Оценка толщины каротидного налета и интима-Медиа сонной артерии

Ключевые слова

атеросклероз, бляшка, толщина интима-медиа, медиана по шкале серого, ультразвуковой датчик, изъязвление бляшки, кальцификация бляшки, эхоплотность, сонные артерии

Введение

Ультразвуковая оценка атеросклероза сонных артерий совершенствовалась на протяжении многих лет. Вначале для оценки тяжести заболевания сонной артерии использовались изображения в режиме B (серая шкала) в надежде дополнить традиционную артериографию. К сожалению, стало очевидно, что при более высоких степенях стеноза диагностическая точность изображений В режиме B недостаточна для полной оценки тяжести стеноза сонной артерии. Это было верно, когда изображения в режиме B сопоставлялись с артериографическими исследованиями и образцами патологии. Основной проблемой была невозможность полностью визуализировать эхопрозрачные (гипоэхогенные или с низкой интенсивностью эха) компоненты бляшки. Непрерывноволновая допплерография и дуплексное ультразвуковое исследование лучше оценивали высокую степень тяжести стеноза, чем только изображения в режиме B. С тех пор технологические инновации и использование высокочастотных преобразователей улучшили визуализацию эхопрозрачных компонентов бляшки. Кроме того, цветная допплерография, энергетические допплерографические изображения и изображения B-flow помогли выделить эхопрозрачные компоненты бляшек ( рис. 6.1 ).

РИС. 6.1

(A) На этом изображении в серой гамме показана одиночная эхогенная бляшка ( большая стрелка ). (Б) Цветное допплеровское изображение со спектральной допплерографией дистальнее эхогенной бляшки показывает большой эхопрозрачный компонент бляшки, вызывающий стеноз от 50% до 69% с максимальной систолической скоростью 218 см / с (маленькие стрелки ). (C) Изображение B-flow подтверждает степень гипоэхогенного компонента этой бляшки.

Пока исследователи концентрировались на характеристике бляшек с помощью ультразвука, было обнаружено другое ультразвуковое проявление каротидного атеросклероза. В 1986 году Пиньоли и соавт. сообщалось, что диффузная форма утолщения стенок, толщина интима-медиа (IMT) стенок аорты и общей сонной артерии, была связана с атеросклерозом. С этим открытием пришло осознание того, что ультразвуковые изображения в режиме B показывают объединенные слои стенки от просвета до внешней эластичной пластинки (интимы и медиума) и что отдельное измерение толщины интимы, места налета на образцах патологии, не проводилось.

В этой главе рассматриваются эти два аспекта атеросклероза сонных артерий: (1) характеристика бляшек в сонных артериях и (2) IMT общей и внутренней сонных артерий.

Патогенез каротидного атеросклероза

Механизмы образования бляшек и утолщения интима-медиа

Современная теория утверждает, что ранний атеросклероз протекает в несколько стадий и вызывается воспалительными реакциями. Процесс начинается с проникновения липидов, в основном частиц холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), в субэндотелиальную выстилку стенки артерии. Затем холестерин ЛПНП окисляется, способствует воспалительной реакции и привлекает моноциты ( рис. 6.2 ). Проникновение липидов в стенку артерии с большей вероятностью происходит в местах разветвления артерии, где происходит замедление кровотока или циклическое изменение направления кровотока. Аналогичный процесс также происходит в прямых артериальных сегментах.

РИС. 6.2

На этой диаграмме представлены ранние стадии атеросклеротического процесса. Частицы холестерина липопротеидов низкой плотности ( LDL ) проникают через эндотелий и достигают интимы. Затем высвобождаются местные факторы, способствующие миграции моноцитов из крови в интиму, где они трансформируются в макрофаги.

На ранних стадиях реакция на проникающие липидные частицы в общей и внутренней сонных артериях практически одинакова. Липидный материал поглощается макрофагами, образующими пенистые клетки, названные так из-за их пенистого вида при микроскопическом исследовании ( рис. 6.3 ). Образуются небольшие пулы внеклеточных липидов и пролиферируют гладкомышечные клетки. Здесь патологические процессы расходятся.

РИС. 6.3

Макрофаги включают окисленные частицы липопротеинов низкой плотности и служат резервуарами липидов (пенистыми клетками), способствуя более интенсивной воспалительной реакции.

При микроскопическом исследовании пенистые клетки и внеклеточный липидный пул обычно видны в прямом сегменте общей сонной артерии. Нечасто в интиме образуются более распространенные поражения с участками слияния внеклеточных липидов, называемыми липидным ядром.

Образование большого скопления внеклеточного холестерина, липидного ядра, обычно происходит в области бифуркации сонной артерии и в проксимальных отделах внутренних сонных артерий ( рис. 6.4 ). Со временем это связано с микрокальцификацией, которая может привести к образованию более крупных агрегатов кальция по мере увеличения размера бляшки. Субэндотелий утолщается, превращаясь в фиброзную шапочку различной толщины, покрывающую липидное ядро ( рис. 6.5А ). При этом происходит неоваскуляризация бляшки, когда мелкие артерии сосудистого русла простираются от адвентиции через медиальную оболочку к формирующейся в настоящее время бляшке. Фиброзная оболочка также может быть подвержена отдельной воспалительной реакции, когда металлопротеиназы, ферменты, способные переваривать фиброзную оболочку, преимущественно накапливаются на выступах бляшки и ослабляют защитную фиброзную оболочку, сформировавшуюся вокруг липидного ядра (см. Рис. 6.5Б ).

РИС. 6.4

Макрофаги (пенистые клетки) продолжают накапливать липиды и вызывают воспалительную реакцию. Отмирающие пенистые клетки накапливаются в интиме и образуют агрегат, называемый липидным ядром.

РИС. 6.5

(А) Типичная насыщенная липидами бляшка ( = липидное ядро) ниже фиброзной шапочки ( FC ). Медиум находится рядом с интимой (здесь состоит как из , так и из FC ). На рисунке (B) бляшка () образовала комплекс из смеси плотной ткани и липидов. Стрелками обозначено место разрыва фиброзной оболочки. Гистологические окрашивания, используемые в A и B, различаются.

(Воспроизведено с любезного разрешения Дэниела О’Лири, доктора медицинских наук)

Атеросклеротические бляшки, которые развиваются в коронарных и сонных артериях, имеют схожую морфологию. Их эволюция и конечная судьба различны в зависимости от локализации, динамики локального кровотока и размера артерии ( таблица 6.1 ). В коронарных артериях разрыв бляшки из-за разрушения фиброзной оболочки приведет к окклюзии артерии и потенциально вызовет острый коронарный синдром или внезапную сердечную смерть. Разрушение фиброзного колпачка в сонных артериях обычно не приводит к закупорке артерии. Она либо будет локализована и вызовет быстрое расширение бляшки, либо, если ее не локализовать, приведет к эмболизации тромба и материала бляшки.

ТАБЛИЦА 6.1

Сравнение гемодинамической среды бляшек в коронарных артериях и сонных артериях и морфологии артерий.

Переменная

Сонная артерия

Коронарная артерия

Количество точек разветвления

Один

Множественные

Картина кровотока

Более высокие скорости кровотока в основном во время систолы

Более низкие скорости кровотока, в основном во время диастолы

Размер

от 5 до 6 мм и остается постоянной

от 3 до 4 мм и сужается

Скорости сдвига

Комплекс с реверсивными вихрями только в одной точке разветвления

Комплекс в каждой из нескольких точек разветвления

Изъязвленный налет

Обычный

Необычный

Эрозии

Необычный

Обычный

Острые окклюзии

Необычный

Обычный

Неокклюзионное кровоизлияние в бляшку

Обычный

Обычный

Кальцификация

Часто встречается при стенозах высокой степени тяжести

Часто встречается при стенозах высокой степени тяжести

Разрыв бляшки происходит не только из-за первичного растворения фиброзной оболочки. Разрыв бляшки также может произойти из-за внутриплазничного кровоизлияния, вызванного разрывом сосудов неоваскулярного кровоснабжения. Это может привести к быстрому увеличению объема бляшки и разрушению фиброзной шапочки. Повторяющиеся внутриплазничные кровоизлияния могут быть локализованы и просто приводить к постепенному расширению бляшки. Такой механизм был выявлен, когда патологические образцы бляшек крупных сонных артерий показали патологические признаки множественных предшествующих эпизодов внутриплазничного кровоизлияния.

Гистопатология бляшки: ограничения

Хорошо известно, что тяжесть внутреннего каротидного стеноза является основным фактором риска неврологических осложнений. Таким образом, вмешательства, направленные на предотвращение инсультов, такие как каротидная эндартерэктомия или стентирование, нацелены на крупные бляшки. То, что мы знаем о гистопатологии атеросклеротической бляшки, в значительной степени основано на результатах эндартерэктомии при запущенных поражениях сонных артерий. В гистопатологических исследованиях 1980-х годов особое внимание уделялось качественному выявлению внутриплазничного кровоизлияния, что не является неожиданным открытием, учитывая то, что мы теперь знаем об эволюции атеросклеротической бляшки. Хотя тромбирование бляшки и внутриплазничное кровоизлияние все еще изучаются, например, в Оксфордском исследовании бляшек, в недавних гистопатологических исследованиях все чаще используются количественные измерения, чтобы сосредоточиться на связи содержимого бляшки с будущими сердечно-сосудистыми событиями. Такое смещение акцента характерно для образцов бляшек, используемых в исследовании экспрессии атеросклеротических бляшек (Athero-Express).

Уязвимые и нестабильные бляшки

Наличие уязвимой бляшки основано на наблюдениях, сделанных на бляшках коронарных артерий. Крупные липидные ядра, тонкие фиброзные колпачки и маркеры воспаления ассоциированы с острыми коронарными синдромами, тогда как фиброзные бляшки, как правило, стабильны и ассоциируются с хронической стенокардией. Ключевыми признаками уязвимой коронарной бляшки являются развитие некротического ядра, наличие воспаления, которое приводит к образованию тонкой фиброзной шапочки, повышенная ферментативная активность на выступах бляшки и активная неоваскуляризация из адвентиции в бляшку. Бляшка, уязвимая для каротидной артерии, обычно имеет эхопрозрачность (в основном эхопрозрачны липидные ядра) и большой размер. Ультразвук не может непосредственно оценить уровень воспаления, но может обнаружить признаки активного воспалительного процесса. Неоваскуляризацию бляшки, маркер уязвимой бляшки, можно обнаружить по наличию внутрипузырчатых микропузырьков ( рис. 6.6 ) после введения ультразвукового контраста. Эти уязвимые бляшки вряд ли будут вызывать симптомы до тех пор, пока не разорвутся.

РИС. 6.6

Этот эхопрозрачный налет визуализируется на ранней стадии и вскоре после нее при ультразвуковом контрастном исследовании. На изображении (А) эхопрозрачный компонент (стрелки ) однороден. Позже в ходе исследования (B) в веществе бляшки появляются небольшие эхогенные контрастные очаги ( стрелки ), указывающие на наличие неоваскуляризации.

Бляшки, связанные с клиническими неврологическими проявлениями, часто “активны”, имеют неровную поверхность и неоднородный состав. Транскраниальная допплерография (ТКД) при ультразвуковом исследовании показала, что симптоматические бляшки связаны с повышенным количеством транзиторных сигналов высокой интенсивности (HITS), что является маркером внутричерепной эмболизации. Эти бляшки, как правило, большие и вызывают значительное сужение диаметра просвета артерии, по крайней мере, на 50%, и часто стеноз более 70%.

Понятие “нестабильной” каротидной бляшки несколько расширено. Оно может включать неповрежденную гомогенную бляшку с тонкой крышечкой и большим липидным ядром или бляшку с неровной поверхностью и смешанной гистологией.

Чего ожидать от визуализации

Стенозы сонных артерий высокой степени тяжести, по сути, представляют собой крупные бляшки. Эти поражения могут иметь неоднородный гистологический состав и часто имеют прерывистую эндотелиальную выстилку. Они, вероятно, являются источником церебральных эмболов либо из-за восприимчивости к разрыву, либо из-за обнажения субинтимального матрикса бляшек. Матрикс бляшки тромбогенен и служит очагом скопления тромбоцитов и образования тромбов. При ультразвуковом исследовании эти поражения имеют неоднородный состав эхоплотных и эхопрозрачных элементов, а также неровности стенок. Ультразвуковые корреляты зон с эхоплотностью включают фиброзную ткань и различные уровни отложения кальция, которые могут вызывать затемнение, тогда как эхопрозрачные области представляют собой либо участки недавнего кровоизлияния, либо отложения липидов. Неоднородность этих крупных бляшек делает их более восприимчивыми к механическим повреждениям, особенно при наличии местного воспаления и повышенной ферментативной активности.

Ультразвук хорошо подходит для оценки бляшки по сравнению с другими методами. Геометрия бифуркации сонной артерии при переходе во внутренний синус сонной артерии может маскировать раннее образование бляшки при традиционной ангиографии. Компьютерная томографическая артериография и магнитно-резонансная томография предлагают дополнительные возможности для визуализации компонентов бляшки, но за дополнительную плату. При компьютерной томографии эхопрозрачные элементы, как правило, имеют низкую плотность внутри бляшки, а эхоплотные и кальцинированные элементы имеют высокую плотность. При магнитно-резонансной томографии увеличение бляшки указывает на наличие гиперваскуляризации, признака активного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Реакция сонной артерии на отложение холестерина ЛПНП в прямых артериальных сегментах отличается от реакции, наблюдаемой при бифуркации: диффузное утолщение стенки по сравнению с образованием бляшки с липидным ядром.

  • • 

Атеросклероз — динамический процесс. Как только образуется ранняя бляшка, воспалительные реакции в интиме и субэндотелии приводят к развитию сложных гистологических структур.

  • • 

Гистопатологические исследования ограничены смещением при выборе в сторону высокодифференцированных симптоматических бляшек в сонных артериях.

  • • 

“Уязвимые” бляшки, как правило, однородны с большим липидным ядром, имеют тонкую фиброзную оболочку и демонстрируют признаки неоваскулярности.

  • • 

“Активные” бляшки являются источником эмболов и, как правило, имеют неровную поверхность и неоднородный внешний вид.

Протокол визуализации: IMT и бляшка

Дистальный отдел общей сонной артерии

Изображение в режиме B делается в дистальном отделе общей сонной артерии. Голову пациента поворачивают на 45 градусов в сторону от снимаемой стороны, а зонд держат параллельно артерии ( рис. 6.7А ). Зонд держат параллельно артерии так, чтобы двойные линии границ раздела просвет-интима и медиа-адвентиция были четко видны как на ближней, так и на дальней стенках. Место проведения общего измерения IMT сонной артерии всегда находится ниже луковицы, отходящей вправо на расстояние примерно 1 см (по соглашению, голова пациента находится слева от изображения, а ноги — справа). Точка, в которой проводится измерение, зависит от протокола ( рис. 6.7B и C ), но оно должно начинаться от или ниже точки, где наружная стенка общей сонной артерии (адвентиция) начинает расходиться. Размер изображения, определяемый в пикселях / см, должен быть не менее 140 пикселов / см, а в идеале около 180 пикселов / см. Некоторые протоколы исключают наличие бляшек (локальное увеличение IMT на 50% или IMT ≥1,5 мм) при измерении.

РИС. 6.7

(А) Продольное изображение дистального отдела общей сонной артерии во время конечной диастолы (r-зубец электрокардиограммы внизу изображения). Белыми стрелками обозначено расположение границы раздела просвета и интимы на дальней стенке. Черными стрелками обозначена граница раздела медиа и адвентиции на дальней стенке. Вертикальная белая линия указывает на начало расхождения дальней стенки общей сонной артерии. Расстояние между обеими границами раздела (стрелки ) соответствует толщине интима-медиа ( IMT ). (B) На этой диаграмме показаны ключевые ориентиры бифуркации сонной артерии для измерений IMT. Луковица определяется как зона расширения дистальной общей сонной артерии ( ОСА ) до уровня разделителя потока (место соединения внутренней сонной артерии (ВСА ) и наружной сонной артерии (ECA )). Разделитель потока также является местом расположения нервного комплекса тела сонной артерии. Линии определяют места, где проводятся измерения IMT в одном из протоколов, используемых в эпидемиологических исследованиях. (C) На этой диаграмме показано более типичное анатомическое определение бифуркации сонной артерии. ВСА представляет собой мышечную артерию с параллельными стенками и находится чуть выше синуса сонной артерии. Латеральная стенка синуса сонной артерии (нижняя стенка на схеме) представляет собой переход между эластичной ОАС и мышечной ВСА.

Луковица общей сонной артерии / внутренняя сонная артерия

Поскольку бляшка расположена эксцентрично, для полной визуализации любой каротидной бляшки потребуется взять образец в нескольких продольных плоскостях ( рис. 6.8 ). Мы начинаем с поперечного сканирования вдоль сонной артерии до бифуркации, а затем до проксимальной внутренней сонной артерии. Затем мы фокусируемся на разделителе потока (месте соединения внутренней и наружной сонных артерий) в передней ( рис. 6.8B), боковой ( рис. 6.8C) и задней проекциях ( рис. 6.8D ), находя ту проекцию, которая наилучшим образом отображает всю протяженность бляшки ( рис. 6.8B ). Зонд может располагаться ниже или выше шейки в зависимости от расположения бляшки. Из-за эксцентричности бляшки требуют отбора проб в нескольких проекциях, пока не будет выбрано наилучшее двумерное (2D) изображение в режиме B ( рис. 6.8 и 6.9 ). На некоторых проекциях бляшка выглядит отделенной от стенки артерии ( рис. 6.10А) и выглядит как “поплавок” ( рис. 6.10Б и В ). Эти изображения не используются, и для характеристики бляшки выбираются изображения, на которых бляшка прикреплена либо к ближней, либо к дальней стенке на большом расстоянии. Можно разумно использовать направленный луч, чтобы подчеркнуть границу раздела кровь-бляшка (просвет-интима) (Рис. 6.11 ). Плоскость визуализации, которая наилучшим образом отображает бляшку, также используется для цветной доплеровской визуализации и анализа формы доплеровского сигнала. Измерения площади бляшек также могут быть выполнены на выбранном изображении, поскольку было показано, что они позволяют прогнозировать будущие сердечно-сосудистые события.

Рис. 6.8

(A) На следующей диаграмме показаны направления отбора проб, используемые для получения изображения луковицы сонной артерии / проксимального отдела внутренней сонной артерии на следующих изображениях. (B) В передней проекции определяется разделитель кровотока (короткая жирная стрелка ) между внутренней сонной артерией ( ВСА ) и наружной сонной артерией ( ECA ). Кроме того, хорошо визуализируется бляшка ( длинная стрелка ). (C) В боковой или стандартной проекции большая часть изображения включает проксимальный отдел ВСА. Разделитель потока и бляшка едва видны. (D) В задней проекции разделитель потока и бляшка больше не видны. (E) На этих парных диаграммах в порядке убывания суммируется влияние проекции на изображения B, C и D.

Рис. 6.9

Бляшки обычно имеют эксцентрическую форму. Необходимо несколько проекций, чтобы найти ту, которая наилучшим образом очерчивает бляшку. Затем эта проекция используется для двумерной визуализации в режиме В и оценки бляшки, чтобы полностью визуализировать бляшку и произвести точные измерения. Проекция, которая лучше всего подходит для оценки бляшки, показана как (С).

РИС. 6.10

На рисунке (А) средняя общая каротидная бляшка (стрелки ), по-видимому, “плавает” и не прикреплена к стенке артерии. Это связано с ошибкой выборки, как показано на рисунке (B), где угол наклона плоскости ультразвука показан двумя белыми линиями. На диаграмме (C) показано, как происходит это явление.

РИС. 6.11

Бляшку на дальней стенке (стрелки ) лучше всего визуализировать с помощью управления лучом в серой шкале.

Характеристика бляшки

В этом разделе рассматривается подход, используемый для субъективной характеристики бляшек и сопоставления достоверной гистологии с различной эхочувствительностью бляшек. Хотя большая часть характеристик бляшки проводится субъективно, могут быть использованы количественные подходы для соотнесения компонентов бляшки с гистологией бляшки. В этом разделе рассматривается основная концепция нормализации изображения, поскольку это первый шаг к количественной оценке эхочувствительности бляшек.

Определение бляшек

Как определяется бляшка? Простое определение вытекает из согласованного заявления, которое включает либо очаговое увеличение IMT на 50% по сравнению с толщиной окружающей стенки, либо локальное значение IMT на 1,5 мм или более. Визуализация бляшек в режиме B, как правило, становится ненадежной, когда размер бляшек достигает более 3-3, 5 мм. Это эмпирический критерий исключения, используемый, когда УЗИ сонных артерий служит конечной точкой для интервенционных исследований гиполипидемических препаратов.

Цветная допплерография, силовая допплерография или, в некоторых случаях, метод кодирования В-режиме, называемый B-flow imaging (General Electric Medical Systems, Уокеша, Висконсин), может помочь определить протяженность эхопрозрачных бляшек (см. Рис. 6.1 ).

Субъективные критерии

Внешний вид бляшек в режиме B основан на классификации интенсивности эхо-сигналов в пределах интимы и медиа. Термин «эхопрозрачный» может использоваться взаимозаменяемо с термином «гипоэхогенный» для классификации зон с очень низким уровнем эхо-сигнала (очень темные, похожие на кровь). Гиперэхогенность или эхоплотность относится к белым или более ярким участкам на изображении с интенсивностью, эквивалентной интенсивности адвентиции. Эхо-сигналы, находящиеся между гипоэхогенной и гиперэхогенной зонами или промежуточные по эхогенности, проявляются в виде участков серого цвета, схожих по интенсивности с участками мышц. Последние, как правило, группируются в группу эходенсорных. Кальцифицированные бляшки имеют затемненные зоны, и материал, лежащий под бляшками, не может быть охарактеризован ультразвуком. Точка перехода между прозрачным и эхоплотным материалом никогда не была четко определена в литературе.

Нормализация изображения

Субъективная характеристика бляшки предполагает, что изображение точно отображает весь диапазон интенсивности эхо-сигнала. Характеристика бляшки также может быть количественной. Для этого требуется нормализовать изображение.

Очевидно, что глаз может вносить коррективы, когда изображение слишком темное или слишком светлое. Нормализация изображения необходима, если необходимо количественно оценить распределение компонентов бляшки по эху. Распределение по шкале серого на изображениях В режиме B обычно колеблется от 0 до 255, поскольку изображение имеет 8 бит цифрового кодирования (т.е. 2 8 -1). Оригинальный подход был основан на использовании Adobe Photoshop ( рис. 6.12А ). При нормализации изображения интенсивность адвентиции используется в качестве новой контрольной точки, равной 190 ( рис. 6.12Б ). Эхоплотность просвета обычно восстанавливается на уровне 4 или 5. В зависимости от исходного изображения можно легко увидеть изменения интенсивности пикселей, а в других случаях обработанное изображение выглядит похожим на исходное. Установка точки адвентициального разреза на очень низком уровне (намного меньше 190) может перекрыть эхочувствительность изображения ( рис. 6.12В ).

Рис. 6.12

Исходное изображение в режиме B (A) показывает бляшку в проксимальном отделе внутренней сонной артерии (стрелки ). Слева приведена гистограмма, показывающая исходное отображение значений шкалы серого на изображении. Затем изображение было нормализовано (B) таким образом, что максимальным теперь является значение адвентиции по шкале серого (вертикальная черная линия ). Черные стрелки показывают, как исходные пиксели отображаются на новом изображении (Y-масштаб от 0 до 255). Интенсивность всех пикселей справа от вертикальной линии установлена равной 255. Контур бляшки (белые стрелки ) виден лучше, чем на рисунке (А). На конечном изображении (C) было применено слишком сильное усиление. Теперь четко видны контуры бляшки (белые стрелки ). Однако эхоплотность бляшек была изменена на более высокие числовые значения. Для всех пикселей со значениями, определенными горизонтальной черной стрелкой, было установлено числовое значение 255.

Эхопрозрачные (гипоэхогенные) бляшки

Эхопрозрачные зоны внутри бляшек соответствуют двум типам тканевых элементов. Первая — это липидные агрегаты, такие как липидное ядро ( рис. 6.13А ). Нормализация изображения может помочь лучше визуализировать границы раздела бляшек ( рис. 6.13Б ). Однородные эхопрозрачные бляшки встречаются редко и наиболее точно соответствуют эквиваленту уязвимой бляшки в сонной артерии, наблюдаемой в коронарных артериях. Вторым гистологическим признаком эхопрозрачной зоны является наличие недавнего кровоизлияния или тромба, которые обычно наблюдаются в более крупных и сложных бляшках ( рис. 6.14 ). Эти бляшки, как правило, гетерогенны, и может быть трудно отличить участки тромба от участков липидного ядра.

РИС. 6.13

(А) Этот преимущественно эхопрозрачный налет обозначен белыми стрелками. Изображение было нормализовано (B), в результате чего контур бляшки стал лучше очерчен (белые стрелки ).

РИС. 6.14

Эхопрозрачные компоненты этой бляшки, вероятно, вызваны тромбом. Это изображение бляшки с более высоким разрешением, показанное на рис. 6.1 . Очерчен полный контур бляшки. На основании появления компонентов эхоплотности бляшки с правой стороны и у левого основания представляется вероятным, что в бляшке недавно произошел эпизод внутриплазничного кровоизлияния.

Чисто эхопрозрачная бляшка имеет среднюю эхопрозрачность, близкую к плотности крови и меньшую, чем плотность мышц. Цветная допплерография, силовая допплерография и визуализация B-flow могут улучшить визуализацию эхопрозрачных компонентов бляшки, прилегающих к просвету артерии (см. Рис. 6.1 ). Было показано, что преимущественно эхопрозрачные бляшки связаны с высоким уровнем липопротеинов низкой плотности, изъязвлением бляшек и повышенным риском симптомов церебральной ишемии.

Изоэхогенные (гиперэхогенные) бляшки

Повышенная эхоплотность каротидной бляшки отражает увеличение фиброзной ткани, связанное с увеличением содержания коллагена и количества гладкомышечных клеток. Изоэхогенная бляшка обладает примерно такой же эхогенностью, что и грудино-ключично-сосцевидная мышца ( рис. 6.15 ), но она также менее эхогенна, чем артериальная адвентиция. Считается, что изоэхогенные бляшки не связаны с симптомами ишемии головного мозга. Гиперэхогенная бляшка обладает более высокой эхогенностью, чем грудино-ключично-сосцевидная мышца, близка к эхогенности адвентиции, но она не кальцифицирована и не создает акустического затенения ( рис. 6.16 ). Переход между изоэхогенными и гиперэхогенными плохо изучен. Также наблюдается совпадение между эхопрозрачными и изоэхогенными бляшками, что объясняет, почему классификация бляшек демонстрирует такую высокую вариабельность.

Рис. 6.15

Бляшка, обозначенная стрелками, является изоэхогенной по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Рис. 6.16

Эта бляшка представляет собой смесь изоэхогенных элементов (розовые стрелки ) и гиперэхогенных элементов (белые стрелки ), которые еще не обызвествились. Эхогенность адвентиции (синяя стрелка ) является отправной точкой для определения плотности ЭХА.

Кальцинированные бляшки

В бляшке происходит дистрофическая кальцификация, и такая кальцификация создает сильные отражения, сопровождающиеся дистальными акустическими тенями. Эти отражения равны или превышают яркость других тканей на изображении ( рис. 6.17А ). Ультразвуковая диагностика высокого разрешения чрезвычайно чувствительна к наличию кальцификации, и могут быть обнаружены участки диаметром порядка 1 мм ( рис. 6.17Б ). Кальцификация бляшек может быть очаговой или диффузной, а крупные кальцификации могут создавать акустические тени, которые затемняют просвет артерии, мешая ультразвуковой диагностике ( рис. 6.17В ). Хотя предполагается, что кальцификация наблюдается на более поздних стадиях роста бляшки, связь между кальцификацией бляшки и симптоматикой установлена не была. Обызвествленные участки, вероятно, представляют собой предшествующий клеточный апоптоз (гибель клеток), трансформировавшийся в локальное отложение кальция. Они могут быть маленькими или большими, в зависимости от других аспектов роста бляшки. Однако сосуществующие эхопрозрачные участки и зоны кальцификации в крупных бляшках связаны с неврологическими осложнениями.

Рис. 6.17

На дальней стенке показаны ранние небольшие участки кальцификации бляшки (А) в диапазоне от 1 мм (белая стрелка ) до 2 мм (розовая стрелка ). Более крупная кальцинированная бляшка на ближней стенке ( синяя стрелка ) начинает вызывать акустическое затенение. Более плотная кальцинированная бляшка (B), обозначенная вертикальной стрелкой, вызывает затенение ( горизонтальные стрелки ). Полностью кальцинированная бляшка (С) скрывает любую структуру за собой из-за затенения (белые стрелки ).

Гомогенный или гетерогенный

Общее распределение эхо-сигналов классически характеризовалось как гомогенное или гетерогенное. Эта классификация восходит к корреляциям, проведенным между ультразвуковыми изображениями и образцами, удаленными после каротидной эндартерэктомии. Рейли и др. использовали термин «гомогенный» для бляшек, которые имели в основном эхо-сигналы средней или высокой интенсивности, и «гетерогенный» для бляшек, которые имели эхо-сигналы низкой, средне- и высокой интенсивности. При гистологическом исследовании гомогенные бляшки, как правило, содержали фиброзные элементы, тогда как гетерогенные бляшки имели участки кровоизлияния. Bluth et al. гомогенные бляшки определялись как однородный эхо-паттерн, чаще с низкоуровневым эхо-сигналом, тогда как гетерогенные бляшки имели сложную текстуру, содержащую очаговые безэхогенные участки. Таким образом, эти попытки классифицировать бляшки смещены в сторону крупных бляшек, ассоциированных с высокой степенью стеноза. Это делает весьма вероятным, что исследованные бляшки прошли несколько циклов внутриплазничного кровоизлияния, разрыва и восстановления. Поэтому неудивительно, что большинство бляшек, наблюдаемых у пациентов с симптомами, неоднородны. Однако в контексте уязвимых бляшек термин «гомогенный» может применяться к бляшкам с преимущественно низкоинтенсивным эхо-сигналом. «Гомогенный» также применим к бляшкам с равномерным распределением эхо-сигналов среднего и высокого уровня.

Гомогенный налет состоит по меньшей мере на 90% (75% по данным тех же авторов) из материала с одинаковой эхоплотностью ( рис. 6.15 и 6.18А ). Отличить гетерогенный налет от гомогенного может быть сложно. Бляшка со смесью различных элементов неоднородна из-за наличия участков с высокой и низкой эхоплотностью ( рис. 6.18Б и В ). Некоторые авторы произвольно классифицируют бляшку, содержащую более 10% различных показателей эхочувствительности, как гетерогенную, но другие авторы использовали 25%-ный порог для этого обозначения. Гетерогенные бляшки чаще ассоциируются с предшествующими инсультами или транзиторными ишемическими атаками, чем гомогенные бляшки. Одним из недостатков при характеристике бляшки с очаговой областью низкой эхогенности является возможность того, что очаговая область может представлять собой язву. В этом случае необходимо дополнительное использование цветной допплерографии, силовой допплерографии или B-flow, чтобы лучше определить контур бляшки. Считается, что наличие доминирующей фокальной зоны эхопроницаемости или множества эхопроницаемых участков, составляющих более 50% площади бляшки, указывает на повышенный риск будущих эмболических осложнений и неврологических симптомов.

Рис. 6.18

Относительно однородный налет (стрелки ) в (А) содержит в основном эхопрозрачные элементы. Пожалуйста, обратите внимание, что медиана по шкале серого (GSM) равна 27. Бляшка (стрелки ) в (B) содержит смесь элементов различной эхогенности, что приводит к неоднородному внешнему виду. Обратите внимание, что GSM бляшки равен 45. На рисунке (С) очень неоднородный налет (стрелки ) содержит в основном элементы эхоплотности. GSM равен 75.

Схемы классификации бляшек

Субъективные подходы

Эхогенность / однородность бляшек исторически оценивалась визуально. Первоначальные схемы классификации были основаны на соотнесении эхопрозрачных участков с кровоизлияниями в бляшки: широко используемый метод визуальной оценки бляшки ( таблица 6.2 ) был предложен Грей-Уил с коллегами, а затем модифицирован Герулакосом с коллегами. Последняя напоминает классификационную схему, принятую Европейской консенсусной конференцией по классификации каротидных бляшек. В классификационной схеме используются пять легко определяемых категорий бляшек с наименьшими степенями, представляющими поражения с преимущественно эхопрозрачными элементами (степени 1 и 2). Считается, что риск неврологических осложнений наиболее высок для бляшек 1-й и 2-й категорий. Бляшки 3-й и 4-й степеней содержат в основном эхогенные компоненты. Пятая категория (5-я степень) относится к кальцинированным бляшкам. Несмотря на простоту, использование любого визуального метода для оценки бляшек дает лишь достоверную воспроизводимость. Источники различий между визуальными интерпретациями включают внутренние различия инструментов, различия в настройках инструментов и уровень опыта людей, выполняющих интерпретацию. Даже настройки монитора и масштаб изображения могут повлиять на достоверность характеристики бляшки. Тем не менее, было показано, что при визуальной оценке бляшек могут быть получены умеренные уровни соответствия, если уделять должное внимание настройкам изображения, несмотря на тот факт, что существует заметная неоднородность в воспроизводимости гистологической классификации золотого стандарта.

ТАБЛИЦА 6.2

Субъективные подходы к характеристике бляшки, имеющие патологическую корреляцию с образцами для эндартерэктомии.

Грей-Уил и др.

Герулакос и др. и Европейский консенсус

Тип

Описание

Тип

Описание

1

Преобладающая эхопрозрачность с тонкой эхогенной оболочкой

1

Равномерная эхопрозрачность; наличие эхогенного колпачка необязательно

2

Практически прозрачная бляшка с небольшими участками эхогенности

2

Преимущественно эхопрозрачный материал с <50% эхогенности

3

Преобладающие эхогенные поражения с небольшими зонами эхопроницаемости (<25%)

3

Преимущественно эхогенный налет с <50% эхопрозрачных участков

4

Равномерно эхогенные поражения (эквивалентны гомогенным)

4

Равномерная эхогенность

5

Бляшки, которые не удалось классифицировать из-за сильной кальцификации

Количественные подходы

Попытки повысить достоверность характеристики бляшек привели к разработке менее субъективных методов оценки бляшек и концепции медианы по шкале серого (GSM). Основной подход заключается в нормализации диапазона значений шкалы серого на данном изображении (см. Рис. 6.12 ). Затем очерчивается бляшка, извлекается распределение значений по шкале серого внутри бляшки и отображается в виде гистограммы ( рис. 6.19 ). Значение GSM этой гистограммы использовалось в качестве общего показателя плотности бляшек. Таблица 6.3 включает краткое изложение классификации бляшек, показанной на рис. 6.13 — 6.19, как с использованием подхода консенсусной конференции, так и подхода GSM. Другие подходы включают изучение разницы между самым высоким и самым низким значениями плотности или группирование плотностей внутри бляшки. Измерения GSM были подтверждены на основе патологических образцов и наличия неврологических симптомов и инсультов. Использование числовых значений для суммирования эхогенности бляшек, по-видимому, повышает надежность, и этот подход, по-видимому, превосходит использование визуальных оценок. Оценки GSM были расширены, чтобы охватить новые числовые методы разделения бляшек на группы схожей эхогенности и картирования их распределения.

Рис. 6.19

На этом нормализованном изображении (А) прослеживается бляшка на дальней стенке. Эхопрозрачная область дополнительно обозначена на (Б), а эхоплотный компонент прослежен на (В). Гистограммы интенсивности пикселей и медианные значения по шкале серого показаны на (D). В целом, это бляшка 2-го типа (см. Таблицу 6.2 ), поскольку более 60% площади бляшки эхопрозрачны.

ТАБЛИЦА 6.3

Краткое описание типов бляшек Показано в этом разделе с соответствующими средними значениями по шкале серого. Все изображения 13-19 были нормализованы.

Рис. Количество

Тип бляшки a

Медиана по шкале Серого

6.13

1

18

6.14

2

47

6.15

4

80

6.16

3

74

6.17

5

Не измерено

6.18A

1

27

6.18B

2

45

6.18C

3

80

6.19

2

59

a, как определено в таблице 6.2 : 1 однородный преимущественно эхопрозрачный; 2 гетерогенный преимущественно эхопрозрачный; 3 гетерогенный преимущественно эхопрозрачный; 4 гомогенный преимущественно эхопрозрачный; и 5 оценка ограничения кальцификации.

Эти методы развиваются для описания не только средней или медианной плотности бляшек, но и количественного определения распределения эхо-сигналов. Основным остающимся препятствием на пути повышения достоверности ультразвуковой характеристики бляшек является обход ограничений 2D-изображений и внедрение трехмерной (3D) визуализации бляшек в сочетании с анализом текстуры.

Особенности поверхности бляшки

Основной причиной ишемического инсульта является окклюзия дистальных внутричерепных артерий из-за эмболов, возникающих в сердце, магистральных сосудах и сонной артерии. Стеноз внутренней сонной артерии высокой степени тяжести редко вызывает внутричерепную гипоперфузию. Бляшки без эндотелиальной оболочки или с язвой являются вероятными источниками церебральной эмболии, независимо от того, вызывают они стеноз выше 70% или нет. Эти эмболы вызывают окклюзию внутричерепной артерии и неврологические осложнения. Поэтому разумно спросить, имеет ли ультразвуковое исследование поверхности бляшки какую-либо клиническую ценность для определения того, из каких бляшек могут выделяться эмболы. Серии поперечных срезов показали, что ультразвуковое исследование имеет низкую точность в обнаружении язв бляшек по сравнению с образцами для каротидной эндартерэктомии (чувствительность от 33% до 67% и специфичность от 31% до 84%), хотя некоторые авторы заявляли о более высокой точности. Одной из проблем является трудность обнаружения небольших язвенных кратеров в крупных сложных бляшках с сильными эхогенными отражателями на их поверхности. Можно утверждать, что ангиографическое изображение изъязвления бляшки ненадежно, учитывая, что оно не было включено в официальный отчет о результатах Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET). Однако впоследствии отчет NASCET показал, что наличие язвы увеличивает риск развития неврологических симптомов.

Ультразвуковое исследование лучше всего позволяет выявить язву, когда дефект бляшки большой. Консервативное определение язвы на бляшке — это поверхностный дефект размером 2 на 2 мм. Хотя ультразвук действительно обладает низкой чувствительностью и может пропускать язвы, обнаружение четко очерченного поверхностного дефекта очень специфично для наличия язвы ( рис. 6.20 ). Необходимо соблюдать следующие критерии: (1) язва внутри бляшки не простирается до уровня границы раздела просвет-интима стенки артерии по сравнению со стенкой прилегающей артерии; (2) полость должна иметь острые края с выступающими краями или без них; и (3) полость демонстрирует цветовую допплерографию, силовую допплерографию и сигналы B-потока. Первые два признака помогают исключить возможность псевдоязвенности, которая представляет собой промежуток между двумя соседними бляшками ( рис. 6.21 ). Третий признак используется для исключения возможности наличия фокальной гипоэхогенной области (например, кровоизлияния в бляшку или липидного ядра), прилегающей к поверхности бляшки. Как показано на рис. 6.21 , промежуток между двумя бляшками имеет эхогенную линию, которая кажется непрерывной с границей раздела просвет-интима перед бляшкой в правой общей сонной артерии. Считается, что отсутствие этой линии указывает на наличие язвы. Обнаружение язв теперь облегчается 3D-визуализацией в режиме B.

Рис. 6.20

На этом продольном изображении в режиме B показан дискретный дефект на поверхности каротидного налета (A) (большие стрелки ) и углубление, очерченное маленькими стрелками. Вывод подтверждается наличием зоны обратного кровотока в кратере язвы на цветной допплерографии (B).

РИС. 6.21

(A) На этом продольном изображении в режиме B показаны две смежные кальцинированные бляшки. Обратите внимание, что точка между обеими бляшками представляет собой тонкую интима-медиа (стрелка ). На цветном допплеровском изображении (B) не видно обратного потока, и просвет потока достигает стенки с тонким слоем интима-медиа (стрелка ).

Было показано, что меньшая степень неровностей поверхности в бляшках меньшего размера ( рис. 6.22 ) связана с предшествующими и недавними неврологическими событиями. Кроме того, их наличие связано с более высокой вероятностью развития неврологических симптомов. Именно по этой причине наличие неровностей на поверхности требует сообщения об этом.

Рис. 6.22

Эта неоднородная бляшка с незначительными неровностями поверхности ( стрелки ) была связана как с предшествующими, так и с впервые возникшими неврологическими осложнениями.

Неоваскулярность бляшки

Неоваскулярность бляшки является признанным гистологическим маркером уязвимой и нестабильной бляшки. Неоваскулярность каротидного налета (см. Рис. 6.6) можно оценить с помощью ультразвукового исследования с контрастированием.

Эти усилия продолжаются и потенциально будут сосредоточены на бляшках, вызывающих сужение диаметра менее чем на 70% или даже 50%. Идентификация уязвимых бляшек также является предметом многочисленных исследований с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

Взгляд на характеристику бляшки

Ультразвуковое исследование бляшек началось в конце 1970-х годов. Соответствующие исследования в начале 1980-х годов были сосредоточены на пациентах, перенесших эндартерэктомию, и, следовательно, относились к популяции с большими бляшками и высокой степенью стеноза. Первые корреляции между ультразвуком и патологическими образцами показали, что участки кровоизлияния были эхопрозрачными (гипоэхогенными). a

a Список литературы .

Бляшки были получены у пациентов, у которых обычно были симптомы, и основной акцент в исследовании был сделан на выявлении внутриплазничного кровоизлияния или изъязвления.

Данные эпидемиологических исследований показали, что низкоинтенсивное ЭХО-излучение внутри бляшек также соответствовало областям, где откладывались липиды (жир). Хотя общепризнано, что существует корреляция между эхогенностью и составом бляшки, что низкоэхогенная бляшка является жировой, а умеренно эхогенная бляшка более волокнистая, взаимосвязь не однозначна. Запущенные бляшки обычно проходят несколько циклов внутриплазничного кровоизлияния, репарации и продолжительного отложения липидов. Из-за сложности этих бляшек становится трудно добиться высокой корреляции между ультразвуковыми и гистологическими результатами.

Наличие бляшки высокого риска с одной стороны не обязательно связано с ипсилатеральными симптомами. Хотя ультразвуковая характеристика бляшки выполняется в клинической практике, она не заменяет оценку гемодинамического стеноза. По сути, врач вряд ли будет игнорировать степень стеноза и сосредоточиваться только на внешнем виде бляшки при планировании ведения пациента. Однако на основании патологических исследований жировые компоненты бляшки могут быть преобразованы в фиброзную ткань с использованием статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы). Этот специфический аспект характеристики бляшек недостаточно изучен при ультразвуковых исследованиях каротидных бляшек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Наши знания о характеристиках каротидного налета в режиме ультразвука В сонной артерии получены в результате изучения высокодифференцированных поражений, взятых из образцов для эндартерэктомии.

  • • 

Схемы классификации каротидных бляшек основаны на корреляции с образцами, полученными после эндартерэктомии, и изначально были ориентированы на выявление внутриплазничного кровоизлияния.

  • • 

Субъективная характеристика бляшек указывает на то, что эхопрозрачные бляшки могут быть связаны с более высоким риском будущих неврологических осложнений. Бляшки могут быть как однородно эхопрозрачными, так и гетерогенными с преобладанием эхопрозрачных элементов.

  • • 

Эхопрозрачные элементы не только вызваны внутриплазничным кровоизлиянием, но и связаны с отложением жира (липидного ядра).

  • • 

Полуколичественные методологии, использующие нормализацию изображения и расчет GSM бляшки, показывают связь с результатами.

  • • 

Надежность обнаружения язвы при поражении высокой степени тяжести невысока. Однако неровности поверхности, замеченные при анализе бляшек, связаны с неврологическими исходами и требуют сообщения об этом.

  • • 

УЗИ сонных артерий может выявить характеристики, связанные с уязвимой бляшкой, такие как преобладание эхопрозрачных участков и признаки неоваскуляризации. Обнаружение тонкой фиброзной оболочки ненадежно.

Смена парадигмы: толщина интима-Медиа

Ультразвуковые изображения стенки сонной артерии показывают не толщину интимы, а совокупную толщину интимы и медиалы. Атерома, видимая при чрескожном или внутрисосудистом ультразвуковом исследовании, определяется как полная толщина стенки артерии от границы раздела просвет-стенка до границы раздела медиа-адвентиция.

Одним из интересных направлений ультразвуковой визуализации за последние 30 лет является визуализация ранних изменений стенки, возникающих при атеросклерозе. Как упоминалось ранее, общую толщину стенки артерии можно визуализировать в прямых сегментах артерии в дополнение к точкам разветвления артерии. Это измерение, называемое IMT (см. Рис. 6.7 ), было получено множеством различных способов за последние три десятилетия.

Хотя можно измерить как ближнюю, так и дальнюю стенки общей сонной артерии, дальняя стенка, по-видимому, более тесно связана с исходами ишемической болезни сердца, чем ближняя стенка. Было показано, что толщина стенки общей сонной артерии увеличивается с возрастом со скоростью от 0,006 до 0,010 мм / год в общей популяции, но с более высокой скоростью — 0,0147 мм / год у участников, включенных в исследования по гиполипидемическим вмешательствам, и даже с более высокой скоростью — 0,0170 мм / год у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это не означает, что ультразвуковое изображение может достигать такого уровня разрешения. Принимая во внимание множество факторов, разрешение для измерения толщины стенки составляет примерно половину размера пикселя изображения. В настоящее время общепризнано, что измерение IMT сонных артерий является маркером сердечно-сосудистого риска в различных клинических условиях. Каротидная ИМТ использовалась в основном для исследований, особенно для подтверждения эффекта гиполипидемической терапии. Hodis et al. мы первыми описали, что IMT перестала повышаться у пациентов, получавших ловастатин. С тех пор во многих исследованиях использовалась IMT для демонстрации эффективности различных гиполипидемических методов лечения и регрессии атеросклероза.

Каротидная IMT может использоваться в качестве маркера сердечно-сосудистого риска в клинических условиях. Основное внимание при измерении IMT уделялось общей сонной артерии, хотя IMT можно измерить и в проксимальном отделе внутренней сонной артерии. Измерения, выполненные в этих отдельных местах, имеют несколько иную связь с факторами сердечно-сосудистого риска. Иногда визуально можно обнаружить увеличение IMT ( рис. 6.23 ).

Рис. 6.23

(А) Между белыми стрелками показана тонкая толщина интима-медиа дальней стенки (IMT). IMT ближней стенки также очень тонкая. На (B) показан средний IMT, затрагивающий как дальнюю (стрелки ), так и ближнюю стенки. На (C) IMT дальней стенки заметно ненормален и увеличен. Оценка ближней стенки также субъективно помогает увидеть различия в толщине стенок, например, при сравнении (А) с (Б).

Контрольные точки для IMT между нормальными и патологическими артериями различаются в зависимости от исследуемой популяции и возраста пациента. Большинство этих различий основаны на лицах с сердечно-сосудистыми заболеваниями и множеством факторов риска по сравнению с лицами, у которых факторов риска мало и они протекают бессимптомно. Пол и раса / этническая принадлежность также влияют на распределение IMT в популяции.

Основным препятствием для применения процесса измерения является место, где проводились измерения IMT. В недавнем мета-анализе были объединены измерения IMT дальней стенки общей сонной артерии из 12 исследований, чтобы показать устойчивую связь IMT с будущим инфарктом миокарда и инсультом. Однако местоположение при измерении IMT общей сонной артерии заметно различалось ( рис. 6.24 ). Кроме того, для измерения IMT использовались различные методы измерения, включая использование электронных штангенциркулей, использование ручных трассировок границ раздела, которые затем обрабатывались компьютерным алгоритмом, и использование краевых детекторов. Даже фаза сердечного цикла влияет на величину IMT с изменением диастолического значения от систолического примерно на 0,04 мм.

Рис. 6.24

На этой диаграмме приведены места, где измерялась толщина интима-медиа сонной артерии (IMT) в метаанализе, представленном Den Ruitjer et al. Это показывает широкую вариабельность в местах, где измеряется IMT общей сонной артерии, в зависимости от двух основных контрольных точек: разделителя потока и начала луковицы общей сонной артерии. Консорциум исследований IMT называется USE-IMT, и в анализах участвовали исследования, включающие: исследование риска развития атеросклероза в сообществах (ARIC); исследование прогрессирования каротидного атеросклероза (CAPS); Шарлоттсвилльское исследование; исследование сердечно-сосудистого здоровья (CHS); пожарные и их эндотелий (FATE) ; исследование Хоорна ; исследование ишемической болезни сердца в Куопио (KIHD); исследование Мальме; Многонациональный Исследование атеросклероза (MESA); исследование в Неймегене; проспективное когортное исследование Северного Манхэттена (NOMAS) ; исследование OSACA 2; Роттердамское исследование; и исследование в Тромсе.

Как уже говорилось, Многоэтническое исследование атеросклероза (MESA) нормализовало процесс измерения IMT для создания показателя IMT, который учитывает возраст, пол и расу / этническую принадлежность и генерирует нормативные данные для конкретного возраста ( рис. 6.25 ), аналогичные кривым роста детей. Население МЕЗЫ представляет собой смесь четырех расовых / этнических групп: белых, афроамериканцев, латиноамериканцев и азиатов, преимущественно китайского происхождения. Исходно у всех участников MESA не было сердечно-сосудистых заболеваний, что является условием для включения в исследование. Возраст участников был от 45 до 84 лет, и они находились под наблюдением с 2000 по 2002 год для выявления впервые выявленных сердечно-сосудистых событий. Измерения MESA IMT показали высокую прогностическую ценность для развития ишемической болезни сердца, а также для сердечно-сосудистых заболеваний в целом. Процедура ультразвуковой визуализации MESA IMT соответствует протоколу, описанному ранее. Включает скрининг на наличие значительного стеноза сонной артерии на основе цветной допплерографии и применение допплеровских критериев скорости (пиковая систолическая скорость выше 125 см/ с соответствует 50%-ному стенозу NASCET и 230 см / с — 70% -ному стенозу ). Протокол измерения IMT — это упрощенный клинический протокол, который добавляет получение изображений в режиме B в конце диастолы (наименьший диаметр артерии во время сердечного цикла), откалиброванных таким образом, чтобы учитывались межиндивидуальные различия в размещении курсора. Хотя некоторые общепринятые рекомендации рекомендуют избегать измерения раннего образования бляшек в дистальном отделе общей сонной артерии, выполнение стандартных измерений в начале луковицы, по-видимому, сохраняет статистическую достоверность для прогнозирования результатов, даже принимая во внимание наличие раннего образования бляшек.

Рис. 6.25

Средние значения толщины стенки общей сонной артерии с дальней стенкой ( CCA ) нанесены на график в зависимости от возраста для четырех расовых / этнических групп, которые являются частью многоэтнического исследования атеросклероза (MESA). Обратите внимание, что зависимость не является абсолютно линейной. IMT , толщина интима-медиа.

На ультразвуковых изображениях бляшка представляет собой очаговое увеличение общей толщины слоев интимы и медиа, которое начинает вторгаться в просвет артерии. Очаговая выпуклость на 50% больше, чем окружающая IMT, или абсолютное измерение IMT на 1,5 мм или более использовалось в качестве общепринятого определения каротидной бляшки. Хотя навыки технологов и сонографистов могут повлиять на качество ультразвукового изображения и чувствительность обнаружения бляшек, использование официального протокола, который требует получения изображений с трех плоскостей визуализации сонной артерии, снижает вероятность того, что бляшки будут пропущены или недостаточно измерены. По сути, если можно измерить IMT внутренней сонной артерии, бляшку можно определить, используя любую произвольную точку среза при IMT.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Ультразвук измеряет совокупную толщину средней интимы, а не только толщину интимы, где образуется бляшка.

  • • 

Измерения IMT общей сонной артерии легко получить с помощью стандартной проекции изображения.

  • • 

IMT внутренней сонной артерии измеряет толщину бляшки, когда она увеличивается на 50% или более по сравнению с окружающей IMT или составляет 1,5 мм или выше.

  • • 

Доступны нормативные данные, основанные на возрасте, поле и расе / этнической принадлежности.

Каротидные бляшки: степень, тяжесть и последующее наблюдение

Гемодинамически значимый стеноз

Охарактеризовать бляшки становится сложнее по мере увеличения степени стеноза. Хотя это все еще возможно при стенотических поражениях с сужением диаметра на 50% или 70%, задача практически невыполнима, когда поражения достигают 80% степени стеноза или выше. На этих уровнях значимость данной характеристики бляшки вряд ли повлияет на принятие клинического решения. Тем не менее, характеристики бляшки следует описать как гомогенные или гетерогенные и прокомментировать наличие эхопрозрачных зон. Контур бляшки можно прокомментировать, но в большинстве случаев поверхность бляшки будет неровной. Также следует описать сонографический вид полностью закупоренного просвета.

Бляшки, вызывающие стеноз менее 50%

Степень тяжести бляшек может быть оценена субъективно. Один из подходов — сказать “бляшек нет” или “бляшек менее 50%”. Другой подход — дать представление о размере бляшек. Использование сужения от 1% до 24% или от 25% до 49% может дать клиницисту представление о бремени бляшек. На основе результатов крупных эпидемиологических исследований классификация от 1% до 24% и от 25% до 49%, по-видимому, обеспечивает хорошую воспроизводимость и отслеживает исходы (особенно категорию > 25%), давая представление об относительном размере бляшки. Эти категории бляшек соответствуют категориям бляшек системы отчетности о заболеваниях коронарных артерий и данных (CAD-RADS), используемым при коронарной компьютерной томографической ангиографии. Кроме того, характеристика бляшки, вероятно, имеет больше смысла для бляшки в категории стеноза от 25% до 49%, а не для бляшки в диапазоне от 1% до 24%. Некоторым авторам нравится указывать высоту бляшки, но клиническое значение высоты 1,2 мм по сравнению с 1,5 мм или даже 1,8 мм легко теряется клиницистом, не привыкшим к ультразвуковой визуализации сонных артерий. Хотя лучшим способом оценки нагрузки на сонную артерию является использование поперечные (короткоосевые) изображения для учета эксцентриситета бляшки хорошо подобранное продольное изображение может дать представление как о высоте бляшки, так и об относительной степени сужения просвета, а также позволить оценить контур бляшки, структуру бляшки и площадь бляшки. Дальнейшее наблюдение за пациентом легче оправдать, если направляющий врач имеет представление об относительном размере бляшки, поскольку клинической проблемой является переход от стеноза менее 50% к стенозу более 50%. Это имеет очевидные последствия для ухода за пациентами. Последнее более вероятно при бляшке большего размера, чем при бляшке меньшего размера. Вот почему в отчете необходимо указывать размер бляшки.

Количественные измерения толщины интима-медиа в клинике?

Измерения IMT уже давно используются в протоколах исследований и в эпидемиологии. Протоколы исследований превратились в очень сложные схемы получения изображений и многократных измерений. Однако, рассматривая данные некоторых из этих исследований, можно сделать основные выводы, фактически полученные на основе измерений IMT, выполненных в ограниченном количестве проекций. Для оценки сердечно-сосудистого риска протоколы сбора данных и измерения должны быть простыми и надежными, чтобы их можно было применять в клинической практике. Базовый протокол, используемый в исследовании Framingham Offspring и в MESA, дает стабильные результаты, напрямую связанные с исходами, и может использоваться в качестве нормативных значений, учитывающих возраст, пол и расу / этническую принадлежность.

Характеристика бляшек: новые горизонты?

Новые горизонты ультразвуковой визуализации каротидного налета, вероятно, будут включать оценку поражений вблизи 50%-ной границы стеноза. Эти небольшие бляшки легко идентифицировать, и маловероятно, что они быстро изменятся с течением времени или вызовут эмболию. Более крупные бляшки, вызывающие стеноз 50% и более, становятся вероятными кандидатами для чрескожных вмешательств, если у пациента появляются симптомы или, в случае бессимптомного стеноза, тяжесть стеноза прогрессирует при сужении просвета более чем на 80%.

Каротидная бляшка среднего размера должна быть описана таким образом, чтобы точно отражать ее протяженность и тяжесть. Следует описать ее внутреннюю архитектуру, особенно если видны эхопрозрачные участки (липидное ядро или зоны кровоизлияния). Было показано, что количественные измерения эхоплотности бляшек имеют прогностическую ценность при обработке стандартных 2D-изображений. Размер, высота и объем бляшек влияют на результаты. Хотя точная ультразвуковая визуализация может показать протяженность бляшки в продольной и окружной плоскостях, количественная оценка прогрессирования бляшки с течением времени ограничена условиями исследования. В будущем 3D-ультразвуковое исследование в сочетании с алгоритмами анализа изображений имеет значительные перспективы в стандартизации оценки каротидного налета и повышении клинической ценности.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р