- Ключевые моменты
- Справочная информация
- Анатомия
- Показания и применение
- Получение изображения
- Интерпретация изображения
- Чувствительность к объему
- Самопроизвольная вентиляция легких
- Пассивная вентиляция легких
- Физиология тампонады
- Оценка CVP
- Получение изображения
- Интерпретация изображения
- Чувствительность к объему
- Самопроизвольная вентиляция легких
- Пассивная вентиляция легких
- Физиология тампонады
- Оценка CVP
- Примеры внедрения
- Описание случая
- Результаты ультразвукового исследования
- Разрешение случая
- Описание случая
- Результаты ультразвукового исследования
- Разрешение случая
Ключевые моменты
- •
Нижняя полая вена (НПВ) легко визуализируется с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи и может служить ориентиром при принятии решений о переливании жидкости, особенно когда они принимаются в контексте результатов обследования сердца и легких.
- •
Правильная интерпретация результатов IVC требует глубокого понимания гемодинамики и физиологии дыхания.
- •
У пациентов с тампонадой сердца МПК будет полнокровным, расширенным, и отсутствие этого результата может быстро исключить тампонаду у пациентов с перикардиальным выпотом.
Справочная информация
Ультразвуковое исследование нижней полой вены (НПВ) на месте оказания медицинской помощи позволяет быстро и неинвазивно определить давление в правом предсердии для оценки состояния объема и чувствительности к объему. Получение и интерпретацию изображений можно освоить после краткого целенаправленного обучения, а различные протоколы обучения были изучены специалистами различных медицинских специальностей. Несмотря на относительную простоту получения изображений, интерпретация результатов IVC требует учета ряда факторов пациента, прежде чем включать полученные данные в процесс принятия клинических решений.
Анатомия
НПВ расположен справа от брюшной аорты, и большая часть НПВ находится в забрюшинном пространстве. Между диафрагмой и правым предсердием находится очень короткий внутригрудный сегмент IVC ( рисунок 18.1 ). Со стороны подреберного сердечного окна МПК выглядит как крупный внутрипеченочный сосуд с тонкими стенками, и при нормальных условиях обычно демонстрирует респирофазные изменения калибра ( рисунок 18.2 иВидео 18.1 ). IVC является емкостным сосудом и, следовательно, чувствителен к изменениям давления и объема в правом предсердии. У пациентов со спонтанным дыханием, у которых внутригрудное давление становится отрицательным во время вдоха, нормальной реакцией на вдох является уменьшение диаметра МПК ( рисунок 18.3 ). У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, респирофазные изменения МПК обратные, при этом вдох вызывает расширение МПК. На размер МПК также может влиять венозный возврат из спланхнического кровотока, экскурсии диафрагмы во время дыхания и внутрибрюшное давление.
Рисунок 18.1
Продольный обзор нижней полой вены (НПВ) из подреберного окна. Правое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек.
Рисунок 18.2
Нормальное продольно-осевое изображение нижней полой вены из подреберного окна.
Рисунок 18.3
Изображение нижней полой вены в М-режиме, показывающее нормальные респирофазные изменения у пациента со спонтанным дыханием.
Показания и применение
МПК обычно оценивается с помощью ультразвука и имеет множество потенциальных применений на месте оказания медицинской помощи. Наиболее распространенные показания для оценки МПК с помощью ультразвука приведены в таблице 18.1 .
ТАБЛИЦА 18.1
Показания к оценке МПК с помощью ультразвука
Показания | Примечания |
---|---|
Чувствительность к объему | Наиболее надежен у пациентов с искусственной вентиляцией легких |
Центральное венозное давление | Приблизительные результаты у пациентов со спонтанным дыханием |
Перикардиальный выпот | Недилатированный НПВ может исключить физиологию тампонады |
Правосторонняя сердечная недостаточность | Расширение МПК в легочном сердце, тяжелая трехстворчатая регургитация |
IVC, нижняя полая вена.
Чрезмерное увеличение объема связано с худшими исходами у пациентов в критическом состоянии, поэтому большой интерес представляет выявление тех, кто выиграет от увеличения объема — тех, кто увидит значительное увеличение (обычно на 15%) сердечного выброса в ответ на небольшой болюс жидкости (обычно 500 мл кристаллоида), также называемых респондерами объема. Вопрос о зависимости объема от объема был тщательно изучен с помощью исследования IVC. Размер и вариабельность калибра МПК на протяжении дыхательного цикла составляют основу большинства оценок МПК и представляют собой сложный набор взаимодействий, которые наиболее надежны в строго контролируемых условиях, а именно у пациентов с искусственной вентиляцией легких и глубоко успокоенных пациентов (см. “Интерпретация изображения ” ниже). Ультразвуковое исследование МПК у пациентов со спонтанным дыханием может быть клинически полезным, особенно при оценке экстремальных размеров (плоское или полнокровное).
УЗИ МПК может использоваться для приблизительного определения инвазивных гемодинамических параметров, включая центральное венозное давление (ЦВД). Несмотря на установленную корреляцию между CVP и результатами IVC, не было показано, что CVP может предсказывать объемную чувствительность, несмотря на частое использование CVP во многих клинических условиях и международные рекомендации по сепсису.
С тампонадой сердца связано несколько результатов ультразвукового исследования, которые надежны, но требуют значительного опыта для точного распознавания (см. Главу 17 «Перикардиальный выпот» ). Простая мера для определения наличия физиологии тампонады может быть выполнена путем оценки МПК. При наличии тампонады внутриперикардиальное давление, по определению, должно превышать правостороннее давление наполнения, что создает застойные явления и расширение в соседнем IVC.
Размер и способность к свертыванию НПВ также могут определять параметры удаления жидкости у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе или с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Результаты IVC могут помочь определить, было ли удаление жидкости адекватным, и могут быть полезным дополнением к сухому весу пациента.
Получение изображения
У взрослых может использоваться любой низкочастотный преобразователь, включая фазированную решетку, криволинейный или микровыпуклый преобразователь, но МПК обычно визуализируется с помощью фазированного преобразователя. Были описаны два метода получения изображения МПК.
- 1.
Подреберное сердечное окно
Продольный обзор МПК в области соединения правых предсердий из подреберного окна является рекомендуемым видом, основанным на надежности и воспроизводимости (см. Главу 13 «Методика ультразвукового исследования сердца» ). Датчик с фазированной антенной решеткой помещается в подреберное окно так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента ( рисунок 18.4 ). Когда МПК трудно идентифицировать, полезной стратегией является начать с подреберного 4-камерного обзора с фокусировкой на правом предсердии (правое предсердие), а затем повернуть датчик против часовой стрелки, направляя ультразвуковой луч вдоль МПК. Идеальный вид МПК по длинной оси показывает МПК, входящий в правое предсердие, и сегмент печеночной вены, соединяющийся с МПК. Идентификация соединения RA-IVC и печеночной вены помогает избежать ошибки при принятии IVC за соседнюю брюшную аорту. Пульсирующую брюшную аорту с толстыми стенками можно визуализировать, наклонив датчик медиально. Для точной оценки истинного диаметра необходимо визуализировать МПК в продольном направлении с центрированием датчика по длинной оси. Внеосевое изображение создает косой вид сосуда, что приводит к ложно малому диаметру, так называемому “эффекту цилиндра” ( рисунок 18.5 ). Как правило, после визуализации ПЖВ с переходом RA-ПЖВ и печеночной веной в продольном направлении точное вращение датчика помогает определить истинный диаметр.
- 2.
Чреспеченочный корональный обзор
Рисунок 18.4
Положение датчика для подреберного обзора нижней полой вены по длинной оси.
Рисунок 18.5
Схематическое представление эффекта цилиндра. Визуализация нижней полой вены внеосевой, наклонной плоскости приведет к ложному сужению диаметра.
Паренхима печени обеспечивает превосходное акустическое окно и может использоваться, когда невозможно получить подреберный обзор МПК (например, беременность, послеоперационные раны или перевязки, дискомфорт пациента). Датчик устанавливается на срединно-подмышечной линии так, чтобы маркер ориентации датчика указывал на головную часть. Наклон датчика с направленным КЗАДИ ультразвуковым лучом позволяет получить продольный обзор МПК, проходящего через печень и диафрагму. На этом снимке аорта видна кзади от МПК ( Рисунки 18.6 и 18.7 иВидео 18.2 ).
Рисунок 18.6
Положение датчика для получения чреспеченочного коронарного обзора нижней полой вены. Для этого обзора вместо преобразователя с фазированной антенной решеткой можно использовать криволинейный преобразователь, как показано здесь.
Рисунок 18.7
Вид на венечную нижнюю полую вену чреспеченочного отдела. Обратите внимание на расширенные печеночные вены и выпот в правой плевральной полости. Ориентация и маркер экрана расположены в брюшной полости. Использование кардиологического или абдоминального разделения для IVC может варьироваться в зависимости от оператора, но приемлемо и то, и другое.
Интерпретация изображения
Интерпретация изображений МПК варьируется в зависимости от клинического сценария. Три наиболее распространенных клинических вопроса, на которые может ответить УЗИ МПК::
- 1.
Чувствительность к объему
- 2.
Физиология тампонады
- 3.
Оценка CVP
При выборе количественного измерения МПК или изменений при дыхании изображение может быть заморожено, и можно использовать штангенциркуль для измерения диаметра перпендикулярно длинной оси вены примерно в 2 см от места соединения RA-МПК. После измерения наибольшего диаметра можно использовать функцию cine или получить второе изображение для измерения наименьшего диаметра IVC. Измерения следует проводить идентичным образом. М-режим также можно использовать для измерения диаметра МПК и респирофазных изменений ( рисунок 18.8 ).
Рисунок 18.8
Изображение нижней полой вены в М-режиме у пациента со спонтанным дыханием с респирофазными изменениями, показывающее измерение максимального и минимального диаметров.
Чувствительность к объему
При оценке чувствительности к объему важно учитывать состояние вентиляции легких пациента, которое в широком смысле можно классифицировать как:
- 1.
Спонтанная вентиляция легких — дыхание спонтанно с помощью инвазивного или неинвазивного аппарата искусственной вентиляции легких или без него.
- 2.
Пассивная вентиляция легких — искусственная вентиляция легких без спонтанных вдохов.
Самопроизвольная вентиляция легких
Изменения внутригрудного давления во время спонтанного дыхания передаются в IVC. Независимо от того, дышит ли пациент самостоятельно с аппаратом искусственной вентиляции легких или без него, отрицательное давление при каждом вдохе различается, что приводит к различным условиям нагрузки и, следовательно, к различным изменениям диаметра МПК ( рисунок 18.9 ). Таким образом, наиболее разумным подходом к пациентам со спонтанным дыханием является рассмотрение диаметра МПК и способности к сжатию в качестве косвенного показателя CVP ( таблица 18.2 ). Хотя имеются ограниченные данные в поддержку CVP как руководства по управлению потоками жидкости, было показано, что повышенный CVP связан с более слабой реакцией на жидкостную реанимацию; таким образом, разумно, чтобы пациент со спонтанно дышащей гипотензией (без правожелудочковой недостаточности) с расширенным неколлапсирующим IVC считался полностью заполненным, и следует рассмотреть дополнительные методы лечения к жидкостной реанимации, такие как вазопрессоры. Во всех других сценариях самопроизвольного дыхания пациентов (например, при неинвазивной вентиляции легких или включении инвазивного аппарата ИВЛ) результаты IVC следует интерпретировать в сочетании с другими клиническими и ультразвуковыми данными, включая систолическую функцию ЛЖ и легочно-плевральный профиль, для оценки общего состояния тела и внутрисосудистого объема.
Рисунок 18.9
Влияние дыхательного усилия на самопроизвольно дышащего пациента. Параллельное сравнение изображений в М-режиме, полученных от одного и того же пациента с интервалом в несколько моментов с разным дыхательным усилием. А, Учащенное, поверхностное дыхание, не оказывающее влияния на размер МПК. Б, Учащенные, глубокие вдохи, приводящие к значительному коллапсу и изменению размера МПК (стрелки).
ТАБЛИЦА 18.2
Диаметр и способность к сжатию ПЖК и центральное венозное давление
Диаметр ПЖВ и коллапс (%) | Центральное венозное давление (среднее) (мм рт. ст.) |
---|---|
Норма: ≤2,1 и > 50% | 0-5 (среднее значение 3) |
Результаты ПЖК, отличные от тех, которые наблюдались при нормальной или высокой | 5-10 (среднее значение 8) |
Высокий: > 2,1 и <50% | 10-20 (среднее значение 15) |
IVC, нижняя полая вена.
Пассивная вентиляция легких
Наиболее сильная корреляция результатов IVC для определения чувствительности к объему была продемонстрирована у пациентов, которые полностью пассивны на аппарате ИВЛ, поскольку условия нагрузки при каждом вдохе регулируются аппаратом ИВЛ ; однако меньшинство пациентов в большинстве отделений интенсивной терапии получают седативные препараты вплоть до пассивной вентиляции легких.
В этой популяции два хорошо спланированных исследования показали, что расширение МПК, составляющее не менее 12% (макс МПК мин / среднее МПК) или 18% (макс МПК мин /МПК мин ) в ответ на вдохи с использованием аппарата ИВЛ, является прогностическим показателем чувствительности к объему. При интерпретации респираторных изменений МПК в этой популяции на двумерном изображении растяжение может быть незначительным. Таким образом, для фиксации этих незначительных изменений рекомендуется использовать М-режим ( рисунок 18.10 иВидео 18.3 ).
Рисунок 18.10
Изображение в М-режиме, показывающее изменения дыхания у пациента с искусственной вентиляцией легких, который пассивен на аппарате ИВЛ. IVC, нижняя полая вена.
Качество доказательств для определения чувствительности объема к изменениям МПК менее ясно у пациентов, которые включают аппарат ИВЛ или самопроизвольно дышат, и точность 12-18%-ных пороговых значений неизвестна.
Когда МПК небольшой (<1 см в диаметре), интуитивно понятно использовать абсолютный размер МПК независимо от респирофазных изменений для прямого объемного введения ( рисунок 18.11 иВидео 18.4 ). Полностью разрушенный МПК, или “виртуальный” МПК, почти наверняка связан с чувствительностью к объему, хотя исследования не касались этого факта в частности.
Рисунок 18.11
Маленькая, коллапсирующая (“виртуальная”) нижняя полая вена (НПВ, стрелки) . РА, правое предсердие.
Физиология тампонады
При обнаружении перикардиального выпота и подозрении на тампонаду сердца ультразвуковое исследование IVC может служить чувствительным инструментом скрининга для определения того, превышает ли внутриперикардиальное давление правое предсердие и центральное венозное давление.
Полнокровный МПК, определяемый как имеющий минимальный коллапс при вдохе или без него после глубокого вдоха или вдыхания, у пациента с перикардиальным выпотом имеет чувствительность 97% для диагностики тампонады, но специфичность составляет всего 40%. Таким образом, если рассматривается возможность тампонады, ее можно эффективно исключить, продемонстрировав коллапс МПК на 50% или более при глубоком вдохе без применения более сложных эхокардиографических методов ( рисунок 18.12 ). Сочетание расширенного НПВ и перикардиального выпота указывает на то, что может присутствовать тампонада сердца, хотя расширенное НПВ не является специфичным для тампонады. Если клинический диагноз не может быть поставлен, следует получить консультацию или комплексную эхокардиографию ( Рисунок 18.13 иВидео 18.5 ).
Рисунок 18.12
Небольшая, складчатая нижняя полая вена при умеренном перикардиальном выпоте. Это открытие исключает тампонаду перикарда.
Рисунок 18.13
Расширенная нижняя полая вена (НПВ) с перикардиальным выпотом (ПЭФФ) при осмотре подреберья. РА, правое предсердие.
Оценка CVP
Диаметр и способность к свертыванию ПЖК уже давно используются эхокардиографами для оценки ЦВП. Полезность CVP для оценки состояния объема и управления потоком жидкости имеет ограничения; однако диаметр IVC и способность к свертыванию могут быть полезны для управления потоком жидкости у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с другими клиническими параметрами, такими как BNP. Наиболее распространенным и общепринятым методом оценки артериального давления в правых отделах сердца является оценка давления в лабораториях эхокардиографии или врачами, обладающими передовыми навыками УЗИ сердца. Рекомендации по оценке CVP на основе диаметра IVC и способности к сжатию представлены в таблице 18.2 .
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Отличить НПВ от аорты. Аорта имеет более толстые стенки, артериальную пульсацию, проходит слева от НПВ и не может быть прослежена до правого предсердия.
- •
При оценке диаметра ПЖВ регистрируйте наибольший размер ПЖВ и помните об эффекте цилиндра — смещенное от оси, косое сканирование вены приводит к недооценке максимального диаметра.
- •
Оцените размер и изменение дыхания в 2 см от места соединения RA-IVC или чуть дистальнее места введения печеночной вены.
- •
Ультразвуковое исследование IVC может эффективно использоваться для определения чувствительности к объему у тех, кто пассивен на аппарате искусственной вентиляции легких.
- •
У пациентов со спонтанным дыханием не было достоверно показано, что ультразвуковое исследование МПК позволяет прогнозировать объемную чувствительность.
- •
Расширенная неколлапсирующая НПВ обладает высокой чувствительностью к тампонаде сердца, и УЗИ НПВ может быть использовано для исключения физиологии тампонады, когда НПВ не расширен.
- •
Оценка CVP может быть определена по диаметру IVC и способности к сжатию: IVC > 2,1 см при сжатии <50% = CVP 10-20 мм рт. ст.; IVC <2,1 см при сжатии > 50% = CVP 0-5 мм рт. ст.
Получение изображения
У взрослых может использоваться любой низкочастотный преобразователь, включая фазированную решетку, криволинейный или микровыпуклый преобразователь, но МПК обычно визуализируется с помощью фазированного преобразователя. Были описаны два метода получения изображения МПК.
- 1.
Подреберное сердечное окно
Продольный обзор МПК в области соединения правых предсердий из подреберного окна является рекомендуемым видом, основанным на надежности и воспроизводимости (см. Главу 13 «Методика ультразвукового исследования сердца» ). Датчик с фазированной антенной решеткой помещается в подреберное окно так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента ( рисунок 18.4 ). Когда МПК трудно идентифицировать, полезной стратегией является начать с подреберного 4-камерного обзора с фокусировкой на правом предсердии (правое предсердие), а затем повернуть датчик против часовой стрелки, направляя ультразвуковой луч вдоль МПК. Идеальный вид МПК по длинной оси показывает МПК, входящий в правое предсердие, и сегмент печеночной вены, соединяющийся с МПК. Идентификация соединения RA-IVC и печеночной вены помогает избежать ошибки при принятии IVC за соседнюю брюшную аорту. Пульсирующую брюшную аорту с толстыми стенками можно визуализировать, наклонив датчик медиально. Для точной оценки истинного диаметра необходимо визуализировать МПК в продольном направлении с центрированием датчика по длинной оси. Внеосевое изображение создает косой вид сосуда, что приводит к ложно малому диаметру, так называемому “эффекту цилиндра” ( рисунок 18.5 ). Как правило, после визуализации ПЖВ с переходом RA-ПЖВ и печеночной веной в продольном направлении точное вращение датчика помогает определить истинный диаметр.
- 2.
Чреспеченочный корональный обзор
Рисунок 18.4
Положение датчика для подреберного обзора нижней полой вены по длинной оси.
Рисунок 18.5
Схематическое представление эффекта цилиндра. Визуализация нижней полой вены внеосевой, наклонной плоскости приведет к ложному сужению диаметра.
Паренхима печени обеспечивает превосходное акустическое окно и может использоваться, когда невозможно получить подреберный обзор МПК (например, беременность, послеоперационные раны или перевязки, дискомфорт пациента). Датчик устанавливается на срединно-подмышечной линии так, чтобы маркер ориентации датчика указывал на головную часть. Наклон датчика с направленным КЗАДИ ультразвуковым лучом позволяет получить продольный обзор МПК, проходящего через печень и диафрагму. На этом снимке аорта видна кзади от МПК ( Рисунки 18.6 и 18.7 иВидео 18.2 ).
Рисунок 18.6
Положение датчика для получения чреспеченочного коронарного обзора нижней полой вены. Для этого обзора вместо преобразователя с фазированной антенной решеткой можно использовать криволинейный преобразователь, как показано здесь.
Рисунок 18.7
Вид на венечную нижнюю полую вену чреспеченочного отдела. Обратите внимание на расширенные печеночные вены и выпот в правой плевральной полости. Ориентация и маркер экрана расположены в брюшной полости. Использование кардиологического или абдоминального разделения для IVC может варьироваться в зависимости от оператора, но приемлемо и то, и другое.
Интерпретация изображения
Интерпретация изображений МПК варьируется в зависимости от клинического сценария. Три наиболее распространенных клинических вопроса, на которые может ответить УЗИ МПК::
- 1.
Чувствительность к объему
- 2.
Физиология тампонады
- 3.
Оценка CVP
При выборе количественного измерения МПК или изменений при дыхании изображение может быть заморожено, и можно использовать штангенциркуль для измерения диаметра перпендикулярно длинной оси вены примерно в 2 см от места соединения RA-МПК. После измерения наибольшего диаметра можно использовать функцию cine или получить второе изображение для измерения наименьшего диаметра IVC. Измерения следует проводить идентичным образом. М-режим также можно использовать для измерения диаметра МПК и респирофазных изменений ( рисунок 18.8 ).
Рисунок 18.8
Изображение нижней полой вены в М-режиме у пациента со спонтанным дыханием с респирофазными изменениями, показывающее измерение максимального и минимального диаметров.
Чувствительность к объему
При оценке чувствительности к объему важно учитывать состояние вентиляции легких пациента, которое в широком смысле можно классифицировать как:
- 1.
Спонтанная вентиляция легких — дыхание спонтанно с помощью инвазивного или неинвазивного аппарата искусственной вентиляции легких или без него.
- 2.
Пассивная вентиляция легких — искусственная вентиляция легких без спонтанных вдохов.
Самопроизвольная вентиляция легких
Изменения внутригрудного давления во время спонтанного дыхания передаются в IVC. Независимо от того, дышит ли пациент самостоятельно с аппаратом искусственной вентиляции легких или без него, отрицательное давление при каждом вдохе различается, что приводит к различным условиям нагрузки и, следовательно, к различным изменениям диаметра МПК ( рисунок 18.9 ). Таким образом, наиболее разумным подходом к пациентам со спонтанным дыханием является рассмотрение диаметра МПК и способности к сжатию в качестве косвенного показателя CVP ( таблица 18.2 ). Хотя имеются ограниченные данные в поддержку CVP как руководства по управлению потоками жидкости, было показано, что повышенный CVP связан с более слабой реакцией на жидкостную реанимацию; таким образом, разумно, чтобы пациент со спонтанно дышащей гипотензией (без правожелудочковой недостаточности) с расширенным неколлапсирующим IVC считался полностью заполненным, и следует рассмотреть дополнительные методы лечения к жидкостной реанимации, такие как вазопрессоры. Во всех других сценариях самопроизвольного дыхания пациентов (например, при неинвазивной вентиляции легких или включении инвазивного аппарата ИВЛ) результаты IVC следует интерпретировать в сочетании с другими клиническими и ультразвуковыми данными, включая систолическую функцию ЛЖ и легочно-плевральный профиль, для оценки общего состояния тела и внутрисосудистого объема.
Рисунок 18.9
Влияние дыхательного усилия на самопроизвольно дышащего пациента. Параллельное сравнение изображений в М-режиме, полученных от одного и того же пациента с интервалом в несколько моментов с разным дыхательным усилием. А, Учащенное, поверхностное дыхание, не оказывающее влияния на размер МПК. Б, Учащенные, глубокие вдохи, приводящие к значительному коллапсу и изменению размера МПК (стрелки).
ТАБЛИЦА 18.2
Диаметр и способность к сжатию ПЖК и центральное венозное давление
Диаметр ПЖВ и коллапс (%) | Центральное венозное давление (среднее) (мм рт. ст.) |
---|---|
Норма: ≤2,1 и > 50% | 0-5 (среднее значение 3) |
Результаты ПЖК, отличные от тех, которые наблюдались при нормальной или высокой | 5-10 (среднее значение 8) |
Высокий: > 2,1 и <50% | 10-20 (среднее значение 15) |
IVC, нижняя полая вена.
Пассивная вентиляция легких
Наиболее сильная корреляция результатов IVC для определения чувствительности к объему была продемонстрирована у пациентов, которые полностью пассивны на аппарате ИВЛ, поскольку условия нагрузки при каждом вдохе регулируются аппаратом ИВЛ ; однако меньшинство пациентов в большинстве отделений интенсивной терапии получают седативные препараты вплоть до пассивной вентиляции легких.
В этой популяции два хорошо спланированных исследования показали, что расширение МПК, составляющее не менее 12% (макс МПК мин / среднее МПК) или 18% (макс МПК мин /МПК мин ) в ответ на вдохи с использованием аппарата ИВЛ, является прогностическим показателем чувствительности к объему. При интерпретации респираторных изменений МПК в этой популяции на двумерном изображении растяжение может быть незначительным. Таким образом, для фиксации этих незначительных изменений рекомендуется использовать М-режим ( рисунок 18.10 иВидео 18.3 ).
Рисунок 18.10
Изображение в М-режиме, показывающее изменения дыхания у пациента с искусственной вентиляцией легких, который пассивен на аппарате ИВЛ. IVC, нижняя полая вена.
Качество доказательств для определения чувствительности объема к изменениям МПК менее ясно у пациентов, которые включают аппарат ИВЛ или самопроизвольно дышат, и точность 12-18%-ных пороговых значений неизвестна.
Когда МПК небольшой (<1 см в диаметре), интуитивно понятно использовать абсолютный размер МПК независимо от респирофазных изменений для прямого объемного введения ( рисунок 18.11 иВидео 18.4 ). Полностью разрушенный МПК, или “виртуальный” МПК, почти наверняка связан с чувствительностью к объему, хотя исследования не касались этого факта в частности.
Рисунок 18.11
Маленькая, коллапсирующая (“виртуальная”) нижняя полая вена (НПВ, стрелки) . РА, правое предсердие.
Физиология тампонады
При обнаружении перикардиального выпота и подозрении на тампонаду сердца ультразвуковое исследование IVC может служить чувствительным инструментом скрининга для определения того, превышает ли внутриперикардиальное давление правое предсердие и центральное венозное давление.
Полнокровный МПК, определяемый как имеющий минимальный коллапс при вдохе или без него после глубокого вдоха или вдыхания, у пациента с перикардиальным выпотом имеет чувствительность 97% для диагностики тампонады, но специфичность составляет всего 40%. Таким образом, если рассматривается возможность тампонады, ее можно эффективно исключить, продемонстрировав коллапс МПК на 50% или более при глубоком вдохе без применения более сложных эхокардиографических методов ( рисунок 18.12 ). Сочетание расширенного НПВ и перикардиального выпота указывает на то, что может присутствовать тампонада сердца, хотя расширенное НПВ не является специфичным для тампонады. Если клинический диагноз не может быть поставлен, следует получить консультацию или комплексную эхокардиографию ( Рисунок 18.13 иВидео 18.5 ).
Рисунок 18.12
Небольшая, складчатая нижняя полая вена при умеренном перикардиальном выпоте. Это открытие исключает тампонаду перикарда.
Рисунок 18.13
Расширенная нижняя полая вена (НПВ) с перикардиальным выпотом (ПЭФФ) при осмотре подреберья. РА, правое предсердие.
Оценка CVP
Диаметр и способность к свертыванию ПЖК уже давно используются эхокардиографами для оценки ЦВП. Полезность CVP для оценки состояния объема и управления потоком жидкости имеет ограничения; однако диаметр IVC и способность к свертыванию могут быть полезны для управления потоком жидкости у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с другими клиническими параметрами, такими как BNP. Наиболее распространенным и общепринятым методом оценки артериального давления в правых отделах сердца является оценка давления в лабораториях эхокардиографии или врачами, обладающими передовыми навыками УЗИ сердца. Рекомендации по оценке CVP на основе диаметра IVC и способности к сжатию представлены в таблице 18.2 .
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Отличить НПВ от аорты. Аорта имеет более толстые стенки, артериальную пульсацию, проходит слева от НПВ и не может быть прослежена до правого предсердия.
- •
При оценке диаметра ПЖВ регистрируйте наибольший размер ПЖВ и помните об эффекте цилиндра — смещенное от оси, косое сканирование вены приводит к недооценке максимального диаметра.
- •
Оцените размер и изменение дыхания в 2 см от места соединения RA-IVC или чуть дистальнее места введения печеночной вены.
- •
Ультразвуковое исследование IVC может эффективно использоваться для определения чувствительности к объему у тех, кто пассивен на аппарате искусственной вентиляции легких.
- •
У пациентов со спонтанным дыханием не было достоверно показано, что ультразвуковое исследование МПК позволяет прогнозировать объемную чувствительность.
- •
Расширенная неколлапсирующая НПВ обладает высокой чувствительностью к тампонаде сердца, и УЗИ НПВ может быть использовано для исключения физиологии тампонады, когда НПВ не расширен.
- •
Оценка CVP может быть определена по диаметру IVC и способности к сжатию: IVC > 2,1 см при сжатии <50% = CVP 10-20 мм рт. ст.; IVC <2,1 см при сжатии > 50% = CVP 0-5 мм рт. ст.
Примеры внедрения
СЛУЧАЙ 1
Описание случая
79-летний мужчина с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек госпитализирован в отделение интенсивной терапии после абдоминальной операции по поводу перфорации толстой кишки и внутрибрюшного сепсиса. Ему ввели 5 л жидкости внутривенно в операционной, но артериальная гипотензия сохранялась. Пациенту вводят легкие седативные препараты, и он запускает аппарат искусственной вентиляции легких при самопроизвольных попытках вдоха. Через час после прибытия пациента в пункт оказания медицинской помощи проводится ультразвуковое исследование для оценки реакции жидкости.
Результаты ультразвукового исследования
Вид подреберья МПК по длинной оси показывает нормальный размер МПК и очевидное опущение МПК при вдохе (Видео 18.6 ). Изображение МПК в М-режиме подтверждает поразительные изменения калибра органов дыхания ( рисунок 18.14 ). Парастернальный короткоосевой снимок сердца показывает конечную систолическую облитерацию полости левого желудочка, соответствующую гипердинамическому, недостаточно заполненному левому желудочку (Видео 18.7 ). УЗИ легких передней грудной стенки с правой и левой сторон показывает нормальный рисунок легких с А-образными линиями по всей длине ( ).
Разрешение случая
Технически, одни только результаты IVC в видео- и М-режиме не позволяют определить реакцию жидкости на основании текущих данных оценки IVC у пациентов, которые спонтанно дышат; однако, если рассматривать их в клиническом контексте парастернального обзора с короткой осью, показывающего гипердинамичное, недостаточно заполненное сердце, и ультразвукового исследования легких, показывающего “сухие” легкие (рисунок A-line), агрессивная жидкостная реанимация проводится с уверенностью.
Этот случай демонстрирует важность понимания влияния вентиляции легких под избыточным давлением на результаты МПК, отсутствие твердых доказательств для интерпретации изменений дыхания при МПК у тех, кто дышит спонтанно, и ценность интеграции дополнительных ультразвуковых изображений (легких и левого желудочка) с результатами МПК при принятии решений о переливании жидкости.
Рисунок 18.14
Изображение в М-режиме с изменением дыхания нижней полой вены. Глубокие вдохи вызывают коллапс и изменение размера МПК (стрелки)
СЛУЧАЙ 2
Описание случая
71-летняя женщина с хронической почечной недостаточностью и уремическим перикардиальным выпотом в анамнезе госпитализирована с застойной сердечной недостаточностью после пропуска запланированного сеанса гемодиализа. После срочного сеанса гемодиализа в связи с объемной перегрузкой ее одышка все еще не устранена. Гемодинамически она “стабильна». На месте оказания медицинской помощи проводится ультразвуковое исследование сердца, чтобы оценить перикардиальный выпот и определить, могут ли ее текущие симптомы быть связаны с увеличившимся в размерах выпотом.
Результаты ультразвукового исследования
Парастернальная длинноосевая (Видео 18.10 ) и короткоосевая (Видео 18.11 ) снимки показывают выпот в перикарде умеренного размера, гипертрофию левого желудочка и умеренно сниженную систолическую функцию левого желудочка. Апикальный 4-камерный снимок (Видео 18.12 ) показывает аналогичные результаты, включая перикардиальный выпот умеренного размера. Вид подреберной МПК показывает расширенную МПК без каких-либо изменений дыхания (Видео 18.13 ). М-режим подтверждает расширение МПК без изменений дыхания ( рисунок 18.15 ).
Разрешение случая
Ультразвуковое исследование ПЖВ наиболее полезно для исключения тампонады (из-за его высокой чувствительности), когда ПЖВ не растянута и наблюдаются изменения дыхания. В подобных случаях, когда МПК растянута и не коллапсирует, дифференциальный диагноз включает тампонаду, а также правожелудочковую недостаточность, легочную гипертензию, перегрузку объемом и заболевание трехстворчатого клапана. Ни на одном из снимков сердца не показаны классические признаки тампонады, такие как коллапс правого предсердия или желудочка; однако оператор в этом случае не был уверен, что может исключить диагноз тампонады сердца. Поэтому, когда результаты ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи не могут исключить тампонаду и состояние пациента тяжелое, но стабильное, рекомендуется консультация кардиолога, чтобы определить, присутствует ли тампонада и показан ли перикардиоцентез. В данном случае междисциплинарное обсуждение, а также комплексная эхокардиограмма помогли определить, что тампонады нет. В конечном итоге был поставлен диагноз пневмонии.
Этот случай демонстрирует ценность ультразвукового исследования МПК в оказании помощи при другой часто встречающейся находке при ультразвуковом исследовании сердца на месте оказания медицинской помощи – перикардиальном выпоте. Обнаружение респираторных изменений МПК у пациента с перикардиальным выпотом исключает тампонаду. Расширенная полнокровная МПК способствует постановке диагноза тампонады сердца, но не является специфичной для него. Поэтому для диагностики тампонады необходимо учитывать результаты УЗИ МПК наряду с клиническим контекстом и другими результатами УЗИ сердца.
Рисунок 18.15
Изображение нижней полой вены в М-режиме без изменений дыхания.