Пульсирующее образование в паху у пациента после катетеризации.
Барбара А. Кэрролл
Чрескожная катетеризация бедренных сосудов является быстро растущим методом выполнения диагностических и лечебных процедур как альтернатива более инвазивным хирургическим вмешательствам. По мере увеличения количества процедур и их сложности, с использованием более крупных сосудистых оболочек, литических агентов и антикоагулянтов, также выросло количество посткатетеризирующих осложнений в паху. Хотя большинство интервенционных процедур в паху сопровождаются лишь относительно небольшим синяком, могут возникнуть серьезные осложнения, включая большие гематомы, псевдоаневризмы (ПСА) и артериовенозные фистулы (АВФ). Частота осложнений после катетеризации варьируется в зависимости от характера вмешательства, диагностического или терапевтического, а также относительной тщательности используемых методов удаления катетера. Сообщается, что частота осложнений варьируется от менее 1% при диагностической катетеризации до 9% при коронарной ангиопластике и до 16% после установки интракоронарного стента.1 Цветное допплеровское исследование в настоящее время является предпочтительным методом оценки потенциальных осложнений в паху, связанных с катетеризацией бедренной артерии. 2–5 Будут представлены данные цветной допплерографии, характерные для этих осложнений, включая необычные осложнения, потенциальные диагностические ошибки и подход к компрессионному восстановлению псевдоаневризмы под контролем УЗИ.
Диагностическая оценка
Ультразвуковая визуализация
У большинства пациентов, направленных на ультразвуковое исследование паха после катетеризации бедренной артерии, наблюдается пальпируемое образование. Эти массы могут быть пульсирующими и/или сопровождаться новым шумом или ощутимыми ощущениями. Цветная допплерография обеспечивает быстрый, относительно безболезненный портативный метод визуализации, который позволяет легко определить причину этих аускультативных и пальпируемых отклонений. Исследование обычно проводится с использованием линейного преобразователя с частотой 5 МГц; однако частоту 7,5 МГц можно использовать для худощавых пациентов или при поверхностных поражениях, тогда как для пациентов с ожирением или пациентов с большими гематомами, покрывающими сосудистые структуры, может потребоваться датчик 3,5 МГц.
Обследование состоит из цветной и импульсной допплерографии сосудов паха, начиная с области паховой связки выше места пункции, затем в месте пункции и ниже. Цветную допплерографию следует использовать для подтверждения проходимости бедренной артерии и вены и поиска внесосудистых мягких тканей на предмет наличия крупных гематом, ПСА или АВФ. Порог усиления цветового допплера и параметры определения потока следует настроить так, чтобы цвет заполнял артерию и вену, но не «перетекал» в соседние мягкие ткани. Может потребоваться уменьшить усиление или увеличить частоту повторения импульсов (PRF) для визуализации артерии и вены, если присутствует значительный цветной допплеровский шум, вторичный по отношению к АВФ. Точно так же может потребоваться регулировка усиления и порога для устранения цветового шума, искусственно записанного в мягких тканях, например гематом, который можно спутать с ПСА ( рис. 3–1А,Б ). Полная ультразвуковая оценка паха после катетеризации редко занимает более 15–20 минут. Альтернативные методы визуализации требуются редко; однако иногда проводится компьютерная томография (КТ) для оценки степени забрюшинной гематомы, связанной с осложнениями после катетеризации, а иногда перед хирургическим или чрескожным вмешательством может потребоваться артериография.
Гематомы
Практически у всех пациентов, перенесших катетеризацию паха, имеется небольшая локализованная гематома или синяк. Однако, когда экхимоз обширный или имеется пальпируемое образование, которое может быть пульсирующим, пациентов обычно направляют на цветную допплерографию. Локализованные гематомы представляют собой дискретные гипо- или анэхогенные образования, не содержащие кровотока. Цветной допплеровский шум может появиться в гематоме, если настройки усиления не оптимизированы; импульсный допплеровский опрос покажет отсутствие характерного сигнала ( рис. 3–2 ). Большие гематомы могут сдавливать и смещать бедренные сосуды назад так, что они выходят за пределы зоны проникновения датчиков высокочастотного диапазона ( рис. 3–3 ). Локализованная гематома и тромбированный ПСА внешне неотличимы. Иногда можно увидеть гипоэхогенный тракт, ведущий от сосуда к тромбированному ПСА. Хотя гематомы и тромбированные ПСА являются аваскулярными, вокруг гематом может наблюдаться воспалительная гиперваскуляризация. Кроме того, в быстро расширяющейся гематоме можно увидеть активно кровоточащие струи ( рис. 3–1Б ). Многие клинически очевидные гематомы трудно распознать на УЗИ, поскольку кровоизлияние диффузно проникло в мягкие ткани бедра или забрюшинное пространство, что приводит к диффузному искажению архитектоники и часто субоптимальному проникновению ультразвука, но к отсутствию дискретных образований. Сонография относительно нечувствительна для оценки гематом боковой стенки таза или забрюшинного пространства. Если после катетеризации у пациента наблюдается значительное снижение гематокрита или сильная боль в спине, КТ обычно показана как средство оценки наличия и распространенности забрюшинной гематомы.
Рисунок 3–1 (A). Большая гематома правого бедра (H) заполнена красным и синим допплеровским «шумом», связанным с передаваемым движением, создаваемым периодической венозной утечкой в большое образование. (B) Видна область периодической сосудистой утечки (стрелка). К концу исследования участок медленной венозной утечки исчез.
Рисунок 3–2. Импульсный допплеровский анализ цветового допплеровского шума, передаваемого в гематому мягких тканей (H), показывает отсутствие кровотока (стрелка).
Рисунок 3–3. Большая паховая гематома (Н) смещает общую бедренную вену (стрелка) назад и сдавливает ее.
Рисунок 3–4 (A) Схематическое изображение псевдоаневризмы демонстрирует характерный цветной допплеровский рисунок «инь-ян» внутри псевдоаневризмы (стрелка) и характерную форму волны туда-сюда (открытая стрелка), полученную в области шейки псевдоаневризмы. (изогнутая стрелка). (B) Дуплексное цветное допплеровское изображение псевдоаневризмы (P). Обратите внимание на характерный красно-синий рисунок кровотока внутри псевдоаневризмы. Импульсная допплеровская волна, полученная от шеи (стрелка), демонстрирует характерную форму волны вперед и назад (открытые стрелки).
Псевдоаневризмы
После удаления оболочки бедренной артерии артерию вручную сжимают для обеспечения гемостаза в месте пункции. Обычно после диагностических процедур требуется 15 минут ручной компрессии; однако терапевтические процедуры могут потребовать более длительных периодов компрессии, особенно если продолжается прием антикоагулянтов. Недавнее исследование показало, что частота развития ПСА после катетеризации артерии была связана с типом вмешательства, при этом терапевтические процедуры имели более высокую частоту развития ПСА.5 Однако наибольшим фактором риска развития ПСА, независимо от типа вмешательства, был слишком короткий период ручной компрессии после удаления оболочки. Если дефект артериальной стенки не заживает, то пульсирующая кровь выбрасывается из артерии в прилегающие периваскулярные мягкие ткани. Эта гематома соединяется с артерией через шею или тракт и в основном находится в мягких тканях. Хотя содержащиеся в них гематомы называются ПСА, они не имеют характерной фиброзной стенки, характерной для настоящего ПСА; поэтому некоторые считают, что правильнее называть эти образования пульсирующими гематомами. 2
Цветное допплеровское исследование позволяет легко отличить ПСА от других пульсирующих образований в паху после катетеризации. Сонографические особенности ПСА включают обнаружение сосудистой массы, соединенной с артерией шеей или трактом. Во время систолы происходит антеградный приток в ПСА через шею ( рис. 3–4А,Б ). Во время диастолы повышенное давление в ПСА по отношению к подлежащей артерии приводит к ретроградному оттоку ПСА через шею и обратно в артерию. Это приводит к образованию характерной импульсной допплеровской волны «туда-сюда» в шейке ПСА и характерному вихревому цветовому потоку «инь-ян» внутри тела ПСА. Некоторые PSA могут быть многолопастными, создавая вид «нитки бус» (Рис. 3–5 ). Вероятно, они являются результатом более обширного рассечения крови вдоль фасциальных плоскостей. Хотя два отдельных ПСА могут возникнуть после множественных пункций, многодольные ПСА обычно возникают в результате одного прокола и соединяются между артерией и несколькими долями. PSA также могут сосуществовать с AVF. В таких случаях можно увидеть допплеровские характеристики одного или обоих осложнений ( рис. 3–6A–C ). У этих пациентов может наблюдаться шум и пульсирующее образование. У некоторых пациентов может наблюдаться линейный путь кровотока, повторяющий ожидаемый путь иглы или оболочки от артерии к фактическому месту прокола. 6 Эти следы могут представлять собой абортивную форму ПСА. Однако они очень узкие, с различной формой волны, не характерной для PSA. Эти следы, по-видимому, не имеют клинического значения и не требуют дальнейшей визуализации или лечения, если наблюдаются как изолированные находки.
Рисунок 3–5 Трехдольная псевдоаневризма. Видны три доли псевдоаневризмы (стрелки), исходящие из одной шейки (изогнутая стрелка). Виден тромб (Т), облитерирующий часть просвета наиболее поверхностной доли.
Могут возникнуть осложнения ПСА, включая боль, инфекцию и компрессионную невропатию и, что наиболее важно, разрыв. К счастью, это тяжелое последствие встречается редко, но поскольку это осложнение имеет потенциально катастрофический исход, ПСА считается неотложной хирургической операцией. Недавние исследования показали, что ПСА является более доброкачественным и самоограничивающимся осложнением, чем считалось ранее.7 – 9 Действительно, большинство ПСА, о которых сообщалось во многих исследованиях, имели спонтанный тромбоз, что позволяет предположить, что тщательного наблюдения и никакого дальнейшего лечения может быть недостаточно. Большинство ПСА тромбируются спонтанно в течение недели, а при серийной визуализации будет демонстрироваться прогрессирующий тромб ПСА. ПСА с относительно небольшими объемами пульсирующего потока и с длинными шейками более склонны к тромбообразованию, чем те, у которых большие объемы потока и короткие или широкие шейки.
Компрессия под ультразвуковым контролем
Компрессионную терапию под ультразвуковым контролем с энтузиазмом приветствовали как альтернативу хирургическому вмешательству. 10 – 12 Эта трудоемкая, относительно неинвазивная процедура устраняет необходимость хирургических разрезов в паху, которые у таких пациентов, как правило, плохо заживают. Еще одним привлекательным аспектом этой процедуры является отсутствие необходимости тратить время операционной. Хотя эта процедура менее инвазивна, она потенциально болезненна, и часто требуется внутривенная седация.
Процедура состоит из получения информированного согласия и введения обезболивающих и седативных препаратов при необходимости. Затем ультразвуковой датчик используется для обнаружения шейки ПСА. Энергичное ручное сжатие применяется непосредственно к шейке ПСА, чтобы определить, можно ли полностью остановить приток крови в ПСА ( рис. 3–7А–С ). Дистальный артериальный пульс проверяют, чтобы определить, сохраняется ли артериальный кровоток во время этого сжатия. Если поток ПСА облитерирован, а артериальный кровоток дистально сохраняется, то компрессию продолжают в течение 20-минутных циклов с последующей краткой проверкой состояния ПСА. Артериальный кровоток можно контролировать либо с помощью цветной допплерографии, либо путем проверки пульса на тыльной мышце стопы или задней большеберцовой кости вручную или с помощью портативного допплера во время процедуры. Мы сочли полезным подходить к этой процедуре как к тандему, при котором операторы переключаются через каждые 20 минут. Продолжаем сжимать ПСА с 20-минутными интервалами, останавливаясь между интервалами на как можно более короткий период до тех пор, пока ПСА полностью не тромбируется. Обычно ПСА полностью уничтожаются в течение 1 часа. Однако в некоторых случаях сжатие не удается. Если через 60 минут компрессии нет признаков образования тромба и изменения или даже незначительного увеличения размеров ПСА, процедуру прекращают. Однако если в ПСА обнаружен значительный тромб, но он остается открытым в течение 1 часа, мы продолжим компрессию с 20-минутными интервалами до тех пор, пока ПСА не будет полностью уничтожен или дальнейшие наблюдения не покажут дальнейшего прогресса.
За последние 8–9 лет большинство псевдоаневризм лечили прямой инъекцией тромбина в ПСА под ультразвуковым контролем. 13 , 14 Наличие ПСА подтверждается ультразвуковым исследованием в реальном времени. Определяют расположение шейки ПСА и определяют соотношение с подлежащей артерией. Информированное согласие получается после обсуждения процедуры и альтернативных методов лечения. Пах сканируют с помощью датчика от 5 до 8 МГц с использованием линейного или криволинейного массива для подтверждения анатомии ПСА и окружающих сосудов. К датчику прикрепляют шаблон для биопсии, и иглу 22 калибра вводят в ПСА, стараясь не попасть в шейку ПСА. Игла объемом 1 мл заполнена бычьим тромбином в концентрации 600 ЕД/мл.
Рисунок 3–6 (A). Цветное допплеровское изображение комбинации псевдоаневризмы и артериовенозной фистулы демонстрирует псевдоаневризму (P) с ее шейкой (изогнутая стрелка) и большим количеством пятен мягких тканей (стрелки). Общая бедренная артерия (А). (B) В шейке псевдоаневризмы наблюдаются характерные колебания вперед и назад (стрелка). (C) Импульсные допплеровские сигналы, полученные из небольшого свищевого канала, возникающего из псевдоаневризмы и соединяющегося с большой подкожной веной, демонстрируют «турбулентные» артериальные сигналы с низким сопротивлением (стрелка).
Цветной допплер отключен, чтобы облегчить локализацию иглы во время установки. (Рис. 3–8А-В ). Как только оптимальное позиционирование будет достигнуто, цветной допплер снова включается для мониторинга потока в ПСА. Через ~3–5 секунд вводят от 100 до 300 единиц тромбина и контролируют поток внутри ПСА. Если поток сохраняется после первой инъекции, вводят еще 100–300 единиц тромбина, часто без изменения положения иглы. После тромбоза ПСА иглу удаляют. Наличие пульсации на тыльной мышце стопы и задней большеберцовой артерии подтверждается до, во время и после процедуры.
Рисунок 3–7 (A). Схематическое изображение компрессии псевдоаневризмы демонстрирует, как датчик (T) используется для оказания давления на шейку псевдоаневризмы (изогнутая стрелка) для прекращения кровотока внутри псевдоаневризмы. ( Б) Псевдоаневризма (Р) с длинной шейкой (изогнутая стрелка) до компрессии. (C) Изображение, полученное после успешного тромбоза псевдоаневризмы, демонстрирует открытую общую бедренную артерию (А) и тромбированную гипоэхогенную шейку (изогнутая стрелка) и тело (стрелки) псевдоаневризмы.
Некоторые выступают за рутинное наблюдение в течение 24–48 часов для подтверждения стойкого тромбоза ПСА; однако мы не делаем этого регулярно, если у пациента нет рецидива симптомов или увеличения гематомы в области тромбированного ПСА. Сообщается, что успешная компрессионная коррекция под ультразвуковым контролем варьируется от 66 до 100%. Частота успеха связана со многими факторами, включая размер, множественность и длину шейки ПСА, наличие или отсутствие значительной гематомы, наличие ассоциированной АВФ и, что наиболее важно, наличие одновременной антикоагулянтной терапии. Если желательно сжатие ПСА, мы просим лечащих врачей прекратить прием антикоагулянтов по крайней мере за 4 часа до процедуры. Если направляющие врачи считают, что риск прекращения приема антикоагулянтов превышает риск разрыва ПСА или невозможности тромбирования ПСА, мы предпримем попытку компрессионной пластики, даже если пациент принимает антикоагулянты. В таких случаях часто требуется длительное сжатие, и возможно, могут оказаться полезными механические зажимные устройства. Многодольчатые PSA можно эффективно сжимать. Хотя процент успеха несколько меньше, чем для однодольных ПСА, для многодольных ПСА он превышает 81%. Важнейшим фактором, обеспечивающим успех этих многодольчатых ПСА, является уточнение хода кровотока из нативной артерии. Компрессия самой проксимальной части шейки, ближайшей к артерии, обычно приводит к облитерации кровотока ко всем звеньям ПСА.
Рисунок 3–8 (A) . Видна псевдоаневризма с потоком «инь-ян», окруженная биопсийной сеткой (стрелка). (B) Цветовой поток выключен. (C) Игла для биопсии (стрелка) сразу после инъекции показывает окклюзию псевдоаневризмы (наконечник стрелки).
Осложнения при компрессионном восстановлении под ультразвуковым контролем встречаются редко. Сообщаемые осложнения включают тромбоз бедренной артерии, эмболизацию бляшек в результате сдавления, тромбоз глубоких вен и разрыв ПСА. Хотя компрессионная терапия под ультразвуковым контролем стала очень желательной и широко используемой процедурой, существуют противопоказания. Ишемия нижних конечностей, возможность инфицирования паха (Рис. 3–9 ), ишемия кожи над ПСА и активное пульсирующее кровотечение в пах являются противопоказаниями. Хотя некоторые полагают, что хронический ПСА трудно тромбировать, во многих случаях достигается успех, и это не считается абсолютным противопоказанием. Аналогичным образом, компрессия ПСА, связанного с АВФ, вряд ли будет эффективной. АВФ не удаляются эффективно с помощью этого метода; однако связанный с ним ПСА может быть тромбирован. Чрескожная транскатетерная эмболизация ПСА или АВФ спиралями проводилась при неэффективности компрессии в качестве менее инвазивной альтернативы хирургическому вмешательству.13 Недавние исследования поддерживают использование инъекций бычьего или человеческого тромбина для облитерации псевдоаневризмы.
Рисунок 3–9. У пациента через несколько дней после катетеризации сердца наблюдаются нарастающая эритема и боль в паху, а также гнойные выделения в месте пункции. Имеется очаговое аневризматическое образование (стрелки), исходящее из общей бедренной артерии (А). У образования нет заметной шейки, и невозможно провести различие между микотической аневризмой и псевдоаневризмой. Эта масса потребовала хирургического вмешательства.
Рисунок 3–10 (А) . Артериограмма нижних конечностей демонстрирует травматическую псевдоаневризму (стрелка) и связанный с ней сосудистый спазм, затрагивающий поверхностную бедренную артерию. Поражающий снаряд (В) лежит рядом с бедренной костью. (B) Продольное изображение поверхностной бедренной артерии (S) демонстрирует псевдоаневризму широкого основания (P), возникающую из задней части сосуда. В связи с ее глубоким расположением, а также значительной травмой мягких тканей было решено наблюдать этого пациента и провести контрольное УЗИ.
Дуплексная сонография перспективна для оценки артериальной травмы у пациентов со скрытыми сосудистыми повреждениями. В течение многих лет артериальное повреждение воспринималось как событие, угрожающее жизни или конечностям, требующее немедленной ангиографической оценки. Травматические ПСА, вызванные ножевыми, пулевыми или другими проникающими ранениями (Рис. 3–10А,Б ), по-видимому, не имеют такой склонности к спонтанному тромбозу, как ятрогенное повреждение. Однако ультразвук может предоставить неинвазивную полезную информацию, которая позволит хотя бы временное неоперативное наблюдение у значительного числа пациентов. 14 , 15 Эти ПСА, вероятно, лучше всего устраняются хирургическим путем, особенно потому, что существует более серьезное повреждение сосудов, значительное повреждение мягких тканей, окружающих ПСА, и большая склонность к инфекции.
Артериовенозные фистулы
Одновременная пункция бедренной артерии и вены может привести к АВФ. АВФ чаще всего возникают в результате одновременной катетеризации левого и правого отделов сердца; однако непреднамеренная венозная пункция, связанная с исследованием артерии, также может привести к АВФ. Они встречаются реже, чем ПСА после катетеризации паха. Большинство АВФ небольшие и гемодинамически не значимые. Большинство из них разрешаются спонтанно, и хирургическое вмешательство требуется редко, за исключением случаев застойной сердечной недостаточности с высоким выбросом, угрозы ишемии конечностей или тяжелого варикозного расширения вен. Физикальные признаки АВФ чаще всего заключаются в обнаружении новых ощущений или шумов в месте прокола. Хотя может быть обнаружена «новая» АВФ, многие шумы в месте пункции могут быть связаны с уже существовавшим атеросклеротическим заболеванием и/или непреднамеренным расслоением артерии в области места пункции.
Рисунок 3–11. Диаграмма, демонстрирующая характерные изменения формы волны потока, наблюдаемые при артериовенозных фистулах (АВФ). Форма волны низкого сопротивления (А) , видимая проксимальнее АВФ, более нормальная трехфазная форма волны, видимая дистальнее АВФ (В) , нарушенный артериальный поток с низким сопротивлением, наблюдаемый в АВФ (С) , высокоскоростной пульсирующий венозный поток На диаграмме изображены вены, проксимальные к АВФ (D) , и более нормальный волнистый низкоскоростной венозный поток, наблюдаемый в вене, дистальнее АВФ (Е) . Обратите также внимание на цветные допплеровские пятна мягких тканей в области АВ-связи (стрелка).
Рисунок 3–12. Характерные формы артериальных сигналов с низким сопротивлением (стрелка) в артерии, расположенной проксимальнее артериовенозного (АВ) сообщения. Обычно показатели сопротивления составляют 0,50 или менее в области AV-связи.
Рисунок 3–13 (А) Демонстрация артериальных сигналов дистальнее значительной артериовенозной фистулы (АВФ) у пациента с односторонним снижением пульса на тыльной стороне стопы. Форма волны поверхностной артерии (стрелка) демонстрирует снижение скорости с потерей нормальной трехфазной формы волны. (B) Исследование поверхностной бедренной вены проксимальнее более дистальной АВФ демонстрирует высокоскоростное нарушение венозного кровотока (стрелка). Инвертированная форма импульсного доплеровского потока.
Сонографические особенности АВФ отражают гемодинамические эффекты аномального сообщения между артерией с очень высоким сопротивлением и веной с низким сопротивлением без промежуточного капиллярного русла.16 , 17 ( рис. 3–11 ). Направление кровотока всегда направлено в область более низкого давления, поэтому артериальный кровоток преимущественно шунтируется в вену. Поскольку венозное давление ниже, это приводит к потере трехфазной волны высокого сопротивления в артерии, расположенной проксимальнее свищевого сообщения ( рис. 3–12 ). Если в фистулу отводится достаточно большая компонента кровотока, возможно снижение кровотока в дистальной артерии, а также усиление пульсирующего кровотока в вене, проксимальной от сообщения ( рис. 3–13А,Б ). Нарушение кровотока через свищевое сообщение может передаваться на соседние мягкие ткани, что приводит к яркому цветному допплеровскому шуму мягких тканей, проявляющемуся обширными неоднородными цветными крапинками вокруг АВФ ( рис. 3–14 ). Эта коллекция цветов мягких тканей содержит высокоскоростной пульсирующий поток с обширным спектральным расширением и может быть настолько обширным, что фактически закрывает место AV-связи. Соответствующее изменение настроек усиления, PRF, настенного фильтра и постоянства может уменьшить или устранить зернистость мягких тканей, позволяя визуализировать AV-связь.
АВФ, поражающие мелкие ветви сосудов или имеющие длинное окольное сообщение между артерией и веной, могут не вызывать проксимальных и дистальных изменений, характерных для АВФ. В таких случаях цветной допплеровский шум может локализоваться в области сообщения с характерным пульсирующим низкоомным возмущенным потоком, локализованным в области тракта ( рис. 3–15А–Д ). Проксимальные артерия и вена могут иметь относительно нормальную форму волны.
Поскольку у пациентов с периферическим атеросклеротическим заболеванием могут наблюдаться шумы и потеря нормальной трехфазной формы волны, что связано со значительным стенозом или расслоением после катетеризации, отдельные признаки нарушения формы волны артериального кровотока с низким сопротивлением и пятен в мягких тканях не следует считать диагностическими признаками АВФ ( Рис. 3–16А,Б ). Отсутствие соответствующих венозных изменений и наличие видимых бляшек или тромбов внутри артерии отличают такое артериальное заболевание от АВФ. Высокоскоростной венозный кровоток также можно наблюдать при венозном стенозе. Венозная компрессия гематомой и пульсация, передаваемая из соседней артерии, также могут имитировать изменения венозного кровотока, наблюдаемые при АВФ. Однако характерная связь АВФ и соответствующие изменения формы артериальных волн в этих ситуациях не наблюдаются. Пульсирующий венозный кровоток — частое проявление повышения давления в правых отделах сердца; однако эти формы волн демонстрируют значительный разворот потока и не напоминают артериальный пульсирующий поток, связанный с АВФ. Расслоение бедренной артерии может быть вызвано катетеризацией; однако их может быть трудно отличить от бляшек или тромбов, если только внутри ложного просвета не виден артериальный кровоток. В редких случаях эти расслоения могут привести к окклюзии артерий. В случае острой артериальной окклюзии ишемическая холодная нога обычно требует хирургического вмешательства, поэтому таких пациентов не направляют на ультразвуковое исследование. Тем не менее, цветная допплерография может диагностировать артериальную окклюзию, показывая отсутствие кровотока, а также выявляя восстановление коллатералей. Иногда после паховой катетеризации могут быть обнаружены тромбозы глубоких вен ( рис. 3–17 ). Кровоизлияние и кровотечение в месте катетеризации могут привести к образованию больших гематом, которые вызывают внешнее сдавление вены. Кроме того, удерживание паха после пункции, а также постельный режим подвергают пациента высокому риску развития венозного тромбоза.
Потенциальные опасности ультразвука
Цветная допплерография позволяет точно диагностировать посткатетеризационные сосудистые осложнения в паху; однако подводные камни действительно существуют. Гиперемированные лимфатические узлы могут образовывать пульсирующее болезненное образование, которое при пальпации может имитировать ПСА. 18 Эти гиперемированные лимфатические узлы могут быть чрезвычайно гипоэхогенными по серой шкале и содержать обширную внутреннюю васкуляризацию с поразительным усилением кровотока при цветном или энергетическом допплеровском исследовании ( рис. 3–18A,B ). Хотя эти воспаленные лимфатические узлы могут быть ошибочно приняты за частично тромбированный ПСА, они не демонстрируют характерных волновых колебаний вперед и назад. Внутренние артериальные волны характерны для нормальных артериальных волн ( рис. 3–19А,Б ). Кроме того, серый цвет этих лимфатических узлов обычно показывает характерные эхогенные центральные ворота узла с радиальным распределением кровеносных сосудов в паренхиму. Хотя многие гиперемированные лимфатические узлы имеют волны с относительно низким сопротивлением, другие могут иметь волны с высоким сопротивлением в артериях. Имеется по крайней мере один случай паховой грыжи, заполненной жидкостью, имитирующей ПСА. 19 В этом случае было показано, что течение жидкости внутри грыжевого мешка синхронизировано с дыхательными движениями, а не с сердечным циклом. Мы также видели венозные аневризмы (гигантские варикозы) большой подкожной вены, которые содержали так называемый внешний вид внутреннего кровотока иньян. Однако кровоток при импульсной допплерографии имел явно венозный характер и демонстрировал четкую реакцию на маневр Вальсальвы.
Рис. 3–14. Продольная цветная допплерография правой паховой области демонстрирует поразительный неоднородный цветной шар (стрелки), возникающий в результате передаваемых вибраций мягких тканей в области артериовенозной фистулы.
Рисунок 3–15 (A) Цветное допплеровское ультразвуковое исследование правой паховой области, выполненное с настройками цветового допплера с низким потоком (стрелка), показывает крупноцветное допплеровское пятнистое образование (М) в области пальпируемого шума. Артериовенозное (АВ) сообщение скрыто за обширным шумом в мягких тканях при цветном допплеровском исследовании. (B) Использование более подходящей настройки цветного допплеровского картирования, оптимизированной для обнаружения высоких скоростей (стрелка), облегчает обнаружение длинного узкого сообщения (кончик стрелки) между общей бедренной артерией (A) и более дистальной большой подкожной веной (V). (C) Импульсная допплерография, полученная в области артериовенозной фистулы (АВФ), демонстрирует формы артериальных волн с низким сопротивлением и резким нарушением кровотока (стрелка). (D) Артериальные волны в общей бедренной артерии проксимальнее места пункции демонстрируют нормальную трехфазную форму волны (стрелка). (E) Общая бедренная вена выше уровня АВФ демонстрирует нормальное изменение фазы дыхания (стрелка) без признаков высокоскоростного пульсирующего потока.
Рисунок 3–16 (А) . Ультразвуковое исследование поперечной цветной допплерографии левого паха у пациента с новым шумом после катетеризации демонстрирует гипоэхогенное образование в общей бедренной артерии (А), которое облитерирует примерно две трети просвета сосуда. Общая бедренная вена (V). (B) Формы волн потока, полученные из области этого ятрогенного расслоения аорты с тромбом, демонстрируют формы волн возмущенного потока с низким сопротивлением, подобные тем, которые можно увидеть в области проксимальнее артериовенозной фистулы.
Рисунок 3–17. Поперечное сканирование правой паховой области у пациента после катетеризации демонстрирует частичный тромбоз (стрелки) правой общей бедренной вены (V).
Истинные аневризмы также могут проявляться в виде пульсирующего образования в паху. Более того, поток внутри этих аневризм может иметь закрученный характер, напоминающий ПСА. Однако обычно легко определить, что аневризма находится внутри просвета артерии, а не снаружи стенки сосуда. Если есть какие-либо сомнения в существовании травматического ПСА, может потребоваться дальнейшая ангиография.
Нижняя эпигастральная артерия начинается от дистального отдела наружной подвздошной артерии в области паховой связки и поднимается вверх, обеспечивая артериальное кровоснабжение мускулатуры передней брюшной стенки. Иногда эта ветвь визуализируется в верхней части бедра, и ее не следует путать с шейкой ПСА, открытым ходом иглы или артериальной конечностью АВФ. Этот сосуд действительно имеет форму волны с относительно низким сопротивлением, несколько нетипичную для системы бедренной артерии (Рис. 3–19 ). Однако его течение отличается от ожидаемого для следа иглы или шейки ПСА, и соответствующие венозные изменения отсутствуют, что могло бы указывать на АВФ. Кроме того, по ходу этого ответвленного сосуда не будет наблюдаться характерного течения ПСА туда и обратно.
Рисунок 3–18 (А) Гиперемированные лимфатические узлы, имитирующие псевдоаневризму (стрелки). (B) Импульсные допплеровские сигналы, полученные в этих образованиях, демонстрируют формы сигналов с относительно низким сопротивлением, такие как те, которые обычно наблюдаются в гиперемированных лимфатических узлах.
Рисунок 3–19. Продольное цветное допплеровское исследование паха показывает ветвь сосуда, идущую краниально в предполагаемом месте нижней надчревной артерии (стрелка). Кривые импульсной допплерографии (открытая стрелка) демонстрируют нехарактерную форму волны с более высоким конечно-диастолическим кровотоком, чем типично для периферической артерии. Ход этого сосуда и формы его волн помогают отличить его от шейки псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы.
Цветная допплерография внесла значительный вклад в лечение паховой области после катетеризации. Он стал основным методом визуализации для оценки осложнений и предлагает элегантный неинвазивный метод лечения ПСА.