Нижняя полая вена - Клиника Молова М.Р

Нижняя полая вена

Ричард Гордон

Мэтью Лайон

ВВЕДЕНИЕ

Ультразвуковая оценка динамических изменений диаметра нижней полой вены (НПВ) стала полезной для диагностики и лечения пациентов в острой форме с гипотонией, обезвоживанием и одышкой. В начале 2000-х годов целенаправленная терапия стала стандартом лечения пациентов с септическим шоком. Центральное венозное давление (ЦВД) было признано лучшим гемодинамическим параметром для определения объемной реакции ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ). Доступ к центральным венам, необходимый для мониторинга ЦВД, несет в себе риск осложнений, таких как артериальная пункция, венозный тромбоз и инфекция. Мало того, что процедура получения центрального венозного доступа занимает много времени, но и установка часто откладывается до тех пор, пока внутривенное (в/в) болюсное введение жидкости окажется неэффективным или после того, как будет сообщено о повышенном уровне молочной кислоты. Существуют также практические ограничения, начиная от дорогого и специализированного оборудования и заканчивая наличием обученного персонала для непрерывного мониторинга ЦВД ( 6 , 7 ). Опрос, проведенный в 2004 году, выявил эти ограничения после того, как сообщалось, что только 7% академических отделений неотложной помощи (ED) инициировали протоколы инвазивного гемодинамического мониторинга ( 8 ). Интерес к динамическому измерению НПВ вырос, поскольку исследователи начали искать широко доступные, быстро используемые, экономически эффективные и неинвазивные способы количественного определения ЦВД.

НПВ представляет собой растяжимый канал для возврата крови из нижнего системного контура в правые отделы сердца. Поскольку НПВ настолько растяжима, ее диаметр зависит от ряда переменных, включая объем циркулирующей крови, давление в правых отделах сердца, внутригрудное давление и брюшное давление. С 1970-х годов широко сообщалось о сонографическом описании изменения калибра НПВ в зависимости от дыхательных циклов ( 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ). В 1990 году Кирхер и др. сообщили о неинвазивной оценке давления в правом предсердии путем измерения коллапса НПВ ( кавального индекса ) в конце вдоха. Кавальный индекс открыл двери для многочисленных исследований, связывающих ЦВД с диаметром НПВ и степенью респираторного коллапса НПВ ( рис. 6.1 ) ( 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 ). Сегодня прикроватное ультразвуковое исследование НПВ предоставляет врачу скорой помощи быстрый, недорогой, неинвазивный и ценный гемодинамический параметр, который позволяет сузить дифференциал при недифференцированной гипотонии и направить первоначальные реанимационные усилия.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Существует три основных клинических сценария, в которых прикроватная ультразвуковая оценка коллапса НПВ полезна: ( 1 ) В дополнение к клиническому обследованию пациента с недифференцированной гипотензией, ( 2 ) В дополнение к объемной реанимации пациента с истощенным объемом, ( 3 ) В дополнение к клиническая оценка острой одышки.

Недифференцированная гипотония

Дифференциальный диагноз гипотонии широк, некоторые диагнозы требуют быстрой и очень специфической терапии. Определить, нужен ли пациенту большой объемреанимация, торакостомия, перикардиоцентез, тромболизис, вазопрессорная поддержка, инотропная поддержка, хирургическое вмешательство или комбинация этих методов лечения могут быть чрезвычайно трудными только по клиническим показаниям. Врач скорой помощи может получить быстрое представление о гемодинамике сердечной преднагрузки с помощью прикроватного анализа НПВ.

На фоне гипотонии выявление полнокровной НПВ предполагает высокое давление в правом предсердии ( 23 ), что побуждает врача тщательно учитывать такие диагнозы, как легочная эмболия (ЛЭ), тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и кардиогенный шок. Напротив, визуализация складной НПВ предполагает низкое давление наполнения правого предсердия ( 23 ), что побуждает врача-сонографиста начать восполнение объема, принимая во внимание основной диагноз гиповолемии. Ультразвуковая оценка недифференцированной гипотонии будет обсуждаться далее в Главе 7 .

ТАБЛИЦА 6.1. Ультразвуковая картина правого желудочка, левого желудочка, правого предсердия и нижней полой вены в зависимости от различных категорий шока

КАТЕГОРИЯ ШОКА	СЕРДЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ	ИВК
Распределительный (септик)	Гипердинамический ЛЖ (может быть гиподинамическим)	Разрез или полностью складной
Кардиогенный	Гиподинамический ЛЖ	Расширена с минимальным коллапсом.
гиповолемический	Гипердинамический ЛЖ	Разрез или полностью складной
Обструктивная (тампонада)	Перикардиальный выпот	Расширена без коллапса
	Диастолический коллапс ПЖ
	гипердинамический ЛЖ
Обструктивный (ПЭ)	Расширенный РА и ПЖ	Расширена с минимальным коллапсом.
	Гипердинамический ЛЖ
ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек; РА, правое предсердие; НПВ, нижняя полая вена; ТЭЛА, легочная эмболия.

КАТЕГОРИЯ ШОКА

СЕРДЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ

ИВК

Распределительный (септик)

Гипердинамический ЛЖ (может быть гиподинамическим)

Разрез или полностью складной

Кардиогенный

Гиподинамический ЛЖ

Расширена с минимальным коллапсом.

гиповолемический

Гипердинамический ЛЖ

Разрез или полностью складной

Обструктивная (тампонада)

Перикардиальный выпот

Расширена без коллапса

Диастолический коллапс ПЖ

гипердинамический ЛЖ

Обструктивный (ПЭ)

Расширенный РА и ПЖ

Расширена с минимальным коллапсом.

Гипердинамический ЛЖ

ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек; РА, правое предсердие; НПВ, нижняя полая вена; ТЭЛА, легочная эмболия.

КАТЕГОРИЯ ШОКА

СЕРДЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ

ИВК

Распределительный (септик)

Гипердинамический ЛЖ (может быть гиподинамическим)

Разрез или полностью складной

Кардиогенный

Гиподинамический ЛЖ

Расширена с минимальным коллапсом.

гиповолемический

Гипердинамический ЛЖ

Разрез или полностью складной

Обструктивная (тампонада)

Перикардиальный выпот

Расширена без коллапса

Диастолический коллапс ПЖ

гипердинамический ЛЖ

Обструктивный (ПЭ)

Расширенный РА и ПЖ

Расширена с минимальным коллапсом.

Гипердинамический ЛЖ

Руководство по объемной реанимации

Врачи неотложной помощи часто вводят внутривенно жидкости с целью увеличения преднагрузки и, в конечном итоге, сердечного выброса ( 24 ). Пациентов, у которых сердечный выброс увеличился в ответ на увеличение преднагрузки, считают чувствительными к жидкости. С другой стороны, чрезмерное введение внутривенных жидкостей может быть вредным, увеличивая риск острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), отека легких, периферических отеков, отека мозга, электролитных нарушений и дилюционной коагулопатии ( 25 , 26 ). Проблема, с которой сталкиваются врачи-реаниматологи, заключается в том, сколько жидкости следует давать, но не давать слишком много. Прикроватная оценка кавального индекса может помочь идентифицировать пациентов, которые реагируют на инфузию при поступлении ( 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 27 , 28 , 29 ), в то время как последовательные измерения могут выявить пациентов, которые остаются чувствительными к жидкости . несмотря на первоначальную инфузионную терапию ( 18 , 22 ).

Оценка одышки

Врачи скорой помощи также часто лечат пациентов с острой одышкой. Дифференциация таких заболеваний, как обструктивная болезнь легких, от декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (ЗСН) является сложной задачей, поскольку физический осмотр ненадежен и ни один тест не является адекватным ( 30 ). Исследование 46 пациентов, проведенное Блехаром и его коллегами, продемонстрировало полезность кавального индекса для дифференциации одышки от ЗСН и перегрузки жидкостью от причин, не связанных с ЗСН. Они сообщили о коллапсе НПВ в 9,6% у пациентов с перегрузкой объемом и о коллапсе НПВ в 46% у пациентов без ХСН ( 31 ). Другие диагностические соображения включают пациентов с массивной ТЭЛА, тампонадой перикарда и напряженным пневмотораксом. Имеются многочисленные эхокардиографические данные, позволяющие диагностировать повышенное давление в правых отделах сердца, вторичное по отношению к затруднению возврата НПВ или легочного оттока ( таблица 6.1 ) ( 32 , 33 , 34 ).

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Для изображения НПВ поместите пациента в положение лежа на спине. Криволинейный датчик от 3 до 5 МГц или датчик с фазированной решеткой от 2 до 5 МГц обеспечивают достаточную глубину проникновения для опроса ВАХ. Сканирование должно начинаться в срединной сагиттальной ориентации чуть ниже мечевидного отростка, при этом индикатор датчика должен быть направлен на голову пациента. Затем сонографист перемещает датчик на 1–2 см вправо от пациента, чтобы вывести НПВ в поле зрения ( рис. 6.2 ). Небольшой наклон зонда под реберный край позволит обнаружить точку входа НПВ.в правое предсердие. В идеале входное отверстие печеночной вены должно визуализироваться входящим в НПВ примерно на 1 см каудальнее правого предсердия ( рис. 6.3 ). Входное отверстие печеночной вены является ключевым ориентиром, поскольку измерения индекса полой вены обычно проводятся на 1 см каудальнее этого места. У пациентов с истощенным объемом печеночные вены могут быть не видны из-за полного коллапса сосуда. В этом случае специалист по УЗИ должен провести измерение индекса полой полости на расстоянии 2–3 см каудальнее правого предсердия ( рис. 6.4 ).

В случаях крайнего истощения объема печеночный сегмент НПВ может быть полностью коллапсирован и его трудно визуализировать по продольной оси ( рис. 6.5 ). В тех случаях, когда печеночный сегмент НПВ не может быть идентифицирован по продольной оси, сонографист может переключиться на субксифоидную проекцию сердца, чтобы идентифицировать правое предсердие ( рис. 6.6 ). После идентификации правого предсердия датчик перемещают вправо от пациента, приближая центр правого предсердия на экране УЗИ. Затем датчик наклоняют почти перпендикулярно поверхности кожи для идентификации НПВ ( рис. 6.7 ), после чего следует поворот датчика на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы повернуть индикатор датчика к голове пациента и получить изображение по длинной оси. ИВК ( рис. 6.8 ). Однако стоит отметить, что если печеночный сегмент не виден вследствие коллапса, то клиническое беспокойство по поводу статуса низкого объема является ответом. При наличии клинических показаний пациенту следует вводить внутривенно болюсно жидкости с последующим повторным ультразвуковым исследованием НПВ, при этом пациент остается в положении лежа на спине для оценки изменения диаметра.

Сообщалось о различных местах отбора проб диаметра НПВ: от краниальной части до входа в печеночную вену и до входа в левую почечную вену ( 21 , 23 , 31 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42) . , 43 , 44 ). Расположение между входом в печеночную вену и правым предсердием не является идеальным, поскольку мышечное прикрепление диафрагмы может привести к снижению податливости ( 44 ). Наиболее частое место отбора проб — на 1 см дистальнее входа в печеночную вену или на 2–3 см от правого предсердия, если вход в печеночную вену не визуализируется. Тем не менее, Лихтенштейн сообщает о саблевидном профиле или выпуклости НПВ, вызванном входящей печеночной веной, что вызывает опасения по поводу ненадежных измерений диаметра ( 36 ). Кроме того, на коллапс печеночного сегмента может влиять окружающая паренхима, при этом фиброз печени или цирроз печени вызывают нарушение его уменьшения ( 35 ). В тех случаях, когда сегмент печени не является надежным местом для отбора проб диаметра, возможной альтернативой является вход левой почечной вены в НПВ ( рис. 6.9 ) ( 45 ).

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

НПВ легче всего визуализировать, используя печень в качестве акустического окна. Знакомство с нормальной ультразвуковой картиной печени и желчевыводящих путей (см. главу 9 ) облегчит визуализацию НПВ. Базовая анатомия НПВ, аорты и сердца важна для представленных здесь клинических применений.

НПВ — тонкостенная забрюшинная структура, возникающая в результате слияния общих подвздошных вен. НПВ лежит справа от позвоночного столба и входит в полую ямку печени. Часть НПВ, инкапсулированная печенью, называется печеночным сегментом. Прободив диафрагму на уровне Т8 позвонка, НПВ попадает в правое предсердие. Многочисленные сосудистые структуры доставляют венозную кровь в НПВ, когда она пересекает забрюшинное пространство, но входное отверстие печеночной вены имеет наибольшее значение для ультразвуковой оценки этой области. Наиболее распространенное место отбора проб по диаметру НПВ — на 1 см каудальнее входа в печеночную вену ( рис. 6.10 ). Диаметр НПВ измеряется спереди назад непосредственно через среднюю линию просвета сосуда. Важно брать пробу по средней линии, чтобы избежать ложных измерений, вызванных эффектом касательной цилиндра. При ориентации по длинной оси сонографист может определить срединную линию, удерживая входное отверстие печени в плоскости или измеряя его через секцию самого широкого диаметра ( 45 ).

После выбора места отбора проб диаметра НПВ врач-сонографист должен рассчитать кавальный индекс (у пациентов со спонтанным дыханием) ( 23 ) или индекс растяжимости (у пациентов на искусственной вентиляции легких) ( 22 ). Кавальный индекс определяется как:

Кавальный индекс ≥50% предсказывает, что пациент будет реагировать на дальнейшую объемную реанимацию. Индекс растяжимости определяется как:

Индекс растяжимости ≥16% предсказывает, что пациент будет реагировать на дальнейшую объемную реанимацию ( 22 , 46 ).

Некоторые специалисты по сонографии могут предпочесть использовать М-режим вместо кинопетли для опроса НПВ при оценке состояния объема. М-режим позволяет врачу построить график изменения диаметра НПВ с течением времени. ВАХ можно идентифицировать на временном графике как черную полосу, диаметр которой во времени меняется ( рис. 6.11 ). Точка максимального диаметра будет обозначать конец выдоха (конец вдоха при механической вентиляции), а точка минимального диаметра представляет точку окончания вдоха (конец выдоха при механической вентиляции). Затем максимальный и минимальный диаметр можно использовать для расчета индекса полой полости. Ограничением отбора проб диаметра НПВ в М-режиме является то, что слайды НПВ располагаются каудально на вдохе и краниально на выдохе. По сути, врач-сонографист берет образцы из нескольких мест вдоль НПВ, когда она движется вперед и назад через единственный пьезоэлектрический канал, используемый для М-режима.

ПАТОЛОГИЯ

Громкость реагирования

Пациент, чувствительный к объему, – это пациент, у которого наблюдается повышенный сердечный выброс после внутривенного болюса жидкости. Концепция улучшения сердечного выброса с помощью внутривенного болюсного введения жидкости основана на механизме Франка-Старлинга. Закон Старлинга гласит, что увеличение преднагрузки приводит к увеличению растяжения миоцитов сердца, что, в свою очередь, приводит к более сильной сократимости сердца. Оценка кривой Франка-Старлинга показывает пациента, реагирующего на объем, на крутом участке кривой. Однако существует также пациент, не реагирующий на объем, который будет изображен на плоской части кривой ( рис. 6.12 ). Перед врачом скорой помощи часто стоит задача идентифицировать тех, кто реагирует на объем, и тех, кто не реагирует на объем. Как только пациент, чувствительный к объему, идентифицирован, врач скорой помощи сталкивается с задачей дать достаточно жидкости, чтобы максимизировать реакцию на жидкость, но не настолько, чтобы пациенту был нанесен вред ( 25 , 26 ). Ультразвук оказался полезным для неинвазивной идентификации тех, кто реагирует на объем, а также для определения конечной точки для реанимации перед нагрузкой.

Ультразвуковая оценка НПВ на предмет реакции на жидкость начинается с анализа степени изменения диаметра НПВ при дыхании. Пациенты с щелевидной ( рис. 6.5 и 6.13 ) или полностью складной ( ВИДЕО 6.1 ) НПВ должны реагировать на объем независимо от того, дышат ли они спонтанно или на механической вентиляции ( 22 , 23 ).

Самопроизвольно дышащий пациент

Не проводилось исследований, непосредственно сравнивающих реакцию на инфузию с респираторным коллапсом НПВ у пациентов со спонтанным дыханием. Тем не менее, было проведено множество исследований, сравнивающих давление в правом предсердии/центральных венах с абсолютным диаметром НПВ и индексом полой вены у пациентов со спонтанным дыханием ( 23 , 42 , 45 ). Диаметр НПВ <1,5 см с полным коллапсом на вдохе связан с ЦВД <5 см вод. Диаметр НПВ от 1,5 до 2,5 см и коллапс >50% связан с ЦВД от 6 до 10 см вод. Ультразвук служит быстрым и неинвазивным заменителем центрального венозного давления, которое остается основой ранней инфузионной терапии ( 1 , 47 , 48 ). Врач неотложной помощи должен быть уверен в необходимости дальнейшего введения жидкости гипотензивному пациенту со спонтанным дыханием и коллапсом НПВ не менее 50% ( 23 , 42 , 45 ).

Пациент на искусственной вентиляции легких

Анализ вариабельности диаметра НПВ у пациентов на искусственной вентиляции легких отличается. Механическая вентиляция основана на положительном торакальном давлении для раздувания легких, в отличие от отрицательного торакального давления у спонтанно дышащего пациента. Вдох с положительным давлением приводит к расширению НПВ с последующим возвращением к исходному состоянию на выдохе; процент расширения НПВ при вдохе называется индексом растяжимости ( рис. 6.14 ). В 2004 году Барбье и его коллеги использовали индекс растяжимости у пациентов на искусственной вентиляции легких как способ выявления пациентов, реагирующих на инфузию ( 22 ). Их исследование показало чувствительность 90% и специфичность 100% для реакции на объем у пациентов с индексом растяжимости >18% ( 22 ). Это исследование показало, что ультразвук может быстро и неинвазивно идентифицировать пациентов, которым требуется увеличение объема. В 2010 году Моретти и его коллеги опубликовали аналогичное исследование пациентов на искусственной вентиляции легких, которые оказались чувствительными к объему с индексом растяжимости >16% ( 46 ). Следует отметить, что у пациентов, включенных в эти исследования, не было попыток самостоятельного дыхания, а дыхательный объем составлял от 8 до 10 см3 на кг. Индекс растяжимости реакции на объем не был подтвержден для пациентов с усилием самостоятельного дыхания и/или дыхательным объемом, выходящим за пределы идеального диапазона массы тела от 8 до 10 см3 на кг.

Обезвоживание у педиатрических пациентов

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Ультразвуковая оценка изменения диаметра НПВ в зависимости от дыхания как маркера объема циркулирующей крови хорошо известна у взрослого населения ( 28 , 49 ). Широко признано, что взрослый пациент с коллапсом диаметра НПВ 50% и более может переносить инфузионную терапию, если есть клинические показания. Однако было проведено очень мало исследований о полезности изменения диаметра НПВ в педиатрической популяции. С практической точки зрения может быть трудно заставить педиатрических пациентов полностью сотрудничать для получения последовательных и точных изображений конца вдоха и конца выдоха. Кроме того, не было опубликовано эталонных значений диаметра НПВ у детей. Однако сравнение НПВ с диаметром аорты (НПВ/Ао) кажется многообещающей альтернативой. Получение изображения по короткой оси НПВ и аорты на уровне левой почечной вены позволяет врачу-сонографисту измерить передний и задний диаметр как НПВ, так и аорты ( рис. 6.9 ). Следует соблюдать осторожность при измерении диаметра НПВ в конце выдоха и диаметра аорты в конце систолы. Сообщалось, что соотношение IVC/Ao менее примерно 0,8 позволяет идентифицировать обезвоженных педиатрических пациентов с чувствительностью от 86% до 93% ( 29 , 50 , 51 , 52 ). Специфичность обезвоживания в этих исследованиях была более скромной и колебалась от 56% до 59%. Однако следует учитывать тот факт, что классические клинические признаки и симптомы, как правило, не являются чувствительными или специфичными для диагностики обезвоживания ( 53 , 54 ). Кроме того, лабораторные показатели требуют венепункции, времени для обработки и ограничены в доступности в развивающихся странах. После получения лабораторных показателей их чувствительность и специфичность для выявления тяжелого обезвоживания в лучшем случае являются умеренными ( 54 , 55 ).

Хроническая сердечная недостаточность

Диагностика ЗСН у пациентов с острой одышкой на основании только клинических параметров является сложной задачей ( 30 ). Декомпенсированная ЗСН может проявляться аналогично другим болезненным процессам, включая обструктивную болезнь легких и пневмонию. У пациентов с дисфункцией правого желудочка развивается повышенное давление наполнения правых отделов сердца, что в конечном итоге приводит к набуханию полой вены, гепатомегалии и точечному отеку. Естественно, врач-сонографист, проводящий скрининг декомпенсированной ЗСН, ожидает обнаружить полнокровную НПВ с минимальными дыхательными вариациями ( рис. 6.15 ; ВИДЕО 6.2 ). Блехар и его коллеги сообщили о 46 пациентах, поступивших в отделение неотложной помощи с одышкой. Исследование показало, что коллапс НПВ составил 9,6% у пациентов с перегрузкой объемом, в то время как у пациентов без ХСН коллапс НПВ составил 46% ( 31 ). Ультразвуковое обнаружение расширенной НПВ с минимальным изменением диаметра в правильном клиническом контексте подтверждает диагноз декомпенсированной ЗСН. Однако важно понимать, что ЗСН подразделяется на различные синдромы, включая ЗСН в результате высокой преднагрузки (объемной перегрузки) и ЗСН в результате высокой постнагрузки (острого повышения артериального давления) (56 ) . ЗСН в результате объемной перегрузки обычно имеет прогрессирующее проявление с ухудшением ортопноэ, одышкой при нагрузке и зависимыми отеками в течение 1–2 недель. При отсутствии лечения объемная перегрузка приводит к одышке, вторичной по отношению к прогрессирующему отеку легких. Однако гипертоническая ЗСН является наиболее частым острым проявлением, симптомы которого развиваются в течение 48 часов ( 56 ). Гипертоническая ЗСН возникает в результате чрезмерной постнагрузки в результате резкого повышения артериального давления. Высокое давление наполнения левого желудочка приводит к внезапному отеку легких и острой одышке. Исследований по оценке диаметра НПВ при острой гипертонической ХСН не проводилось. Учитывая, что гипертоническая ЗСН является результатом высокой постнагрузки, а не высокой преднагрузки, у пациента с ХСН с гипертонической болезнью все еще может наблюдаться коллапсная НПВ. В этой ситуации врачам не следует полагаться на УЗИ НПВ для исключения ХСН у пациентов с острой одышкой, систолическим артериальным давлением ≥150 мм рт. ст. и отеком легких.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Гипотония и чувствительность к жидкости

Дифференциальный диагноз шока широк, но обычно его можно разделить на кардиогенный, дистрибутивный, обструктивный и гиповолемический ( таблица 6.1 ). Опубликованы многочисленные протоколы ультразвукового исследования недифференцированной гипотонии, которые будут обсуждаться далее в главе 7 . Однако, сосредоточив внимание на НПВ, можно получить важную информацию, позволяющую сузить дифференциальный диагноз, а также направить реанимацию.

Обнаружение щелевидной или сильно спадающейся НПВ с помощью ультразвука убедительно свидетельствует о том, что у пациента низкий объем циркулирующей крови, и может помочь врачу сосредоточить внимание на диагнозах, которые вызывают истинную и относительную гиповолемию ( рис. 6.4 и 6.13 ). Кроме того, врач-реаниматолог сразу понимает, что пациенту требуется увеличение объема. Затем можно использовать серийные ультразвуковые исследования, чтобы определить, сколько жидкости следует дать, прежде чем пациент перестанет реагировать на жидкость ( 23 , 42 , 45 ). У пациентов на искусственной вентиляции легких индекс растяжимости, превышающий 16-18%, коррелирует с реакцией на инфузию ( 22 , 46 ).

И наоборот, у пациента с шоком и расширенной НПВ, диаметр которой не меняется при дыхании, можно предположить, что у пациента высокое давление в правом предсердии. У пациента может быть первичная сердечная недостаточность или обструктивный процесс, приводящий к вторичной правожелудочковой недостаточности. Чтобы помочь отличить первичную сердечную недостаточность от вторичной, необходимо провести УЗИ сердца ( глава 4 ) и учитывать особенности анамнеза и физикального обследования отдельного пациента. Выявление полнокровной НПВ предполагает, что большое увеличение объема может быть изначально нецелесообразно. Затем врач-реаниматолог может провести качественную оценку функции сердца в сочетании с клиническим сценарием, чтобы определить, какие инотропы, вазопрессоры или тромболитики лучше подойдут для первоначальной реанимации конкретного пациента. После начала инотропной или вазопрессорной поддержки следует проводить серийные ультразвуковые исследования НПВ на этапе немедленной реанимации. Пациент, у которого изначально была полнокровная НПВ с минимальными дыхательными вариациями, может перейти на чувствительную к объему НПВ, на что указывает спадающаяся НПВ после улучшения сердечной функции за счет инотропной поддержки.

Обезвоживание

Врачи неотложной помощи часто сталкиваются с пациентами, у которых наблюдаются рвота, диарея и плохой пероральный прием пищи. У педиатрических пациентов обезвоживание является основной причиной заболеваемости и смертности. Взрослому пациенту с обезвоживанием, нуждающемуся в внутривенной гидратации, врач-реаниматолог может вводить жидкости до тех пор, пока НПВ не спадет <50% на вдохе ( 23 , 42 , 45 ).Для большинства взрослых пациентов доступ к внутривенному введению жидкостей относительно прост. Напротив, внутривенный доступ у педиатрических пациентов может быть трудоемким и травматичным. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Ультразвуковая оценка соотношения IVC/Ao как инструмент скрининга обезвоженных педиатрических пациентов в настоящее время является многообещающей областью исследований. Доступная сегодня литература предполагает, что пациенты с соотношением IVC/Ao >0,8, скорее всего, не имеют серьезного обезвоживания, что потенциально позволяет врачу отказаться от внутривенного доступа ( 29 , 50 , 52 ).

Одышка

Дифференциация сердечных и изолированных легочных заболеваний как источника острой одышки является проблемой, с которой ежедневно сталкиваются врачи скорой помощи. Ультразвуковая оценка НПВ является быстрым неинвазивным дополнением к обследованию пациентов с острой одышкой. Выявление полнокровной НПВ, которая коллапсирует на 10% или менее при спонтанном вдохе, предполагает перегрузку объемом и ЗСН ( 31 ). Врачу, проводящему сонографию, важно понимать, что полнокровная неспадающаяся НПВ подтверждает повышенное давление в правых отделах сердца. Любой болезненный процесс, вызывающий нарушение функции правых отделов сердца, включая исходную дисфункцию правых отделов сердца, массивную ТЭЛА, тампонаду перикарда или напряженный пневмоторакс, может привести к полнокровной неколлапируемой НПВ. И наоборот, возможно, что внезапный отек легких вследствие острой гипертонической сердечной недостаточности может проявиться настолько быстро, что у пациента все еще может сохраняться спадающаяся НПВ на вдохе. Поэтому очень важно, чтобы врач-сонографист учитывал коллапс НПВ и качественное УЗИ сердца ( глава 4 ) в сочетании со всей клинической картиной.

Ловушки

Распространенной ошибкой при УЗИ НПВ является ошибочное принятие брюшной аорты за НПВ. Обычно брюшная аорта располагается слева от средней линии и идет параллельно НПВ. В ориентации по длинной оси аорта внешне очень похожа на НПВ, поскольку обе они представляют собой пульсирующие сосуды большого диаметра. Различные анатомические ориентиры помогают врачу-сонографисту избежать этой ловушки. По длинной оси идентификация входа печеночной вены, входящей в НПВ, дает врачу уверенность в том, что он действительно опрашивает НПВ. Если вход в печеночную вену не виден, слегка наклонив датчик под реберный край, можно увидеть вхождение НПВ в правое предсердие сердца. С другой стороны, аорту можно определить по отводу чревного ствола и верхней брыжеечной артерии ( рис. 6.16 ). Если эти ориентиры нелегко идентифицировать, врач может повернуть изображение на 90 градусов против часовой стрелки, чтобы получить вид по короткой оси. На проекции по короткой оси можно идентифицировать тень от тела позвонка. Брюшная аорта будет располагаться немного впереди и слева от средней линии пациента, а НПВ — немного впереди и справа от средней линии пациента ( рис. 6.17 ). Врач может либо проводить измерения в проекции по короткой оси, либо поворачивать ее обратно к длинной оси, как только НПВ будет четко определена.
Другая распространенная ошибка заключается в том, что датчик может соскользнуть со средней линии НПВ при вдохе пациента. Опрос НПВ за пределами средней линии приводит к неточным измерениям, вторичным по отношению к эффекту касательной цилиндра. Сохранение входного отверстия печеночной вены в поле зрения на протяжении всего дыхательного цикла обеспечивает сохранение средней линии НПВ. Если входное отверстие печеночной вены не видно или все еще существует неуверенность в расположении срединного датчика, врач-сонографист может перейти к короткоосевой проекции НПВ.
Во всех исследованиях, проведенных с использованием изменения диаметра НПВ при спонтанном дыхании, использовались измерения, выполненные при глубоком вдохе. Важно попросить пациента сделать глубокий вдох или принюхаться при измерении диаметра НПВ на вдохе.
Расчет индекса растяжимости НПВ у пациентов на искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом, выходящим за пределы идеального диапазона массы тела от 8 до 10 см3 на кг, не изучался. Поэтому дыхательный объем следует временно довести до 8–10 см3 на кг идеальной массы тела на короткий срок, необходимый для расчета индекса растяжимости. Не было показано, что транзиторные маневры рекрутирования альвеол под высоким давлением, используемые у пациентов с острым повреждением легких, вызывают баротравму; следовательно, преходящее увеличение дыхательного объема также вряд ли приведет к баротравме.
Для расчета индекса растяжимости НПВ у пациентов на искусственной вентиляции легких необходимо, чтобы у пациента не было попыток самостоятельного дыхания. Одновременная вентиляция с отрицательным и положительным давлением создаст смешанную картину, что сделает индекс растяжимости НПВ ненадежным.
Врач-сонографист должен не забыть повторить УЗИ НПВ у пациентов, которые начинают прием инотропных препаратов. До инотропной поддержки НПВ может выглядеть полнокровной без значительных респираторных изменений, что указывает на то, что у пациента нет необходимости увеличения объема. Однако инотропная поддержка меняет гемодинамическую картину и может выявить пациента, у которого фактически истощен объем крови.
Наиболее важной ошибкой является убеждение, что изменение диаметра НПВ является строгим маркером состояния объема, хотя на самом деле это маркер давления в правых отделах сердца. Плоская, хорошо складывающаяся НПВ обычно указывает на то, что пациенту необходимо увеличение объема. Однако полнокровная НПВ с небольшой вариабельностью не обязательно указывает на перегрузку объемом. Скорее, это указывает на пациента с высоким давлением в правых отделах сердца, что может быть результатом исходной плохой функции правых отделов сердца, массивной ТЭЛА, тампонады перикарда или напряженного пневмоторакса. Прежде чем делать выводы об объемном статусе пациента на основании диаметра НПВ, врач-сонографист должен рассмотреть клиническую картину в сочетании с качественным УЗИ сердца.

КОРРЕЛЯЦИЯ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Оценка динамических изменений НПВ для использования при принятии клинических решений проводится только с помощью ультразвука. Многочисленные другие гемодинамические измерения используются для принятия решения относительно дальнейшей инфузионной терапии у пациента с шоком. Обсуждение популярных в настоящее время методов определения реакции на жидкость можно найти в онлайн-тексте этой публикации.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ДЕЛО 1

60-летний мужчина с диабетом, гипертонией и застойной сердечной недостаточностью в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с продуктивным кашлем в течение 1 недели, сопровождающимся рвотой, болями в теле и лихорадкой. Других жалоб больной не предъявляет. При поступлении его жизненные показатели включают артериальное давление 85/50, частоту сердечных сокращений 125, частоту дыхания 23, насыщение кислородом 91% при комнатной температуре и температуру 38,8°C. При физикальном осмотре у пациента наблюдается тахипноэ с раздуванием носа, но без использования вспомогательных мышц для дыхания, и он может говорить полными предложениями. При кардиопульмональном исследовании выявлены хрипы в правом среднем и нижнем отделе легкого. У него теплые конечности, но нет гепатомегалии, вздутия яремных вен или отеков нижних конечностей. Пациенту вводят кислород через назальную канюлю, что повышает его сатурацию до 98%. Получают внутривенный доступ и пациенту вводят болюсно 2 л физиологического раствора в течение 15 минут. Даются жаропонижающие, берутся посевы крови и начинаются антибиотики широкого спектра действия. На рентгенограмме грудной клетки выявлена правосторонняя пневмония с притупленным реберно-диафрагмальным углом. Повторите жизненные показатели после того, как болюс жидкости покажет артериальное давление 95/55 и частоту сердечных сокращений 115. Назначается капельница с норадреналином, но пока капельница перемешивается, врач выполняет прикроватное УЗИ НПВ, чтобы убедиться, что пациент больше не реагирует на жидкость ( рис. 6.18 ).

УЗИ показывает, что НПВ пациента практически полностью спаяна. У пациентов со спонтанным дыханием коллапс >50% при глубоком вдохе является предиктором того, что пациенту требуется больше жидкости. Пациенту вводят дополнительно 3 л физиологического раствора на основании серийных УЗИ НПВ. Через 3 л повторное УЗИ НПВ на глубоком вдохе выявляет следующее ( рис. 6.19 ). Повторное артериальное давление теперь составляет 130/75, частота сердечных сокращений — 95. Пациент остается на ночь в контролируемой койке и выписан через 4 дня после относительно несложного курса внутривенного введения антибиотиков. Пациенту никогда не требовалась вазопрессорная поддержка.

СЛУЧАЙ 2

75-летняя женщина с алкоголизмом, диабетом и гипертонией в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с жалобами на боли в животе. Пациент растерян и поэтому плохой историк. Ее жизненно важные признаки на презентации — кровь.давление 70/30, частота пульса 140, частота дыхания 35, сатурация кислорода 95% на комнатном воздухе, температура 37,5°С. При осмотре у пациентки наблюдается тахипноэ, стонет, держась за живот. Она не отвечает на вопросы и не выполняет команды. Осмотр брюшной полости показывает диффузную болезненность, но без отскока, напирания или ригидности. После установления внутривенного доступа и начала болюсного введения жидкости у пациента отмечается усиление сонливости. Пациента интубируют для защиты дыхательных путей и ожидаемого госпитализации. После болюсного введения 2 л физиологического раствора повторяющиеся жизненные показатели пациента включают артериальное давление 75/40 и частоту сердечных сокращений 130. Врач-реаниматолог планировал начать поддержку вазопрессоров, но она хочет убедиться, что у пациента больше нет жидкости. отзывчивый. Определяют прикроватный индекс растяжимости НПВ ( рис. 6.20 ).

Прикроватное УЗИ НПВ показывает индекс растяжимости ≥16%, что у пациентов на искусственной вентиляции легких позволяет прогнозировать реакцию пациента на инфузию. С помощью серийного УЗИ НПВ пациенту вводят дополнительно 4 л физиологического раствора перед регистрацией следующих изображений НПВ ( рис. 6.21 ). Индекс растяжимости составляет 13%. Повторные жизненные показатели включают АД 105/80 и частоту сердечных сокращений 110. На этом этапе врач-реаниматолог оценивает изменение формы пульсового давления артериальной волны при искусственной вентиляции легких. Колебание пульсового давления составляет 18%, поэтому до поступления пациента в отделение интенсивной терапии вводится дополнительная жидкость. В конечном итоге у больного диагностируют тяжелый панкреатит. У пациента очень тяжелый период госпитализации, требующий длительной поддержки с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, вазопрессоров и внутривенных антибиотиков. Пациенту также требуется оперативное вмешательство по поводу некроза ткани поджелудочной железы через 3 недели после обращения. Однако через 3 месяца после первого обращения пациент был выписан в реабилитационный центр и сегодня вернулся домой с семьей.