Периферический внутривенный доступ под контролем УЗИ

Ультразвуковой контроль для получения сосудистого доступа становится все более популярным за последнее десятилетие. Достижения в области ультразвуковых технологий расширили возможности обнаружения и исследования более мелких сосудистых структур для целей канюляции. Учитывая потенциальные осложнения, которые могут возникнуть при доступе к центральным венам, практикующие врачи обратились к периферическому доступу под ультразвуковым контролем. Хотя ни одна инвазивная процедура не обходится без риска, относительный набор осложнений, потенциально вызываемых периферическими, нецентрально простирающимися венозными линиями, как правило, значительно менее серьезен, чем осложнения, возникающие при центральном венозном доступе. ¹ В этой главе излагаются показания, риски и преимущества нецентрального периферического внутривенного (ВВ) доступа под ультразвуковым контролем.

Стандартные ограничения, описанные при установке внутривенного катетера на основе ориентиров, могут быть преодолены с учетом достижений в визуализации, достигаемой у постели больного с помощью ультразвука. Что касается операторов, врачи скорой помощи, анестезиологи, средний медперсонал, реаниматологи и их соответствующие стажеры сообщили о показателях успеха периферической внутривенной канюляции более 85%.2–7 Что касается риска инфицирования, Maki и соавт. сообщили, что периферические катетеры для внутривенного вливания в целом поддерживают более низкий уровень инфицирования, чем любые другие формы внутривенного доступа . ¹ Кроме того, когда осложнения действительно возникали, они, как правило, не были такими болезненными, как те, которые связаны с центральными венозными катетерами.

Несмотря на такой успешный опыт размещения и безопасности, существуют ограниченные данные о роли периферического внутривенного доступа под ультразвуковым контролем у пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Одной из причин этого является то, что многие лекарства не следует вводить через периферический доступ из-за их потенциально вредного воздействия на вены (например, некоторые вазопрессоры, полное парентеральное питание [TPN]). В другом отчете было высказано предположение, что такие лекарства, как ванкомицин или фенитоин, связаны с повышенным уровнем тромбофлебита. ⁸ Помимо этих относительных противопоказаний, остается вопрос: у пациентов, которым не требуется центральный венозный доступ, достаточно ли надежны периферические внутривенные методы под ультразвуковым контролем, чтобы позволить избежать или удалить центральные катетеры у критически больных? Gregg и соавт. смогли добиться доступа к периферическим венам под ультразвуковым контролем у 99% пациентов, которым не удалось установить стандартные ориентиры. ⁷ Среди разнообразных групп пациентов, перенесших травматологическую, послеоперационную и кардиологическую реанимацию, 34 центральных линии были исключены, а 40 были удалены в результате адекватного периферического доступа. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании Kerforne и соавт. также продемонстрировали более высокие показатели успеха периферического внутривенного доступа под ультразвуковым контролем по сравнению с ориентировочной техникой у пациентов интенсивной терапии, у которых считался трудный доступ. ⁹ Несмотря на сообщения об относительно низкой частоте осложнений при периферическом внутривенном доступе под ультразвуковым контролем в отделениях интенсивной терапии, ⁷ ни в одном исследовании не проводилось прямого сравнения частоты инфекций или тромбофлебита при использовании ультразвукового контроля по сравнению с ориентировочными методами.

Описаны различные методы установки периферических внутривенных катетеров. Управление ультразвуковым датчиком одним человеком при установке капельницы дает то преимущество, что всю процедуру может выполнить один человек. Однако приложение соответствующего натяжения кожи, когда для выполнения введения ограничивается одной рукой, может оказаться неудобным. Это привело к сообщениям о методе, выполняемом двумя людьми, при котором оператор УЗИ и оператор внутривенной вливания работают вместе на протяжении всей процедуры установки. Чиннок и др. показали, что количество операторов, устанавливающих внутривенную линию, не является предиктором успешной установки, ¹⁰ и ряд других исследований, описывающих технику с участием одного или двух человек, показали успешную установку более чем в 85% случаев. 2–7 Еще один ^{вариант описанного} оборудования включает использование проводника. Устройства сосудистого доступа с помощью проводника традиционно использовались при попытках артериального доступа; однако, учитывая простоту их использования, можно достичь показателя успешной канюляции одним оператором, превышающего 95%. 7 ^– 11 Ограничением катетеров с проводами, предварительно установленными на устройстве, является то, что внутривенные катетеры, как правило, имеют ограниченный диаметр. Чтобы преодолеть этот недостаток, Сандху и Сидху описали метод, позволяющий увеличить размер катетера доступа до катетера большего диаметра путем замены устройства на свободный провод. ⁴ Автор предпочитает использовать проволочные устройства для установки периферических внутривенных линий одним оператором, когда нет необходимости в доступе к большему диаметру.

Таким образом, периферические внутривенные катетеры под ультразвуковым контролем являются привлекательным вариантом доступа, поскольку было показано, что они имеют низкую заболеваемость, связанную с процедурой, и в то же время позволяют избежать возможных осложнений, связанных с центральными венозными катетерами. Будущие проблемы этого подхода к внутривенному доступу включают широкую доступность ультразвука и стандартизированное обучение практикующих врачей всех уровней.

СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ

РИСУНОК 14-1 . Левая панель . Демонстрация внутривенной методики под ультразвуковым контролем с использованием проволочного катетера. Правая панель : сжимаемая базиликовая вена ( вверху ) и базиликовая вена с внутривенным катетером в ее просвете ( внизу ).

Линия «праздник»

Мужчина 40 лет перенес тотальную панкреатэктомию по поводу хронического панкреатита. Послеоперационные осложнения включали геморрагический шок, полиорганную недостаточность и кожно-кишечную фистулу. В конечном итоге пациент выздоровел, успешно завершил реабилитацию и находился на амбулаторном парентеральном питании. Его несколько раз наблюдали с рецидивирующей бактериемией в результате инфекции, установленной периферически установленным центральным венозным катетером. Медсестра, занимавшаяся внутривенным введением, не смогла получить доступ с помощью ориентирных методов, и ей была предложена новая центральная линия. Учитывая продолжающуюся лихорадку и озноб, а также признаки стойкой бактериемии, ультразвуковое исследование было использовано для оценки проходимости других периферических вен. Множественные вены были визуализированы с помощью наложения жгута, и были установлены две периферические внутривенные линии для введения антибиотика. Центральную линию удалили, и бактериемия пациента исчезла. При повторной госпитализации через некоторое время из-за внутривенных инфекций дополнительные капельницы были установлены без осложнений. Через 1,5 года после первой операции кожно-кишечная фистула пациента была устранена хирургическим путем, а парентеральное питание было прекращено.

Жемчуг и подводные камни

Жемчуг

Анатомия

•  Любая из названных вен на руке может быть кандидатом на доступ. Однако лучевая вена в области середины предплечья, как правило, является лучшей точкой доступа. Обычно он достаточно глубок, поэтому доступ к нему обычно невозможен из-за ограниченной визуализации с помощью ориентировочных методов, но его легко обнаружить с помощью ультразвука.

Технические советы

•  Устройтесь поудобнее. Выполнять процедуру предпочтительно сидя.

•  Имейте под рукой несколько катетеров на случай неудачной канюляции.

•  Прикрепите предплечье к кровати в супинированном положении.

•  Наложите жгут над бицепсом, чтобы перекрыть поверхностный возврат крови.

•  Подготовьте все принадлежности для перевязки.

•  Подготовьте кожу хлоргексидином — используйте его в качестве среды для ультразвука. Для защиты датчика на датчик можно нанести прозрачную пластиковую клейкую повязку.

•  Убедитесь, что сосуд спался. В противном случае опасайтесь тромбоза или того, что сосуд может быть артерией. Внутривенные катетеры могут располагаться над участками тромбоза коротких сегментов поверхностных вен. Притоки могут сохранять эти проксимальные области открытыми.

•  Используйте высокочастотные датчики с глубиной около 2 см для достижения наилучшего разрешения поверхностных вен.

•  Наложите эластичный жгут, чтобы увеличить диаметр вены.

•  При сканировании осторожно надавливайте на кожу, чтобы избежать непреднамеренного коллапса или невизуализации вен, или того и другого.

•  Рассмотрите возможность использования катетера с проводником для облегчения процесса установки. Если такой возможности нет, можно использовать стандартный катетер для внутривенного вливания.

•  Используйте катетер подходящей длины, чтобы обеспечить правильное положение внутри вены. Катетеры длиной не менее 1,75 дюйма обычно бывают достаточно длинными, чтобы достичь более глубоких вен предплечья.

•  После получения доступа к вене и прохождения проволоки в вену осторожно вращайте катетер над проволокой, продвигая ее в вену. Он должен плавно скользить по проводу и не встречать никакого сопротивления.

•  Подтвердите размещение, прикрепив к катетеру наполненный физиологическим раствором шприц с удлинительной трубкой и промыв его. Турбулентность можно увидеть внутри вены на УЗИ во время промывания.

•  Зашивание внутривенной линии не требуется; можно заклеить капельницу или наложить прозрачную пластиковую повязку.

•  Поддерживайте проходимость с помощью внутривенного введения жидкости с низкой скоростью.

Подводные камни

•  Вены диаметром менее 2 мм, как правило, трудно канюлировать или обнаружить с помощью ультразвука, а их долговременная проходимость может быть ограничена.

•  Канюлирование прилегающих вен артерии обычно не удается из-за их извилистости. Попробуйте канюлировать вены подальше от артерий.

•  Избегайте пульсирующих сосудов.

•  Чем глубже проходит базиличная вена, тем длиннее катетер потребуется, чтобы охватить всю подкожную клетчатку. Постарайтесь получить доступ к нему ближе к локтю, чтобы обеспечить достаточную длину внутрисосудистого катетера.

•  Вены на тыльной поверхности кисти обычно трудно визуализировать с помощью ультразвука из-за ограниченного количества подкожной клетчатки в этой области. Учитывайте технику ориентиров при попытке доступа к этим венам.