Ригидность печени вне стадии фиброза печени

Введение

Эластография сдвиговой волной (SWE) оценивает ригидность, а не фиброз. Помимо фиброза, существуют некоторые факторы или клинические состояния, которые могут приводить к увеличению ригидности печени (LS). Они известны как сопутствующие факторы стадии фиброза: воспаление печени, в основном определяемое с помощью показателей трансаминаз, которые являются непрямыми биомаркерами; острый гепатит; обструктивный холестаз; застойные явления в печени; и инфильтративные заболевания печени.

Первое сообщение об увеличении LS у пациента с сосудистым застоем в печени из-за сердечной недостаточности датируется 2008 годом. Авторы описывают случай пациента, инфицированного вирусом гепатита С, после двух пересадок сердца по поводу тяжелой ишемической кардиопатии с последующей первичной нефункцией трансплантата. У пациента была сердечная недостаточность, и при виброконтролируемой транзиторной эластографии (ВКТЭ) была выявлена очень ригидная печень весом 44,3 кПа, с признаками сердечной гепатопатии, но без цирроза печени при гистологическом исследовании. Через год после третьей трансплантации сердца биопсия печени показала значительное улучшение сердечной гепатопатии, а значение VCTE составило 3,8 кПа (т. е. в пределах нормы). Авторы подчеркнули, что сосудистый застойный процесс в печени может значительно увеличить LS до значений, которые определенно являются диагностическими для цирроза печени. Они также подчеркнули, что это увеличение полностью обратимо при коррекции сердечно-сосудистой дисфункции.

После этого отчета было проведено несколько исследований, в которых изучалась роль LS у пациентов с застойными заболеваниями сердца и без первичного заболевания печени.

Болезни сердца

Любое заболевание, поражающее правые отделы сердца, может привести к повышению давления в правом предсердии, нижней полой вене (НПВ) и печеночных венах. Печеночные вены не имеют клапанов, таким образом, повышение давления в НПВ напрямую влияет на синусоидальное русло, вызывая центрилобулярный застой и синусоидальную дилатацию. Печень покрыта минимально растяжимой, но неэластичной капсулой; следовательно, застойные явления в печени могут привести к увеличению ригидности.

Застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность является серьезной проблемой здравоохранения со значительным риском заболеваемости и смертности. У пациентов с застойными заболеваниями сердца катетеризация правых отделов сердца является золотым стандартом для измерения центрального венозного давления (ЦВД). Однако процедура является инвазивной, малодоступной и нецелесообразной для последующего наблюдения за пациентами. Косвенным неинвазивным параметром давления в правом предсердии (RAP), рекомендованным руководящими принципами Американского общества эхокардиографии, является диаметр IVC и его изменения при дыхании ( рис. 9.1 ). Рекомендации рекомендуют измерять диаметр IVC непосредственно проксимальнее входа в печеночные вены. Диаметр ПЖК ≤2,1 см, который сокращается > 50% при вдохе, указывает на нормальную частоту сердечных сокращений (3 мм рт. ст.; диапазон 0-5 мм рт. ст.), тогда как диаметр ПЖК > 2,1 см, который сокращается <50% при вдохе, указывает на высокую частоту сердечных сокращений (15 мм рт. ст.; диапазон 10-20 мм рт. ст.). Если диаметр НПВ и коллапс не соответствуют этой парадигме, может быть выведено промежуточное значение (8 мм рт. ст.; диапазон 5-10 мм рт. ст.) или следует интегрировать другие показатели РЭП для снижения до нормальных или повышения до высоких значений РЭП. Также подчеркивается, что у молодых спортсменов МПК может быть расширен при нормальном давлении и что МПК обычно расширен и может не разрушаться у пациентов на аппаратах ИВЛ, поэтому его не следует использовать в таких случаях для оценки РЭП.

Рис. 9.1

(А) изображение нижней полой вены (НПВ) в М-режиме при дыхании у 81-летней женщины с болью в груди. НПВ изменяется от 2,0 до 0,4 см во время дыхания. При диаметре менее 2,1 см, который сокращается > 50% при вдохе, это говорит о том, что у пациента нормальное давление в правом предсердии (3 мм рт. ст.; диапазон 0-5 мм рт. ст.). (Б) Изображение МПК в М-режиме у 68-летнего мужчины с перикардиальным выпотом. МПК имеет аномальную реакцию на дыхание, изменяющуюся с 2,8 до 2,0 см. При диаметре НПВ > 2,1 см, который сокращается <50% при вдохе, это говорит о том, что у пациента высокое давление в правом предсердии (15 мм рт. ст.; диапазон 10-20 мм рт. ст.).

У пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью измерение LS может быть полезным параметром для оценки RAP и может повторяться в течение коротких периодов времени.

Миллониг и его коллеги опубликовали основное исследование в 2010 году, в котором сообщалось, что LS напрямую зависит от CVP. Они показали, что пережатие IVC у свиней породы ландрас привело к видимому набуханию печени и увеличению LS с 3,9 до 27,8 кПа. Повторное открытие вены привело к быстрому снижению LS до 5,1 кПа в течение 5 минут ( P < 0.05). Обратимое повышение LS при повышении венозного давления было в высокой степени воспроизводимо у всех пяти животных, что позволяет предположить, что LS напрямую контролируется внутривенным давлением при отсутствии фиброза или других причин LS. Для получения прямой корреляции между гидростатическим давлением и LS авторы также использовали модель изолированной печени свиньи путем пережатия воротной вены, печеночной артерии и IVC дистальнее и проксимальнее печени. Затем в НПВ была введена канюля и внутривенное гидростатическое давление было увеличено путем инфузии изотонического физиологического раствора. LS линейно увеличивалась с увеличением внутривенного давления, и при 36 см водяного столба была достигнута максимальная измеряемая LS при VCTE. (т.е. 75 кПа). Увеличение LS было полностью обратимым и почти достигло исходного уровня (5,5 кПа) в течение 5 минут после восстановления гидростатического давления до 0 см водяного столба.

Более того, в группе из 10 пациентов с декомпенсированной застойной болезнью сердца, которые клинически выздоровели за средний интервал госпитализации 7,2 дня, они обнаружили значительное снижение LS со среднего исходного значения LS 40,7 до 15,3 кПа. Таким образом, лечение сердечной недостаточности с помощью терапии диуретиками, сопутствующей потери веса и клинического разрешения отека привело к снижению первоначально повышенного LS.

Снижение LS у пациентов с застойной болезнью сердца, у которых после лечения наблюдалось клиническое улучшение, было подтверждено в другой небольшой серии пациентов.

В исследовании сообщалось, что LS может быть косвенным маркером RAP у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью, который был более точным, чем результаты IVC. В исследовании параметры LS и IVC были получены в течение 3 часов до правосторонней катетеризации сердца. Наблюдалась высокая корреляция (r) между LS и RAP, оцененными при катетеризации правых отделов сердца (r = 0,95), а уравнение регрессии для прогнозирования RAP составило -5,8 + (6,7 × натуральный логарифм значения LS в килопаскалях). Авторы обнаружили, что пороговое значение LS, равное 10,6 кПа (при VCTE), определяет RAP > 10 мм рт. ст. с чувствительностью и точностью выше, чем параметры IVC (чувствительность 0,85 против 0,56, точность 0,90 против 0,74, P < 0,05 для обоих).

Авторы подчеркивают, что диаметр МПК и изменение дыхания дают лишь полуколичественную оценку РЭП и могут привести к ошибочным выводам, особенно у пациентов с промежуточными значениями, тогда как LS дает количественную оценку РЭП и остается надежной даже у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и с тяжелой трикуспидальной регургитацией, при которой использование эхокардиографии обычно ограничено.

Однако следует отметить, что 16 из 105 (15,2%) пациентов, прошедших скрининг, были исключены. Это немалый процент, и он может вызвать опасения по поводу применимости метода в данных условиях. С другой стороны, следует подчеркнуть, что застойная сердечная недостаточность может привести к органическому заболеванию печени, и это последнее может быть препятствием, когда LS используется для неинвазивной оценки CVP. По этой причине крайне важно исключить случаи с подозрением на органическое заболевание печени из научных исследований.

Несмотря на улучшения в лечении сердечной недостаточности, по-прежнему сохраняется высокий уровень повторной госпитализации в связи с сердечной недостаточностью. Та же группа из предыдущего исследования оценивала прогностическую ценность LS с помощью VCTE у серии госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью. Из 226 пациентов, прошедших скрининг, 55 (24,3%) были исключены (37 из-за органического заболевания печени и 18 из-за некорректного измерения LS). LS был оценен перед выпиской у оставшихся 171 пациента и был разделен на три группы на основе значения LS: Группа 1: ≤4,7 кПа, что соответствует RAP 4,6 мм рт. ст. на основе уравнения регрессии, найденного в их предыдущем исследовании; Группа 2: от 4,7 до ≤6,9 кПа, оцененное RAP 6,9 мм рт. ст.; Группа 3: > 6,9 кПа, оцененное RAP ≥7,0 мм рт. ст. Авторы обнаружили, что пациенты в группе 3 относились к продвинутому функциональному классу Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и что у них был значительно более высокий риск смерти или повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности, чем у пациентов в двух других группах. Значение LS позволило предсказать сердечные события с коэффициентом риска 1,13 на увеличение LS на 1 кПа. LS показал хорошую прогностическую ценность в отношении худших исходов у пациентов независимо от тяжести диастолической дисфункции. Диаметр IVC также был связан с частотой сердечных событий; однако этот параметр не продемонстрировал значительной прогностической способности в модели, которая включала как LS, так и IVC.

Значение LS, равное 10,1 кПа, имело чувствительность 0,73 и специфичность 0,90 для прогнозирования более тяжелых краткосрочных сердечных событий. Примечательно, что LS продемонстрировал дополнительную прогностическую ценность в сочетании с ранее установленными переменными для прогнозирования худших исходов, включая натрийуретический пептид B-типа. Результаты этого исследования показывают, что значение LS при выписке у пациентов с сердечной недостаточностью может использоваться как надежный показатель субклинического остаточного застоя в печени, который отражает тяжесть сердечной недостаточности и неблагоприятных сердечных событий, даже у пациентов с оптимизированным лечением и без видимых отеков или повышенных функциональных тестов печени.

Прогностическая ценность LS у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью изучалась в нескольких исследованиях. Следует отметить, что на применимость метода в этих исследованиях влияет наличие других факторов, которые, вероятно, могут увеличить LS, и также следует учитывать неверное измерение LS или отсутствие пациентов для последующего наблюдения. В исследовании, из которого было исключено около 30% пациентов по ранее упомянутым причинам, 105 пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью были разделены на две группы с использованием произвольного значения LS 8,8 кПа по VCTE. За средний период наблюдения около 5 месяцев сердечные осложнения (т.е. Смерть или повторная госпитализация) произошли у 54% пациентов с LS ≥8,8 кПа и у 25% пациентов с LS <8,8 кПа ( Р = 0,001). После корректировки на возраст, пол и показатели, связанные с гиперемией органов, LS ≥ 8,8 кПа по-прежнему была достоверно связана с сердечными осложнениями.

В другом исследовании оценивалась ЛС с ВКТЭ как при поступлении в больницу, так и в день выписки у серии из 149 пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. В целом, во время госпитализации наблюдалось значительное снижение ЛС. Значение LS выше 13 кПа при поступлении и значение LS выше 5 кПа при выписке были связаны с повышенным риском смерти от всех причин в течение 1 года или повторной госпитализации. Авторы подчеркивают, что увеличение LS является неспецифическим признаком, поэтому его было бы трудно использовать в качестве метода дифференциальной диагностики дисфункции печени. Однако в клинических условиях уже установленного диагноза сердечной недостаточности, после исключения других сопутствующих факторов, это ограничение не столь актуально, и увеличение LS и его связь с негативным прогнозом при острой декомпенсированной сердечной недостаточности могут быть интерпретированы через два взаимосвязанных механизма застойной гепатопатии: гиперемию паренхимы и фиброз, вызванный гиперемией, оба связаны с неблагоприятными исходами.

С использованием метода точечной эластографии сдвиговой волной (pSWE) у пациентов с сердечной недостаточностью сообщалось, что изменения LS у пациентов с сердечной недостаточностью достоверно коррелировали с изменениями CVP при многофакторном анализе и что пороговое значение LS, равное 7 кПа, могло предсказать CVP > 10 мм рт. ст. с 89,6% чувствительностью и 87,5% специфичностью. ^, Другая группа сообщила, что высокое значение LS при поступлении было независимым фактором, определяющим худшие клинические исходы у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Все опубликованные исследования подтверждают, что LS может быть маркером застойной сердечной недостаточности; однако пока не ясно, какое пороговое значение следует использовать для определения риска неблагоприятных сердечных событий. Фактически, это значение колеблется от > 5 до 8,8 кПа. Следует отметить, что “правило 5”, предложенное консенсусом Baveno VI по портальной гипертензии, предполагает, что значение LS при VCTE до 5 кПа может исключать фиброз печени.

Следует также подчеркнуть, что существует взаимодействие между печенью и сердцем: сердечная недостаточность и заболевания печени часто сосуществуют из-за системных нарушений и факторов / заболеваний, которые поражают оба органа (злоупотребление алкоголем, наркотики, воспаление, аутоиммунитет, инфекции). Более того, существует сложное взаимодействие между сердцем и печенью: сердечная недостаточность может привести к необратимому заболеванию печени; и наоборот, заболевание печени может вызвать сердечную дисфункцию и недостаточность при отсутствии других сердечно-сосудистых нарушений. Таким образом, в некоторых случаях увеличение LS может быть вызвано как застойными явлениями в печени из-за болезней сердца, так и заболеваниями печени, даже если исключить другие причины первичного заболевания печени. Обширный фиброз может наблюдаться в хронических или тяжелых случаях застойной гепатопатии. В связи с этим стоит упомянуть, что данные биопсии печени не были доступны в большинстве исследований, о которых сообщалось ранее.

В исследовании небольшой серии пациентов с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности, которым была проведена имплантация вспомогательного устройства для левого желудочка, сообщалось, что на значения LS влияли как центральный венозный застой, так и гистологические изменения печени. С другой стороны, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которым требовалось устройство для поддержки левого желудочка, было отмечено, что частота основных нежелательных явлений была ниже, когда LS составлял ≤12,5 кПа.

Врожденные пороки сердца и пороки клапанов сердца

Полезность LS как неинвазивного инструмента для оценки CVP у пациентов с врожденными пороками сердца и пороками клапанов оценивалась в нескольких исследованиях.

В одном исследовании, в котором участвовали как дети, так и взрослые с врожденными пороками сердца, перенесшие катетеризацию сердца, сообщалось, что LS достоверно коррелировал с CVP (r = 0,75). Когда две подгруппы анализировали отдельно, корреляция была значительно выше у взрослых (r = 0,68 у детей по сравнению с r = 0,84 у взрослых, P < 0,0001). В целом, площадь под кривой рабочей характеристики приемника (AUROC) LS для определения CVP>10 мм рт.ст. составила 0,97, а оптимальное пороговое значение LS для определения CVP>10 мм рт. ст. составило 8,8 кПа с 92% чувствительностью и 96% специфичностью. При рассмотрении детей отдельно (n = 60) от взрослых (n = 36) кривая AUROC LS для определения CVP >10 мм рт.ст. составила 0,99 при оптимальном значении порога LS 6,8 кПа (100% чувствительность, 90,5% специфичность) у детей и 0,95 при значении порога 8,8 кПа (100% чувствительность, 89% специфичность) у взрослых.

LS с помощью двумерной эластографии сдвиговой волной (2D-SWE) была измерена у 79 пациентов в возрасте <20 лет с врожденным пороком сердца и без заболеваний печени, которым была выполнена катетеризация сердца. У 34 (43,0%) из них была физиология Фонтана. Как наблюдалось у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью, CVP был единственным фактором, который независимо и значимо коррелировал с LS (r = 0,78). Эта корреляция также присутствовала в подгруппах пациентов с бивентрикулярной патологией и тех, кто перенес процедуру Фонтана.

В серии из 131 пациента с различной степенью регургитации трехстворчатого клапана, вторичной по отношению к левостороннему пороку клапана сердца, было обнаружено, что у лиц с тяжелой регургитацией LS был выше, чем у лиц с умеренной регургитацией. Более того, значения LS были связаны с параметрами, которые неинвазивно оценивают тяжесть трикуспидальной регургитации, такими как площадь регургитирующего отверстия, RAP и диаметр IVC.

Изменение значения LS с течением времени оценивали в серии из 32 последовательных пациентов, перенесших операцию по замене или восстановлению клапана. У всех пациентов была регургитация трехстворчатого клапана, вторичная по отношению к левостороннему пороку клапана сердца. Сообщалось, что LS значительно снизился через 3 месяца после корректирующей операции с 8,4 до 6,0 кПа ( P = 0,03).

Таким образом, LS может быть предложен в качестве инструмента для неинвазивной оценки воздействия медикаментозной терапии, транскатетерных вмешательств или механических устройств на ЦВП.

Кровообращение Фонтана

Операция Фонтана была предложена для хирургического лечения атрезии трикуспидального нерва, и она по-прежнему является стандартной паллиативной процедурой для пациентов с одножелудочковой физиологией. Процедура Фонтана приводит к физиологическому восстановлению легочного кровотока, достигаемому путем отвода крови из нижней и верхней полых вен в легочные артерии через кава-легочные анастомозы. При этом правое предсердие “желудочковидно”, и насыщенная кислородом кровь возвращается только в левые отделы сердца. В системе кровообращения Фонтана нет насоса для продвижения крови в легочные артерии, потому что системные вены напрямую соединены с легочными артериями, и существует критическое узкое место с обязательным застоем в верхнем отделе и снижением кровотока в нижнем отделе, которые являются причиной большинства клинических и физиологических нарушений в системе кровообращения Фонтана. Повышенное давление передается в печень непосредственно через IVC и печеночные вены.

Достижения в хирургических методах и ведении пациентов с физиологией единственного желудочка, врожденными пороками сердца и нарушением кровообращения по Фонтану привели к более длительной выживаемости пациентов с паллиацией по Фонтану, которые в настоящее время в большинстве случаев достигают зрелого возраста.

Однако измененная гемодинамика приводит к нарушению функции нескольких органов, особенно печени. Фактически, цирроз сердца довольно часто встречается у пациентов, которым была оказана паллиативная помощь по Фонтену, в зрелом возрасте. Патологическими изменениями в печени являются синусоидальная дилатация и фиброз, вероятно, из-за высокого венозного давления, гипоксии и снижения сердечного выброса.

Исследование с использованием метода 2D-SWE у пациентов с кровообращением Фонтана продемонстрировало, что значения LS коррелируют со стадией гистопатологического фиброза и что значения LS были значительно выше (15,6 кПа против 5,5 кПа, P <0,0001), чем у здоровых контрольных групп. В исследование был включен сорок один пациент с физиологией Фонтана и 65 контрольных пациентов, и небольшому числу пациентов по Фонтану была проведена трансъюгулярная биопсия печени. LS в среднем составила 13,4 кПа у пациентов со стадией фиброза METAVIR F <2 (n = 4) и 19,8 кПа у пациентов с F ≥2 (n = 6). Эти значения LS значительно выше, чем наблюдаемые при других причинах хронического заболевания печени, вероятно, из-за сочетания фиброза и гиперемии. Также было обнаружено, что кровоток в воротной вене, оцененный с помощью допплеровской флоуметрии, был снижен, тогда как индексы резистивности чревной и брыжеечной артерий были выше, и что LS коррелировал как с конечным диастолическим давлением в желудочке, так и с давлением заклинивания легочной артерии, а также со степенью фиброза печени. Все эти данные четко указывают на взаимосвязь между постнагрузкой печени и гистологическими изменениями.

Осложнения со стороны печени коррелируют с продолжительностью кровообращения Фонтана. В исследовании 39 пациентов с кровообращением Фонтана с использованием VCTE была выявлена значительная корреляция между стадией фиброза и интервалом времени после операции Фонтана, с резким увеличением числа пациентов со значительным фиброзом печени через 5 лет после операции. Более того, была выявлена взаимосвязь между LS и соотношением диаметров IVC на вдохе / выдохе (т. е. Признак гиперемии печени).

Исследование, проведенное методом pSWE у 64 пациентов Фонтана, продемонстрировало, что у пациентов с фенестрацией среднее значение LS было значительно ниже, чем у пациентов без нее (1,75 против 2,03 м / с, P = 0,003).

В исследовании небольшой серии пациентов Фонтана (n = 10), в котором были доступны результаты биопсии печени, сообщалось, что пороговые значения VCTE, полученные у пациентов со смешанными причинами хронических заболеваний печени, завышали оценку фиброза по крайней мере на одну стадию у 70% пациентов и по крайней мере на две стадии у 50% пациентов. Результаты биопсии печени не совпадали с результатами биопсии печени при использовании 2D-SWE срезов, полученных у пациентов с хроническим гепатитом С в небольшой когорте, включавшей 14 пациентов Фонтана, которым была проведена биопсия печени.

Процедура Фонтана приводит к значительному увеличению LS, вызванному гиперемией печени. ^, Это увеличение сохраняется хронически, поэтому оценка фиброза печени в этих условиях является сложной задачей, поскольку невозможно разделить два фактора (т. Е. гиперемию и фиброз), и это может привести к переоценке фиброза.

При использовании pSWE у 18 детей, перенесших операцию Фонтана (этап 3), наблюдалось немедленное заметное увеличение LS в среднем с 1,18 до 2,28 м / с просто из-за увеличения системной венозной постнагрузки на печень и увеличения CVP; это увеличение LS сохранялось до момента выписки из больницы и далее. В небольшой серии (9 детей; возрастной диапазон 3,5-5,6 лет) наблюдалось увеличение LS с 6,2 ± 1,5 кПа в предоперационном периоде до 11,2 ± 4 кПа при среднем сроке наблюдения 4 месяца.

Для последующего наблюдения и продольного мониторинга пациентов по Фонтану может быть применена оценка дельта-изменений LS с течением времени, предложенная в обновленном консенсусном заявлении Общества радиологов по ультразвуковому исследованию, которая предоставляет ценную информацию. Этот подход помогает преодолеть отсутствие надежных значений порога и нашу текущую неспособность отличить, вызвана ли повышенная жесткость гиперемией или фиброзом. Увеличение LS с течением времени указывает на ухудшение фиброза и / или гиперемию и может указывать на необходимость дополнительного клинического исследования.

Заболевания печени вне стадии фиброза

Оценка LS — надежный и неинвазивный метод для определения стадии фиброза печени в нескольких клинических сценариях и является общепринятым биомаркером портальной гипертензии. ^, , Потенциальная роль LS в оценке заболевания печени вне стадии фиброза печени была исследована при синдроме печеночной синусоидальной обструкции (SOS), синдроме Бадда-Киари и атрезии желчевыводящих путей (БА).

Синдром печеночно-синусоидальной обструкции

СОЭ печени, ранее называвшееся венозно-окклюзионной болезнью печени, вызвано токсическим повреждением эндотелиальных клеток синусоидальной системы печени, что приводит к потере целостности синусоидальной стенки, отслойке эндотелия и эмболизации в направлении центролобулярной зоны печеночного ацинуса. ^, Эти явления препятствуют оттоку крови из печени, синусоидальная обструкция приводит к застою и, в конечном итоге, к развитию постсинусоидальной портальной гипертензии.

SOS может быть результатом циторедуктивной терапии перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, после оксалиплатинсодержащей адъювантной или неоадъювантной химиотерапии при колоректальных метастазах в печени, после приема алкалоидных токсинов и в других особых случаях, таких как аутосомно-рецессивное состояние при веноокклюзионной болезни с иммунодефицитом или после высокодозной лучевой терапии.

SOS является опасным для жизни заболеванием в его тяжелых формах. Диагноз ставится на основании клинических критериев, включая увеличение массы тела, гепатомегалию, боль в правом подреберье, асцит и желтуху. Использование дефибротида для лечения тяжелых форм позволило снизить высокий уровень смертности. Смертность ниже, когда лечение начато раньше, поэтому ранняя диагностика имеет первостепенное значение. В связи с этим исследования показывают, что эластография может сыграть важную роль.

В 2011 году Фонтанилла и его коллеги сообщили об увеличении LS, оцененном методом pSWE (2,75 м / с и 2,58 м / с), у двух взрослых пациентов с диагнозом SOS. Они наблюдали, что LS снизился до нормальных значений после успешного лечения.

Потенциальная роль оценки LS в этих условиях была исследована на моделях острой и тяжелой SOS у крыс или хронической, легкой и обратимой SOS. В обеих моделях SOS значения LS были значительно выше, чем у соответствующих контрольных крыс. В моделях хронической и обратимой SOS наблюдалось значительное снижение LS после 2-недельного периода без лечения.

Роль LS в прогнозировании синдрома SOS была исследована на серии из 25 педиатрических пациентов, которым была проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, и у тех, кому LS методом pSWE оценивали в три запланированных временных интервала. У пяти из них развился SOS. Что касается пациентов, у которых не развился SOS, у них наблюдалось значительное повышение LS на 5-й и 14-й день после трансплантации. Увеличение LS происходило в среднем за 9 и 11 дней до клинической и традиционной ультразвуковой (УЗИ) диагностики SOS. Таким образом, увеличение LS, по-видимому, является ранним маркером развития SOS, позволяющим провести раннюю диагностику и своевременно начать эффективное лечение.

Аналогичные результаты наблюдались у серии из 78 взрослых пациентов, которым была проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Среднее исходное значение LS, оцененное с помощью VCTE, составило 4,2 кПа. У четырех пациентов (5,1%) был выявлен SOS, и у всех них LS показал значительное увеличение по сравнению с исходными значениями за 2-12 дней до клинического проявления SOS. У трех пациентов, которых успешно лечили дефибротидом, наблюдалось снижение LS, которое достигло предтрансплантационного значения в течение 2-4 недель после постановки диагноза SOS, тогда как у пациента с тяжелой формой SOS, который умер через 20 дней после постановки диагноза SOS, не было никакого снижения LS.

Предложен алгоритм диагностического обследования пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Рекомендуется провести базовую оценку у УЗИ и SWE в течение 1 месяца до процедуры. Согласно рекомендациям, после трансплантации пациент должен ежедневно проходить обследование, чтобы исключить возникновение SOS. УЗИ и SWE следует проводить еженедельно для выявления любых морфологических, доплеровских и LS изменений. При отсутствии клинических признаков, но при внезапном увеличении жесткости по сравнению с исходным значением требуется тщательное клиническое наблюдение, которое может сочетаться с УЗИ или рентгенологическими исследованиями (магнитно-резонансная томография [MRI] / компьютерная томография [CT]). Это последующее наблюдение необходимо, поскольку существует высокая вероятность развития СОЭ в последующие дни. При совпадении клинической оценки и результатов рентгенологического исследования диагноз СОС может быть подтвержден; в противном случае необходим инвазивный подход для подтверждения или исключения СОС.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари обусловлен обструкцией венозного оттока из печени при отсутствии заболеваний сердца или перикарда, что приводит к застойным явлениям в печени и портальной гипертензии. Обструкция оттока может быть частичной или полной и может возникать в малых или крупных печеночных венах, надпеченочном сегменте НПВ или правом предсердии. Клинические проявления сильно варьируют, варьируя от молниеносной или острой печеночной недостаточности до подострых, хронических или бессимптомных форм. Важные клинические признаки включают боль в животе, асцит, гепатоспленомегалию и выступающие венозные коллатерали, вторичные по отношению к обструкции НПВ. Синдром Бадда-Киари может быть первичным или вторичным, в зависимости от причины обструкции печеночного венозного оттока. Она классифицируется как вторичная, когда печеночный кровоток затруднен из-за сдавливания или инвазии очага поражения вне печеночного венозного оттока. Первичные случаи в большинстве случаев в западном мире вызваны основным гиперкоагуляционным или протромботическим состоянием, возникающим в результате нескольких врожденных состояний (таких как дефицит белка С, дефицит белка S, дефицит антитромбина, мутация фактора V Лейдена) или миелопролиферативных нарушений, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, гипергомоцистеинемии, болезни Бехчета, приема оральных контрацептивов, антифосфолипидных антител, злокачественных новообразований. , и несколько других условий. Анатомические аномалии МПК, такие как мембранозная непроходимость, встречаются реже и чаще в азиатских популяциях.

Неинвазивные методы визуализации, такие как ультразвуковая допплерография, КТ или МРТ, играют решающую роль в диагностике синдрома Бадда-Киари, демонстрируя венозный отток из печени.

SWE потенциально может использоваться при наблюдении за пациентами не в качестве диагностического инструмента. Пока опубликовано мало исследований.

Роль LS в мониторинге краткосрочных и отдаленных результатов после ангиопластики оценивалась на серии из 25 пациентов с синдромом Бадда-Киари. В течение 24 часов после вмешательства наблюдалось значительное снижение значений LS с 62,8 до 26,3 кПа. У пациентов, у которых были доступны результаты гистологии печени, изменения LS не показали какой-либо существенной разницы между случаями с легким фиброзом и значительным фиброзом. Также была выявлена значительная разница между значениями LS, полученными через 24 часа, и значениями через 3 месяца после лечения (26,3 кПа против 20,9 кПа; Р = 0,003). Предполагается, что измерение LS может использоваться в качестве инструмента наблюдения для продольной оценки результатов сосудистого вмешательства, независимо от стадии фиброза до вмешательства.

Аналогичным образом, значительное снижение LS через 2 дня после лечения с 35,2 до 20,1 кПа наблюдалось в серии из 32 пациентов с синдромом Бадда-Киари, успешно пролеченных ангиопластикой. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев. Что касается исходных значений, то через 3 месяца произошло значительное снижение; после этого значения LS оставались стабильными, даже несмотря на то, что печень все еще находилась в стадии цирроза.

В отчете о клиническом случае для наблюдения с интервалом в 3 месяца за пациентом, у которого после баллонной дилатации был выявлен рестеноз МПК, использовалась ЛС с импульсной допплерометрией печеночных вен. Резкое увеличение LS (с 14,3 до 20,5 кПа) и монофазный характер кровотока в печеночных венах при импульсной допплерографии были маркерами рестеноза, подтвержденными рентгеновской венографией.

Атрезия желчевыводящих путей

БА — это прогрессирующий фибровоспалительный процесс, который вызывает облитерацию внепеченочного и внутрипеченочного желчного протока и клинически проявляется в течение первых нескольких недель жизни стойкой желтухой и повышенным содержанием конъюгированного билирубина. Это наиболее частая причина хронического холестаза у младенцев, и при отсутствии лечения она приводит к вторичному билиарному циррозу в первые месяцы жизни и к смерти в раннем детстве. Портоэнтеростомия печени по Касаи (HPE) является стандартным методом лечения БА, а ранняя HPE (до 46 дней жизни) приводит к более высокому уровню выживаемости с сохранением нативной печени и лучшим долгосрочным клиническим результатам, и, таким образом, для обследования младенцев с персистирующей желтухой необходим высокий индекс подозрения. ^,

Диагноз БА часто основывается на некоторой комбинации УЗИ В режиме B, гепатобилиарной сцинтиграфии, биопсии печени и интраоперационной холангиографии. Ранняя диагностика имеет первостепенное значение для восстановления оттока желчи из печени в тонкую кишку и обеспечения наилучших результатов лечения пациентов. Для диагностики БА рекомендуется обычное УЗИ В-режима. Это имеет хорошие диагностические показатели; однако результаты В-режима не исключают несиндромную БА.

При БА печень может стать очень ригидной, и в литературе есть данные о том, что SWE может быть использована для дифференциации БА от других нехирургических причин желтухи новорожденных.

В исследовании 48 новорожденных с холестатическим синдромом, у 15 из которых была БА, пороговое значение LS >7,7 кПа по VCTE имело 80% чувствительности и 97% специфичности для диагностики БА.

Исследование с участием 41 пациента, у 13 из которых была диагностирована БА, показало, что LS по pSWE была значительно выше у пациентов с БА (1,95 по сравнению с 1,21 м / с), а пороговое значение > 1,53 м / с имело чувствительность 76,9% и специфичность 78,6%. В том же исследовании пороговое значение LS по 2D-SWE >1,84 м/ с имело чувствительность 92,3% и специфичность 78,6%.

Полезность измерения LS с помощью 2D-SWE и нескольких широко используемых биомаркеров для дифференциации БА у пациентов с другими причинами холестаза (не-БА) в течение 45 дней и для прогнозирования послеоперационного прогноза была исследована на серии из 156 пациентов, состоящей из случаев БА (n = 83) и не-БА (n = 73). 2D-SWE и гамма-глутамилтрансфераза сыворотки показали лучшую дискриминационную полезность. Оптимальные предельные значения для 2D-SWE и гамма-глутамилтрансферазы составляли >7,10 кПа и >195,4 Ед/л, при этом кривые AUROC составляли 0,82 и 0,87 соответственно. Анализ подгрупп показал повышенную дискриминантную эффективность 2D-SWE с возрастом.

Выживаемость с использованием нативной печени после успешной HPE составляет > 50% через 10 лет и 30-40% через 20 лет, тогда как при ортотопической трансплантации печени 10-летняя выживаемость составляет 86%. Данные литературы свидетельствуют о том, что SWE печени и селезенки может быть ценным инструментом для мониторинга заболеваний печени и портальной гипертензии после операции Касаи. В исследовании 31 пациента с БА, перенесшего портоэнтеростомию по Касаи, оптимальное значение LS с помощью VCTE для прогнозирования варикозного расширения вен пищевода составило >10,6 кПа (чувствительность 87%, специфичность 87,5% и кривая AUROC 0,92).

В серии из 69 пациентов, перенесших HPE и выполнивших VCTE до и через 3 месяца после HPE, значение LS было наиболее мощным независимым фактором развития событий, связанных с печенью. Пороговое значение 19,9 кПа имело чувствительность 85,3%, специфичность 95,2% и кривую 0,94 AUROC.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• 1. 

Методы SWE в основном использовались для оценки LS, связанной с фиброзом печени, и их использование в клинической практике в настоящее время одобрено руководящими принципами.

• 2. 

SWE измеряет ригидность, а не только фиброз, таким образом, его использование может быть распространено и на оценку других состояний. Несколько исследований показали, что, помимо оценки фиброза печени, LS является полезным параметром для оценки гиперемии печени, возникающей в случае правосторонней сердечной недостаточности, некоторых врожденных заболеваний и клапанов сердца, SOS печени или синдрома Бадда-Киари.

• 3. 

В литературе показано, что SWE может быть использована для дифференциации БА от других нехирургических причин неонатальной желтухи.

• 4. 

В этих сценариях оценка LS также может играть роль в мониторинге изменений с течением времени, поэтому она может быть маркером клинического исхода, а не диагностическим инструментом.