Процедурное и диагностическое применение ультразвука сосудов имеет важное значение в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). В этой главе представлен краткий обзор артериальных нарушений, тогда как оценка венозного тромбоза и сосудистых процедур под ультразвуковым контролем представлена в главах 9–18 .
Артериальная система
Левосторонняя аорта соединяет левый желудочек с артериальной системой. Трансторакальное УЗИ обнаруживает восходящую аорту (слева парастернальный вид) и дугу аорты (супрастернальный вид). Однако в отделении интенсивной терапии эти акустические окна могут оказаться невозможными. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭЭ) имеет неоценимое значение для визуализации грудной аорты в отделении интенсивной терапии, но обычно не может визуализировать всю грудную аорту. Обычно от дуги берут начало брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия (ОСА) и левая подключичная артерия (ЛСА) в указанном порядке. Правая ОСА начинается от бифуркации брахиоцефального ствола, тогда как правая позвоночная артерия (ПА) берет начало от правой ПСА. У трети больных имеется общее начало левой ОСА и брахиоцефального ствола, либо первая берет начало из проксимального сегмента второй. Левая ПА может исходить из дуги, а правая SCA может иметь аберрантное происхождение. Правосторонняя аорта встречается редко и часто сочетается с другими типами врожденных сердечно-сосудистых заболеваний. ,
ОСА обнаруживается сонографически в латеральной части шеи с помощью высокочастотных датчиков (от 7,5 до 10 МГц) как в продольной, так и в поперечной плоскостях. ОСА проходят вверх примерно до верхнего края щитовидного хряща, прежде чем разветвляться. Нормальная допплеровская спектральная форма волны (DSW) CCA имеет узкий пик систолического и прямого диастолического потока ( рис. 8 E-1 ). ОСА разделяется на внутреннюю (ВСА) и наружную (ЕСА) сонные артерии. ВСА не разветвляется в области шеи и имеет низкоомную ДСВ с прямым диастолическим потоком. НКВ разветвляется на шее и имеет высокорезистентную DSW с обратным диастолическим потоком. ВА проходит к шестому шейному позвонку и входит в основание черепа вместе с веной. SCA становится подмышечной артерией после пересечения первого ребра, а последняя продолжается в плечевую артерию (BA) после задней подмышечной складки. БА заканчивается примерно на 1 см дистальнее локтя, разделяясь на лучевую артерию (РА) и локтевую артерию (UA). RA становится соответственно глубокой, а UA — поверхностной ладонной дугой, которые соединяются в руке. ДСВ артерий верхних конечностей трехфазная.
РИСУНОК 8 E-1 Нормальная допплеровская спектральная форма волны общей сонной артерии (А), внутренней сонной артерии (В) и поверхностной бедренной артерии (С) . D. Брюшная аорта (АО), отходящая от чревной артерии (СА), которая разветвляется на селезеночную артерию (СА) и печеночную артерию (НА).
Нисходящую грудную аорту обнаруживают сонографически через верхушечное окно сердца. Брюшная аорта (АА) начинается у аортального отверстия диафрагмы и заканчивается у четвертого поясничного позвонка (бифуркация). АА обнаруживается сонографически в продольной, поперечной и косой плоскостях с помощью конвексных датчиков (от 2,5 до 5 МГц), а ее DSW является двухфазной. AA отдает несколько основных ветвей: чревную артерию (СА), которая кровоснабжает печень, желчный пузырь, желудок, кишечник и поджелудочную железу и, в свою очередь, разветвляется в селезеночную, левую желудочную и общую печеночную артерии (см. рис. 8 E-1). ); верхняя брыжеечная артерия (ВМА), берущая начало примерно на 1 см ниже СА и кровоснабжающая кишечник и поджелудочную железу; нижняя брыжеечная артерия (НМА), кровоснабжающая ободочную и прямую кишку; и почечные артерии, которые разветвляются последними и снабжают почки и надпочечники. На уровне пупка АА раздваивается на правую и левую общие подвздошные артерии, и эти сосуды проходят дистально и делятся на внутреннюю (IIА) и наружную (EIA) подвздошные артерии. ОВА входит в бедро по паховой связке и становится общей бедренной артерией (ОБА). CFA раздваивается на поверхностную (SFA) и глубокую (DFA) бедренные артерии. DFA движется латерально и медиально, снабжая глубокие мышцы бедра. SFA проходит дистально через приводящий канал (канал Хантера) в подколенную ямку и становится подколенной артерией (POPA). ПОПА отдает несколько ветвей (например, икроножную) и раздваивается на переднюю большеберцовую артерию (ПАТА) и большеберцово-перонеальный ствол (ТРТ). ATA проходит спереди и латерально между большеберцовой и малоберцовой костями и становится артерией тыла стопы (DPA), проходя через стопу. ТРТ раздваивается на заднюю большеберцовую артерию (ЗБТ) и малоберцовую артерию. ЧТА проходит позади медиальной лодыжки и малоберцовой артерии и вниз по икре. ЗТА разветвляется на медиальную и латеральную подошвенные артерии стопы. Последние соединяются с подошвенными плюсневыми артериями, образуя подошвенную дугу. Артерии нижних конечностей имеют трехфазную DSW (см. рисунок 8 E-1 ). ,
расстройства
Аневризма аорты определяется как дилатация аорты (диаметр более чем в 1,5 раза превышает нормальный диаметр аорты), а ее разрыв связан с высокой смертностью. Аневризмы возникают в результате ослабления эластина и коллагена в медиальном слое артериальной стенки. Аневризма грудной аорты (ТАА) напоминает образование в средостении. Для точного диагноза часто необходимо использование ЧЭЭ и компьютерной томографии (КТ) . ОАА обычно тромбированы и имеют саккулярную форму. Аневризма брюшной аорты (ААА) является наиболее распространенным типом аневризмы аорты и качественно определяется как имеющая диаметр более 3 см ( рис. 8 E-2 и 8 E-3 ). У АА нет vasa vasorum, способствующего восстановлению; при этом соотношение эластических волокон к коллагену изменяется от 3,1:1 в проксимальном отделе восходящей аорты до 2,8:1 в среднегрудном отделе и до 0,8:1 в АА. АБА являются истинными аневризмами (веретенообразными, мешотчатыми) и могут протекать бессимптомно. Обычно они атеросклеротические, расположены инфраренально и имеют прогнозируемую скорость расширения от 0,2 до 0,5 см/год. Легкая дилатация аорты (>2,0 и <3,0 см) описывается как эктатическая, умеренная АБА имеет диаметр от 3 до 5 см, а тяжелая АБА превышает 5 см и соответствует повышенному риску разрыва, требующего хирургического вмешательства (>80%). смертность). В отделениях интенсивной терапии поверхностное ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием для оценки состояния аорты, хотя некоторые ограничения, такие как ожирение, отеки, газы в брюшной полости и травма, могут препятствовать правильной оценке. Тем не менее, подавляющее большинство изображений можно визуализировать, если при необходимости использовать альтернативные изображения, такие как корональное сканирование печени. Показаниями к проведению ультразвукового исследования АА являются наблюдение за известной АБА, выявление шума в животе при аускультации, необъяснимый шок, боль в животе, пульсирующая аорта или образование, гипертония в анамнезе или курение, возраст старше 50 лет с семейным анамнезом АБА, аневризма в другом сосуде, коарктация аорты, заболевание артерий нижних конечностей и наличие эмболии при отсутствии другого источника. Ультразвук можно использовать для оценки переднезаднего и поперечного диаметра АБА от наружной стенки до наружной стенки ( рис. 8-1 ). DSW через АБА может выявить систолическое затухание и диастолическое разворот наряду с завихрением кровотока. Может быть обнаружен тромб (пристеночный или окружной), обычно смешанной эхогенности, или атеросклеротическая бляшка (гиперэхогенные участки, ограниченные стенкой аорты). На разрыв или подтекание указывает наличие свободной жидкости в брюшной полости, особенно забрюшинной гематомы. КТ с контрастированием используется для подтверждения результатов и является методом выбора для диагностики подтекания. ,
РИСУНОК 8-1. Огромная инфраренальная аневризма брюшной аорты (переднезадний диаметр 7,5 см) с пристеночным тромбом и кальцинатами ( вверху : поперечная и сагиттальная проекция; внизу : поперечная проекция).
РИСУНОК 8 E-2 Умеренная аневризма дистального отдела брюшной аорты (продольная проекция).
РИСУНОК 8 E-3 (вверху). Несколько изображений аневризмы брюшной аорты (ААА) с пристеночным тромбом, распространяющимся на общие подвздошные артерии; (внизу) компьютерная томография, изображающая разрыв АБА с пристеночным тромбом (стрелка) . (С разрешения доктора Г. Анифантакиса.)
Расслоение аорты , которое чаще встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, определяется как отделение интимы аорты от среды кровью. Стэнфордская классификация делит диссекции на те , которые происходят проксимальнее (тип А) или дистальнее (тип В) левой ПСА. Дебейки классифицировал расслоения на тип I (поражающий всю восходящую и нисходящую аорту), тип II (поражающий только восходящую аорту) и тип III (поражающий только нисходящую аорту), который далее подразделяется на IIIa (ограниченный нисходящей грудной аортой). ) и IIIb (распространяющиеся ниже диафрагмы). Лоскут интимы , который сонографически можно изобразить как эхогенную полосу, плавающую в анэхогенном просвете ( рис. 8-2 ), делит последний на истинный и ложный просветы; однако эхогенность может быть различной, если сосуществуют эхогенная тромботическая окклюзия или атеросклеротические бляшки ( рис. 8 E-4 ). Дуплексное УЗИ показывает более низкую скорость кровотока в ложном просвете или отсутствие кровотока в случае тромбоза. Изменения DSW отражают дополнительные гемодинамические нарушения, такие как стеноз или окклюзия. Инвазивная оценка (например, степень нарушения просвета, длина диссекции) может быть выполнена с помощью внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ), а также с помощью ангиографии. Травма грудной клетки является показанием для ультразвукового исследования сердца (например, гемоперикард) и аорты (например, травматическое расслоение аорты, образование аневризмы) в отделении интенсивной терапии. Роль ЧЭЭ в выявлении расслоения аорты, особенно II типа по Дебейки, важна (см. рис. 8-2 ). Гематома брюшной аорты обычно является результатом разрыва вследствие травмы или АБА. Разрыв может ограничиваться стенкой аорты или, чаще всего, забрюшинным пространством. В случаях внутрибрюшинного разрыва кровь может течь внутрь брюшной полости и быть видимой, но ее действие кратковременно из-за быстрого обескровливания. В редких случаях АБА может прорваться в желудочно-кишечный тракт и вызвать массивное кровотечение (аортодуоденальный свищ). Ультразвуковое исследование с контрастным усилением может быть полезно при обнаружении разрыва аорты. О предстоящем разрыве свидетельствует интрамуральная гематома (утолщенная гипоэхогенная стенка сосуда). Забрюшинная гематома имеет смешанную эхогенность (гиперэхогенная зона, отражающая сгустки, и гипоэхогенная, отражающая сыворотку), и может быть обнаружена транслюмбальным или абдоминальным доступом. ,
РИСУНОК 8-2 (слева) . Чреспищеводная эхокардиография: посттравматическое расслоение аорты (тип А); (справа вверху) инвазивная ангиография, изображающая посттравматическое расслоение внутренней сонной артерии (ВСА) (стрелка) и дистальную диссекцию ВСА (наконечник стрелки) ; (справа внизу) ультразвуковое исследование, показывающее расслоение общей сонной артерии. Обратите внимание на эхогенные лоскуты в анэхогенных просветах (стрелки) .
РИСУНОК 8 E-4 B-режим, показывающий расслоение общей сонной артерии различной эхогенности (наличие эхогенного лоскута и тромба).
Часто встречаются поражения сонной системы и периферических артерий. УЗИ СА выполняется с помощью высокочастотных датчиков (5 МГц зарезервировано для более глубоких сосудов, таких как ПА или SCA). Объем образца импульсно-волновой допплерографии поддерживается как можно меньшим и помещается в центр сосуда под углом инсонации 60 градусов. В извилистых сосудах можно использовать меньшие углы, но следует избегать углов более 60 градусов из-за больших ошибок в оценке пиковой систолической скорости (ПСВ). Стеноз СА наблюдается часто и обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в луковице сонной артерии (бифуркация) и проксимальной части ВСА. В-режиме бляшки подразделяются на (1) анэхогенные, гипоэхогенные или гиперэхогенные (кальцинированные, а дистрофические могут указывать на участки кровоизлияния или некроза); (2) гомогенный , который отражает однородную эхо-картину (например, гипоэхогенная фиброзная бляшка с мягкими серыми эхо-сигналами), или гетерогенный , который более симптоматичен и отражает сложную эхо-картину (например, гипоэхогенная фиброзная бляшка с гиперэхогенным эхо); и (3) гладкие (более стабильные) или неравномерные (с большей вероятностью изъязвляются или эмболизируются и вызывают инсульт). Налет также можно контролировать с помощью ультразвука с контрастным усилением, трехмерных методов и ВСУЗИ. Строгие ультразвуковые критерии существуют только для оценки стеноза ВСА, поскольку эти критерии не применяются в случае стеноза НСА или ОСА ( Таблица 8-1 ). При окклюзии ВСА PSV обычно не обнаруживается, тогда как могут присутствовать гемодинамические изменения в других сосудах, вторичные по отношению к окклюзии (например, близкий к нулевому кровоток в конце диастолы в ипсилатеральной ОСА или увеличение конечно-диастолического кровотока в контрлатеральной ОСА). ( Рисунок 8 E-5 ). Инвазивная или компьютерная томографическая ангиография (КТА) подтверждает полученные данные. 4 – 7
ТАБЛИЦА 8-1
Ультразвуковые критерии стеноза внутренней сонной артерии
ОСА , Общая сонная артерия; EDV , конечно-диастолическая скорость; ВСА — внутренняя сонная артерия; Н/Д , неприменимо; PSV , пиковая систолическая скорость.
Оценивали налет и рассчитывали диаметр ВСА с помощью B-режима и дуплексного ультразвука.
РИСУНОК 8 E-5 Правая внутренняя сонная артерия (ВСА) со стенозом от 50% до 69% (вверху) и окклюзией (внизу) . Поток через правую общую сонную артерию (ОСА) практически равен нулю в конце диастолы, поскольку он был перенаправлен через систему наружной сонной артерии (артериальный канал с высоким сопротивлением). В норме допплеровская спектральная форма волны ОСА отражает низкое дистальное сопротивление ВСА и поток выше нуля в конце диастолы. (С разрешения доктора Г. Анифантакиса.)
Ультразвуковое исследование ПА должно оценить направление кровотока (антеградное или ретроградное), а ретроградный кровоток должен вызвать подозрение на стеноз (окклюзию) ВСА или синдром подключичного обкрадывания ( рис. 8 E-6 ). Стеноз SCA идентифицируется по утрате реверсивного компонента в DSW, увеличению PSV и постстенотической турбулентности. Расслоение шейной артерии (CAD) обычно наблюдается после травмы (см. Рисунок 8-2 ). Лежащие в основе артериопатии могут предрасполагать к ИБС в результате гиперактивности протеаз (например, у пациентов с ИБС наблюдается повышенная частота фибромускулярной дисплазии пораженной артерии). Ультразвук может выявить пристеночную гематому и тромбоз (утолщенную гипоэхогенную стенку сосуда). При наличии гемодинамических нарушений (например, стеноза) чувствительность дуплексного исследования повышается.
РИСУНОК 8 E-6 Нормальный кровоток в правой позвоночной артерии (вверху) и реверс кровотока при синдроме подключичного обкрадывания (внизу) .
Общие механизмы заболеваний периферических артерий включают атеросклероз (стеноз или окклюзия), тромбоэмболию (бляшки или тромботические фрагменты, исходящие из сердца или аневризмы, гиперкоагуляционные состояния, присоединение артериальной линии), вазоспазм (преходящее сужение, обычно пальцевых артерий), внешняя артериальная компрессия (опухоли, гематомы, аномальные анатомические конфигурации), аневризмы, псевдоаневризмы, врожденные или приобретенные артериовенозные фистулы (АВФ).1 – 3 В нижних конечностях артериальная обструкция, вторичная по отношению к атеросклерозу, обычно наблюдается в ДФА (60%), в артериальных бифуркациях или на уровне ПОПА (синдром захвата). Это также может быть результатом гиперплазии интимы или радиационного поражения. Для оценки используется высокочастотный ультразвук. Стеноз периферических артерий изображается в В-режиме как утолщение стенки сосуда, сужение просвета или эхогенный дефект наполнения. Допплеровская оценка включает определение PSV и направления кровотока, соотношения V 2 /V 1 (при этом V 2 представляет PSV стенозированного сегмента, а V 1 представляет собой PSV проксимального нормального сегмента) и изменения с трехфазного DSW на двухфазный ( резкий систолический подъем вверх с потерей диастолического разворота потока), монофазный (притупленный систолический подъем вверх) или сильно притупленный DSW, описываемый как «parvus tardus» (слабый и медленный систолический подъем и ход вниз). При использовании допплерографии для оценки артериального стеноза (1) низкую скорость можно обнаружить путем уменьшения шкалы скоростей и применения энергетической допплерографии; (2) стеноз более 50% соответствует как минимум удвоенному PSV проксимального нормального сегмента с сопутствующими изменениями DSW и постстенотической турбулентностью; (3) «стаккато» DSW указывает на предстоящую окклюзию ; и (4) при полной окклюзии очевиден нулевой внутрипросветный кровоток, в хронических случаях наблюдаются коллатерали, а также могут наблюдаться вторичные изменения кровотока в артериальном и венозном контурах регионарной сети ( рис. 8 E-7 и 8 E-8). ). 1 – 3
РИСУНОК 8 E-7 Острая обструкция левой поверхностной бедренной артерии (LSFA); наложение изображено в левой общей бедренной (LCFA) и глубокой (LPFA) артериях соответственно. LCFV — левая общая бедренная вена.
РИСУНОК 8 E-8 Хронический тромбоз плечевой артерии, вызывающий обструкцию (вверху) и изображение коллатералей в том же случае (внизу) .
Псевдоаневризмы представляют собой пульсирующие инкапсулированные гематомы, сообщающиеся с просветом разорвавшегося сосуда через открытую шейку, стенки которых могут состоять из адвентиции, гематомы и фиброзной ткани. Цветной режим отображает турбулентный поток (знак «инь-ян») в мешке псевдоаневризмы ( рис. 8 E-9 ), а допплеровский режим обнаруживает характер потока туда-сюда внутри ее шейки; часто встречается сопутствующий тромбоз. В отделении интенсивной терапии псевдоаневризмы могут образоваться в результате травмы или инвазивных процедур и могут быть устранены с помощью компрессии под контролем ультразвука (уровень успеха от 60% до 90%). Их также можно лечить с помощью инъекции тромбина под ультразвуковым контролем: датчик направляют на псевдоаневризму, в ее центр вводят спинальную иглу 22 калибра и вводят от 0,2 до 1,0 мл (1000 ЕД/мл) тромбина. Периферические аневризмы представляют собой расширенные артериальные сегменты, в два раза превышающие размеры нормальных проксимальных артериальных сегментов. Внутри аневризмы можно наблюдать медленное завихрение кровотока ( рис. 8 E-10 ). Распространенными локализациями периферических аневризм являются POPA и CFA (3% пациентов могут иметь аневризму POPA). Аневризмы POPA или CFA могут сосуществовать с АБА (60% пациентов мужского пола с аневризмой POPA и более 50% пациентов с аневризмой CFA могут иметь АБА). Важным осложнением аневризм ПОПА является не разрыв, а тромбоз. Хирургическое лечение предназначено для периферических аневризм диаметром 2 см и более. АВФпредставляет собой аномальное соединение артерии и вены и может быть посттравматическим или ятрогенным ( рис . 8 E-11 ). Он характеризуется цветовым шумом в дуплексном режиме, а также высокой скоростью и низким сопротивлением DSW, поскольку артериальный поток обходит ткани и капилляры и дренируется прямо в вену (усиленный пульсирующий венозный поток). , . Ультразвук контролирует такие процедуры, как венозная и артериальная канюляция, установка фильтров нижней полой вены, сосудистое шунтирование и хирургия сонных артерий. Его также можно использовать для мониторинга проходимости сосудистых трансплантатов и эндоваскулярных стентов путем выявления аневризм, эндопротечек или утечек вокруг трансплантата, стеноза, тромбоза и неправильного положения стента. , Наконец, экспериментальные исследования были нацелены на воспаление бляшек и неоваскуляризацию с помощью ультразвука с контрастным усилением, и были показаны многообещающие результаты. ,
РИСУНОК 8 Д-9. Демонстрация знака «инь-ян» (цветовой режим) при псевдоаневризме.
РИСУНОК 8 E-10 Завихрение кровотока при аневризме общей бедренной артерии (косые проекции).
РИСУНОК 8 E-11 Артериовенозная фистула: аномальное соединение правой общей бедренной артерии и вены (RCFA, RCFV) после слепой катетеризации RCFV.
СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ
РИСУНОК 8-3
Левая панель — вверху: при физическом осмотре пациента с травмой выявлена припухлость и отек в области левой икроножной мышцы. Ультразвук показал частично тромбированную псевдоаневризму ПОПА (переднезадний и краниокаудальный диаметры: 3,5 и 3 см соответственно), которая была восстановлена хирургическим путем. Левая панель — внизу: после нескольких слепых попыток провести центральную линию в бедренную вену ультразвук обнаружил псевдоаневризму ПБА (переднезадний и краниокаудальный диаметры: 3,7 и 2,8 см соответственно), которая была подтверждена КТА (заштрихованная поверхность) и устранена хирургическим путем. . Правая панель: Физикальное обследование пациента с травмой выявило отек в латеральной части бедра. Ультразвук продемонстрировал псевдоаневризму (краниокаудальный и переднезадний диаметры: 6,5 и 3,2 см соответственно) с паттерном кровотока туда-сюда в ветви DFA (редкий участок), что было подтверждено КТА и устранено хирургическим путем.
Жемчуг и блики
• Артериальный стеноз обычно возникает из-за атеросклероза. Диагностируется по увеличению допплеровского PSV и изменениям DSW. Строгие ультразвуковые критерии существуют только для классификации стеноза ВСА.
• Тотальная артериальная окклюзия характеризуется нулевым внутрипросветным кровотоком и вторичными гемодинамическими изменениями в артериальном и венозном контурах регионарной сети.
• АБА обычно являются атеросклеротическими и инфраренальными, и прогнозируемая скорость их расширения составляет от 0,2 до 0,5 см/год. Если АБА больше 5 см, риск разрыва увеличивается и необходимо хирургическое вмешательство (смертность превышает 80%).
• Аневризмы POPA и CFA являются наиболее распространенными периферическими аневризмами и могут сосуществовать с АБА.
• Псевдоаневризмы обычно возникают посттравматически и могут быть устранены путем компрессии под ультразвуковым контролем или инъекции тромбина.