Джозеф Ф. Полак, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения
Ультразвуковой вид нормальных стенок сонной артерии
Стенка каждой артерии состоит из трех слоев: интимы, среды и адвентиции. Самый внутренний слой, примыкающий к просвету, — это интима или эндотелиальная выстилка артерии. Средний слой представляет собой среду , содержащую преобладание соединительной ткани (общая сонная артерия [ОСА]) с возрастающей долей гладкомышечных клеток (внутренняя сонная артерия [ВСА]). Этот слой отвечает за большую часть структурной прочности и жесткости артерии. Наружный слой — адвентиция , состоящая из соединительной ткани.
Все три слоя можно визуализировать на ультразвуковых изображениях ( рис. 7-1 ). Две переходные зоны между просветом и интимой, а также между средой и адвентицией образуют две параллельные эхогенные линии с промежуточной зоной низких эхосигналов, соответствующей среде. Переход между средой и адвентицией также соответствует внешней эластичной пластинке, как видно при патологоанатомических исследованиях. Толщину интимы невозможно определить непосредственно с помощью ультразвукового изображения, поскольку она обычно составляет 0,2 мм или меньше и находится ниже разрешения чрескожного ультразвука. То, что видно, обусловлено отражением ультразвукового луча на границе просвет-интима. Это лучше ощущается на дальней стене, чем на ближней стене ОСО. Существует тесная корреляция между гистологическими и ультразвуковыми измерениями толщины интимы-медиа.
РИСУНОК 7-1. Нормальная анатомия артериальной стенки. На этом продольном изображении общей сонной артерии видна резкая линия (зеркальное отражение), исходящая от поверхности интимы (стрелка) . Черная (относительно эхогенная) область, периферическая по отношению к этому отражению, представляет собой среду артерии (наконечник стрелки) . Самая внешняя эхогенная (белая) область — это адвентиция артерии. Он сливается с также эхогенной периадвентициальной областью.
Интимальное отражение должно быть прямым, тонким и параллельным адвентициальному слою. Значительная волнистость и утолщение интимы указывают на более глубокие изменения, обусловленные атеросклерозом (см. главу 8 ) или, реже, фибромускулярной гиперплазией. После эндартерэктомии граница между просветом и интимой менее выражена в месте хирургического вмешательства, поскольку интима была удалена.
На поперечных срезах четкая визуализация границы просвет-интима указывает на то, что плоскость изображения перпендикулярна оси сосуда. Интерфейс просвет-интима лучше всего виден на продольных изображениях, когда плоскость изображения проходит через центр артерии, а ультразвуковой луч образует угол падения 90 градусов с границами раздела стенок ( Рисунок 7-2 ; см. Видео 7-1).
РИСУНОК 7-2. Вид стенки сонной артерии вне оси. Угол между лучом ультразвука и стенками общей сонной артерии не перпендикулярен. Это приводит к потере ключевого интерфейса просвет-интима.
Луковица сонной артерии — это функциональное определение, описывающее расширенную часть дистальной ОСА, простирающуюся до места соединения наружной и внутренней сонных артерий (разделитель потока; рисунок 7-3 ). Каротидный синус начинается вдоль медиальной стенки проксимальной части ВСА, где он примыкает к наружной сонной артерии (НСА). Луковица сонной артерии охватывает место соединения внутренней и наружной сонных артерий и сливается с расширением синуса вдоль латеральной стороны (напротив делителя потока) проксимальной части ВСА. Истинная ВСА имеет параллельные стенки выше (дистальнее) синуса. Степень расширения сонных артерий в луковице сонной артерии варьируется от одного человека к другому. Обычно расширение незначительное, но у некоторых нормальных людей наблюдаются емкие луковицы сонных артерий, в которых могут содержаться большие бляшки при отсутствии значительного стеноза сонных артерий. ОСА — эластичная артерия, тогда как ВСА — мышечная артерия.. Область синуса ВСА имеет смешанные характеристики мышечной и эластической артерий.
РИСУНОК 7-3. Анатомия бифуркации сонной артерии; Протокол толщины интимы-медиа (IMT). А. На этой схеме показаны основные ориентиры бифуркации сонной артерии. Луковица определяется как зона расширения общей сонной артерии (ОСА) до уровня делителя потока (место соединения внутренней сонной артерии [ВСА] и наружной сонной артерии [ECA]). Делитель потока также является местом расположения тела сонной артерии и прилежащего к ней нервного комплекса каротидного синуса. Линии определяют место, где проводятся измерения ТИМ в одном из протоколов, используемых в эпидемиологических исследованиях. Б. На этой диаграмме показано более типичное анатомическое определение бифуркации сонной артерии. ВСА представляет собой мышечную артерию с параллельными стенками, расположенную чуть выше синуса сонной артерии. Латеральная стенка синуса сонной артерии (нижняя стенка на схеме) представляет собой переход между эластической ОСА и мышечной ВСА.
Характеристики нормального кровотока
В нормальных общих сонных артериях, которые являются относительно прямыми, кровоток является ламинарным, что означает, что клетки крови движутся параллельно, причем центральные клетки крови движутся быстрее, чем клетки периферической крови. Распределение скорости кровотока по диаметру артерии следует параболической схеме (см. главу 1 ) с более медленными скоростями вблизи стенки сосуда и более высокими скоростями вблизи центра. В непораженных сосудах кровоток не всегда ламинарный, поскольку для обеспечения условий ламинарного кровотока сегмент артерии должен быть прямым. Извилистые сегменты, изломы или участки разветвлений нарушают нормальный режим ламинарного потока. Наиболее заметное нарушение нормального кровотока возникает в области бифуркации сонной артерии ( рис. 7-4 и 7-5 ; см. видео 7-2), где в луковице ОСА и проксимальной части ВСА устанавливается зона реверса кровотока. Размер зоны отрыва потока, по-видимому, связан с анатомическими факторами, включая диаметр просвета артерии и угол между ВСА и НСА.
РИСУНОК 7-5 Реверс потока. А. На этом поперечном видео показана зона реверса кровотока (синяя; стрелка ) в проксимальном отделе внутренней сонной артерии (ВСА) на пике систолы. ВСА (расположена внизу и справа) обычно больше, чем наружная сонная артерия (расположена слева и вверх; ЕСА). Структура над этими двумя ветвями представляет собой частично спавшуюся внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Б. На этом поперечном видео показана зона разворота потока (синяя; стрелка ) в проксимальном отделе ВСА в конце диастолы. ВСА (расположена внизу и справа) обычно больше, чем НКА (расположена слева и вверх). Структура над этими двумя ветвями представляет собой частично разрушенный IJV. Сигналы кровотока не такие сильные, как в пиковую систолу.
Характеристики общих, внешних и внутренних каротидных спектральных допплеровских сигналов отличаются друг от друга, а изменения в допплеровских кривых могут указывать на наличие окклюзионного заболевания. Пульсирующий контур допплеровских сигналов можно использовать для различения ICA и ECA. ЭКА имеет очень пульсирующий вид во время систолы и ранней диастолы, что обусловлено отражением артериальных волн от ее ветвей. ВСА демонстрирует меньшую пульсацию. CCA имеет внешний вид обеих форм сигналов. Диастолический компонент формы волны также демонстрирует типичные различия: ICA имеет самый высокий диастолический компонент, внешний — самый низкий, а CCA — где-то посередине. Эти функции проиллюстрированы на рисунке 7-6 .
РИСУНОК 7-6 Нормальные допплеровские сигналы сонной артерии. низкий ОСА : Формы сигналов на очень нижней общей сонной артерии (ОСА) демонстрируют некоторую пульсацию из-за близости их происхождения или угла, образующегося при вхождении сонной артерии в шею. Во время диастолы наблюдается умеренный кровоток. высокий ОСА : волны в общей сонной артерии вблизи бифуркации демонстрируют умеренно широкие систолические пики и умеренный объем кровотока во время диастолы. ECA : Кривые наружной сонной артерии (ECA) имеют острые систолические пики, пульсацию из-за отраженных волн от ее ветвей и относительно небольшой поток в диастолу по сравнению с внутренней сонной артерией (ICA). ICA : волны ICA имеют широкие систолические пики и большой объем потока во время диастолы. Стрелками обозначена дикротическая вырезка , переход от систолы к диастоле.
Нормальный диапазон скоростей в ветвях сонных артерий варьируется в зависимости от возраста. У более молодого пациента скорость кровотока выше 100 см/сек? нет, оставляя возможность изменчивости; 150 см/сек, о которых пойдет речь позже»–>, вероятно, является отражением более высокого сердечного выброса. Скорость ВСА снижается с возрастом, достигая типичных значений от 60 до 90 см/сек для возраста 60 лет и старше. Скорость кровотока варьируется в зависимости от физиологического состояния человека и выше при нагрузке, чем в состоянии покоя. По этой причине исследование сонных артерий следует проводить после того, как пациент покоится в течение 5–10 минут. Пиковые систолические скорости в ОСА имеют тенденцию соответствовать значениям в ВСА. Кроме того, в среднем скорость кровотока в общей сонной артерии в нижней части шеи на 10–20 см/сек выше, чем вблизи бифуркации. Это наблюдение имеет большое значение, поскольку измеренное отношение пиковой систолической скорости (пиковая систолическая скорость ВСА/пиковая систолическая скорость ОСА; см. главу 9 ) будет зависеть от места, где измеряются скорости в ОСА. Поэтому пиковую систолическую скорость ОСА следует определять до начала луковицы, в идеале на 2–4 см ниже. Поскольку размер ультразвукового датчика обычно составляет 4 см, его можно использовать для определения местоположения этой точки, поместив один конец на уровне луковицы и отбирая образец в середине датчика, или примерно на 2 см ниже начала луковицы. Средняя пиковая систолическая скорость в НСА у нормальных людей составляет 77 см/сек, а максимальная скорость обычно не превышает 115 см/сек. У здоровых людей наблюдается значительная вариабельность скорости потока ЭКА от пациента к пациенту, поскольку пульсация значительно варьируется от одного человека к другому, поскольку у некоторых людей наблюдается резкий пик систолического пика, в то время как у других он более притупленный. Как обсуждалось в Главе 3 , формы доплеровского спектра почти всегда изменяются в области колбы (см. Рисунок 7-4 ), что является отражением сложной динамики потока, которая возникает в этом месте.
Пиковые систолические скорости ВСА, достигающие 120 см/сек, были зарегистрированы у некоторых здоровых взрослых, но эти значения являются исключительными, и скорость ВСА, превышающую 100 см/сек, следует рассматривать как потенциально ненормальную у пожилых людей. Повышенные скорости можно наблюдать в нормальных сонных артериях, которые отклоняются от прямой линии и становятся изогнутыми. Эти повышенные скорости также связаны с различной степенью извитости артерии, что в конечном итоге приводит к ее перекручиванию. Примеры классификации перегибов сонных артерий показаны на рисунке 7-7 . Резкие изломы (30 градусов и менее) могут вызвать заметные и, следовательно, патологические падения давления (см. Видео 7-3). Таким образом, скорость кровотока может быть искусственно повышена по мере того, как кровь течет в изогнутый сегмент и из него. Значения до 150 см/сек можно наблюдать без значительного поражения ( рис. 7-8 ). Каротидные спирали, вероятно, связаны с генетическими факторами. Однако со временем и под воздействием повышенного артериального давления в этих сегментах артерий может развиться значительный перегиб, требующий хирургического вмешательства.
РИСУНОК 7-8. Повышенная скорость в извивающейся внутренней сонной артерии. Допплеровский сигнал показывает высокие скорости 141 см/сек просто из-за искривления внутренней сонной артерии в дистальном направлении (С), но не в проксимальной кривой (В) с пиковой скоростью 116 см/сек. Сравните эти значения с максимальной скоростью 95 см/сек в более проксимальном прямом сегменте (А) . Пиковые значения систолической скорости до 150 см/сек можно увидеть и считать непатологическими.
В любой ситуации, когда скорость кровотока повышена, специалист по УЗИ должен задать следующие вопросы: (1) Имеется ли поражение сонной артерии? (2) Сосуд изогнут? (3) Повышен ли сердечный выброс? (4) Имеется ли техническая ошибка, например, коррекция угла превышает 60 градусов или коррекция угла не направлена по направлению кровотока? Наличие повышенного артериального давления без увеличения сердечного выброса не должно существенно увеличивать скорость кровотока в сонных ветвях.
Идентификация судна
Ключевым элементом обследования является правильное различение внутренней и наружной сонной артерии. ВСА должна быть большей из двух ветвей, поскольку на нее приходится от 70% до 80% чистого кровотока из ОСА. При заднелатеральной визуализации он также обычно располагается поверхностно по отношению к НКА. 16 Все выводы, перечисленные в Таблице 7-1 , полезны для разграничения ICA и ECA. ICA имеет структуру потока с низким сопротивлением, тогда как ECA имеет структуру с высоким сопротивлением. Если идентичность ветвей бифуркации сонной артерии неясна, перемещение объема допплеровского образца вперед и назад между двумя ветвями помогает отличить внутренние сонные артерии от наружных. Поперечное исследование бифуркации также может помочь различить эти сосуды. ECA – единственная организация, имеющая филиалы, хотя их сложно визуализировать ( Рисунок 7-9 ). По этой причине наибольшее доверие уделяется выполнению маневра «временного постукивания». Маневр заключается в поднесении пальца перед ухом и прощупывании пульса предаурикулярной ветви поверхностной височной артерии. Последний является филиалом ЭКА. Затем оператор быстро оказывает прерывистое давление на артерию. Такое быстрое прерывистое воздействие давления изменяет давление во внешней сонной системе и приводит к легко видимым колебаниям на допплеровском изображении ( рис. 7-10 ). Маневр временного отвода оказывает незначительное влияние на спектральную трассировку ICA, которое уменьшается по мере удаления от бифуркации. В ECA колебания должны увеличиваться по величине по мере удаления от бифуркации. Различия пульсации ЭКА и ВСА проявляются и на цветном допплеровском изображении (см. Видео 7-2). Кровоток в ВСА более постоянен на протяжении всего сердечного цикла, чем в НКА. В результате интенсивность цвета во внутренней сонной артерии меняется меньше от диастолы к систоле, тогда как во внешней сонной артерии она кажется мерцающей. Иногда окклюзия ВСА может вызвать гипертрофию наружной ветви сонной артерии, которая может имитировать внешний вид ВСА. Использование временного крана подтвердит, что судно является частью системы ECA.
ТАБЛИЦА 7-1. Признаки, позволяющие идентифицировать наружную и внутреннюю сонные артерии
Функции Наружная сонная артерия Внутренняя сонная артерия
Размер Обычно меньший из двух Обычно больший из двух
Ветви Всегда Очень редко (описания случаев)
Допплеровские характеристики Высокое сопротивление Низкое сопротивление
РИСУНОК 7-10. При пункции височной артерии определяется наружная сонная артерия. Специалист по УЗИ быстро нажимал и отпускал палец в месте предушной ветви височной артерии. Этот прием «височного постукивания» приводит к резким отклонениям (стрелки) формы волны наружной сонной артерии.
Встречаются редкие случаи ветвей, возникающих из ICA ( рис. 7-11 ). Расположение этих ветвей может варьироваться от около развилки до нескольких сантиметров выше. Обычно они состоят из восходящих глоточных ветвей, анастомозирующих с НКА. Они могут поддерживать проходимость дистального отдела ВСА при проксимальной окклюзии.
РИСУНОК 7-11 Аномальная ветвь внутренней сонной артерии (ВСА). Ответвления от шейной ВСА встречаются крайне редко (стрелка) . Местоположение может быть разным, но обычно оно находится в пределах первых нескольких сантиметров от начала артерии. ОСА, общая сонная артерия; ЭКА, наружная сонная артерия.
Протокол обследования
В каждой сосудистой лаборатории должен быть установлен протокол обследования, обеспечивающий последовательное, всестороннее и точное выполнение сонографии сонных артерий. Описанные здесь протоколы УЗИ являются общими. Эти методы могут быть модифицированы в соответствии с потребностями конкретных пациентов или сосудистых лабораторий. Однако во всех случаях протокол должен соответствовать стандартам, установленным Американским институтом ультразвука в медицине , * Межобщественной комиссией по аккредитации сосудистых лабораторий или Американским колледжем радиологии или превосходить их. ‡
Инструментарий
Каротидное дуплексное исследование следует проводить только с использованием соответствующих инструментов. Текущий стандарт практики в США включает следующее оборудование: (1) высокочастотные (5 МГц или выше) датчики с короткими фокусными расстояниями, предназначенные для работы в ближнем поле; (2) цветное допплеровское картирование; (3) дуплексное ультразвуковое исследование с возможностью коррекции угла; и (4) доплеровский спектральный анализ формы сигнала. Энергетическая допплерография рекомендуется для оценки состояний низкого кровотока и возможных окклюзий. Гармоническое изображение рекомендуется для улучшения разрешения и уменьшения артефактов.
Положение пациента
Сонные артерии обследуют в положении пациента лежа на спине и исследователя, сидящего у головы пациента. Это наиболее эргономичное положение, поскольку локоть специалиста по УЗИ поддерживается. Обнажение шеи достигается за счет того, что пациент опускает ипсилатеральное плечо как можно дальше и поворачивает голову в сторону от обследуемой стороны. Не стесняйтесь менять положение головы и шеи во время исследования, чтобы облегчить визуализацию сосудов. Будь креативным!
Положение датчика
Для исследования сонных артерий в продольных плоскостях используются несколько положений датчика, как показано на рисунке 7-12 . Избирательные короткоосевые (поперечные) проекции сонных артерий получают из переднего, латерального или заднелатерального доступа, в зависимости от того, какой из них лучше всего показывает сосуды (см. рис. 7-12 , А ). Как правило, задне-латеральная и дальне-задне-латеральная позиции (см. рис. 7-12 , B и C ) наиболее полезны для отображения бифуркации сонной артерии и ВСА, но в некоторых случаях можно использовать передне-латеральный подход (см. рис. 7-12 , D ). работает лучше всего.
РИСУНОК 7-12 Положения датчика для дуплексного ультразвукового исследования сонных артерий:
Дальний заднелатеральный подход часто обеспечивает наилучшие изображения дистальных отделов ВСА. Для эффективного использования этого вида необходимо повернуть голову пациента далеко в контралатеральную сторону и расположить датчик сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7-12 , В ). Неофитам-сонографистам обычно трудно визуализировать ВСА, поскольку им не удается приблизиться к сосуду из достаточно задней части. Изменение этих положений также может быть полезно при обследовании сильно кальцинированных сосудов, чтобы определить поток кровотока.
Сонная артерия и яремная вена
ОСА лежит непосредственно рядом и глубоко с внутренней яремной веной. Эти два вида легко отличить друг от друга. Кровоток в сонной артерии направлен к голове и пульсирует, тогда как кровоток в яремной вене направлен к стопам и имеет типичные особенности венозного кровотока (малая скорость, волнообразный характер кровотока, звук «бури»). Калибр сонной артерии довольно однороден, тогда как калибр яремной вены заметно меняется от момента к моменту в зависимости от дыхания. Наконец, сонные артерии имеют толстые стенки, и виден отчетливый отблеск интимы. Стенка яремной вены тонкая (невидимая), и вена спадается при небольшом давлении датчика.
Ориентация изображения
В соответствии с международно-признанными соглашениями мы ориентируем продольные изображения так, чтобы голова пациента находилась с левой стороны изображения. Аналогичным образом, поперечные изображения обычно ориентированы так, как будто они смотрят со стороны ног пациента, при этом правая сторона пациента находится на левой стороне изображения. Дополнительная маркировка структур полезна, особенно на поперечных проекциях.
Запись
Большинство исследований состоят из набора статических изображений, сделанных в определенных местах. Многие ультразвуковые инструменты могут записывать короткие видеоклипы, часто в сочетании с системами архивирования и передачи цифровых изображений (PACS). Эти клипы очень полезны для иллюстрации динамических особенностей исследования сонных артерий. В западных странах компьютерные системы архивирования цифровых изображений в настоящее время широко используются для записи ультразвуковых изображений. Использование пленки, прозрачной пленки или эмульсии остается распространенным явлением, в основном из-за финансовых проблем.
Обследование проводится систематически:
Начнем с правой сонной артерии, а затем идем на левую. Все сегменты исследования записываются последовательно, начиная с ОСА и переходя в ВСА, а затем в ЕСА. При таком шаблонном подходе изображения записываются упорядоченным и предсказуемым образом, что значительно упрощает интерпретацию исследований. Кроме того, подход к записи по шаблону снижает вероятность ошибок из-за упущения и потенциальных диагностических ошибок.
Данные о скорости и записи сонографиста можно хранить на рабочем листе, который постоянно хранится в сосудистой лаборатории. Это становится менее распространенным явлением в среде PACS, поскольку данные о скорости кровотока (полученные в результате спектрального анализа) могут быть записаны на диаграмме в ультразвуковом устройстве ( рис. 7-13 ), оставляя место для ключевых обозначений, касающихся местоположения и тяжести бляшек. Продиктованный отчет включается в медицинскую карту и передается лечащему врачу.
РИСУНОК 7-13 Запись доплеровских скоростей. Пример цифровой записи доплеровских скоростей, полученных на нескольких уровнях во время исследования сонных артерий. Записываются пиковая систолическая (PS) и конечно-диастолическая (ED) скорость, а также угловая коррекция (AC).
Последовательность обследования
Согласно общему протоколу, типичное обследование сонных артерий состоит из следующих этапов:
1. Шаг 1. Ориентируйтесь! Лучше всего это сделать — расположить датчик в поперечной плоскости и медленно проводить зондом от уровня ключицы вверх к челюсти (см. рис. 7-12 , А ). Это можно сделать в полутоновом режиме и с помощью цветного допплеровского картирования. Это сканирование используется для получения общей оценки анатомии сонной артерии и планирования возможного дополнительного обследования в местах очевидной патологии.
2. Шаг 2 . Выберите положение датчика, которое лучше всего отображает сонные сосуды в продольном виде. Как правило, заднелатеральный доступ, как показано на рисунке 7-12 , B, является наиболее предпочтительным.
3. Шаг 3. Обследуйте общую сонную артерию с помощью цветной допплерографии и запишите спектр скоростей от ОСА в нижней части шеи ( рис. 7-14 ). Предпочтительно место для записи, свободное от заболеваний. Запишите вторую форму волны рядом с бифуркацией ( Рисунок 7-15 ), при этом следует отметить следующие моменты: (1) точка измерения должна находиться на 2–4 см ниже луковицы сонной артерии (если для диагностики используется соотношение пиковых систолических скоростей). ; (2) следует следить за тем, чтобы объем пробы находился точно в центре сосуда; и (3) угол допплера должен быть достаточным (60 градусов или меньше) для точного измерения пиковой систолической скорости (см. главу 3 ). Эти условия чрезвычайно важны, поскольку неправильный отбор проб ОСА может искусственно повысить или понизить пиковую систолическую скорость, что, в свою очередь, исказит соотношение систолических скоростей, используемое для оценки сужения ВСА (см. Главы 3 и 9 ). Результатом может быть неточный диагноз клинически значимого сужения сонной артерии. Многие лаборатории также получат изображение в середине ОСА.
4. Шаг 4. Обследуйте бифуркацию сонной артерии с помощью цветной визуализации потока и повторите процесс с поперечными изображениями. Целью этого обследования является подтверждение проходимости артерий, выявление и локализация бляшек и связанных с ними нарушений кровотока, а также определение места соединения НСА и ВСА (чтобы можно было правильно определить местоположение бляшек).
5. Шаг 5. Подтвердите идентичность ВСА и ЕСА по их допплеровским спектральным характеристикам (см. Рисунок 7-6 ), по анатомическим особенностям, обобщенным в Таблице 7-1 , и выполнив временной маневр (см. Рисунок 7-10 ). . Правильная идентификация сосудов-ветвей имеет важное значение, поскольку стенотическое поражение НСА обычно не подлежит лечению, тогда как значительные стенозы ВСА обычно лечатся. Необходимо записать цветное допплеровское изображение проксимальных отделов НСА и ВСА. Необходимо записать дуплексные изображения проксимальной и дистальной части ВСА ( рис. 7-16 ). Многие лаборатории также записывают серию из двух или трех продольных изображений по ходу ICA.
РИСУНОК 7-16. Оценка внутренней сонной артерии. А. Проксимальный отдел внутренней сонной артерии может иметь некоторую деформацию из-за близости к бифуркации и каротидному синусу. B. Более дистальная внутренняя сонная артерия имеет более типичную форму допплеровского сигнала.
Вид «камертона» одновременно показывает как ECA, так и ICA ( рис. 7-9 и 7-17 ) и очень полезен для локализации бляшки. К сожалению, этого часто не удается достичь (из-за неблагоприятной ориентации бифуркации сонной артерии). Альтернативой является наклон датчика вперед и назад и определение точки начала внутренней и внешней сонных артерий.
7. Шаг 7. При наличии стеноза запишите спектры скорости с поправкой на угол в стенозе (как описано в главе 3 ), а также получите цветные допплеровские изображения, которые иллюстрируют расположение и длину стеноза, а также имеющиеся нарушения кровотока. в престенотической и постстенотической областях. Если возможно, подтвердите степень сужения просвета на изображениях поперечного сечения. Видеоклипы цветового потока и спектральных компонентов могут предоставить ценную для врача-интерпретатора динамическую информацию.
8. Шаг 8. Оцените кровоток в позвоночной артерии , как описано в главе 11 . Запишите продольное изображение части каждой позвоночной артерии между поперечными отростками тел позвонков и репрезентативную допплеровскую спектральную форму волны, включая измерение пиковой систолической скорости.
9. Шаг 9. Оценка кровотока в подключичной артерии для выявления стеноза или окклюзии этих сосудов дополнительно проводится во многих учреждениях. Это обследование рекомендуется, когда в позвоночной артерии отмечается реверс кровотока, чтобы документально подтвердить причину «подключичного обкрадывания». Каждую подключичную артерию визуализируют по длинной оси либо из надключичного, либо из транспекторального доступа (см. главу 15 ). Это можно сделать в начале или в конце исследования ипсилатеральной сонной артерии. Репрезентативная допплеровская спектральная форма волны записывается для каждого сосуда. Эти сигналы должны демонстрировать трехфазную форму потока с высоким сопротивлением. Низкое сопротивление или затухание рисунка, а также отсутствие пульсации позволяют предположить стеноз или окклюзию проксимальнее точки допплерографии. В некоторых случаях подключичный стеноз можно визуализировать непосредственно. В таких случаях следует записывать цветные допплеровские изображения стеноза и проводить допплеровские спектральные измерения непосредственно проксимальнее, внутри и дистальнее стеноза, так же, как и при стенозе сонной артерии.
РИСУНОК 7-17. Бифуркационное изображение. На этом изображении в оттенках серого (B-режим) показаны внутренние и внешние сонные артерии. Это полезно для локализации бляшек (стрелки) . ЭКА, наружная сонная артерия; ВСА, внутренняя сонная артерия.