Периферические артерии

Атерома встречается в разной степени в разных частях сердечно-сосудистой системы человека, и артерии нижних конечностей особенно склонны к развитию атеросклероза. Приблизительно 2% взрослых позднего среднего возраста в западных странах страдают перемежающейся хромотой 1 , а в Англии и Уэльсе ежегодно около 50 000 пациентов госпитализируются с диагнозом заболевания периферических артерий; 15 000 из них потребуют ампутации. 2 Существует множество факторов, которые могут влиять на развитие заболевания, и в целом распространенность заболеваний периферических сосудов, выявляемых с помощью неинвазивных процедур, примерно в три раза превышает распространенность перемежающейся хромоты. 3 В этой главе основное внимание уделяется использованию ультразвука при оценке заболеваний артерий нижних конечностей, поскольку именно в этой области проводится большая часть работы, но также обсуждается значение ультразвука в исследовании различных заболеваний артерий верхних конечностей. .

Показания

Заболевания периферических сосудов

Основные показания к проведению допплерографии артерий верхних и нижних конечностей приведены в блоке 4-1 . Наиболее частым показанием является обследование пациентов с симптомами ишемии нижней конечности с целью определить, принесет ли им пользу ангиопластика или шунтирование. Результаты УЗИ предоставляют информацию о распространенности и тяжести заболевания; даже у пациентов с ишемией, угрожающей конечностям, ультразвук является полезным исследованием первой линии, которое может предоставить хирургу всю информацию, необходимую для ведения пациента. Во многих случаях УЗИ предоставит достаточную информацию для принятия управленческих решений. В других случаях, если требуется дополнительная информация, последующая магнитно-резонансная ангиография (МРА)/компьютерная томографическая ангиография (КТА)/артериограмма может быть адаптирована соответствующим образом. Ультразвук обеспечивает точную оценку состояния основных артерий, что позволяет отличить пациентов со значительными заболеваниями периферических артерий от пациентов без них. На другом конце спектра могут быть обследованы пациенты с атипичными симптомами, которые могут быть связаны с ишемией, чтобы исключить наличие значительного артериального заболевания.

Шунтирование и ангиопластика

При хирургической установке шунтирующих трансплантатов могут возникнуть различные проблемы, особенно в первый год после операции. Ультразвук предоставляет точную информацию о любых проблемах, которые могут возникнуть в связи с этими шунтирующими трансплантатами. Аналогичным образом, пациентов, которым была проведена ангиопластика, можно обследовать с помощью ультразвука для подтверждения остаточной проходимости, выявления повторного стеноза и оценки улучшения кровотока после процедуры.

Ложные аневризмы и другие пульсирующие образования

Оценку пульсирующих масс по отношению к артериям верхних и нижних конечностей можно быстро и легко выполнить с помощью ультразвука. Аневризму можно отличить от несосудистых образований, прилегающих к артерии. Осложнения процедур катетеризации, включая гематомы, артериовенозные фистулы и ложные или псевдоаневризмы, можно оценить и дифференцировать; во многих случаях псевдоаневризмы можно лечить под контролем УЗИ, тем самым устраняя необходимость хирургического вмешательства.

Гемодиализные свищи

Артериовенозные фистулы, созданные для гемодиализа, можно исследовать с помощью ультразвука, что позволяет выявить осложнения, связанные со стенозом или окклюзией, а также оценить кровоток через шунт, особенно если он считается недостаточным или чрезмерным (см. главу 7 ).

Анатомия и техника сканирования

АНАТОМИЯ – НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Артерии нижней конечности возникают у разветвления брюшной аорты ( рис. 4-1 ), общие подвздошные артерии спускаются по задней стенке таза и перед крестцово-подвздошным суставом делятся на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия продолжается вниз в таз, и ее трудно обнаружить с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования, хотя при трансвагинальном или трансректальном сканировании можно обнаружить некоторые ее ветви. Наружная подвздошная артерия продолжается вокруг таза до уровня паховой связки, лежит переднемедиально от поясничной мышцы и обычно располагается поверхностно по отношению к наружной подвздошной вене.

Общая бедренная артерия идет от паховой связки до ее разделения на поверхностную и глубокую бедренные артерии в верхней части бедра; это деление обычно находится на 3–6 см дистальнее паховой связки. Глубокая бедренная артерия, или глубокая артерия бедра, проходит заднелатерально и кровоснабжает основные мышцы бедра. Важность глубокой мышцы бедра заключается в ее роли основного коллатерального пути у пациентов со значительным поражением поверхностной бедренной артерии. Несколько других ветвей отходят от наружной подвздошной, общей бедренной и глубокой артерии бедра, и иногда одну из них можно принять за глубокую артерию бедра, особенно если она расширена в качестве коллатерального кровоснабжения.

Поверхностная бедренная артерия (также называемая бедренной артерией) проходит вниз вдоль переднемедиальной поверхности бедра, лежащей кпереди от вены; в нижней трети бедра переходит в приводящий канал, глубже портняжной мышцы и медиального компонента четырехглавой мышцы бедра. Пройдя кзади позади нижней бедренной кости, она входит в подколенную ямку и становится подколенной артерией, лежащей кпереди от подколенной вены и отдающей несколько ветвей, наиболее крупными из которых являются верхняя и нижняя коленчатые артерии. Ниже коленного сустава подколенная артерия разделяется на переднюю большеберцовую артерию и большеберцово-перонеальный ствол, хотя точный уровень разделения может варьироваться; через 2–4 см последняя разделяется на заднюю большеберцовую артерию и малоберцовую артерию.

Передняя большеберцовая артерия проходит вперед через межкостную перепонку между малоберцовой и большеберцовой костями. Затем он спускается по переднему краю мембраны глубоко к мышцам-разгибателям на передне-латеральной стороне икры ( рис. 4-2 ). В лодыжке она проходит через переднюю часть сустава и становится артерией тыльной мышцы стопы, которая проходит от передней части голеностопного сустава до проксимального конца первого межпредплюсного пространства, где отдает плюсневые ветви и проходит через первый межпредплюсновый промежуток. пространство для соединения с латеральной подошвенной артерией и формирования подошвенной артериальной дуги.

Задняя большеберцовая артерия проходит по глубокой медиальной поверхности голени и проходит позади медиальной лодыжки, после чего разделяется на медиальную и латеральную подошвенные артерии стопы; латеральная подошвенная артерия соединяется с артерией тыльной мышцы стопы в подошвенной дуге.

Малоберцовая артерия проходит вниз по икре позади большеберцовой кости и межкостной перепонки и разделяется на несколько околосуставных ветвей позади голеностопного сустава. Размер икроножных артерий может быть весьма вариабельным, задняя большеберцовая артерия наименее изменчива по калибру, а передняя большеберцовая и малоберцовая артерии могут значительно различаться по калибру и общей длине голени. Артериальное кровоснабжение стопы обычно не исследуется, но если рассматривается возможность шунтирования педальных артерий, то следует оценить тыльную мышцу стопы, заднюю большеберцовую артерию и ее подошвенные ветви.

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ – НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Полное сканирование артерий нижних конечностей может занять много времени. В некоторых случаях требуется полное сканирование от бифуркации аорты до лодыжки или стопы, но в других случаях обследование может быть адаптировано к конкретным уровням в зависимости от необходимой диагностической информации. Поэтому полезно, если диагностический вопрос может быть четко определен, чтобы можно было провести наиболее подходящее обследование.

Общая бедренная, глубокая бедренная артерии и поверхностная бедренная артерии

Обследование начинают с того, что пациент лежит на кушетке. Основные этапы проверки приведены в Блоке 4-2 . Используется линейный преобразователь; обычно 5–12 МГц в зависимости от характеристик ультразвуковой системы и телосложения пациента, для исследования артерий приводящего канала или у крупных пациентов могут потребоваться более низкие частоты. Дистальную наружную подвздошную/общую бедренную артерию определяют с помощью цветного допплера, когда она выходит из таза под паховой связкой латеральнее бедренной вены. Даже если кровоток при цветной допплерографии выглядит нормальным и нет признаков местного заболевания, следует записать спектральную допплерографию, поскольку изменения в ней могут указывать на наличие значительного заболевания в проксимальных отделах, что требует тщательного прямого исследования подвздошных сосудов. Затем с помощью цветного и спектрального допплера исследуют разветвление общей бедренной артерии на глубокую бедренную артерию и поверхностные бедренные артерии. Глубокую артерию бедра следует исследовать на протяжении 5 см в проксимальном отделе, особенно у пациентов с тяжелым поверхностным поражением бедренной кости, чтобы оценить объем коллатерального кровотока или ее потенциальную ценность в качестве источника или точки прикрепления трансплантата.

Затем поверхностную бедренную артерию исследуют по всей длине бедра с помощью цветного допплера. Часто лучше перемещать датчик последовательными шагами, а не перемещать его вниз по бедру, поскольку большинству аппаратов требуется несколько кадров выборки в каждом положении, чтобы обеспечить устойчивое изображение. Кроме того, движущийся датчик генерирует цветовой доплеровский шум на изображении, скрывая детали сосудов. Доплеровские спектры получаются при необходимости в точках возможного заболевания. Даже при отсутствии нарушений цветного допплера рекомендуется проводить рутинную спектральную оценку поверхностной бедренной артерии в верхней, средней и нижней части бедра, чтобы подтвердить отсутствие изменений в форме волны, которые могли бы указывать на заболевание. Иногда артерию трудно увидеть при цветном или энергетическом допплерографии, поскольку сигналы слабые или отсутствуют. В этих случаях артерию можно увидеть благодаря кальцинированным бляшкам в стенке сосуда. Альтернативно, поверхностная бедренная вена, расположенная позади артерии, может использоваться в качестве ориентира для определения положения артерии, а спектральная допплерография используется для демонстрации наличия или отсутствия артериального кровотока. Эхоусилители можно использовать, если сохраняется неуверенность в проходимости артерии.

Есть три косвенных признака серьезного заболевания, которые могут быть очевидны во время обследования и которые должны побудить к тщательному обследованию, если причина этих изменений не установлена.

1. Цветная допплерография может показать наличие коллатеральных сосудов в мышцах бедра ( рис. 4-3А ).

2. Видны коллатеральные сосуды, отходящие от главной артерии ( рис. 4-3Б ).
3. Характер спектральной формы волны может демонстрировать изменение между двумя уровнями, указывая на сегмент заболевания где-то между двумя точками измерения.

Приводящий канал и подколенная ямка

Затем пациента переворачивают в положение лежа на боку так, чтобы медиальная часть исследуемой ноги находилась вверху ( рис. 4-4 ). Это положение лучше, чем положение на животе, поскольку оно обеспечивает непрерывный доступ к нижней поверхностной бедренной артерии, области приводящего канала, подколенной области и медиальной части голени. Область приводящего канала необходимо обследовать с большой осторожностью, так как это место, где может присутствовать стеноз или окклюзия короткого сегмента, и этот участок сосуда может быть трудно визуализировать, поскольку он проходит глубоко к мышцам бедра. В некоторых случаях использование более низкой частоты сканирования может помочь визуализации. Поверхностную бедренную артерию исследуют настолько глубоко, насколько это возможно, на медиальной стороне бедра; подколенная артерия затем располагается в подколенной ямке и следует вверху. В сложных случаях на кожу медиальной поверхности бедра можно нанести отметку, чтобы показать нижний сегмент сосуда, визуализируемый в положении лежа; Затем в лежачем положении прослеживают подколенную артерию вверху до тех пор, пока датчик не достигнет уровня кожного следа, обеспечивая непрерывность исследования сосуда. Затем исследуют подколенную артерию и прослеживают ее до точки разделения на большеберцово-перонеальный ствол и переднюю большеберцовую артерию.

Икроножные артерии

Сложность оценки икроножных артерий зависит от клинической ситуации. Если обследование направлено на исключение значительного проксимального заболевания, при котором может помочь ангиопластика или шунтирование, то обычно достаточно оценить три икроножные артерии на уровне верхней и средней части голени, зафиксировав, проходимы они или нет, чтобы обеспечить некоторая оценка состояния дистального стока. В других случаях требуется более детальное обследование для уточнения изменений, наблюдаемых при МРА/артериографии, или при поиске дистальной точки введения шунтирующего трансплантата. Повышенная чувствительность энергетического допплера полезна при обнаружении слабых сигналов от небольших или больных, но открытых сосудов.

Заднюю большеберцовую артерию обычно легче обнаружить из двух ветвей большеберцово-перонеального ствола. Часто его можно обнаружить, разместив датчик в продольном положении на медиальной поверхности средней части голени позади большеберцовой кости, используя цветной или энергетический допплер, чтобы показать ход сосуда, который затем можно проследить вверх и вниз по икре. . При ожирении или отеках ног, а также при нарушении кровотока в результате заболевания может быть трудно обнаружить заднюю большеберцовую артерию и другие икроножные артерии. Сканирование с помощью цветного допплера в поперечной плоскости с некоторым углом наклона в сторону головы или стоп может показать относительное положение задних большеберцовых и малоберцовых артерий. Альтернативно, соответствующие вены можно использовать для идентификации области соответствующей артерии: сдавливание стопы или нижней части голени увеличит кровоток в глубоких венах, что позволит идентифицировать их как в продольной, так и в поперечной плоскости сканирования. Заднюю большеберцовую артерию также можно обнаружить, когда она проходит позади медиальной лодыжки, где ее положение постоянно, а затем проследить ее обратно вверх по ноге.

Малоберцовая артерия проходит глубже по голени, чем задняя большеберцовая артерия, располагаясь ближе к задней поверхности большеберцовой кости и межкостной перепонке. Ее можно исследовать несколькими доступами: во-первых, заднемедиальным доступом, аналогичным тому, который используется для задней большеберцовой артерии; во-вторых, ее часто можно увидеть и из переднелатерального доступа, используемого для передней большеберцовой артерии, проходящей позади межкостной перепонки ( рис. 4-2 ); в-третьих, в некоторых случаях может оказаться полезным заднелатеральный доступ.

Переднюю большеберцовую артерию исследуют из переднелатерального доступа через мышцы-разгибатели, лежащие между большеберцовой и малоберцовой костью. При поперечном сканировании можно идентифицировать две кости и межкостную перепонку, проходящую между ними. Передняя большеберцовая артерия лежит на мембране и может быть расположена с помощью цветной допплерографии как в продольной, так и в поперечной плоскости. Обычно он лежит ближе к малоберцовой кости, чем к большеберцовой кости ( рис. 4-2 ).

Сосуды стопы обычно не исследуются, но можно исследовать артерию тыльной мышцы стопы перед голеностопным суставом, прежде чем она пройдет глубоко в плюсневые кости; это показано, если в артерию рассматривается возможность установки бедренно-дистального трансплантата.

Появление энергетической допплерографии и средств, усиливающих эхо, расширило роль ультразвука в оценке сосудистых заболеваний. В проксимальных отделах нижних конечностей и подвздошных сосудах облегчается локализация сосудов и подтверждение окклюзированных сегментов, а в дистальной части голени облегчается оценка более мелких сосудов голени и стопы. Однако для дальнейшей оценки их роли требуется дополнительная работа. 4

Подвздошные артерии

Исследование подвздошных сосудов проводят в рамках общего обследования артерий нижних конечностей, либо если клиническая картина предполагает необходимость подтверждения или исключения заболевания, поражающего эти сосуды, либо если данные допплерографии в паху позволяют предположить вероятность значимого проксимальное заболевание. Легкость, с которой их можно визуализировать, зависит от телосложения пациента и количества присутствующего в кишечнике газа. Обычно для удовлетворительной визуализации необходимо использовать датчик 3–5 МГц. Некоторые врачи готовят пациентов к допплеровскому исследованию подвздошной кости с помощью слабительных средств и диеты с низким содержанием остаточных веществ, если считается вероятным, что эти сосуды будут исследованы, хотя большинство центров не делают этого регулярно.

Наружную подвздошную артерию можно проследить от паха на различном расстоянии; вену, лежащую позади артерии, можно использовать для определения вероятного местоположения артерии, если это не очевидно. Цветной или энергетический допплер также может помочь обнаружить сосуд, даже если он не виден на изображении в реальном времени. Наверху можно определить общую подвздошную артерию, которая начинается от бифуркации аорты и затем прослеживается дистально. Сильное давление с помощью датчика в значительной степени вытеснит оставшееся количество кишечного газа, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сдавить артерию и не создать ложное впечатление о ее стенозе. Видна внутренняя подвздошная артерия, отходящая от общей подвздошной артерии и проходящая глубоко в таз. Это полезный ориентир, поскольку визуализация начала внутренней подвздошной артерии при прослеживании как наружной подвздошной артерии вверх, так и общей подвздошной артерии вниз означает, что подвздошные артерии исследованы полностью.

Ориентация подвздошных сосудов при их прохождении вокруг таза и использование секторных или изогнутых датчиков могут привести к проблемам с геометрией луч-сосуд и получением удовлетворительных углов инсонации. Однако пристальное внимание к расположению датчика обычно позволяет получить подходящий угол.

АНАТОМИЯ – ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Подключичные артерии берут начало от плечеголовного ствола справа ( рис. 4-5 ) и непосредственно от дуги аорты слева; однако существуют значительные нормальные различия в моделях их возникновения. Начало правой подключичной артерии можно исследовать позади правого грудино-ключичного сустава, где плечеголовной ствол разделяется на правую общую сонную артерию и подключичную артерию. Отхождение левой подключичной артерии от дуги аорты не может быть продемонстрировано, хотя более дистальные сегменты можно увидеть как на правой стороне. Подключичная артерия с каждой стороны проходит от места своего начала до внешнего края первого ребра, где становится подмышечной артерией; подключичная вена лежит впереди артерии. Основными ветвями подключичной артерии являются позвоночные артерии, щитовидно-шейный ствол, внутренняя грудная (молочная) артерия и реберно-шейный ствол.

Подмышечная артерия проходит от латерального края первого ребра до наружного нижнего края большой грудной мышцы. Он дает начало нескольким ветвям, иннервирующим мышцы плеча; наиболее крупными из них являются торакоакромиальный ствол, латеральная грудная артерия и подлопаточная артерия.

Плечевая артерия проходит вниз по медиальной поверхности плеча к локтевой ямке, ниже которой разделяется на лучевую и локтевую артерии; точка разделения иногда лежит выше плеча. Помимо мышечных ветвей, основными ветвями плечевой артерии являются глубокая артерия плеча, отходящая от плеча и проходящая позади плечевой кости; верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии отходят от нижней части плечевой артерии. В локтевой ямке она разделяется на локтевую и лучевую артерии.

Лучевая артерия проходит по лучевой (латеральной) стороне предплечья к запястью, где проходит над лучевым шиловидным отростком и латеральной стороной запястья. Затем он проходит через первое межкостное пространство, образуя латеральную часть глубокой ладонной дуги. У нее также есть поверхностная ветвь, которая анастомозирует с эквивалентной ветвью локтевой артерии, образуя поверхностную ладонную дугу. В верхней части предплечья лучевая артерия отдает лучевую возвратную артерию, которая анастомозирует с глубокой артерией плеча, а также несколько мышечных ветвей на предплечье и запястье.

Локтевая артерия проходит вниз по передней локтевой (медиальной) стороне предплечья к медиальной стороне запястья, где проходит через удерживатель сгибателей, а затем разделяется на поверхностную и глубокую ветви, которые анастомозируют с эквивалентными ветвями лучевой артерии, образуя поверхностная и глубокая ладонные дуги. От него отходят возвратные локтевые артерии ниже локтя и общая межкостная артерия, которая образует переднюю и заднюю ветви, проходящие по обе стороны от межкостной перепонки.

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ – ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Датчик 7–12 МГц можно использовать в большинстве случаев для исследования артерий верхней конечности, так как здесь требуется проникнуть в меньшую ткань, чем в ногу. Больной лежит на спине, голова отвернута от обследуемой стороны, рука отведена, согнута в локте, а тыльная сторона кисти лежит на подушке у головы пациента так, чтобы подмышечная и медиальная стороны плечо можно осмотреть. В качестве альтернативы руку можно отвести и положить на подходящую полку или попросить пациента держаться за подходящую часть ультразвукового аппарата. Дистальную брахиоцефальную артерию справа и среднюю подключичную артерию слева можно визуализировать из надключичного доступа, наклонив датчик вниз к средостению сверху медиальной ключицы и грудино-ключичного сустава. Подключичные артерии с обеих сторон видны позади подключичной вены, когда они пересекают первое ребро. У пациентов с возможными синдромами артериальной компрессии артерию исследуют, держа руку в различных положениях, чтобы можно было выявить любое сужение или окклюзию.

Артерию за первым ребром лучше всего исследовать снизу ключицы и прослеживать дистально. Ее можно проследить непрерывно, поскольку она проходит глубоко к грудным мышцам, через подмышку и в медиальную часть плеча; отсюда его можно проследить до локтевой ямки. Разделение артерии на две основные ветви предплечья обычно происходит ниже локтевой ямки, и каждую ветвь можно проследить до запястья; Если лучевую или локтевую артерию трудно проследить от локтя, то сосуд следует искать на запястье и проследить его обратно вверх по предплечью.

Оценка заболевания

Оценка атеромы нижних конечностей более сложна, чем оценка сонных артерий, поскольку потенциал обеспечения кровоснабжения вокруг стенозов или окклюзий намного выше. Необходимо проводить различие между гемодинамически значимым заболеванием и клинически значимым заболеванием. Два человека могут иметь одинаковую степень стеноза поверхностной бедренной артерии, но острое уменьшение диаметра на 80% будет иметь выраженную симптоматику, тогда как одинаковая степень стеноза, развивающаяся с течением времени и позволяющая открыться коллатеральным каналам, может быть симптоматической. гораздо меньше отключают. Поэтому результаты допплерографии следует рассматривать не изолированно, а в свете полной клинической картины.

Цветная допплерография позволяет быстро идентифицировать нормальные и аномальные сегменты сосудов. Кроме того, при некоторых стенозах может наблюдаться «шум» цветной допплеровской ткани из-за вибраций тканей, создаваемых кровью, проходящей через стеноз. Важно связать уровень пораженных сегментов, выявленный на УЗИ, с костными ориентирами, которые можно увидеть на ангиографии; это позволяет сравнить результаты двух исследований и подтвердить, что аномалия на артериограмме находится на уровне поражения, видимого на УЗИ, или наоборот. Кожная складка в паху соответствует верхней ветви лобковой кости и может использоваться при поражениях верхней части бедра; верхний край надколенника можно использовать при поражении нижней части бедра; и пространство большеберцово-бедренного сустава при подколенных поражениях.

У некоторых пациентов обнаруживается обширное диффузное поражение большей части или всей поверхностной бедренной артерии, но без каких-либо специфических локализованных стенозов. Важно отметить это явление, поскольку общий гемодинамический эффект может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать значительное падение давления вдоль сосуда, тем самым снижая перфузию конечностей, хотя такая картина заболевания не подходит для ангиопластики. У других пациентов может быть несколько стенозов по длине сосуда, каждый из которых не является гемодинамически значимым, но их эффекты аддитивны, так что все еще наблюдается значительное падение перфузионного давления дистальнее пораженного сегмента. 5

Кроме того, наличие серийных стенозов может повлиять на оценку степени дистального стеноза, если его не распознать. Значительный проксимальный стеноз или окклюзия приведет к падению перфузионного давления и скорости, что делает проблематичным применение показателей пиковой систолической скорости (PSV) и пиковых скоростей, обычных критериев количественной оценки стеноза. 6. Энергетическая допплерография и средства, усиливающие эхо, могут позволить оценить тяжесть дистального стеноза, но если есть клинические сомнения, следует рассмотреть возможность использования других методов визуализации.

Те же принципы применимы к оценке заболевания верхней конечности, но тип и распространение заболевания на руке отличаются от того, что наблюдается на ноге. Ишемические симптомы в руке могут быть результатом компрессии, эмболической окклюзии или спазма сосудов и реже возникают из-за локализованной атеромы.

Основными диагностическими критериями, имеющими значение при оценке атеромы нижних конечностей, являются прямое измерение стеноза, коэффициентов PSV и изменений формы волны.

ПРЯМОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

Непосредственное измерение стеноза артерий нижних конечностей часто бывает весьма затруднительно, поскольку они относительно малы, и может быть трудно четко увидеть просвет в более глубоких частях бедра, особенно при наличии заболевания. Однако прямое измерение стеноза может быть возможным в нижней наружной подвздошной, общей бедренной, глубокой бедренной артериях и верхних поверхностных бедренных артериях. Измерение уменьшения диаметра проводят после оценки распределения бляшек как в продольной, так и в поперечной плоскостях, чтобы выбрать наиболее подходящий диаметр. При обнаружении сегмента стеноза или окклюзии следует измерить длину пораженного сегмента, поскольку это будет иметь значение для пригодности поражения для ангиопластики; сегменты заболевания, особенно окклюзии, длиной более 10 см, как правило, не рассматриваются для чрескожного лечения. 7

ОТНОШЕНИЯ ПИКОВОЙ СКОРОСТИ

Прямое измерение стеноза на нижней конечности часто невозможно, и тогда тяжесть стеноза необходимо оценивать по изменению пиковой систолической скорости, вызванному стенозом. Нормальные скорости в артериях нижних конечностей в состоянии покоя составляют примерно 1,2 м/с в подвздошных сегментах, 0,9 м/с в поверхностных бедренных сегментах и ​​0,7 м/с в подколенном сегменте. 8 Для количественной оценки стеноза артерий нижних конечностей были предложены различные критерии. Таковые Cossman et al. 9 человек показали удовлетворительные результаты в нашем отделе и имеют то преимущество, что их легко запомнить ( таблица 4-1 ). Эти критерии основаны на PSV при стенозе и соотношении PSV при стенозе по сравнению со скоростью на 1–2 см вверх по течению в здоровом сегменте. Цветной допплер позволяет определить положение и направление потока с максимальной скоростью в стенозе и правильно разместить объем образца, окончательная корректировка положения выполняется путем прослушивания шага частотного сдвига при перемещении объема образца через стеноз. . Затем производят дальнейшее измерение скорости в «нормальном» сегменте артерии на 1–2 см выше места стеноза и рассчитывают соотношение ( рис. 4-6 ).

ТАБЛИЦА 4-1

Критерии скорости для оценки стенозов нижних конечностей

Процент стеноза	Пиковая систолическая скорость (м/с)	Соотношение скоростей
Нормальный	< 1,5	< 1,5:1
0–49	1,5–2,0	1,5–2:1
50–75	2,0–4,0	2–4:1
> 75	> 4,0	> 4:1
Окклюзия	–	–

ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ ВОЛНЫ

Нормальная форма волны в главных артериях покоящейся нижней конечности состоит из трех компонентов; четыре, а иногда и пять, можно увидеть у здоровых молодых людей. Они отражают изменения давления, которые происходят в покоящихся артериях нижних конечностей во время сердечного цикла. Сначала происходит подъем давления и ускорение кровотока в начале систолы. Затем наступает короткий период обратного потока, поскольку волна давления отражается от суженных дистальных артериол. За этим следует дальнейший период прямого тока, вызванный эластичной податливостью главных артерий в диастолу ( рис. 4-7А ). Эти изменения более подробно обсуждаются в главе 2 .

Упражнения изменяют эту картину, уменьшая периферическое сопротивление. Это приводит к потере обратного компонента и увеличению диастолического кровотока на протяжении всего сердечного цикла ( рис. 4-7Б ). Именно по этой причине ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей следует проводить пациентам, у которых в течение около 15 мин не было значительной нагрузки мышц ног. И наоборот, обследование после нагрузки или реактивная гиперемия могут быть использованы для того, чтобы «нагрузить» кровообращение в нижних конечностях и выявить стенозы, которые не значимы в покое, когда кровоток относительно низок, но которые становятся очевидными при больших объемах кровотока при относительно низком кровотоке. открывается дистальное кровообращение в мышцах. 10

Заболевание сосуда в точке измерения, над ней или под ней, может повлиять на форму волны, и если сосуд невозможно визуализировать непрерывно, то изменение формы волны между двумя точками указывает на заболевание. Двумя основными особенностями, которые могут быть изменены, являются общая форма сигнала и степень расширения спектра в результате возмущения потока; 8, основные изменения показаны в блоке 4-3 и проиллюстрированы на рис. 4-8 . Проксимальное заболевание выше точки измерения приводит к потере сначала третьей, а затем второй компоненты формы волны, так как нарушается нормальное прохождение волны давления по артерии. Это нарушение прохождения пульсовой волны по сосуду проявляется и в замедлении времени систолического ускорения. Ширина первого, систолического комплекса увеличена, а общая высота уменьшена. Эти изменения приводят к «затуханию» формы волны, которое наиболее заметно при проксимальной окклюзии. Турбулентность, возникающая за пределами стеноза, проявляется в спектре как расширение спектра, и поэтому ее присутствие также указывает на проксимальное заболевание, хотя и не на его тяжесть, поскольку легкая турбулентность может быть вызвана незначительным стенозом поблизости или более тяжелым стенозом дальше. Спектральное уширение можно увидеть по всему спектру, если стеноз находится близко к точке измерения; по мере удаления от стеноза спектральное уширение наблюдается только в фазе постсистолического замедления. На устранение нарушения кровотока, вызванного стенозом, может потребоваться несколько сантиметров. Спектральное расширение теряется и систолический компонент прямого потока восстанавливается, но обратный компонент и третий компонент с гораздо меньшей вероятностью появляются дистальнее заболевания. Кроме того, если дистальная конечность ишемизирована, это приведет к расширению капилляров и увеличению кровотока во время диастолы. Наличие некоторых или всех этих изменений требует тщательного осмотра сосуда проксимально для выявления их источника.

Наличие дистального заболевания также повлияет на форму волны, что приведет к увеличению пульсации и уменьшению диастолического кровотока, о чем свидетельствует потеря третьего компонента; кроме того, снижается пиковая систолическая скорость. Такая ситуация чаще всего наблюдается в месте отхождения поверхностной бедренной артерии со значительным поражением дистального отдела, хотя точные изменения варьируются в зависимости от степени обструкции и пропускной способности любых коллатеральных каналов. 11

ОЦЕНКА АОРТОПОДВЕСНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические данные или появление волны в паху могут указывать на наличие значительного заболевания в аорто-подвздошных сегментах. 12 Лучшим методом оценки этих сегментов является прямая визуализация с помощью цветного допплера и измерение скоростей, как и для сосудов ног. Удовлетворительные результаты обследования были зарегистрированы в 90% случаев при тщательном сканировании и подготовке. 13 Основными косвенными индикаторами значительного заболевания подвздошной артерии являются расширение спектра из-за турбулентности, создаваемой стенозом, и расширение систолического комплекса в результате стеноза, замедляющего систолическое ускорение. Как отмечалось ранее, энергетический допплер и агенты, усиливающие эхо, обещают улучшить визуализацию и оценку с помощью ультразвука. 4

ОТЧЕТ ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ

Результаты допплеровского исследования периферических артерий лучше всего представить на диаграмме ( рис. 4-9 ) соответствующего артериального дерева. Здесь можно указать уровень и протяженность любых стенозов, а также скорости кровотока в областях стеноза и стандартных местах измерения. Также следует указать невизуализированные области. Для пациентов с шунтирующими трансплантатами можно зарисовать расположение трансплантата и указать соответствующие скорости.

Артериальные шунтирующие трансплантаты

Для облегчения симптомов ишемии можно использовать различные шунтирующие трансплантаты ( Вставка 4-4 ). Аутологичная вена является предпочтительным материалом, и обычно используется длинная подкожная вена, хотя иногда могут использоваться и другие вены. Синтетические материалы [политетрафторэтилен (ПТФЭ), Goretex или Dacron] можно использовать, если длинные подкожные вены непригодны или недоступны. Инфраингвинальные бедренно-дистальные трансплантаты являются наиболее распространенным типом процедуры; может возникнуть несколько проблем, которые приводят к отторжению трансплантата ( Таблица 4-2 ), и было много дискуссий о возможных преимуществах программ наблюдения за трансплантатом в послеоперационном периоде и о том, улучшают ли они показатели долгосрочной проходимости или нет. 14

ВСТАВКА 4-4   ВИДЫ ШУНТИРОВАНИЯ

ВИДЫ ШУНТИРОВАНИЯ

Аорто-подвздошный

подвздошно-бедренный

Бедроподколенный — может возникать из наружной подвздошной артерии, а не из общей бедренной артерии.

Бедренно-дистальный – к сосудам голени или дорсальной мышце стопы.

Бедренно-бедренный кроссовер

подмышечный бедренный

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ШУНТИРОВАНИЯ

вена

Вена на месте

Перевернутая вена

Синтетический

Дакрон

Политетрафторэтилен (ПТФЭ)

Гор-Текс

---

ТАБЛИЦА 4-2

Причины отказа трансплантата

Внутренний	Внешний
Стеноз	Прогрессирование заболевания притока
Проксимальный или дистальный анастомоз	Прогрессирование заболевания оттока
Средний трансплантат	Травма зажима
Диффузная миоинтимальная гиперплазия	Тромбоэмболия
Аневризма	Состояния гиперкоагуляции
Анастомотический	Сепсис
Средний трансплантат

Время отторжения трансплантата зависит от причины проблемы. Неудачи, возникающие в течение 6–8 недель после операции, обычно связаны с техническими проблемами, возникшими в результате операции; На этой стадии отторгаются 3–5% трансплантатов, что составляет примерно 25% всех случаев отторжения трансплантатов. Неудачи, развивающиеся в период от 3 мес до 2 лет после операции, обычно обусловлены гиперплазией неоинтимы; В этот период отторгаются 12–37% трансплантатов, примерно 70–80% всех случаев отторжения трансплантатов; большинство из них произойдет в первые 12 месяцев. По прошествии 2 лет после операции обычной причиной неудачи является прогрессирование атеросклероза либо в собственных сосудах, либо в самом трансплантате. 15 Помимо стеноза или окклюзии трансплантата, могут возникнуть и другие проблемы, в том числе расхождение в месте начала или прикрепления и образование ложной аневризмы, артериовенозные фистулы, инфицированные скопления, сдавление или перекручивание.

Теория, лежащая в основе программ наблюдения, заключается в том, что они выявят подверженные риску трансплантаты до того, как они потерпят неудачу, и позволят принять меры по исправлению положения для поддержания проходимости и функции. Время проведения сканирований наблюдения основано на этой временной шкале проблем. Раннее сканирование через 4–6 недель после операции, в дальнейшем сканирование проводится через 3 месяца, а затем с интервалом в 3 месяца до конца первого года. Обычно нет необходимости продолжать дальше, если нет причин для беспокойства, поскольку большинство неудач произойдет в первый год. Однако если есть особые причины для беспокойства, такие как легкий или умеренный стеноз (коэффициент скоростей > 2), то наблюдение может быть продлено при необходимости. Некоторые авторы показали, что программы наблюдения полезны с точки зрения улучшения проходимости трансплантата и показателей выживаемости конечностей. 16 Однако Лейн и др. в обзоре 42 исследований 14 отметили, что доказательства того, что программы наблюдения улучшают показатели ампутаций/сохранения конечностей или качество жизни пациентов в целом, еще не доступны. Их рекомендации заключались в том, что дуплексное сканирование через 6 недель после операции может выявить трансплантаты, находящиеся в группе риска, за которыми будет полезно наблюдение, но что те трансплантаты, у которых нет признаков беспокойства через 6 недель, лучше всего лечить с помощью клинического наблюдения, а также измерения давления на лодыжке / плече, с дуплексное сканирование проводится при наличии клинических проблем. Признается, что для того или иного уточнения роли надзора необходимы дополнительные доказательства уровня 1.

Ситуация более проста для синтетических трансплантатов. Несколько исследований показали, что синтетические трансплантаты с большей вероятностью откажутся без предупреждающих знаков, выявленных при допплерографии, 17 , 18 и Lane et al. не нашли доказательств в поддержку дуплексного наблюдения за протезами бедренно-дистальных трансплантатов. 14 Однако трансплантаты с симптомами всегда следует обследовать, так как поддающееся лечению поражение может быть выявлено до полного тромбоза и разрушения трансплантата.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Имеет значение, если в запросе на оценку трансплантата указаны подробности операции и тип введенного трансплантата; в идеале должна быть представлена ​​схема хода трансплантата. В случае бедренно-дистального трансплантата обследование следует начинать с паха и места расположения трансплантата; поперечное сканирование помогает определить происхождение трансплантата. После обнаружения трансплантата необходимо проследить его до места отхождения от нативной артерии. Большинство трансплантатов являются бедренно-подколенными и идут от общей бедренной артерии или нижней наружной подвздошной артерии к верхней или нижней подколенной артерии; иногда трансплантат может происходить из более глубоких отделов таза, ниже поверхностной бедренной артерии или из глубокой бедренной артерии. Оценивают нативную артерию над трансплантатом и измеряют скорость кровотока с помощью спектральной допплерографии. Затем тщательно осматривают место трансплантата и отмечают любое увеличение скорости или нарушение кровотока ( рис. 4-10 ).

Трансплантат проводят по всей длине бедра. Большинство трансплантатов проходят вдоль медиальной поверхности бедра; однако некоторые трансплантаты, особенно повторные трансплантаты, могут идти необычным путем, даже пересекая бедро и спускаясь по латеральной части голени. Измерения скорости проводятся в любой точке возмущенного потока; если нарушений нет, проводят два-три измерения скорости по длине трансплантата, чтобы убедиться в удовлетворительном потоке.

При установке трансплантата исследуют кровоток выше, у и ниже анастомоза, любые существенные изменения скоростей следует расценивать как возможные признаки стеноза. Необходимо проявлять некоторую осторожность при интерпретации увеличения скорости как в месте начала, так и в месте введения трансплантата, поскольку умеренные изменения могут быть результатом несоответствия размеров трансплантата и нативного сосуда и, следовательно, не патологического происхождения, особенно в дистальном месте прикрепления. , если это касается относительно небольшой икроножной артерии или артерии тыльной мышцы стопы.

Синтетические трансплантаты относительно легко оценить, поскольку любые проблемы обычно возникают в начале или месте прикрепления, а не по всей длине трансплантата. Однако с венозными трансплантатами могут возникнуть проблемы в любой точке их длины, особенно в местах вырванных клапанов или перевязанных перфорантных вен ( рис. 4-11 ). Стенозы могут возникнуть вследствие хирургического вмешательства или в результате гиперплазии интимы, которая может быть стимулирована турбулентностью при неровностях стенки вены. Венозные трансплантаты in situ также могут иметь постоянные артериовенозные сообщения, если во время операции не была учтена перфорантная или поверхностная сообщающаяся вена. Они могут быть весьма небольшими, но их наличие следует заподозрить, если наблюдается быстрое необъяснимое падение скорости вдоль трансплантата или если наблюдается пульсирующий венозный кровоток в общих или поверхностных бедренных венах. Поперечное сканирование вдоль линии трансплантата in situ облегчает идентификацию этих сообщающихся сосудов и демонстрацию их хода.

Следует также отметить любые скопления, замеченные на пути трансплантата. В послеоперационном периоде это обычно небольшие скопления серозной жидкости, гематомы или небольшие лимфоцеле; обычно они рассасываются в течение нескольких недель ( рис. 4-12А ). При подозрении на инфекцию ( рис. 4-12Б ) для выполнения диагностической аспирации можно использовать тонкую иглу (20–22 G), однако следует соблюдать осторожность, чтобы не занести инфекцию в стерильную коллекцию.

Если обнаружен окклюзированный трансплантат, но нога протекает бессимптомно, стоит проверить, прошел ли пациент более одной процедуры шунтирования, поскольку второй открытый трансплантат может присутствовать в другом месте ноги.

Другие процедуры шунтирования, которые могут быть выполнены, включают аорто-наружные подвздошные или бедренные трансплантаты, подмышечные бедренные трансплантаты, бедренно-бедренные (перекрестные) трансплантаты. В них используются синтетические трансплантаты, и они обычно не участвуют в программах наблюдения за трансплантатами, хотя при наличии клинических проблем может быть назначено ультразвуковое исследование. Также выполняются трансплантации дистальных отделов нижних конечностей нижних икроножных артерий или артерии тыльной мышцы стопы.

ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТА В ГРУППЕ РИСКА

Основные признаки, указывающие на риск неудачи трансплантата, показаны в Таблице 4-3 . Существует хорошая корреляция между этими критериями и частотой последующей неудачи трансплантата. Обнаружение падения индекса лодыжечно-плечевого давления более 0,15 в дополнение к наличию стеноза более 70% или низкой средней скорости трансплантата является убедительным индикатором риска трансплантата. 19 Гибсон и др. 20 обнаружили, что частота отторжения трансплантата была значительно выше, если имелся стеноз, связанный с трансплантатом, с соотношением скоростей > 3,5 и средним PSV трансплантата < 50 см/с, рассчитанным на основе скоростей, полученных в нестенозированных точках по длине. трансплантата. Однако они обнаружили, что низкая средняя скорость трансплантата сама по себе без сопутствующего стеноза не связана с несостоятельностью трансплантата.

ТАБЛИЦА 4-3

Допплеровские критерии стеноза трансплантата и трансплантатов в группе риска

Прямое измерение стеноза	Умеренный стеноз диаметром > 50% Тяжелый стеноз диаметром > 70%
Изменения пиковой систолической скорости	> 1,5 м/с = стеноз диаметром 50–70 % > 2,5 м/с > стеноз диаметра 70 %
Конечная диастолическая скорость	> 1,0 м/с > 70% стеноз диаметра
Соотношение скоростей	> 2,5 > стеноз диаметром > 50 % > 3,5 > стеноз диаметром > 70 %
Пиковая систолическая скорость	< 50 см/с в самом узком сегменте

Другими аномалиями, которые могут наблюдаться в отношении шунтирующего трансплантата, являются ложная аневризма в начале или месте прикрепления из-за расхождения анастомоза ( рис. 4-13 ) или артериовенозная фистула.

Ложные аневризмы

Обычно их легко диагностировать с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования, хотя иногда могут возникнуть некоторые трудности, если имеется также большая гематома. Частота ложных аневризм бедренной кости увеличивалась по мере того, как все больше интервенционных процедур выполнялось через места пункции бедренной кости; Сообщалось о частоте 0,2–0,5% после диагностической артериографии и 2–8% после ангиопластики коронарной артерии и установки стента. 21 Новые, улучшенные методы герметизации мест пункции сосудов и радиального/плечевого доступа привели к некоторому улучшению этих показателей. Характерным внешним видом является гипоэхогенная область, которая на цветном допплеровском изображении демонстрирует закрученный кровоток ( рис. 4-14А ). Важно определить взаимосвязь аневризмы с бедренной артерией, чтобы гарантировать, что любая терапевтическая инъекция тромбина будет сделана в аневризму, а не в артерию. Это может быть трудно определить при наличии значительной гематомы; в этих случаях идентификация артерии выше и ниже гематомы и возвращение к области аневризмы позволит оценить взаимоотношения, которые необходимо достичь. Спектральная допплерография пути между артерией и аневризмой или в шейке аневризмы показывает характерный сигнал потока «туда-сюда», когда кровь поступает во время систолы и выходит во время диастолы ( рис. 4-14В ). Редко ложная аневризма может быть связана с артериовенозной фистулой, переходящей из полости в соседнюю вену. Ключом к наличию фистулы является потеря потока «туда-сюда» на пути от артерии, при этом виден только прямой поток, который увеличивается к концу диастолы. Необходимость вмешательства для лечения ложной аневризмы требует тщательного рассмотрения: инъекции тромбина, хирургическое вмешательство и, возможно, компрессия под ультразвуковым контролем — все это признанные методы лечения, но следует помнить, что значительная часть псевдоаневризм тромбируется спонтанно в течение 2–3 недель; в одной хирургической серии у 86% из 147 пациентов, пролеченных консервативно, наблюдался спонтанный тромбоз ложных аневризм или артериовенозных фистул в среднем в течение 23 дней. 22

ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАПРАВЛЕНИЕМ

Тромбин инъекции

Бычий тромбин, а в последнее время и человеческий тромбин теперь доступны во многих центрах, и методом выбора для лечения большинства ложных аневризм является инъекция человеческого тромбина непосредственно в аневризматический мешок под контролем УЗИ. В подавляющем большинстве случаев это приводит к немедленному и полному тромбозу ложной аневризмы в течение нескольких секунд. Когда кончик иглы идентифицируется внутри аневризмы ( рис. 4-14C ), раствор тромбина вводится в просвет аневризмы через иглу 22–25 G, прикрепленную к шприцу инсулинового типа (1 мл), чтобы обеспечить тщательную титрование вводимого количества; обычно 400–1000 МЕ тромбина будет достаточно, чтобы вызвать тромбоз в течение 20–30 с ( рис. 4-14D ). Следует соблюдать осторожность и держать иглу подальше от шейки ложной аневризмы, чтобы снизить риск рефлюкса тромбина в артерию и вниз по конечности; аналогично аневризмы с широкой шейкой имеют более высокий риск выхода тромбина. После процедуры пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 1–3 часов с регулярным контролем дистального кровообращения в пораженной конечности, и в большинстве центров через 24 часа проводится контрольное ультразвуковое исследование. В некоторых случаях небольшая остаточная область продолжающегося потока может потребовать второго впрыска. Одно исследование 101 ложной аневризмы показало 95% первичный успех после одной инъекции и 98% после второй инъекции в трех случаях; только двум пациентам потребовалось хирургическое вмешательство. 21 Шейман и Мастроматтео 23 рассмотрели причины неудачи в небольшой серии ложных аневризм после инъекции тромбина; они обнаружили, что разрыв артерии > 8 мм был причиной неудачи в четырех из пяти случаев, а у оставшегося пациента наиболее вероятной причиной была местная инфекция.

Бычий тромбин может вызывать у пациента аллергические реакции и индуцировать образование антител к нативным факторам свертывания крови; поэтому лучше использовать тромбин человеческого происхождения, если он доступен. Противопоказаниями к инъекции тромбина являются ишемические изменения кожи на фоне крупной аневризмы, местная инфекция, признаки сдавления нерва или признаки артериовенозной фистулы. Сообщается, что инъекции тромбина действовали удовлетворительно после неудачной компрессионной терапии у пациентов, получавших полную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. 24

Сообщалось об успешном лечении ложных аневризм других локализаций инъекциями тромбина; к ним относятся аневризмы в местах доступа к гемодиализу, псевдоаневризма передней большеберцовой артерии, развившаяся после остеотомии большеберцовой кости, и псевдоаневризма общей сонной артерии, развившаяся после неудачной установки центральной венозной линии. 25

Компрессия под контролем ультразвука

Если подходящие препараты тромбина недоступны, можно рассмотреть возможность лечения ложных аневризм с использованием компрессии под контролем УЗИ. Способность цветного допплера демонстрировать течение крови в аневризме и отслеживать ее позволяет оператору применять ступенчатую компрессию, используя давление датчика, так что поток крови в аневризму останавливается, в то же время позволяя потоку продолжаться по нативной артерии. Это позволяет аневризме и тромбам тромбироваться и, следовательно, устраняет необходимость в хирургическом вмешательстве. 26 Однако существуют некоторые обстоятельства, когда признается, что компрессия маловероятна и следует рассмотреть возможность прямого направления на хирургическое вмешательство; они показаны в Блоке 4-5 . Наиболее распространенными противопоказаниями к компрессии являются возраст аневризмы и терапия варфарином; если он присутствует более 7–10 дней, то в канале начнет образовываться эндотелий, а окружающие ткани станут менее податливыми, так что адекватная компрессия становится затруднительной.

Процедура достаточно трудоемка для оператора и неприятна для пациента, поэтому перед началом длительной компрессии лучше дать пациенту некоторую аналгезию. Выявляют аневризму и ее путь и применяют компрессию, все сильнее прижимая датчик к ним до тех пор, пока кровоток в них не прекратится, но поток все еще присутствует в нативной артерии. Эту степень давления затем поддерживают в течение 10–15 минут, а затем медленно сбрасывают. Если поток в просвете все еще виден, компрессию восстанавливают еще на 10 минут, прежде чем снова осторожно ослабить давление. Эти циклы сжатия и расслабления повторяются до тех пор, пока весь поток в просвете аневризмы не прекратится. Обычно просвет аневризмы тромбируется неравномерно снаружи внутрь, вплоть до полной облитерации. В одной большой серии исследований 26 среднее время успешного лечения простой однокамерной аневризмы составило 43 минуты (SD ± 40 минут) и 69 минут (SD ± 54 минуты) для сложных многокамерных поражений. Другая большая серия показала 72% первичный успех с использованием компрессии при 297 ложных аневризмах, у 7 из 12 пациентов, перенесших второй эпизод компрессии, была успешная окклюзия, что дает показатель вторичного успеха 74%. 27 После успешной облитерации через 24 часа пациента сканируют, чтобы подтвердить, что аневризма остается окклюзированной ( рис. 4-14D ). Также были предложены различные устройства механического сжатия, но результаты их использования различаются.

ДРУГИЕ ПУЛЬСИРУЮЩИЕ МАССЫ

Аневризмы

Аневризмы артерий нижних конечностей могут возникать изолированно или в виде множественных поражений. Они чаще встречаются в подколенных артериях, но могут быть обнаружены и в других частях ног или, реже, в артериях верхних конечностей. Как и аневризмы аорты, они могут увеличиваться с течением времени; их размер и скорость увеличения можно отслеживать с помощью ультразвука. Их основное клиническое значение состоит в том, что они могут служить источником эмболии дистального отдела нижней конечности или могут тромбироваться, приводя к острой ишемии.

Кистозная адвентициальная болезнь

Это редкое состояние, при котором заполненные жидкостью кисты обнаруживаются в стенке артерии, обычно подколенной артерии или поверхностной бедренной артерии в приводящем канале. Этиология этих кист неясна, и были предложены различные теории, включая повторную травму, эктопию синовиальной ткани или врожденную аномалию, связывающую кисту с прилегающей щелью коленного сустава или с соседними сухожилиями. 28 Признаки и симптомы ишемии могут быть разнообразными и запутанными. 29 Ультразвук полезен в диагностике, поскольку он показывает сужение просвета вместе с сопутствующим кистозным поражением, вызывающим стеноз ( рис. 4-15 ).

Плечевые компрессионные синдромы

Синдром грудного апертуры, или сдавление подключичной артерии при ее пересечении первого ребра, может быть следствием врожденных фиброзных тяжей в местах прикрепления передней и средней лестничных мышц или сдавления, связанного с шейным ребром. Сопровождающая вена также обычно поражается. Некоторая степень компрессии может наблюдаться у 20% здоровых людей. Компрессия часто бывает позиционной, обычно происходит, когда рука поднята над головой, поэтому может потребоваться оценка различных положений руки и плеча. Иногда симптомы возникают только тогда, когда пациент находится в определенном положении, например, стоит или лежит. Обычно диагноз прост на основании клинических данных: пульс на пораженной руке исчезает, когда рука находится в соответствующем положении. Однако в некоторых случаях диагноз или причина не столь однозначны, и для визуализации подключичной артерии можно использовать цветную допплерографию, когда рука перемещается в различные положения, когда пациент лежит на спине или выпрямляется. Датчик обычно размещают в надключичном положении, но может оказаться полезным сканирование под ключицей, особенно когда рука полностью поднята. Тщательный осмотр артерии, проходящей через первое ребро, может выявить изменения формы волны по мере сжатия сосуда ( рис. 4-16 ). Иногда доступ к подключичной артерии в области первого ребра может быть затруднен. В этих случаях сканирование подмышечной артерии, когда рука находится в разных положениях, покажет любые изменения скорости или формы волны, возникающие в результате сдавления артерии. После снятия компрессии в дистальных артериях можно отметить резкое увеличение скорости. 30

СЖАТИЕ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

При подозрении на ущемление артерии или трансплантата в приводящем канале или подколенной ямке прямое обследование сосуда часто ограничено из-за ограниченного доступа к подколенной ямке при согнутом колене. Однако тщательное исследование нижней подколенной артерии или задней большеберцовой артерии с коленом в различных положениях сгибания покажет изменения в форме артериального сигнала, возникающие в результате компрессии. У спортсменов может возникнуть сдавление подколенной артерии между латеральным мыщелком бедренной кости или верхней большеберцовой костью и гипертрофированной икроножной или камбаловидной и подошвенной мышцами. Это можно продемонстрировать с помощью допплерографии, сканируя стопу в нейтральном положении, а затем в положении активного подошвенного сгибания. 31

В редких случаях у спортсменов при интенсивных физических нагрузках может возникнуть компрессия подвздошной артерии из-за объемистой поясничной мышцы. Сканирование после периода тренировки показывает турбулентность, шум в тканях и очень высокие локальные скорости в паховой области.

Точность по сравнению с другими методами

Золотым стандартом оценки точности допплеровского ультразвукового исследования обычно является артериография, но благодаря более широко доступным современным методам компьютерной томографической артериографии (КТА) и магнитно-резонансной артериографии (МРА) диагностические артериограммы выполняются гораздо реже. Оговорки относительно точности артериографии, обсуждаемые в главе 3 о сонных артериях, также применимы к заболеваниям периферических артерий. Коссман и др. 9 сравнили цветную допплерографию с артериографией на 84 конечностях, от подвздошного до нижних подколенных сегментов, используя критерии, обсуждавшиеся ранее. Для обнаружения стенозов более 50% они обнаружили общую чувствительность 87% (156/180 сегментов), специфичность 99% (444/449), точность 95% (600/629), положительную прогностическую ценность 96. % и прогностическая ценность отрицательного результата 95%. Для диагностики артериальной окклюзии общая чувствительность составила 81% (76/94), специфичность 99% (463/466), точность 96% (539/560), прогностическая ценность положительного результата 95% и прогностическая ценность отрицательного результата. 96%.

Полак 32 проанализировал пять исследований, проведенных в период с 1989 по 1992 год, включая исследование Cossman et al. 9 Цветная допплерография сравнивалась с артериографией, и общая чувствительность выявления стеноза более 50% составила 87,5% (316/361 сегмент), для окклюзированного сегмента чувствительность составила 92,6% (403/435), а общая специфичность для выявления нормальных сегментов составила 97% (1247/1282). В этих исследованиях оценивалась бедренно-подколенная болезнь; Точная оценка заболевания подколенных сосудов голени с помощью дуплексного метода немного сложнее, хотя сообщается о чувствительности 77% 33 , но если информация об этих сосудах клинически важна, то следует рассмотреть артериографию, если есть какие-либо сомнения относительно дуплексного исследования.

Аналогичные положительные результаты были получены для дуплексной терапии при заболеваниях верхних конечностей с чувствительностью 79%, специфичностью 100% и точностью 99% для гемодинамически значимых (50–70%) стенозов и чувствительностью 98%, специфичностью 99% и точностью 99% для окклюзии. сообщили Тола и др. 34 , которые сравнили дуплексное ультразвуковое исследование с внутриартериальной цифровой субтракционной ангиографией (DSA) в 578 артериальных сегментах верхних конечностей.

КТА и МРА в настоящее время в значительной степени заменили катетерную артериографию для диагностических исследований периферических артерий. CTA теперь предоставляет изображения артерий с высоким разрешением, которые можно просматривать в 3D и манипулировать ими на рабочих станциях. Его можно использовать у людей, которым МРТ противопоказана, или у людей, страдающих клаустрофобией. Недостатком КТА является то, что кальцификация сосудов может мешать точной визуализации; анафилактические реакции на йод или нефротоксичность у пациентов с нарушением функции почек; и воздействие ионизирующего излучения. 35

МРА можно проводить с использованием нескольких последовательностей и методов. Наиболее часто используются времяпролетные исследования и исследования с контрастным усилением. Исследования с контрастным усилением (3D CE-MRA) обеспечивают лучшую чувствительность, но существует небольшой риск развития нефрогенного системного фиброза (НСФ) у небольшого числа восприимчивых людей. Недостатки МРА являются общими для всех МР-исследований, поэтому метод подходит не всем пациентам. 35

Обзор, сравнивающий исследования по выявлению заболеваний периферических сосудов с использованием дуплексной диагностики, КТА, МРА (TOF) и CE-MRA ( табл. 4.4 ), показал, что 3D CE-MRA имеет самую высокую чувствительность для выявления 50% стеноза; 36 , тогда как КТА имеет небольшое преимущество при обнаружении окклюзии. Однако дуплексное УЗИ показывает удовлетворительные характеристики и имеет преимущества в доступности и стоимости оборудования, хотя следует признать, что результаты существенно зависят от навыков и опыта оператора. Более подробный обзор экономических аспектов четырех методов визуализации показывает, что дуплексное ультразвуковое исследование является наиболее экономически эффективным методом оценки всей ноги, но если анализ ограничивается участком ноги (выше или ниже колена), тогда TOF MRA является наиболее экономически эффективной диагностической стратегией. 37

ТАБЛИЦА 4-4А

Чувствительность неинвазивных методов визуализации при стенозе > 50%

ТАБЛИЦА 4-4Б

Чувствительность неинвазивных методов визуализации к окклюзии

Выводы

При условии, что обследование тщательно проводит квалифицированный оператор, ультразвуковая допплерография является относительно дешевым и точным методом оценки многих пациентов с заболеваниями или предшествующими операциями на периферических артериях, особенно нижних конечностей. У симптоматических пациентов его можно использовать в качестве теста первой линии для выявления пациентов без значительного заболевания, тех пациентов, которым может помочь ангиопластика, и пациентов, которым может потребоваться хирургическое шунтирование. Во многих центрах УЗИ теперь используется отдельно перед операцией, а в проблемных случаях для выяснения ситуации используются КТА или МРА. Энергетическая допплерография и средства, усиливающие эхо, повысят диагностическую чувствительность допплерографии, и необходимость артериографии во многих случаях должна быть существенно снижена.