Джордж Л. Бердехо, бакалавр, RVT , Эван К. Липсиц, доктор медицинских наук

После эндоваскулярного лечения аневризмы критически важны частое обследование и объективное наблюдение. Эндопротезы, иногда называемые эндоваскулярными трансплантатами, стент-графтами или эндоваскулярными трансплантатами, размещенными транслюминально, продолжают развиваться и меняться в своей конструкции. Пациенты, которым проводится эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты (ААА), нуждаются в рутинном пожизненном наблюдении и визуализации.

Для оценки эндоваскулярного трансплантата аорты использовалась цветная допплерография ^{Ее преимущество в том, что она неинвазивна, недорога, быстра, безопасна, нетоксична, легко воспроизводима и хорошо переносится пациентами. Этот метод уже стал важным инструментом как при планировании, так и при послеоперационной оценке эндоваскулярных трансплантатов, установленных по поводу различных сосудистых поражений и осложнений.} Цветная допплерография сочетает в себе многие идеальные возможности как ангиографии, так и спиральной компьютерной томографии (КТ). Это позволяет обследующему проводить как количественную, так и качественную оценку кровотока через эндоваскулярный трансплантат, а с помощью комбинации импульсно-волновой и цветной допплерографии легко продемонстрировать нормальные или аномальные схемы кровотока, связанные с определенными патологиями. Поскольку цветная допплерография является относительно недорогой, легко воспроизводимой и не несет известных рисков, она стала основным средством наблюдения за эндоваскулярными вмешательствами.

Первичными задачами цветового допплерографического исследования после эндоваскулярного лечения ААА являются:

1. Определить, есть ли постоянный кровоток в пери-сосудистом русле в аневризматическом мешке (endoleak)

2. Охарактеризуйте тип эндопротеза, если таковой имеется

3. Измерьте максимальный диаметр остаточного мешка при аневризме.

4. Оценка кровотока через трансплантат, включая выявление любого перегиба, стеноза или тромбоза

Таблица 28-1Важно определить источник любых сигналов кровотока, выявленных в аневризматическом мешке (источник эндолеака, ), поскольку источник сигналов кровотока и их характеристики могут определить последующее лечение.

ТАБЛИЦА 28-1 Типы эндопротезирования

Тип 1a, 1b	Эндопротезирование, которое возникает в проксимальном (1a) или дистальном (1b) месте прикрепления стента.
Тип 2	Эндопротезирование, происходящее из ответвления сосуда. Возможные источники включают открытые поясничные (кзади от эндоваскулярного трансплантата сонографически), нижние брыжеечные (переднебоковые от эндоваскулярного трансплантата сонографически), добавочные почечные или гипогастральные артерии или другие открытые ветви брюшной аорты. Лучше всего они видны при поперечной ориентации.
Тип 3	Эндопротезирование, возникающее в местах соединения компонентов модульных устройств или из-за разрывов ткани внутри трансплантата.
Тип 4	Транстрансплантационный поток или поток, который заполняет аневризматический мешок из-за пористости трансплантата.
Эндотензия	Увеличение размера аневризмы при отсутствии эндопротезирования.

^{При каждом посещении регистрируются измерения поперечного диаметра сечения для определения максимального размера аневризмы. Когда аневризматический мешок исключен из кровообращения, аневризма должна оставаться стабильной или уменьшаться в размерах с течением времени.} Любое увеличение размеров свидетельствует о сохранении притока крови к аневризматическому мешку (endoleak) и, из–за связанного с этим повышения артериального давления, о сохраняющемся риске разрыва.Однако сообщалось об увеличении размеров без КТ, ангиографии или цветной допплерографии, свидетельствующих об эндолеакии (endotension), и подтвержденных прямыми измерениями давления в аневризматическом мешке.

Также важно определить, что дистальное артериальное кровообращение сохранено, убедившись в отсутствии аномалий, угрожающих трансплантации, в теле эндоваскулярного трансплантата, конечности (конечностях) трансплантата или в артериях притока и оттока. Ранее мы описали протокол оценки эндоваскулярных трансплантатов, размещенных на аорто-подвздошном уровне

Если аномалии обнаружены с помощью цветной допплерографии, для дальнейшей характеристики аномалии при рассмотрении вопроса о вмешательстве могут быть использованы контрастная артериография и спиральная компьютерная томография. В этой главе описывается протокол оценки эндоваскулярных трансплантатов, выполняемых для лечения изолированных аневризм брюшной аорты, а также аневризм аорто-подвздошной артерии.

Эндоваскулярные трансплантаты: обзор и общие соображения

16 и смертность, связанная с традиционным открытым оперативным вмешательством. О первой серии транслюминально размещенных эндоваскулярных трансплантатов для лечения аневризм брюшной аорты у пациентов высокого риска сообщалось в 1991 году.^{Эндолюминальное размещение стент-графтов в местах, удаленных от места введения трансплантата, позволяет заживлять различные сложные повреждения при одновременном снижении относительно высокой заболеваемости} С тех пор значительные достижения в разработке эндоваскулярных стентов и графтов облегчили их установку при аневризмах аорты и аорто–подвздошной артерии, что позволяет лечить с помощью этих устройств большее число пациентов.У нас большой опыт в области эндопротезирования. Система эндоваскулярных трансплантатов Montefiore (MEGS), которая в настоящее время расширилась и включает ряд коммерчески доступных эндопротезов (рисунок 28-1).

РИСУНОК 28-1 Коммерчески доступные эндопротезы.

Таблица 28-2В настоящее время несколько устройств () получили одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения аорто-подвздошных аневризм и доступны для широкого использования в Соединенных Штатах. Многие другие устройства проходят клинические испытания в США и за рубежом.

ТАБЛИЦА 28-2 Трансплантаты, одобренные Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами для эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты• Система стент-графтинга AneuRx (Medtronic Vascular, Санта-Роза, Калифорния)• Эндоваскулярный трансплантат Zenith AAA и система одноразового введения H & L-B (Cook Incorporated, Блумингтон, Индиана)• Эндопротез С раздвоением АОРТЫ методом ИСКЛЮЧЕНИЯ AAA (W.L. Gore & Associates, Inc., Флагстафф, Аризона)• Система Endologix PowerLink (Endologix, Inc., Ирвин, Калифорния).• Система абдоминального стент-графта Talent (Medtronic Vascular, Санта-Роза, Калифорния)• Endurant (Medtronic Vascular, Санта-Роза, Калифорния)

Рисунок 28-2Эндоваскулярные трансплантаты представляют собой комбинацию внутрисосудистых металлических стентов и протезных материалов. Стент функционирует как фиксирующий компонент эндоваскулярного трансплантата, фиксируя его к нормальным участкам аорты и подвздошных артерий вместо стандартных методов наложения швов на анастомоз. Фиксация трансплантата может основываться на прочности стойки устройства, суммарной радиальной силе, которая воздействует наружу на шейку аневризмы, или компонентах надпочечного стента. Стент может быть изготовлен из нитинола, нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Gore-Tex (политетрафторэтилен [PTFE]) и лавсан — ткани, наиболее часто используемые в качестве материала для эндопротезирования эндопротеза. После фиксации эндоваскулярного трансплантата кровь должна поступать только через эндоваскулярный трансплантат, тем самым исключая аневризматический мешок от воздействия кровяного давления и кровотока. Эндоваскулярные трансплантаты бывают разных типов и конфигураций (). Нередко эндоваскулярное лечение аневризмы аорты дополняется другими вспомогательными процедурами, такими как шунтирование бедренно-бедренной артерии, окклюзия сосудов внутриартериальной спиралью или другими процедурами окклюзии сосудов (Рисунок 28-3). Новые эндоваскулярные трансплантаты могут лечить множество сложных артериальных патологий, и наблюдение за ними становится более сложным. Примеры включают трансплантаты с гипогастральными ветвями и эндопротезы со встроенными проксимальными отверстиями и ветвями.

Рисунок 28-3 Примеры различных конфигураций эндоваскулярных трансплантатов, которые могут встречаться. А, Слева показан простой трубчатый трансплантат со стентами на проксимальной и дистальной шейках аневризмы. В центре изображен аорто-подвздошный эндоваскулярный трансплантат, а справа — аорто-бедренный эндоваскулярный трансплантат (используется для комплексного лечения аневризмы аорты), при этом верхняя синяя стрелка указывает на использование окклюзирующего устройства, а нижняя синяя стрелка указывает на место анастомоза с бедренно-феморальным обходным трансплантатом. Обратите внимание на использование окклюдирующих устройств и спиралей в трансплантатах в центре и справа на рисунке (также см. рисунок 28-2). Проксимальный стент пересекает почечные артерии на рисунке справа (вверху синяя стрелка). B, Раздвоенное модульное устройство с соединительным шарниром. C, Цельная аорто-би-подвздошная конструкция.

РИСУНОК 28-3 Множественные вмешательства, выполненные в сочетании с аортонифеморальным и бедренно-бедренным эндоваскулярным трансплантатом. Проксимальное место фиксации расположено на уровне почечных артерий, и стент пересекает почечные артерии (a). Спирали были установлены в правой внутренней подвздошной артерии (b), и в контралатеральной общей подвздошной артерии устанавливается окклюдер (c), и то, и другое для предотвращения обратного кровотока в аневризматический мешок. Эндолюминальный анастомоз выполняется на дистальном конце эндоваскулярного трансплантата в правой бедренной артерии. Отток крови к конечностям осуществляется через ипсилатеральную (правую) общую бедренную артерию и через бедренно-бедренный трансплантат справа налево. Ретроградный кровоток в левой наружной подвздошной артерии обеспечивает перфузию малого таза.

Поскольку большинство аневризм аорты инфраренальные, проксимальный компонент эндоваскулярного трансплантат размещается непосредственно под нижней почечной артерией и проходит дистально как можно ближе к общей подвздошной бифуркации. Устройство имеет непокрытый металлический компонент, когда требуется супраренальная фиксация. Непокрытая часть стента пересекает отверстия почечных артерий. Считается, что такая конструкция обеспечивает лучшую фиксацию трансплантата к окружающей артериальной стенке, тем самым снижая вероятность проксимальной миграции трансплантата и обеспечивая лучшую проксимальную герметизацию (Рисунок 28-4).

РИСУНОК 28-4 Различные конфигурации, наблюдаемые у пациентов с сосуществующими аневризмами аорты и подвздошной артерии. При типе 2A поражение дистальной подвздошной артерии отсутствует, и используется аорто-би-подвздошный раздвоенный эндоваскулярный трансплантат к проксимальной общей подвздошной артерии. При типе 2B поражается общая подвздошная артерия, и раздвоенный трансплантат расширяется до дистального разветвления общей подвздошной артерии. При типе 2С наблюдается обширное поражение подвздошной артерии, а конфигурация эндоваскулярного трансплантата описана в Рисунок 28-3 .

Таблица 28-3Хотя эндоваскулярная пластикааневризмы АОРТЫ дает много преимуществ (), существует несколько потенциальных осложнений, характерных для этого метода. Наиболее значимыми из этих осложнений являются эндопротезирование и миграция трансплантата. Эти два осложнения наблюдались при всех конструкциях эндоваскулярных трансплантатов, которые использовались для эндоваскулярного восстановления ААА.

ТАБЛИЦА 28-3 Преимущества эндоваскулярного удаления аневризмы брюшной аорты эндопротезированием• Процедура выполняется удаленно и позволяет избежать лапаротомии.• Небольшие разрезы (для доступа к бедренной, плечевой или сонной артерии).• Длительного пережатия аорты нет.• Сокращенное пребывание в отделении интенсивной терапии или его отсутствие.• Сокращенная продолжительность пребывания (1-2 дня для эндоваскулярного лечения по сравнению с 6-8 днями для открытого лечения).• Сокращение времени восстановления (до возобновления нормального уровня активности).

^{и приводит к сохранению риска увеличения и разрыва аневризмы. Таким образом, наличие эндопротезирования сводит на нет основную цель эндоваскулярной процедуры и приводит к тому, что аневризма остается недостаточно пролеченной.Эндопротезирование определяется как кровоток за пределами эндоваскулярного трансплантата в аневризматический мешок аорты. Эта утечка создает давление в аневризматическом мешке} Значительный прогресс в отборе пациентов и хирургической технике снизил общую частоту всех типов осложнений, наблюдаемых после эндоваскулярной пластики аневризмы АОРТЫ (Таблица 28-4). Традиционно оптимальным методом для скрининга постэндоваскулярного трансплантата и наиболее надежным методом выявления осложнений является компьютерная томография с контрастированием. Однако этот метод является инвазивным, дорогостоящим и предполагает облучение пациента и риск возможной нефротоксичности контрастирования. Цветная допплерография все чаще и успешно используется для наблюдения за пациентами после установки эндопротеза. Ее можно использовать для выявления пациентов, которым может потребоваться дальнейшее вмешательство, с дополнительной предпроцедурной визуализацией или без нее.

ТАБЛИЦА 28-4 Осложнения, связанные с эндоваскулярным лечением аневризм брюшной АортыРост аневризмыЭмболизацияEndoleak^*Разрывы тканейИнфекция трансплантатаМиграция трансплантата^*Тромбоз конечностейРазделение конечностейПерелом стента и / или места прикрепления

* Характерно для всех эндоваскулярных трансплантатов, используемых на сегодняшний день.

Метод цветной допплерографии

Обычно мы выделяем от 60 до 90 минут и до 2 часов на исследование в зависимости от сложности вмешательства и особенностей организма пациента. Это дает достаточно времени для подготовки пациента и палаты, выполнения визуализирующего компонента обследования и предоставления предварительного отчета врачу-переводчику после завершения сканирования.

Подготовка пациента

Как и при любом сканировании брюшной полости, у пациентов с ожирением или газообразованием качество обследования может ухудшиться, и может потребоваться предпроцедурная подготовка пациента. Пациенту может потребоваться голодание в течение ночи или не менее 8 часов перед исследованием, чтобы уменьшить количество кишечных газов и избежать невизуализации трансплантата и мест прикрепления. Обычно никакой другой подготовки пациента не требуется.

Подготовка технолога

Перед ультразвуковым исследованием технолог / сонографист собирает краткий анамнез на предмет симптомов хромоты (в бедре, ягодицах или нижних конечностях) и импотенции (в зависимости от обстоятельств), а также проводит физикальный осмотр, который включает пальпацию пульса в аорте и бедренной кости. Лодыжечно-плечевой индекс и / или пульсовая громкость могут быть получены на двусторонней основе и сравнены с предоперационными измерениями, если таковые имеются, чтобы убедиться в поддержании исходного уровня кровотока в конечностях.

Для проведения тщательного и оптимального обследования эндоваскулярного трансплантата врач-исследователь должен обладать значительными знаниями об эндоваскулярной технике и различных доступных конструкциях и конфигурациях эндоваскулярных трансплантатов, а также должен быть знаком с деталями хирургической процедуры.

^{С этой целью обзор всех предыдущих визуализирующих исследований является обязательным. Сюда входят любые предоперационные или послеоперационные компьютерные томографии, цветная допплерография или ангиограммы, а также любые выполненные интраоперационные визуализирующие исследования. Этот обзор важен, поскольку обследующий должен быть знаком с конфигурацией и специфической анатомией эндоваскулярного трансплантата,} включая расположение проксимального и дистального участков прикрепления. Эта информация используется для документирования миграции эндоваскулярного трансплантата (если она происходит) и для выявления всех возможных источников эндопротезирования до проведения цветового допплерографического исследования (Рисунок 28-5). Кроме того, рекомендуется просмотреть отчет об операции или обсудить с оперирующим хирургом, чтобы определить, применимо ли следующее: (1) спиральная эмболизация ветвей сосудов или использование других устройств для окклюзии сосудов, (2) дополнительные процедуры реконструкции проксимальных или дистальных артерий и (3) другие сосуды были обработаны стентами либо внутри эндоваскулярного трансплантата для поддержки части трансплантата, либо в родной артерии для лечения окклюзионного заболевания. Сонографическое исследование включает не только аортальный / подвздошный стент-графт, но и все другие связанные с окклюзией / реконструкцией артерий процедуры.

РИСУНОК 28-5 Возможные места эндопротезирования. Типы 1a и 1b: Утечка происходит в проксимальных или дистальных местах прикрепления стента, как показано желтым цветом на левой панели. Тип 2: Обратный поток поступает в аневризматический мешок из открытых ветвей аорты (желтая, внизу справа) или из-за обратного кровотечения через подвздошные артерии. Тип 3 или 4: поток крови через само тело трансплантата (желтый, вверху справа).

Ультразвуковое оборудование

Обследование проводится с использованием современного дуплексного сканера с высоким разрешением, обеспечивающего цветопередачу. Для визуализации этих глубоких структур необходим низкочастотный (2,5-4 МГц) секторный или изогнутый матричный преобразователь. Для проведения полного исследования может потребоваться множество преобразователей различной конфигурации (линейных) и / или высокочастотных. Выбранное оборудование должно обеспечивать достаточное проникновение, чтобы обеспечить адекватную инсонизацию глубоких структур брюшной полости и малого таза с чувствительностью к цветовому потоку, позволяющей определять низкие скорости потока, наблюдаемые при эндолее, с разумной частотой кадров.

Добавление цветной допплерографии кровотока имеет важное значение для обследования и позволяет быстро идентифицировать и оценить кровоток в эндоваскулярном трансплантате и аневризматическом мешке. Частота следования импульсов (PRF) должна быть скорректирована с учетом низкой скорости кровотока в глубоких структурах, а узкая цветовая рамка увеличит частоту кадров. Особое внимание должно быть направлено на усиление цветового потока, чтобы не допустить чрезмерного зарастания и риска ложноположительного результата эндопротезирования на основании наличия цвета в аневризматическом мешке. И наоборот, при недостаточном осмотре может не быть обнаружено наличие истинного эндопротеза. По соглашению мы увеличиваем изображение цветного потока, а затем медленно уменьшаем усиление, чтобы устранить шум и цветовые вкрапления на изображении.

Все исследования записываются в цифровом виде или на видеопленку для проверки врачом-переводчиком, сонографом / технологом перед последующими исследованиями и для целей архивирования.

Общие соображения

Обычно пациентов сканируют в положении лежа на спине, используя доступ по средней линии; однако положение при пролежне слева на боку облегчает визуализацию всего аневризматического мешка. Иногда может потребоваться правосторонний доступ при пролежнях. Эти технически сложные исследования потребуют нескольких просмотров для выявления аномалий, которые могут быть незаметны в какой-либо одной проекции. Любое обследование, которое не позволяет визуализировать весь аневризматический мешок целиком, может считаться имеющим ограниченную диагностическую ценность, и обследование может быть повторено для устранения недостатков, если врач сочтет это необходимым.

Технический протокол

Рисунок 28-6Ультразвуковая оценка начинается с идентификации части эндоваскулярного трансплантата внутрианевризматического мешка в поперечной плоскости (). Затем эндоваскулярный трансплантат проводят проксимально к верхнему месту прикрепления, где видна граница раздела эндоваскулярного трансплантата и артерии. Этот участок обычно находится на уровне почечных артерий или непосредственно дистальнее от них, которые видны в поперечной плоскости. Почечные артерии являются важными ориентирами при оценке эндоваскулярного восстановления аневризмы АОРТЫ.

РИСУНОК 28-6 Поперечное изображение аневризмы брюшной аорты, обработанной раздвоенным эндоваскулярным трансплантатом. Стрелками отмечены внешние размеры аортального мешка. В левом нижнем углу рисунка показано инкапсулированное цветное изображение потока.

^{Когда идентифицирован верхний конец эндоваскулярного трансплантата, датчик поворачивают в продольном направлении, чтобы увидеть длинную ось аорты. В качестве альтернативы, продольная оценка состояния аорты начинается сразу ниже мечевидного отростка по средней линии или немного левее.} После определения истоков чревной или верхней брыжеечной артерий (рисунок 28-7) сканирование дистально позволяет визуализировать стент или фиксирующий компонент эндоваскулярного трансплантата, который может пересекать устья обеих почечных артерий или может располагаться непосредственно под ответвлением нижней почечной артерии (рисунок 28-8).

РИСУНОК 28-7 Изображение аорты по длинной оси на уровне верхней брыжеечной артерии (SMA; изогнутая стрелка) происхождение. Проксимальный стент был установлен дистальнее источника SMA. Почечные артерии, пересеченные проксимальным стентом, в этой проекции не видны.

РИСУНОК 28-8 A, Длинноосевое изображение шейки аневризмы брюшной аорты. У этого пациента непокрытая часть стента была установлена поперек почечных артерий. Большая открытая стрелка указывает на проксимальный стент. B, Длинноосевое изображение эндоваскулярного трансплантата на уровне проксимального участка фиксации. В левой части изображения показана шейка аорты. Диаметр проксимальной шейки измеряется с помощью электронных штангенциркулей (сплошная белая линия). Стрелками отмечен стент. Правая (R) и левая (L) ветви эндоваскулярного трансплантата видны справа от изображения. LRA, левая почечная артерия; RRA, правая почечная артерия.

Рисунок 28-8Эндоваскулярный трансплантат должен быть плотно прилегающим к стенке артерии на проксимальном конце протеза. Диаметр аорты в этом месте (проксимальная шейка аневризмы) измеряется и сравнивается при последующих обследованиях для оценки расширения шейки аневризмы, поскольку это может привести к миграции эндоваскулярного трансплантата и / или эндопротезированию (см. ). Иногда эндоваскулярный трансплантат резко поворачивает непосредственно дистальнее проксимального места прикрепления. Это происходит потому, что эндоваскулярный трансплантат следует по извилистому ходу аорты, вызванному окружающей аневризмой.

После определения и оценки проксимального места фиксации датчик перемещают проксимально и визуализируют надпочечниковую часть аорты и исследуют ее на наличие дефектов, таких как расслоение и лоскуты интимы, которые могли возникнуть в результате введения устройств, используемых во время эндоваскулярного трансплантата, и манипуляций с ними (например, катетеров, направляющих спиц, оболочек). Скорость кровотока регистрируется непосредственно проксимальнее эндоваскулярного трансплантата. Затем тело эндоваскулярного трансплантата сканируется по всей его длине в режиме цветной допплерографии и выполняется поиск участков цветовых сигналов потока и связанных с ними внутрипросветных дефектов. Регистрируются скорости кровотока и формы сигналов во внутрианевризматической части тела трансплантата с уделением особого внимания любым участкам перегиба и / или перекручивания, которые могут привести к стенозированию и снижению дистального кровотока.

При использовании аорто-подвздошных или аорто-бедренных эндоваскулярных трансплантатов следующим образом исследуется подвздошно-бедренный сегмент эндоваскулярного трансплантата (и бедренно-бедренный перекрестный трансплантат, если он имеется) на предмет любых аномалий. Скорость кровотока и формы сигналов получены на дистальном конце эндоваскулярного трансплантата и в артерии оттока дистальнее трансплантата. Для этих и всех других измерений скорости используются типичные процедуры: угол доплера поддерживается на уровне 60 градусов (или меньше, если необходимо), а указатель угла выравнивается так, чтобы он был параллелен стенке сосуда / трансплантата. Дистальный конец эндоваскулярного трансплантата обычно прикрепляется к стенке окружающей артерии поддерживающим стентом эндоваскулярного трансплантата, но в противном случае может быть наложен эндолюминальный шов при установке эндоваскулярного трансплантата без поддержки.

На данный момент ультразвуковое исследование было сосредоточено в основном на эндоваскулярном трансплантате. Затем фокус переключается на окружающий аневризматический мешок. Особое внимание уделяется выявлению любого кровотока за пределами эндоваскулярного трансплантата (endoleak), измерению размера аневризматического мешка (от внешней стенки к внешней стенке исходной аневризмы) и оценке наличия и эволюции тромбообразования внутри аневризматического мешка.

Наконец, в качестве справочного материала для последующих исследований создается рабочий лист со схемой, детализирующей анатомию эндоваскулярного трансплантата, прилегающих сосудов, скорости кровотока и формы сигналов, а также места любых обнаруженных аномалий. В идеале последующие исследования выполняет один и тот же исследователь; однако подробный рабочий лист позволяет избежать проблем межэкспертиз-ной или внутриэкспертиз-ной вариабельности при выполнении серийных исследований.

Обнаружение эндопротезирования

Многие считают компьютерную томографию золотым стандартом для выявления эндопротезирования после эндоваскулярного лечения аневризмы АОРТЫ. Однако в умелых руках цветная допплерография является точным, экономичным и неинвазивным методом оценки эндоваскулярных трансплантатов и последующего наблюдения за ними. Это ценное дополнение к компьютерной томографии, а в некоторых случаях может превосходить компьютерную томографию. Из-за своих очевидных преимуществ многие сейчас рекомендуют цветную допплерографию как тест выбора для выявления эндопротезирования и последовательного определения размера аневризмы.

^{,Компьютерная томография — это, по сути, система статической визуализации, которая требует точного определения времени введения контрастного вещества и получения нескольких наборов изображений для получения оптимальных результатов диагностики. За один сеанс визуализации обычно выполняется более одной компьютерной томографии. Типичное исследование состоит из снимков, сделанных без контрастирования, на ранней венозной фазе с переменной временной задержкой. Несколько исследований продемонстрировали преимущество цветной допплерографии перед компьютерной томографией для выявления небольших утечек в боковых ветвях 2-го типа с низким кровотоком и для документирования источника внутренней утечки.} В этих исследованиях сделан вывод о том, что эндопротезирование боковой ветви легче обнаружить с помощью цветной допплерографии, поскольку это метод визуализации в режиме реального времени (т. е. Контрастное вещество не разбавляется и нет необходимости получать отсроченные изображения). Однако необходимо соблюдать особую осторожность при регулировании PRF / диапазона скоростей и усиления цветового потока ультразвукового оборудования, чтобы обеспечить обнаружение очень низких скоростей потока, которые существуют в аневризматическом мешке и связаны с эндопротезированием 2 типа.

Рисунок 28-9Компьютерная томография и цветная допплерография подтверждают диагноз эндопротезирования, выявляя наличие активного кровотока в аневризматический мешок. Компьютерная томография позволяет документировать накопление контраста в аневризматическом мешке, в то время как color flow отслеживает сигналы потока внутри аневризматического мешка (). Эндопротезы боковых ветвей заполняют аневризматический мешок ретроградным образом через открытые коллатерали и могут заполнять аневризматический мешок медленно, что является проблемой для компьютерной томографии, поскольку при небольшой временной задержке после введения контраста эти утечки может не обнаружиться. Это не проблема для цветной допплерографии, поскольку она визуализирует утечку непосредственно, без использования контрастного вещества. Во растущем числе лабораторий цветная допплеровская визуализация кровотока используется для подтверждения или исключения наличия эндопротеза.

РИСУНОК 28-9 Верхняя панель: Компьютерная томография (КТ) с контрастированием, которая показывает большой эндопротез типа Ia, возникающий в проксимальном месте прикрепления. Контраст виден как в эндоваскулярном трансплантате (поток трансплантата), так и внутри аневризматического мешка. Нижняя панель: Изображение с дуплексного сканирования того же пациента. Эндоваскулярный трансплантат виден в левой нижней части аневризматического мешка (поток трансплантата). Цвет виден как внутри эндоваскулярного трансплантата, так и внутри аневризматического мешка. Обратите внимание, насколько дуплексное изображение напоминает компьютерную томографию.

Рисунок 28-10При успешном лечении аневризмы кровь внутри ее мешка имеет тенденцию к свертыванию. Эти участки тромба, как правило, легко визуализировать на изображении В режиме B. Поэтому у исследователя должны возникнуть подозрения на наличие эндопротеза, когда в аневризматическом мешке присутствуют эхопрозрачные участки (). Эти прозрачные участки внутри мешка должны быть полностью обследованы с помощью допплерографии, поскольку они могут представлять собой островки несвернувшейся крови, которые все еще сообщаются с артериальным кровотоком (endoleak). В раннем послеоперационном периоде движение несвернувшейся крови внутри аневризматического мешка, вызванное пульсирующим движением стенки соседнего эндоваскулярного трансплантата, может создавать цветные артефакты, имитирующие истинный эндопротез. Мы называем это явление псевдопроявлением (рисунок 28-11). Таким образом, следует избегать соблазна сообщать о эндопротезировании исключительно на основании наличия цветного потока в аневризматическом мешке.

РИСУНОК 28-10 Эндопротезирование 3-го типа. Кровоток в аневризматическом мешке возникает в результате дефекта на стыке двух ветвей модульного эндоваскулярного трансплантата. Несмотря на то, что тромб начал формироваться, в аневризматическом мешке имеются значительные участки с эхолокацией, что указывает на наличие эндопротеза, подтвержденного цветным изображением кровотока.

РИСУНОК 28-11 Цветное допплеровское изображение псевдоотека в поперечном сечении. Внутри очагового скопления жидкости (псевдоотека) в аневризматическом мешке имеется окрашенная область, которая возникает в результате передачи пульсаций от близлежащего эндоваскулярного трансплантата. Тромб заполнил оставшуюся часть мешка. Источник эндоваскулярного кровотечения не был идентифицирован, а доплеровский сигнал в области окрашивания был нетипичным и не всегда воспроизводимым. У этого пациента была компьютерная томография, которая показала отрицательный результат endoleak. МПК, нижняя полая вена.

Настоящие эндопротезы обычно имеют однородный цветной доплеровский вид и должны быть легко воспроизводимы. Чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов, технолог должен проявлять особую осторожность при правильной настройке PRF и параметров усиления цветового потока во время ультразвукового исследования. Использование спектральной допплерографии также может быть полезным в этой ситуации. Endoleaks должен воспроизводить доплеровские сигналы, аналогичные схемам кровотока, наблюдаемым в периферическом кровообращении, и синхронные сердечному циклу пациента.

^{Спектральная допплерография также может играть роль в различении эндопротезов, которые могут тромбироваться, от тех, которые могут сохраняться. Исследование Carter and associates} показало, что эндопротезирование с очень ослабленными, монофазными или двунаправленными (туда-сюда) доплеровскими сигналами в исходном сосуде имело тенденцию к самопроизвольной закупорке, тогда как наличие нормальных, двухфазных сигналов периферического кровотока в исходном сосуде свидетельствовало о персистенции эндопротеза. Однако количество пациентов в этом исследовании было небольшим, и эти предварительные результаты еще не соответствуют нашему опыту.

Как отмечалось ранее, тщательное обследование для определения наличия эндолика включает не только визуализацию мест прикрепления эндоваскулярного трансплантата и тела трансплантата, но также визуализацию и исследование всего AAA-мешка, как по длинной, так и по короткой оси. Тщательная оценка также требует цветного доплеровского обследования всех потенциальных мест утечки, выявленных в ходе предоперационных, интраоперационных и послеоперационных визуализационных исследований. Поэтому крайне важно, чтобы специалист по сосудистой хирургии был осведомлен о результатах любых предоперационных исследований, местах потенциальных эндопротезов и деталях хирургической процедуры, включая любые проблемы, возникшие до операции, интраоперационно или во время любых дополнительных процедур в послеоперационном периоде.

По нашему мнению, окончательная идентификация отчетливого участка аномальных доплеровских сигналов является наиболее важным шагом, необходимым для подтверждения истинного эндопротезирования. Важно осмотреть весь аневризматический мешок, выявить открытые боковые ветви и задокументировать направление кровотока в этих боковых ветвях, чтобы попытаться определить источник любого эндопротезирования. Кроме того, это должно выполняться несколькими подходами, поскольку эндопротезирование может быть позиционным по своей природе. Например, некоторые эндопротезирования могут возникать, когда пациент стоит, и отсутствовать, когда пациент лежит на спине.

Рисунок 28-12Эндопротезирование может происходить из проксимальных или дистальных мест прикрепления эндоваскулярного трансплантата (тип 1) (), через сам эндоваскулярный трансплантат (типы 3 или 4) или из открытых ветвей аорты (боковая ветвь или эндопротезирование типа 2) (рисунки 28-13 и 28-14). Потенциальные артериальные источники эндопротезирования 2 типа включают поясничные артерии, нижнюю брыжеечную артерию (IMA), гипогастральные артерии, правую гонадную артерию и дополнительные почечные артерии, которые сообщаются с аневризмой. IMA обычно обнаруживается сонографически спереди и слева от аневризматического мешка. Поясничные артерии расположены кзади от аневризматического мешка, а правая гонадная артерия находится ниже почечной артерии. Дополнительные почечные артерии можно увидеть в любом месте (Рисунки 28-12 —28-15).

РИСУНОК 28-12 Эндопротезирование типа 1a. Длинноосевое изображение на уровне проксимального отдела аорты (PROX AO). Поток поступает в аневризматический мешок через канал в проксимальном месте прикрепления (эндолеак). Обратите внимание на область эхолокации рядом с эндолеаком.

РИСУНОК 28-13 Эндопротезирование 2 типа. У этого пациента с раздвоенным эндоваскулярным трансплантатом нижняя брыжеечная артерия (IMA) видна в правом верхнем углу ультразвукового изображения и является каналом оттока, а поясничная артерия кзади является афферентным трактом. Объем образца, помещенный в просвет IMA, дает отрицательный доплеровский сдвиг, подтверждая, что IMA является выводящим трактом.

РИСУНОК 28-14 Комбинированный эндопротез. A, У этого пациента приток крови из дефекта проксимального места прикрепления (тип 1а), не видимый в этой проекции, и отток через множественные открытые поясничные артерии (тип 2). B, Из-за прямого притока крови из аорты скорость в поясничной артерии превышает 200 см / сек.

РИСУНОК 28-15 Эндолик 2 типа с единственной поясничной артерией, выполняющей функции как оттока, так и притока крови. Соответствующая спектральная форма волны находится в правом нижнем углу изображения. Спектральная форма волны, полученная в поясничной артерии в систолу, дает положительный доплеровский сдвиг.

Даже при отсутствии обнаруживаемого кровотока внутри мешка, допплеровские сигналы кровотока, наблюдаемые в IMA или в поясничных артериях, прилегающих к мешку с аневризмой, указывают на наличие эндопротеза, поскольку эти сосуды должны закупориваться после установки эндоваскулярного трансплантата. Если эти сосуды свободны, необходимо оценить направление потока, чтобы определить, являются ли сосуды афферентными или эфферентными каналами относительно мешка аневризмы (Рисунок 28-16).

РИСУНОК 28-16 Изображение поперечного сечения аневризмы брюшной аорты после эндоваскулярного восстановления эндопротезом 2-го типа. A, Эндоваскулярный трансплантат (EVG) виден как область цветного кровотока внутри аневризматического мешка. Нижняя брыжеечная артерия (IMA) четко видна и перфузирует аневризматический мешок (хотя на этом изображении кровоток внутри мешка не виден). В этом случае IMA действует как канал притока, так и оттока. B, Это явление отражается в спектральной форме волны (поток туда-сюда, аналогичный псевдоаневризматическому тракту), но разительно отличается (скорость и морфология) от спектральной формы волны, наблюдаемой при Рисунок 28-15. Прогностическая ценность информации о форме волны еще предстоит определить.

В случаях, когда эндопротезирование не выявлено, но аневризматический мешок продолжает расти, необходимо соблюдать особую осторожность при оценке аневризматического мешка в нескольких проекциях и когда пациент находится в различных положениях, включая лежачее, вертикальное и правостороннее и левостороннее пролежни. Эндопротезирование может быть позиционным по своей природе и наблюдаться в одном, но не в других окнах визуализации или положениях пациента.

Размер аневризмы

Рисунок 28-17После эндоваскулярной пластики ААА аневризмы, которые были полностью исключены из кровообращения, обычно уменьшаются в размерах или остаются стабильными (). И наоборот, AAAS с документированным эндопротезированием часто увеличиваются в размерах. Поэтому очень важно измерять размер мешка AAA при каждом обследовании. Выполняется поперечный осмотр аневризматического мешка для определения места его максимального диаметра. При совмещении плоскости сканирования с короткой осью сосуда измеряется внешний диаметр аневризматического мешка в переднезадней и поперечной плоскостях и получается изображение с записанными измерениями (рисунок 28-18). Затем плоскость изображения ориентируется по длинной оси аневризмы, и снова измеряется и регистрируется максимальный переднезадний размер. Рекомендуется провести обзор предыдущих исследований визуализации, чтобы убедиться, что местоположение текущих измерений соответствует ранее полученным. Сравнение результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, сделанных в разное время, не рекомендуется. Любой пациент со значительным увеличением размера аневризмы (>0.5 см), обнаруженные с помощью ультразвука в течение периода наблюдения, следует заподозрить наличие эндопротезирования, даже если утечки не обнаружено, и по показаниям следует выполнить дальнейшее сканирование с помощью компьютерной томографии или контрастной артериографии.

РИСУНОК 28-17 Это кросс-секционное цветовое допплеровское изображение показывает полное исключение после эндоваскулярного взяточничество ремонт. Есть цвет потока видно только с внутренней эндоваскулярный графт (ЭВГ). В T видимый выше эндоваскулярный трансплантат указывает на тромб, который полностью заполнил остаточный мешок аневризмы.

РИСУНОК 28-18 Поперечное изображение большой (7,16 см переднезадний × 7,47 см поперечный) аневризмы брюшной аорты с постоянным эндоваскулярным трансплантатом (EVG). Обратите внимание на курсоры на переднезадней и боковых стенках аневризмы. Размер аневризмы аорты следует измерять на уровне максимального размера аневризмы и / или в проксимальном и среднем отделах аорты.

Деформация эндоваскулярного трансплантата и осложнения с нативной артерией

В позднем послеоперационном периоде может развиться перегиб тела эндоваскулярного трансплантата внутри аневризматического мешка, несмотря на отсутствие его в периоперационном или раннем послеоперационном периоде. Причина такого искривления, вероятно, связана с продолжающимся увеличением диаметра или длины аневризматического мешка, что приводит к искривлению аорты. Морфологические изменения такого рода могут привести к значительным конформационным изменениям мешка и постоянного эндоваскулярного трансплантата. В конечном итоге это может привести к разъединению или перегибу конечности (ов) эндоваскулярного трансплантата. Возможные последствия включают ишемию нижних конечностей из-за перегиба и снижения кровотока, или эндопротезирование из-за расслоения конечностей эндопротеза. Когда аорта эффективно удалена и уменьшается в диаметре или длине, это подвергает эндоваскулярный трансплантат нагрузке, особенно в местах соединения конечностей и в проксимальных и / или дистальных местах прикрепления. Следствием, опять же, может быть поздний эндопротез.

 ^{было задокументировано в нескольких исследованияхДеформация эндоваскулярного трансплантата в виде внешней компрессии трансплантата, перекручивания (торсии) или перегиба может привести к стенозу или тромбозу дистальных отделов эндоваскулярного трансплантата, потенциально вызывая ишемию нижних конечностей. Превосходство ультразвука в демонстрации этих проблем} во многом обусловлено динамическими возможностями ультразвука в режиме реального времени, в отличие от ограниченной во времени выборки данных компьютерной томографии.

^{Внешняя компрессия эндоваскулярного трансплантата иногда вызывается атеросклеротической бляшкой в стенке артерии, которая окружает эндоваскулярный трансплантат, но обычно происходит из-за извитости эндоваскулярного трансплантата. Поскольку эти атеросклеротические стенотические поражения были исключены из артериального кровообращения, они могут не прогрессировать. Однако они соблюдаются в соответствии с нашим протоколом наблюдения за эндоваскулярным трансплантатом при окклюзионном заболевании аорто-подвздошной артерии.} Гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки вызывают очаговое увеличение скорости кровотока вдоль подвздошно-бедренного отростка эндоваскулярного трансплантата. Если на основании результатов спектральной допплерографии установлено ограничение кровотока (см. Главу 17), проводится баллонная ангиопластика со стентированием или без него. Перегибы и перекручивания часто возникают из-за сильной извитости сосуда или избыточности трансплантата (чрезмерной длины трансплантата) и могут вызвать гемодинамически значимое снижение кровотока.

Еще одним фактором, учитываемым при наблюдении за эндопротезированием, является ятрогенная травма дистальных сосудов, вторичная по отношению к артериальным манипуляциям, выполняемым через извитые и пораженные сосуды во время установки эндоваскулярного трансплантата. Такая травма может вызвать различные осложнения, включая расслоение, интрамуральную или экстрамуральную гематому, псевдоаневризму, артериовенозную фистулу и эмболы нижних конечностей. Результаты ультразвукового исследования, связанные с этими осложнениями, описаны в другом месте этого текста.

Личный комментарий

Цветная допплерография эндоваскулярного трансплантата — технически сложная процедура, которой должны заниматься технологи высшего уровня. Эти пациенты должны хорошо владеть техникой ультразвукового исследования, обладать значительными навыками, необходимыми для сканирования глубоких структур брюшной полости, и обладать обширными знаниями об эндоваскулярном исключении AAAs и связанных с ним осложнениях. Кроме того, технолог, врач-интерпретатор и учреждение должны быть привержены оценке эндоваскулярного трансплантата. Основные недостатки большинства негативных литературных сообщений, касающихся оценки эндоваскулярных трансплантатов с помощью цветной допплерографии, можно объяснить отсутствием приверженности образованию технолога, отсутствием надлежащего распределения времени для проведения обследований и нежеланием инвестировать средства в высококачественное современное оборудование, необходимое для адекватного отображения эндоваскулярных трансплантатов аорты. Те учреждения, которые взяли на себя эти обязательства, добились отличных результатов при использовании цветной допплерографии в этих условиях.

Еще одним важным фактором, стоящим на пути применения метода цветной допплерографии, является отсутствие стандартизации протокола эндоваскулярного исследования трансплантата, что мы наблюдаем в других областях ультразвукового исследования сосудов (например, при исследовании вен нижних конечностей и сосудов головного мозга), где цветовая допплерография доказала свою исключительную точность и была широко принята в качестве золотого стандарта. С ростом распространенности эндоваскулярной техники и продолжающимся обменом опытом между сосудистыми лабораториями по всей стране мы считаем, что эту слабость можно преодолеть. Кроме того, Общество сосудистого ультразвука опубликовало рекомендации по обследованию, которые должны еще больше снизить вариабельность результатов этого обследования.

Глава 4Наконец, было показано, что добавление ультразвуковых контрастных веществ к цветному допплерографическому исследованию повышает чувствительность ультразвука к выявлению эндолеака (см. ).^3,41 Хотя в настоящее время эта дополнительная процедура не одобрена для широкого использования в Соединенных Штатах, в дополнение к достижениям в области ультразвуковых технологий, таким как гармоническая визуализация тканей, обещает повысить полезность цветной допплерографии для выявления эндолеака.

Измерение давления В мешке

^{Некоторые авторы рекомендуют мониторинг давления в мешке} в качестве альтернативы наблюдению на основе изображений. Было показано, что измерения давления, полученные с помощью имплантируемого датчика, хорошо коррелируют с измерениями давления, полученными через катетер в мешке, а низкие давления в мешке предсказывают усадку аневризмы. Одна из потенциальных возможностей мониторинга давления в мешке — в случаях известного эндопротезирования 2-го типа. В настоящее время расширение аневризмы является основным показанием к повторному вмешательству. В настоящее время использование беспроводных датчиков давления не получило широкого распространения.

Выводы

В этой главе рассматриваются осложнения, связанные с эндоваскулярным лечением аневризмы АОРТЫ, и демонстрируется эффективность цветной допплерографии для их оценки. Как и во всей области эндоваскулярной хирургии, методы визуализации и рекомендации по использованию эндоваскулярных трансплантатов быстро развиваются. Хотя контрастная артериография и спиральная компьютерная томография являются важными методами оценки эндоваскулярного трансплантата, мы считаем, что комбинация обследований лучше любого отдельного теста. В центрах передового опыта цветовая допплерография является важным дополнительным исследованием и может снизить требуемую частоту проведения более дорогостоящих исследований, таких как компьютерная томография, что позволяет сделать цветовую допплерографию основным методом скрининга в послеоперационном периоде для выявления эндопротезирования и наблюдения после эндоваскулярного исключения AAAs. Наконец, из-за его неинвазивного характера соблюдение требований и удовлетворенность пациентов также могут быть улучшены за счет использования ультразвука.