Патофизиология поверхностной венозной системы

Рис. 3.1

Схема пробирки, содержащей две жидкости разного цвета, демонстрирующая ламинарный поток: ( а ) поток в состоянии покоя отсутствует; ( б ) профиль скорости создается, когда красная жидкость начинает течь. Поток быстрее и происходит дальше в центре по сравнению с периферией.

Если в трубке имеются изгибы, в стенке обнаружены препятствия в виде венозных клапанов, диаметр трубы очень мал или скорость очень высока, то возникает турбулентность . Это заставляет кровь отклоняться от своего параллельного пути и течь во всех направлениях, даже к стенке. Это приводит к увеличению трения и сопротивления. Следовательно, скорость движения вперед уменьшается, а давление на стенку увеличивается.

3.1.2 Относительное давление в венах

Вены можно расширять, адаптируя их диаметр и длину к объему и давлению. Эта приспособляемость называется уступчивостью . Если бы стенки вен были жесткими, внутривенное давление повышалось бы прямо пропорционально увеличению объема. Однако вены способны содержать разное количество крови без повышения давления. Податливость вен намного выше, чем у артерий, что делает их идеальным резервуаром крови для организма. Фактически, 70–85 % объема циркулирующей крови приходится на посткапиллярные вены, включая глубокие и поверхностные вены ног (Dodd and Cockett, 1976 ).

Перепады гидростатического давления внутри вен обычно определяются силой тяжести. Давление в правом предсердии здорового человека равно 0 мм рт. ст. Через 30 с стояния давление как в глубоких, так и в поверхностных венах в области стопы независимо от того, здорова или патологична венозная система, составляет 90–100 мм рт. ст. Это определяется гидростатическим давлением столба крови от правого предсердия до стопы. Таким образом, за счет силы тяжести создается гидростатическая разница давлений. Это значение необходимо превысить, прежде чем антеградный поток сможет возобновиться.

При сокращении икроножных мышц во время мышечной систолы давление в глубоких венах повышается до 235 мм рт. ст. Это выше систолического артериального давления. В бедре наблюдается давление до 115 мм рт. ст. Это повышенное давление превышает давление гидростатического столба, тем самым направляя кровь вверх к сердцу. После сокращения мышц венозные клапаны предотвращают обратный поток вытесненного объема. Клапаны закрываются во время диастолы и делят гидростатическую колонну на секции. Этот процесс называется фракционированием. Во время диастолы икр в глубоких венах создается очень низкое давление (около 25 мм рт. ст.). Это приводит к новой разнице давления между глубокими и поверхностными венами, вызывая дренирование поверхностных вен внутрь глубоких вен.

Часто описываемое состояние венозной гипертензии возникает в поверхностных венах при декомпенсации системы. В этой ситуации систола икроножных мышц уже не способна справиться с избыточным рециркулирующим объемом. Этот избыток объема вызван рефлюксом вниз по поверхностным венам. Затем начинают появляться варикозные вены с растяжением стенок вен до заметного повышения давления. Когда больной стоит на месте, давление в глубоких и поверхностных венах приближается к гидростатическому давлению. Если перфорантные вены некомпетентны, во время мышечной систолы происходит рефлюкс, в результате чего кровь течет наружу, в поверхностные вены.

Характер потока влияет на давление, передаваемое на стенку вены. Турбулентный поток с большей вероятностью вызовет более высокое давление, чем ламинарный поток. Свойства стенки также важны для сопротивления расширению. Интересно, что в отличие от поверхностных притоков большая подкожная вена почти никогда не варикозируется, независимо от того, используется ли она в качестве артериального шунтирования или подвергается венозному давлению, значительно превышающему артериальное.

3.2 Рециркуляция

В здоровых венах кровь течет из поверхностных вен в глубокие, из притоков непосредственно в подкожные или глубокие вены и из подкожных стволов в глубокие вены (рис. 3.2 ). Венозная кровь течет вверх, обычно покидая ногу через глубокую систему. Как показано на рис. 3.2 , подкожная кровь у стоящего пациента во время мышечной диастолы имеет кратковременный ретроградный поток между перфорантной веной и следующим более высоким клапаном. В здоровых венах количество крови, протекающей по поверхностным венам, очень мало. Венозный резервуар в здоровом состоянии почти полностью состоит из глубоких и мышечных вен.

Рис. 3.2

( а ) Схема кровотока в здоровых венах в положении стоя; ( б ) – диаграмма общего объема крови в венах здорового человека. Стрелки указывают, что кровь в ноге течет из поверхностных вен в глубокие, откуда она покидает ногу (Из Мендосы (2002); с любезного разрешения Arrien GmbH) .

Рециркуляция может вызвать варикозное расширение вен, которое зависит от двух условий:

1.

Направление кровотока необходимо изменить на противоположное, чтобы кровь текла из глубоких вен в поверхностные или из подкожной вены в притоки. Начальная точка обратного потока называется источником рефлюкса . Принимающий сосуд не приспособлен для приема этого потока и поэтому расширяется.

2.

Этот объем рефлюкса должен снова попасть в глубокие вены в какой-то момент дальше по ноге; в противном случае столб крови тромбируется. Повторное проникновение происходит через перфорантные вены или здоровые подкожные вены. Они могут вторично расширяться, поскольку несут такой же дополнительный объем, как и расширенные поверхностные вены, которые патологически заполнены. Это может привести к вторичной некомпетентности.

При изолированной недостаточности подкожных вен без участия каких-либо притоков происходит рециркуляция между глубокими венами и подкожными венами (рис. 3.3а ). В результате подкожная вена становится перегруженной объемом (рис. 3.3б ). Несмотря на это, она все еще продолжает дренировать нормальные притоки, при этом кровь течет из притоков через рефлюксную подкожную вену в глубокие вены. В конце концов чистый кровоток выходит из ноги через глубокие вены, но этому постоянно препятствует рециркуляция.

Рис. 3.3

( а ) Кровоток с рефлюксом, ограниченным большой подкожной веной. Рециркуляция начинается из глубоких вен и поступает в большую подкожную вену, где рефлюксирует вниз, пока не вернется обратно в глубокие вены; ( б ) – диаграмма общего объема крови в венах ног в контуре рециркуляции, показанном на (а). Здоровые вены показаны зеленым цветом (см. рис. 3.2b ) (из Mendoza (2002); с любезного разрешения Arrien GmbH)

При недостаточности подкожных вен и дополнительных рефлюксных притоках ситуация более сложная. Притоки также могут перегружаться, участвуя в контуре рециркуляции (рис. 3.4 ). При условии здоровых глубоких вен это приводит к дополнительной объемной нагрузке через перфорантную вену, а также через глубокие вены. Объемная нагрузка, вызванная рециркуляцией, может привести к вторичной недостаточности глубоких вен. Это связано с тем, что объем крови, который рефлюксно течет в поверхностные вены, должен транспортироваться внутрь в дополнение к крови, обычно присутствующей в глубоких венах (рис. 3.4b ; обратите внимание на более широкий профиль темно-синего прямоугольника).

Рис. 3.4

( а ) Схема рециркуляции в большой подкожной вене и ее притоках с повторным проникновением через перфорантные вены на лодыжке; ( б ) – диаграмма объемов крови в трех венозных системах. Эпифасциальная и подкожная системы полностью перегружены. Однако кровь выйдет из ноги только через глубокие вены (Из Мендосы (2002); с любезного разрешения Arrien GmbH)

Только те перфорантные вены , которые подверглись вторичной дилатации из-за рефлюксного кровотока наружу, будут служить точками входа для рециркуляции. Нерасширенные перфорантные вены присутствуют, но не участвуют в рециркуляции. Это можно продемонстрировать, измеряя кровоток в варикозной вене без сдавливания перфорантной вены, а затем измеряя кровоток в возвратной перфорантной вене при компрессии. В первом случае имеется типичная рефлюксная кривая. Во втором случае ретроградный поток во время мышечной диастолы отсутствует. Это называется тестом на устранение рефлюкса (Zamboni et al. 2010 ) (см. раздел 4.​2.​9 ).

3.2.1 Анализ кривой потока в режиме PW

На скане B с цветным дуплексным ультразвуком легко увидеть направление потока. Однако этой информации зачастую недостаточно (рис. 1.​20 ), и важная информация может быть утеряна. Поэтому при исследовании венозной недостаточности рекомендуется анализировать кривую PW хотя бы в одной точке, поскольку это самый простой способ подтверждения диагноза рефлюкса.

В отличие от исследования артерий, анализ кривой кровотока представляет собой лишь полуколичественную оценку . Потоки в одной и той же вене при одном и том же исследовании могут различаться, поэтому скорости кровотока и объемы крови не следует рассматривать как абсолютные значения. Они зависят от того, как долго пациент стоял, сколько времени прошло с момента последнего маневра стимуляции, сколько силы было приложено или даже от размера руки исследователя.

Режим PW Doppler измеряет скорость эритроцитов в единицу времени в окне измерения. Кривая PW записывает эти скорости в виде белых точек вдоль оси времени. Если скорости отдельных эритроцитов одинаковы, как при ламинарном потоке, образуется кривая с белым контуром и черным пространством под кривой. Если регистрируются разные скорости (турбулентный поток), вся кривая будет заполнена белыми точками.

Важны следующие данные (рис. 3.5 ):

Рис. 3.5

Анализ кривой потока. Все измерения, кроме ( в ), были взяты из большой подкожной вены на середине бедра. Желтая стрелка указывает на начало мышечной систолы, а красная стрелка — на начало диастолы. ( а ) Резкий подъем, высокая скорость рефлюкса. Область под кривой не закрашена, что указывает на не очень турбулентный поток. Продолжительность рефлюкса составляет около 4 с, что явно сильнее, чем антеградный поток. ( б ) Короткий антеградный поток с рефлюксом в две фазы: одна короткая, не очень быстрая кривая в период мышечного сокращения (пояснение рис. 6.15 ) и одна более длительная, быстрая кривая. Поток турбулентный, так как область под кривой почти полностью заполнена белым цветом . Это указывает на широкий диапазон измеряемых скоростей, типичных для турбулентности. ( в ) Кровоток в подколенной вене чуть выше некомпетентного сафено-подколенного соединения. Почти ламинарное течение, поскольку контур кривой тонкий. Объем крови, которая течет в антеградном направлении во время мышечной систолы, намного больше, чем объем, который течет обратно во время диастолы. Эта кровь течет в ретроградном направлении из подколенной вены в рефлюксную малую подкожную вену. Сама подколенная вена не является неполноценной (пояснение рис. 6.​12 в). ( г ) Медленный, продолжительный рефлюкс. ( д ) Антеградный поток во время мышечного сокращения с коротким рефлюксом до закрытия клапана. Резкий подъем продолжительностью менее 0,5 с подтверждает работоспособность вены. ( f ) Сначала короткий, резкий рефлюкс до закрытия клапана, как в (e), но затем следует медленный, продолжительный рефлюкс. Сафенофеморальный переход компетентный. Короткий ретроградный поток указывает на закрытие первого субтерминального клапана. Последующий длительный рефлюкс происходит из эпигастральной вены, впадающей в рефлюксирующую большую подкожную вену.

• Скорость ретроградного потока (высота кривой).
• Продолжительность ретроградного потока (длина кривой).
• Эволюция или изменение скорости – профиль скорости (контур кривой).
• Площадь под кривой потока при рефлюксе по сравнению с площадью под кривой потока при антеградном потоке. Это оценивает объем крови, выбрасываемый вверх во время маневра стимуляции, по сравнению с объемом крови, который в конечном итоге течет к стопе.
• Заливка области под кривой течения – черная при ламинарном или белая при турбулентном течении.

Анализ кривых потока в следующих венах особенно важен:

• Притоки сафенофеморального соединения (Раздел 7.​3.​6 )
• Впадает в большую подкожную вену из здоровых притоков или через перфорантные вены (Раздел 7.​5.​2 ) .
• Исследование перфорантных вен (раздел 9.​3 )

Как правило, высокая скорость рефлюкса связана с резким подъемом и малой продолжительностью рефлюкса (рис. 3.5а, б ). Это характерно при крупнокалиберной венозной недостаточности из источников рефлюкса с большим просветом. Обычно это соединения подкожных вен, которые обеспечивают быстрое заполнение некомпетентной вены из большого резервуара крови глубоких вен, а также перфорантные вены с возвратным входом большого калибра, которые обеспечивают быстрый дренирование рециркуляционного объема.

Существует четыре возможных причины медленного рефлюкса , который обычно длится долго (рис. 3.5г, е и раздел 3.2.3 ):

1.

Небольшой резервуар крови как источник рефлюкса (например, рефлюкс из здоровой подкожной вены в рефлюксный приток)

2.

Связь малого калибра между источником рефлюкса и рефлюксным сосудом (например, рефлюкс из таза через срамные или эпигастральные вены)

3.

Недостаточная податливость рефлюксной вены, из-за которой она не может получать большие объемы крови (например, из-за склероза или облучения).

4.

Мелкокалиберный дренаж (например, через возвратные перфорантные вены)

3.2.2 Определения рефлюкса

Рециркуляция

Патологической ситуацией при варикозной болезни вен является рециркуляция. Кровь, которая должна течь к сердцу, в какой-то момент вытекает из глубоких вен и попадает в поверхностные вены, где она перегружает сегмент. Затем, обычно дальше по ноге, он снова попадает в глубокую систему, где снова течет вверх к сердцу. Эта рециркуляция является патофизиологией варикозного расширения вен. Он описывает избыточный кровоток в варикозно расширенных венах, который был назван повторным или частным контуром (Тренделенбург, 1891 ). Эти термины также применяются, когда кровь из компетентной подкожной вены переполняет некомпетентный приток.

Объемная перегрузка поверхностной венозной системы

Пораженные вены поверхностной венозной системы за счет рециркуляции наполняются большим количеством крови, чем первоначально предполагалось в венах. В ответ на эту объемную перегрузку стенки вен расширяются.

Рефлюкс

Это определяется как патологический кровоток после нормального антеградного кровотока. Кровь, которая обычно течет к сердцу во время мышечной систолы, затем течет в ретроградном направлении к стопе, образуя рефлюкс. Рефлюкс — это часть петли рециркуляции, которая возникает в некомпетентных венах во время диастолы. Сюда входит кровь, уже находящаяся в вене из антеградного кровотока, а также кровь, которая первоначально попала в другую вену, например, в глубокие вены, а затем прошла через некомпетентный клапан в рефлюксную поверхностную вену. Рефлюкс наполняет некомпетентную вену дополнительным объемом крови.

Дренаж

Это определяется как ретроградное течение крови, которое физиологически принадлежит сосуду. Она не является лишней кровью и поэтому не перегружает вену. Пример дренажа происходит в венозных притоках, впадающих в вену Джакомини после закрытия проксимального источника рефлюкса. Другой пример — большая подкожная вена после перевязки сафенофеморального соединения или кроссэктомии. Сафенофеморальные притоки обычно впадают в проксимальную часть большой подкожной вены. После закрытия некомпетентного соединения эта кровь отводится ретроградно вниз по большой подкожной вене во время мышечной диастолы к следующей перфорантной вене, расположенной дальше вниз, через которую она попадает в глубокие вены. Правильным дренажем этой крови является большая подкожная вена, которая не является ни патологическим объемом, ни частью рециркуляционного контура.

3.2.3 Дренированные и плохо дренированные системы

Скорость рециркуляции зависит от двух основных переменных:

• Податливость рефлюксной вены
• Калибр возвратной перфорантной вены

Податливость – это способность стенки вены растягиваться (раздел 3.1.2 ). За счет изменения диаметра он может получать разные объемы крови. Косвенные измерения венозной податливости могут быть достигнуты путем измерения диаметра вен в положении стоя, а затем лежа. Если разница в диаметре небольшая, эластичность стенки небольшая и ее податливость плохая. Плохо податливые вены наполняются, когда пациент стоит, и с большей вероятностью останутся наполненными, если в них уменьшена венозная эластическая отдача. Пациенты с заболеваниями вен имеют увеличенный объем вен, повышенную скорость наполнения и сниженную венозную эластическую отдачу. Их можно измерить с помощью воздушной плетизмографии.

Если больной какое-то время стоит, вены наполняются достаточно полно независимо от их податливости. Калибр возвратных перфорантных вен оказывает значительное влияние на кривую кровотока. Во время мышечной диастолы к стопе притекает лишь такое количество крови, которое может вернуться обратно в глубокие вены через перфорантную вену. Таким образом, перфорантная вена действует как привратник, регулирующий скорость рециркуляции.

Эти две переменные определяют, насколько хорошо дренируются варикозные вены. В целом, хорошая комплаентность связана с крупными перфорантными венами (дренированная система), тогда как плохая комплаентность связана с узкими точками входа (плохо дренированная система).

3.2.3.1 Дренажная система

Из-за своей способности растягиваться варикозные вены получают больше крови, чем позволяет их диаметр в состоянии покоя. Этот избыток крови затем стекает вниз и дренируется через перфорантные вены большого калибра, что приводит к коллапсу вены. Кривая потока в режиме PW будет резко подниматься, а затем снова падать в течение нескольких секунд во время маневра стимуляции. У этих пациентов обычно наблюдаются крупные, очень извилистые варикозные притоки, но незначительные страдания.

3.2.3.2 Плохо дренированная система

Однако если стенка вены ригидная и жесткая, неспособная к растяжению, в начале мышечной диастолы в проксимальном направлении будет поступать лишь небольшое количество крови. Перфорантные вены малого калибра также затрудняют дренаж. В вену сможет попасть только такое количество крови, которое можно отвести дистально. Еще одной причиной плохого дренирования системы является нарушение мышечной помпы. Если глубокие вены не опорожняются должным образом во время систолы, во время диастолы не может быть создано падение давления, позволяющее опорожниться поверхностным венам.

Кровь будет течь очень медленно в варикозной вене, о чем свидетельствует длинная и плоская кривая в дуплексе PW. Во многих случаях поток может быть слишком медленным для измерения даже после регулировки настроек машины (разделы 1.​6 и 6.​9 ). Медленный поток приводит к повышению транспариетального давления, что приводит к образованию отека. В эту группу часто входят пациенты с едва заметными варикозными расширениями вен, но они страдают от страданий, связанных с хронической венозной недостаточностью (Lattimer et al. 2012a ).

3.2.4 Продолжительность рефлюкса

Были проведены различные исследования для установления продолжительности стоячего рефлюкса, которая коррелирует с венозным заболеванием (Evans et al. 1998 ; Labropoulos et al. 2003 ; Lurie et al. 2012 ). В целом разницы между длительностью 0,5 и 1 с обнаружено не было. Другими словами, количество ног, страдающих от рефлюкса, существенно не менялось в зависимости от того, была ли продолжительность рефлюкса установлена ​​равной 0,5 или 1 с. Хотя пороговое значение было установлено на уровне 0,5 с, определение рефлюкса, установленное на уровне 1 с, позволяет избежать диагностики патологии при пограничных значениях при отсутствии клинических признаков.

Продолжительность рефлюкса также можно измерить во время маневра зависимости от высоты (см. Раздел 6.​8 ). Продолжительность рефлюкса уменьшается с тяжестью заболевания и описывается как время, необходимое для выхода из строя антигравитационных механизмов ноги (Lattimer et al. 2013 , 2014 ).

3.3 Источники рефлюкса

Как описано в разд. 3.2 , основной причиной варикозного расширения вен является контур с двумя основными точками: источник рефлюкса , где начинается рециркуляция, и точка повторного входа , где заканчивается рефлюксный сегмент. На участке между этими точками течение ретроградное.

Точная идентификация источника(ов) рециркуляции является наиболее важной предпосылкой для принятия правильного решения о лечении. Точка, в которой кровь начинает течь ретроградно, нефизиологично, «не в ту сторону», является источником рефлюкса. Это точка, в которой кровь покидает физиологическую сеть и течет из более глубокой венозной сети в более поверхностную (рис. 3.2 , 3.3 и 3.4 ; раздел 4.​2.​1 ). Сеть по-французски называется «réseau», сокращенно R. Уровень сети, от глубокого до поверхностного, обозначается R1, R2 и R3. Несколько других рециркуляций могут сосуществовать ниже этой основной рециркуляции , которая в конечном итоге возвращает кровь в глубокие вены через другие притоки (рис. 3.6 ). Если коллатеральный сосуд заполняется из уже некомпетентной вены (как на рис. 3.6 , приток заполняется из подкожного ствола), это не является новым источником рефлюкса. Источником рефлюкса является исключительно точка, в которой кровь, текущая физиологически по здоровой вене, впервые начинает течь в патологическом направлении.

Рис. 3.6

Схема основной рециркуляции из глубокой системы в большую подкожную вену и через паратибиальную перфорантную вену (ранее перфорантная вена Бойда) обратно в систему глубоких вен (R1–R2–R1) с рециркуляцией вниз по течению через приток (R3)

Иногда в ноге может быть обнаружено более одного источника рефлюкса , когда имеется ретроградный кровоток из глубоких вен в нескольких независимых точках или когда два независимых притока рефлюксно заполняются из подкожной вены с антеградным потоком. В этих случаях обычно более важен более высокий источник рефлюкса, например, рефлюксный сафенофеморальный переход и рефлюксная перфорантная вена в задней части бедра (рис. 3.7а ). Однако может произойти и обратное, например, если имеется незначительный рефлюкс из таза через срамную вену, которая ретроградно заполняет большую подкожную вену, но последняя только действительно расширена и рефлюксирует из перфорантной вены в приводящем канале ( ранее Додда) (рис. 3.7б ). Оценка кривых потока в режиме PW особенно важна для определения приоритетности относительной важности и вклада источника рефлюкса.

Рис. 3.7

( а ) Схема сосуществующих источников рефлюкса в рециркуляции (основной источник рефлюкса*) с дополнительной рециркуляцией (источник рефлюкса отмечен**). Обе рециркуляции протекают через общую перфорантную вену. Рефлюксные сегменты показаны серым цветом , а единственная входная перфорантная вена отмечена точкой . ( б ) Незначительный рефлюкс из таза (**) с преимущественной рециркуляцией из перфорантной вены в приводящем канале (ранее Додда). ( в ) Рефлюкс в большую подкожную вену с дренажем через приток в малую подкожную вену. Проксимальный отдел малой подкожной вены расширен, но сначала не имеет значительного рефлюкса (**). Вместо этого наблюдается колеблющийся поток, возвращающийся вверх в диастолу икроножной мышцы. Позже притоки могут также нести часть рефлюкса и обеспечивать путь оттока из больших и малых подкожных вен. Таким образом, обе вены являются рефлюксными, хотя малая подкожная вена вначале не была рефлюксной. Тем не менее, основным источником рефлюкса является большая подкожная вена.

Также возможно возникновение двух независимых отключенных контуров рециркуляции. Одним из основных источников может быть рефлюкс через некомпетентный терминальный клапан в большую подкожную вену с дренированием через расширенную перфорантную вену приводящего канала (ранее Додда) без рефлюксного притока. Дополнительным основным источником может быть рефлюкс в малую подкожную вену с дренированием через перфорантную вену ниже.

Диагностические проблемы возникают, когда оба подкожных соединения являются рефлюксными и подкожные стволовые вены соединяются притоком (ramus communicans). При этом не всегда можно однозначно установить, страдала ли первичная недостаточность малой подкожной вены или же она начиналась как путь дренирования большой подкожной вены и в какой-то момент была настолько перегружена объемом, что впоследствии стала несостоятельной (рис. 3.7в) . ).

3.3.1. Источники рефлюкса из глубоких вен в подкожные стволы

Можно наблюдать поток крови, исходящий непосредственно из глубокой вены в подкожную вену:

• Из бедренной вены в большую подкожную вену через сафенофеморальное соединение (рис. 4.​1 и разд. 7.​3 ).
• Из подколенной вены в малую подкожную вену через сафено-подколенное соединение (рис. 4.​19 и разд. 8.​3 ) .
• Из глубоких вен в большую подкожную вену через перфорантные вены (рис. 4.9 и гл. 9 )
• Из глубоких вен в малую подкожную вену через мышечные вены или перфорантные вены (рис. 4.15 а, в и гл. 9 )

Чем дальше по ноге расположена перфорантная вена, тем меньше вероятность, что она будет выступать в качестве источника рефлюкса, и тем более вероятно, что она будет действовать как точка повторного входа.

3.3.2. Источники рефлюкса из глубоких вен в варикозные притоки

Это относится к току крови из глубоких вен через перфорантную вену и оттуда непосредственно в приток, без участия подкожного ствола в качестве источника рефлюкса. В своем последующем движении вниз подкожная вена, конечно, может участвовать в рециркуляции. Такой первичный источник рефлюкса часто наблюдается в задней части бедра , где начинается дорсальная перфорантная вена бедра (рис. 4.​9 б).

У спортсменов, особенно футболистов, нередко обнаруживают несколько рефлюксных мышечных вен, которые наполняют притоки голени через перфорантные вены (рис. 4.​8 в). Таким образом, эти пациенты могут иметь различные источники рефлюкса. Возможно, давление на мышечные вены или перфорантные вены из-за травмы настолько велико, что повреждает клапаны, оставляя эти вены навсегда некомпетентными.

3.3.3. Источники рефлюкса из подкожных стволов в притоки

Это происходит, когда кровь из компетентной подкожной стволовой вены попадает в варикозный приток. В этих случаях рефлюкс ограничивается варикозно расширенными венами. Подкожная вена несет кровь вверх от своих здоровых притоков, которая затем рефлюксирует из подкожных стволов в патологически расширенные. Подкожные стволы в этом случае не заполняются из глубоких вен или из патологически рефлюксных тазовых или поверхностных паховых вен (рис. 4.​24 ).

Варикозное расширение вен без подкожного рефлюкса обычно является косметической проблемой. Они не вызывают хронической венозной недостаточности, поскольку не увеличивают общий объем, протекающий через ногу. Многие флебологи выступают за их лечение, поскольку они могут быть предшественниками подкожного рефлюкса (раздел 3.3.4 ).

3.3.4 Ретроградный поток без источника рефлюкса вверх по течению

У многих пациентов с подкожным рефлюксом врач не может обнаружить источник рефлюкса из глубокой вены при дуплексном ультразвуковом исследовании (Labropoulos et al. 1997 ). Соединения и притоки компетентны, как и перфорантные вены и проксимальная подкожная вена. Ниже можно обнаружить незаметный рефлюкс, когда последовательные здоровые притоки сливаются вместе. Объем этого рефлюкса в сторону стопы увеличивается с каждым присоединяющимся притоком. Этот рефлюкс начинается в притоке, и по определению источник рефлюкса находится в месте слияния притоков . Затем они впадают в большую подкожную вену. Изредка наблюдается ретроградный кровоток в подкожной вене над этим притоком, но в физиологическом отношении кровь относится к притокам, а рефлюксная подкожная вена над притоком является вторичным явлением.

Обратный кровоток без предварительного источника рефлюкса очень часто случайно обнаруживается в контралатеральной ноге, которая имеет минимальные признаки клинического заболевания вен или вообще не имеет их.

Восходящая и нисходящая теории прогрессирования варикозного расширения вен

Важно, возникает ли рефлюкс вблизи стопы и прогрессирует вверх или возникает из-за несостоятельности перехода и прогрессирует вниз. Если направление прогрессирования можно предсказать, лечение может быть более целенаправленным. Если восходящая патология прервана, это может предотвратить последующую недостаточность верхнего конца большой подкожной вены и сафенофеморального соединения (Bernardini et al. 2002 ). У стоящего больного рефлюксная вена постоянно наполняется кровью под действием силы тяжести. Всасывание в глубокие вены, вызванное диастолой голени, высасывает кровь из варикозной вены. Это, в свою очередь, приведет к появлению нисходящей силы всасывания в притоке в дополнение к эффекту силы тяжести. Если эти силы сохранятся, то клапаны верхней подкожной вены могут начать отказывать, что приведет к медленному развитию ретроградного кровотока. Когда отсасывание достигает сафенофеморального соединения, это может создать источник рефлюкса и образование петли рециркуляции, теперь вовлекающей глубокие вены (рис. 3.8 ). Интересно, что подкожные вены у многих пациентов могут восстановить работоспособность после прерывания рефлюксного притока. Это можно наблюдать после применения подкожных консервационных подходов, таких как CHIVA (Zamboni et al. 2010 ) (раздел 12.​2 ) и ASVAL (Pittaluga et al. 2010 ).

Рис. 3.8

Теория восходящей прогрессии. ( а ) Варикозный приток с компетентной большой подкожной веной; б — варикозный приток с присасывающим (сифонным) действием на проксимальный отдел подкожной вены, вызывающий начало ретроградного оттока из части подкожной вены в варикозный приток; ( в ) дальнейшее восходящее прогрессирование до полной недостаточности большой подкожной вены и сафенофеморального соединения.

3.3.5. Источники рефлюкса над паховой связкой

Иногда источник рефлюкса находится над паховой связкой. Вены ног заполняются через несостоятельную вену сверху. Были замечены следующие варианты.

Рефлюксные сафенофеморальные притоки, особенно половая вена медиально и эпигастральная или огибающая вена сверху, могут быть заполнены:

• Рефлюксная сеть над половыми губами на внутренней поверхности бедра.
• Рефлюксная сеть на брюшной стенке с впадением в подкожную венозную сеть на передней поверхности бедра.
• Соединение варикоцеле через мошоночную венозную сеть с бедром.
• Рефлюксная вена, выходящая на поверхность кожи под грудью. Это видно там, где она стекает по боковой части живота к стопам, заполняя большую подкожную вену ретроградным потоком ниже паха.

Общим во всех этих вариантах является то, что рефлюксная кровь поступает не из ноги , а из кожи живота, из мошонки/половых губ или из органов таза. Различные формы варикозного расширения вен, возникающие в результате этого рефлюкса, описаны в Разд. 4.​1.​3 , 7.​3.​4 , 7.​3.​5 и 7.​3.​6 .

В клинической практике рециркуляция из источников рефлюкса над паховой связкой является частым источником рецидивов после лечения вен ног. Это связано с тем, что фактическая точка рефлюкса не устраняется обычными вмешательствами по поводу варикозного расширения вен. Обычно их лечат сверху, используя радиологические вмешательства. После кроссэктомии у этих пациентов часто возникают рецидивы в паху на участках, не связанных с общей бедренной веной (раздел 13.4 ).

Тазовый венозный рефлюкс можно выявить с помощью трансвагинального УЗИ и пробы Вальсальвы, которая должна быть обязательной у всех женщин с подозрением на это заболевание. Сильное набухание вен является лучшим признаком патологии, чем обратный кровоток, который встречается повсеместно. Интересно, что притоки внутренних подвздошных вен часто являются источником тазового рефлюкса, а также рефлюкса вен яичников. Синдром Щелкунчика — еще одна возможность, которую можно обнаружить у худых пациентов с помощью трансабдоминального дуплексного ультразвукового исследования. Вклад венозного рефлюкса в развитие геморроя встречается чаще, чем предполагалось первоначально.

Надпаховый рефлюкс часто наблюдается после беременности, гинекологических вмешательств, операций по поводу грыж и простатэктомий, а также после использования эндовенозных катетеров у детей раннего возраста и недоношенных детей в отделениях интенсивной терапии.

3.3.6 Точка P и точка I по Франчески

По данным Rouviere (1975, Приложение 2), ни в висцеральных, ни в половых венах женского таза клапаны отсутствуют, за исключением тех, которые имеются в 50 % яичниковых вен. Вены малого таза имеют многочисленные соединения. Существуют ипсилатеральные и контралатеральные анастомозы через множество различных венозных сплетений (ректальное, маточное, влагалищное, пузырное и периуретральное). Их можно рассматривать как обширную венозную сеть , недееспособную из-за отсутствия клапанов. Это не поверхностные вены или глубокие вены в том смысле, что они собирают сосуды, такие как бедренные или подвздошные вены. Это посткапиллярные сосуды , образующие бесклапанную сеть, окруженную стенкой таза. Напротив, промежностные и губные вены являются поверхностными и имеют клапаны, которые предотвращают заброс крови в поверхностную венозную сеть ноги.

Беременность вызывает гемодинамические изменения в тазу и ногах тремя способами. Во-первых, наблюдается небольшое повышение давления в венозной сети таза, поскольку вены действуют как артериовенозные фистулы и могут сильно расширяться. Во-вторых, происходит увеличение сопротивления оттоку с повышением внутрибрюшного давления развивающегося плода. В-третьих, высокие уровни гормонов оказывают расслабляющее действие на стенку вен, что увеличивает растяжимость вен и ускоряет несостоятельность, когда створки клапанов больше не соприкасаются. Это приводит к варикозному расширению вен влагалища и ног. Обычно они уменьшаются после родов.

Набухшие венозные сплетения таза могут сообщаться с поверхностной венозной сетью промежности, вульвы или ног. Это может произойти в двух случаях (рис. 3.9 ):

Рис. 3.9

Схема изменений венозной системы вследствие беременности, описанная Франчески. ( а ) Осевой разрез таза и правого бедра; ( б ) поперечный срез тазового дна (д-р Клод Франчески, Париж; с любезного разрешения)

Авторские права: доктор Клод Франчески, Париж

1.

Точка промежности (точка Р), которая заполняется из внутренней срамной вены. Расположена в задней области больших половых губ на стыке задней четверти и передних трех четвертей. В этой точке встречаются вагинальные варикозы, где их рефлюкс переходит на внутреннюю часть ножки. Он действует как узкая часть песочных часов.

2.

Паховая точка (I точка), заполняющаяся из вены круглой связки. Эту вену можно увидеть на УЗИ в том месте, где она выходит из пахового канала, неся рефлюксную кровь к месту слияния поверхностных паховых вен или передней части голени.

Эти источники рефлюкса действуют точно так же, как некомпетентные перфорантные вены, заполняющие поверхностные вены рефлюксом.

Расширенная внутритазовая сеть вен обычно сохраняется после рождения. Они редко вызывают симптомы. Лечение путем эмболизации или удаления не требуется, поскольку они являются частью сложной венозной сети, которая в целом некомпетентна. Однако иногда встречаются рефлюксные вены, такие как яичниковая вена и притоки внутренней подвздошной вены, которые питают внутритазовые вены, вызывая синдром застоя в малом тазу.

При отсутствии определенного источника рефлюкса, питающего внутритазовую сеть, рефлюкс, который выходит из таза в ногу, может быть прерван в точках P или I (Franceschi and Bahnini 2005 ).

3.4 Точки повторного входа

Точки повторного входа возникают, когда кровь возобновляет физиологический антеградный ток. Примеры включают переход от притока к подкожной вене, от подкожной вены к глубокой вене или от притока к глубокой вене. Точки возврата завершают контур рециркуляции (раздел 3.2 ). Хотя обычно для каждого контура рециркуляции имеется только один источник рециркуляции, количество точек повторного входа обычно больше одной. На одной и той же ноге могут возникать разные типы точек повторного входа.

Самой дальней дистальной точкой входа в контур является терминальная перфорантная вена (Zamboni et al. 1998 ). Когда варикозные вены клинически видимы и расширены, всегда имеется терминальная перфорантная вена, обозначающая точку, где заканчивается рефлюкс.

3.4.1 Повторный вход из подкожных стволов

Перфорантные вены, отводящие рефлюкс из некомпетентной большой подкожной вены, должны быть достаточно широкими для задействованного объема крови. Следовательно, перфорантные вены, которые не видны на В-сканировании, не способны обеспечить дренаж и не имеют существенного значения. Из исследований флебографии также известно, что не все несостоятельные перфорантные вены можно визуализировать таким образом, поскольку рециркулирующая кровь разбавляет контраст и поток крови направлен внутрь в компетентном направлении.

Точкой входа рефлюксной подкожной вены может быть перфорантная вена в середине ее хода (рис. 3.10 ) или терминальная перфорантная вена, ниже которой кровоток в большой подкожной вене антеградный (см. рис. 3.10 , двойная стрелка). ). Конечная перфорантная вена также является дренажем дистальной части большой подкожной вены, по которой кровоток антеградный. Помимо дренирующей перфорантной вены, обычно имеются рефлюксные притоки, которые переносят объемы рециркуляции из большой подкожной вены в глубокие вены через другие перфорантные вены.

Рис. 3.10

Повторный вход из подкожной вены в глубокие вены. Видны перфорантные вены, дренирующие большую подкожную вену. Имеется полная недостаточность большой подкожной вены выше колена с двумя возвратными перфорантными венами: Нижняя ( две стрелки ) представляет собой терминальную перфорантную вену, через которую антеградно дренируется часть компетентной большой подкожной вены ниже колена.

Терминальные перфорантные вены на лодыжке и те, которые несут рефлюкс в заднюю сводовую вену стопы в глубокие вены, трудно визуализируются на УЗИ.

3.4.2 Возвращение из рефлюксных притоков

Кровь из рефлюксных притоков может найти различные пути оттока. Он может впадать в компетентную подкожную вену (раздел 3.4.3 ); однако следующие варианты являются наиболее распространенными путями дренажа в глубокие вены.

Приток:

• Вьется на протяжении длительного участка, пока наконец не присоединяется к терминальной перфорантной вене (рис. 3.11а ) .

Рис. 3.11

Варикозный приток показывает различные возможности дренажа через перфорантные вены (показаны точкой ) : ( а ) через одну терминальную перфорантную вену, ( б ) через несколько перфорантных вен и ( в ) через несколько притоков

• Ветры без деления и стоки по нескольким перфорантным жилкам (рис. 3.11б ) .
• Разделяется на дальнейшие рефлюксные притоки, дренируемые описанными выше возможностями (рис. 3.11в ).

Эти три варианта часто встречаются в области задней добавочной вены голени (ранее задняя дуговая вена) и задних перфорантных вен большеберцовой кости (ранее перфорантные вены Коккета).

3.4.3. Возврат из притока в подкожную вену.

Есть несколько возможных вариантов:

• Приток впадает в ту же подкожную вену, из которой он получил рефлюкс выше. Промежуточный сегмент подкожной вены обычно рефлюксен (не всегда), как и ее дистальная часть (рис. 4.​11а ). Другая возможность состоит в том, что подкожная вена несет рефлюксную кровь антеградно к более высокой перфорантной вене или соединению.
• Приток впадает в другую подкожную вену (обычно в малую подкожную вену), которая не является первоначальным источником рефлюкса. В этом случае дренирующая подкожная вена сама может стать несостоятельной (рис. 4.16а , б ), но она также может переносить объем рефлюкса антеградно в глубокие вены через свое соединение. Это может быть предвестником описанной выше ситуации с рефлюксом через оба подкожных перехода (раздел 3.3 ).

Рефлюксные связи между подкожными стволами затрудняют оценку гемодинамики. Особое внимание следует уделять этим ветвям связи во время обследования.

3.4.4. Возврат из притока через плохо дренированную венозную сеть.

Иногда в конце варикозного притока не удается обнаружить расширенную перфорантную вену. Это характерно для ретикулярного варикоза , удаленного от анатомического расположения подкожных стволов, например латеральной и задней сторон бедра и латеральной стороны икры.

Ретикулярные варикозы частично внутрикожные, мелкие и образуют неприглядную венозную сеть. Они впадают в перфорантные вены, которые не видны ни клинически, ни при УЗИ. Поток/рефлюкс в ретикулярных венах очень медленный и едва измеримый при УЗИ (раздел 3.2.3 ).

3.5 Индекс венозного артериального кровотока (ВАФИ)

Определение степени гемодинамической тяжести заболевания вен может быть полезным для планирования лечения и документирования. Первым неинвазивным вариантом количественного измерения параметров гемодинамики является дуплексное ультразвуковое исследование . С его помощью можно измерить скорость кровотока в венах. Этот параметр можно использовать для расчета объемного потока (л/мин) путем умножения средней скорости кровотока (см/с) на площадь поперечного сечения вены. Площадь поперечного сечения =  π  ×  r ² или π  ×  d ² /4. После измерения диаметра ( d = 2r ) путем размещения курсоров на машине усредненная по времени средняя скорость (TAMV) и объемный расход (VF) автоматически рассчитываются и отображаются на экране.

В качестве репрезентативного сосуда, из которого можно измерить объемный поток, можно рассматривать общую бедренную вену. Объемный поток также можно измерить в подкожной вене (Lattimer et al. 2012a ). Затем можно сделать выводы о венозной гемодинамике, дренирующей пораженную ногу.

Артериальные параметры следует включать в количественную оценку, поскольку они влияют на венозную гемодинамику. По этой причине можно рассчитать соотношение венозного и артериального объемного потока в общей бедренной вене и общей бедренной артерии соответственно. Это соотношение называется индексом венозного артериального кровотока (ВАФИ).

Объемный поток (VF) измеряется у расслабленного лежачего пациента со слегка повернутой ногой наружу и с опорой на подушку головой. Во время проведения измерений важно, чтобы пациент дышал спокойно и не допускалось сдавливания вены чрезмерным давлением зонда на кожу.

Затем измеряют диаметры общей бедренной артерии и общей бедренной вены в поперечном разрезе. Объемный расход измеряется в продольном виде.

Артерия

Рекомендуется измерять расход за несколько импульсов для расчета средней по времени средней скорости (TAMV). Эта функция обычно настраивается в автомате (рис. 3.12а ).

Рис. 3.12

Продольный вид паха с измерением средней по времени средней скорости у лежачего пациента для расчета VAFI. Диаметр измерялся в продольном направлении для ясности. Обычно это следует измерять в поперечном виде. а — общая бедренная вена, б — общая бедренная артерия ( индекс венозного артериального кровотока VAFI )

вена

Типичная картина потока медленная и относительно постоянная, модулируемая дыханием. Его следует измерять в течение нескольких секунд, а затем рассчитывать среднее значение, как и для артерии (ТАМВ, рис. 3.12б ).

Поскольку артерия и вена текут в противоположных направлениях, поток в вене имеет отрицательную величину. Его следует рассматривать как положительный для расчета VAFI. Скорость потока указывается в м/с, м/мин или см/с в месте измеренного диаметра сосуда ( d ). Объемный расход (VF) в каждом сосуде рассчитывается на основе диаметров и скоростей потока по следующей формуле:

Если объемный поток в общей бедренной вене и общей бедренной артерии обозначить VFa и VFv соответственно, то

Пример

Например, VAFI ветви на рис. 3.12 рассчитывается следующим образом:

Объемный поток в общей бедренной вене (CFV, рис. 3.12б ): Диаметр ( d ) = 11,34 мм (1,13 см). Площадь поперечного сечения ( π  ×  r ² или π  ×  d ^2/4 ) = 1,00 см ² . Средняя по времени средняя скорость = 0,05 м/с (5 см/с).

Объемный кровоток в общей бедренной артерии (ОФА, рис. 3.12а ): Диаметр ( d ) = 8,9 мм (0,89 см). Площадь поперечного сечения ( π  ×  d ² /4) = 0,64 см ² . Средняя по времени средняя скорость = 0,11 м/с (11 см/с).

У лиц со здоровыми венами VAFI составляет ≤1,0. У пациентов с гемодинамически значимыми нарушениями VAFI увеличивается >1,2. Оно может даже увеличиться до 2,0 (Кале и др., 2003 ). Это означает, что кровоток в бедренной вене значительно превышает артериальный приток в ногу. Это происходит при наличии петли рециркуляции.

VAFI также очень полезен для измерения гемодинамической ситуации до и после вмешательства. Влияние вмешательства на гемодинамику проявляется уже через несколько дней, когда высокие предоперационные показатели возвращаются к норме.

Неинвазивность ультразвука при измерении ФЖ является явным преимуществом по сравнению с инвазивными методами измерения.

Проверка VAFI

Чтобы выяснить, насколько VAFI подходит для измерения гемодинамической тяжести заболевания вен, индекс измеряли у пациентов с различными заболеваниями вен в разных условиях. Было показано, что при первичном варикозном расширении вен были измерены значительно более высокие значения, чем у здоровых людей (Kahle et al. 2003 ). Аналогичная картина была обнаружена у пациентов с посттромботическим синдромом по сравнению со здоровыми субъектами (Kahle et al. 2003 ), и уровень значений VAFI коррелировал с клинической тяжестью заболевания. В вышеупомянутых исследованиях было обнаружено, что у субъектов со здоровыми венами средний показатель VAFI <1,0. Это можно интерпретировать как означающее, что существует точка эквивалентности между артериальным притоком в единицу времени и соответствующим венозным оттоком в единицу времени.

Высокие значения VAFI, обнаруженные у пациентов с варикозным расширением вен, могут быть показателем рециркуляции, которая нормализуется после вмешательства.

Что касается надежности результатов измерений, было показано, что VAFI оставался стабильным как при непрерывном обследовании в течение 1 часа, так и в течение 3 дней подряд (Kahle et al. 2003 ). VAFI является повторяемым и чувствительным параметром венозной гемодинамики, что подтверждено современными методами фазово-контрастной МРТ (Рудольфи, 2012, Приложение 2).