Обзор
Несмотря на хорошо известные достижения в сердечно-сосудистой хирургии за последние 50 лет, она остается процедурой высокого риска, связанной со значительными показателями заболеваемости и смертности. В настоящее время пациенты, перенесшие сердечно-сосудистые операции, как правило, старше и имеют больше сопутствующих заболеваний. Это можно объяснить прогрессом в хирургических процедурах, а также улучшением предоперационного, периоперационного и послеоперационного ухода, который включает оптимизацию гемодинамики путем внедрения целенаправленной терапии и использования β-блокады у отдельных пациентов. В недавних руководствах рекомендовано использование ультразвука для выявления периоперационных осложнений и контроля гемодинамики. , В этой главе обсуждается использование эхокардиографии для обследования пациентов после сердечно-сосудистых операций. Поскольку качество изображения при трансторакальной эхокардиографии обычно оставляет желать лучшего, в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) регулярно используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) для выявления функциональных и структурных сердечно-сосудистых нарушений в послеоперационном периоде.
Гиповолемия
Гиповолемия является наиболее частым гемодинамическим изменением после сердечно-сосудистых операций. Хотя кровотечение легко оценить путем проверки различных дренажей, его иногда упускают из виду из-за свертывания дренажей или скопления крови в недостаточно дренированных полостях (например, плевральной полости). Примечательно, что даже при обнаружении кровотечения коррекция объема может быть недостаточной, и стоит отметить, что искусственное кровообращение часто провоцирует синдром капиллярной утечки, вторичный по отношению к системной воспалительной реакции. В послеоперационном периоде у пациентов могут наблюдаться гипотензия или признаки тканевой гипоперфузии, что требует тщательного гемодинамического мониторинга в отделении интенсивной терапии. По возможности реакцию на инфузию следует оценивать с помощью динамических индексов ( глава 38 ). Оценка изменений аортального кровотока при дыхании является наиболее надежным методом. Оценка реакции на жидкость, основанная на дыхательных изменениях в верхней и нижней полых венах, менее надежна из-за прямого сдавления сосуда кровью и тромбами в средостении (верхняя полая вена) или из-за повышения перикардиального давления (оба сосуда). Наконец, систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (существующая ранее или связанная с искусственным кровообращением) может привести к непереносимости жидкостной терапии и, следовательно, должна быть тщательно оценена.
Дисфункция левого желудочка
Дисфункция ЛЖ является вторым наиболее частым гемодинамическим изменением после сердечно-сосудистой хирургии и может быть связана с уже существующей дисфункцией ЛЖ, ишемическими событиями или оглушением в результате искусственного кровообращения. Предоперационная оценка функции желудочков имеет основополагающее значение у этих пациентов, поскольку она облегчает послеоперационную идентификацию новых сегментарных аномалий стенки желудочка, что должно побудить к обсуждению стратегии коронарографии и реперфузии. Кроме того, проявление нарушения сократимости не обязательно является показанием к применению инотропных средств, которые показаны только тогда, когда нарушение сократимости связано с неадекватным сердечным выбросом, способствующим нарушению тканевой перфузии. Действительно, пациент часто страдает гипотермией, а метаболические потребности низкие во время и сразу после операции. Поэтому изолированный низкий сердечный выброс не следует лечить. Измерения фракции выброса ЛЖ следует использовать в сочетании с измерениями сердечного выброса (измеряемыми как интеграл скорости аортального кровотока от времени) и маркерами тканевой гипоперфузии (уровень лактата в крови, олигурия). Наконец, может также возникнуть дисфункция правого желудочка (ПЖ), особенно после отдельных процедур, таких как коррекция стеноза митрального клапана или тромбоэмболэктомия легочной артерии ( глава 33 ).
Перикардиальный выпот и локализованная тампонада
Кровь и тромбы могут скапливаться в перикардиальном пространстве даже при использовании дренажей. Застой крови в перикарде способствует образованию тромбов, что, в свою очередь, может привести к окклюзии дренажей и глобальной тампонаде из-за постоянного накопления крови. Локализованная тампонада может возникнуть и в результате образования крупных тромбов, сдавливающих отдельные структуры сердца. В большинстве случаев эти крупные сгустки сдавливают правые полости сердца и особенно правое предсердие ( рис. 40-1 ). В последнем клиническом сценарии у пациентов обычно наблюдается тяжелая гиповолемия, которая частично реагирует на инфузионную терапию, а УЗИ выявляет очень маленькое правое предсердие и дилатацию верхней и нижней полой вены (повышение центрального венозного давления). В редких случаях тромбы могут избирательно сдавливать левое предсердие, что приводит к низкому сердечному выбросу с некоторыми признаками гиповолемии (обычно небольшой левый желудочек) и очень маленькому левому предсердию с редким отеком легких (часто преобладающим с левой стороны) из-за сдавления левого предсердия. легочные вены (что подтверждено обнаружением очень высокой скорости цветного и пульсового допплера [>100 см/сек] в ипсилатеральных легочных венах).
РИСУНОК 40-1. Локализованная тампонада. Крупный тромб (8,7×4,9 см) сдавливает правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ).
Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка
Динамическую обструкцию выносящего тракта ЛЖ (LVOT) можно объяснить эффектом Вентури в контексте чрезмерной адренергической (эндогенной или экзогенной) стимуляции обычно хорошо сокращающегося гиповолемического левого желудочка. Обструкция ЛЖЖ обычно связана с концентрической или локализованной гипертрофией перегородки ЛЖ, митрально-аортальным углом менее 120 градусов и избыточной тканью митрального клапана. , Иногда это может также произойти в контексте митральной вальвулопластики с цепом или избыточным подклапанным отростком. В результате эффекта Вентури передняя створка митрального клапана аспирируется в ЛЖТ во время систолы (систолическое переднее движение створки митрального клапана), что вызывает частичную обструкцию ( рис. 40-2 А) и создает высокий градиент давления. между левым желудочком и аортой; это, в свою очередь, приводит к заметному уменьшению ударного объема. Регургитация митрального клапана может возникнуть в результате отсутствия коаптации створок митрального клапана во время систолы, при этом наблюдается эксцентричная струя регургитации в направлении левых легочных вен ( рис. 40-2 Б).
РИСУНОК 40-2. Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка (LVOT). А. Двумерное изображение, демонстрирующее аспирацию створки митрального клапана в ЛЖЖ во время систолы. B: цветная допплерография, показывающая высокую скорость в LVOT и струю регургитации митрального клапана ( LA , левое предсердие; LV , левый желудочек). C: Импульсно-волновая допплерография, демонстрирующая типичный кинжалообразный рисунок.
Выявление динамической обструкции левого желудочка должно выполняться в несколько этапов с помощью ЧЭЭ. Используя различные изображения, методы цветного допплера позволяют идентифицировать турбулентный поток, связанный с обструкцией левого желудочка. Продольные и поперечные проекции среднего пищевода используются для оценки движения передней створки митрального клапана, которая перемещается вперед и частично перекрывает ВТЛЖ во время систолы (обязателен хороший электрокардиографический сигнал) ( рис. 40-2 А). Этот вид также полезен для выявления преждевременного закрытия аортального клапана, но следует признать, что этот признак не является специфичным, поскольку является лишь маркером низкого ударного объема. Через глубокую трансгастральную проекцию следует провести импульсно-волновую допплерографию от области средней перегородки левого желудочка до левого желудочка (вплоть до аортального клапана), чтобы определить место обструкции. Импульсно-волновая допплерография обычно показывает резкое увеличение скорости на входе в LVOT. При отсутствии значительного поражения аортального клапана также следует использовать непрерывную волновую допплерографию, чтобы лучше идентифицировать типичную кинжалообразную картину ( рис. 40-2 C). Регургитация митрального клапана встречается часто, и эту картину не следует путать с заболеванием митрального клапана.
При выявлении обструкции левого желудочка применение адренергических (особенно инотропных) препаратов следует прекратить. Жидкости следует вводить с осторожностью, поскольку у этих пациентов часто наблюдается диастолическая дисфункция ЛЖ. Технику провокации жидкостью следует применять небольшими аликвотами (100–200 мл), а введение жидкости следует прекратить, если ударный объем не увеличивается или когда жидкости не переносятся из-за увеличения давления наполнения или обострения регургитации митрального клапана. β-блокаторы, часто предлагаемые в кардиологическом кабинете, трудно использовать у пациентов с шоком. Причину обструкции левого желудочка необходимо быстро выявить для назначения терапии. Например, если обструкция левого желудочка обусловлена избытком ткани митрального клапана, при неэффективности медикаментозной терапии следует рассмотреть возможность повторного хирургического вмешательства. Клапанная дисфункция (в основном регургитация) может возникнуть после восстановления или замены клапана. Подробный анализ этого вопроса выходит за рамки данной главы; однако рекомендуется, чтобы эксперт-эхокардиограф оценил структуру и функцию клапана до окончания хирургической процедуры. , , Иногда в качестве позднего осложнения может развиться клапанная дисфункция.
Расслоение аорты
Канюляция аорты и разрыв аппарата искусственного кровообращения непосредственно в восходящий отдел аорты иногда приводят к ятрогенному расслоению аорты типа А ( глава 8 ). После операции на брюшной аорте расслоение грудной аорты также может возникнуть в результате резкого повышения артериального давления из-за пережатия аорты. Эти осложнения редки и встречаются менее чем в 0,01% всех операций на сердце. Тем не менее, периоперационное эхокардиографическое исследование всегда должно включать визуализацию аорты.
Оценка положения внутриаортального баллонного насоса и плевральной полости
Эхокардиография полезна для того, чтобы убедиться в правильности положения внутриаортального баллона после установки внутриаортального баллонного насоса (ВАБК). Кончик катетера следует расположить в нисходящей аорте на 2–3 см после начала левой подключичной артерии. Эта позиция обеспечивает наилучшие гемодинамические характеристики ВАБК при минимизации осложнений. В нашем центре мы, когда это возможно, проводим введение ВАБК с помощью эхокардиографии.
Несмотря на то, что плевральная полость обычно вскрывается во время операции на сердце и дренируется через медиастинальные дренажи, в послеоперационном периоде может возникнуть скопление жидкости и пневмоторакс. Обследование пациента с гемодинамической нестабильностью или дыхательной недостаточностью после операции на сердце должно включать оценку плевры с помощью ультразвука ( глава 20 ).
Обследование пациентов с трансплантатом сердца
После трансплантации сердца наиболее частые гемодинамические изменения включают гиповолемию, дисфункцию ПЖ и ЛЖ, а также накопление жидкости в медиастинальном пространстве. Оценку гиповолемии следует проводить, как описано ранее. Дисфункция ПЖ чаще встречается у реципиентов сердечного трансплантата, чем у других кардиохирургических пациентов, возможно, потому, что правый желудочек более чувствителен к ишемии во время процесса забора крови, а давление в легочной артерии после трансплантации выше, чем в состоянии до трансплантации. У этих больных жидкость и кровь скапливаются во всем медиастинальном пространстве перикарда, поскольку перикард открыт. Однако тампонада наблюдается реже, хотя значительная компрессия полостей сердца все же может возникать, как и у других больных после кардиохирургических операций. Следует отметить, что левое и правое предсердия заметно увеличиваются в результате сшивания средней и передней частей донорских предсердий на задние части реципиентных предсердий. Шовная полоса всегда видна в предсердиях трансплантированного сердца при эхокардиографии. Поэтому оценка давления наполнения и функции сердца не должна основываться на размере предсердий.
Жемчуг и блики
• ЧЭЭ является предпочтительным методом визуализации для мониторинга гемодинамики, а также для структурного и функционального исследования сердца после сердечно-сосудистых операций.
• Предоперационная структурная и функциональная оценка сердца имеет основополагающее значение у пациентов, перенесших сердечно-сосудистую операцию.
• Гиповолемия, дисфункция ЛЖ и ПЖ, тампонада сердца являются наиболее частыми проявлениями в раннем послеоперационном периоде.
• Локальная тампонада сердца может возникнуть после операции на сердце, при этом наиболее частой находкой является избирательная компрессия правого предсердия.
• Динамическая обструкция левого желудочка обычно возникает у пациентов с гиповолемией и гипертрофированным левым желудочком при лечении адренергическими препаратами. Типичные эхокардиографические особенности включают турбулентный поток в ЛЖВ, движение передней перегородки митрального клапана в систолу и кинжалообразный рисунок на импульсной или непрерывной допплерографии.
• Периоперационное эхокардиографическое исследование должно включать оценку состояния аорты и плевральной полости.
• При использовании ВАБК правильное положение баллона следует оценивать с помощью эхокардиографии.
• Оценка давления наполнения и функции сердца не должна основываться на размере предсердий (значительно увеличенных) после трансплантации сердца.