Особенности гемодинамического мониторинга в отделении интенсивной терапии

Обзор

В условиях интенсивной терапии цели гемодинамического мониторинга включают главным образом выявление сердечно-сосудистой недостаточности и диагностику лежащей в ее основе патофизиологии. У постели больного клиницисты сталкиваются с проблемой перевода таких понятий, как преднагрузка, сократимость и постнагрузка, в определяющие факторы ударного объема и, следовательно, сердечного выброса. Ультразвук и эхокардиография дают уникальную информацию о наполнении желудочков и систолической функции. В последние годы наблюдается общая тенденция отказа от инвазивного гемодинамического мониторинга. Первоначально это было мотивировано опубликованными данными, предполагающими связь между катетером легочной артерии (PAC) и повышенной смертностью у пациентов в критическом состоянии.  Несмотря на специфические риски, последующие рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили обеспокоенность по поводу повышенной смертности.  PAC не следует считать устаревшим.

Как уже обсуждалось в этом тексте, ультразвук оказывается полезным для безопасного и своевременного размещения многих компонентов систем гемодинамического мониторинга, включая устройства артериального, периферического и центрального венозного доступа. Кроме того, из-за того, что ультразвуковое исследование, включая эхокардиографию, проводится в режиме реального времени, дает врачу целый ряд данных о сердечно-сосудистой системе, которые трудно или невозможно получить с помощью других технологий. Ультразвук может применяться к широкому кругу пациентов и является безопасным, неинвазивным и надежным методом визуализации.

Устройства гемодинамического мониторинга

Обзор гемодинамического мониторинга в реанимации был бы неполным без рассмотрения ультразвука в контексте доступных методов оценки сердечного выброса, включая неультразвуковые методы. Эта более широкая тема хорошо освещена в литературе  и здесь изложена лишь кратко. Демонстрация связи между любым методом мониторинга и улучшением результатов является сложной задачей. Мониторинг должен сочетаться с эффективным изменением терапии, чтобы можно было наблюдать положительную связь. Клиническая практика характеризуется тонкостями интерпретации, постоянным обзором и титрованием терапии в зависимости от ответа. Это нелегко перевести в крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования.

Клиницисты расходятся в своих предпочтениях в отношении конкретных методов гемодинамического мониторинга. Точность и степень инвазивности – не единственные соображения. Также необходимо учитывать осведомленность, наличие местного опыта, стоимость (оборудование и расходные материалы), а также применимость к конкретному пациенту и статус пациента. Методы мониторинга, как правило, не являются взаимоисключающими и могут комбинироваться или изменяться для достижения желаемого эффекта. Например, первоначальная гемодинамическая оценка с помощью эхокардиографии может перейти к постоянному мониторингу, например, анализу формы пульсовой волны.

Любую форму гемодинамического мониторинга ( таблица 36-1 ) следует рассматривать как дополнение к клиническому обследованию и интерпретировать как интеграцию всех доступных данных. 3–5 Они могут включать психическое состояние пациента, диурез и периферическую перфузию (температуру и время наполнения капилляров) . Также следует учитывать частоту сердечных сокращений, артериальное кровяное давление, давление в яремной вене (или центральное венозное давление или давление в правом предсердии [RAP]) и электрокардиографию. Другие дополнения к интерпретации гемодинамических данных могут включать Svo ₂ , Scvo ₂ , лактат, газы крови, капнографию, желудочную тонометрию или другую оценку микроциркуляции.

ТАБЛИЦА 36-1

Примеры методов и устройств мониторинга сердечного выброса

Данные из ссылок 3–5 .

Разбавление ультразвукового индикатора — это новое применение ультразвуковой технологии. В отличие от транспульмональной термодилюции, которая оценивает сердечный выброс на основе изменений температуры крови, разведение ультразвукового индикатора измеряет изменения скорости ультразвука. Нормотермический изотонический солевой раствор вводят в артериовенозную петлю небольшого объема между артериальным и центральным венозным катетерами. Изменение, измеренное скорости ультразвука (кровь — с 1560 до 1585; физиологический раствор — 1533 м/сек) позволяет построить кривую разведения индикатора и рассчитать сердечный выброс. 

Инвазивный гемодинамический мониторинг

Как упоминалось ранее, наблюдательные исследования подняли вопросы о повышении заболеваемости и смертности при использовании PAC  ; однако последующие рандомизированные исследования показали, что ПКК в целом безопасны и могут дать важную информацию.  PAC играет новаторскую роль в определении физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы. Этот метод обеспечивает «кардиодинамическую информацию», которую другие технологии гемодинамического мониторинга до сих пор не могут объяснить. ПКК не является терапией и не может повлиять на прогноз, но его можно использовать для определения направления терапии. Обычные клинические показания для установки ПКК показаны в Блоке 36-1 .

ВСТАВКА 36-1   ОБЫЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КАТЕТЕРА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Подготовка к трансплантации

Гемодинамическая дифференциальная диагностика легочной гипертензии и оценка терапевтического ответа у пациентов с прекапиллярной или смешанной формой легочной гипертензии.

Кардиогенный шок (поддерживающая терапия)

Дискордантная правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность.

Тяжелая хроническая сердечная недостаточность, требующая инотропной и вазоактивной терапии.

Подозрение на «псевдосепсис» (высокий сердечный выброс, низкое системное сосудистое сопротивление, повышенное давление заклинивания в правом предсердии и легочных капиллярах)

В отдельных случаях потенциально обратимой систолической сердечной недостаточности (например, перипартальная кардиомиопатия и молниеносный миокардит)

Эхокардиографический гемодинамический мониторинг

Комплексное эхокардиографическое исследование занимает много времени. При ведении потенциально нестабильных, критически больных пациентов врачи часто предпочитают сосредоточить свое обследование на соответствующих переменных. Было разработано и применено несколько целенаправленных гемодинамических эхокардиографических протоколов. Среди прочего, эти протоколы включают FOCUS (фокусированное ультразвуковое исследование сердца  ), ELS (Эхо в жизнеобеспечении  ) и сканирование HART (гемодинамическая эхокардиографическая оценка в реальном времени  ).

Помимо того, что эхокардиография является минимально инвазивной (чреспищеводной [ЧЭЭ]) или неинвазивной (трансторакальной [ТТЭ]), она также предлагает уникальную диагностическую информацию о сердечно-сосудистом статусе пациента. Наличие внутрисердечных шунтов делает многие устройства гемодинамического мониторинга неработоспособными. Такие шунты может быть трудно диагностировать без эхокардиографических методов. Аналогично, перикардиальные выпоты, скопления и тампонаду также трудно диагностировать без эхокардиографии.

При критическом заболевании функция сердца не всегда страдает в глобальном масштабе. Эхокардиография позволяет выявить и диагностировать регионарную патологию, такую ​​как ишемия миокарда; кроме того, он позволяет оценить состояние коронарных артерий по региональным аномалиям движения стенок. Эхокардиография может также выявить аномалии, такие как динамическая обструкция оттока левого желудочка (ЛЖ) и систолическое переднее движение митрального клапана. Это может иметь особое терапевтическое значение в условиях интенсивной терапии. Клапанная дисфункция также важна для врача интенсивной терапии, а эхокардиография является клиническим «золотым стандартом» для выявления и характеристики (включая классификацию). В качестве альтернативы ПКК эхокардиография потенциально дает важную информацию о правом желудочке и легочном кровообращении.

Эхокардиографически сердечный выброс рассчитывается как произведение ударного объема и частоты сердечных сокращений. Эхокардиографические методы оценки ударного объема включают линейные методы, объемные методы (двумерная [2D] и трехмерная [3D] эхокардиография) и допплерография. Были разработаны рекомендации по количественной оценке эхокардиографической камеры, которые следует применять для линейных и объемных оценок. Аналогичным образом существуют рекомендации для доплеровских измерений.

Линейные методы

Линейные измерения внутренних размеров ЛЖ можно проводить с помощью эхокардиографии в М-режиме или непосредственно по 2D-изображениям. Была продемонстрирована хорошая воспроизводимость с низкой внутриисследовательской и межисследовательской вариабельностью; однако из-за количества потенциально неточных геометрических предположений этот метод обычно не рекомендуется.

Объемные техники

Двумерная эхокардиография

Ударный объем рассчитывается как разница между конечным диастолическим и конечным систолическим объемом желудочков. Геометрия правого желудочка сложна (кресцентрическая, обернута вокруг левого желудочка) и плохо подходит для количественной оценки с помощью 2D-визуализации. Оценка правого желудочка остается преимущественно качественной.

Наиболее важными проекциями для объемной оценки ударного объема ЛЖ при 2D TTE являются апикальные четырех- и двухкамерные проекции. Измерение объема ЛЖ с помощью ЧЭЭ затруднено из-за укорочения полости ЛЖ. Однако тщательно полученные объемы TEE показывают хорошее соответствие с TTE. Рекомендуемыми видами для измерения объема ЛЖ являются среднепищеводная и чресжелудочная двухкамерная проекции.

Биплоскостной метод дисков.

Биплоскостной метод дисков (модифицированное правило Симпсона) является наиболее часто используемым методом двумерных измерений объема. Он способен компенсировать искажения формы ЛЖ и делает минимальные математические допущения. Однако этот метод в значительной степени зависит от эндокардиальной сонографии и склонен к недооценке из-за апикального ракурса.

Основной принцип заключается в том, что объем ЛЖ можно рассчитать как сумму стопки эллиптических дисков. Когда дополнительные представления недостижимы, предполагается, что каждый диск имеет круглую форму. Этот метод менее надежен, поскольку предположения о круговой геометрии могут быть неточными и могут присутствовать аномалии движения стенок.

Метод длины площади.

Метод длины области является альтернативой методу дисков, который иногда используется, когда эндокардиальная сонографическая четкость ограничена. Предполагается, что левый желудочек имеет эллипсоидную форму. Площадь поперечного сечения (CSA) рассчитывают путем планиметрии в парастернальной проекции по короткой оси на срединном папиллярном уровне. Длину желудочка принимают от середины кольца до верхушки на четырехкамерной проекции.

Трехмерная эхокардиография 

3D-эхокардиография обещает совершить революцию в визуализации сердечно-сосудистой системы. Технологические достижения в области вычислений и сонографических датчиков теперь позволяют получать и представлять сердечные структуры в 3D-формате в реальном времени как с помощью TTE, так и TEE. 3D-эхокардиографию можно использовать для оценки объемов камер сердца без геометрических предположений. Трехмерные эхокардиографические измерения объема желудочков в реальном времени могут заменить все другие методы измерения объема и предоставить важные решения для гемодинамического мониторинга в ближайшем будущем.

Допплеровские методы

В соответствии с эффектом Доплера частота звуковых волн изменяется при отражении от движущегося объекта. Скорость потока (V) эритроцитов можно определить по доплеровскому сдвигу частоты отраженных волн:

где C — скорость ультразвука в ткани (1540 м/сек), ΔF — сдвиг частоты, F ₀ — частота излучаемого ультразвука, а θ — угол падения. Наиболее точные результаты получаются, когда ультразвуковой луч параллелен потоку (θ = 0 градусов, cosθ = 1; θ = 180 градусов, cosθ = −1). Однако углы до 20 градусов все же дают приемлемые результаты (θ = 20 градусов, cosθ = 0,94).

Основным применением допплера является последовательная оценка ударного объема и сердечного выброса. У любого пациента можно предположить, что ПСА сердечного кровотока относительно стабильна; однако скорость доплеровского потока меняется во время выброса ЛЖ, и, таким образом, скорость потока суммируется как интеграл скорости от времени (VTI = площадь, ограниченная базовой линией и временем скорости доплеровского спектра). VTI можно использовать для отслеживания изменений ударного объема. Измерения скорости демонстрируют меньшую изменчивость (между днями) при использовании непрерывно-волнового допплера (CWD), чем при импульсно-волновом допплерографии (PWD).

Доплеровские датчики потока и устройства мониторинга

Врачам интенсивной терапии доступны многочисленные компактные устройства, основанные на принципах допплерографии (с использованием PWD или CWD) (см. Таблицу 36-1 ). Различия существуют в месте применения (трансторакальное или чреспищеводное) и определении кровотока в ПСА (оценивается по 2D-визуализации или нормограмме).

Эхокардиография

Эхокардиография может включать в себя методы как PWD, так и CWD. Для пациентов с синусовым ритмом могут быть усреднены данные от 3 до 5 сердечных циклов; однако у пациентов с нерегулярным ритмом, например с фибрилляцией предсердий, для обеспечения точности результатов может потребоваться от 5 до 10 циклов. Очень важно, чтобы CSA (2D-эхокардиография) надежно измерялась в том же месте, что и VTI (допплерография), при этом необходимо учитывать, что точное измерение диаметра потока (для расчета CSA) и скорости потока (VTI) потенциально требует перпендикулярного расположения датчика ( Рисунок 36-1 ). Местами, рекомендуемыми для определения ударного объема, являются выносящий тракт ЛЖ (LVOT) или кольцо аорты, кольцо митрального клапана и кольцо легочной артерии.

РИСУНОК 36-1. Расчет ударного объема с помощью допплера. Площадь поперечного сечения потока (CSA) рассчитывается как круг на основе эхокардиографических измерений или оценок на основе номограмм. Интеграл скорости-времени (VTI) представляет собой интеграл доплеровской скорости по времени. Ударный объем (SV) рассчитывается как произведение CSA и VTI (в этом примере мл/сек). Сердечный выброс рассчитывается как произведение SV и частоты сердечных сокращений. Также указывается пиковая скорость потока (Vpeak). (Используется с разрешения Sturgess DJ . Гемодинамический мониторинг. В Берстен А., Сони Н., редакторы: Руководство по интенсивной терапии О , изд. 7, Сидней, Баттерворт Хайнеманн, в печати.)

Импульсно-волновой допплер.

PWD используется в сочетании с 2D-эхокардиографией для измерения кровотока в отдельных участках. LVOT является наиболее широко используемым сайтом. Кольцо аорты имеет круглую форму, диаметр измеряется на увеличенной парастернальной проекции по длинной оси. Измерение проводится во время ранней систолы и мостов (от внутреннего края к внутреннему краю) от места соединения створок аорты спереди с перегородочным эндокардом и сзади с митральным клапаном ( рис. 36-2 ). Следует использовать наибольшее из трех-пяти измерений, чтобы избежать недооценки из-за томографической плоскости.

РИСУНОК 36-2. Парастернальная проекция по длинной оси (трансторакальная эхокардиография). Диаметр выносящего тракта левого желудочка (LVOTD) указан стрелкой . Текущий вид не масштабируется, чтобы лучше рассмотреть близлежащую анатомию.

Скорость оттока ЛЖ обычно регистрируют из апикальной пятикамерной проекции, при этом объем образца располагается почти проксимальнее аортального клапана. Щелчок закрытия аортального клапана (но не щелчок открытия) часто можно увидеть, когда объем образца расположен правильно ( рис. 36-3 ).

РИСУНОК 36-3. Отслеживание профиля пульсовой волны в допплеровском режиме с объемом образца, помещенным в камеру оттока левого желудочка, в апикальной пятикамерной проекции (трансторакальная эхокардиография).

Поток через митральное кольцо измеряют в апикальной четырехкамерной проекции. Митральное кольцо не является идеально круглым, но применение круговой геометрии дает аналогичные или лучшие результаты, чем методы, основанные на получении эллиптического CSA. Диаметр митрального кольца следует измерять от основания задней и передней створок во время ранней и средней диастолы (через один кадр после того, как створки начинают закрываться). В отличие от трансмитральной диастологии (кончики створок), объем образца PWD располагается так, что он находится на уровне кольца в диастолу.

Кольцо легочной артерии является наименее предпочтительным из этих трех мест, главным образом потому, что плохая визуализация диаметра кольца ограничивает его точность, а выносящий тракт правого желудочка не является постоянным за счет выброса (систолического сокращения).

Непрерывно-волновой допплер.

 В отличие от PWD, CWD регистрирует скорости всех клеток крови, движущихся по пути ультразвукового луча (см. главу 1 ). Таким образом, запись CWD состоит из полной спектральной огибающей, внешняя граница которой соответствует наиболее быстро движущимся клеткам крови. В CWD скорости всегда измеряются от внешней границы (огибающей скорости). Помимо мест, названных в честь PWD, CWD также используется из надгрудинной вырезки для измерения скорости потока в восходящей аорте.

Основное ограничение CWD заключается в том, что огибающая скорости отражает только самые высокие скорости, а вся остальная информация о скорости скрыта. В свою очередь, это представляет собой поток только через наименьший CSA. Эту самую узкую точку может быть сложно локализовать или измерить, и она может быть неочевидна на 2D-изображениях. Например, CWD через LVOT обычно отражает поток через аортальный клапан, а не через кольцо. Фактическую площадь клапана (лучше всего аппроксимируемую равносторонним треугольником) сложно визуализировать и измерить с помощью 2D TTE.

Несердечный ультразвуковой гемодинамический мониторинг

Дополнительные гемодинамические данные могут быть получены с помощью некардиального ультразвукового исследования, включая интеграцию ультразвукового исследования легких и анализа верхней (ВПВ) и нижней (НПВ) полой вены (респираторные вариации) при гемодинамическом мониторинге. Некардиальные методы ультразвукового исследования широко анализируются в других источниках (см. главы 39–42 ).

Короче говоря, характерные артефакты на УЗИ легких (B-линии) отражают лежащий в основе интерстициальный отек легких и, предположительно, связанные с ним гемодинамические нарушения. Выявляемый сонографически интерстициальный синдром («мокрое легкое») может появиться на прерадиологической и доклинической стадии (см. главы 20–25 ) . Напротив, наличие исключительно А-линий (артефактов, представляющих собой отражение плевральной линии) с точки зрения гемодинамики отражает «сухое легкое» или нормальный профиль. Последний использовался для обоснования случаев перераспределительного шока (например, септического шока) в протоколе FALLS (введение жидкости, ограниченное сонографией легких).  Однако одна из основных диагностических трудностей заключается в том, что септические пациенты в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которым обычно требуется инфузионная терапия, вполне могут иметь профиль B-линии из-за различных факторов (например, легочной инфекции, острого респираторного дистресс-синдрома). , смешанный тип отека легких, при котором также интегрирован сердечный компонент). Поэтому было предложено включить допплерографические и тканевые эхокардиографические показатели (например, соотношение E/E митрального потока) в качестве показателей давления наполнения ЛЖ с целью дальнейшего уточнения гемодинамических профилей легких, полученных с помощью УЗИ.  Дальнейший анализ этой точки зрения выходит за рамки данной главы.

Анализ выявляемых сонографически респираторных изменений размера и диаметра ВПВ и НПВ является динамическим методом, который можно использовать для гемодинамического мониторинга в ОИТ. Вышеупомянутые изменения могут, по крайней мере частично, отражать RAP и, следовательно, давление наполнения правого желудочка. У пациентов со спонтанным дыханием оценка RAP улучшается за счет оценки диаметра НПВ и реакции на короткое обнюхивание в М-режиме. Небольшая НПВ (1,2 см) со спонтанным коллапсом предполагает гиповолемию. В норме НПВ составляет менее 1,7 см, а нормальный инспираторный коллапс (≥50%) предполагает нормальный РАП (от 0 до 5 мм рт. ст.). Слегка расширенная НПВ (>1,7 см) с нормальным коллапсом на вдохе предполагает слегка повышенное РАД (от 6 до 10 мм рт. ст.). Инспираторный коллапс менее 50% предполагает РАД от 10 до 15 мм рт. ст. Расширенная НПВ без коллапса на вдохе предполагает РАД выше 15 мм рт. ст. Примечательно, что более совершенные алгоритмы анализа полой вены были реализованы у пациентов на искусственной вентиляции легких ( главы 39 и 40 ). В целом, для прогнозирования предпочтительнее использовать динамические показатели сердечной преднагрузки (например, дыхательные вариации показателей аортального кровотока, полученные с помощью допплера или анализа полой вены) и динамические тесты (например, пауза выдоха при искусственной вентиляции легких или пассивное поднятие ног) по сравнению со статическими индексами. реакции на жидкость в отделении интенсивной терапии.

Концепция ультразвукового исследования хола (холистический подход) в гемодинамическом мониторинге

С точки зрения патофизиологии, для оптимизации неинвазивного гемодинамического мониторинга в отделениях интенсивной терапии можно использовать два критических параметра. Первый относится к способности «точно определять» гемодинамический статус отдельного пациента по точному участку на кривой Франка-Старлинга (и отслеживать путь этого пятна на кривой) во время различных терапевтических вмешательств (например, жидкостной нагрузки, диуреза, изменений в положении тела). В этом случае вмешательства представляют собой динамический элемент, который можно использовать для выявления изменений различных параметров, полученных при УЗИ (например, B-линий на УЗИ легких или респираторных изменений в аортальном потоке VTI). Кривая Старлинга связывает ударный объем с конечным диастолическим объемом желудочка (EDV). EDV определяется трансмуральным давлением, которое представляет собой разницу между внутриполостным конечно-диастолическим давлением ЛЖ и перикардиальным давлением. При определении положения пациента на кривой Старлинга у пациентов в критическом состоянии всегда следует учитывать эти два мешающих фактора. Должен ли пациент двигаться по кривой Старлинга в сторону увеличения сердечного выброса, было ли это связано с увеличением трансмурального давления, и если да, увеличилось ли конечно-диастолическое внутриполостное давление ЛЖ или уменьшилась ли перикардиальная ограниченность? Основная проблема при реализации динамических элементов в уравнении — это время. Например, требуется время, чтобы выявить возможное влияние нагрузки жидкостью или диуреза на различные параметры, определяемые ультразвуком. Более того, динамические маневры, которые считаются оказывающими более «острый» эффект (например, пассивное поднятие ног или пауза на выдохе при искусственной вентиляции легких), подвергаются различным ограничениям. Наша группа тестирует недавно представленную технологию манжеты на бедро (Браслет-М) в качестве динамического маневра, поскольку большая часть ее воздействия на центральную гемодинамику практически мгновенная ( рис. 36-4 ).  Ультразвук должен помочь определить эффект острой гиповолемии, вызванной манжетами. В случае объемной перегрузки и плохого диастолического наполнения (снижение трансмурального давления ЛЖ на фоне повышенного ДПД и отека легких) при повышении КДО наблюдается снижение ДПД и уменьшение отека легких. Этот эффект идентичен тому, что происходит при введении нитроглицерина, за исключением отсутствия резкого снижения постнагрузки. Более того, освобождение наручников должно вызвать противоположный эффект. Такое же перикардиально-желудочковое взаимодействие можно наблюдать при высоком сопротивлении легочных сосудов, например, при тромбоэмболии легочной артерии. Если манжеты на бедро резко улучшают сердечные показатели и КДО ЛЖ, наблюдаемые при эхокардиографии, и уменьшают смещение перегородки, объемная нагрузка у этого пациента для улучшения КДО ЛЖ может не быть предпочтительной терапией. Эхокардиография позволяет в режиме реального времени оценить динамические изменения в сердце, вызванные секвестрацией и последующим высвобождением жидкости из бедренной манжеты. Кроме того, другие относительно независимые от нагрузки параметры (например, индекс Tei) могут использоваться для оценки работоспособности миокарда во время вышеупомянутых динамических вмешательств у постели больного.  Необходимо дальнейшее изучение комбинации инвазивного мониторинга, ультразвука и прикроватных вмешательств в режиме реального времени.

РИСУНОК 36-4 Здоровый доброволец лежит на спине под углом -30 градусов (наклон головы вниз) и носит набедренные манжеты (Браслет-М, Кентавр-Наука, Москва, Россия), затянутые до среднего давления на уровне кожи около 35 мм рт. ст. . Однако величину прикладываемого давления можно индивидуально подобрать до тех пор, пока сонографически не будет выявлен венозный застой. Устройство остается затянутым всего на несколько минут и сразу же снимается, как только регистрируется влияние на центральную гемодинамику (например, предыдущие исследования на здоровых добровольцах показали значительные изменения таких параметров, как ударный объем левого желудочка, митральная скорость Е, боковая тканевая допплерография, правый индекс Тей и область внутренней яремной вены всего через 10 минут после фиксации бедер).  Верхние изображения . Нормальный кровоток в бедренной артерии и вене до надувания манжеты. Нижние изображения : Растянутая бедренная вена с отчетливо гиперэхогенным просветом из-за образования колечек в условиях стаза (медленный устойчивый кровоток сохраняется при ультразвуковом исследовании в реальном времени, используемом для мониторинга). Доплеровская форма волны бедренной артерии показывает реверс диастолического кровотока вследствие венозного застоя (резкое увеличение сосудистого сопротивления!). На этих изображениях видна секвестрация большого объема крови в нижней конечности. Дальнейшее затягивание Браслета создаст небезопасные условия, которые могут повлиять на перфузию после того, как в конечном итоге разовьется интерстициальный отек, и, следовательно, не могут сохраняться в течение длительного времени. Как правило, набедренные манжеты следует использовать только в течение очень короткого времени у пациентов и только по жизненным показаниям у пациентов с нарушениями свертываемости крови или венозным тромбозом в анамнезе по очевидным причинам. Дальнейший анализ выходит за рамки данной главы. (Изображения предоставлены экспериментальной группой по гранту исследований Braslet, грант Национального института космических биомедицинских исследований № SMST1602, 2011 г.)

Второй параметр, очевидно, отражает соответствующие изменения в морфологии сердечно-сосудистой системы. В этом случае идеальным решением будет четырехмерный мониторинг объема желудочков; однако эта технология еще не доступна. Альтернативными показателями, которые можно оценить, являются конечно-систолическая облитерация полости ЛЖ или небольшой полости (не обязательно с конечно-систолической облитерацией); колебание межпредсердной перегородки, которое, если оно преувеличено, может отражать низкое предсердное давление; или индексы зависимости от преднагрузки, если гиповолемия не является явной, включая влияние динамического элемента на VTI LVOT.

Мультимодальная (объединяющая ультразвуковое исследование легких, анализ полой вены и эхокардиографию) ультразвуковая концепция HOLA вполне могла бы работать с бинарной логистикой, такой как руководство инфузионной реанимацией с целью избежать альвеолярного отека («мокрых легких») и нарушения газообмена или оптимизации терапии диуретиками при пациентам с кардиогенным (или смешанным) отеком легких. Эти и некоторые дополнительные статические и динамические компоненты, полученные с помощью ультразвука, тщательно рассматриваются нашей командой для интеграции в теоретическую модель и результирующий простой алгоритм, который, как мы надеемся, будет представлен во втором издании этого учебника.

Жемчуг и блики

•  Гемодинамический мониторинг следует интерпретировать в клиническом контексте как интеграцию всех доступных данных.

•  Гемодинамический мониторинг не является терапией, но может определять направление терапии.

•  Ультразвук и эхокардиография дополняют другие методы гемодинамического мониторинга, помогая катетеризации или предоставляя дополнительную информацию для интерпретации.

•  Определение положения пациента на кривой Франка-Старлинга и мониторинг изменений морфологии сердечно-сосудистой системы предоставляют важную гемодинамическую информацию.

•  Ультразвуковые методы оценки ударного объема и сердечного выброса включают объемные (линейные, 2D и 3D) методы, а также допплеровские методы.

•  Установка PAC по-прежнему показана некоторым пациентам, поскольку она может предоставить полезную гемодинамическую информацию.

•  УЗИ легких и анализ полой вены можно использовать в сочетании с эхокардиографией для неинвазивного мониторинга состояния объема.

•  Все инвазивные и неинвазивные методы гемодинамического мониторинга имеют ограничения.