артериовенозной фистулой (АВФ). Хотя характер кровотока, наблюдаемый как при венозном застое, так и при АВФ, будет демонстрировать повышенную пульсацию, существуют существенные различия. Кривые, идентифицированные как с артериальной, так и с венозной стороны АВФ, будут демонстрировать артериализованный паттерн с низкоомным (высоким диастолическим) компонентом. Поток в фистуле будет только в одном направлении по одну сторону от базовой линии (к венозной стороне или стороне более низкого давления) без обратного направления потока. Это сильно отличается от типичной двухфазной картины (выше и ниже базовой линии), наблюдаемой при венозном застое.
На изображениях в оттенках серого может наблюдаться мраморный сетчатый рисунок, когда отек накапливается в подкожно-жировой клетчатке. Небольшие скопления жидкости можно увидеть, когда отек накапливается в поверхностных тканях ( рис. 25-2 ). Это может быть связано со значительным отеком мягких тканей и ослаблением звука, что может ограничить визуализацию глубоких тканей и подлежащих сосудистых структур. «Здоровый» подход к этой проблеме заключается в переключении датчиков для обеспечения более низкочастотной визуализации. Переход от обычного линейного преобразователя с частотой 5–7 МГц к преобразователю с изогнутой решеткой от 2 до 5 МГц должен обеспечить более глубокое проникновение звука и визуализацию интересующей области.
РИСУНОК 25-2. Выраженный отек мягких тканей придает подкожной жировой клетчатке мраморный вид у этого пациента с почечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью.
Двусторонний отек ног — типичная картина для пациентов с венозным застоем. Это также распространенное показание для венозной сонографии. Исследования показали, что вероятность выявления ТГВ у пациентов с двусторонним отеком ног и отсутствием значимых факторов риска низкая (<5%). Naidich и соавт. показали, что у 23% пациентов с двусторонними симптомами и факторами риска имелся ТГВ. В этой группе 78% пациентов имели факторы риска ТГВ. ТГВ не может быть достоверно диагностирован или исключен только на основании клинических данных.
Лимфедема
Лимфедема также связана с отеком ног и имитирует ТГВ. Обструкция лимфатических сосудов вследствие злокачественного новообразования, травмы или хирургического вмешательства может вызвать отек конечностей и боль. У пациентов обычно наблюдается односторонний или двусторонний отек ног. По внешнему виду лимфедема неотличима от отека мягких тканей, связанного с венозным застоем. Увеличение лимфатических узлов может указывать на этиологию отека ног, а может и не быть.
Гематома
Еще одной распространенной причиной отека и боли в ногах является гематома мягких тканей. У этих пациентов может наблюдаться очаговый или диффузный отек конечности. Обычно в анамнезе имеются травмы, энергичные физические упражнения или предыдущая операция или вмешательство. Также может быть прием антикоагулянтов в анамнезе, что позволяет предположить правильный диагноз.
Сонографическое исследование очагового образования выявит кистозное, сложное или солидное поражение, которое обычно обнаруживается в поверхностных тканях. Первоначально образование может иметь неровные границы и иметь участки жидкой и твердой ткани в зависимости от количества сгустка в гематоме ( рис. 25-3 ). Со временем масса втянется и станет более четкой и яйцевидной. Гематома также может распространяться через фасциальные или мышечные плоскости и выглядеть как гипоэхогенная или изоэхогенная ткань. Это может быть очень трудно идентифицировать, поскольку нет существенной разницы в эхогенности соседних структур. Отек ноги может быть единственным признаком инфильтрации мягких тканей гематомой. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает превосходный контраст мягких тканей и отображает степень гематомы мягких тканей.
РИСУНОК 25-3 Различные проявления гематом мягких тканей. А. Составное изображение острой гематомы руки (длительностью несколько часов), связанной с плохо контролируемой терапией варфарином (кумадин). Обратите внимание на уровень жидкости/жидкости в результате осаждения несвернувшихся клеток крови. Б. Подострая гематома голени. Эта гематома довольно гипоэхогенна с неровными границами. C. Бессимптомная гематома двухмесячной давности в месте забора подкожной вены. Четко выраженное скопление является анэхогенным, поскольку сгусток лизировался и скопление напоминает простую кисту.
Цветная и дуплексная допплерография не покажут отсутствие потока внутри гематомы. Это очень помогает отличить гематому от других образований мягких тканей, таких как лимфатические узлы или опухоли. Хотя гематома может сдавливать или смещать соседние сосудистые структуры, наличие открытых вен позволит исключить ТГВ. При значительной компрессии крупными гематомами прилегающие вены могут быть трудно различимы. Низкоскоростной кровоток ниже уровня компрессии также может быть трудно обнаружить.
Мышечная травма
Травма мышц может возникнуть в результате удара (контузии), проникающего ранения или «растягивания мышцы», то есть разрыва мышечных пучков в ответ на энергичную физическую нагрузку или резкое напряжение. Разрыв мышцы сопровождается вначале различной степенью кровотечения, а в дальнейшем воспалением. Ким и коллеги сообщили, что поврежденная мышца первоначально является гиперэхогенной и гомогенной или гетерогенной. Примерно через 7 дней после травмы пораженная мышца имеет среднюю или низкую эхогенность и неоднородность. Эти результаты сохраняются в течение как минимум 3 недель после травмы ( рис. 25-4 ). Информация о долгосрочном наблюдении недоступна. При растяжении мышц область повреждения может иметь очаговую и, возможно, веретенообразную форму. При ушибе можно увидеть более крупные области аномалий.
РИСУНОК 25-4. Мышечная травма. Внутри икроножной мускулатуры в месте боли и болезненности виден веретенообразный неоднородный участок (стрелки) . Симптомы начались на день раньше, после того как пациент помог толкнуть заглохший автомобиль.
Лимфатический узел
Лимфатические узлы обычно обнаруживаются в паху, шее и подмышечных областях. Их также можно увидеть рядом с аортой, нижней полой веной и подвздошными сосудами. В целом лимфатические узлы имеют характерный вид с гипоэхогенной оболочкой периферической ткани, окружающей эхогенные ворота, содержащие жир и питающие сосуды ( рис. 25-5 ).
РИСУНОК 25-5. Лимфатические узлы. А. Нормальный лимфатический узел овальной формы с эхогенными жировыми воротами. Б. Выявляются артериальные и венозные ветви, проходящие через ворота узла. C: Импульсная допплерография ворот демонстрирует артериальный кровоток с низким сопротивлением. D: энергетическое допплеровское изображение показывает дезорганизованную васкуляризацию в этих округлых узлах из-за лимфоматозной инфильтрации.
Лимфатические узлы обычно имеют диаметр менее 1 см, но могут достигать больших размеров при воспалительной или злокачественной инфильтрации. Они могут выглядеть как отдельные миндалевидные узелки или большие твердые массы неправильной формы. Увеличение лимфатических узлов (аденопатия) может вызвать отек в сочетании с лимфатической или венозной обструкцией. Воспаленные лимфатические узлы обычно болезненны при осмотре и указывают на причину боли в ногах во время допплеровского исследования.
Цветовая допплерография выявляет артериальный кровоток в воротах или центральной части лимфатического узла. Видно артериальное ветвление от центра узла к периферии. Импульсная допплерография обычно демонстрирует артериальные сигналы с низким сопротивлением и непрерывным прямым потоком в систолу и диастолу.
Дифференциация воспалительных и злокачественных лимфатических узлов может быть затруднена. Доброкачественные лимфатические узлы имеют тенденцию сохранять овоидную форму с диаметром короткой оси, не превышающим половины длины узла. Злокачественные узлы обычно более круглые и менее яйцевидные, чем воспаленные. Они могут терять нормальную архитектуру и имеют более однородную эхотекстуру, чем воспалительные узлы. Они могут потерять центральные эхогенные ворота из-за опухолевой инфильтрации. Допплерография также может демонстрировать неравномерное ветвление, инвазию периферических сосудов или нарушение васкуляризации внутри узла, что указывает на злокачественную инфильтрацию.
Подколенные (кисты Бейкера)
Подколенные кисты представляют собой очаговые скопления жидкости, которые обнаруживаются позади колена, обычно сзади и медиальнее коленного сустава. Они видны позади медиального мыщелка бедренной кости между сухожилиями икроножной и полуперепончатой мышц. Эти кисты возникают в результате скопления жидкости в икроножно-полуперепончатой сумке, продолжении коленного сустава, что обычно связано с воспалением или раздражением. С подколенными кистами связаны многочисленные состояния, включая артриты, такие как дегенеративные заболевания суставов и ревматоидный артрит, травмы, инфекции, диализ и гемофилия.
По мере того, как эти кисты увеличиваются, они могут рассечься через плоскости ткани и распространиться вниз, в икроножную мускулатуру. Они также склонны к самопроизвольному разрыву. Они могут вызывать боль, болезненность и отек, а также имитировать симптомы ТГВ.
Подколенные кисты обычно обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, проводимом для выявления ТГВ. Классическая киста Бейкера видна вдоль задне-медиальной поверхности сустава, прилежащей к медиальной головке икроножной мышцы. Обычно она демонстрирует типичные характеристики простой кисты без внутреннего эха, четко выраженными стенками и усилением звука сзади ( рис. 25-6 , А ). Разрыв кисты обычно связан с неровными краями кисты, неоднородным содержимым кисты или эхогенными остатками, а также распространением на икру ( рис. 25-6 , Б ). Дифференциальные критерии включают гематому, абсцесс, опухоль и отек мягких тканей. В отличие от опухоли, сложные или разорвавшиеся подколенные кисты, абсцессы и гематомы при допплеровском исследовании не обнаруживают внутреннего кровотока. В этом месте также может наблюдаться аневризма подколенной артерии. Аневризма может быть открытой или окклюзированной, и ее непрерывность с подколенной или бедренной артерией легко установить.
РИСУНОК 25-6. Киста Бейкера. А. Простая киста Бейкера, продольный вид. Б. Утолщенная перегородка присутствует в осложненной подколенной кисте, которая может содержать кровоизлияние или фибриноидный материал.
Совместный выпот
Как и подколенные кисты, суставной выпот обычно возникает в результате воспалительного, инфекционного или травматического повреждения сустава с растяжением суставной капсулы жидкостью. По данным ультразвукового исследования жидкость может быть простой или сложной ( рис. 25-7 ). Суставной выпот является еще одной причиной боли и отека ног и может быть диагностирован с помощью ультразвука во время исследования ТГВ. Как указано, ультразвук также можно использовать для отбора проб или дренирования жидкости из сустава в диагностических или терапевтических целях.
РИСУНОК 25-7. Выпот в коленном суставе. На изображениях, полученных вдоль медиального (А) и латерального (Б) краев надколенника, видна суставная жидкость (F), которая не видна в нормальном колене. Обратите внимание, что костная структура колена (стрелки) достаточно близка к жидкости.
Инфекционное заболевание
Инфекционные процессы в мягких тканях бывает трудно выявить сонографически. Болезненность и эритема пациента являются ключом к выявлению основной патологии. При ультразвуковом исследовании можно выявить утолщение кожи, отек и припухлость подкожных тканей. Целлюлит — диффузное воспаление мягких тканей кожи и подкожных тканей, обычно вызываемое бактериальной инфекцией. Обычно это происходит в результате повреждения кожи в результате травмы, хирургического вмешательства или укуса. Целлюлит часто является клиническим диагнозом, но часто требует исключения ТГВ из дифференциального диагноза.
Абсцессы представляют собой четко очерченные скопления жидкости в мягких тканях. Абсцесс имеет четко выраженную периферическую стенку и содержит простую или сложную жидкость ( рис. 25-8 , А ). Обычно наблюдается усиление заднего звука. Внутри коллекции можно обнаружить пузырьки газа, которые выглядят как яркие отражатели с задней тенью ( рис. 25-8 , Б ). В стенке абсцесса может быть повышенная васкуляризация. Диагноз подтверждается типичным сонографическим внешним видом образования, болезненностью при осмотре и сепсисом в анамнезе.
РИСУНОК 25-8. Различные проявления абсцессов мягких тканей. А. Это послеоперационный абсцесс, развившийся после артериального шунтирования. Обратите внимание на толстые, неровные стены и низкое внутреннее эхо. Присутствует улучшенная сквозная передача ультразвука, поскольку содержимое водянистое и мало затухает. Б. Составное изображение обширного, плохо очерченного абсцесса медиальной поверхности руки у пациента с диабетом. Этот абсцесс сильно отличается от показанного на А. Границы абсцесса совсем не визуализируются. На наличие инфекции указывает только неоднородный материал (стрелки) , содержащий множество мельчайших пузырьков воздуха, дающих мельчайшие яркие отражения. Усиленная сквозная передача отсутствует из-за эхогенного, затухающего характера содержимого абсцесса. Магнитно-резонансная томография была необходима, чтобы продемонстрировать полную протяженность абсцесса, который не был инкапсулирован.
Опухоли мягких тканей
Опухоли мягких тканей вряд ли могут стать причиной отека и болезненности ног. Твердые образования, выявленные в тканях, следует отличать от флебита поверхностных или глубоких вен. Большие массы в тканях могут быть доброкачественными или злокачественными. Доброкачественные опухоли мягких тканей включают липому, фиброму, лейомиому, десмоидную опухоль, нейрофиброматоз и гемангиому. Липомы являются наиболее распространенными доброкачественными образованиями и обычно изоэхогенны или гиперэхогенны при ультразвуковом исследовании со скудной внутренней васкуляризацией . Гемангиомы мягких тканей имеют гомогенный или сложный вид с переменной васкуляризацией. Флеболиты могут присутствовать с акустической тенью. Большинство солидных доброкачественных опухолей неспецифичны при ультразвуковом исследовании и требуют дальнейшей диагностики с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ. Злокачественные образования могут быть следствием первичного или метастатического заболевания. Первичные опухоли включают саркому и лимфому. Эти образования могут быть довольно большими и неоднородными, поэтому для определения происхождения поражения и полной степени инвазии опухоли требуется поперечное исследование с помощью КТ или МРТ . Метастазы в конечности встречаются редко и могут быть связаны с лимфомой, лейкемией или другими первичными опухолями. Злокачественные образования могут иметь солидный или сложный вид в зависимости от степени некроза ( рис. 25-9 ). Цветная и импульсная допплерография демонстрирует артериальный кровоток в твердых областях опухоли с высокоскоростным потоком и низким сопротивлением. Анализ истории болезни обычно дает представление об этом процессе.
РИСУНОК 25-9 Опухоль мягких тканей. А. В мягких тканях икры видна твердая гипоэхогенная масса. Цветовой поток демонстрирует внутреннюю васкуляризацию внутри очага поражения. Это метастазы рака легкого. B. Импульсная допплерография демонстрирует артериальный кровоток с низким сопротивлением, соответствующий злокачественной васкуляризации.