Джозеф Ф. Полак, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения

Медицинский скрининг — это процесс использования диагностического алгоритма для выявления заболевания или предрасположенности к его развитию. Процесс скрининга может состоять из истории болезни, анализа крови для измерения маркера, такого как холестерин, или медицинского изображения, нацеленного на определенный морфологический или функциональный признак. Процесс скрининга обычно применяется к группе пациентов с заранее определенными характеристиками. Конечная применимость процесса скрининга требует взвешивания преимуществ для населения или «среднего» человека и затрат на этот процесс. Эту форму общественного медицинского скрининга следует отличать от преимуществ и недостатков проведения «индивидуального» скрининга, при этом затраты несет не общество, а сам человек, проходящий скрининг. Последний сценарий не будет обсуждаться в этой главе.

В этой главе основное внимание уделяется применению ультразвуковой визуализации в B-режиме и допплерографии у лиц без каких-либо клинических признаков или проявлений артериального заболевания. Цель состоит в том, чтобы выявить из большой группы людей меньшую группу людей с этим заболеванием, чтобы можно было провести вмешательство. Этот подход является одним из методов первичной профилактики. Это означает, что обследуемый пациент протекает бессимптомно и без каких-либо клинических признаков .

Некоторые клинические сценарии не будут обсуждаться в этой главе. Например, пациент, перенесший ранее операцию шунтирования нижних конечностей, у которого измеряют индекс лодыжки и руки или проводят ультразвуковое допплеровское исследование трансплантата, не рассматривается как проходящий скрининг, поскольку у пациента явно имеется заболевание периферических сосудов. Пациент находится под наблюдением, что является формой вторичной профилактики (т. е. диагностический тест используется для выявления подгруппы пациентов, у которых может быть резкая окклюзия шунтирующего трансплантата). В другом сценарии пациент, недавно перенесший инсульт, проходит ультразвуковое исследование сонных артерий. Это не считается скринингом. Этот пациент находится под наблюдением в рамках клинического обследования. Цель состоит в том, чтобы обнаружить наличие значительного стеноза сонной артерии и потенциально исправить его. Это также можно рассматривать как вторичную профилактику, поскольку у пациента уже есть клинический результат, и цель состоит в том, чтобы предотвратить повторные инсульты.

В этой главе, после обзора некоторых общих аспектов скрининга, будут рассмотрены три различных аспекта скрининга: использование цветного допплеровского ультразвукового исследования для выявления значительных стенозов сонных артерий у бессимптомных лиц, использование ультразвука для выявления аневризм брюшной аорты и использование ультразвука для выявления аневризм брюшной аорты. выявлять лиц высокого риска по наличию субклинического атеросклероза.

Определение и виды скрининга

Что такое скрининг? Различные элементы процесса скрининга были четко представлены в бюллетене Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном в 1968 году. ¹ Эти основные принципы перечислены в Таблице 35-1 . Очевидно, что для успешного процесса отбора необходимо соблюдение определенных критериев. Каждый из этих критериев будет обсуждаться при рассмотрении трех протоколов скрининга, описанных в этой главе.

ТАБЛИЦА 35-1. Принципы скрининга, представленные Уилсоном и Юнгнером ^*

1. Искомое состояние должно представлять собой серьезную проблему со здоровьем.

2. Для пациентов с выявленным заболеванием должно быть общепринятое лечение.

3. Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.

4. Должна существовать распознаваемая латентная или ранняя симптоматическая стадия.

5. Должен быть проведен соответствующий тест или обследование.

6. Тест должен быть приемлемым для населения.

7. Необходимо адекватно понимать естественное течение заболевания, включая развитие от латентного заболевания к явно выраженному.

8. Должна существовать согласованная политика относительно того, кого следует рассматривать как пациентов.

9. Затраты на выявление случаев заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должны быть экономически сбалансированы по отношению к возможным затратам на медицинскую помощь в целом.

10. Выявление случаев должно быть непрерывным процессом, а не проектом «раз и навсегда».

* Из Wilson JMG, Jungner G: Принципы и практика скрининга заболеваний, Женева, 1968, Всемирная организация здравоохранения.

В дополнение к этим основным принципам важно помнить, что слово «скрининг» имеет несколько значений. В бюллетене ВОЗ описаны три конкретных типа скрининга: выборочный скрининг, массовый скрининг общественного здравоохранения и эпиднадзор ( Таблица 35-2 ).

ТАБЛИЦА 35-2 . Различия между типами скрининга

Выборочный скрининг

Подход селективного скрининга заключается в применении диагностического теста к заранее определенной бессимптомной популяции, имеющей определенные факторы риска. Эти факторы риска выявляются другими способами, помимо инструмента скрининга. Например, курение сигарет в анамнезе является фактором риска образования аневризмы. Таким образом, результативность УЗИ брюшной полости будет выше у курильщиков, чем у некурящих. Проблема с этим подходом заключается в том, что у человека, который никогда не курил, все равно может быть аневризма, хотя вероятность этого гораздо ниже, чем у курильщика. К сожалению, он/она не будет соответствовать критериям отбора.

Массовый публичный показ

Второй вид показа — массовый публичный показ. Этот подход заключается в применении одного и того же теста ко всей популяции. Массовый скрининг не обязательно означает, что проверяют всех. Часто для фокусировки процесса используется конкретный демографический критерий, такой как возраст, пол или географическое положение. Одним из таких примеров является тестирование маленьких детей на уровень гормонов щитовидной железы. Основным ограничением этого подхода является стоимость.

Скрининг наблюдения

Третий тип скрининга — это надзорный скрининг, и его последствия часто игнорируются. Один из критериев ВОЗ указывает на то, что заболевание, на которое проводится скрининг, имеет четко выраженную естественную историю и что для его лечения доступны меры вмешательства. Таким примером является обнаружение у пациента эктатической аорты, хотя и не совсем аневризмы. Хотя диагноз аневризмы не был поставлен, у пациента повышен риск развития аневризмы. Пациенту потребуется наблюдение, так как повышается риск образования аневризмы. Необходимо определить и обосновать соответствующий временной интервал для надзорных обследований.

Скрининг бессимптомного стеноза сонных артерий

Целью этого типа скрининга является выявление лиц, у которых нет симптомов, которые подвержены риску инсульта и которым будет полезно оперативное вмешательство, в настоящее время каротидная эндартерэктомия. Скрининговый допплеровский тест необходимо сравнивать с результатами каротидной ангиографии, поскольку преимущества каротидной эндартерэктомии оцениваются на основе артериограммы, а не ультразвукового допплеровского исследования. Это предполагает, что существует пороговая точка, выше которой по данным артериографии стеноз сонной артерии считается значительным и вмешательство оправдано. Тогда возникает вопрос, насколько точным является ультразвуковое допплеровское исследование при обнаружении стеноза и его оценке по сравнению с артериографией?

Определение точности допплеровского ультразвука

Точность допплеровского ультразвукового исследования измеряется как чувствительность и специфичность допплеровского ультразвукового исследования и показана в Таблице 35-3 . Производное значение, отрицательная прогностическая ценность, также очень важно. Можно было бы подумать, что положительная прогностическая ценность теста будет более важной, чем отрицательная прогностическая ценность; Однако, это не так. Скрининговое допплеровское исследование должно быть максимально чувствительным по сравнению с золотым стандартом измерения, выполняемым артериографией. Хотя мы хотели бы убедиться, что у людей, которых мы классифицируем как отрицательные, нет значительного стеноза, нам необходимо установить порог допплеровской скорости достаточно низким, чтобы люди с заболеванием не были пропущены. Однако, установив низкий порог скрининга, мы выявляем не только лиц со значительным стенозом, но и лиц без заболевания, а уровень ложноположительных результатов очень высок. Это приводит к низкой прогностической ценности положительного результата и высокой прогностической ценности отрицательного результата ( таблица 35-4 ). Это основная дилемма любого скринингового теста: чувствительность должна быть установлена ​​очень высокой. Таким образом, для скрининга населения на бессимптомный стеноз сонной артерии порог допплеровской скорости для данной степени стеноза устанавливается ниже нормального, и многие люди ошибочно классифицируются как имеющие значительный стеноз. На общую эффективность процесса также влияет распространенность заболевания.

ТАБЛИЦА 35-3 Ключевые параметры скринингового теста

 Наличие болезни Болезнь отсутствует Положительный тест на заболевание

а б

Тест на болезнь отрицательный с д

Общий а + с б + д

Чувствительность: а/(а + с)

Специфичность: d/(b + d)

Распространенность заболевания: (a + c)/(a + c + b + d)

Положительная прогностическая ценность: a/(a + b)

Прогностическая ценность отрицательного результата: d/(c + d)

ТАБЛИЦА 35-4. Ориентировочные показатели выявления заболеваний и ложноположительных результатов высокоточного диагностического теста ^* 

Допплеровское ультразвуковое исследование в крупных исследованиях бессимптомных пациентов

Диагностические характеристики

В двух многоцентровых исследованиях использовались доплеровские измерения скорости для выявления лиц со значительным стенозом сонной артерии (сужение диаметра ≥60%) ^2, 3 , которым затем была проведена каротидная эндартерэктомия. Исследователи исследования бессимптомного атеросклероза сонных артерий (ACAS) ² использовали ультразвуковую допплерографию сонных артерий в качестве скринингового теста, но с целью убедиться, что почти у всех людей, перенесших каротидную артериографию и хирургическое вмешательство, будет поражение не менее 60% сонной артерии. По этой причине выбранный порог доплеровской скорости был установлен на достаточно высокое значение, чтобы у 95% выбранных людей было поражение, вызывающее сужение диаметра на 60% или более. ² Этот подход дал высокую положительную прогностическую ценность, но также привел к низкой отрицательной прогностической ценности. По сути, многие люди, у которых, вероятно, был стеноз сонной артерии более 60%, были пропущены.

Исследование ACAS ² дает представление об использовании ультразвуковой допплерографии сонных артерий в качестве инструмента скрининга. С технической стороны уроки, которые можно извлечь из этого исследования, заключаются в необходимости строгого соблюдения процесса контроля качества, соблюдения строгих протоколов и выбора подходящего устройства ультразвуковой визуализации. С практической стороны ACAS показал относительно низкую экономическую эффективность скрининга бессимптомных лиц, пригодных для каротидной эндартерэктомии.

Хотя общая чувствительность каротидной допплерографии во всех центрах ACAS не измерялась, общая специфичность УЗИ сонных артерий превышала 97%. ^{Однако УЗИ} сонных артерий проводилось в соответствии с очень строгим протоколом. Квалификационным центрам необходимо было продемонстрировать сильную корреляцию между допплеровскими измерениями и результатами каротидной артериографии. Заметные различия между центрами и центрами-выбросами с низкой точностью каротидной допплерографии ⁴ улучшились благодаря новому выбору инструментов и стандартизированному протоколу визуализации. ⁵ Успех УЗИ сонных артерий в ACAS был основан на использовании стандартного протокола визуализации, программы сертификации как для сонографистов, так и для сосудистых лабораторий, а также реализации программы обеспечения качества, контролируемой центральным координационным центром.

Эффект ультразвуковых устройств

Различия в устройствах визуализации или протоколах визуализации, вероятно, повлияли на диагностическую эффективность допплеровского ультразвукового исследования в ACAS ^{6–8 и, следовательно , могут повлиять на любой процесс скрининга} , направленный на выявление значительного стеноза сонной артерии в популяции. Вариабельность результатов ультразвуковой допплерографии сонных артерий можно измерить на уровне отдельных лабораторий и для различных устройств визуализации ^7, 9 , что подтверждает наблюдения, сделанные в ACAS. ⁵ Несмотря на эту вариабельность, ультразвуковая допплерография сонных артерий, вероятно, будет хорошо работать в качестве инструмента скрининга. В Европейском исследовании бессимптомной хирургии сонных артерий (ACST) использовались местные параметры для определения процента стеноза с помощью ультразвука сонных артерий и были достигнуты результаты, очень похожие на результаты исследования ACAS. ³

Определение порогов

Эффективность скрининга сонной артерии зависит от достоверности допплеровских скоростей для оценки степени процентного стеноза сонной артерии. Результаты сравниваются с результатами артериографии, «золотого стандарта». Поскольку каротидная допплерография имеет чувствительность и специфичность менее 100%, всегда будут ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Ошибочно повышенное допплеровское измерение скорости приводит к дополнительным затратам, поскольку представляет собой риск для пациента, когда к вмешательству приступают люди, не страдающие заболеванием (ложноположительные результаты). И наоборот, люди с заболеванием могут быть упущены из-за ложно низких показателей допплеровской скорости и исключены из выгоды от вмешательства (ложноотрицательный результат).

Использование каротидной допплерографии для выявления наличия «значительного» заболевания требует выбора параметра скорости и порогового значения для этого параметра. На основании ACAS ⁵ и консенсусной рекомендации ¹⁰ пиковая систолическая скорость внутренней сонной артерии является наиболее надежным из параметров допплеровской скорости и ее следует использовать. Стратегия, основанная на энергетическом допплеровском изображении ¹¹ , может помочь в сортировке пациентов, но это добавляет промежуточный этап и, следовательно, вряд ли будет экономически эффективным. Значение пиковой систолической скорости 125 см/сек должно быть достаточным для выявления стеноза сонной артерии диаметром 50%. ^10, 12 Обнаружение 70% стеноза сонной артерии можно выполнить, используя значение 230 см/сек, ^7, 10, 13 , хотя это значение может демонстрировать большую межлабораторную вариабельность. ⁷ Сообщалось о значении 260 см/сек при стенозе, превышающем или равном 60%, ¹⁴ но оно выше, чем при поражениях, вызывающих стеноз 70% или более (230 см/сек). ¹³ Из этих двух значений нижний порог 230 см/сек кажется более подходящим, поскольку он обладает высокой чувствительностью и, следовательно, вероятность того, что будет пропущено меньше людей с заболеванием ( рис. 35-1 ).

РИСУНОК 35-1. Случайное обнаружение пиковой систолической скорости чуть выше 230 см/сек у пациента без симптомов, участвовавшего в программе скрининга.

Обзор общей эффективности

Ценность процесса скрининга также зависит от степени стеноза, используемой для определения необходимости хирургического вмешательства. Результаты ACAS показывают пользу каротидной эндартерэктомии при стенозе на 60% и более при относительном снижении риска на 55%. Это, однако, приводит к снижению абсолютного риска за 5 лет на 5,9%, или чуть более чем на 1 случай заболеваемости для чуть менее 100 оперированных пациентов каждый год. Данные европейского исследования также показывают абсолютное снижение риска на 5,3% за 5 лет. ³ По данным этих исследований, от 94 до 98 бессимптомных пациентов со значительным (>60% диаметра) стенозом необходимо выполнить каротидную эндартерэктомию, чтобы предотвратить один инсульт. Это показывает, что результативность процесса скрининга очень низкая, поскольку необходимо обследовать большое количество пациентов, а из небольшой части идентифицированных пациентов большое количество пациентов нуждается в хирургическом вмешательстве, чтобы предотвратить один инсульт.

Именно сочетание количества положительных результатов исследований и эффективности вмешательства необходимо учитывать при оценке эффективности процесса скрининга.

Некоторые ответы на некоторые из этих вопросов можно получить из эпидемиологических исследований, в которых ультразвуковое исследование сонных артерий использовалось для оценки степени стеноза. В «Исследовании сердечно-сосудистого здоровья» (CHS), многоцентровом исследовании с участием 5888 человек в возрасте 65 лет и старше, для измерения тяжести заболевания сонных артерий использовались измерения скорости сонной артерии с помощью допплерографии. Распространенность поражений, вызывающих скорость выше 250 см/сек, составляла 1,03% ¹⁵ и все еще низкая 5,5% для поражений, вызывающих допплеровские скорости выше 150 см/сек. ¹⁵ На рисунке 35-2 по оси y показана доля лиц, у которых допплеровская скорость, вероятно, будет ниже значения, указанного на оси x. Лишь небольшая часть населения, проходящего скрининг, имеет значения, превышающие выбранный порог. Используя данные CHS ¹⁵ и предполагая, что люди с допплеровскими скоростями выше 250 см/сек требуют вмешательства, 1030 из 100 000 человек в возрасте 65 лет и старше, ежегодно поступающих на скрининг, будут кандидатами на эндартерэктомию. По данным ACAS/ACST, примерно 10,8 инсультов можно было бы предотвратить, если бы 1030 подвергся такому вмешательству. Стоимость 100 000 УЗИ сонных артерий должна быть добавлена ​​к стоимости 1030 эндартерэктомий, чтобы дать приблизительную оценку эффективности использования допплеровского ультразвукового исследования для скрининга бессимптомных лиц. Даже если учесть 100 долларов за допплерографию и 2000 долларов за операцию, спасенные «штрихи» обойдутся в 12 060 000 долларов. Чистая стоимость экономии одного удара в год составляет 1 117 000 долларов. При этом не учитываются затраты на исследование ложноположительных результатов ультразвуковой допплерографии.

РИСУНОК 35-2. Этот график основан на данных о распространенности среди населения в целом и суммирует вероятность того, что у пациента скорость в допплеровском режиме будет ниже значения на пересечении. Например, перехват на скорости 125 см/сек соответствует вероятности менее 92%. Таким образом, вероятность наличия доплеровской скорости выше 125 см/сек, что соответствует 50% стенозу, составляет чуть более 8%. Распространенность допплеровской скорости выше 230 см/сек, что соответствует 70% стенозу, составляет менее 1% в общей популяции.

Эта простая оценка экономической эффективности показывает высокую стоимость и относительно низкую результативность скрининга значительного бессимптомного стеноза сонной артерии. ¹⁶

Наблюдение

Данных наблюдений, на которых можно было бы основывать рекомендации по наблюдению за пациентами со стенозом сонной артерии менее 60%, немного. ¹⁷ Значение допплерографии между 175 и 260 см/сек, по-видимому, указывает на подгруппу пациентов с более высоким риском прогрессирования. ¹⁷ Существует мало данных, которые могли бы помочь выявить лиц с меньшей степенью стеноза, которые могут подвергаться риску прогрессирования. Интересный клинический вопрос заключается в том, следует ли в клиническом протоколе классифицировать степень бляшек на наличие или отсутствие или на более мелкие субъективные группы. Если все бляшки, которые не являются гемодинамически значимыми, например, со скоростью менее 125 см/сек, собраны вместе, то наблюдение трудно оправдать, учитывая большое количество людей с маленькими бляшками. Если бляшки классифицировать по таким категориям, как от 1% до 24% и от 25% до 49% или от 1% до 15% и от 16% до 49%, то подмножество более крупных бляшек может быть подвергнуто выборочному наблюдению. Это предполагает, что более крупные бляшки с большей вероятностью перейдут в значительный стеноз, чем меньшие бляшки, — ранняя гипотеза ¹⁸ , которая плохо изучена. ¹⁹

Объем обследования

Проведение ультразвукового исследования сонных артерий в качестве скринингового теста должно максимально имитировать диагностическое ультразвуковое исследование сонных артерий. Согласно эпидемиологическим исследованиям, минимум будет включать пиковую систолическую скорость в точке наложения на цветном допплеровском изображении внутренней сонной артерии и хорошие полутоновые изображения, подтверждающие наличие бляшки.

Краткое содержание

Сам по себе скрининг бессимптомного стеноза сонной артерии может принести некоторую пользу человеку, но это нерентабельный процесс ( Таблица 35-5 ).

ТАБЛИЦА 35-5. Скрининг бессимптомного «значительного» стеноза сонной артерии

Принципы ВОЗ скрининга Применимость

Искомое состояние должно быть важной проблемой здравоохранения.

Риск инсульта оценивается более чем в 5% в год.

Для пациентов с признанным заболеванием должно быть общепринятое лечение.

Каротидная эндартерэктомия/каротидный стент.

Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.

Часть обычного клинического ухода.

Должна быть распознаваемая латентная или ранняя симптоматическая стадия.

Предшественники значительных стенозов могут стать симптоматическими.

Должен быть проведен соответствующий тест или обследование.Каротидное УЗИ.

Тест должен быть приемлемым для населения.Неинвазивный.Необходимо адекватно понимать естественное течение заболевания, включая развитие от латентного заболевания к явно выраженному.Наличие бляшек и размер бляшек связаны с вероятностью развития значительных стенотических поражений.Должна быть согласованная политика относительно того, кого следует рассматривать как пациентов.Спорный вопрос об общем количестве предотвращенных инсультов.Затраты на выявление случаев заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должны быть экономически сбалансированы по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.Относительно дорого.Выявление случаев должно быть непрерывным процессом, а не проектом «раз и навсегда».Реально, если не учитывать затраты.ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

Скрининг брюшной аневризмы

Обзор

Ультразвуковой скрининг на наличие аневризмы брюшной аорты является оправданным расходом в Соединенных Штатах с 2007 года. Первоначальное предложение «Очень эффективный скрининг аневризмы брюшной аорты» (SAAAVE) и рекомендации Целевой группы по профилактическому здравоохранению США 20 привели к ^его принятию Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) имеют политику, которая разрешает проведение одного скринингового ультразвукового исследования брюшной полости у мужчин в возрасте 65 лет и старше. Это выборочный скрининг, поскольку он особенно касается мужчин, лиц, выкуривших 100 сигарет и более в течение своей жизни, а также лиц с семейным анамнезом формирования аневризмы.

Достоверность УЗИ в B-режиме (серая шкала)

В отличие от скрининга стеноза сонных артерий с помощью допплерографии, серое ультразвуковое исследование брюшной полости считается золотым стандартом для выявления аневризм аорты. Поэтому обсуждение чувствительности и специфичности не учитывается при оценке ценности этого подхода к визуализации ( рис. 35-3 ). Косвенно это делает скрининг брюшной полости аорты экономически эффективным, поскольку не нужно учитывать ложноположительные случаи. Валидация была задокументирована путем сравнения связей между измеренным ультразвуком диаметром брюшной аорты и факторами риска. Таким образом, этот метод считается золотым стандартом, хотя воспроизводимость ультразвукового исследования может быть немного хуже, чем у компьютерной томографии.

 

РИСУНОК 35-3А . Случайное обнаружение аневризмы диаметром 6 см у пациента с обмороком. Обратите внимание на небольшой просвет (красный) по сравнению с общим размером аневризмы (белая линия). Б. Соответствующая компьютерная томограмма, подтверждающая наличие аневризмы диаметром 6 см. Желтая линия — диаметр просвета, а белая линия — полный диаметр аневризмы.

Влияние ультразвукового устройства не рассматривалось ни в одном из крупных опубликованных исследований по скринингу аорты. В отличие от ультразвуковой допплерографии при стенозе внутренней сонной артерии, воспроизводимость и точность УЗИ в В-режиме, по-видимому, не являются проблемой в крупных многоцентровых исследованиях.

Наблюдение

Естественным течением аневризм брюшной аорты является прогрессивный рост, который в конечном итоге приводит к разрыву. Связь между размером аневризмы и риском разрыва была хорошо документирована в обсервационных исследованиях, проведенных с помощью ультразвуковых исследований, или в исторических сериях, основанных на измерениях, выполненных с помощью артериографии. ^24 – 26

Порог определения уровня значимости аневризмы брюшной полости установлен на уровне 5,5 см, поскольку риск разрыва резко возрастает в этой точке и выше. Однако можно утверждать, что диапазон размеров аорты от 5 до 5,5 см в диаметре отмечает переходную зону, где риск разрыва начинает значительно возрастать. Таким образом, скрининг не ограничивается выявлением наличия только крупных аневризм. Наличие любой аневризмы считается отправной точкой протокола наблюдения. Наличие аневризмы (при пороге 3,0 см) указывает на то, что пациент находится в постоянной группе риска с течением времени, поскольку аневризмы имеют тенденцию к росту. Скорость роста, хотя и примерно пропорциональна размеру аневризмы27, ^{считается} , что для большинства небольших аневризм она находится в диапазоне от 1 до 2 мм/год. ²⁸ К сожалению, некоторые люди могут демонстрировать более высокие темпы роста. Соответствующий выбор интервала наблюдения является спорным. Например, как только обнаружена аневризма, второе обследование, скорее всего, следует провести в течение 6 месяцев, чтобы подтвердить, что аневризма не демонстрирует быстрого расширения. Временной интервал между обследованиями будет зависеть от размера аневризмы, обычно ежегодно для аневризм размером от 3 до 4 см и, возможно, увеличиваясь до каждые 6 месяцев, когда аневризма переходит от 4 до 5 см. При отклонении на 5 см следует тщательно взвесить относительный риск и пользу вмешательства. Временной интервал между посещениями будет варьироваться от 3 до 6 месяцев. Время выбирается для выявления возможного быстрого расширения и помощи в планировании планового вмешательства либо с использованием открытой хирургической техники с шунтированием или установкой трубчатого трансплантата, либо с помощью эндоваскулярного подхода и установки эндотрансплантата.

Хотя относительное увеличение диаметра аорты на 50% используется в качестве определения аневризмы, во многих случаях можно обнаружить меньшие участки дилатации аорты. Эти области, где увеличение относительного диаметра составляет 20% и более, соответствуют участкам эктазии ( рис. 35-4 ). Обычно эти выпуклости имеют размер 3,0 см или меньше. ²⁹ Несмотря на небольшой размер, эти поражения следует рассматривать как предшественники аневризмы аорты. Хотя скорость их расширения, как правило, низкая, ³⁰ быстрое расширение до значений выше 4,0 см может произойти в небольшом проценте случаев. Интервалы наблюдения в 2 года кажутся разумными, исходя из данных, имеющихся в литературе. ^29, 30

РИСУНОК 35-4 А. Небольшое выпячивание брюшной аорты, обозначенное белыми линиями. Диаметр менее 3,0 см. B. Соответствующая компьютерная томограмма подтверждает наличие участков эктазии, диаметр которых превышает исходный диаметр 1,9 см, но ниже точки отсечения 3,0 см. Клиническое значение этого открытия является спорным.

Ультразвуковое наблюдение за размером аневризмы аорты более оправдано, чем наблюдение за бессимптомным стенозом сонной артерии. С точки зрения исходов, аневризма брюшной аорты размером 5,5 см и более несет в себе хорошо документированный риск смерти в результате разрыва, превышающий 5% в год. Выявление значительного стеноза сонной артерии (≥60%) при ультразвуковом исследовании сонных артерий сопряжено с повышенным риском инсульта и не обязательно смерти, составляющим от 1% до 2%. Серийные измерения размера аневризмы брюшной аорты очень последовательны, и прогрессирование можно легко измерить. Прогрессирование клинически значимого стеноза сонной артерии менее хорошо документировано, а вариабельность измерений доплеровских скоростей больше, чем у серых изображений, используемых для визуализации аорты.

Объем обследования

Обследование обычно включает оценку всей длины аорты от диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии. Проксимальные общие подвздошные артерии следует оценивать для выявления распространения аневризмы брюшной аорты, первичного образования аневризмы или наличия поражения подвздошной артерии. ³¹

Обычно используется частота серой шкалы от 3 до 3,5 МГц или выше, а преобразователь с изогнутой решеткой обеспечивает наибольшую гибкость. Основные сохраненные изображения представляют собой поперечные изображения проксимальной, средней и дистальной части брюшной аорты с соответствующими измерениями диаметра. Замеры производятся от внешней стены до внешней стены. Хотя измерения переднезаднего и поперечного диаметра проводятся, переднезадние измерения более надежны, поскольку они основаны на отражении ультразвукового луча от границ стенки аорты. Основное предостережение заключается в том, что специалисту по УЗИ необходимо переориентировать плоскость изображения перпендикулярно оси аорты. Также производят поперечные измерения диаметров общей подвздошной артерии.

Сагиттальные изображения можно использовать для подтверждения переднезадних измерений. Сагиттальные изображения также позволяют обнаружить наличие ранней эктазии аорты, относительного увеличения диаметра аорты на 20% или более, но менее 50% (см. рис. 35-4 ).

Сообщаемые 95% доверительные интервалы для повторных измерений брюшной аорты составляют 4,0 мм на основе поперечных изображений, хотя они, вероятно, ниже, если также используются сагиттальные изображения. Серийные изменения менее 4,0 мм следует рассматривать как находящиеся в пределах погрешности измерения метода. ²²

Краткое содержание

Ультразвуковой скрининг аневризм брюшной аорты признан экономически эффективным и в настоящее время проводится для мужчин в США ( таблица 35-6 ). Различия между мужчинами и женщинами в том, что касается распространенности заболеваний и, возможно, исходов заболеваний, позволяют предположить, что это следует учитывать и в отношении женщин.

ТАБЛИЦА 35-6 . Скрининг аневризмы брюшной аортыПринципы ВОЗ скринингаПрименимостьИскомое состояние должно быть важной проблемой здравоохранения.Риск разрыва, связанный со смертью, хорошо документирован.Для пациентов с признанным заболеванием должно быть общепринятое лечение.Аортальный трансплантат или эндотрансплантат.Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.Часть обычного клинического ухода.Должна быть распознаваемая латентная или ранняя симптоматическая стадия.Эктатическая аорта и небольшие аневризмы.Должен быть проведен соответствующий тест или обследование.УЗИ брюшной полости.Тест должен быть приемлемым для населения.Неинвазивный и признан золотым стандартом.Необходимо адекватно понимать естественное течение заболевания, включая развитие от латентного заболевания к явно выраженному.Хорошо документированы.Должна быть согласованная политика относительно того, кого следует рассматривать как пациентов.Умеренные дебаты по поводу ожидания до 5,5 см против 5,0 см.Затраты на выявление случаев заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должны быть экономически сбалансированы по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.Относительно дорого, но экономически эффективно для мужчин.Выявление случаев должно быть непрерывным процессом, а не проектом «раз и навсегда».Нормальная аорта в возрасте 65 лет делает маловероятным развитие крупной аневризмы до смерти от других причин.ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

Скрининг сердечно-сосудистых заболеваний: риск и субклинические сердечно-сосудистые заболевания

До сих пор обсуждение было сосредоточено на использовании ультразвука для выявления случаев явной заболеваемости, инсульта или разрыва аневризмы аорты, а также допустимых хирургических или эндоваскулярных вмешательств. Однако это поздние проявления сердечно-сосудистых заболеваний. В этом разделе обсуждается использование ультразвука в качестве средства скрининга и выявления молодых людей, у которых могут быть очень ранние признаки сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, которые имеют высокий риск будущих сердечно-сосудистых событий в ближайшие несколько десятилетий жизни.

Факторы сердечно-сосудистого риска

Такие исследования, как Framingham Heart Study ^32, помогли определить конкретные параметры, связанные с вероятностью развития инфаркта миокарда. Эти параметры являются переменными шкалы риска Framingham и включают возраст, диабет в анамнезе, курение в анамнезе, систолическое артериальное давление и уровень холестерина (холестерин липопротеинов низкой плотности как положительный риск и холестерин липопротеинов высокой плотности как защитный). ³³ Эти меры были признаны факторами риска сердечно-сосудистых событий и, следовательно, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Субклинические сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания развиваются рано и прогрессируют с течением времени. Аутопсийные исследования молодых лиц, перенесших внезапную травматическую смерть, показывают прогрессирующее поражение различных артериальных русл с атеросклеротическим поражением с возрастом даже в 20-30 лет. ³⁴ Наличие этих атеросклеротических поражений и бляшек также связано с основными сердечно-сосудистыми факторами риска, упомянутыми в предыдущем параграфе. ³⁵

Однако становится все более очевидным, что сердечно-сосудистые события происходят на фоне определенного уровня атеросклероза и что атеросклероз является общесистемным заболеванием. Клинические сердечно-сосудистые события отмечают переход от бессимптомного субклинического заболевания к клиническому заболеванию. Вероятность того, что у пациента возникнет клиническое событие, увеличивается с увеличением атеросклеротической нагрузки и может быть сравнима с прогрессирующим увеличением подводного вулкана, который со временем достигает поверхности ( рис. 35-5 ). Хотя у пациентов возникают инфаркты миокарда из-за коронарного тромбоза в месте очага поражения, аутопсийных исследований показали, что существует глобальное поражение коронарных артерий бляшками, вызывающими значительные стенозы. Атеросклероз – системное заболевание. Бляшка в сонной артерии более вероятна, если есть бляшка в коронарной артерии.Таким образом, наличие бляшек сонной артерии является суррогатным показателем ишемической болезни сердца. Во Фрамингемском исследовании стеноз внутренней сонной артерии диаметром 25% и более позволял идентифицировать людей с атеросклеротическим заболеванием.  На двух согласительных встречах по использованию УЗИ сонных артерий для скрининга лиц на наличие раннего атеросклероза было предположено, что толщина стенки сонной артерии 1,5 мм или более также является показателем наличия атеросклеротических бляшек. Таким образом, наличие относительно небольших очаговых поражений сонных артерий в каротидной системе может служить заменой для определения атеросклеротической нагрузки у молодых людей ( рис. 35-6 ). Эти измерения являются полуколичественными и субъективными, но могут служить мощным неинвазивным инструментом для определения воздействия факторов риска на артериальную систему. Отсутствие бляшек в сонных артериях также является хорошим показателем низкого риска ишемической болезни сердца. 

РИСУНОК 35-5. Представление прогрессирования субклинического сердечно-сосудистого заболевания. Здесь степень атеросклеротической нагрузки представлена ​​как подводный вулкан. Вероятность перехода от субклинического заболевания ( А, В и С ) к клиническому заболеванию (инсульт, инфаркт миокарда; D ) увеличивается с увеличением степени субклинического заболевания. Чем больше вулкан (субклиническое заболевание), тем больше вероятность того, что он достигнет поверхности (переход к клиническому состоянию). Это не исключает быстрого развития от более низкого уровня субклинического заболевания до симптоматического явления. Вероятность этого снижается с уменьшением бремени субклинического заболевания.

РИСУНОК 35-6 Обследование, проводимое в рамках эпидемиологического исследования. У мужчины 40 лет (между зеленой и синей линиями) в проксимальном отделе внутренней сонной артерии обнаружена бляшка. Это открытие указывает на большее атеросклеротическое бремя, чем ожидалось для мужчины этого возраста.

Эти меры обычно не применялись в клинике, но наблюдательные исследования показывают, что они являются хорошими маркерами раннего атеросклероза.

Количественные показатели толщины стенки сонной артерии

В 1986 году группа исследователей описала сильную связь между наличием атеросклероза и ультразвуковым измерением толщины стенки аорты. Толщина стенки измеряется как толщина интимы-медиа (ТИМ) и определяется как расстояние между передним краем границы просвета и стенки до границы между средой и адвентицией в стенке артерии. Это измерение, также выполняемое на стенке сонной артерии, коррелирует с наличием сердечно-сосудистых факторов риска (гиперхолестеринемия и курение). ^45, 46 Ультразвуковые исследования сонных артерий, проведенные в больших популяциях (риск атеросклероза в сообществах [ARIC] ⁴⁷ и исследования сердца в Куопио ⁴⁸ ), на раннем этапе показали четкую связь между очаговыми поражениями внутренней сонной артерии и IMT общей сонной артерии.

В то время как утолщение стенки общей сонной артерии является более диффузным процессом, толщина стенки внутренней сонной артерии является показателем наличия бляшек в сонных артериях. Таким образом, увеличение IMT внутренней сонной артерии соответствует повышенной степени стеноза сонной артерии, при этом измерения толщины стенки внутренней сонной артерии коррелируют со степенью субъективно дифференцированного процентного стеноза. 

IMT и прогнозирование инцидентов

Измерения ТИМ, выполненные в различных группах населения, показали способность прогнозировать инциденты: ТИМ является маркером будущего инфаркта миокарда, а также инсульта. ^49 – 51

Эффект оборудования

Выбор ультразвукового устройства и опыт специалиста по УЗИ, вероятно, являются важными факторами для получения точных измерений толщины стенки. Различия в выборе ультразвукового устройства могут объяснить различия в способности оценивать измерения IMT внутренней сонной артерии при сравнении высокой частоты измерений IMT внутренней сонной артерии в исследованиях CHS ^{52 и исследованиях развития риска коронарных артерий у молодых взрослых (CARDIA) 53} с более низкими показателями в исследованиях CHS 52 и Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) 53. исследования ARIC ⁵⁴ и Роттердам ⁵⁵ . Используются преобразователи высокого разрешения с частотой не менее 5 МГц, обычно 7 МГц или выше. Идеальное устройство визуализации официально не идентифицировано. Разные исследователи использовали устройства визуализации, произведенные разными ультразвуковыми компаниями, но систематического сравнения не проводилось. Современные цифровые ультразвуковые устройства дают более воспроизводимые измерения, чем аналоговые устройства предыдущего поколения. ⁵⁶

Анализ изображений и Imt как мера атеросклеротической нагрузки

Самый простой метод измерения толщины стенки — использовать штангенциркуль для измерения IMT непосредственно на экране изображения, бумажном изображении или цифровом изображении. Измерения IMT, выполненные с помощью цифровых штангенциркулей на экране ультразвукового изображения, показывают связь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, ⁵⁷ но они не так сильны, как измерения, выполненные на рабочих станциях визуализации. ⁵³ Ряд перекрестий, разделенных примерно 1 мм, также можно разместить вдоль стенки артерии и использовать для измерения ТИМ ⁵⁸ ; однако непрерывные измерения более точны ⁵⁹ и могут использоваться для расчета средних и максимальных значений ТИМ. Среднее значение максимальных значений ТИМ в общей и внутренней сонных артериях демонстрирует наиболее сильную связь с сердечно-сосудистыми исходами.

Алгоритмы обнаружения краев также можно применять для обработки сохраненных в цифровом виде изображений сонных артерий. Эффективность этих детекторов краев была хорошо оценена для дальней стенки общей сонной артерии. Фантомные исследования показали некоторое увеличение точности измерения IMT по сравнению с данными, полученными от людей-считывателей. ⁶⁰

Критерии «положительных» значений ИМТ

Предлагаются два подхода к ИМТ в качестве скринингового теста. Первый заключается в использовании ИМТ в качестве дополнительного измерения в дополнение к традиционным факторам сердечно-сосудистого риска. По сути, это форма выборочного скрининга. Неясно, повышает ли этот подход прогностическую ценность при выявлении лиц с риском сердечно-сосудистых событий. ⁵⁵ Основным ограничением этого подхода является отсутствие стандартизированного диапазона нормальных значений IMT. Хотя некоторые авторы предлагают различные значения, такие как 0,8 мм, 0,7 мм или 1,0 мм, в этих расчетах необходимо учитывать тот факт, что IMT увеличивается с возрастом ^{61 год.}

Второй вариант, предложенный в рекомендациях по скринингу для профилактики сердечных приступов и просвещению (SHAPE), заключается в выявлении лиц, чьи значения IMT лежат выше 75-го процентиля. ⁶² Этот подход, хотя и рационален, не был проверен в качестве эффективной стратегии скрининга. Это также требует диапазона нормальных значений.

Протокол измерения IMT

Измерения ТИМ проводятся на уровне общей сонной артерии, а также в проксимальном отделе внутренней сонной артерии. После обследования сонных артерий в поперечной плоскости проводят визуализацию в продольной плоскости. Ультразвуковой луч перпендикулярен исследуемой стенке артерии (стенка параллельна поверхности датчика). В протоколе IMT используются два ключевых ориентира. Луковица сонной артерии представляет собой расширение дистальной части общей сонной артерии, соответствующее проксимальному синусу внутренней сонной артерии. Делитель потока определяет место соединения внутренней и внешней стенок сонной артерии. Обычно сегмент ТИМ длиной 1 см измеряется в дистальном отделе общей сонной артерии перед луковицей сонной артерии. В некоторых источниках литературы по ТИМ луковица определяется как заканчивающаяся у делителя потока ( рис. 35-7 ), так что проводимое там измерение ТИМ включает только часть синуса внутренней сонной артерии. ⁵⁴ ТИМ внутренней сонной артерии измеряется на расстоянии 1 см, начиная от делителя потока и продвигаясь влево. В других протоколах визуализации ТИМ, ТИМ общей сонной артерии измеряется на расстоянии от 0,5 до 1 см ниже луковицы ( рис. 35-8 ) в области, свободной от бляшек. ⁴³ Измерение лампочки расширено и теперь включает синус внутренней сонной артерии в других протоколах. ⁶³

РИСУНОК 35-7. На этой диаграмме показана разница между стандартным подходом к измерению толщины интимы-среды (ИМТ) в луковице общей сонной артерии (ОСА) и на соответствующем уровне синуса внутренней сонной артерии (ВСА). Формирование бляшек преимущественно происходит в синусе ВСА, за узкими пределами, определяемыми областью между разделителем потока и началом луковицы сонной артерии. ЭКА, наружная сонная артерия.

РИСУНОК 35-8 Вариант протокола измерения толщины интимы-медиа (ТИМ), в котором ТИМ измеряется в общей сонной артерии на 1 см ниже луковицы. Обратите внимание на наличие бляшек во внутреннем синусе сонной артерии (стрелка) , несмотря на относительно тонкую IMT дальней стенки общей сонной артерии (расстояние между зеленой и синей линиями).

В протоколах измерений существуют существенные различия. Был предложен простой подход: измерить средний ТИМ общей сонной артерии и максимальный ТИМ во внутренних сонных артериях. Опять же, отсутствие нормальных диапазонов значений ограничивает применение этого протокола.

Применимость

Использование ИМТ в качестве скринингового инструмента предполагает выявление ранних проявлений атеросклероза у относительно молодых пациентов, но все же старше 45 лет. Возможным оправданием этого подхода является наличие различных фармакологических методов лечения и изменений образа жизни, которые могут со временем воздействовать на развитие атеросклероза. Эта профилактическая стратегия имеет смысл на уровне отдельного человека, но ее трудно оправдать с финансовой точки зрения ( Таблица 35-7 ).

ТАБЛИЦА 35-7. Скрининг субклинических заболеваний с помощью ИМТП ринципы ВОЗ скринингаПрименимостьИскомое состояние должно быть важной проблемой здравоохранения.Атеросклеротические поражения являются основной причиной смертности.Для пациентов с признанным заболеванием должно быть общепринятое лечение.Раннее вмешательство в образ жизни и терапия, снижающая уровень липидов и артериального давления.Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.Еще не является частью обычной клинической помощи; плохо стандартизирован.Должна быть распознаваемая латентная или ранняя симптоматическая стадия.Измерение основано на более толстой, чем ожидалось, толщине IMT для данного возраста.Должен быть проведен соответствующий тест или обследование.Каротидное УЗИ.Тест должен быть приемлемым для населения.Неинвазивный и признан золотым стандартом.Необходимо адекватно понимать естественное течение заболевания, включая развитие от латентного заболевания к явно выраженному.Хорошо документировано у пожилых людей; Это следует из исследований людей среднего возраста.Должна быть согласованная политика относительно того, кого следует рассматривать как пациентов.Консенсус еще не достигнут.Затраты на выявление случаев заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должны быть экономически сбалансированы по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.Относительно дорого и требует обеспечения качества и стандартизации.Выявление случаев должно быть непрерывным процессом, а не проектом «раз и навсегда».

Измерение можно повторить; временной интервал еще предстоит определить, но, скорее всего, он составит от 2 до 5 лет.IMT, толщина интимы-медиа; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

Выводы

Ультразвуковое исследование можно использовать в качестве скринингового теста. Применимость очень успешна и признана для обнаружения и мониторинга аневризм брюшной аорты. Этот подход, вероятно, не является экономически эффективным для визуализации сонных артерий с целью выявления бессимптомных стенозов сонных артерий, требующих хирургического или эндоваскулярного вмешательства.

В настоящее время исследуется применимость более общего скрининга атеросклероза и субклинических заболеваний с помощью измерений IMT в сочетании с измерениями бляшек во внутренней сонной артерии. Это часть рекомендаций по скринингу, но общая эффективность еще не доказана.