Осложнения, связанные с катетеризацией

Ключевые моменты

•  

Знание ряда сосудистых осложнений, которые могут быть обнаружены с помощью ультразвука, и соответствующих результатов имеет решающее значение.

•  

У пациентов может быть более одного осложнения.

Осложнения, связанные с катетеризацией, выявляемые с помощью ультразвука, включают гематомы ( рис. 6-1 — 6-3 ), ложные аневризмы ( рис. 6-4 — 6-10 ), артериовенозные фистулы ( рис. 6-11-6-17 ), кровоточащие пути, тромбоз ( рис. 6-18-6-20 ), диссекцию и неправильное расположение устройств ( рис. 6-21 — 6-23 ). Частота возникновения варьируется и зависит от попытки доступа / используемого места доступа, срочности процедуры, опыта оператора, степени ожирения пациента, размера катетеров и количества предыдущих катетеризаций в этом месте. Осложнения, которые обычно незаметны при дуплексном исследовании, включают эмболизацию мелких осколков, таких как атероэмболия.

Рисунок 6-1

Гематома в месте введения подключичного катетера. При взятии мягких тканей, которые имеют мраморный вид, не наблюдается кровотока. Подключичная вена, выявленная с помощью цветного допплеровского картирования кровотока на нижнем правом изображении, смещена гематомой. Подключичная артерия была случайно проколота.

Рисунок 6-2

Большая посткатетеризационная гематома. Цветное допплеровское картирование кровотока не позволило обнаружить кровоток внутри образования.

Рисунок 6-3

Небольшая гематома в паху ( вверху слева ). Цветная допплерография показывает притоки, отходящие поверхностно от близлежащей бедренной артерии ( вверху справа ), что может указывать на переход в псевдоаневризму, пока спектральная допплерография ( внизу ) не покажет картину возвратно-поступательного кровотока, которая обычно наблюдается в псевдоаневризматическом тракте.

Рисунок 6-4

Небольшая ложная аневризма в правой наружной подвздошной артерии. Слева, цветное допплеровское картирование кровотока показывает турбулентный поток в теле ложной аневризмы, прилегающей к артерии. Справа, на спектральном дисплее потока отображается характерный для ложной аневризмы характер возвратно-поступательного движения “туда-сюда”.

Рисунок 6-5

Ложная аневризма общей бедренной артерии после коронарной ангиографии. Вверху слева, Имеется кровоток в частично тромбированном просвете ложной аневризмы. Вверху слева, На изображении изображен извилистый тракт или шейка ложной аневризмы. Слева и справа внизу, виден спектральный рисунок кровотока в разных точках вдоль тракта, соединяющего артерию с ложной аневризмой. Продемонстрирован возвратно-поступательный кровоток.

Рисунок 6-6

Ложная аневризма общей бедренной артерии, развивающаяся с течением времени. Вверху, На этих четырех снимках обнаружен частичный тромбоз тела ложной аневризмы. Характер течения в оставшемся теле ложной аневризмы обычно турбулентный. Слева внизу, на спектральном дисплее показано течение “Туда-сюда”. Внизу справа, на снимке, сделанном 2 недели спустя, показан полный тромбоз тела ложного просвета без обнаруживаемого кровотока, даже при уменьшенной частоте следования импульсов.

Рисунок 6-7

Небольшая ложная аневризма, возникающая из общей бедренной артерии. Характер течения — типичный возвратно-поступательный.

Рисунок 6-8

Слева вверху, частично тромбированная ложная аневризма бедренной артерии, возникающая после ангиографии. Цветное допплеровское картирование кровотока позволяет обнаружить кровоток только в половине видимого тела ложной аневризмы. Вверху справа, на снимке, сделанном 10 дней спустя, показано завершение тромбоза ложнополостного мешка без кровотока, обнаруженного с помощью цветного допплеровского картирования кровотока или спектральной допплерографии. С помощью цветного допплеровского картирования кровотока выявляютсянижние, близлежащие ветви сосудов (поскольку их ход включает внешние по отношению к мешку), что ошибочно предполагает остаточный кровоток.

Рисунок 6-9

Ложная аневризма общей бедренной артерии после ангиографии. На четырех верхних изображениях, изображены тело и возвратно-поступательный поток в него и из него (“туда и обратно”). Внизу слева и справа, После инъекции тромбина в организме произошел тромбоз, но образовался хвост тромба, который вышел из организма через шейку в просвет бедренной артерии.

Рисунок 6-10

Артериовенозная фистула плечевая артерия-вена и ложная аневризма, возникающие из вены после коронарографии. Вероятно, причиной возникновения этого свища был тот факт, что плечевая вена перекрывает плечевую артерию, поскольку канал иглы проходит через вену. Четыре верхних изображения, тракт фистулы и тело ложной аневризмы видны на изображении в оттенках серого. Цветное допплеровское картирование кровотока подтверждает наличие артериовенозного кровотока. Спектральное изображение кровотока в шейке ложной аневризмы выявляет нетипичную картину, вероятно, из-за того, что ложная аневризма возникает из венозной структуры, которая была частично артериализована близлежащей артериовенозной фистулой. Артериовенозная фистула и ложная аневризма самопроизвольно закрылись в течение 2 месяцев. Слева и справа внизу, Разрешение плечевой артериовенозной фистулы и ложной аневризмы в течение 2 месяцев с нормализацией анатомии и структуры кровотока в плечевой артерии и вене (ах).

Рисунок 6-11

Артериовенозный свищ между правой общей бедренной артерией и веной после коронарографии. Цветное доплеровское отображение потока показывает тракт, а спектральное отображение потока показывает непрерывный и турбулентный поток с увеличенной скоростью в фистуле.

Рисунок 6-12

Артериовенозный свищ между общей бедренной артерией и веной после коронарографии. Цветное допплеровское картирование кровотока позволяет увидеть тракт, а спектральное отображение кровотока отображает картину непрерывного кровотока, типичную для артериовенозной фистулы. Зарегистрированные скорости меньше обычных, вероятно, из-за того, что объем образца находится не полностью в пределах тракта, а больше в просвете бедренной артерии в зеве тракта.

Рисунок 6-13

Артериовенозный свищ между общей сонной артерией и веной после введения центрального венозного катетера. Широкая протяженность тракта, видимая как на допплеровском карти-ровании в оттенках серого, так и на цветном, была вызвана тем, что катетер был введен через вену в артерию.

Рисунок 6-14

Активное кровотечение из общей бедренной артерии после коронарографии. Кровоток определяется с помощью цветного доплеровского картирования и постневолнового отбора проб.

Рисунок 6-15

Артериовенозный свищ от общей бедренной артерии к вене после коронарной ангиографии. Артерию и вену соединяют два отдельных тракта, видимых только при цветном допплеровском картировании кровотока. Спектральное отображение показывает типичный непрерывный и высокоскоростной кровоток артериовенозной фистулы.

Рисунок 6-16

Артериовенозный свищ после катетеризации через пах. Вверху слева, цветное допплеровское картирование потока демонстрирует струю из начала поверхностной бедренной артерии непосредственно в соседнюю и более глубокую общую бедренную вену. Вверху справа, спектральный дисплей, показывающий типичную картину непрерывного течения фистулы. Внизу слева, спектральная картина кровотока в общей бедренной артерии показывает диастолическое продолжение из-за стока из фистулы. Внизу справа, спектральное отображение скорости кровотока в общей бедренной вене, показывающее фазность систолического кровотока, соответствующую передаваемому систолическому кровотоку из фистулы.

Рисунок 6-17

Вверху слева, Короткоосевая цветная допплерография, сделанная после катетеризации, демонстрирует канал, проходящий между поверхностной бедренной артерией и веной, соответствующий артериовенозному свищу. Вверху справа, на другом короткоосевом изображении изображен цветной «шрам” в глубине вены, представляющий передачу высокоскоростного потока из фистулы в ткани. Внизу слева, спектральная допплерография показывает типичную картину течения фистулы с высоким пиковым сопротивлением и диастолической скоростью потока. Внизу справа, Длинноосевое цветное и спектральное допплеровское изображение более дистальной бедренной артерии, показывающее как систолическое прямое, так и диастолическое обратное течение (из-за обратного стока в фистулу).

Рисунок 6-18

Окклюзия лучевой артерии после коронарографии. Данные в левой, тональности серого указывают на тромбоз. Справа, цветное доплеровское картирование кровотока показывает отсутствие кровотока на протяжении нескольких сантиметров, затем восстановление через ответвленный сосуд.

Рисунок 6-19

Левая подключичная вена с частично окклюзирующим катетер тромбом. Присутствовал центральный катетер, установленный периферически (PICC), который был введен через базилярную вену. Клинически у руки развился отек, и катетер был удален. Вверху слева, при поперечном сечении подключичной вены обнаруживается тромб в просвете и слепок катетера внутри тромба. Вверху справа, продольный вид левой подключичной артерии, показывающий большую массу тромба внутри вены и четкий слепок катетера. Внизу слева и справа, изображения демонстрируют кровоток в оставшемся просвете.

Рисунок 6-20

Аневризма проксимального отдела лучевой артерии после катетеризации. Вверху слева, вид по длинной оси показывает неоднородные внутрипросветные эхо-сигналы, соответствующие тромбозу. Вверху справа, на короткоосевом изображении в оттенках серого показано, что тромб расположен концентрически внутри аневризмы. Внизу слева, цветной вид канала протока по продольной оси. Внизу справа, спектральный доплеровский сигнал потока показывает нормальную форму периферического сигнала.

Рисунок 6-21

Вид паха после коронарографии с использованием чрескожного закрывающего устройства. Вверху слева, вид общей бедренной артерии в оттенках серого по продольной оси после катетеризации выглядит нормально, без каких-либо явных внутрипросветных эхо-сигналов. Вверху справа, цветовая допплерография показывает конвергенцию цветового потока спереди и обратный поток сзади без видимой причины. Посередине слева, снова цветной снимок по короткой оси, показывающий сглаживание цвета в передней части сосуда. Посередине справа, цветная допплерография сделана в другую фазу сердечного цикла, при этом турбулентный поток распространяется дальше дистально. Внизу слева, спектральная допплерография, сделанная в месте проведения, демонстрирует высокий пик систолического кровотока, соответствующий значительному сужению, почти наверняка вызванному неправильным расположением запорного устройства. Внизу справа, ангиограмма бедренной кости в конце ангиограммы, показывающая боковое смещение устройства в просвет.

Рисунок 6-22

Длинноосевое изображение в оттенках серого ( вверху слева ) и короткоосевое изображение в оттенках серого ( вверху справа ) после катетеризации общей бедренной артерии, которое демонстрирует внутрипросветное эхо в форме полумесяца, представляющее собой запорное устройство, которое сдвинулось с места на передней стенке и осталось в середине просвета. Цветовая допплерография показывает конвергенцию цветового потока кзади от устройства ( внизу слева ); сопутствующее сглаживание цвета предполагает значительное сужение. Повышенная пиковая систолическая скорость кровотока, продемонстрированная спектральным доплеровским дисплеем (внизу справа ), подтверждает результаты цветной допплерографии.

Рисунок 6-23

Вверху слева, длинноосевое изображение в оттенках серого, сделанное после катетеризации и с установленным запорным устройством, на котором четко видно устройство на передней стенке поверхностной бедренной артерии. Вверху справа, устройство показано на короткой оси. Внизу слева, заполнение цветным потоком завершено, признаков нарушения кровотока нет. Внизу справа, спектральная допплерография показывает нормальный многофазный поток без турбулентности за пределами устройства.

Многие осложнения, связанные с катетеризацией, частично связаны с удалением пункции от предполагаемого места. Место прокола кожи является относительно плохим показателем того, куда игла или катетер могли проникнуть внутрь, поскольку наклон и глубина введения неизвестны. Поэтому необходимо обширное сканирование, чтобы выявить самый высокий процент осложнений, связанных с катетеризацией. У некоторых пациентов более одного осложнения.

Гематомы

Гематомы являются наиболее распространенным осложнением и могут располагаться как поверхностно, так и глубоко в сосуде. Вытекание при пункции передней части сосуда обычно приводит к образованию более поверхностной гематомы, а вытекание при заднем проколе (например, при трансфиксации) приводит к образованию глубокой гематомы. Места пункции бедренной кости являются наиболее распространенным местом гематомы, связанной с катетеризацией. Дуплексное обследование пациента с большой объемной гематомой доставляет дискомфорт пациенту (поскольку натяжение гематомы делает ее болезненной) и затрудняет ультразвуковое исследование из-за увеличения глубины сканирования, дискомфорта пациента, ухудшения качества изображения более глубоких структур и искажения лежащей в основе анатомии. Гематома может быть пульсирующей, если через нее передается пульсация нижележащей артерии. Если гематома деформирует или сдавливает близлежащую артерию, турбулентность в артерии может вызвать ушиб, что обычно заставляет задуматься о наличии ложной аневризмы.

Как и при большинстве дуплексных исследований на уровне паха, ногу следует слегка повернуть наружу для оптимизации сканирования. Результаты дуплексного исследования включают:

• □ 

Коллекция Lucent

• □ 

Нет признаков кровотока с помощью цветного картирования кровотока или спектрального отображения внутри гематомы

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Активное кровотечение, внутреннее или наружное, иногда может визуализироваться во время сканирования с помощью цветной доплеровской визуализации кровотока. Результаты дуплексного исследования включают кровоток в канале иглы или катетера, отображаемый с помощью цветной карты кровотока или спектрального дисплея.

Артериовенозные свищи

Артериовенозные свищи обычно могут возникать в результате введения иглы или катетерного тракта в артерию, которая пересекает иглу или катетерный тракт в вену или ответвление вены. Следовательно, большинство артериовенозных фистул имеют длину. Иногда стенки соседних артерии и вены разрываются или прокалываются, и поток направляется из артерии в вену. При однократном прямом и глубоком проколе особенно высока вероятность превращения вышележащих артерий и вен в фистулу.

Характер кровотока в артериовенозной фистуле непрерывный и высокоскоростной, что отличается от возвратно-поступательного течения в шейке ложной аневризмы.

При аускультации обычно выявляется непрерывный ушиб, если свищ не слишком глубокий. Обычно артериовенозный свищ болезненный. Многие артериовенозные фистулы закрываются самопроизвольно, хотя некоторые этого не делают и могут быть закрыты хирургическим путем. Объем кровотока через связанные с катетером артериовенозные фистулы обычно не является существенной гемодинамической нагрузкой, но иногда это может быть.

Как и при большинстве дуплексных обследований на уровне паха, нога должна быть слегка повернута наружу для оптимизации сканирования.

Дуплексное сканирование

Виды с использованием доплеровского картирования кровотока в оттенках серого и цвете:

• □ 

Поперечный

• • 

Общая бедренная артерия / вена

• • 

Поверхностная бедренная артерия / вена

• • 

Глубокая артерия / вена бедра

• □ 

Продольный

• • 

Наружная подвздошная артерия / вена

• • 

Общая бедренная артерия / вена

• • 

Поверхностная бедренная артерия / вена

• • 

Глубокая артерия / вена бедра

• □ 

Спектральная регистрация кровотока в фистуле

Результаты дуплексного исследования

• □ 

Кровоточащие пути (свищи)

• □ 

Непрерывный характер кровотока, как правило, с высокой скоростью как пикового, так и диастолического компонентов

Псевдоаневризмы

Посткатетеризационные псевдоаневризмы (ложные аневризмы) представляют собой локализованные гематомы в ткани, которые соединены с исходной артерией проводящим путем. Повышение давления на ткани обычно делает ложную аневризму болезненной. Возвратно-поступательный пульсирующий поток в ложную аневризму или вышележащую артерию может вызвать ее пульсацию. Ложная аневризма может быть любого размера.

Характер течения ложной аневризмы возвратно—поступательный — в тело в систолу и из него в диастолу (“туда-сюда”). Поток обычно имеет высокую скорость. Наиболее типичные образцы кровотока берутся из тракта, а не из тела.

Как и при большинстве дуплексных обследований на уровне паха, ногу следует слегка повернуть наружу для оптимизации сканирования.

Дуплексное сканирование

Виды с использованием доплеровского картирования кровотока в оттенках серого и цвете:

• □ 

Поперечный

• • 

Общая бедренная артерия / вена

• • 

Поверхностная бедренная артерия / вена

• • 

Глубокая артерия / вена бедра

• □ 

Продольный

• • 

Наружная подвздошная артерия / вена

• • 

Общая бедренная артерия / вена

• • 

Поверхностная бедренная артерия / вена

• • 

Глубокая артерия / вена бедра

• □ 

Спектральная регистрация кровотока в тракте и теле ложной аневризмы

• • 

Измерьте длину тракта.

• • 

Измерьте размер тела ложной аневризмы.

• • 

Обратите внимание на наличие тромба внутри ложной аневризмы.

Результаты дуплексного исследования

• □ 

Образование вне артерии; может быть пульсирующим

• □ 

Высокоскоростной возвратно-поступательный (“туда-сюда”) поток в тракте

• □ 

Турбулентный поток внутри очага, видимый с помощью цветного доплеровского картирования потока и спектральной регистрации

Диссекция, связанная с катетером

Катетеры, провода и иглы-интродьюсеры могут привести к рассечению артерий или вен.

Тромб, связанный с катетером

Тромб, связанный с катетером, часто возникает как в венах, так и в артериях. Тромб может прикрепляться к катетеру или возникать в результате травмы стенки сосуда. Также может возникнуть тромбоз сосуда, особенно при использовании больших катетеров, большей травматичности и низком кровотоке.

Практические рекомендации

Практические рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) 2005 года по лечению заболеваний периферических артерий включают показания к проведению дуплексного ультразвукового исследования при псевдоаневризмах бедренной артерии, связанных с катетером.

Псевдоаневризмы бедренной артерии, связанные с катетеризацией

Класс I

• 1. 

Пациентов с подозрением на псевдоаневризмы бедренной кости следует обследовать с помощью дуплексного ультразвукового исследования. (Уровень доказательности: B)

• 2. 

Пациентам с псевдоаневризмами крупных и / или симптоматических бедренных артерий рекомендуется первоначальное лечение с помощью компрессии под контролем ультразвука или инъекции тромбина. (Уровень доказательности: B)

Класс IIa

• 1. 

Хирургическое вмешательство целесообразно у пациентов с псевдоаневризмами бедренной артерии диаметром 2,0 см и более, которые сохраняются или рецидивируют после компрессии под контролем ультразвука или инъекции тромбина. (Уровень доказательности: B)

• 2. 

Повторная оценка с помощью ультразвука через 1 месяц после первоначальной травмы может быть полезна пациентам с бессимптомными псевдоаневризмами бедренной артерии диаметром менее 2,0 см. (Уровень доказательности: B)