Заболевания периферических артерий
У пациентов может наблюдаться острая или хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей обычно вторична по отношению к атеросклерозу. Атеросклероз — это постепенное дегенеративное заболевание, при котором бляшка накапливается в стенке артерии и обычно вызывает постепенные, прогрессирующие клинические проявления. Однако бляшки могут стать нестабильными и также привести к острым ишемическим симптомам. Двумя основными факторами риска хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей являются употребление табака и сахарный диабет. Употребление табака приводит к образованию бляшек в аорто-подвздошном, бедренно-подколенном и инфраподколенном сегментах артерий; выраженный атеросклероз аорто-подвздошных артерий встречается редко без употребления табака в анамнезе. Сахарный диабет приводит к образованию бляшек в бедренно-подколенном и инфраподколенном сегментах артерий, часто с серьезным поражением большеберцовых и педальных артерий. Другие менее распространенные причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей включают синдром ущемления подколенной артерии, кистозно-адвентициальную болезнь, тромбированные бедренные и подколенные аневризмы и хроническую диссекцию аорты.
Хроническое окклюзионное заболевание артерий нижних конечностей может протекать бессимптомно, особенно у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, с хорошо развитой сетью коллатеральных артерий.
Наиболее легким симптомом хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей является хромота, которая проявляется болью в крупных группах мышц (ягодичной, бедра и / или икры) при ходьбе. При хромоте артериальное кровоснабжение достаточно для удовлетворения потребностей тканей нижних конечностей в состоянии покоя, но недостаточно для удовлетворения повышенных метаболических потребностей тренирующихся мышц. Боль проявляется в любой или во всех крупных группах мышц дистальнее места, вызывающего артериальный стеноз или окклюзию. Боль обычно воспроизводится каждый раз, когда пациент проходит заданное расстояние заданной походкой; боль может возникнуть раньше и / или быть более сильной, если пациент поднимается по склону или в более быстром темпе. Боль должна быстро пройти после отдыха.
Следующим уровнем симптоматики хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей является ишемическая боль в покое. При ишемической боли в покое артериальное снабжение недостаточно для удовлетворения даже минимальных метаболических потребностей нервов нижних конечностей в покое. Боль локализуется в стопах, особенно в пальцах ног и передней части стопы. Состояние ухудшается при подъеме и улучшается при зависимости. Оно тяжелое и неумолимое.
Наиболее серьезным симптомом хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей является ишемическая потеря ткани, либо изъязвление, либо гангрена. При ишемической потере ткани артериальное снабжение является недостаточным для поддержания жизнеспособности кожи. Потеря ткани часто происходит на пальцах ног, которые находятся у дистальных границ артериального русла, или на участках, подверженных трению и давлению, включая кожу над головками плюсневых костей и пяткой ( рис. 26.1 ).
Рис. 26.1
Кожные язвы стопы, вторичные по отношению к хронической ишемии. Обратите внимание на сухую, шелушащуюся кожу; рубор (покраснение передней части стопы); и четко очерченные сухие язвы.
Ишемическая боль в покое и потеря тканей считаются критической ишемией конечности , поскольку без реконструкции артерии вероятен переход к обширной ампутации. Хромота является относительным показанием к реконструкции артерий; критическая ишемия конечностей является абсолютным показанием к реконструкции артерий.
Острая артериальная недостаточность нижних конечностей чаще всего является вторичной по отношению к тромбоэмболизации, причем наиболее распространенным источником является сердце. Состояния, которые могут предрасполагать к образованию тромба в сердце, включают фибрилляцию предсердий; острый трансмуральный инфаркт миокарда; и гипокинез, акинез или дискинезию стенки желудочка. Грудная аорта также может быть источником артериальных тромбоэмболий. Другие состояния, которые могут привести к острой ишемии нижних конечностей, включают острую диссекцию аорты, травматическое повреждение, разрушение атеросклеротической бляшки и тромбоз бедренной или подколенной аневризмы.
Клинические проявления острой артериальной недостаточности нижних конечностей включают боль, бледность, парестезии, паралич и низкую температуру ( рис. 26.2 ). Температурная демаркация обычно проводится в одном сегменте дистальнее артериальной окклюзии: окклюзия бифуркации подколенной артерии приводит к холоду передней части стопы; окклюзия бифуркации бедренной артерии приводит к холоду дистальных отделов голени и стопы; а окклюзия бифуркации подвздошной артерии приводит к холоду дистальных отделов бедра, голени и стопы. Онемение и двигательная дисфункция являются зловещими признаками; без своевременной реваскуляризации вероятны постоянная боль и паралич или обширная ампутация.
Рис. 26.2
Стопа с острой ишемией. Обратите внимание на пятнистость передней поверхности стопы и темные пальцы.
Псевдоаневризмы возникают при нарушении стенки артерии с ограниченным, но постоянным притоком крови в мягкие ткани, окружающие артерию. Большинство псевдоаневризм являются травматическими, причем ятрогенная травма является более распространенной этиологией, чем травма насильственного характера. Псевдоаневризмы анастомоза развиваются при разрыве артериального анастомоза, чаще всего из-за того, что швы проходят через стенку артерии. Псевдоаневризмы могут вызывать боль из-за раздражения местных нервов, отек из-за сдавливания соседних вен, тромбоз основной артерии или некроз кожи и жира под давлением.
Артериовенозные свищи могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные свищи часто сложные, с многочисленными соединениями между артерией и веной. Приобретенные свищи возникают вторично после травмы, будь то ятрогенной или насильственной. Приобретенные свищи обычно связаны с единственным соединением между веной и артерией. Артериовенозные свищи обычно протекают бессимптомно, но могут вызывать отек пораженной конечности, ишемию пораженной конечности или сердечную недостаточность с высокой отдачей.
Нормальная анатомия
Брюшная аорта разветвляется на общие подвздошные артерии примерно на уровне пупка. В средней части таза общая подвздошная артерия разветвляется на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия обеспечивает кровоснабжение ягодичных мышц, органов малого таза и приводящих мышц бедра. Наружная подвздошная артерия обеспечивает кровоснабжение нижней конечности.
Проходя глубоко к паховой связке, наружная подвздошная артерия становится общей бедренной артерией. Общая бедренная артерия разветвляется на глубокую и поверхностную бедренные артерии. Глубокая бедренная артерия впадает глубоко в длинную приводящую мышцу, медиальнее бедренной кости; она снабжает кровью остальные мышцы бедра. Поверхностная бедренная артерия проходит глубоко к портняжной мышце и через приводящий канал большой приводящей мышцы. Поверхностная бедренная артерия является каналом, по которому кровь поступает в ногу.
После того, как поверхностная бедренная артерия выходит из приводящего канала, она становится подколенной артерией. Подколенная артерия проходит кзади от колена, между головками икроножной мышцы. Подколенная артерия разветвляется на переднюю большеберцовую и большеберцово-плечевую (заднеберцовую) артерии у дистального края подколенной мышцы. Передняя большеберцовая артерия пересекает межкостную связку и проходит через передний отдел голени и, пересекая лодыжку, становится тыльной артерией педали на медиальной поверхности тыльной поверхности стопы. Большеберцовая (задняя большеберцовая) артерия разветвляется в средней конечности на малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии, обе из которых расположены в глубоком заднем отделе голени. Малоберцовая артерия более латеральная, проходит вдоль малоберцовой кости и заканчивается в дистальном отделе ножки. Задняя большеберцовая артерия проходит более медиально, пересекается кзади от медиальной лодыжки и заканчивается в подошвенной части стопы как латеральная и медиальная подошвенные артерии ( рис. 26.3 ).
Рис. 26.3
Анатомия артерий нижней конечности.
Визуализация
Дуплексное ультразвуковое исследование позволяет точно анализировать состояние артерий нижних конечностей. Цветная визуализация кровотока помогает быстро идентифицировать артерии, а также выявить участки окклюзии и восстановленный кровоток. Частоты датчика 2-3 МГц идеально подходят для оценки состояния аорты и подвздошных артерий, а 5 МГц — артерий нижних конечностей. Оптимальным является угол допплерометрии 60 градусов. Изображения в режиме B и спектральный анализ импульсных доплеровских данных должны быть получены на всех уровнях.
Визуализация аорты и подвздошных артерий может быть затруднена из-за скопления газов в вышележащем отделе кишечника; в идеале, пациент должен голодать от 8 до 12 часов, прежде чем оценивать состояние артерий брюшной полости и таза.
Когда пациент лежит на спине, изображение аорты выполняется от нижней части мечевидного отростка до пупка с помощью датчика с частотой 2-3 МГц в продольной плоскости. Бифуркацию аорты оценивают с помощью датчика, расположенного под косым углом с левой стороны от пупка. Дистальная общая подвздошная артерия и проксимальная наружная подвздошная артерия визуализируются с помощью датчика, расположенного под медиальным углом на уровне гребней подвздошных костей.
Датчик с частотой 5 МГц, направленный на головную часть в паху, используется для оценки дистальной наружной подвздошной артерии, а затем датчик перемещается дистально вдоль бедра для оценки общей, глубокой и поверхностной бедренных артерий. Возможно, потребуется оценить дистальные поверхностные бедренные и подколенные артерии с помощью датчика, установленного на задней поверхности бедра и подколенной ямке; это может быть выполнено путем сгибания колена пациента или помещения пациента в положение лежа.
Передняя большеберцовая артерия расположена на тыльной стороне лодыжки, а затем проходит вверх по переднебоковой ножке. Задняя большеберцовая артерия определяется кзади от медиальной лодыжки, а затем прослеживается до медиальной ножки. Малоберцовая артерия расположена кзади от боковой лодыжки, а затем следует вверх по заднебоковой ножке.
Патология
Хронический Атеросклероз нижних конечностей
Диагноз хронического атеросклероза нижних конечностей обычно ставится на основании анамнеза (хромота, боли в покое, изъязвления стопы или гангрена) и физического обследования (нарушения пульса, синяки, изменения кожи и т.д.). При наличии диагностической неопределенности измерения артериального давления на лодыжке и / или пальцах ног и / или расчета лодыжечно–плечевого индекса обычно достаточно для подтверждения или исключения диагноза хронического атеросклероза нижних конечностей. Дуплексное ультразвуковое исследование редко требуется для постановки диагноза. Дуплексное ультразвуковое исследование показано, когда требуется более точная оценка анатомии артерий, например, при планировании лечения или наблюдении после предшествующего лечения.
Нормальный артериальный доплеровский сигнал в артерии нижних конечностей будет иметь трехфазный сигнал с резким систолическим подъемом ( рис. 26.4А ). Первая фаза, с антеградным ускорением и замедлением, обусловлена сокращением левого желудочка ( рис. 26.4Б–Д ). Вторая фаза, с ретроградным кровотоком, обусловлена отражением волны давления от артерий дистального сопротивления. Третья фаза с кратковременным антеградным кровотоком обусловлена эластическим отведением корня аорты. Поскольку с возрастом аорта становится более жесткой, третья фаза может быть утрачена; двухфазный сигнал в артерии нижней конечности может быть нормальным у пожилого человека ( рис. 26.5 ).
Рис. 26.4
(А) Нормальная трехфазная дуплексная форма сигнала. (Б) Нормальная трехфазная дуплексная форма сигнала. Первая фаза начинается с прямого ускорения крови, вторичного по отношению к сокращению левого желудочка. (C) Нормальная трехфазная дуплексная форма сигнала. Первая фаза завершается продолжением прямого кровотока, который замедляется по мере расслабления левого желудочка. (D) Нормальная трехфазная дуплексная форма сигнала. На втором этапе кровоток меняется на обратный, поскольку волна артериального давления отражается от сосудов сопротивления. (E) Нормальная трехфазная дуплексная форма волны. На третьей фазе кровоток снова идет в прямом направлении, поскольку корень аорты отклоняется и продвигает кровь вперед.
Рис. 26.5
Почти нормальная двухфазная дуплексная форма артериального сигнала.
Нормальная пиковая систолическая скорость уменьшается от проксимальных артерий нижней конечности к дистальным. Максимальная систолическая скорость в подвздошных артериях обычно составляет около 120 см / с, а в подколенной артерии — около 70 см / с, но значения существенно различаются у разных пациентов.
Стеноз диагностируется в первую очередь по увеличению максимальной систолической скорости на уровне стеноза; удвоение или утроение максимальной систолической скорости обычно коррелирует со стенозом >50% диаметра ( рис. 26.6 ). При тяжелом стенозе пиковая систолическая скорость может снижаться, а сопротивление увеличиваться проксимальнее стеноза ( рис. 26.7 ). Турбулентность обычно наблюдается непосредственно дистальнее стеноза, и формы сигналов в дистальном отделе могут становиться монофазными ( рис. 26.8 ). Бляшки в стенке и сужение просвета могут быть видны при В-режиме или цветной визуализации кровотока ( рис. 26.9 ), но пиковое повышение систолической скорости является наиболее надежным критерием для диагностики стеноза.
Рис. 26.6
Стеноз подколенной артерии более чем на 50% с четырехкратным увеличением максимальной систолической скорости и турбулентным кровотоком.
Рис. 26.7
Низкоскоростные артериальные сигналы с высоким сопротивлением формируются проксимальнее тяжелого стеноза поверхностной бедренной артерии.
Рис. 26.8
Турбулентные монофазные сигналы формируются дистальнее значительного стеноза поверхностной бедренной артерии.
Рис. 26.9
Изображения кальцинированной бляшки в режиме В (А) и цветном потоке (Б) и узкого просвета подколенной артерии.
Окклюзия диагностируется по отсутствию кровотока в артерии; формы сигналов дистальнее места окклюзии обычно монофазны с низкой пиковой систолической скоростью ( рис. 26.10 ). Сильное обызвествление артериальной стенки, обычно наблюдаемое у пациентов с сахарным диабетом и/или почечной недостаточностью, может ограничивать способность ультразвуковых волн проникать через артериальную стенку и приводить к ошибочному диагнозу артериальной окклюзии ( рис. 26.11 ).
Рис. 26.10
Монофазный кровоток с низкой скоростью в задней большеберцовой артерии дистальнее места окклюзии.
Рис. 26.11
Тяжелая кальцификация задней большеберцовой артерии. Из-за плохого проникновения ультразвука через кальций артерия может казаться закупоренной, когда присутствует кровоток.
Артериальный тромб
Острый тромбоз обычно приводит к закупорке артерии. Тромб может быть прозрачным или слегка гиперэхогенным ( рис. 26.12 ). При свежем тромбе может быть обнаружено некоторое движение на проксимальном конце тромба. Кровоток дистальнее окклюзирующего тромба обычно монофазный с низкой пиковой систолической скоростью.
Рис. 26.12
Большеберцово-малоберцовая артерия заполнена эхопрозрачным тромбом, который не виден на изображении в режиме B (A), где артерия находится между белыми стрелками . Отсутствие кровотока подтверждается с помощью цветного доплеровского и спектрального анализа (B).
Защемление подколенной области
Защемление подколенной артерии происходит, когда подколенная артерия сдавливается медиальной головкой икроножной мышцы или подколенной мышцей. Это приводит к хромоте икроножных мышц, как правило, у здоровых молодых людей.
Диагноз устанавливается по нормальному пульсу в покое, который исчезает при пассивном тыльном сгибании или активном подошвенном сгибании лодыжки. Дуплексное ультразвуковое исследование показывает сдавление подколенной артерии с сокращением икроножной мышцы.
Кистозно-адвентициальная болезнь
Подколенная артерия — наиболее распространенная артерия, поражаемая кистозно-адвентициальной болезнью, состоянием, при котором в адвентиции присутствуют студенистые кисты, приводящие к сдавливанию просвета артерии. Типичная картина — мужчина в возрасте 30 лет с относительно острым началом хромоты.
Дуплексное ультразвуковое исследование покажет кисты в стенке подколенной артерии с пульсирующей гиперэхогенной линией между кистой и просветом. В просвете отмечается повышенная скорость ( рис. 26.13 ). Диагностика с помощью ультразвука сложнее, если просвет артерии закупорен.
Рис. 26.13
B-режим (A) и цветная допплерография (B) показывают адвентициальную кисту подколенной артерии с сужением просвета артерии.
Аневризмы бедренных и подколенных артерий
Аневризма — это очаговое расширение артерии. Наиболее распространенным местом расположения аневризмы в нижней конечности является подколенная артерия; бедренная артерия встречается реже.
Аневризмы подколенных артерий вызывают клиническую озабоченность, поскольку они обычно содержат муральный тромб, который может эмболизировать дистально или привести к острому тромбозу аневризмы; любое из этих состояний может привести к потере конечности. Аневризмы подколенных артерий также могут вызывать отек конечности из-за сдавливания соседних подколенных вен или боль из-за сдавливания соседнего большеберцового нерва; разрыв может произойти, но встречается редко. Естественная история аневризм бедренной артерии изучена менее хорошо, но аневризмы бедренной артерии также могут быть источником эмболов, тромбов и разрывов.
Визуализация в режиме B используется для оценки наличия аневризм периферических артерий. Следует зарегистрировать максимальный диаметр аневризмы, следя за тем, чтобы датчик располагался перпендикулярно длинной оси артерии, чтобы избежать измерения касательной, а не истинного диаметра. Регулярно регистрируются диаметры неповрежденных артерий проксимальнее и дистальнее аневризмы. Следует отметить наличие или отсутствие мурального тромба ( рис. 26.14 ). Для оценки проходимости и любого связанного с ней стеноза следует выполнить спектральный анализ данных импульсной допплерографии.
Рис. 26.14
Аневризма подколенной артерии с муральным тромбом показана с помощью изображения в режиме B в поперечной плоскости (A) и цветной допплерографии в поперечной плоскости (B) и сагиттальной плоскости (C).
Псевдоаневризмы
Наиболее часто встречающиеся псевдоаневризмы являются ятрогенными, вторичными по отношению к пункции или катетеризации артерии для диагностического или терапевтического вмешательства или непреднамеренной пункции артерии во время венозной процедуры. Цветная визуализация кровотока полезна для определения кровотока за пределами просвета артерии ( рис. 26.15 ). Импульсная допплерография покажет двунаправленный кровоток в месте соединения артерии с полостью псевдоаневризмы ( рис. 26.16 ). Псевдоаневризмы следует дифференцировать от гематом, которые представляют собой скопления жидкости рядом с артерией с отсутствием оттока в скоплении жидкости.
Рис. 26.15
Цветное изображение ятрогенной псевдоаневризмы общей бедренной артерии.
Рис. 26.16
В “шейке” ятрогенной псевдоаневризмы общей бедренной артерии наблюдается двунаправленный кровоток.
Псевдоаневризма анастомоза будет представлять собой расширенную полость с артериальным потоком на уровне артериального анастомоза ( рис. 26.17 ).
Рис. 26.17
Псевдоаневризма анастомоза общей бедренной артерии показана с помощью ультразвукового исследования в режиме B (A) и цветной допплерографии (B).
Артериовенозная фистула
При аускультации над артериовенозной фистулой будет обнаружен непрерывный кровоподтек на протяжении систолы и диастолы. Дуплексное исследование артерии, расположенной проксимальнее фистулы, покажет низкое сопротивление при антеградном кровотоке на протяжении всей диастолы; скорость кровотока будет увеличена, если объем кровотока в фистуле высок. Дистальнее фистулы артерия будет иметь нормальную форму волны с высоким сопротивлением ( рис. 26.18 ). В месте соединения артерии и вены может быть обнаружена турбулентная высокоскоростная струя ( рис. 26.19 ). Вена, ведущая от головного мозга к фистуле, будет иметь высокую скорость, пульсирующую форму и может быть расширена ( рис. 26.20 ).
Рис. 26.18
Артериальные сигналы проксимальнее небольшого артериовенозного свища имеют аномальный кровоток с низким сопротивлением на протяжении диастолы (А). Сигналы дистальнее фистулы воспроизводят нормальную схему кровотока с высоким сопротивлением, наблюдаемую в артериях, питающих скелетные мышцы (B).
Рис. 26.19
Турбулентный, интенсивный кровоток в месте свища между артерией и веной.
Рис. 26.20
Высокоскоростной пульсирующий кровоток в головной вене к артериовенозному свищу.
Острый и хронический тромбоз глубоких Вен
Клиническая корреляция
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — сложное многофакторное заболевание с наследственными и приобретенными факторами риска. Распространенность всех типов ВТЭ в Соединенных Штатах достоверно неизвестна, но частота растет, рецидивы высоки, а тромбоз глубоких вен (ТГВ) может привести к прогрессированию его критического осложнения — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В Соединенных Штатах распространенность ТГВ может составлять около 20% у амбулаторных пациентов с симптомами и от 9,6% до 12% среди пациентов отделений интенсивной терапии (ОРИТ), несмотря на профилактику ВТЭ. Прогрессирование от ТГВ до ТЭЛА, по оценкам, составляет от 10% до 50%. Это крайне тяжелое, часто незаметное заболевание имеет решающее значение для диагностики, и ультразвуковое исследование глубокой сосудистой сети стало одним из наиболее полезных обследований для врачей скорой помощи и реаниматологов.
Ультразвуковое исследование сосудов при ТГВ нижних конечностей показано всякий раз, когда у пациента наблюдается отек или боль в нижних конечностях, имеется серьезное подозрение на ТЭЛА, но пациент не может пройти другие методы обследования, а также при остановке сердца при электрической активности без пульса (ПЭА), когда ТЭЛА является возможной излечимой причиной.
Большинство случаев ТГВ возникает в нижних конечностях и может быть спонтанным. Напротив, большинство случаев ТГВ верхних конечностей являются вторичными по очевидным провоцирующим причинам, таким как наличие центрального катетера или другого инородного тела. Первичный ТГВ верхних конечностей встречается редко, и ультразвуковое исследование глубоких вен верхних конечностей здесь не рассматривается.
Распространение ТГВ нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев сосредоточено в подколенной и бедренной областях. До 90% случаев ТГВ нижних конечностей обнаруживаются в этих местах слияния, и только 5% приходится между двумя областями (т.е. по длине бедренной вены). Тестирование на ВТЭ в икроножных и дистальных отделах нижней конечности, а также в глубокой венозной системе все еще является предметом некоторых дискуссий, поскольку считается, что более 50% этих дистальных тромбов самопроизвольно рассасываются, и риски применения антикоагулянтов не являются незначительными. Ультразвуковое исследование голени имеет сравнительно меньшую точность, чем бедра, а также приводит к более высокой частоте недиагностических обследований.
Таким образом, обсуждаемый здесь метод двухзонального компрессионного ультразвукового исследования фокусируется на визуализации голени от бедренного треугольника до подколенной ямки колена и проверке сжимаемости для исключения наличия тромба.
Нормальная анатомия
Общая бедренная вена (CFV) — это наиболее проксимально визуализируемая глубокая вена нижней конечности за пределами брюшной полости. Она входит в малый таз и становится одной из наружных подвздошных вен, которую чаще всего визуализируют трансабдоминально. Перед входом в таз CFV можно визуализировать вдоль паха вдоль общей бедренной артерии до тех пор, пока к ней не присоединится ее самый проксимальный приток, большая подкожная вена (GSV). Дистальнее этого слияния, когда мы следуем за этими сосудами вниз по бедру, CFV разделяется на две части: бедренную вену (FV) и глубокую бедренную вену (DFV). Когда мы проходим по FV дистально, она переходит в подколенную вену, и ее легче всего визуализировать из подколенной ямки. Здесь соединяются передняя большеберцовая вена, задняя большеберцовая вена и малоберцовая вена, образуя трифуркацию, которая встречается с подколенной веной ( рис. 26.21 ).
Рис. 26.21
Анатомия вен нижних конечностей: глубокая венозная система голени от общей подвздошной вены до подколенной впадины.
Визуализация
Для оптимальной визуализации предпочтителен высокочастотный (4-10 МГц) линейный матричный преобразователь. Узкая плоская поверхность линейной матрицы помогает оказывать прямое и равномерное давление на интересующий сосуд (сосуды) во время исследования. Более высокие частоты ультразвука обеспечивают превосходную детализацию на коротких расстояниях, и большая часть исследования проводится на глубине от 2 до 8 см тканей. Более крупные низкочастотные криволинейные зонды могут использоваться для пациентов с ожирением, которым требуется более глубокая визуализация.
Большинство современных ультразвуковых аппаратов имеют доступные настройки визуализации в режиме В для исследования сосудов или поверхностных мягких тканей. При наличии этих настроек они идеально подходят для данного исследования. Методы допплерографии и цветового потока также могут быть использованы для идентификации вены и артерии, но наличие допплерографического звука / пульсовой волны и цветового потока нельзя использовать изолированно без компрессии для исключения тромба.
Для завершения ультразвукового исследования на предмет ТГВ необходимо исследовать две области нижней конечности (бедренную и подколенную).
Положение пациента должно быть таким, чтобы оптимизировать визуализацию каждой области ( рис. 26.22 и 26.23 ). Наносится гель, а затем следует сканировать каждую область до тех пор, пока не будет идентифицирован интересующий глубокий сосуд. Затем с помощью датчика производится компрессия до тех пор, пока визуализируемый сосуд полностью не разрушится, образуя тонкую линию. Такое полное разрушение сосуда исключает наличие тромба. Если есть сомнения, приложите достаточное давление, чтобы полностью разрушить все близлежащие артериальные сосуды, которые могут присутствовать на том же экране. Если исследуемая вена не разрушается, когда это происходит с артерией, сканирование считается положительным на наличие тромба ( фиг. 26.24–26.26 ).
Исследование бедренной кости начинается как можно проксимальнее бедра, чуть ниже паховой связки. CFV следует видеть в поперечном разрезе, в паре с общей бедренной артерией. При дистальном перемещении GSV также должен появляться и отделяться от CFV, удаляясь медиально от CFV. Дистально CFV можно увидеть до тех пор, пока он не разветвляется на DFV и FV. Вся эта область может составлять от 6 до 12 см бедра среднего взрослого человека. Во время сканирования останавливайтесь, чтобы полностью сжать FV и GSV через равные промежутки времени. Сжимайте каждые 1-2 сантиметра вдоль области или на расстоянии, равном ширине датчика ( фиг. 26.27–26.30 ).
Рис. 26.22
Положение при сканировании бедренной кости: пациент лежит на спине, правое бедро пациента слегка повернуто наружу, а левая нижняя конечность пациента выпрямлена и отведена от паха. Линейный ультразвуковой датчик прикладывается к складке бедра правой ноги, при этом маркер датчика находится справа от пациента.
Рис. 26.23
Положение при сканировании подколенной области: пациент лежит на спине, правое колено согнуто, а левая нижняя конечность выпрямлена и отведена от паха. Линейный ультразвуковой датчик устанавливается позади колена, маркер датчика находится справа от пациента.
Рис. 26.27
Ультразвуковое изображение проксимальной бедренной артерии ( FA ) и бедренной вены ( FV ).
Рис. 26.28
Ультразвуковое изображение одной и той же проксимальной бедренной артерии ( FA ) и бедренной вены ( FV ) со сдавлением. Обратите внимание, что бедренная вена становится почти невидимой, тонкой, эхогенной линией.
Рис. 26.29
Ультразвуковое изображение анатомии бедренной кости ( FA ) с большой подкожной веной ( GSV ), соединяющейся с общей бедренной веной ( CFV ).
Рис. 26.30
Ультразвуковое изображение бедренной артерии ( FA ) с глубокой бедренной веной ( DFV ), соединяющейся с бедренной веной ( FV ).
Некоторые авторы рекомендуют продолжать следить за CFV дистально, когда он становится FV во время ультразвукового исследования, регулярно сдавливая FV вдоль бедра до достижения колена. Этот дополнительный опрос может выявить изолированные, менее распространенные тромбы вдоль Левого желудочка и повысить чувствительность вашего общего обследования.
Подколенное исследование начинается с проксимального отдела подколенной ямки. Определите подколенную вену, которая обычно проходит непосредственно поверхностно к подколенной артерии (которую можно запомнить с помощью мнемонического знака “Хлоп сверху”). Коленную ямку исследуют дистально до тех пор, пока передняя большеберцовая, задняя большеберцовая и малоберцовая вены не соединятся с подколенной веной, образуя трифуркацию, которая рассматривается как соединение трех сосудов. Во время сканирования регулярно останавливайтесь, чтобы полностью сжать подколенную вену ( рис. 26.31 и 26.32 ).
Рис. 26.31
Ультразвуковое изображение подколенной артерии ( PA ) и вены ( PV ).
Рис. 26.32
Ультразвуковое изображение одной и той же подколенной артерии ( PA ) и вены ( PV ) на рис. 26.31 , со сжатием. Обратите внимание, что подколенная вена становится почти невидимой, тонкой, гипоэхогенной линией.
Рис. 26.24
Ультразвуковое изображение бедренной артерии ( FA ) и вены ( FV ).
Рис. 26.25
Ультразвуковое изображение одной и той же бедренной артерии ( FA ) и бедренной вены ( FV ) на рис. 26.30 , со сжатием. Обратите внимание, что бедренная артерия частично сдавлена, но в бедренной вене обнаружен сгусток со смешанной эхогенностью.
Рис. 26.26
Бедренная артерия ( FA ) с бедренной веной ( FV ) непосредственно под ней, которая содержит плавающий эхогенный сгусток ( стрелка ).
Как и в случае с любым навыком визуализации, избежать ложноположительных и отрицательных результатов при ультразвуковом исследовании сосудов — это вопрос практики и знакомства с наиболее распространенными ошибками.
Подводные камни при получении изображений включают:
- •
Не могут быть действительно перпендикулярны сосуду, следовательно, соскальзывают с сосуда, не достигают полного сжатия или сжимаются неравномерно.
- •
Ожирение пациента, отек мягких тканей, рубцовая ткань или неправильное расположение ухудшают визуализацию.
- •
Пациентам с дублирующими бедренными венами проводится визуализация только нетромбированного участка сосуда.
- •
Ошибочно принимают лимфатический узел, кисту Бейкера или аневризму за сосуд или сгусток.
- •
Если вы не помните об ограничениях этого метода — если у вас высокие клинические подозрения или у пациента положительный d -димер, уместно использовать клиническую оценку риска / алгоритм или альтернативный тест (повторное обследование через 1 неделю, контрастную венографию, магнитно-резонансную томографию [MRI]).
- •
Забываем, что регионарное УЗИ сосудов нижних конечностей не позволяет визуализировать подвздошно-бедренные сгустки (рассмотрим УЗИ брюшной полости) и можем пропустить сегментарные сгустки вен голени или икроножных вен (рассмотрите возможность проведения компрессионных тестов вдоль FV и в икроножную мышцу).
Патология
Отличить острый тромб от хронического с помощью одного ультразвука может быть непросто, особенно если отсутствуют предыдущие исследования для сравнения. Признаки, указывающие на хронический тромбоз, включают повышенную эхогенность тромба, неравномерно утолщенные стенки сосудов, просветы мелких сосудов и наличие множества коллатеральных сосудов. Может быть показано повторное ультразвуковое исследование после лечения или использования других методов визуализации (МРТ, контрастная венография) ( Таблица 26.1 ).
ТАБЛИЦА 26.1
Сравнение острого и Хронического тромба при ультразвуковом исследовании
Острый тромб | Хронический тромб |
|---|---|
Гомогенные, безэховые или гипоэхогенные | Гетерогенный, ярко выраженный эхо-сигнал |
Свободно плавающие, плохо прикрепленные к стенкам сосудов | Хорошо прикреплены к стенкам сосудов |
Вена большого диаметра с тонкими стенками | Небольшая суженная вена, неравномерно утолщенные стенки сосудов |
Мелкие коллатеральные сосуды или их отсутствие | Крупные или множественные коллатеральные сосуды |
Мягкие, часто деформируемые | Жесткие, неправильной формы |