Оценка заболевания артерий верхних конечностей

Введение

Артериальная система верхних конечностей требует иного диагностического подхода, чем тот, который используется в нижних конечностях. Хотя прогрессирование очагового атеросклероза или острая артериальная эмболия почти всегда являются причиной симптоматического заболевания нижних конечностей, заболевание артерий верхних конечностей является более сложным. Механическая компрессия в области грудного оттока, вазоспазм пальцевых артерий, связанные с травмой тромбы в кисти или запястье, артериит и эмболы из сердца или аневризмы проксимального отдела руки — это патологии, которые следует учитывать при оценке состояния артерий верхних конечностей. Артерии кисти имеют множество анатомических вариантов, и для их оценки может потребоваться высокий уровень технических знаний. Часто требуются специализированные зонды с достаточным разрешением для визуализации мелких сосудов и обнаружения сигналов о низкой скорости кровотока. Врачи и специалисты по сонографии иногда могут чувствовать себя не в своей зоне комфорта, когда дело доходит до оценки состояния артерий рук, из-за общей низкой распространенности врожденных заболеваний артерий верхних конечностей и нечастых запросов на проведение этих обследований. Однако внедрение методов оценки состояния артерий для размещения и оценки диализных фистул, катетеризации лучевой артерии и забора лучевой артерии для операции аортокоронарного шунтирования или установки кожного лоскута повысило спрос на эти тесты.

В этой главе представлены основы оценки состояния артерий верхних конечностей, включая:

Базовый обзор анатомии

Оценка состояния пациента

Физиологическое тестирование

Соответствующий метод ультразвуковой визуализации

Обзор патологий, с которыми можно столкнуться

Основы анатомии

Артериальная система верхних конечностей берет начало от дуги аорты ( рис. 13.1 ). Справа находится общий ствол, безымянная или правая брахиоцефальная артерия, которая затем разветвляется на правую общую сонную артерию (ОСО) и подключичную артерию. Слева подключичная артерия берет начало непосредственно от дуги аорты. Подключичная артерия продолжается до латерального края первого ребра, где становится подмышечной артерией. Подмышечная артерия проходит под малой грудной мышцей, пересекает большую грудную мышцу, а затем становится плечевой артерией. Плечевая артерия продолжается вниз по руке и разветвляется чуть ниже локтя на лучевую, локтевую и межкостную (или срединную) артерии. Лучевая и локтевая артерии являются доминирующими ветвями, которые продолжаются до запястья.

РИС. 13.1

Анатомия артерий верхних конечностей. Основные артерии, питающие руку, определяются следующими точками перехода: (1) от подключичной к подмышечной артерии на боковой стороне первого ребра; (2) от подмышечной к плечевой артерии на нижней стороне большой грудной мышцы; (3) трифуркация плечевой артерии к локтевой, лучевой и межкостным артериям чуть ниже локтя. Глубокие и поверхностные ладонные дуги образуют коллатеральную сеть, которая в большинстве случаев снабжает все пальцы. Нормальные варианты неполной дуги встречаются на лучевой стороне в области, обозначенной розовым кружком и стрелкой. Хирургическое удаление лучевой артерии может нарушить приток крови к большому и указательному пальцам. a. , Артерия; L, слева; R, справа.

Лучевые и локтевые артерии обычно (наиболее распространенный вариант) соединяются в кисти через поверхностную и глубокую ладонные дуги, которые затем питают пальцы через общие ладонные пальцевые артерии и сообщающиеся пястные артерии. Лучевая артерия огибает большой палец, посылая ответвления к большому пальцу (princeps pollicis) и боковую пальцевую ветвь к указательному пальцу (radialis indexes). Затем происходит формирование глубокой ладонной дуги с локтевой артерией. Поверхностная ветвь лучевой артерии начинается до того, как ветвь основной лучевой артерии огибает большой палец, а затем продолжает присоединяться к локтевой артерии через поверхностную ладонную дугу. Глубокие и поверхностные ладонные дуги могут быть неполными где-то у 3-20% кистей, отсюда опасения по поводу ишемии кисти после забора лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования или в качестве части кожного лоскута.

Обычный протокол визуализации

Исследование артерий верхних конечностей обычно начинается с проксимальной подключичной артерии ( рис. 13.2 ). Визуализируется весь ход каждой крупной артерии, включая подключичную ( фиг. 13.3 и 13.4 ), подмышечных ( рис. 13.5 ), плечевых ( рис. 13.5 и 13.6 ), лучевых и локтевых ( рис. 13.7 ) артерий. Дистальная лучевая артерия, основная лучевая артерия, глубокая ладонная дуга, поверхностная ладонная дуга и пальцевые артерии выборочно визуализируются на основе клинических показаний ( фиг. 13.8 — 13.12 ).

РИС. 13.2

Происхождение правой подключичной артерии ( SUBC ) от разветвления брахиоцефальной (безымянной; INN ) артерии. Общая сонная артерия ( ОСО ) проходит поверхностно от подключичной артерии. Начало левой подключичной артерии обычно недоступно из-за ее прямого начала от дуги аорты (см. Рис. 13.1 ).

РИС. 13.3

Исследование подключичного сегмента. (А) Анатомическое расположение основных артерий верхних конечностей. (B) Дуплексное ультразвуковое исследование начинается с просмотра подключичной артерии по короткой оси, полученного над ключицей. (C) На виде по короткой оси артерия ( A ) и вена ( V ) расположены рядом. Сжатие с помощью датчика может использоваться для идентификации артерии и вены, поскольку вену легче сжать, чем артерию. Визуализация подключичной артерии в лучшем случае затруднена, потому что ключица перекрывает артерию, ограничивает пространство для датчика и часто ограничивает визуализацию над ключицей видами с короткой осью. (D и E) Альтернативный подход заключается в визуализации подключичной артерии с подключичного положения датчика, чтобы артерия (A ) и вена (V ) просматривались через грудные мышцы либо по короткой, либо по длинной оси.

РИС. 13.4

Длинноосевое подключичное исследование. (А) После определения подключичной артерии в поперечной плоскости (см. Рис. 13.3 ) датчик поворачивают параллельно артерии. (B) Артерию следует исследовать проксимально и дистально, насколько это возможно, на наличие бляшки, тромба или аневризмы. Следует получить доплеровские сигналы. Короткий сегмент проксимальной подключичной артерии обычно скрыт под ключицей ( стрелки ) и не может быть исследован непосредственно.

Рис. 13.5

Обследование подмышечного и плечевого сегмента. Подключичная артерия дает начало подмышечной артерии на боковой стороне первого ребра. Подмышечная артерия глубоко погружается, и в этот момент руку поднимают, а зонд перемещают в подмышечную впадину для исследования подмышечной артерии. (А) Начните с подмышечной впадины, расположив датчик для обзора по короткой оси, а затем следуйте вдоль артерии. (B) После определения хода подмышечной артерии переключитесь на вид по длинной оси и получите доплеровскую форму волны. Затем проследите подмышечную артерию дистально. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию там, где она пересекает нижний край сухожилия большой грудной мышцы, но этот ориентир нелегко определить с помощью ультразвука. (C) Следуйте по плечевой артерии вниз по медиальной стороне плеча в углублении между бицепсами и трицепсами. (D) используйте цветную доплерографию и получите доплеровские сигналы.

РИС. 13.6

(А) Дистальная плечевая артерия может проходить чуть ниже локтя. Затем она разветвляется на лучевую артерию и локтевые артерии. (B) Возьмите образец дистальной плечевой артерии в этой точке, чуть ниже локтевого сустава ( стрелка ). (C) Примерно на 1 см ниже локтя плечевая артерия разделяется на лучевую ( RA ) и локтевую ( UA ) артерии. Межкостную артерию трудно визуализировать.

РИС. 13.7

(А) Лучевая артерия проходит латерально и имеет тенденцию быть относительно поверхностной. (Б) Доплеровские сигналы трехфазны, но величина диастолического кровотока сильно варьируется. (C) Локтевая артерия начинается с прохождения глубоко в мышцах-сгибателях, а затем проходит более поверхностно, вдоль волосистой части локтевой (медиальной) стороны предплечья. (D) Локтевые допплеровские сигналы, как правило, аналогичны тем, которые наблюдаются в лучевой артерии.

РИС. 13.8

Исследование глубоких ладонных дуг. На запястье анатомия лучевой артерии становится немного сложнее. (А) По мере приближения к запястью лучевая артерия разделяется на две. Меньшая поверхностная ветвь продолжается в волярной (ладонной) части кисти ( стрелка ), соединяясь с поверхностной ладонной дугой. (Б) Главный ствол лучевой артерии продолжается вокруг большого пальца (до тыльной поверхности кисти). (C) Важно следовать за основным стволом, также называемым тыльной лучевой артерией, перемещаясь к тыльной стороне кисти, в табакерку и ладонную перепонку, где артерия ныряет к ладони (r). (D) Затем сонограф возвращается к ладонной поверхности и перемещает зонд медиально. (E) Лучевая артерия идентифицируется по мере того, как она входит в ладонь ( r ), где она отходит от большой мышцы к большому пальцу (стрелка ), а затем переходит в глубокую ладонную дугу ( a ). (F) Можно проследить за глубокой ладонной дугой, поскольку она огибает локтевую артерию и соединяется с ней. Часто этого трудно достичь.

РИС. 13.9

Исследование ветвей глубокой ладонной дуги. У нормальных людей обычно визуализируются две ветви в начале глубокой ладонной дуги. Начиная с лучевой стороны, первая ветвь — это большая мышца (не показана), которая снабжает большой палец. (А) За ней следует еще одна небольшая ветвь, называемая radialis indicis, которая проходит вверх по лучевой стороне указательного пальца. Эти две артерии иногда имеют общий ствол. (B) Доплеровские сигналы в этих мелких артериях обычно довольно слабые и показывают особенности кровотока, которые отличаются от показателей в лучевой и локтевой артериях. Обратите внимание, что, хотя характер заболевания характеризуется умеренным сопротивлением, кровоток присутствует в диастолу. Можно увидеть три другие небольшие пальцевые артерии (не показаны), называемые ладонно-пястными костями, которые отходят от глубокой ладонной дуги и в конечном итоге присоединяются к общим пальцевым артериям, питающим пальцы (см. Рис. 13.1 ). Эти артерии обычно трудно увидеть с помощью ультразвука.

РИС. 13.10

Осмотр локтевой артерии и поверхностной дуги ладони. (A) После оценки лучевой артерии и глубокой дуги ладони исследователь возвращается к локтевой ямке для осмотра локтевой артерии. (Б) Локтевая артерия может проходить в ладонь как единый большой ствол (В), где она изгибается вбок, образуя поверхностную ладонную дугу. При наблюдении обычно видно, что поверхностная ладонная дуга соединяется с меньшей ветвью лучевой артерии, показанной на рис. 13.8 ( белая стрелка ). (D) Доплеровские сигналы в поверхностной ладонной дуге имеют относительно высокое сопротивление, с потоком в течение диастолы, аналогично глубокому своду.

РИС. 13.11

Пальцевое исследование артерий. (А и Б) Основное артериальное снабжение третьего, четвертого и пятого пальцев осуществляется через общие пальцевые артерии ( CDA ), которые берут начало от поверхностной ладонной дуги ( SPA ). (C и D) По ним можно пройти до пальцев, где каждая из них разветвляется, образуя соответствующие пальцевые артерии, которые лежат по обе стороны от пальцев. В этих сосудах очевидно относительно низкое сопротивление кровотоку.

Рис. 13.12

Правильное пальцевое исследование артерии. (А и Б) Используя высокочастотные датчики, можно отслеживать соответствующие пальцевые артерии (A ) вдоль медиальной и латеральной сторон пальцев. (C и D) На кончике каждого пальца соединяются соответствующие пальцевые артерии, отходящие от нескольких небольших ответвлений на кончиках пальцев.

Поскольку артерии руки в основном поверхностные, используются высокочастотные преобразователи. Большинство, а иногда и все артерии руки могут быть визуализированы с помощью преобразователей, настроенных на частоты от 8 до 15 МГц. Однако для некоторых областей вблизи ключицы может потребоваться использование датчиков с частотой от 3 до 8 МГц. Для визуализации артерий кисти требуются датчики с очень высокой частотой, поскольку эти сосуды чрезвычайно малы и поверхностны. Интраоперационные датчики достаточно хорошо подходят для визуализации цифровых артерий, поскольку они занимают небольшое место и работают на частотах от 10 до 15 МГц.

Цветная ультразвуковая допплерография используется для определения кровотока в сосудах и для того, чтобы дать обследователю представление о скорости и направлении кровотока. Импульсно-волновые доплеровские сигналы и доплеровские сигналы с поправкой на угол используются для определения скорости кровотока в выбранных участках артерии.

Нормальная пиковая систолическая скорость (PSV) с поправкой на угол наклона в артериях проксимального отдела руки, таких как подключичная и подмышечная артерии, обычно составляет от 70 до 120 см / с. PSVS плечевой артерии колеблется от 50 до 100 см / с. Скорости в нормальных лучевой и локтевой артериях колеблются от 40 до 90 см / с, тогда как скорости в пределах ладонных дуг и пальцев ниже. В норме доплеровские сигналы верхних конечностей трехфазны, но они могут меняться в зависимости от температуры окружающей среды и таких маневров, как сжатие в кулак, особенно когда они получены вблизи кисти ( рис. 13.13 ). Крупные артерии плеча и предплечья относительно легко идентифицировать и оценить с помощью ультразвука. Визуализация мелких артерий кисти очень сложна по нескольким причинам. Сосуды не только маленькие, но и имеют многочисленные анатомические вариации. Кроме того, описанная здесь сосудистая анатомия кисти представляет собой упрощенную версию фактической анатомии, поскольку подробное описание всех вариантов артерий кисти выходит за рамки данной главы. Анатомия, показанная в этой главе, достаточна для проведения комплексного обследования артерий верхних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Анатомия артерий проксимального отдела верхних конечностей различается с правой и левой сторон:

Левая подключичная артерия берет начало непосредственно от аорты.

Правая подключичная артерия и правая ОСА являются ветвями основной (правой брахиоцефальной) артерии.

Стандартное обследование проводится от шеи до запястья.

Для выявления заболевания пальцевых артерий может быть выполнена специализированная визуализация кисти.

Существует множество анатомических вариантов артерий кисти, особенно касающихся сообщающихся дуг между лучевой и локтевой артериями.

РИС. 13.13

Воздействие окружающей среды и мышц. (А) Этот непрерывноволновый доплеровский сигнал был получен из лучевой артерии при очень теплой и расслабленной руке. Обратите внимание, что форма сигнала полностью выше базовой. (Б) Эта непрерывноволновая доплеровская форма сигнала была получена из того же сосуда, что и в (А), но теперь пациент сжал кулак, вызывая повышенное сопротивление кровотоку. Обратите внимание на резкое изменение формы доплеровского сигнала. Теперь легко идентифицируется трехфазный паттерн с высоким сопротивлением.

Оценка состояния пациента

Перед проведением сосудистого исследования эксперт должен задать пациенту определенные вопросы и провести конкретные физические наблюдения, которые могут помочь в проведении обследования и постановке диагноза. Первый шаг — спросить пациента, каковы его симптомы:

Есть ли боль, и если да, то как долго она присутствует?

Боль или дискомфорт появились внезапно или медленно?

Боль постоянная или преходящая?

Что усиливает боль или дискомфорт?

Вызывает ли воздействие холода или стрессовых ситуаций появление или усиление симптомов?

Вторым шагом является осмотр верхних конечностей. Обе руки следует осмотреть рядом, обращая внимание на следующие результаты:

Есть ли асимметрия руки?

Какие-нибудь пальцы обесцвечены?

Есть ли разница в температуре между кистями или пальцами?

Есть ли язвы на кончиках пальцев?

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

В связи с множественной этиологией заболевания артерий верхних конечностей следует рассмотреть:

Беседа с пациентом:

для оценки типа и продолжительности симптомов

Обследование рук на:

признаки изменений кожи и различия в цвете

различия в размерах конечностей

Оценка состояния артерий верхних конечностей

Цветная допплерография и дуплексное ультразвуковое исследование используются в сочетании с неинвазивным физиологическим тестированием или после него. Эти инструменты включают:

Непрерывноволновая допплерография (с регистрирующим устройством для отображения артериальных сигналов)

Регистрация объема пульса (PVR) и сегментарного давления

Фотоплетизмографические (PPG) датчики для определения кровотока в пальцах

Для диагностики данной проблемы может потребоваться один или все эти инструменты. Например, если пальцы холодные и изменили цвет под воздействием холода, но в остальном в порядке, обследование будет сосредоточено на вопросе, является ли это вазоспастическим заболеванием (например, болезнью Рейно) или ситуацией, когда присутствует артериальная обструкция. В некоторых случаях могут применяться оба метода. Может потребоваться обширное диагностическое обследование. Следует уделять пристальное внимание каждому пальцу (обычно с помощью PPGs), а затем может потребоваться воздействие холодом, чтобы вызвать симптомы. Если холод, по-видимому, не является фактором, то анализ на простуду может быть опущен. Если проблема позиционная, следует провести базовое исследование PPG с последующим анализом сигналов, полученных при различных положениях руки. Наконец, если невизуализирующие допплеровские и ФПГ-сигналы указывают на обструктивное заболевание артерий, может быть выполнена дуплексная визуализация для выявления причины.

Обструктивное заболевание артерий

Физиологическая оценка

Практически в любой ситуации, когда подозревается заболевание артерий верхней конечности, стандартной неинвазивной отправной точкой является PVR в сочетании с измерениями сегментарного давления ( рис. 13.14 ). Оценка непрерывного доплеровского сигнала подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерий ( рис. 13.15) дополняет информацию о сегментарном давлении и PVR. Этот простой набор тестов может ответить на клинический вопрос: присутствует ли гемодинамически значимая артериальная обструкция в крупной артерии руки? Если симптомы проявляются на пальцах, PPGS (см. Рис. 13.14B) следует получить со всех пальцев.

РИС. 13.14

Нормальные давления и формы сигналов. (А) Артериальное давление в верхней части руки и предплечье (сегментарное) показано в рамках на иллюстрации. Сигналы, регистрирующие объем пульса ( PVR ), показывают очень короткое “время до пика” (от конечной диастолы до пика систолы), и в нисходящей части сигнала присутствует заметная дикротическая выемка. (B) Нормальная цифровая фотоплетизмографическая форма сигнала ( PPG ) имеет те же характеристики, что и форма сигнала пульсового объема, показанная в части (A). Обратите внимание на дикротическую насечку ( D ).

Рис. 13.15

Нормальные непрерывноволновые доплеровские сигналы имеют высокоимпедансную трехфазную форму, характерную для артерий конечностей (при покое конечности). Обратите внимание, что время до достижения пика очень короткое, систолический пик узкий, а кровоток отсутствует в позднюю диастолу.

PVR и допплерометрия проводятся следующим образом. Манжеты для измерения артериального давления надеваются на среднюю часть плеча и предплечье, и на обоих уровнях регистрируется форма волны PVR. Затем измеряется систолическое артериальное давление на обоих уровнях, используя появление звукового доплеровского сигнала во время снятия соответствующих манжеток для измерения артериального давления. Доплеровские сигналы обычно регистрируются на лучевой артерии. Измеренное кровяное давление должно быть одинаковым по бокам и от одного уровня к другому (см. Рис. 13.14А ). Разница артериального давления более 20 мм рт. ст. между руками является специфическим показателем гемодинамически значимого поражения на стороне с более низким давлением. Разница в 10 мм рт. ст. обладает лучшей чувствительностью, но меньшей специфичностью, тогда как разница в 15 мм рт. ст. может быть принята за разумную точку отсечения. Считается, что разница в 20 мм рт. ст. между уровнями в одной и той же руке свидетельствует о заболевании, хотя крупных исследований, подтверждающих это утверждение, нет. Разница давления, сопровождающаяся аномальным PVR ( Рис. 13.16 ) в значительной степени указывает на наличие серьезного заболевания, хотя эта комбинация результатов имеет низкую чувствительность. Наличие разницы в давлении между плечами или между уровнями в одной и той же руке может потребовать дополнительного тестирования для определения причины, обычно с помощью ультразвуковой допплерографии.

РИС. 13.16

Окклюзионное заболевание подключичной области. На правой руке показаны нормальные показатели давления и записи объема пульса ( PVR ). Слева измерения давления более чем на 20 мм рт. ст. ниже, чем справа, а формы сигналов PVR затухающие (замедленное время до пика, широкая форма волны, отсутствует дикротическая выемка).

Если давление и формы сигналов в норме, можно предположить, что клинически значимой обструкции артерий верхних конечностей нет. Это наблюдение может быть подходящей отправной точкой, особенно если направляющему врачу необходимо исключить серьезное заболевание, угрожающее конечностям, или убедиться в отсутствии притока крови перед операцией аортокоронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии (ответвления подключичной артерии; см. Рис. 13.1 ). Однако следует понимать, что нормальные результаты этих непрямых тестов не могут исключить необструктивную бляшку или тромб, аневризму, временное механическое сдавливание сегмента артерии, вазоспазм или другие патологии (такие как артериит). При подозрении на какую-либо из этих проблем может потребоваться дополнительное тестирование.

Цветная допплерография и дуплексное ультразвуковое исследование

Клинически значимые атеросклеротические бляшки преимущественно развиваются в проксимальных подключичных артериях и иногда в подмышечных артериях. Основным эффектом является уменьшение кровотока из-за стеноза или окклюзии, которые могут привести к ишемии руки. Атеросклеротическая непроходимость более дистальных артерий, таких как плечевая, лучевая и локтевая артерии, встречается реже; тем не менее, окклюзия дистальных артерий может быть вторичной из-за состояния низкого кровотока или эмболизации.

Хотя стеноз проксимальных артерий верхних конечностей чаще всего вызывается атеросклерозом, другие патологии включают васкулит, травму или сдавление выходного отверстия грудной клетки. Стеноз, который уменьшает диаметр просвета на 50% или более, считается снижающим кровоток или имеющим гемодинамическое значение. Такой стеноз идентифицируется по увеличению PSVs ( рис. 13.17 ), а в случае тяжелого стеноза или окклюзии — по затухающей (тардус-парвусовой) форме волны дистальнее уровня стеноза или окклюзии высокой степени тяжести, как показано на рис. 13.18 . Кроме того, стеноз или окклюзия артерий высокой степени выраженности вызывают общее снижение скорости кровотока проксимальнее (выше по течению от) места обструкции ( рис. 13.19 ). Не существует общепринятых точек снижения скорости, которые определяют тяжесть стеноза артерий руки; однако, когда стеноз приводит к удвоению PSV (по сравнению с предстенотической скоростью), считается, что это имеет гемодинамическое значение (сужение диаметра ≥50%). Более тяжелый стеноз приведет к дальнейшему увеличению систолической и диастолической скоростей.

РИС. 13.17

Гемодинамически значимый стеноз. (А) Бляшка видна в подмышечной артерии ( LT AX ) при визуализации в режиме B (стрелка ). (B) добавлен цвет, чтобы выявить контур бляшки. (C) Доплеровский анализ формы волны используется для отображения заметно увеличенной скорости кровотока (306 см / с) в месте стеноза. AX ART , подмышечная артерия.

Рис. 13.18

Артериальная окклюзия. (A и B) Цветная и силовая допплерография по длинной и короткой осям показывает окклюзию подмышечной артерии ( A ). Обратите внимание на рис. 13.18А , что сигналы кровотока возвращаются в артерию из-за коллатерального поражения ( стрелка ). (C) Ниже места окклюзии, в восстановленной локтевой артерии, доплеровские сигналы затухают: монофазные, задержка до достижения максимума, широкий систолический пик, непрерывный диастолический поток. V , подмышечная вена.

Рис. 13.19

Доплеровские сигналы проксимальнее окклюзии лучевой артерии. (А) Обратите внимание на низкие скорости кровотока с максимальной систолической скоростью 12 см / с и паттерн высокого сопротивления. (B) На этом изображении показана окклюзия дистальной лучевой артерии. Обратите внимание на отсутствие сигналов кровотока в лучевой артерии (стрелка ) в месте введения канюли ( В МЕСТЕ КАНЮЛИРОВАНИЯ ), окруженной двумя лучевыми венами.

Цветная допплерография стеноза показывает: (1) сужение просвета артерии; (2) измененные цветные сигналы потока (сглаживание) в месте стеноза, соответствующие повышенной скорости кровотока; и (3) измененный постстенотический цветной рисунок потока из-за турбулентности потока ( рис. 13.20 ). При артериальной окклюзии на допплеровских осциллограммах проксимального отдела выявляется картина высокого сопротивления, часто со снижением PSVs (см. Рис. 13.19 ), отсутствие обнаруживаемого кровотока в просвете закупоренного сосуда при цветовом и силовом допплерографировании (см. Рис. 13.18 ) или на спектральных допплеровских осциллограммах на уровне окклюзии и затухающий монофазный допплеровский сигнал дистальнее обструкции (см. Рис. 13.18 ). При обнаружении окклюзии важно определить протяженность окклюзированного сегмента и местоположение восстановления артерии с помощью коллатералей (см. Рис. 13.18 ).

Рис. 13.20

Подключичный стеноз. (А) Сонография в серой шкале позволяет непосредственно увидеть стеноз в начале правой подключичной артерии ( стрелка ). (B) Цветная допплерография показывает турбулентное течение в стенозированном сегменте ( стрелка ). (C) Допплерография с поправкой на угол наклона показывает заметно повышенные скорости кровотока в пределах стеноза, которые превышают максимальную шкалу скоростей / частот. Пиковая систолическая скорость ( PSV ) превышает 317 см/с. ОСО , Общая сонная артерия; Безымянный , безымянная артерия; Суб. , подключичная артерия.

Артериальный тромбоз может возникнуть дистальнее критического стеноза или в результате эмболизации, травмы или сдавления выходного отверстия грудной клетки. Результатом может быть окклюзия или частичная окклюзия. Тромб или васкулит можно визуализировать непосредственно с помощью визуализации в серой шкале, но цветная и силовая допплерография используются для определения проходимости сосудов и оценки степени реканализации сосудов после тромболизиса.

Если у пациента наблюдается значительная разница в артериальном давлении на руках (20 мм рт. ст., как наблюдалось во время сегментарного измерения давления / PVR-части исследования), дуплексное визуализирующее исследование следует расширить, чтобы проверить наличие межпозвоночного и подключичного ущемления. Это ситуация, когда имеется плотный стеноз или окклюзия подключичной артерии, проксимальнее начала позвоночной артерии (см. Рис. 13.1 ). Падение давления, вызванное обструкцией, приводит к тому, что подключичная артерия снабжается ипсилатеральной позвоночной артерией. Перехват от позвонка к подключичной области может привести к снижению притока крови к пораженной руке, вызывая симптомы. Для получения подробной информации о патофизиологии этого состояния и его клинических последствиях, пожалуйста, смотрите Главу 9 .

Успешная визуализация проксимального подключичного стеноза более вероятна с правой стороны, как показано на рис. 13.20 , чем с левой, поскольку правая подключичная артерия является ответвлением безымянной артерии и часто имеет хорошее окно визуализации. Стеноз обычно наблюдается в самом проксимальном сегменте подключичной артерии, сразу за раздвоением безымянной артерии на правую общую сонную и подключичную артерии. Увидеть стеноз с левой стороны очень сложно, потому что подключичная артерия выходит непосредственно из аорты под углом и на глубине, которые ограничивают окно визуализации. Это прискорбно, учитывая, что примерно в 75% случаев подключичный стеноз возникает с левой стороны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Физиологическое тестирование является первым этапом оценки состояния артерий верхних конечностей.

Измерения артериального давления проводятся в средней части плеча и предплечья.

Верхняя манжета позволяет определить заболевание подключичной, подмышечной и верхней плечевой артерий на обеих руках.

На правой руке также может быть обнаружено заболевание основной артерии.

PVR изготавливаются с помощью манжет в средней части плеча и предплечья.

Заболевание притока крови подозревается при разнице давления 15 или 20 мм рт. ст. между сторонами.

Заболевание артерий нижней части плеча и проксимального отдела предплечья выявляется при разнице давления 20 мм рт. ст. между двумя манжетами на одной руке.

ФПГ выполняется на уровне пальцев, чтобы оценить возможность заболевания мелких сосудов.

Цветной поток и дуплексное ультразвуковое исследование могут отображать очаговое заболевание, показывая:

удвоение PSV при поражении, соответствующем стенозу более 50% диаметра просвета

отсутствие цветовых сигналов кровотока и доплеровских сигналов в случаях окклюзии

форма волны с высоким сопротивлением и сниженная скорость проксимальнее высокодифференцированного поражения или окклюзии

формы сигналов с низким сопротивлением и сниженная скорость дистальнее высокодифференцированного поражения или окклюзии

Исходный стеноз подключичной артерии более четко визуализируется справа, чем слева.

Оценка выходного отверстия грудной клетки

Физиологическое тестирование

У пациента с проблемами кровообращения в верхних конечностях, такими как холод, боль или онемение конечности в зависимости от положения руки, может наблюдаться сдавление сосудов в грудном отделе. Как показано на рис. 13.21 , границами выхода из грудной клетки являются ключица, первое ребро и чешуйчатые мышцы. Синдром выходного отверстия грудной клетки — распространенная проблема, обычно нейрогенная, вызываемая поражением плечевого сплетения и / или подключичных сосудов при выходе из грудной клетки. Из-за анатомии выходного отверстия грудной клетки артерия и нервы проходят вместе, тогда как вена отделена от них передней чешуйчатой мышцей ( рис. 13.21 ; зеленый кружок справа). Ограничение в грудном отделе вызывает симптомы из-за частичного или полного сдавливания нервов (в 95% случаев), вены (от 3% до 4% случаев) и артерии (от 1% до 2% случаев), когда рука находится в определенных положениях. Повторяющееся раздражение сосудов с течением времени может привести к повреждению стенки артерии или вены, что приведет к повреждению интимы, образованию тромба или к тому и другому вместе. На более поздних стадиях может сформироваться стеноз, приводящий к постстенотической аневризме. Тромб, образовавшийся в аневризме, может эмболизировать дистально и вызвать острые симптомы ишемии кисти. Вторым местом возможного артериального сжатия является подмышечная артерия у малой грудной мышцы ( рис. 13.21; круг слева). Следовательно, в случаях острой дистальной эмболизации следует учитывать, что эмбол мог исходить либо из подключичных, либо из подмышечных артерий в дополнение к сердцу или магистральным сосудам.

РИС. 13.21

Анатомия выходного отверстия грудной клетки. Подключичная артерия, плечевое сплетение и подключичная вена проходят через узкое отверстие, обрамленное передней и задней чешуйчатыми мышцами, ключицей и первым ребром ( зеленый кружок справа ). Другим местом сдавливания является подмышечная артерия на уровне малой грудной мышцы ( зеленый кружок слева ). a. , артерия; v. , вена.

Большинство пациентов с неосложненным синдромом выхода из грудной клетки (без тромба, бляшки или аневризмы) не предъявляют жалоб на руку, если только рука не находится в определенном положении. Дискомфорт, который испытывает пациент, скорее всего, по крайней мере первоначально, является результатом сдавливания нерва, а не временной потери кровотока в результате ущемления артерии. Пациент описывает боль или онемение и потерю чувствительности, когда рука находится в предсказуемом и воспроизводимом положении, например, при расчесывании волос или вождении автомобиля (руки находятся в постоянном положении на руле). Симптомы проходят вскоре после изменения положения руки.

Обследование выходного отверстия грудной клетки обычно следует начинать с определения PVR в состоянии покоя и сегментарного давления, как описано ранее. Эту оценку следует дополнить проверкой на наличие синдрома выходного отверстия грудной клетки с использованием следующей методики. Датчик PPG прикрепляется к пальцу, обычно указательному, или используется доплеровский зонд для регистрации сигналов лучевой или локтевой артерий. Устройство настроено таким образом, чтобы подавать сильный сигнал в состоянии покоя. При использовании доплеровского зонда необходимо соблюдать осторожность, чтобы не менять положение зонда во время обследования. Затем врач заставляет пациента сесть очень прямо и направляет его в различных положениях рук. Обычно мы начинаем с максимально отведенной и повернутой наружу руки, при этом плечи отводятся назад как можно дальше. Затем руку направляют во все возможные положения, в то время как исследователь следит за сигналами PPG или допплерографии на предмет уменьшения амплитуды сигнала или полного сглаживания формы волны. Если определено положение, при котором сигналы теряются ( рис. 13.22 ), а затем возвращаются, когда рука перемещается из этого положения, тест положительный и указывает на ущемление выходного отверстия грудной клетки. При размещении руки в том же положении должны воспроизводиться результаты. Следует соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что исследователь не просто отодвинул допплеровский зонд от контролируемой артерии во время позиционирования, поскольку это может быть потенциальным источником ложноположительных результатов. По этой причине рекомендуется использование PPG. PVR также может быть использован для воспроизведения результатов и подтверждения снижения артериального давления. Тест легче проводить с двумя обследователями. Один из обследователей остается позади пациента и слегка надавливает на спину пациента, удерживая доплеровский зонд над лучевой или локтевой артерией. Затем другой исследователь может управлять PVR-устройством и отслеживать сигналы, видимые при изменении положения руки.

Рис. 13.22

Ущемление выходного отверстия грудной клетки. Доплеровский сигнал на лучевой артерии уменьшается (стрелка влево ), затем становится ровным (средняя стрелка ), поскольку рука расположена таким образом, что подключичная артерия сдавливается. Сигнал возобновляется (стрелка вправо ) при изменении положения руки.

Положительный результат предполагает наличие синдрома выхода из грудной клетки, но у многих пациентов без симптомов тест может быть положительным, когда одна или обе их руки находятся в крайнем положении. Этот факт усиливает споры вокруг использования только этого теста для постановки диагноза синдрома выхода из грудной клетки.

Если доплеровские сигналы, ФПГ-трассировки и сигналы PVR не уменьшаются при различных положениях рук, маневры следует повторить с поворотом головы влево, вправо и с наклоном головы вверх, а затем вниз. Если при выполнении всех этих маневров не удается определить положение, при котором сигналы кровотока и давления снижены, тест отрицательный на ущемление артериального выхода из грудной клетки. Это не обязательно означает, что у пациента нет компрессии выходного отверстия грудной клетки, только то, что этот тест не смог выявить артериальную обструкцию.

Дуплексная визуализация

Диагноз синдрома выхода из грудной клетки подтверждается, если стеноз подключичной или подмышечной артерии визуализируется с помощью дуплексной визуализации с рукой в положении, которое вызывает аномальные результаты допплерографии и PVR ( рис. 13.23 ), или если аневризма обнаруживается с помощью цветной допплерографии ( рис. 13.24 ). Полученные данные подтверждают наличие значительного и повторного поражения артерий. Меньшие степени стеноза также могут быть обнаружены во время определенных движений рукой.

Рис. 13.23

Пациент находится на снимке в положении лежа. (А) В нейтральном положении, руки вдоль тела, доплеровские сигналы в подключичной артерии в норме, а пиковая систолическая скорость в пределах нормы (77 см / с). (B) При отведении доплеровская скорость увеличивается до 377 см / с из-за внешнего сжатия.

РИС. 13.24

Аневризма подключичной артерии ( большая белая стрелка ) дистальнее стеноза. Имеется зеркальный артефакт ( маленькие белые стрелки ), вызванный резким изменением акустического сопротивления на границе с легкими ( черные стрелки ).

Также следует обратить внимание на сдавление подмышечной артерии в малой грудной мышце (см. Рис. 13.21 ; кружок слева). Если имела место периферическая эмболизация, следует рассмотреть источник либо из подключичных, либо из подмышечных артерий и искать постстенотическую аневризму ( рис. 13.24 ). Однако наличие аневризмы не является чувствительным признаком наличия артериальной компрессии.

Результаты, полученные только с помощью допплерографии, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку у многих “нормальных” людей при ультразвуковой допплерографии во время позиционных маневров может наблюдаться внешняя компрессия этих артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Синдром выхода из грудной клетки — это в основном неврологический синдром, при этом случаи артериального стеноза составляют 1-2% пациентов с этим синдромом.

Подтверждение артериальной формы синдрома грудного выхода требует демонстрации потери артериального кровотока и / или сигналов давления, когда пациент принимает определенное положение рук.

Использование PPG рекомендуется по сравнению с использованием PVR и доплеровского опроса формы волны.

Прямая визуализация в определенных положениях руки может быть использована для подтверждения внешней компрессии проксимальных подключичных или подмышечных артерий.

Наличие аневризмы (постстенотическая дилатация) является специфическим, но малочувствительным признаком синдрома выхода из грудной клетки, когда он связан со стенозом.

Цифровая оценка артерии

Наличие холодных, обесцвеченных или болезненных пальцев из-за заболевания артерий обычно исследуется с помощью датчиков PPG, которые накладываются на подушечки пальцев. Для крепления PPG-зонда к пальцам обычно используется двусторонняя клейкая лента. Нормальная форма цифрового сигнала PPG имеет быстрый ход вверх, изгиб вниз по направлению к базовой линии, дикротическую выемку и нормальную амплитуду ( рис. 13.25А ). У человека с нормальными пальцевыми артериями могут быть небольшие, аномально выглядящие сигналы, если конечность холодная, поэтому необходимо позаботиться о том, чтобы в смотровой было достаточно тепло. Если есть какие-либо сомнения в том, что холод отрицательно влияет на форму сигналов PPG, пациенту следует согреть свои руки согревающим одеялом перед тестированием. Если все пальцы имеют хорошее качество, нормальные формы сигналов, обследование завершено. Если формы сигналов притуплены, округлены или отсутствуют, требуется дополнительное тестирование.

Рис. 13.25

Цифровые фотоплетизмографические (PPG) сигналы. (А) Сигнал нормальной формы с выявленной дикротической насечкой (D ). (B) Проксимальная артериальная непроходимость: фотоплетизмографические сигналы сильно затухают (расширены, уплощены). (C) Болезнь Рейно: слегка затухающие формы сигналов с выраженной анакротической ( A ) и необычно высокой дикротической ( D ) насечкой. (D) Синдром Рейно: сильно затухающие сигналы.

Возможный тромб пальцевой артерии

Один из основных вопросов, на который необходимо ответить в случае аномальных сигналов цифровой ФПГ, заключается в том, закупорены ли артерии, а не находятся в вазоспазме, или присутствуют обе проблемы. Иногда пальцевые артерии заполнены внутрипросветным тромбом, который может исходить из проксимальной артерии (обычно подключичного / подмышечного сегмента) или из сердца. При закупорке пальцевых артерий формы сигналов будут округлыми (см. Рис. 13.25B ), плоскими или почти плоскими. Никакое прогревание не восстановит контур сигнала до нормального состояния, хотя иногда может наблюдаться небольшое улучшение. Аналогично, блокада нерва, вызванная местной анестезией, практически не повлияет на форму сигнала.

При подозрении на тромб пальцевой артерии и / или ладонной дуги прямое ультразвуковое исследование может выявить наличие общего или надлежащего тромба пальцевой артерии / окклюзии ( рис. 13.26 ). Визуализацию следует проводить с помощью высокочастотного преобразователя, чтобы визуализировать артерии и обнаруживать сигналы низкоскоростного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

PPG будет заметно отклоняться от нормы в случаях артериального тромбоза, проявляющегося:

низкая амплитуда

округленная форма волны

Цветная допплерография может быть использована для выявления окклюзии пальцевой артерии.

Важно использовать высокочастотный преобразователь с высокочувствительными доплеровскими настройками.

Рис. 13.26

Допплерография непосредственно проксимальнее острого тромба в общей ладонной пальцевой артерии (стрелки ) между третьим и четвертым пальцами (RT 3-4 ) с высокоомными сигналами.

Болезнь Рейно / Феномен

Впервые описанный Морисом Огюстом Габриэлем Рейно в диссертации, опубликованной в 1862 году, это явление, при котором кровоснабжение пальцев нарушается из-за низких температур. Болезнь Рейно, феномен Рейно, синдром Рейно, первичный и вторичный Рейно — все это термины, используемые (и неправильно используемые) для описания двух отдельных состояний. Мы используем термины «Болезнь Рейно» или «первичный феномен Рейно» для описания вазоспастического расстройства при отсутствии заболевания артерий (т.е. атеросклероза или васкулита). Термины «Синдром Рейно» или «вторичный феномен Рейно» ( таблица 13.1 ) описывают вазоспастическое заболевание, сопровождающееся постоянной артериальной непроходимостью, часто в артериях кисти. Задача диагностики состоит в том, чтобы дифференцировать пациентов, у которых наблюдается только спазм сосудов, от пациентов с поражениями, препятствующими артериальному кровотоку.

ТАБЛИЦА 13.1

Причины синдрома Рейно (вторичный феномен Рейно).

Категория	Распространенность	Воздействие
Заболевания соединительной ткани	Более распространенные	Системный склероз (склеродермия)
		Системная красная волчанка
		Смешанные заболевания соединительной ткани
	Менее распространенный	Дерматомиозит / полимиозит
		Sjögren syndrome
		Васкулит
Профессиональное облучение	Более распространенные	Синдром вибрирующей руки, включая синдром гипотенарного молоточка
	Менее распространенный	Винилхлорид и другие растворители
Лекарства	Более распространенные	Производные спорыньи (спазм сосудов)
		Кокаин и амфетамины
	Менее распространенный	Циклоспорин
		Бета-блокаторы
Системный	Более распространенные	Гипотиреоз
		Паранеопластические синдромы
Различные воздействия	Различная распространенность	Обморожение
		Болезнь Бюргера (ассоциированная с курением)
		Дигитальные травмы

Болезнь Рейно (первичный феномен Рейно)

Когда на пальцах появляются признаки периодической бледности, цианоза и покраснения (rubor), вызванные исключительно спазмом пальцевых артерий, это состояние называется болезнью Рейно. Болезнь Рейно обычно вызывается чрезмерной реакцией вазомоторных реакций на холод или стрессовые раздражители без наличия какого-либо основного заболевания артерий. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 9 к 1. Пальцы обеих рук теряют свой цвет и становятся белыми, поскольку артерии и артериолы подвергаются интенсивному спазму в ответ на холод или стресс. Цифровые сигналы PPG могут быть нормальными или почти нормальными в состоянии покоя, но сглаживаться или становиться сильно затухающими в ответ на холодовые раздражители или стресс. Типичная форма волны PPG, наблюдаемая при этом заболевании, имеет несколько более медленный ход вверх, чем обычно, наряду с острой анакротической выемкой и дикротической выемкой, которая расположена необычно высоко на нисходящем участке волны (см. Рис. 13.25C ). Однако у пациента с легкой формой болезни Рейно будет видна нормальная форма волны, когда рука теплая.

Тест с холодовой нагрузкой может быть полезен при выявлении болезни Рейно. Этот тест выполняется следующим образом. Получают исходные цифровые сигналы PPG, и руки погружают в ледяную воду на 3-5 минут. Снова получены сигналы, и их возврат к предиммерному виду засекается по времени. У людей с нормальным кровообращением формы сигналов вернутся к предиммерному уровню в течение 10 минут. У пациентов с болезнью Рейно это занимает больше времени, и некоторые пациенты могут не заметить, как кровоток возвращается к их пальцам в течение разумного времени, если цикл спазма сосудов не будет прерван согреванием руки. Большинству пациентов с этим заболеванием просто необходимо защищать пальцы от воздействия холода, чтобы избежать симптомов болезни Рейно. У пациентов с болезнью Рейно редко развиваются трофические изменения или изъязвления на кончиках пальцев. Однако эти изменения могут наблюдаться у пациентов, которые не принимают адекватных мер для защиты своих рук от сильного воздействия холода. Дополнительное применение блокаторов кальциевых каналов является признанным методом лечения как первичного, так и вторичного феномена Рейно. Для ослабления симптомов также могут применяться нитраты местного действия и ингибиторы фосфодиэстеразы-5.

Синдром Рейно (вторичный феномен Рейно)

Наличие чувствительности к холоду, осложненной постоянной артериальной обструкцией (ями), называется синдромом Рейно или вторичным феноменом Рейно (см. Таблицу 13.1 ). Это гораздо более серьезное заболевание, чем болезнь Рейно, потому что спазм сосудов связан с окклюзионным заболеванием артерий или аутоиммунным заболеванием. Формы сигналов PPG у пациента со вторичным феноменом Рейно более округлые по внешнему виду, чем у пациента с болезнью Рейно, а также могут быть низкой амплитудой (сравните рис. 13.25D с рис. 13.25C ). Форма волны аналогична форме, наблюдаемой при окклюзии проксимальных артерий (например, тардус-парвус) (см. Рис. 13.25Б ). Поэтому важно проводить различие между этими двумя этиологиями с помощью сегментарных измерений давления и доплеровского анализа формы волны. Когда в надлежащих клинических условиях обнаруживаются серьезные нарушения формы цифрового сигнала, становится ясно, что это вторичный феномен Рейно, и дальнейшая оценка с охлаждением руки не требуется. Однако согревание руки может быть полезно для определения того, можно ли улучшить приток крови к пальцам.

Выполнение холодовой пробы пациентам с обнаружением вторичного феномена Рейно не рекомендуется, если не рассматривается возможность терапевтической симпатэктомии. Сначала проводится базовое исследование, за которым следует погружение рук в ледяную воду на 3-5 минут. Формы сигналов обычно становятся плоскими в ответ на воздействие холода. Фармакологическая симпатэктомия, имитирующая хирургическую, затем выполняется путем введения небольшого количества местного анестетика в нерв, сплетение или ганглий, чтобы временно нейтрализовать его влияние на симпатический тонус. Как только местная анестезия начинает действовать, снова снимаются сигналы PPG. Значительное улучшение формы сигнала, превышающее исходные уровни, предполагает, что пациенту может помочь постоянная симпатэктомия. Если вазоспазм является основным компонентом симптомов пациента, кисть и пальцы могут реагировать сильным нагреванием, а формы сигналов PPG могут зашкаливать ( рис. 13.27А ). Затем кисть повторно погружают в холодную воду. Если формы сигналов не ослабевают при повторном погружении (см. Рис. 13.27Б ), возможно, что от симпатэктомии можно ожидать некоторого улучшения. Эта форма терапии используется только в самых запущенных случаях заболевания, когда есть изъязвление или оно вот-вот возникнет. Не рекомендуется проводить холодовую иммерсионную пробу у пациентов с тяжелым вторичным феноменом Рейно без возможности выполнить блокаду нерва, поскольку маневр может спровоцировать тяжелую вазоспастическую реакцию, которую будет трудно обратить вспять.

Рис. 13.27

Вазоспастическая болезнь. (A) Фотоплетизмографическая (PPG) форма сигнала пальца зашкаливает после погружения в холод после блокады нерва, которая снизила симпатический тонус и вновь открыла пальцевые артерии. (B) Амплитуда сигнала уменьшается после повторного погружения в ледяную воду, но амплитуда остается довольно высокой.

PPG также может использоваться для оценки ответа на лечение вазодилататорами, такими как нифедипин.

Как отмечалось ранее, синдром Рейно или вторичный феномен Рейно представляет собой комбинацию вазоспазма и артериальной окклюзии. Следовательно, может быть важна дуплексная ультразвуковая оценка проходимости пальцевых и ладонных артерий.

Цветная визуализация кровотока и дуплексное ультразвуковое исследование при болезни Рейно

Цветная допплерография может быть использована для отличия первичного феномена Рейно от вторичного путем прямой визуализации артерий руки. Наличие значительного артериального стеноза и / или окклюзий или признаков васкулита ( рис. 13.28 ) указывает на то, что симптомы пациента, вероятно, вторичны по отношению к первичному заболеванию артерий. Что еще более важно, прямое исследование пальцевых артерий и изменений скорости кровотока может помочь зафиксировать положительный ответ на вазодилататорную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Болезнь Рейно (первичный феномен Рейно) возникает при отсутствии обструктивного заболевания артерий.

Синдром Рейно (вторичный феномен Рейно) наблюдается при наличии артериальной обструкции или аутоиммунных нарушений.

Диагноз основан на аномальной реакции пальцев, измеряемой с помощью PPG.

Синдром Рейно можно отличить от болезни Рейно по:

патологические физиологические тесты в состоянии покоя

цветная допплерография и дуплексная визуализация выявляют артериальный стеноз или окклюзию и признаки васкулита

Рис. 13.28

Диффузное концентрическое утолщение стенки плечевой артерии ( BRAC A ) указывает на вероятное наличие васкулита.

Цветная допплерография и дуплексное ультразвуковое исследование васкулита

Физиологическое тестирование с измерением давления и PVR покажет признаки обструктивного заболевания проксимальных артерий в случаях тяжелого артериита. Артерии верхних конечностей подвержены поражению васкулитом (артериитом), в частности Такаясу и гигантоклеточным артериитом. Типичный внешний вид проксимальных артерий аналогичен тому, что наблюдается в общих сонных артериях (т. е. Утолщение стенок по окружности) ( рис. 13.29 ). Несмотря на то, что артериит описывается как центральный процесс, он также может поражать периферические артерии руки (см. Рис. 13.28 ). Этот тип заболевания, диффузное утолщение стенки, может быть имитирован реканализированной тромботической окклюзией и фиброинтимальной гиперплазией. Последнее может возникнуть после установки катетера. Постоянные катетеры для поддержки гемодинамики, такие как Impella (AbioMed, Inc., Данверс, Массачусетс), которые вводятся в подмышечную артерию, могут вызывать фиброинтимальную реакцию ( рис. 13.30 ), если их оставлять на месте в течение длительного времени.

Рис. 13.29

Артериит. (А и Б) На длинно- и короткоосевых энергетических допплерографических и цветных изображениях кровотока виден слабо эхогенный материал по всему просвету подмышечной артерии (AX ) с лишь небольшой областью остаточного кровотока. Диффузность окклюзирующего материала, гладкость остаточного просвета и концентрический характер процесса свидетельствуют в пользу артериита (васкулита), а не атеросклероза. CPA, Цветная мощная ангиография.

Рис. 13.30

Диффузное, но эксцентрическое сужение подмышечной артерии наблюдается как при (А) продольном, так и (Б) поперечном осмотре. Это произошло на пути введения кардиологического вспомогательного устройства Impella и, вероятно, представляет собой фиброинтимальную гиперплазию.

Цветная допплерография также может использоваться для мониторинга реакции артериальной стенки на иммуносупрессивную терапию путем оценки последовательных изменений степени утолщения артериальной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Артериит вызывает утолщение стенки артерии по окружности и сужение просвета артерии.

Помимо поражения центральной артерии, могут быть задействованы другие периферические артерии (т.е. Подмышечная и плечевая).

Прогрессирование или улучшение тяжести заболевания можно отслеживать с помощью серийных ультразвуковых исследований.

Ультразвуковая визуализация аневризм артерий верхних конечностей

В отличие от заболевания аневризмой брюшной аорты (см. Главу 24 ), существует несколько исследований, изучающих истинную распространенность аневризм верхних конечностей. Большая часть доступной информации взята из серий случаев, как правило, связанных с хирургическими вмешательствами. Первичные аневризмы во внегрудных артериях верхних конечностей встречаются редко, но наиболее распространенным местом являются безымянная артерия у истоков правой подключичной и сонной артерий. На периферии они обычно возникают: (1) в результате повторяющейся компрессионной травмы подключичной артерии и подмышечной артерии ; (2) в сочетании с поражениями соединительной ткани, проникающей травмой, после доступа к артериовенозному диализу, или просто являются идиопатическими на уровне плечевой артерии; или (3) вторичными по отношению к повторяющейся травме дистальных лучевых и локтевых артерий, хотя иногда они могут быть идиопатическими. Поскольку при аневризмах обычно образуется многослойный тромб, он становится вероятным источником эмболов лучевой, локтевой артерий или периферических артерий кисти. По этой причине при обнаружении тромба в артериях дистального отдела плеча следует тщательно визуализировать подключичные и подмышечные артерии на предмет наличия аневризмы. Сосуд считается аневризматическим, когда максимальный диаметр по крайней мере в полтора раза превышает размер артерии выше и ниже него. Незначительные степени очагового увеличения, например, начиная с 20%, могут указывать на ранние признаки развивающейся аневризмы.

Большинство аневризм подключичных и подмышечных артерий имеют веретенообразную форму, как показано на рис. 13.31 . В различных сообщениях об “аневризмах”, вовлекающих плечевые и более периферические артерии, истинные аневризмы объединены с мешковидными аневризмами и псевдоаневризмами. Подключичные и подмышечные аневризмы бывает трудно идентифицировать из-за их глубины и размера относительно артерии. Аневризмы предплечья легче выявить из-за их относительно большого размера по сравнению с нативной артерией, и они часто связаны с травмой. Они, как правило, эксцентричны, тогда как мешковидные аневризмы или псевдоаневризмы встречаются часто. Аневризмы, наблюдаемые на кисти, обычно локализуются на запястье и часто возникают из-за повторяющейся или вибрационной травмы, чаще всего локтевой артерии ( рис. 13.32 ) из-за ее расположения (синдром гипотенарного молотка), но иногда могут затрагивать и лучевую артерию.

Рис. 13.31

Аневризма. (А) Изображения в режиме В и (Б) цветного потока показывают типичную веретенообразную аневризму (диаметром приблизительно 9 мм) в подключично-подмышечном сегменте. В этой аневризме не видно тромба, но аневризмы могут содержать тромб, который может быть источником дистальных эмболов.

Рис. 13.32

Синдром гипотенарного молоточка. (А) Поперечное изображение показывает пульсирующую эксцентрическую массу ( стрелки ) в самом начале ладони. Просвет артерии ( L ) окружен смешанным эхогенным материалом, представляющим собой тромб. (B) На продольном силовом допплеровском изображении показан просвет локтевой артерии, окруженный тромбом внутри аневризмы ( стрелки ). Пациент работал плотником.

Интересной причиной веретенообразных аневризм плечевой артерии является размещение артериовенозной фистулы (АВФ) перед диализом. Анализируя различные отчеты о случаях истинных аневризм плечевой артерии, можно сказать, что наличие АВФ, ранее подвергавшейся диализу ( рис. 13.33 ), могло быть провоцирующим фактором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Аневризмы верхних конечностей встречаются редко.

Первичные аневризмы в основном затрагивают подключичную артерию и обычно возникают вблизи истоков артерий.

Вторичные аневризмы подключичных и подмышечных артерий часто представляют собой постстенотическое расширение дистальнее участков внешней компрессии.

Аневризмы подключичной / подмышечной артерии часто сопровождаются симптомами ишемии кисти из-за смещения тромба и дистальной эмболизации.

Зарегистрированные случаи аневризм верхних конечностей представляют собой смесь псевдоаневризм, вторичных по отношению к проникающей травме, аневризм, развивающихся из-за повторяющейся тупой травмы, и идиопатических аневризм.

Синдром гипотенарного молоточка является типичным примером формирования аневризмы вторично после повторной тупой травмы.

Рис. 13.33

На этом изображении показана эксцентрическая аневризма плечевой артерии у пациента, у которого ранее была фистула с доступом для диализа. На стенке плечевой артерии видны участки повышенной эхоплотности, представляющие собой кальцификации стенок. RT ПЛЕЧЕВОЙ артерии , Правая плечевая артерия.

Доступ к артериям верхних конечностей

Артерии верхних конечностей могут обеспечивать доступ для диагностики ишемической болезни сердца и эндоваскулярных вмешательств. Использование лучевой артерии, по-видимому, связано с меньшей степенью процедурных осложнений, чем доступ к бедренной артерии. Доступ к лучевой артерии вызывает эффективную окклюзию просвета артерии из-за размера вводимых в артерию катетеров. В этом случае рука зависит от коллатерального кровоснабжения от локтевой артерии через поверхностные и глубокие ладонные дуги. Предварительная оценка для проверки пригодности этого коллатерального кровотока обычно проводится с использованием теста Аллена ( таблица 13.2 ), но использование теста Аллена вызывает споры. Некоторые исследователи сообщили, что положительный тест Аллена, по-видимому, не предсказывает отрицательных результатов после доступа к лучевой артерии для чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Однако, хотя частота окклюзии лучевой артерии через сутки после катетеризации составляла 0,6% (4/633) при отрицательном или пограничном тесте Аллена, она составляла 1,6% (1/61) при положительном тесте Аллена.

ТАБЛИЦА 13.2

Тесты, используемые для оценки полноты ладонных дуг.

Тест	Процедура	Критерии
Модифицированный тест Аллена	Пациент лежит на спине, а исследуемая рука вытянута, исследователь нажимает на лучевую и локтевую артерии на запястье, пациент несколько раз сжимает кулак, чтобы выпустить венозную кровь из кисти, Сжатие локтевой кости ослабляется, при этом сохраняется сжатие лучевой артерии, измеряется время восстановления цвета	Возврат к норме варьируется от 3 до 10 с Чувствительность увеличивается за более короткое время, но ложноположительных результатов больше Промежуточная точка отсечения в 6 с обеспечивает хороший компромисс между чувствительностью и специфичностью
Плетизмография	Датчик помещается на большой палец, записываются следы, Лучевая артерия сжимается в течение 2 минут, Осциллограмма оценивается в состоянии покоя, во время сжатия и сразу после освобождения.	Были описаны четыре паттерна Тип A: без изменений Тип B: незначительное уменьшение при сжатии; возвращение к норме при отпускании Тип C: формы сигналов исчезают при сжатии; постепенно возвращаются после отпускания Тип D: формы сигналов исчезают при сжатии и не возвращаются сразу после отпускания
Ультразвуковое исследование	Допплерография проводится на сегменте артерии, на котором сдавливается лучевая артерия • исследована локтевая артерия • исследована дистальная лучевая артерия (местоположение не указано)	Аномальный тест: • увеличение локтевого кровотока <20% • кровоток в дистальных отделах лучевой артерии не меняется на обратный
Ультразвуковое исследование Greenwood et al.	Допплерография проводится на сегменте артерии, на котором сдавливается лучевая артерия • исследована локтевая артерия • исследована дистальная лучевая артерия (тыльная сторона кисти, основание первой пястной кости)	Нормальный тест: • увеличивается локтевой кровоток • кровоток в дистальных отделах лучевой артерии меняется на противоположный
Ультразвуковое исследование Kochi et al.	Исследуется лучевая артерия в табакерке	При компрессии проксимальной лучевой артерии кровоток в дистальной лучевой артерии меняется на противоположный

Более чувствительным способом оценки проходимости ладонных дуг является наложение PPG на большой палец и закупорка лучевой артерии на запястье путем надавливания на нее (см. Таблицу 13.2 ). Ультразвуковая допплерография также может использоваться для мониторинга последствий окклюзии лучевой артерии на запястье. Места взятия пробы различаются, но в идеале проба лучевой артерии должна быть взята после того, как от нее отделится большая мышечная артерия или когда она соединяется с глубокой дугой между большим пальцем и указательной пястной костью. В дополнение к получению доплеровских сигналов в дистальных отделах лучевой артерии, берется образец локтевой артерии на запястье. Во время компрессии лучевой артерии ( рис. 13.34 ) нормальной реакцией является изменение кровотока в дистальной лучевой артерии и увеличение по крайней мере на 20% PSV в локтевой артерии. Потеря доплеровских сигналов в артерии большого пальца во время компрессии лучевой артерии является очень специфичным и чувствительным способом оценки коллатерального кровотока между лучевой и локтевой артериями, но это технически сложно осуществить. Прямая визуализация лучевой артерии также может указать на возможное наличие очень извитой лучевой артерии и помочь интервенционисту либо выбрать другой доступ к артерии, либо изменить технику, используемую для доступа ( рис. 13.35 ).

Рис. 13.34

Реакция на сдавливание лучевой артерии над запястьем. (А) Увеличивается кровоток в локтевой артерии на запястье ( стрелки ). (B) Кровоток в дистальной лучевой артерии меняется на противоположный (стрелки ) (забор крови следует проводить после большой большой артерии).

Рис. 13.35

Извитая лучевая артерия на запястье может не подходить для чрескожного доступа.

Осложнения после процедуры включают образование псевдоаневризмы ( рис. 13.36 ) и гематом ( рис. 13.37 ). Локализация и протяженность гематом могут варьироваться от небольшого локального скопления (см. Рис. 13.37 ) или постепенно включать внутримышечное кровоизлияние, что может привести к чрезвычайно редкому возникновению компартмент-синдрома.

Рис. 13.36

Эта широкошеечная псевдоаневризма образовалась в месте доступа после пункции лучевой артерии для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). (А) На продольном цветном допплеровском изображении показана широкая шейка псевдоаневризмы, в основном тромбированной. Резкий изгиб артерии слева (цефалад), вероятно, объясняет то, что во время процедуры доступа пришлось приложить больше силы, чем обычно. (Б) На поперечном снимке видны просвет и тромб (виден слева и выше). LT RAD A , левая лучевая артерия.

Рис. 13.37

На этом продольном изображении показана небольшая гематома (стрелки ), образовавшаяся после доступа к лучевой артерии (A ).

Хотя лучевая артерия становится предпочтительным доступом для ангиографии коронарных артерий и чрескожных вмешательств, подмышечная артерия также может служить доступом для устройств для чрескожной поддержки кровообращения либо с помощью расширяющего трансплантата к подмышечной артерии, либо с помощью прямого чрескожного доступа. Установка некоторых из этих устройств на срок от одной недели и более может привести к травме артериальной стенки и фиброинтимальной гиперплазии (см. Рис. 13.30 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Тест Аллена может быть полезен, а может и не быть полезен в случаях доступа к лучевой артерии для катетеризации сердца, когда речь заходит о прогнозировании окклюзии лучевой артерии после операции.

Клинический тест Аллена не так чувствителен и специфичен, как допплерография.

Ультразвук может использоваться для документирования и планирования лечения осложнений лучевого доступа.

Забор материала из лучевой артерии

Ультразвуковая допплерография также может быть использована для оценки состояния лучевой артерии перед удалением в качестве канала аортокоронарного шунтирования. Хотя тяжелая ишемия кисти после удаления встречается редко, следует рассмотреть возможность предоперационной оценки состояния как лучевой, так и локтевой артерий. Следует оценить кондуит диаметром 2 мм или более, отсутствие медиальных или интиматальных кальцинатов ( рис. 13.38) и нормальную анатомию лучевой артерии. Также следует учитывать наличие нормальной локтевой артерии и сохраненной перфузии во время модифицированного теста Аллена, выполняемого с помощью плетизмографии и / или ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Лучевые артерии, используемые для коронарного шунтирования, в идеале должны иметь:

диаметр просвета 2 мм или более

стенка без интимы или медиальных кальцинатов

сопутствующая нормальная локтевая артерия

наличие полной ладонной дуги и отрицательный результат модифицированного теста Аллена

Рис. 13.38

Продольное изображение в режиме B показывает кальцификации интимы и медиалии, которые могут сделать лучевую артерию непригодной для забора. Эти очаги слишком малы и недостаточно плотны, чтобы вызвать затенение.

Краткие сведения

В этой главе представлен обзор распространенных артериальных патологий, наблюдаемых в верхних конечностях. Полная оценка артериальной системы верхних конечностей часто требует сочетания физиологического тестирования и ультразвуковой визуализации.