Протоколы дуплексного сканирования периферических артерий и Вен

Артериальная система нижней конечности

Обзор дуплексного ультразвукового исследования артерий нижних конечностей

Расположение

• Брюшная аорта: начинается в аортальном отверстии диафрагмы, проходит слева от средней линии, кпереди от позвонков и заканчивается у четвертого поясничного позвонка.

• Бифуркация аорты: начинается примерно на уровне пупка и образует общие подвздошные артерии.

• Общие подвздошные артерии: заканчиваются в начале внутренней подвздошной (гипогастральной) и наружной подвздошных артерий.

• Наружные подвздошные артерии: берут начало в месте бифуркации общей подвздошной артерии; образуют общую бедренную артерию проксимальнее паховой связки.

• Артериальная система нижних конечностей: берет начало в общей бедренной артерии чуть ниже паховой связки.

Анатомия

• Брюшная аорта: расположена слева от средней линии и проходит вдоль нижней части живота с небольшим уклоном от задней к передней. Аорта сужается по мере продвижения к своему разветвлению, где у нормального взрослого человека ее диаметр составляет примерно 1,5 см. Оно дает начало подвздошным артериям, которые проходят через таз и образуют общую бедренную артерию на уровне паховой связки.

• Общая бедренная артерия: лежит латерально к общей бедренной вене и разветвляется на глубокую бедренную артерию и поверхностную бедренную артерию.

• Глубокая артерия бедра: лежит латерально к поверхностной бедренной артерии и дает начало ответвлениям, которые снабжают область головки бедра и глубокие мышцы бедра. У небольшого процента пациентов глубокая мышца бедра отходит медиально от общей бедренной артерии.

• Поверхностная бедренная артерия: лежит перед бедренной веной и проходит вдоль переднемедиальной поверхности бедра. Она проходит глубоко, входя в приводящий канал в дистальном отделе бедра, где становится подколенной артерией.

• Подколенная артерия: в пределах подколенной ямки лежит кпереди и медиальнее подколенной вены и дает начало небольшим коленчатым ветвям. Она разветвляется на переднюю большеберцовую артерию и большеберцово-малоберцовый ствол.

• Передняя большеберцовая артерия: проходит поверхностно к межкостной мембране и проходит кпереди вдоль мембраны. Дистально передняя большеберцовая артерия проходит вдоль передней поверхности большеберцовой кости и становится дорсальной артерией ножки после пересечения голеностопного сустава.

• Большеберцово-малоберцовый ствол: дает начало задним большеберцовым и малоберцовым артериям, которые питают икроножные мышцы.

• Задняя большеберцовая артерия: берет начало между большеберцовой и малоберцовой костями и проходит вдоль медиальной поверхности икры до середины между медиальной лодыжкой (лодыжечной костью) и пяткой.

• Малоберцовая артерия: берет начало от большеберцового ствола и проходит косо вдоль медиальной стороны малоберцовой кости. Малоберцовая артерия проходит глубоко от задней большеберцовой артерии и плотно прилегает к малоберцовой кости.

Физиология

• Артерии нижних конечностей снабжают кровью мышцы бедра и икры. Мышцы в нормальном состоянии в состоянии покоя испытывают низкую потребность в кровотоке. Напротив, тренировка мышц требует значительного увеличения объема кровотока для насыщения тканей кислородом и выведения токсинов, связанных с физической нагрузкой.

• В состоянии покоя нормальная мышца будет демонстрировать картину кровотока с высоким сопротивлением, характеризующуюся низким диастолическим кровотоком. Напротив, в тренирующихся мышцах наблюдается картина кровотока с низким сопротивлением, демонстрирующая постоянный прямой диастолический кровоток.

Сонографический вид

• В нормальном просвете сосуда не должно быть эха.

• Используя несколько плоскостей сканирования, вы должны иметь возможность визуализировать бифуркации сосудов, которые могут располагаться вне оси.

Подготовка

Подготовка пациента

• Нет.

Импульсные доплеровские преобразователи

• У большинства пациентов линейная матрица для бедра и икры с частотой от 5,0 до 7,5 МГц.

• Изогнутая матрица с частотой от 2,0 до 4,0 МГц для брюшной аорты и подвздошных артерий и может потребоваться для получения изображения сосудов верхней части бедра у пациентов с крупными размерами тела.

Положение пациента

• Начиная с положения пациента на спине, измерьте двустороннее систолическое артериальное давление в плечевой артерии с помощью манжеты для измерения артериального давления соответствующего размера (ширина манжеты должна превышать 20% диаметра конечности) и непрерывно-волнового доплеровского датчика. Запишите значения давления на листе (см. Раздел, Посвященный документации данных: Использование показателей артериального давления). Аналогичным образом можно получить двусторонние измерения систолического давления на голеностопном суставе по дорсальной ножке и задним большеберцовым артериям, поместив манжету для измерения артериального давления соответствующего размера непосредственно над лодыжкой. Запишите все значения давления в большеберцовой кости на листе и рассчитайте голеностопно-плечевой индекс для обеих ног.

• Продолжайте, когда пациент лежит на спине, нога повернута наружу, а колено слегка согнуто в положении лягушачьей лапки, чтобы обеспечить доступ к общей бедренной артерии и подколенной ямке.

• Или попросите пациента лечь ничком, слегка приподняв ноги на подушке или свернутом полотенце, чтобы обеспечить доступ к подколенной ямке.

• Вы можете встать рядом с смотровым столом, чтобы просканировать ближайшую к вам конечность. Для обеспечения надлежащего эргономичного положения убедитесь, что ваша рука находится под опорой, а не под прямым углом к телу, и что смотровой стол поднят на удобную для вас высоту.

Дуплексное исследование артерий нижних конечностей

1. Целью обследования является выявление аномалий артериальной стенки, извитости сосудов, патологии и анатомических аномалий. Первоначальное обследование выполняется с использованием визуализации в серой шкале (B-режим), чтобы точно охарактеризовать особенности стенки артерии и морфологию бляшек.

2. По клиническим показаниям или просьбе начните обследование выше пупка, чтобы получить изображение брюшной аорты от средней до дистальной. Начиная с датчика в поперечной плоскости изображения, найдите аксиальный разрез нижней полой вены, лежащий справа от средней линии живота. Переместите датчик влево, чтобы получить изображение аорты.

3. Начните аксиальный осмотр брюшной аорты от середины до дистального отдела. Сканируйте снизу, отмечая стенки сосудов, извитость, изменения диаметра и анатомические аномалии.

Аксиальное изображение брюшной аорты от середины до дистального отдела.

4. Найдите бифуркацию аорты и определите правую и левую общие подвздошные артерии. Обратите особое внимание на наличие бляшки и / или расширение аневризмы.

5. Продолжайте сканировать снизу по ходу правой общей подвздошной артерии, отмечая ее разветвление на внутреннюю и наружную подвздошные артерии и изгиб от глубокого к поверхностному ходу наружной подвздошной артерии. Внутренняя подвздошная артерия обычно проходит глубже наружной подвздошной артерии. Внешняя подвздошная артерия находится выше наружной подвздошной вены.

Изображения в этой главе любезно предоставлены Лабораторией сосудистой неинвазивной диагностики Пенсильванского университета Херши, Херши, Пенсильвания.

Примечание

У многих пациентов может быть трудно визуализировать общие и наружные подвздошные артерии в поперечной плоскости изображения из-за габитуса тела. В таких случаях завершите обследование подвздошных артерий, используя сагиттальную плоскость изображения.

Примечание

Исследование подвздошных артерий может быть облегчено, если пациент лежит в положении пролежня на боку и датчик помещают медиально передней подвздошной ости и параллельно крылу подвздошной кости.

6. Продолжайте сканировать снизу, чтобы пройти по наружной подвздошной артерии до уровня паховой связки, где она переходит в общую бедренную артерию.

Примечание

Аорта и подвздошные артерии обычно не оцениваются в рамках обследования артерий нижних конечностей. Сонографическое исследование будет расширено до подвздошных артерий и аорты, если доплеровские спектральные сигналы от общей бедренной артерии демонстрируют замедленный систолический подъем, соответствующий заболеванию, ограничивающему кровоток в проксимальных отделах, или если имеющиеся у пациента симптомы указывают на вероятность поражения аорто-подвздошной области.

7. Непосредственно ниже паховой связки подтвердите принадлежность общей бедренной артерии, идентифицировав общую бедренную вену. Если подвздошные артерии сканировались в сагиттальной плоскости, поверните датчик на 90 градусов, чтобы получить изображение в поперечной плоскости. Примените сильное сжатие тканей над веной, удерживая датчик перпендикулярно передней стенке сосуда, чтобы отличить сжимаемую вену от несжимаемой артерии (см. Раздел о дуплексной сонографии периферических вен в этой главе).

Поперечная плоскость сканирования, аксиальные изображения общей бедренной артерии и вены на разделенном экране, демонстрирующие венозную компрессию.

8. Переместите датчик вбок, чтобы идентифицировать общую бедренную артерию.

9. Продолжите аксиальный осмотр правой общей бедренной артерии. Наклоните как можно выше, чтобы получить изображение проксимальной правой общей бедренной артерии.

10. Сканируйте снизу, отмечая стенки сосудов, извитость и анатомические аномалии.

11. На уровне бифуркации обратите особое внимание на наличие бляшек и происхождение раздвоенных сосудов.

12. Просканируйте артерию от проксимального отдела бедренной кости до середины глубокой складки.

13. Вернемся к бифуркации общей бедренной артерии.

14. Продолжайте следить за ходом поверхностной бедренной артерии, визуализируя как можно ниже.

15. На уровне дистального отдела бедра, в области приводящего канала, поверхностная бедренная артерия проходит глубже в ткани, становясь подколенной артерией. Видимость артерии на этом уровне конечности может быть нарушена.

16. Переместите датчик за колено в подколенную ямку. Положив свободную руку на коленную чашечку, окажите противодавление на колено. Направьте датчик сверху и немного медиально, чтобы получить изображение подколенной артерии и вены. Подтвердите идентификацию артерии с помощью маневра венозной компрессии. Сканируйте как можно выше дистального отдела бедра.

17. Продолжайте следить за ходом подколенной артерии, отмечая наличие небольших коленчатых ветвей и любые изменения диаметра, которые могли бы указывать на расширение аневризмы.

18. Примерно на 6-8 см ниже колена подколенная артерия дает начало передней большеберцовой артерии и большеберцово-малоберцовому стволу.

19. Проследите за ходом проксимальной передней большеберцовой артерии, отмечая наличие бляшек.

20. Вернитесь к подколенной артерии и проследите за ходом большеберцово-малоберцового ствола. Обратите внимание на его раздвоение на заднюю большеберцовую артерию и малоберцовую артерию.

Примечание

Визуализация задних большеберцовых и малоберцовых артерий может быть облегчена путем визуализации сосудов с медиальной стороны голени. У многих пациентов малоберцовую артерию лучше всего можно увидеть при визуализации с боковой стороны голени, поскольку артерия находится близко к малоберцовой кости.

21. Следуйте по более поверхностной задней большеберцовой артерии до уровня медиальной лодыжки (лодыжки), когда она проходит вдоль медиальной поверхности голени.

22. Вернемся к бифуркации большеберцово-малоберцового ствола.

23. Следуйте по более глубоко лежащей малоберцовой артерии до уровня лодыжки, когда она проходит вдоль медиальной поверхности голени.

Примечание

Для получения изображения подколенных и большеберцово-теменных артерий может быть полезно поместить пациента в положение лежа, слегка приподняв стопу.

24. Вернитесь на уровень пупка, чтобы завершить обследование брюшной аорты от середины до дистального отдела в сагиттальной плоскости изображения.

25. Найдите нижнюю полую вену и брюшную аорту. Поверните датчик на 90 градусов в сагиттальной плоскости сканирования, чтобы получить продольный обзор этих сосудов.

26. Проследите за ходом аорты от средней до дистальной до уровня бифуркации в общие подвздошные артерии. Получите спектральные доплеровские сигналы дистального отдела аорты с соответствующей коррекцией угла наклона (угол инсонирования 60 градусов или менее при наведении курсора параллельно стенке сосуда), тщательно отмечая области нарушения кровотока или турбулентности.

27. Определите правую общую подвздошную артерию. Проследите продольный ход этого сосуда в сагиттальной плоскости изображения. Получите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы с поправкой на угол наклона для этого сегмента сосуда.

Изображение правой общей подвздошной артерии в плоскости сагиттального сканирования.

28. Продолжайте следить за ходом общей подвздошной артерии в наружную подвздошную артерию. Получите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы из этого сегмента сосуда.

29. Продолжайте двигаться снизу, чтобы идентифицировать продольный разрез общей бедренной артерии. Получите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы для этого сегмента сосуда.

30. Определите бифуркацию общей бедренной артерии. Просканируйте проксимальный и средний сегменты глубокой артерии бедра. Получите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы из этого сегмента сосуда.

Версия в серой шкале сагиттальной плоскости сканирования, цветное изображение продольного сечения бифуркации общей бедренной артерии. См. Цветную табличку 24.

31. Вернемся к бифуркации общей бедренной артерии. Определите начало поверхностной бедренной артерии. Получите продольные изображения этого сегмента сосуда и запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы.

32. Продолжайте следить за ходом поверхностной бедренной артерии. Получите продольные изображения среднего и дистального сегментов и запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы от этих сегментов сосудов.

33. Поместите датчик в подколенную ямку, чтобы получить продольные изображения подколенной артерии. Получите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы из этого сегмента сосуда.

Версия в серой шкале сагиттальной плоскости сканирования, цветное изображение продольного сечения подколенной артерии. См. Цветную табличку 25.

34. Найдите проксимальную переднюю большеберцовую артерию. Получите продольные изображения начала сосуда и проксимального сегмента. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы от этого сегмента сосуда.

Цветное изображение продольного сечения проксимальной передней большеберцовой артерии в плоскости сагиттального сканирования в сером масштабе. См. Цветную табличку 26.

35. Вернитесь к подколенной артерии и определите большеберцово-малоберцовый ствол. Получите продольные изображения начала и проксимального сегмента малоберцовой артерии. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы из этого сегмента сосуда.

Версия в серой шкале сагиттальной плоскости сканирования, цветное изображение продольных срезов большеберцово-малоберцового ствола и истоков задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Смотрите цветную табличку 27.

36. Продолжайте следить за ходом малоберцовой артерии в сагиттальной плоскости изображения. Получение изображений среднего и дистального сегментов артерии и запись репрезентативных доплеровских спектральных сигналов от этих сегментов сосудов.

37. Вернитесь к подколенной артерии и определите большеберцовый ствол. Получите продольные изображения истока и проксимального сегмента задней большеберцовой артерии. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы из этого сегмента сосуда.

38. Продолжайте следить за ходом продольного сечения задней большеберцовой артерии в сагиттальной плоскости изображения. Получение изображений среднего и дистального сегментов артерии и запись репрезентативных доплеровских спектральных сигналов от этих сегментов сосудов.

39. Повторите обследование на контралатеральной конечности.

Примечание

Продольное исследование артерий нижних конечностей может быть дополнено цветной визуализацией кровотока, если необходимо, для подтверждения наличия и локализации анатомических аномалий и патологии, которые приводят к нарушению или турбулентности кровотока.

Необходимые изображения Для дуплексного сканирования артерий нижних конечностей

1. Продольное изображение БРЮШНОЙ АОРТЫ от СЕРЕДИНЫ До ДИСТАЛЬНОГО отдела.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ SAG ОТ СЕРЕДИНЫ До дистального АО

2. Доплеровская спектральная форма сигнала от СРЕДНЕЙ До ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БРЮШНОЙ АОРТЫ.

ОБОЗНАЧЕНО  АО от СРЕДНЕГО До ДИСТАЛЬНОГО отдела

3. Продольное изображение ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT CIA

4. Доплеровская спектральная форма сигнала от ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT CIA

5. Продольное изображение НАРУЖНОЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ SAG RT или LT EIA

6. Доплеровская спектральная форма сигнала от НАРУЖНОЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ.

ОБОЗНАЧЕНО RT или LT EIA

7. Продольное изображение ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT CFA

8. Доплеровская спектральная форма сигнала от ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT CFA

9. Продольное изображение ПРОКСИМАЛЬНОЙ ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА.

SAG RT маркировкой или LT PFA

10. Доплеровская спектральная форма сигнала от ПРОКСИМАЛЬНОЙ ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА.

RT маркировкой или LT PF

11. Продольное изображение ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT PROX SFA

12. Доплеровская спектральная форма сигнала от ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT PROX SFA

13. Продольное изображение СРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT MID SFA

14. Доплеровская спектральная форма сигнала от СРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT MID SFA

15. Продольное изображение ДИСТАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT DIST SFA

16. Доплеровская спектральная форма сигнала от ДИСТАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT DIST SFA

17. Продольное изображение ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT POP

18. Доплеровская спектральная форма сигнала от ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT POP

19. Продольное изображение ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT PROX AT

20. Доплеровская спектральная форма сигнала от ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT PROX AT

21. Продольное изображение ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT PROX СОГЛАСНО

22. Доплеровская спектральная форма сигнала от ПРОКСИМАЛЬНОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT PROX ДЛЯ

23. Продольное изображение СРЕДНЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT MID СОГЛАСНО

24. Доплеровский спектральный сигнал от СРЕДНЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT MID ДЛЯ

25. Продольное изображение ДИСТАЛЬНОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT DIST СОГЛАСНО

26. Доплеровская спектральная форма сигнала от ДИСТАЛЬНОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT DIST СОГЛАСНО

27. Продольное изображение ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT PROX PT

28. Доплеровская спектральная форма сигнала от ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT PROX PT

29. Продольное изображение СРЕДНЕЙ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT MID PT

30. Доплеровский спектральный сигнал от СРЕДНЕЙ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT MID PT

31. Продольное изображение ДИСТАЛЬНОЙ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

SAG RT маркировкой или LT DIST PT

32. Доплеровская спектральная форма сигнала от ДИСТАЛЬНОЙ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT DIST PT

Документация по данным

Использование показателей артериального давления

• Тяжесть нарушения кровотока в нижних конечностях можно оценить с помощью лодыжечно-плечевого индекса.

• Артериальное давление измеряется в обеих плечевых артериях, а также в тыльной ножке и задних большеберцовых артериях обеих нижних конечностей. Для возмещения расходов, в дополнение к измерениям давления, необходимо получить осциллограммы обеих большеберцовых артерий с помощью непрерывной допплерографии или с лодыжки с помощью регистрации пульсового объема.

• Уравнение для расчета лодыжечно-плечевого индекса выглядит следующим образом:

Самое высокое давление в плечевой артерии Превышает давление в обеих артериях

Таблица 21-1

Лодыжечно-плечевой индекс

>1.3	Кальцификация артерий
1.0-1.3	Нормальный
0.9-1.0	Легкое артериальное поражение с незначительными симптомами
0.5-0.9	Ишемия легкой и умеренной степени тяжести с хромотой легкой и умеренной степени тяжести
0.3-0.5	Ишемия от умеренной до тяжелой степени с сильной хромотой или болью в покое
<0.3	Тяжелая ишемия с болью в покое или гангреной

Примечание

Искусственно повышенное давление в большеберцовой артерии может быть обнаружено у пациентов с жесткими, кальцинированными сосудами. В таких случаях систолическое давление может измеряться в большом пальце ноги, поскольку пальцевые артерии кальцинируются редко. Кровяное давление может быть измерено с помощью фотоплетизмографического датчика или непрерывно-волнового доплеровского зонда. Плечевой индекс пальца ноги рассчитывается путем деления давления на пальце ноги на максимальное плечевое давление. Кровяное давление в большом пальце ноги обычно составляет 80% от давления в плечевой кости. Поэтому нормальный пальцево-плечевой индекс превышает 0,8.

Морфология доплеровских Сигналов

• Трехфазные (multiphasic) сигналы: имеют быстрый рост систолического давления и замедление от пика систолы до короткого периода позднего восстановления систолического кровотока, за которым следует прямой диастолический кровоток. Компонент обратного кровотока вызван сужением сосудов в артериолярно-капиллярном русле нижней конечности в нормальном состоянии покоя.

• Двухфазные формы сигналов: описаны и используются в клинической практике два варианта. Двухфазный (А) обнаруживается в нормальных артериях и артериях с поражениями, которые еще не снижают кровоток (стеноз <50-60%). Эта форма сигнала характеризуется быстрым увеличением систолического давления и замедлением от пика систолы до короткого периода позднего восстановления систолического кровотока. Прямой диастолический компонент кровотока отсутствует. Такая форма волны часто наблюдается у пациентов пожилого возраста или у пациентов с кальцификацией артериальной стенки или потерей эластичности и податливости сосудистой стенки. Двухфазный (B) обнаруживается в артериях с поражениями, снижающими кровоток (уменьшение диаметра> на 50-60%). Он характеризуется быстрым систолическим подъемом и замедлением систолического давления. Компонент обратного диастолического кровотока отсутствует, за ним следует прямой диастолический кровоток.

• Монофазные сигналы: показывают замедленный рост и отток систолического давления. Морфология этой формы сигнала чаще всего отмечается дистальнее очага, ограничивающего кровоток, или места компрессии внешней артерии.

Нормальная скорость движения артерий нижних конечностей

Общая бедренная артерия	80-100 см / сек
Подколенная артерия	60-80 см / сек
Большеберцовые артерии	40-60 см / сек

Примечание

Диапазон максимальной систолической скорости для каждой артерии приведен только в качестве руководства. Чаще всего для определения гемодинамической значимости поражения используется отношение престенотической скорости к стенотической скорости. Соотношение скоростей >2,0 предполагает стеноз, уменьшающий диаметр как минимум на 50%, тогда как соотношение >4,0 предполагает стеноз, уменьшающий диаметр как минимум на 75%.

Таблица 21-2

Критерии диагностики дуплексного сканирования артерий нижних конечностей

Классификация тяжести заболевания На основе морфологии доплеровского сигнала

Стеноз от 20% до 49%: двухфазная форма волны.

Стеноз от 50% до 74%.

Стеноз от 75% до 99%.

Постстенотическая турбулентность.

Монофазная форма сигнала.

Венозная система нижней конечности. Нормальная анатомия глубоких и поверхностных вен ног.

Обзор дуплексной сонографии периферических Вен нижних конечностей

Анатомия

• Общая бедренная вена (CFV): расположена медиальнее общей бедренной артерии (CFA).

Изображение поверхностной бедренной артерии и общей бифуркации бедренной вены в сагиттальной плоскости.

• Бедренная вена: расположена кзади от поверхностной бедренной артерии (SFA) выше и проходит медиально вдоль внутреннего изгиба бедра. В нижней части, чуть выше колена, она расположена кзади от SFA. Бедренная вена дублируется примерно у 20-30% населения.

• Глубокая бедренная вена: находится кзади от FV с ее введением примерно на том же уровне.

• Подколенная вена: расположена кзади и латерально от подколенной артерии и образована передним стволом большеберцовой кости и большеберцово-малоберцовым стволом.

• Икроножные (суральные) вены: сопровождают суральную артерию в икроножной мышце проксимального отдела голени и вводятся в подколенную вену.

• Передние большеберцовые вены: берут начало в виде вен ножки тыльной кости и проходят поверх межкостной мембраны латерально к большеберцовой кости. Чуть ниже колена они проникают в проксимальный конец мембраны, соединяются с большеберцово-малоберцовым стволом и вводятся в подколенную вену.

• Большеберцово-малоберцовый ствол: образован соединением общего большеберцового ствола и общего малоберцового ствола.

• Малоберцовые вены: проходят вдоль боковой поверхности голени, в непосредственной близости от малоберцовой кости. Парные вены сходятся, образуя общий малоберцовый ствол.

• Задние большеберцовые вены: образованы подошвенными венами стопы. Они сопровождают заднюю большеберцовую артерию кзади от медиальной лодыжки (лодыжки) и проходят выше медиальной голени, образуя общий ствол большеберцовой кости.

• Большая подкожная вена: берет начало снизу на тыльной поверхности стопы и поднимается вдоль голени медиальнее FV и обычно входит в CFV на уровне введения FV.

• Малая подкожная вена: проходит сверху и сбоку, непосредственно перед боковой лодыжкой (лодыжкой) вдоль средней линии голени. Уровень введения может варьироваться, но чаще всего отмечается на уровне подколенной вены.

• Пазухи подошвы: являются венозными резервуарами в подошвенных мышцах голени. Они впадают в задние большеберцовые и малоберцовые вены.

• Во всех венах нижних конечностей, за исключением подошвенных вен, расположены клапаны для предотвращения ретроградного венозного оттока. Наибольшее количество клапанов в большеберцовых венах голени.

• Все вены имеют тонкие стенки и легко разрушаются при минимальном давлении.

Несжатые и компрессированные участки вены.

• Венозное дублирование распространено в глубокой и поверхностной венозных системах.

Изображение, демонстрирующее дублированную бедренную вену.

Нормальные результаты сонографии

• В нормальном просвете вен не должно быть эха.

• При осмотре вены под перпендикулярным углом вы должны быть в состоянии визуализировать расширенные створки венозного клапана и его створки.

Изображение сегмента вены, демонстрирующее створки венозного клапана.

• Сонографически видны 5 нормальных моделей кровотока в нижних конечностях:

1. Спонтанный кровоток: Допплеровское исследование вен должно продемонстрировать кровоток без использования ручного увеличения или маневра Вальсальвы. Отсутствие кровотока может свидетельствовать о тромбозе или внешней компрессии вены.

2. Фазность дыхания: Доплеровские схемы кровотока различаются из-за изменений внутрибрюшного и внутригрудного давления, связанных с дыханием. Кровоток уменьшается во время вдоха из-за повышения внутрибрюшного давления. Кровоток увеличивается с выдохом из-за снижения внутрибрюшного давления. Непрерывный кровоток без заметных изменений дыхания предполагает проксимальную обструкцию.

Версия доплеровских спектральных сигналов в серой шкале, демонстрирующая фазность дыхания. См. Цветную табличку 28.

3. Увеличение: При компрессии дистальных отделов конечности должно наблюдаться усиление венозного кровотока. Это открытие указывает на отсутствие полного тромбоза вен между датчиком и точкой сжатия.

4. Клапанная компетентность: При проксимальной компрессии вен наличие компетентных клапанов должно предотвращать значительный ретроградный (нижний) венозный отток.

 Если отмечается ретроградный отток (рефлюкс) с сильным, продолжительным проксимальным сдавливанием или ослаблением дистального сдавливания конечности, предполагается клапанная недостаточность. У пациента в вертикальном положении длительность ретроградного кровотока в глубоких венах > 1,0 с свидетельствует о клинически значимой клапанной недостаточности. Это значение уменьшается до > 0,5 с при наложении на большую подкожную вену. Некомпетентность чаще всего является результатом варикозного расширения вен или наличия остаточного тромба, из-за которого створки клапана становятся жесткими и неподатливыми.

Спектральные доплеровские сигналы из общей бедренной вены, демонстрирующие клапанную недостаточность (ретроградный отток, рефлюкс), возникающую при маневре Вальсальвы.

 При быстром и сильном сжатии конечности можно отметить минимальное количество ретроградного кровотока. При таком сжатии не остается достаточно времени для адекватного закрытия створок клапана.

 Надлежащим образом выполненный маневр Вальсальвы также может быть использован для оценки работоспособности клапанов на уровне вен бедра.

5. Отсутствие пульсации: изменения венозного кровотока происходят в зависимости от дыхательных циклов, а не при каждом ударе сердца. Пульсирующий венозный поток указывает на застойную сердечную недостаточность, перегрузку жидкостью или трехстворчатую недостаточность.

Версия доплеровских спектральных сигналов в серой шкале, демонстрирующая пульсацию вен.

Подготовка

Подготовка пациента

• Нет.

Датчик

• Линейная матрица с частотой от 5,0 до 7,5 МГц со спектральными и цветными доплеровскими возможностями для визуализации вен нижних конечностей.

• Изогнутая матрица с частотой от 2,0 до 4,0 МГц со спектральными и цветными доплеровскими возможностями для визуализации вен малого таза и брюшной полости.

Положение пациента

• Лежа на спине, с смотровым столом, установленным в перевернутом положении Тренделенбурга, чтобы способствовать объединению вен.

Дуплексное исследование Вен нижних конечностей

1. Целью обследования является выявление тромбоза глубоких вен и поверхностного тромбофлебита, венозного дублирования и венозного рефлюкса. Первоначальное обследование выполняется с использованием визуализации в серой шкале (B-режим), чтобы гарантировать точную характеристику особенностей вены.

2. В поперечной плоскости сканирования аксиальный осмотр начинается, когда пациент лежит на спине, нижняя конечность повернута наружу, а колено слегка согнуто в положении лягушачьей лапки, чтобы получить доступ к общим бедренной и подколенной венам.

3. Найдите общую бедренную вену и общую бедренную артерию на уровне паховой связки. Оцените сжимаемость вены, оказывая медленное, сильное давление на вену, и подтвердите, что стенки вены совпадают. Стенки CFA не должны деформироваться при адекватном сжатии вены.

4. Продолжайте сканировать снизу до уровня бифуркации CFV. Обратите внимание на вхождения глубокой части бедра и бедренных вен.

5. Проследите за ходом глубокой вены бедра, проверяя сжимаемость через каждые 1-2 см.

6. Вернитесь к бифуркации CFV и найдите FV. Проследите за ходом FV вдоль медиальной поверхности бедра. Подтвердите сжимаемость FV в проксимальном, среднем и дистальном отделах бедра или с более частыми интервалами, как указано в клинической картине.

7. Поместите датчик в подколенную ямку, чтобы получить осевое изображение подколенной вены. Свободной рукой надавите на коленную чашечку (коленную чашечку), оцените сжимаемость подколенной вены в дистальном отделе бедра и за коленом.

8. Определите икроножные вены и проследите по ним до верхней части голени, обращая внимание на дублирование, если таковое имеется. Оцените сжимаемость икроножных вен.

Изображение икроножных вен без компрессионного маневра и с ним.

9. Вернитесь к подколенной вене. Следуйте за подколенной областью снизу и обратите внимание на ввод передних большеберцовых вен. Оцените сжимаемость передних большеберцовых вен на максимально возможном расстоянии от их видимого русла.

10. Вернитесь к подколенной вене и следуйте по ней ниже к большеберцово-малоберцовому стволу. Оцените сжимаемость ствола.

11. Продолжайте следить за большеберцово-теменным стволом. Обратите внимание на введение малоберцовых вен и задних большеберцовых вен.

12. По возможности следуйте по малоберцовым венам до проксимального отдела голени. Если видимость вен нарушена, переместите датчик к медиальной части верхней части голени и найдите малоберцовую кость. Используя акустическую тень малоберцовой кости справа или слева от изображения, найдите эхогенную межкостную мембрану. Малоберцовые и задние большеберцовые вены и сопровождающие их артерии расположены ниже мембраны, при этом малоберцовые вены глубже задних большеберцовых вен.

Изображение задней большеберцовой и малоберцовой вен и сопровождающих их артерий, расположенных ниже межкостной мембраны в голени.

13. Проследите малоберцовые вены до уровня лодыжки. Оцените сжимаемость, как минимум, в проксимальном, среднем и дистальном отделах голени.

14. Вернитесь к межберцовому стволу и определите задние большеберцовые вены. Проследите за ходом задних большеберцовых вен до уровня лодыжки. Оцените сжимаемость, как минимум, в проксимальном, среднем и дистальном отделах голени.

15. Вернитесь к подколенной вене. Определите место впадения малой подкожной вены. Следуйте по ее ходу к линии кожи и подтвердите ее расположение между фасциальными границами. Сканируйте вену как можно ниже, выполняя надавливания через каждые 1-3 см.

16. Вернитесь к бедру и CFV. Определите место впадения большой подкожной вены. Проследите за ходом подкожной вены по направлению к линии кожи и подтвердите ее расположение между фасциальными границами. Продолжайте сканирование снизу, оценивая сжимаемость большой подкожной вены в проксимальном, среднем и дистальном отделах бедра, на уровне колена и в проксимальном, среднем и дистальном отделах голени. Обратите внимание на дублирование вены, которое может происходить на коротких или длинных сегментах вены.

17. Вернитесь к уровню CFV. Поверните датчик на 90 градусов, чтобы отобразить CFV в сагиттальной плоскости. Получите доплеровские спектральные сигналы. Оцените фазность дыхания.

Примечание

Хотя скорости обычно не имеют диагностического значения при исследовании вен конечностей, если вы решите скорректировать угол наклона, используйте угол инсонации <60 градусов, при этом курсор должен быть направлен параллельно стенке сосуда в центральной точке потока.

18. Попросите пациента выполнить маневр Вальсальвы или наложить ручную компрессию на брюшную полость пациента для оценки венозного рефлюкса и увеличения. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы с CFV.

19. Определите глубокую вену бедра. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы из глубокой вены бедра.

20. Вернитесь к CFV и определите место введения FV. Получите доплеровские спектральные сигналы непосредственно перед введением и оцените фазность дыхания и усиление.

21. Следуйте за FV по ходу бедра. Получите доплеровские спектральные сигналы. Оцените фазность дыхания.

22. Выполните компрессию проксимальных и дистальных отделов конечностей в верхней, средней и нижней частях бедра. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы от этих сегментов конечностей, чтобы продемонстрировать увеличение и доказательства клапанной недостаточности.

23. Поместите датчик в подколенную ямку и получите сагиттальное изображение подколенной вены. Получите доплеровские спектральные сигналы и оцените фазность дыхания.

24. Выполните компрессию проксимального отдела голени и дистального отдела бедра для оценки увеличения и поиска признаков клапанной недостаточности. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы.

25. Найдите малоберцовые вены либо в проксимальном отделе голени, либо на уровне лодыжки. Получите доплеровские спектральные сигналы из проксимального, среднего и дистального сегментов голени и оцените фазность дыхания.

26. Выполните компрессию конечности в проксимальном, среднем и дистальном отделах голени для оценки увеличения и поиска признаков клапанной недостаточности. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы.

27. Найдите задние большеберцовые вены либо в проксимальном отделе голени, либо на уровне лодыжки. Получение доплеровских спектральных сигналов проксимального, среднего и дистального сегментов голени и оценка фазности дыхания.

28. Выполните компрессию конечности в проксимальном, среднем и дистальном отделах голени для оценки увеличения и выявления клапанной недостаточности. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы.

Примечание

Для исследования малых большеберцовых вен следует использовать низкоспектральную доплеровскую шкалу скоростей.

Примечание

В венах голени отсутствие спонтанного кровотока может быть нормальным признаком. Исследование может быть облегчено с помощью цветной допплерографии, оптимизированной для медленного кровотока.

Примечание

Пациентам с болью и болезненностью в икроножной мышце полезно исследовать икроножную мышцу в области боли. Тромб возникает в подошвенных венах икроножной мышцы. Ищите большие, опухшие подошвенные вены, заполненные тромбом. Подошвенные вены обычно впадают в задние большеберцовые и малоберцовые вены.

29. Вернитесь к CFV в проксимальном отделе бедра. Найдите место входа в большую подкожную вену. Получают доплеровские спектральные сигналы из проксимального, среднего и дистального сегментов бедра, на уровне колена и в проксимальном, среднем и дистальном сегментах голени и оценивают фазность дыхания.

30. Выполните компрессию конечности на тех же уровнях конечности, чтобы оценить увеличение и выявить признаки клапанной недостаточности. Запишите репрезентативные доплеровские спектральные сигналы.

Примечание

Межобщественная комиссия по аккредитации требует визуализации вен голени для аккредитации при оценке состояния периферических вен. При проведении одностороннего исследования вен Комиссии также требуются доплеровские спектральные сигналы и изображения, демонстрирующие компрессию на уровне CFV на контралатеральной конечности.

Необходимые изображения венозного дуплекса нижних конечностей

1. Аксиальные изображения несжатой и компрессированной ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ на разделенном экране.

RT маркировкой или LT CFV

2. Доплеровская спектральная форма сигнала из ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ.

RT маркировкой или LT CFV версия с серой шкалой. См. Цветную табличку 29.

3. Аксиальные изображения несжатой и компрессированной ГЛУБОКОЙ ВЕНЫ БЕДРА на разделенном экране.

RT маркировкой или LT PFV

4. Доплеровская спектральная форма сигнала из ГЛУБОКОЙ ВЕНЫ БЕДРА.

RT маркировкой или LT PFV версия с серой шкалой. См. Цветную табличку 30.

5. Аксиальные изображения несжатой и компрессированной проксимальной, средней или дистальной БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ на разделенном экране.

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST FV

6. Доплеровская спектральная форма сигнала из проксимальной, средней или дистальной БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ.

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST FV в серой шкале. Смотрите цветную табличку 31.

7. Аксиальные изображения несжатой и компрессированной подколенной ВЕНЫ на разделенном экране.

RT маркировкой или LT ПОДКОЛЕННЫЙ V

8. Доплеровская спектральная форма сигнала из ПОДКОЛЕННОЙ ВЕНЫ.

RT маркировкой или LT POPLITEAL V версия с серой шкалой. См. Цветную табличку 32.

9. Изображения на разделенном экране несжатых и сдавленных икроножных ВЕН.

RT маркировкой или LT GASTROC VV

10. Аксиальные изображения несжатых и компрессированных проксимальных ВЕН ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ кости на разделенном экране.

RT маркировкой или LT PROX ATIB VV

11. Аксиальные изображения несжатого и компрессированного большеберцово-малоберцового СТВОЛА на разделенном экране.

RT маркировкой или МАГИСТРАЛЬ TIBPER

12. Аксиальные изображения несжатых и компрессированных проксимальных, средних или дистальных ВЕН малоберцовой области на разделенном экране.МАЛОБЕРЦОВЫЕ ВЕНЫ.

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST В ЗАВИСИМОСТИ ОТ VV

13. Доплеровская спектральная форма сигнала из проксимальных, средних или дистальных малоберцовых ВЕН. (версия с серой шкалой).

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST В ЗАВИСИМОСТИ ОТ VV

14. Аксиальные изображения с разделенным экраном несжатых и компрессированных проксимальных, средних или дистальных задних большеберцовых ВЕН.

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST PT VV

15. Доплеровская спектральная форма сигнала от проксимальных, средних или дистальных ЗАДНИХ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫХ ВЕН (версия с серой шкалой).

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST PT VV

16. Аксиальные изображения несжатого и компрессированного проксимального, среднего или дистального отделов МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ на разделенном экране.

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST SSV

17. Доплеровская спектральная форма сигнала из проксимальной, средней или дистальной МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ (версия с серой шкалой).

RT маркировкой или LT PROX, MID или DIST SSV

18. Аксиальные изображения с разделенным экраном несжатого и компрессированного проксимального, среднего или дистального сегментов бедра БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ.

RT маркировкой или LT PROX, MID или DISTT THIGH GSV

19. Доплеровская спектральная форма сигнала из проксимального, среднего или дистального сегментов бедра и икроножной мышцы и коленного сустава БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ. (версия с серой шкалой).

RT маркировкой или LT PROX, MID или DISTT THIGH GSV

Документация по данным

Обычное обследование

• Сжимаемость: если стенки вен полностью прилегают при умеренном сжатии зондом и нет признаков внутрипросветного эхо-сигнала.

• Схема кровотока: доплеровские спектральные сигналы демонстрируют спонтанный кровоток с дыхательной фазностью во всех венозных сегментах. Нет признаков значительного ретроградного кровотока с проксимальной компрессией.

Патологическое обследование

• Сжимаемость: стенки вен не сжимаемы или сжимаемы частично, и имеются признаки внутрипросветного эхо-сигнала. Вены могут быть частично сжимаемыми как при остром, так и при хроническом тромбозе, и в одной и той же вене могут протекать как острые, так и хронические процессы. Наличие реканализации и / или коллатерализации не исключает острого тромбоза. Предполагается обструкция оттока, если вена несжимаема, но в просвете вены нет эхо-сигналов. Дыхательная фазность отсутствует. Проверьте, нет ли внешней компрессии проксимальных вен.

Аксиальные изображения несжатой и сдавленной тромбом вены на разделенном экране, показывающие отсутствие сжимаемости.

• Схема кровотока: доплеровские спектральные сигналы демонстрируют непрерывный нефазный кровоток. Пульсация может отмечаться при застойной сердечной недостаточности, дистальной артериовенозной фистуле или перегрузке жидкостью.

Версия доплеровского спектрального сигнала в серой шкале, демонстрирующая непрерывную нефазную картину кровотока, соответствующую препятствию венозному оттоку.

• Расширение вен: значительное расширение вен по сравнению с проксимальными венозными сегментами указывает на венозную аневризму.

• Острый и хронический тромб (см. Таблицу 21-3).

Таблица 21-3

Характеристика венозного тромба

Острый	Хронический
Акустически однородный или безэховый	Континуум акустических изменений от гетерогенных до гомогенных и безэхогенных в некротических областях тромба
Губчатая текстура при сжатии	Плотная текстура при сжатии
Плохо прикреплен к стенке вены или свободно плавает	Хорошо прикрепляется к стенке вены
Вена может быть расширена при закупорке	Небольшие, суженные; может быть очевидна реканализация и / или коллатерализация

Аксиальное изображение острого тромбоза глубоких вен, демонстрирующее однородный эхо-рисунок тромба.

Аксиальное изображение хронического тромбоза глубоких вен, демонстрирующее эхогенность тромба.