Перфорантные вены

Перфорантные вены

Рис. 9.1

Кровоток в перфорантных венах при провокационных маневрах; красная стрелка — начало мышечной систолы; желтая стрелка — начало мышечной диастолы; выше исходного уровня – внешний рефлюкс; и ниже базовой линии — антеградный входящий поток. ( а ) Кровоток в сильно расширенной паратибиальной перфорантной вене с несостоятельной большой подкожной веной. Кровь течет через эту перфорантную вену в глубокую вену. Это является результатом вторичной дилатации, а не первичной несостоятельности. ( б ) Вток из сильно расширенной паратибиальной перфорантной вены в глубокую вену с некомпетентной большой подкожной веной. Внутренний поток является результатом вторичной дилатации, а не первичной недостаточности. ( в ) Кровоток в задней большеберцовой перфорантной вене (ранее Cockett 2). Объем, который вытекает наружу во время мышечной систолы, оказывается больше, чем объем обратного входа внутрь. У этого субъекта было тяжелое варикозное расширение вен со вторичной недостаточностью глубоких вен. Однако, поскольку диастолический кровоток по-прежнему направлен внутрь, первоначально дренирование должно осуществляться через перфорантную вену, расширенную за счет объема рефлюкса, что само по себе не является несостоятельным. При процедурах, направленных на устранение источника рефлюкса, можно подождать, прежде чем лечить эту вену. Как только рециркуляция будет устранена, станет ясно, восстановит ли перфорантная вена свой нормальный диаметр или ее необходимо прервать. ( г ) Мышечная вена на икре в конце варикозного притока. Кровь течет внутрь к глубоким венам как во время мышечной систолы, так и во время диастолы. Эта перфорантная вена имеет двунаправленный поток вследствие вторичной дилатации; это не в первую очередь рефлюксная вена. ( д ) Дистальная перфорантная вена приводящего канала (ранее Хантера) как проксимальный рефлюксный источник рециркуляции. Отток наружу происходит как во время мышечной систолы, так и во время диастолы. Это явный диагноз несостоятельности перфорантной вены. ( f ) Поперечный вид через внутреннюю поверхность бедра, показывающий перфорантную вену приводящего канала (ранее Додда), соединяющуюся с боковой частью большой подкожной вены. Перфорантная вена в систоле икроножной мышцы выглядит рефлюксной с оттоком наружу ( дуплекс красного цвета). Ручная компрессия икры вызывает повышение давления в глубоких венах, гоняющих кровь через перфорантную вену в расслабленную мускулатуру бедра и далее в поверхностные вены (онлайн-материал). ( g ) Фаза релаксации у того же субъекта, что и на (f), демонстрирующая обращение потока. Отток внутрь из рефлюксной большой подкожной вены через перфорантную вену в глубокую вену. Перфорантная вена является не источником рефлюкса для рециркуляции, а точкой обратного дренажа. ( ч) Поперечный вид внутренней части голени, демонстрирующий расширенную паратибиальную перфорантную вену (ранее Бойда) с несостоятельностью большой подкожной вены ( БПВ ) выше и ниже колена. Дистальный дренаж осуществляется через перфорантные вены задних большеберцовых вен (ранее группы Коккета). Маневр Вунсторфа демонстрируется в видеороликах на онлайн-материалах, которые показывают приток крови внутрь во время мышечной диастолы. Во время мышечного сокращения наблюдаются цветовые артефакты, которые неизбежны, поскольку мускулатура на изображении движется. Кровоток после длительного стояния также можно увидеть при притоке небольших объемов крови из глубокой системы в поверхностную. Это указывает на наличие возвратной перфорантной вены.

Авторское право: [Автор]

Поток после мышечной релаксации важен для диагностики (рис. 9.1 ). Все перфорантные вены следует оценивать во время мышечной диастолы . Если во время диастолы имеется кровоток наружу, перфорантная вена некомпетентна (рис. 9.1д ). Однако после мышечного сокращения чаще обнаруживается более высокое давление в некомпетентной поверхностной вене, чем в глубокой. В этом случае во время диастолы кровь течет внутрь через расширенную перфорантную вену (рис. 9.1б–г ). Дальнейшие исследования должны прояснить направление движения крови до и после прохождения через перфорантную вену. Например, эти взаимодействия могут быть направлены наружу и вверх, наружу и вниз, вверх и внутрь, вниз и внутрь, в зависимости от ситуации. Это также может помочь определить, является ли перфорантная вена источником рефлюкса или точкой входа. Например, поток наружу и вверх может быть менее вредным, чем поток наружу и вниз. Степень, в которой это влияет на терапевтические решения, требует дальнейшего изучения.

Практика наложения жгута над перфорантной веной с целью измерения ее кровотока при ручной компрессии и декомпрессии может дать ложный патологический результат. Если некомпетентная вена пережата жгутом над перфорантной веной, рефлюксная рециркуляция вниз в диастолу не произойдет. Однако перфорантная вена, расширенная за счет рециркуляции, часто контактирует с некомпетентной веной, расположенной ниже. После декомпрессии кровь вытекает из глубоких вен через расширенную перфорантную вену в несостоятельный дистальный сегмент поверхностной вены. Таким образом, вена оказывается некомпетентной, которая в физиологических условиях (без жгута) служит точкой входа.

9.3.1 Перфорантные вены как источники рециркуляции

Диастолический рефлюкс или поток наружу во время мышечной диастолы является непременным условием для описания перфорантной вены как источника рефлюкса.

Чем дальше вниз по ноге, тем меньше вероятность того, что перфорантная вена послужит источником рефлюкса для рециркуляции. Единственным исключением является вторичный варикоз после травмы икры, который может возникнуть при периостальном повреждении большеберцовой кости (раздел 9.10 ). Нередко после травмы можно обнаружить единственную рефлюксную мышечную вену, например, у футболистов. Они заполняют варикозные притоки и образуют проксимальный источник рефлюкса. Проксимальным источником рефлюкса чаще всего являются проксимальные перфорантные вены приводящего канала (ранее Додда) (рис. 9.2 ), реже дистальная перфорантная вена приводящего канала (ранее Хантера; рис. 9.1д ) и очень редко проксимальная перфорантная паратибиальная вена. вены (ранее Бойда; рис. 9.3 и 7.48 ). Последние чаще бывают рефлюксными при вторичном варикозном расширении вен, возникающем в результате рефлюкса в глубокую ось над задней большеберцовой веной.

Рис. 9.2

( а ) Поперечный вид через компетентную большую подкожную вену (+) на середине бедра. Под ней видна несостоятельная перфорантная вена приводящего канала (ранее Додда), соединяющаяся с бедренной веной (**). ( б ) Продольный вид в месте соединения перфорантной вены с большой подкожной веной, которая становится рефлюксной и расширяется. Перфорантная вена обычно начинается из глубокой системы и направляется вниз. ( c ) Место соединения перфорантной вены и большой подкожной вены на поперечном снимке ( пунктирная линия на рисунке b : уровни сечений для a и c )

Авторское право: [Автор]

Рис. 9.3

Поперечный вид через верхнюю треть левой голени, демонстрирующий несостоятельность проксимальной перфорантной вены паратибиальной мышцы (ранее Бойда). Перфорантная вена расширена и служит источником рефлюкса для большой подкожной вены. Обратите внимание на поток наружу во время диастолы икр.

Авторское право: [Автор]

Некомпетентные мышечные вены могут быть источником подкожного ретикулярного варикоза на спине, латеральной или медиальной поверхности икры (рис. 9.4 и раздел 9.9 ). Они часто развиваются после травмы. Перфорантная вена на задней поверхности бедра может быть несостоятельной и рефлюксировать в анастомоз Джакомини или варикозно расширенный приток (рис. 9.5 ). Иногда вблизи сафено-подколенного перехода или несколько проксимальнее его можно обнаружить перфорантную вену, отходящую непосредственно от подколенной вены (рис. 9.6 ).

Рис. 9.4

Поперечный вид задней части левого бедра. Видна рефлюксная перфорантная вена небольшого калибра, выходящая из мышечной фасции и заполняющая подкожную ретикулярную сеть. Подкожное лечение ретикулярных вен с меньшей вероятностью будет успешным при наличии питающей перфорантной вены, если ее не лечить одновременно.

Авторское право: [Автор]

Рис. 9.5

( а ) Продольный вид через заднюю часть бедра у пациента с видимым варикозным притоком выше колена. Видна большая рефлюксная перфорантная вена с дуплексом, идущим дистально на короткое расстояние под мышечной фасцией, а затем прокалывающим фасцию и заполняющим приток (онлайн-материалы). ( б ) – поперечный вид той же перфорантной вены; слева (дальше проксимальнее), где он все еще находится глубоко, справа (дальше дистально), где он пронзает фасцию и становится поверхностным

Авторское право: [Автор]

Рис. 9.6

Поперечный вид через правую подколенную область. Сафено-подколенный переход расположен на 10 см выше. Видна большая перфорантная вена, выходящая из подколенной вены и рефлюксирующая в подкожный варикоз (не показан). ( а ) Во время мышечной систолы наблюдается антеградный кровоток в малой подкожной вене и входящий кровоток в перфорантной вене. ( б ) Во время мышечной диастолы возникает рефлюкс из подколенной вены с оттоком наружу в перфорантную вену. На пленке в онлайн-материалах сначала показан скан B с перемещением датчика от дистального к проксимальному, а затем цветное дуплексное сканирование. Маневр Вунсторфа вызывает длительный рефлюкс в диастолу.

Авторское право: [Автор]

Также редко расширенная перфорантная вена заполняет и без того рефлюксную вену большим рефлюксом из глубокой вены. Однако это может произойти, когда вторичный варикоз появляется после тромбоза глубоких вен. Если подкожная вена уже рефлюксна над перфорантной веной, необходимо сравнить профили скорости в каждой из них, прежде чем диагностировать последнюю как некомпетентную. Во-первых, их профили скорости должны показывать преимущественно направленный наружу поток. Во-вторых, профиль скорости в дистальном отделе большой подкожной вены должен нести больший объем рефлюкса, чем в проксимальном отделе большой подкожной вены. Это означает, что перфорантная вена увеличивает объем рефлюкса и ее следует лечить. Это различие можно провести только в режиме PW.

9.3.2 Перфорантные вены как точки входа рециркуляции

Расширенные перфорантные вены обычно действуют как точки входа и не являются изначально некомпетентными сосудами:

  • Они обеспечивают дренаж сосуда большого калибра, а следовательно, и они должны иметь большой калибр для слива возросшего объема.
  • Во время мышечной диастолы кровь течет внутрь по этим венам в глубокие вены (рис. 9.1а–з ).
  • Если рециркуляция прерывается путем кроссэктомии, удаления, эндовенозного вмешательства или подкожно-сохраняющей операции, диаметр этих возвращающихся перфорантных вен будет уменьшен (Mendoza 2013 ).

Чем дальше дистальнее перфорантная вена, тем больше вероятность того, что она служит путем дренажа (см. также Раздел 3.​4 ). Он может лежать по ходу рефлюксной вены и поэтому доставлять в глубокие вены лишь часть своего рециркуляционного объема (рис. 9.7 ). Таким примером является перфорантная вена приводящего канала (ранее Додда или Хантера). Альтернативно, он может находиться в конце рефлюксного участка (рис. 9.7 ). Это типично для задней большеберцовой группы перфорантных вен (ранее Коккетта). Перфорантные вены в конце рефлюксного отдела также называются терминальными перфорантными венами (Franceschi and Zamboni 2009 ).

Рис. 9.7

Рефлюкс в большой подкожной вене (БПВ) выше и ниже колена. Дренаж осуществляется через перфоратор приводящего канала бедра (ранее Додда; зеленое соединение между большой подкожной и глубокой веной, см. рис. 9.1е, ж ) и через перфорантные вены задних большеберцовых вен (ранее группа Коккета; синий цвет) . соединение притока с глубокой веной ног) (малая подкожная вена SSV)

Авторское право: [Автор]

Все перфорантные вены могут служить путями дренажа при рециркуляции. Наиболее частыми из них являются вены голени, особенно задняя большеберцовая группа (ранее группа Коккета), и паратибиальные перфорантные вены . Вены тыльной части стопы также могут играть роль в дренаже поверхностного рефлюкса выше лодыжки. Они связаны с системой глубоких вен на медиальной и латеральной стороне стопы.

Выбросные вены представляют собой терминальные перфорантные вены, которые представляют собой точки входа в самую нижнюю точку поверхностного рефлюкса. Они сильно расширяются, потому что при сокращении икроножной мышцы кровь выталкивается из перфорантной вены. Он не может дренироваться дистально и встречается с гидростатической колонной проксимально. Следовательно, перепады давления велики. Таким образом, кровь в этом сегменте продолжает колебаться между мышечной систолой и диастолой, а возникающие в результате турбулентность и давление приводят к расширению стенки вены (см. также раздел 3.1 ).

9.3.3 Повторные перфораторы подкожных вен

В классификации шунтов по Франчески ( 1993 ) важно различать, попадает ли рефлюкс в глубокую венозную систему непосредственно через перфоратор, соединенный с подкожной веной (шунт I или IV), или через приток, соединяющий подкожную вену. и возвратный перфоратор (Шунт III или V). Этого можно достичь с помощью теста на устранение рефлюкса (Zamboni et al. 2010 ), описанного на рис. 4.​23 .

9.4 Перфорантные вены бедра вдоль большой подкожной вены

В верхней части бедра имеется перфорантная вена, которая редко имеет клиническое значение. Он соединяет глубокую бедренную вену с большой подкожной веной примерно на 5 см ниже сафенофеморального соединения.

Согласно новой номенклатуре, перфорантные вены бедра по ходу большой подкожной вены теперь известны как перфорантные вены приводящего канала . К ним относятся бывшие перфорантные вены Додда в средней трети бедра и менее важные перфорантные вены Хантера в нижней трети.

Самая важная перфорантная вена бедра находится на границе его средней и нижней трети. Она проходит косо от бедренной вены до большой подкожной вены. В очень редких случаях она почти вертикальна, образуя плоскость, соответствующую большой подкожной вене. Более проксимальная из двух перфорантных вен средней трети находится на границе верхней и средней трети бедра или на середине бедра.

Рефлюксная перфорантная вена приводящего канала может присоединяться к притоку большой подкожной вены (рис. 9.8 ). Затем этот приток либо перенесет рефлюкс дальше в виде варикозной вены, либо рефлюксно заполнит большую подкожную вену. Перфорантная вена может также непосредственно присоединяться к большой подкожной вене (рис. 9.9 , см. также рис. 9.2 ). Дальнейший приток часто рефлюксно заполняется в непосредственной близости от некомпетентной перфорантной вены непосредственно из рефлюксно заполненного подкожного ствола. Таким образом, лишь небольшой сегмент большой подкожной вены служит каналом рефлюкса, что делает ее участие в рециркуляции минимальным. В редких случаях, когда над перфорантной веной имеется рефлюксный приток, рефлюкс может подниматься вверх по большой подкожной вене (рис. 9.10 ). Это называется восходящим патологическим рефлюксом или антеградной несостоятельностью (раздел 7.​5.​1 ). Травма также может привести к расширению перфорантных вен (рис. 9.11 ).

Рис. 9.8

( а ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра, показывающий расширенную перфорантную вену приводящего канала (ранее Додда), которая заполняет приток компетентной большой подкожной вены ( БПВ ). Перфорантная вена заметно извивается, поэтому невозможно увидеть место ее прокола фасции. * указывает на подкожную фасцию, которая сливается с мышечной фасцией в левой трети изображения. ( б ) Та же конфигурация, что и на (а), во время мышечной диастолы, демонстрирующая турбулентный поток в притоке и расширенной перфорантной вене.

Авторское право: [Автор]

Рис. 9.9

( а ) Продольный вид через внутреннюю поверхность бедра. Рефлюксную перфорантную вену приводящего канала рассматривают как источник рефлюкса в большую подкожную вену. Перфорантная вена идет сверху, что характерно для этой вены. Большая подкожная вена остается компетентной сверху и снизу, поскольку она рефлюксно заполняется только на очень коротком сегменте, где рефлюксная струя выходит в рефлюксный приток. ( б ) Та же нога, что и на (а), с осью зонда, наклоненной вбок, чтобы продемонстрировать течение рефлюксного притока. Это представлено пунктирным контуром на (а) ( справа )

Авторское право: [Автор]

Рис. 9.10

Продольный вид внутренней поверхности бедра: слева вверху, справа внизу. Видна рефлюксная перфорантная вена приводящего канала ( красная стрелка ), соединяющаяся с компетентной большой подкожной веной ( БПВ ), синяя стрелка . Рефлюксная кровь течет вверх по большой подкожной вене на протяжении 2 см, пока не заполнит рефлюксный приток. Большая подкожная вена на протяжении 2 см своего хода перегружена антеградным потоком. Хотя он является частью пути рефлюкса, поток остается антеградным. Это называется антеградная некомпетентность.

Авторское право: [Автор]

Рис. 9.11

Поперечный вид внутренней поверхности бедра на уровне перфорантной вены приводящего канала с крупной внутримышечной и субфасциальной извитой веной без кровотока для демонстрации анатомии. Изображения кровотока можно найти в Интернете: антеградный кровоток виден в большой подкожной вене. Пациент обратился с варикозным расширением вен голени. При обследовании большой подкожной вены был обнаружен случайный внутримышечный варикозный приток (см. сопроводительный онлайн-материал). Наблюдался большой объем рефлюкса, исходящего из общей бедренной вены и впадающего непосредственно в этот варикозно расширенный субфасциальный приток. Хотя у пациента не было никаких симптомов, при ближайшем расспросе он вспомнил тяжелую аварию на велосипеде с прямым ударом по рулю.

Авторское право: [Автор]

Самая дистальная перфорантная вена приводящего канала (ранее Хантера) проходит на внутренней стороне ноги выше колена и редко бывает значительно расширена или некомпетентна. Ее течение достаточно прямолинейное (рис. 9.1д ).

9.5. Проксимальная перфорантная паратибиальная вена

Задняя и передняя арочные вены присоединяются к большой подкожной вене ниже колена. На этом уровне проксимальная перфорантная вена параберцовой кости (ранее называвшаяся Бойда) соединяется с большой подкожной веной. Он проходит близко к медиальному краю большеберцовой кости и не всегда виден. Когда большая подкожная вена выше и ниже колена несостоятельна, она часто впадает в эту вену вместе с рефлюксным притоком, который также присоединяется в этой точке (рис. 9.1h ). Иногда он образует проксимальный источник рефлюкса, особенно при рефлюксе в глубокие вены после тромбоза (рис. 9.3 ).

9.6 Другие паратибиальные перфорантные вены

Ход паратибиальных перфорантных вен S-образный. Они идут переднелатерально от большой подкожной вены к большеберцовой кости и затем проходят между большеберцовой костью и мускулатурой к задней большеберцовой вене (рис. 9.1а ). Когда большая подкожная вена является рефлюксной, она часто обеспечивает путь дренажа. Иногда эпифасциальный варикозный приток может впадать в глубокие вены через перфорантную вену, если она сильно расширена (рис. 9.1b ).

9.7 Задние перфорантные вены большеберцовой кости

Задние перфорантные вены большеберцовой кости (ранее группа Коккета) по высоте над полом классифицируют на типы I–III. Они дренируют медиальную часть голени. У пациентов с варикозным расширением вен кровь оттекает в них из задних дуговых вен, большой подкожной вены и иногда из малой подкожной вены. Задняя дуговая вена проходит по линии Линтона (разд. 2.10 и рис. 2.​19 ). Как поясняется в разд. 10.7, рефлюксная задняя дуговая вена имеет извилистый ход. Эта вена соединяется с большой и малой подкожными венами и различными задними перфорантными венами большеберцовой кости многочисленными притоками и соединительными венами в сложную венозную сеть. Поэтому рекомендуется систематически осматривать всю внутреннюю часть голени сверху вниз, используя датчик в поперечном положении, чтобы не пропустить какие-либо расширенные перфорантные вены.

Расширенные задние перфорантные вены большеберцовой кости часто обозначаются как несостоятельные и хирургически прерванные. Сам Кокетт (Cockett and Jones, 1953 ) рекомендовал хирургическое вмешательство только в том случае, если глубокие вены были некомпетентны. Интересно, что недостаточность глубоких вен является одним из немногих случаев, при которых обнаруживаются рефлюксные перфорантные вены по линии Линтона. Дуплексное ультразвуковое исследование и подходы к сохранению вен привели к изменению взглядов на лечение этой группы перфорантных вен. Точное исследование направления и объема кровотока (раздел 9.3 ) — единственный способ отличить дренирующую вену от первично некомпетентной.

9.8 Перфорантные вены малой подкожной вены

В области сафено-подколенного перехода часто обнаруживают соединения с венами икроножных мышц. Они могут не иметь первичного патологического значения или могут служить источником рефлюкса (рис. 8.14 ).

На УЗИ чаще всего видна камбаловидная перфорантная вена (ранее Мэйская), где она может дренировать рефлюксирующую малую подкожную вену (рис. 9.12 ). Иногда проксимально компетентная малая подкожная вена может заполняться дистально и рефлюксировать за счет ретроградного тока через эту перфорантную вену или другие рефлюксные мышечные вены (рис. 8.15 ).

Рис. 9.12

Поперечный вид через заднюю часть голени, средняя треть: видна перфорантная вена камбаловидной мышцы (ранее Мэй). Видно присоединение к малой подкожной вене ( SSV ) медиально, чуть проксимальнее уровня разреза ( пунктирная линия ).

Авторское право: [Автор]

На лодыжке находится параахиллова перфорантная вена (ранее Басси). Он часто служит внутренним дренажным путем при рефлюксе.

9.9 Перфорантные вены на задней поверхности голени

В задней части бедра имеется множество возможных участков, которые могут быть источниками рефлюкса при варикозном расширении вен. Соединения с мышечными венами могут существовать вплоть до ягодичной складки. Это также обычное место после травмы. Объем рефлюкса в этих случаях невелик, поскольку сеть ретикулярных вен недостаточно дренирована. Диаметр этих перфорантных вен составляет менее 5 мм.

Особую роль играет перфорантная вена задней поверхности бедра (ранее Хач). Это четко выраженная перфорантная вена, которая может соединяться с бедренно-подколенной веной или анастомозами Джакомини. Альтернативно, он может заполнять крупные варикозные притоки. На УЗИ оно очень глубокое, и его трудно обнаружить в задней части бедра (рис. 9.5 ).

В подколенной области и выше перфорантные вены могут образовывать соединение подколенной вены с эпифасциальной венозной системой без участия малой подкожной вены (см. выше и рис. 9.6 ).

У теленка часто обнаруживаются мышечные вены , которые служат внутренним дренажным путем для рециркуляции крови (рис. 9.13 ), особенно на внутренней стороне голени для дренирования несостоятельной большой подкожной вены. В очень редких случаях они могут стать рефлюксными, обычно после травмы или тромбоза глубоких вен (раздел 9.3.1 ).

Рис. 9.13

Продольный вид через левую икру медиодорсально к большой подкожной вене. При дуплексном исследовании мышечная вена окрашена в синий цвет. Дренирует варикозную вену в диастолу мышцы. Он синий, потому что поток направлен в ногу и в сторону от зонда.

Авторское право: [Автор]

9.10 Транстибиальная перфорантная вена

В очень редких случаях варикозное расширение вен может развиться после тяжелой ушиба большеберцовой кости. Обычно перелома нет, но кора повреждена. Это видно на УЗИ. Подкожные вены компетентны, отсутствует перфорантная вена, обеспечивающая рефлюкс из глубоких вен. Можно наблюдать прерывание эхогенной линии надкостницы, которую пересекает перфорантная вена, отходящая непосредственно от костного мозга (рис. 9.14 ). Кровь течет исключительно наружу без потока во время мышечной систолы. Альфред Обермайер продемонстрировал патологический кровоток из межберцовых вен в костный мозг с помощью МРТ. Далее рефлюкс вытекал из кости в перфорантную вену, а затем в клинически видимую варикозную вену (представлено на Аппенцелльской конференции 2007 г.).

Рис. 9.14

( а ) Поперечный вид внутренней части икры, верхняя треть. В корковом веществе медиального края большеберцовой кости имеется отверстие. Из этого отверстия берет начало безэховая структура, которая соединяется с большой подкожной веной ( БПВ ) и эпифасциальными притоками ( триб. ). Это жила (онлайн-материал). ( б ) Тот же вид, что и на (а), с цветным дуплексом, демонстрирующим турбулентный рефлюкс из повреждения коры головного мозга (см. прилагаемый онлайн-материал). ( в ) Измерение PW в перфорантной вене. Виден только ретроградный поток, даже во время мышечной систолы.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р