Отек руки
Дженис Дж. Летурно и Томас Р. Бейдл
В верхних конечностях несколько механизмов могут вызывать отек – общий термин, используемый для обозначения накопления внеклеточной жидкости. Повышенная проницаемость капилляров, снижение онкотического давления, повышение внутрикапиллярного гидростатического давления и повышение лимфатического давления являются основными механизмами, приводящими к отеку. Полный анамнез и физическое обследование должны помочь выявить генерализованные отеки, которые обычно вызваны застойной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или нефротическим синдромом.1 Изолированный отек руки предполагает локализованный процесс, такой как венозный застой, стеноз или тромбоз (окклюзивный или неокклюзивный), лимфатическую обструкцию, целлюлит или ангионевротический отек. История пациента часто дает некоторые подсказки о наиболее вероятных причинах отека рук. 2
Дифференциальная диагностика
Целлюлит часто возникает в результате проникающей травмы или использования нестерилизованных игл наркоманами, вводящими внутривенно. Отек целлюлита часто бывает локализованным, но может охватывать всю руку. Если какая-либо область руки особенно опухла, следует предположить наличие абсцесса и использовать ультразвук для определения наличия скопления жидкости ( рис. 5–1 ). Эти скопления можно аспирировать, диагностически или терапевтически, и дренировать под контролем УЗИ. Важно отметить, что внутривенное употребление наркотиков может привести к тромбофлебиту, который может вызывать отек, а также может сосуществовать с целлюлитом.
Лечение рака молочной железы с помощью подмышечной диссекции и лучевой терапии вызывает отек руки у 25% пациентов; у многих из этих пациентов отек руки развивается через несколько лет после операции и лучевой терапии. 3 Патофизиология отека у этих пациентов противоречива. В 1938 году Вил (4) заявил, что 90% случаев отека руки после мастэктомии были вызваны венозной обструкцией. Однако впоследствии Лобб и Харкинс 5 показали, что резекция подмышечной вены не увеличивает частоту отеков рук. Лимфангиографические исследования показали анатомические аномалии лимфатических каналов после хирургического вмешательства и лучевой терапии, 6 но эти аномалии также наблюдались у пациентов без отека рук. 7 Однако с помощью цветной и дуплексной допплерографии Свенссон и др. 8 показали, что у 57% женщин с отеком рук после лечения рака молочной железы были признаки обструкции венозного оттока.
Было показано, что венозный тромбоз возникает после лучевой терапии. 9 Таким образом, венозный тромбоз, а также лимфатическую обструкцию следует рассматривать как возможную причину отека рук у этих пациентов ( рис. 5-2 ), особенно потому, что, как будет описано, венозный тромбоз может привести к значительным осложнениям: венозный тромбоз. тромбоз часто поддается прямому лечению, тогда как лимфатическая обструкция — нет. Другие причины лимфатической обструкции могут включать травмы или такие заболевания, как слоновость, которая чаще встречается в ногах и редко встречается в западном мире. 1
Рисунок 5–1. Одиночное ультразвуковое изображение плеча пациента с целлюлитом и историей внутривенного злоупотребления наркотиками в оттенках серого показывает кистозную структуру, содержащую остатки и перегородки. Аспирирован гнойный материал, что подтвердило диагноз абсцесса.
На рис. 5–2. Цветное допплеровское изображение демонстрирует низкоэхогенный материал, заполняющий просвет левой подмышечной вены (стрелки) пациента, перенесшего левую подмышечную диссекцию по поводу рака молочной железы. На изображении видно, что внутри вены нет кровотока. Обратите внимание, что частота повторения импульсов была снижена для обнаружения возможного медленного потока.
Другая причина отека конечностей — ангионевротический отек — обычно хорошо отграничена и локализована. При этом вовлекаются только глубокие слои кожи и прилегающая подкожная клетчатка. Во время физического осмотра его можно отличить от других причин отека, поскольку на нем нет ямок; Венозный застой и лимфатическая обструкция обычно приводят к точечному отеку.10 Ангиодистрофия часто вызывается аллергической реакцией и часто проходит самостоятельно.
Венозный застой на верхних конечностях почти всегда обусловлен обструкцией венозного оттока, возникающей в результате частичного или полного тромбоза подмышечных, подключичных, безымянных вен или верхней полой вены (ВПВ); Основной венозный стеноз также может быть фактором. В отличие от ситуации на ногах, данная форма венозного застоя скорее является следствием центрального венозного процесса, чем патологии периферических вен рук. Обструкция венозного оттока также может быть вызвана внешней компрессией соседнего узла, массы или гипертрофированной мышцы; такие внешние условия также могут привести к венозному тромбозу, одним из примеров является тромбоз усилия (синдром Педжета-Шреттера), 11 вызванный внешним сдавлением подключичной вены, обычно гипертрофированными лестничными мышцами; Рекомендуется быстрая диагностика этого состояния с быстрым началом тромболитического лечения с последующей хирургической коррекцией, чтобы предотвратить довольно стойкое осложнение хромофиброзной облитерации подключичной вены. 12
Текущее или предыдущее размещение центрального венозного катетера или периферически введенного центрального катетера (PICC) или провода кардиостимулятора через подключичную вену или внутреннюю яремную вену (ВЯВ) и лежащее в основе злокачественное новообразование являются наиболее распространенными предрасполагающими факторами к тромбозу; Имеются некоторые данные, позволяющие предположить, что частота катетер-ассоциированных тромбозов глубоких вен верхних конечностей у онкологических больных частично зависит от расположения кончика катетера в брахиоцефальной венозной системе. 13 Однако некоторые исследователи также полагают, что состояние гиперкоагуляции является недооцененным фактором риска развития тромбоза глубоких вен верхних конечностей. 14 – 20 Более того, появляется все больше доказательств того, что тромбоз глубоких вен верхних конечностей связан со значительным риском тромбоэмболии легочной артерии и высоким уровнем смертности в течение 1 и 3 месяцев. 16 Поскольку частота тромбозов у пациентов с постоянными катетерами очень высока, 21 диагноз венозного тромбоза должен быть исключен у любого из этих пациентов, у которых развивается отек руки. Двусторонние данные повышают вероятность обструкции ВПВ, вызванной либо стенозом просвета полой вены, либо внешней компрессией соседней опухолью, такой как карцинома легкого или лимфома.
Отек руки — лишь один из нескольких симптомов, которые могут возникнуть в результате обструкции венозного оттока. Другие признаки включают плохо функционирующий катетер; местная гиперемия; высокая температура; боль; повышенное количество лейкоцитов; появление поверхностных варикозно расширенных вен рук, шеи и груди; и отек лица и шеи. Однако эти клинические признаки и симптомы (включая отек рук) неспецифичны. Чувствительность клинического диагноза также очень низка; Было показано, что тромбоз протекает бессимптомно у 50% пациентов с постоянными катетерами. 22 Очень важна своевременная диагностика, поскольку тромбоз может привести к стойкой венозной недостаточности, тромбофлебиту и тромбоэмболии легочной артерии. Венозный тромбоз верхних конечностей ассоциирован с легочной эмболией до 16% случаев. 17 , 23 , 24
Диагностическая оценка
Анамнез и физическое обследование важны для определения причины отека рук. Диагностические тесты используются для выявления или исключения обструкции венозного оттока, поскольку она потенциально поддается лечению и может привести к осложнениям. Процедуры визуализации необходимы для выявления венозной обструкции; неинвазивные визуализирующие исследования представляют собой наиболее привлекательную диагностическую альтернативу, при этом венография все чаще ограничивается контекстом минимально инвазивных методов лечения. 25 – 27
Контрастная венография была золотым стандартом для принятия такого решения. Однако венография является инвазивной процедурой, которая может вызывать боль, флебитическую реакцию или некроз кожи, особенно у пациентов с тромбозом. 28 Кроме того, существует вероятность аллергических или нефротоксических реакций, а процедура может быть противопоказана пациентам с почечной недостаточностью.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастным усилением позволяет точно обнаружить внутреннюю и внешнюю обструкцию ВПВ. Хотя точность не документирована, обструкцию подключичных вен можно выявить с помощью сложных технологий КТ. 29 , 30 Однако КТ имеет те же недостатки, что и венография, поскольку для выявления тромбоза необходима ипсилатеральная венозная инъекция контрастного вещества, а для диагностических исследований часто требуются большие объемы контрастного вещества.
Радионуклидная венография использовалась для оценки проходимости вен верхних конечностей и постоянных катетеров, но применяется реже. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты могут быть результатом плохого венозного доступа, постоянного катетера или того, что коллатеральные вены ошибочно принимаются за подключичную вену. 31 , 32 Преимуществами ядерной визуализации являются ее низкая стоимость, относительная неинвазивность и возможность оценить проходимость катетера.
Все эти методы визуализации сосредоточены на подключичной вене, но по своей сути не способны оценить ВЯВ. Kroger и соавт . 33 продемонстрировали, что у пациентов с тромбозом подключичной вены встречается высокая частота тромбозов ВЯВ. Обширный тромбоз ВЯВ может привести к тромбозу синусов твердой мозговой оболочки и возможному инфаркту церебральных вен. Магнитно-резонансная (МР) ангиография позволяет визуализировать ВЯВ, а также подключичную, безымянную и ВПВ вены. Двумерная времяпролетная МР-ангиография является точной и позволяет более полно оценить размеры тромба, чем венография.34,35 МР — ангиография также использовалась для оценки окклюзии подключичной вены у пациентов с синдромом грудного выхода. 36
Рисунок 5–3. Анатомический рисунок входных вен верхних конечностей и грудной клетки показывает нормальное соотношение внутренних яремных, безымянных, подключичных, подмышечных, плечевых и головных вен.
Рис. 5–4. Цветное допплеровское изображение, полученное с помощью линейного датчика в плоскости, аксиальной к просвету сосуда. Обратите внимание на нормальное расположение подмышечной вены (длинная стрелка) впереди подмышечной артерии (короткая стрелка). Частота повторения цветных импульсов установлена на низком уровне для визуализации кровотока в вене. В результате более высокая скорость в артерии вызывает наложение спектров.
Ультразвуковая визуализация
Ультразвук является привлекательной альтернативой другим методам визуализации, поскольку он неинвазивный, портативный, недорогой и способен полностью оценить ВЯВ, а также оценить периферические вены, чтобы установить распространенность процесса и предоставить информацию о периферическом венозном доступе к интервенционному месту. рентгенолог. Однако тест может быть сложным для выполнения и интерпретации.
Сонография входных грудных вен требует знаний региональной анатомии. Базиличная и плечевая вены сливаются у латерального края малой грудной мышцы, образуя подмышечную вену, которая лежит медиально и ниже подмышечной артерии.Рис. 5–3 ). 37 Проходя медиально за латеральный край первого ребра, подмышечная вена становится подключичной веной, которая лежит впереди и ниже подключичной артерии. Если вена окклюзирована, коллатеральные вены увеличиваются и часто ориентируются параллельно подключичной и подмышечной венам.
Часть сонографического исследования включает проверку тесной анатомической связи между подключичной артерией и веной путем сканирования в плоскости, перпендикулярной ходу сосудов, чтобы убедиться, что крупный коллатеральный сосуд не ошибочно идентифицирован как подключичный или подмышечный (рис. 5–4) . ). Подключичная вена проходит над первым ребром и позади ключицы, затем поворачивает вниз и сливается с ВЯВ, образуя безымянную вену. Правая безымянная вена короче и более вертикально ориентирована, чем левая безымянная вена, и место соединения этих вен позади рукоятки грудины образует ВПВ. У обезвоженных пациентов визуализация входных вен грудной клетки может быть затруднена из-за отсутствия расширения вен. Эту ситуацию можно исправить, уложив пациента на спину, положив голову на смотровой стол, и при необходимости приподняв ноги.
Полное ультразвуковое исследование верхних конечностей и впускных вен грудной клетки включает двустороннюю оценку внутренних вен, безымянных, подключичных и подмышечных вен. У некоторых пациентов можно визуализировать краниальную часть ВПВ ( рис. 5–5 ). Если имеется тромбоз подмышечной вены, дистальную протяженность тромба можно определить путем исследования плечевой вены и ее притоков. Если пациент не злоупотребляет внутривенными наркотиками, не перенес травму или операцию на руке или не имеет диализной фистулы, изолированный тромбоз вены руки встречается редко. Кроме того, при отсутствии диализной фистулы изолированный тромбоз вен руки обычно не имеет симптомов и имеет меньшее значение, чем более проксимальный тромбоз, из-за наличия большого количества потенциальных коллатеральных вен; однако в случае тромбоза в контексте доступа к периферическому диализу следует учитывать центральный подключичный стеноз.
Ультразвуковое исследование в оттенках серого, цветное допплеровское картирование и импульсное допплеровское картирование необходимы для сонографической оценки вен верхних конечностей. 38 Высокочастотный линейный датчик (от 7 до 12 МГц) обычно оптимален для визуализации и компрессии периферически расположенных частей подключичных вен и ВНП, а также подмышечной вены и вен плеча (38).Рис. 5–6 , Рис. 5–7 ). Находящиеся выше костные структуры затрудняют визуализацию более центрально расположенных вен.
Рисунок 5–5. Цветные допплеровские изображения центральных грудных вен у здорового пациента. (A) Корональное изображение, полученное через левую надключичную ямку с помощью датчика с фазированной решеткой 7–4 МГц, показывает центральную часть левой безымянной вены (открытая стрелка), переходящей в верхнюю полую вену (ВПВ) (изогнутая стрелка) над аортой. арка (стрелка). (B) Корональное изображение с датчиком, наклоненным вправо и слегка повернутым для визуализации бифуркации ВПВ. Правая безымянная вена (стрелка) соединяется с левой безымянной веной (кончик стрелки), образуя ВПВ (открытая стрелка). Также визуализируется край дуги аорты (изогнутая стрелка).
Из-за большей легкости, с которой специалист по УЗИ может наклонять плоскость сканирования, небольшой датчик фазированной решетки или секторный датчик (от 4 до 8 МГц) помогает визуализировать нижний ВЯВ, медиальную половину подключичной вены, безымянную вену. вена и ВВК. Правильное расположение зонда имеет важное значение для визуализации этих сосудов. Место соединения подключичной и яремной вен лучше всего визуализировать, располагая датчик в надключичной ямке под углом кнутри, книзу и немного кпереди.Рис. 5–8 , Рис. 5–9 ). Обратите внимание, что вены в этой области расположены впереди артерий. Небольшой датчик с частотой 8 МГц можно использовать у худых пациентов для осмотра верхней части безымянных вен. У крупных пациентов, а также для оценки нижних безымянных вен и ВПВ иногда требуется небольшой датчик с частотой 4 МГц ( рис. 5–5 ).
На рисунке 5–6 показано расположение зонда для сонографической оценки входных грудных вен. Линейный датчик можно использовать периферически в подмышечной вене и внутренней яремной вене. Датчик фазированной решетки небольшого размера помещается в надключичную вырезку и наклоняется медиально для визуализации безымянных вен и верхней полой вены (ВПВ). Зонд наклонен латерально, чтобы визуализировать оставшуюся часть подключичной вены.
Рисунок 5–7. Линейный датчик 7 МГц используется для визуализации подмышечной вены ниже ключицы. Датчик следует повернуть на 90 градусов, чтобы выполнить компрессию и подтвердить нормальное соотношение подмышечной вены и подмышечной артерии, чтобы не принять коллатеральную вену за подмышечную вену.
Рисунок 5–8 . Расположение малогабаритного зонда для визуализации правой безымянной вены и верхней полой вены (ВПВ). На виде спереди видно, что датчик следует располагать в надключичной ямке под углом медиально. С левой стороны может потребоваться больший медиальный угол, а у некоторых пациентов смещение зонда в сторону супрастернальной вырезки может позволить лучше визуализировать ВПВ (см.Рис. 5–5 ).
Рис. 5–9. На боковой фотографии показан датчик в корональной плоскости, расположенный так, чтобы визуализировать правую безымянную вену и верхнюю полую вену. У некоторых пациентов может потребоваться больший передний угол.
Поверхность датчика следует держать в том же месте, но под углом латерально и вниз, чтобы визуализировать среднюю часть подключичной вены, которая лежит непосредственно позади ключицы (рис. 5–6 ). Кроме того, у пациентов с очень симптоматическими симптомами, которым неудобно лежать на спине во время дуплексного исследования из-за венозного застоя, все исследование можно провести с помощью малогабаритного зонда; обычно это позволяет провести более быстрое обследование, хотя компонент протокола сжатия не выполняется при идеальных обстоятельствах.
Весь просвет нормальной вены верхних конечностей обычно анэхогенен. При сонографии в оттенках серого тромб часто виден как материал различной эхогенности в просвете ( рис. 5–10 ). Тромбоз также может привести к расширению венозного просвета. Однако у пациентов с ожирением тромб может быть относительно или полностью анэхогенным или его трудно обнаружить из-за снижения разрешения и повышенного акустического рассеяния. Кроме того, внутрисосудистый линейный тромб может имитировать оставшиеся фрагменты катетера после его удаления. 39 Если с помощью датчика приложить давление, нормальная вена полностью спадается, если нет тромба; тромбированный участок вены не будет полностью сжимаемым, поскольку внутрипросветный дефект наполнения препятствует полной коаптации стенок сосудов в силу своей объемности ( рис. 5–11 ). Компрессию следует последовательно применять к более периферически расположенным венам, и ее лучше всего выполнять с помощью линейного датчика. Из-за расположения вышележащей ключицы, первого ребра и грудины компрессия медиальной половины подключичной вены, нижнего ВЯВ, безымянной вены или ВПВ невозможна. Другие особенности серой шкалы были описаны для центральных вен верхних конечностей, но в последнее время реже используются при интерпретации сонографических исследований; в частности, нормальная подключичная вена будет уменьшаться в диаметре во время маневра обнюхивания и увеличиваться в диаметре во время маневра Вальсальвы, оба результата можно наблюдать при визуализации в реальном времени. 40
Цветная допплерография является важным компонентом исследования вен верхних конечностей. Это может помочь в идентификации крупных сосудов, которые сложно точно охарактеризовать с помощью стандартной сонографии. Направление потока можно быстро и легко определить. Цветная допплерография имеет решающее значение для локализации и оценки более центрально расположенных вен, которые не поддаются компрессии. 22 Хотя результаты импульсной допплерографии могут подтвердить наличие кровотока, неокклюзионный тромб все же может присутствовать. Поэтому цветная допплеровская визуализация потока используется для подтверждения того, что сосуд полностью заполняется цветом. Любая часть, которая не заполняется, может содержать тромб, который может быть не виден при сонографии в оттенках серого. Поскольку цветная допплерография может помочь идентифицировать небольшие каналы кровотока через тромб, который, по-видимому, полностью заполняет венозный просвет, это помогает отличить окклюзионный и неокклюзивный тромб ( рис. 5–12 ). Цветная допплерография также может облегчить выявление венозного стеноза, который характеризуется сужением просвета и искажением цветов, что указывает на высокую скорость ( рис. 5–13 ). Кроме того, цветная допплерография позволяет легко идентифицировать коллатеральные венозные каналы, возникающие в результате венозной обструкции ( рис. 5–14 ). 41 Эти коллатерали могут располагаться в области входа в грудную клетку, в подмышечной впадине или на шее.
Рисунок 5–10. Серое коронарное ультразвуковое изображение левого грудного входа демонстрирует материал среднего уровня эхогенности, заполняющий просветы безымянной вены (длинные стрелки), внутренней яремной вены (ВЯВ) (короткие стрелки) и медиальной подключичной вены (стрелки). .
Рисунок 5–11. Тромбоз внутренней яремной вены. (А) Сканирование с компрессией в плоскости, поперечной ходу внутренней яремной вены, выявляет минимально эхогенный тромб и отсутствие коаптации стенок сосуда. (B) Цветное допплеровское изображение верхней части экстракраниальной внутренней яремной вены показывает, что присутствует некоторый поток (неокклюзионный тромбоз), а также имеются затухающие формы сигналов с потерей ожидаемой сердечной пульсации и дыхательной фазности и низкой скоростью кровотока (~ 10 см/с). ).
Даже если используется оптимальная сонографическая техника, у некоторых пациентов бывает трудно оценить безымянную и медиальную подключичную вены, а соединение безымянных вен иногда не визуализируется.42 Таким образом, анализ венозных волн, полученных с помощью дуплексной сонографии, направлен на выявление центрально расположенной венозной обструкции, которую невозможно непосредственно визуализировать.
В норме волны в венах, расположенных в центре, демонстрируют дыхательную фазность, возникающую в результате снижения внутригрудного давления, возникающего во время вдоха ( рис. 5–15 ). Также присутствует сердечная пульсация, возникающая в результате ретроградной передачи изменяющегося давления в правом предсердии во время сердечного цикла. Часто присутствует небольшой ретроградный компонент, что делает форму волны двухфазной. Формы сигналов становятся менее фазовыми и пульсирующими, если они получены дальше от грудного входа. Если аналогичная степень фазности и пульсации отсутствует в кривых, полученных из соответствующего места на противоположной стороне, следует заподозрить венозную обструкцию ( рис. 5–16 , рис. 5–17 ). 43 , 44 Поэтому, даже если симптомы односторонние, допплерографию всегда следует проводить двусторонне. 45 Необходимо полное двустороннее обследование, поскольку асимметрия периферических сигналов может помочь выявить центральное одностороннее обструкционное поражение, которое первоначально можно не заметить при использовании серой шкалы или цветной допплерографии. Кроме того, хотя коллатеральную вену можно ошибочно принять за открытую подключичную вену ( рис. 5–17 ), 41 форма волны, полученной от коллатеральной вены, часто будет отличаться от непораженной подключичной вены на противоположной стороне, что побуждает искать ипсилатеральную вену. тромбированная подключичная вена. Кроме того, в месте сужения может возникнуть аномально повышенная венозная скорость; сужение может быть вызвано неокклюзионным тромбом или стенозом, возникшим в результате предыдущего тромбоза, травмы, связанной с канюляцией, или даже перегиба сосуда ( рис. 5–13 ). 44 , 46
Рисунок 5–12. Тромб присутствует на протяжении всей правой подключичной вены (короткие стрелки), внутренней яремной вены (наконечники стрелок) и безымянной вены (длинные стрелки). Синий цвет указывает на открытый канал в латеральной части безымянной вены. Медиально расположенный сосуд красного цвета — каудальная часть правой общей сонной артерии.
Рисунок 5–13. Перегиб правой подключичной вены после введения и последующего удаления диализного катетера большого диаметра с последующим функциональным стенозом сосуда. (А) Видны сужение просвета и угол прохождения медиальной части подключичной вены в месте ее соединения с безымянной веной, что вызывает небольшую турбулентность, выраженную в смешении цветов на цветном допплеровском изображении. (Б) Очень высокие скорости (около 120 см/с) наблюдаются на уровне венозного сужения с потерей ожидаемой передаваемой сердечной пульсации. Некоторая дыхательная фазность сохраняется. (C) Дистальный кровоток в средней части подключичной вены характеризуется ослабленным потоком и низкой скоростью кровотока. (D) Напротив, средняя левая подключичная вена имеет нормальную спектральную форму волны и может использоваться для сравнения.
Рисунок 5–14 (A). Изображение левой внутренней яремной вены (ВЯВ) в сагиттальном цветном допплеровском режиме демонстрирует тромб, заполняющий просвет (стрелки). Цветной сигнал в IJV отсутствует, что указывает на полную окклюзию. (B) На цветном допплеровском изображении правой надключичной области у того же пациента видны крупные коллатеральные вены (изогнутые стрелки), соединяющиеся с безымянной веной (прямые стрелки).
Рисунок 5–15. Цветное дуплексное ультразвуковое изображение левой безымянной вены показывает нормальную форму волны центральной вены. Обратите внимание на дыхательную фазность с изменением пиковой скорости, пульсацию сердца с усилением потока в соответствии с сердечным циклом и небольшой ретроградный компонент потока.
Рисунок 5–16. Односторонний стеноз левой безымянной вены. (А) В левой внутренней яремной вене наблюдаются слегка ослабленные характеристики кровотока. (B) Аналогичные характеристики ослабления кровотока наблюдаются в левой подключичной вене. (C) В левой безымянной вене наблюдается поразительно плоская аномальная форма волны. (D) Для сравнения: нормальная форма волны видна в правой безымянной вене и (E) в правой подключичной вене.
Рисунок 5–17. У пациента с постоянным электродом для электростимуляции правой подключичной мышцы наблюдался отек правой руки, и ему было проведено УЗИ, которое первоначально было интерпретировано как нормальное. (A) Полученная ультразвуковая волна была обозначена как правая подключичная вена. (B) Форма ультразвукового сигнала от левой подключичной вены. При дальнейшем осмотре вторым рентгенологом было установлено, что у правой подключичной волны (А) отсутствует дыхательная фазность по сравнению с левой подключичной формой волны (В) . Технолог заявил, что вся правая подключичная вена была идентифицирована, но провод электрокардиостимуляции не визуализировался. Было проведено второе УЗИ. (C) Цветное допплеровское изображение показывает отсутствие кровотока в правой подключичной вене, содержащей кардиостимулятор (стрелки). (D) Дуплексное изображение в корональном цвете, полученное из медиальной правой надключичной ямки, показывает коллатеральную вену, ориентированную аналогично правой медиальной подключичной вене. Обратите внимание на затухание венозной волны, как и при предыдущем обследовании. (E) Венограмма подтверждает тромб, заполняющий правую подмышечную и подключичную вену (длинные стрелки). Также определяются множественные коллатеральные вены (короткие стрелки).
Рисунок 5–18 (А). Хотя скорость не повышена, высокоинтенсивное спектральное уширение на этом дуплексном ультразвуковом сканировании указывает на увеличение кровотока в правой подключичной вене у этого пациента с ипси-латеральной диализной фистулой. Также обратите внимание на передаваемую артериальную пульсацию (стрелки). (Б) Левая подключичная вена у того же пациента имеет нормальную форму ультразвукового сигнала.
Дополнительные маневры могут потребоваться при подозрении на компрессию подключичной вены на выходе грудной клетки. В большинстве случаев синдром грудного выхода вызван сдавлением плечевого сплетения, а отек руки из-за нарушения сосудов обычно не наблюдается.47 Однако подключичная вена может быть сдавлена на выходе грудной клетки между лестничными мышцами и первым ребром. Сдавление этой вены может привести к периодическому отеку рук и другим симптомам синдрома грудного выхода. Повторное сдавление подключичной вены, часто во время напряженных физических упражнений, может привести к синдрому Педжета-Шреттера (также известному как тромбоз усилия). 48 , 49 Если присутствует тромбоз, его необходимо обнаружить сонографически, используя уже описанную технику. Если тромбоз не выявлен, то более обширное ультразвуковое исследование может помочь определить, происходит ли сдавление подключичной вены при отведении руки. Цветную и импульсную допплерографию следует использовать для оценки подключичной вены при отведении руки на 90, 135 и 180 градусов, а также в любом положении, воспроизводящем симптомы. Компрессия выхода грудной клетки может иметь место, если происходит прекращение кровотока или ослабление формы венозного сигнала. 50 Однако было показано, что некоторое ослабление наблюдается у небольшого процента бессимптомных лиц. 50
Преимущества ультразвука
Точность ультразвука
Определение точности УЗИ входных вен грудной клетки и вен верхних конечностей затруднено из-за разнообразия сонографических методов, применяемых для диагностики венозной обструкции. Koksoy и соавт. 22 использовали цветное и дуплексное ультразвуковое исследование и контрастную венографию для исследования 44 пациентов с подключичными венозными катетерами. Они пришли к выводу, что наиболее полезная комбинация параметров включает визуализацию тромба, отсутствие спонтанного кровотока и отсутствие фазности дыхания. В их исследовании чувствительность сонографии составила 94% и специфичность 96% для изображения тромба; его положительная прогностическая ценность составила 94%, а отрицательная прогностическая ценность — 96%.
Одним из потенциальных недостатков этого исследования является то, что оно было ограничено пациентами с подключичными венозными катетерами, группой пациентов, у которых, как известно, имеется высокая частота венозных осложнений. Тем не менее, это исследование действительно демонстрирует точность ультразвукового исследования у пациентов с постоянным катетером в анамнезе, группы, которая включает подавляющее большинство случаев венозного тромбоза верхних конечностей в условиях больницы. Knudson и соавт . 42 сообщили о более масштабном исследовании с более разнообразной популяцией из 91 пациента, но корреляция изображений была доступна только для 22 из этих пациентов. Чувствительность УЗИ составила 78%, специфичность – 92%. Все четыре ложноотрицательных цветных допплеровских исследования затрагивали безымянную вену или ВПВ.
Этот результат не является неожиданным, поскольку анализ импульсных допплеровских сигналов не был включен в состав сонографического метода. Baxter и соавт . 51 сравнили цветную допплерографию с венографией у 19 пациентов и обнаружили чувствительность 89% и специфичность 100%. Точность ультразвукового исследования для обнаружения безымянной обструкции или обструкции ВПВ не была документирована. Patel и соавт . 44 сообщили о чувствительности 100%, специфичности 100%, положительной прогностической ценности 100% и отрицательной прогностической ценности 100% для уменьшения или отсутствия сердечной пульсации как признака тромбоза центральных вен, с несколько меньшей статистикой для комбинированного тромбоза. использование признаков снижения дыхательной фазы и уменьшения или отсутствия пульсации сердца. Хотя крупные исследования, сравнивающие сонографию с контрастной венографией, недоступны, большинство исследователей пришли к выводу, что УЗИ является полезным тестом для выявления венозной обструкции вен верхних конечностей.11,22,28,41,42,44,45,51
Рисунок 5–19 (A). Эхографически сложная масса видна в правой подмышечной впадине после биопсии лимфатического узла у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека. (B) Неокклюзионный тромб на пристеночной основе присутствует в просвете соседней подмышечной вены, который также смещается из-за наличия подмышечной массы. (C) В правой подмышечной вене наблюдаются очень ослабленные характеристики кровотока, что связано с медленной скоростью кровотока (< 5 см/с). (D) Напротив, нормальная форма волны проксимальной части медиальной подключичной вены подтверждает тезис о том, что венозная патология расположена более периферически по отношению к периваскулярной массе, вызывая эффект внешней массы с вторичным сегментарным венозным тромбозом.
Ограничения ультразвука
Из-за расположения вышележащих костных структур ультразвуковое исследование вен верхних конечностей является технически сложным исследованием и его может быть трудно интерпретировать. Большинство неточных результатов в вышеупомянутых исследованиях касались безымянных вен и ВПВ, которые нелегко визуализировать. Поэтому часто необходимо полагаться на анализ формы волны, чтобы предположить центральное расположение препятствия. Центральную часть подключичной вены, расположенную позади ключицы, также бывает трудно визуализировать. Неокклюзионный тромб в этой области можно не заметить.52 Кроме того, из-за вышележащих скелетных структур всю подключичную вену и прилегающую артерию невозможно отслеживать непрерывно с помощью датчика, ориентированного перпендикулярно ходу сосуда, что увеличивает вероятность ошибочно принять коллатеральную вену за подключичную вену. 41 Анализ двусторонней формы волны может помочь предотвратить эту потенциальную ловушку, поскольку поток в коллатеральной вене может быть ослаблен по сравнению с нормальной подключичной веной на противоположной стороне ( рис. 5–17 ).
Поскольку исследование технически сложное, опыт проведения и интерпретации этих исследований, вероятно, повысит точность. Использование технологии цветного допплера особенно важно для прямой визуализации нижних внутримышечных вен и ВПВ. Зонд секторного типа с частотой от 4 до 8 МГц и небольшой площадью основания необходим для прямой визуализации ВПВ у некоторых пациентов. Неокклюзионный тромб можно не заметить, если мы будем вынуждены полагаться исключительно на анализ формы волны.
При получении и интерпретации импульсных доплеровских сигналов следует избегать ряда других ошибок. Чрезмерное давление, приложенное к ультразвуковому датчику, может сузить просвет сосуда и привести к увеличению скорости, снижению скорости или затуханию формы волны. Постоянные катетеры большого диаметра могут вызывать турбулентный поток или демпфирование доплеровской волны, хотя катетеры малого калибра не вызывают этого явления. 53 Наличие гемодиализной фистулы может привести к увеличению объема и скорости потока, а также расширению спектра в грудных входных венах ипсилатеральной руки ( 53).Рис. 5–18 ). 41 Пациенты, находящиеся на диализе, подвергаются риску возникновения обструкции центральных вен, особенно если в анамнезе у них есть предыдущая установка центральных вен.
Рисунок 5–20 (A). Сагиттальное полутоновое ультразвуковое изображение показывает увеличенный лимфатический узел (стрелки), который выглядит как тромб, расширяющий правую внутреннюю яремную вену (ВЯВ) (стрелки). (B) Аксиальное цветное допплеровское изображение показывает, что узел (стрелки) сжимает IJV (стрелки) медиально. Дефектов цветонаполнения в просвете IJV нет.
Как упоминалось ранее, лимфаденопатия может вызвать внешнее сдавление входной грудной вены.Рис. 5–19 ), что приводит к высокой скорости и затуханию периферийной формы сигнала. У этих пациентов оценка тромбоза может быть более сложной. Иногда увеличенный узел может симулировать внутрипросветный тромб ( рис. 5–20 ).
Роль ультразвука в диагностической оценке
Цветную дуплексную сонографию следует использовать в качестве первоначального метода визуализации для выявления обструкции венозного оттока у пациентов с отеком руки. Хотя крупные исследования с полной корреляцией пока недоступны, многие исследователи пришли к выводу, что ультразвуковое исследование достаточно точное, чтобы его можно было использовать в качестве первоначального скринингового теста. 17 , 22 , 41 , 42 , 45 , 51 Ультразвук также является неинвазивным, недорогим, часто легкодоступным и портативным методом, что позволяет использовать его у критически больных пациентов в отделениях интенсивной терапии. Ультразвук наиболее чувствителен для выявления тромбоза подмышечных, подключичных и яремных вен из-за нашей способности непосредственно визуализировать эти вены и использовать методы их компрессии. Это несколько менее полезно для выявления обструкции безымянных вен и ВПВ, но наличие этого состояния часто предполагает анализ формы волны, что побуждает к дальнейшей оценке с использованием других методов визуализации.
Как упоминалось ранее, оптимальная техника и современные датчики позволят провести сонографическую оценку бифуркации ВПВ у некоторых пациентов. Однако, если клинически подозревается обструкция ВПВ, в качестве первоначального метода визуализации можно использовать КТ или МРТ. В противном случае КТ, МР-ангиография и контрастная венография могут использоваться в качестве вторичных методов визуализации у некоторых групп пациентов. В эти группы будут входить пациенты без признаков тромба при серой или цветной допплерографии, но с аномальными результатами дуплексной диагностики, которые предполагают центрально расположенную обструкцию, пациенты с нормальными результатами УЗИ, у которых тромбоз все еще кажется вероятным на основании клинической информации, и пациенты у которых планируется хирургическое или радиологическое вмешательство.
Существует несколько вариантов лечения пациентов с тромбозом вен верхних конечностей. 54 , 55 При наличии центрального венозного катетера удаление катетера в сочетании с антикоагулянтной терапией может облегчить симптомы и предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. 56 Однако стойкие заболевания, включая боль и отек, сохраняются у значительного числа пациентов; Уровень заболеваемости варьируется в зависимости от этиологии тромбоза и исследуемой популяции. 57 , 58 Чрескожный тромболизис более инвазивный, но приводит к долгосрочному облегчению симптомов. 59 Успех терапии и последующего наблюдения можно оценить с помощью сонографии. Чрескожная реканализация и тромболизис также эффективны для восстановления центрального венозного доступа для парентеральной терапии или питания. 60 Хирургическая декомпрессия подключичной вены с резекцией первого ребра обычно применяется у пациентов с синдромом Педжета-Шреттера, у которых выявлена компрессия грудного выхода подключичной вены. 12,61 Сонографию также можно использовать для наблюдения за этими пациентами после лечения .
Краткое содержание
Обструкция венозного оттока с участием входных грудных вен является распространенной и поддающейся лечению причиной отека рук, которая может привести к опасным для жизни осложнениям; более того, это связано с высокими показателями смертности в течение 1 и 3 месяцев. Ультразвук может использоваться в качестве основного метода визуализации для выявления пациентов с тромбозом, венозным стенозом или внешней венозной компрессией, и его использование связано с приемлемой статистикой диагностической чувствительности, специфичности и точности при комбинированном использовании серого, цветного допплера, и применяется импульсная допплерография. Ультразвуковое исследование вен верхних конечностей требует знаний региональной сосудистой анатомии и, в идеале, использования линейных, а также фазированных или секторных датчиков для визуализации сосудов за грудиной и ключицей. Тем не менее, пациентам с очень симптоматическими симптомами может потребоваться исследование только с помощью датчиков небольшой площади. При тщательной технике визуализации у некоторых пациентов можно визуализировать ВПВ.
Часто ультразвук может помочь подтвердить или исключить наличие тромбоза, и дальнейшая оценка не требуется. Даже если безымянные вены не визуализируются полностью, на основании анализа импульсной допплерографии все равно можно предположить обструкцию центрального венозного оттока. Для подтверждения диагноза можно использовать дополнительные методы визуализации с помощью КТ, МРТ или контрастной венографии.