Случайные находки при исследовании вен голени
Рис. 17.1
Лимфатический узел. ( а ) Поперечный вид через правый пах, демонстрирующий увеличенные лимфатические узлы ( ЛУ ). ( б ) Поперечный вид на 0,5 см дистальнее во время мышечной диастолы в цветном дуплексе. Лимфатический узел контактирует с рефлюксной веной, которая может даже протекать через узел (см. сопроводительный онлайн-материал). ( в ) Поперечный вид через правый пах у пациента с венозной язвой: лимфатический узел ( красные стрелки ) расположен между большой подкожной веной и передней добавочной подкожной веной (без обозначения). Обе вены рефлюксны на цветном дуплексе. Контуры лимфатических узлов гладкие, что снижает вероятность их злокачественности. Показанный узел имеет смешанные участки хронического и острого воспаления. ( г ) Поперечный вид большого остро воспаленного лимфатического узла в левом паху из-за рожи. Обратите внимание на широкую эхо-прозрачную ( черную ) рамку. ( д ) Продольный вид злокачественного лимфатического узла в левом паху. У этого пациента наблюдался нарастающий отек левой ноги в течение 4 недель. Множественные лимфатические узлы имеют неровные границы и частично неотделимы от окружающей среды.
Авторское право: [Автор]
Острое воспаление: крупное, однородно эхогенное (рис. 17.1в, г ) .
Злокачественные: большие, неоднородные, эхогенные участки с отсутствием внутренней структуры (рис. 17.1д ) .
После операции на паху может образоваться лимфатический скопление . Иногда это проявляется в виде кожного лимфатического свища. На В-сканировании это выглядит как эхопрозрачная структура, разделяющая другие ткани или образующая лимфатическую кисту с гладкими краями. На цветном дуплексе поток отсутствует (рис. 17.2а ).
Рис. 17.2
( а ) Лимфатическая киста в левом паху через 3 месяца после канюляции бедренной артерии для искусственного кровообращения. Лимфатические кисты с протекающими через них артериями и/или венами имеют гладкую границу. Те, у кого нет эхо-усиления (см. Сопроводительный онлайн-материал). ( б ) Б-скан бедра на уровне приводящего канала ( слева — продольно; справа — поперечно). Приток большой подкожной вены был перевязан 8 недель назад. У пациента наблюдался болезненный, чувствительный, уплотненный участок в области рубца. Лимфатическая киста выглядит как эхопрозрачное расширение с сильной акустической тенью размером 11×13×10 мм. На поперечном снимке виден приток большой подкожной вены.
Авторское право: [Автор]
Лимфатические кисты представляют собой округлые образования с гладкими краями и сильной акустической тенью. Они могут развиться после травмы или в результате ятрогенных причин, таких как предыдущая операция (рис. 17.2б ).
Иногда маневр Вальсальвы может мешать ультразвуковому исследованию сафенофеморального перехода из-за опускания паховой грыжи . Вправимые грыжи могут контролироваться пациентом с помощью давления на пах, чтобы облегчить обследование.
Кальцификации артериальной стенки выглядят как белые, обычно неравномерные изменения стенки с заметной акустической тенью. Они представляют собой дистрофическую кальцификацию дегенеративной артериальной стенки, что указывает на заболевание артерий (рис. 17.3а ).
Рис. 17.3
( а ) Кальцификация бедренной артерии. Слева : продольный вид через пах: полностью кальцинированная общая бедренная артерия с выраженной акустической тенью. Кровоток виден в суженном просвете. Справа : поперечный вид внутренней поверхности бедра: кальцинированная бедренная артерия, отбрасывающая акустическую тень. ( б ) Продольный вид аневризмы общей бедренной артерии с турбулентным потоком (см. прилагаемый онлайн-материал). ( в ) Диаметр этой аневризмы составляет 17 мм.
Авторское право: [Автор]
Диаметр артерий увеличивается с возрастом. Чрезмерная генерализованная дилатация называется артериомегалией. Мешотчатое или веретенообразное расширение называется аневризмой . Их стенки часто кальцинированы с турбулентным течением (рис. 17.3б ) и слоистым тромбом (рис. 17.5 ) в просвете.
После вмешательств, требующих канюлирования бедренной артерии, может развиться обширная пульсирующая опухоль. Он постепенно увеличивается в размерах, вызывая обесцвечивание окружающей кожи с возможным разрывом. Это вызвано утечкой крови из места прокола и называется ложной аневризмой . Разрыв соседней вены приводит к образованию артериовенозной фистулы , которая часто встречается при внутривенном злоупотреблении наркотиками (см. рис. 6.2 ). Эти обширные поражения отличаются от лимфатических кист, поскольку они демонстрируют кровоток в области эхопрозрачного пространства. Кроме того, обычно имеется обширная видимая подкожная гематома. Их можно герметизировать путем прямой компрессии (от 30 минут до часов) с помощью ультразвукового датчика, хирургического вмешательства или чрескожной инъекции тромбина под контролем УЗИ.
Окклюзированные артерии видны как структура с плохим эхосигналом без кровотока на цветном дуплексе. После артериального шунтирования кровоток в шунтированном трансплантате можно увидеть так же легко, как и в нативном сосуде. Если объемный поток уменьшается, то пациенту рекомендуется срочно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. Области повышенной скорости обычно указывают на стеноз.
Ультразвуковые проявления облитерирующего тромбангиита (болезни Винивартера-Бюргера) включают изменения артериальных и венозных стенок, обычно у мужчин <40 лет. Атеросклероз выявляется в артериях с характерными штопорообразными коллатеральными сосудами, пытающимися обойти артериальные окклюзии.
17.2. Находки в подколенной ямке.
Киста Бейкера — это скопление эхопрозрачной жидкости, скапливающееся за коленом. Это расширение, наполненное синовиальной жидкостью. Обычно он возникает в подколенной ямке, но может также появляться латерально или медиально. Подозрение на сообщение с коленным суставом возникает, поскольку киста движется к нему клиновидно (рис. 17.4а, б ). Однако киста Бейкера может быть и полностью круглой (рис. 14.6 в), геморрагической или разделенной на камеры. В двух последних случаях внутреннее эхо неоднородно (рис. 17.4в, г ). Киста Бейкера может протекать бессимптомно или сдавливать окружающие структуры, особенно вены и нервы, а иногда вызывать боль при надавливании (рис. 17.4e ). Разрыв вызывает сильную острую боль с отеком икры и покраснением кожи.
Рис. 17.4
Киста Бейкера. (а ) Продольный вид через правую подколенную область. Киста Бейкера длиной 3,6 см. Киста направлена в сторону коленного сустава (см. прилагаемый онлайн-материал). ( б ) Поперечный вид того же колена. В левой половине изображения показан проксимальный, довольно узкий участок кисты, соответствующий левой половине предыдущего изображения. В правой половине изображения показан поперечный вид через соединение с упомянутым выше сообщением (см. прилагаемый онлайн-материал). ( в ) Продольный вид через медиальную подколенную область правой ноги пациента с болезненной, расширяющейся опухолью, которая увеличивалась в течение последних 6 месяцев. Можно увидеть частично твердое, частично заполненное жидкостью новообразование. Он не сжимается и не растекается на цветной дуплексной пленке. Опухоль вроде бы прилегала к кости, и первая мысль была о злокачественном новообразовании. Дальнейшее обследование с помощью УЗИ высокого разрешения (в условиях клиники) привело к ошибочному диагнозу злокачественного новообразования. Клинический анамнез периодического расширения и частичного разрешения в течение 4 лет подтвердил правильный диагноз кисты Бейкера со старыми геморрагическими осложнениями, которые организуются и затвердевают с течением времени (см. прилагаемый онлайн-материал). ( г ) Разрыв кисты Бейкера. Хотя клинический диагноз может быть затруднен, УЗИ обычно позволяет поставить диагноз. С помощью панорамного ультразвукового исследования через 3 дня после клинического явления у теленка видна заполненная жидкостью пазуха длиной более 23 см. ( д ) Выпот в коленном суставе после падения, демонстрирующий свободную жидкость, разделяющую стороны сустава ( стрелка ). ( f ) Продольный вид бедра чуть выше надколенника, демонстрирующий хронический ретропателлярный бурсит. Жидкость распространилась на бедро ( правая сторона ) с внутренними эхосигналами, отражающими остатки сустава (см. прилагаемый онлайн-материал).
Авторские права: Рис. d: Доктор Вескотт
Пациентов с острым разрывом кисты Бейкера часто направляют с подозрением на тромбоз глубоких вен, поскольку клиническая картина ног аналогична. Разорвавшуюся кисту можно наблюдать с помощью B-сканирования. Можно увидеть черные, эхопрозрачные полосы жидкости, разделяющие слои ткани. Ткани становятся отечными и выглядят так же, как окружающий отек, характерный для воспаления при перифлебите (рис. 17.4d и 11.2 ). Разрыв кисты Бейкера является частым признаком острой боли в колене или икре. Всегда следует исключать более серьезное состояние тромбоза глубоких вен.
Кисты Бейкера обычно являются частью артритического процесса, который может подвергаться неоднократному разрыву и кровотечению, а также воспалению и образованию рубцов. Со временем это приводит к образованию твердого расширяющегося поражения с неоднородными внутренними эхосигналами и неровными краями. Ее можно отличить от злокачественной опухоли по наличию или отсутствию потока на цветовом дуплексе. Опухоль имеет патологическое кровообращение, тогда как зрелая киста Бейкера состоит из рубцов и старой гематомы (рис. 17.4в ). Скопление синовиальной жидкости может также возникать в головке малоберцовой кости или подкожно, что, как видно, сообщается с суставом.
Аневризмы подколенной артерии легко визуализируются с помощью УЗИ (рис. 17.5 ). Цветной дуплекс подтверждает отсутствие тромбоза, поскольку тромбоз может быть причиной острой ишемии конечностей. Они часто возникают с обеих сторон. Максимальный диаметр от стены до стены 2,5 см указывает на необходимость хирургического вмешательства. Аневризмы подколенных артерий могут прогрессивно закупоривать икроножные артерии или эмболизировать икры и стопы. Разрыв случается редко.
Рис. 17.5
Аневризма подколенной артерии. ( а ) Поперечный B-скан через подколенную аневризму правой ноги, содержащую пристеночный тромб. Подколенная вена сдавлена аневризмой (см. сопроводительный онлайн-материал). ( б ) Цветной дуплекс демонстрирует оставшуюся световую площадь. ( в ) Продольный разрез той же аневризмы (см. прилагаемый онлайн-материал). ( d ) Продольный вид аневризмы, демонстрирующий извилистый просвет с неровными контурами (см. прилагаемый онлайн-материал)
Авторское право: [Автор]
Кистозно-адвентициальная болезнь подколенной артерии встречается редко, встречается у молодых мужчин и проявляется перемежающейся хромотой. Стенка подколенной артерии местами выглядит неправильной, с прилегающими кистозными участками, сдавливающими просвет.
17.3. Результаты исследования голени и стопы.
Мышечные грыжи представляют собой отдельные поверхностные выпуклости, которые развиваются вдоль латеральной части мышц ног при стоянии. Они похожи на венозные выбросы и их можно спутать с варикозным расширением вен. Эти мышечные грыжи обычно легко отличить клинически от варикозного расширения вен, если пациенту нужно встать, перенеся вес тела на ипсилатеральную ногу, а затем перенеся вес с этой ноги, что должно привести к исчезновению выпуклости. Если сомнения все же остались, их можно разрешить с помощью дуплексного УЗИ. На УЗИ виден разрыв мышечной фасции с выпячиванием мышечной ткани. Они могут быть вызваны слишком усердной флебэктомией, но лечения не требуют (рис. 17.6 ).
Рис. 17.6
Мышечная грыжа. Продольный вид средней трети икры у стоящего пациента, сразу латеральнее большеберцовой кости. Слева четко очерчены фасции и мышцы; справа , несколько латеральнее фасция прерывается, и мышечная грыжа проявляется в виде веретенообразного выпячивания ( стрелки )
Копирайт: [Автор] см. онлайн-материал
При недостаточной или гиперактивной щитовидной железе ( гипо- или гипертиреозе ) могут возникнуть отеки икр ( гл. 16 ). Он располагается между мышцами и находится глубоко в мышечной фасции (рис. 17.7 ).
Рис. 17.7
Межмышечные отеки у больного тиреотоксикозом. ( а ) Поперечный вид через икру со слоем отека со слабой эхогенностью между камбаловидной и икроножной мышцами. Это также может произойти при гипотиреозе. ( б ) Поперечная проекция той же голени, расположенная выше, демонстрирующая еще один слой отека с плохой эхогенностью между мышечной фасцией и икроножными мышцами (см. онлайн-материалы)
Авторское право: [Автор]
Мышечные вены , включая камбаловидные синусоиды, могут набухать за счет густого «эритроцитарного осадка», что создает видимость дискретных поражений внутри икроножной мышцы. Сжатие или сокращение икры должно промыть вены и уточнить диагноз (рис. 17.8 ).
Рис. 17.8
Подошвенные синусоиды растянуты «эритроцитарным осадком». ( а ) Поперечная проекция голени с однородными участками в мышцах, свидетельствующими о жировой или фиброзной опухоли. ( б ) Сжатие икры очищает мышечные вены от «эритроцитарного осадка», который после сжатия становится эхопрозрачным. В режиме М ( справа ) вены заранее заполняются эхогенным материалом, который очищается после сжатия.
Авторское право: [Автор]
Воспаление сухожильных влагалищ стопы или голеностопного сустава является частью дифференциальной диагностики болезненного отека. Нормальное сухожилие выглядит как сильная эхогенная структура без эхо-свободного ореола. При возникновении воспаления происходит безэховое накопление отека в сухожильной оболочке, окружающей эхогенное сухожилие. Единственными безэховыми структурами, которые обычно видны в этом месте, являются задняя большеберцовая артерия и сопровождающие ее вены (рис. 17.9 ). Частью дифференциального диагноза является тромб в просвете задней большеберцовой вены. В отличие от патентованной жилы несжимаема без растекания по цветному дуплексу. Кроме того, задняя большеберцовая артерия и вена расположены передне-медиально по отношению к ахиллову сухожилию (см. сопроводительный онлайн-материал). Воспаление ахиллова сухожилия приводит к утолщению сухожилия по сравнению с контралатеральной стороной (рис. 17.10 ).
Рис. 17.9
Воспаление синовиальной оболочки сухожилия медиальной стороны большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Вокруг сильно эхогенного сухожилия виден ореол жидкости без эха (см. прилагаемый онлайн-материал).
Авторское право: [Автор]
Рис. 17.10
Воспаление ахиллова сухожилия у пациента с почечной недостаточностью в сравнении с нормальной контралатеральной стороной. ( а ) Продольный вид: ( слева ) плохая эхограмма, утолщенное ахиллово сухожилие, ( справа ) нормальное, демонстрирует тонкое ахиллово сухожилие с сильным эхосигналом. ( б ) Поперечная проекция, ( слева ) утолщенный, плохо эхогенный профиль ахиллова сухожилия, ( справа ) нормальный
Авторское право: [Автор]
Поражение кости может быть обнаружено случайно во время обследования. Край кости обычно производит сильное эхо, которое полностью затухает глубже и дальше. Ее можно проследить по всей длине кости непрерывной линией. Если есть поражение, эта линия выглядит прерывистой. У пациентов могут отмечаться боли в икрах или отеки неопределенного происхождения. Поражение костей является частью дифференциального диагноза (рис. 17.11 ).
Рис. 17.11
Травма кости. ( а ) Осколок кости на краю большеберцовой кости: слева , поперечный вид; справа , продольный вид. ( б ) Перелом внутренней части дистального конца малоберцовой кости ( стрелка ). У обоих пациентов наблюдался болезненный отек неизвестного происхождения.
Авторское право: [Автор]
17.4 Обобщенные результаты
Мышца обычно имеет внутреннюю структуру с плохим эхосигналом и регулярными полосами в продольном направлении. При неврологических и миогенных заболеваниях часто встречается мышечная атрофия . Мышечные волокна заменяются жировой и соединительной тканью. На УЗИ можно наблюдать неоднородную структуру с более сильным эхом, особенно если возможно двустороннее сравнение (рис. 17.12а, б ). Когда у обоих телят наблюдается атрофия, мускулатуру следует сравнивать с бедром.
Рис. 17.12
( а ) Поперечный вид здоровых правых ( слева ) и левых ( правых ) икр на В-скане. Видны четкие эхоизображения камбаловидной мышцы. LI означает левый. ( б ) Мышечная атрофия правой ноги ( левой ) у больного полиомиелитом, изображающая камбаловидную мышцу, полностью замененную соединительной тканью. Левая сторона ( правая ) в норме. ( c ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра у пациента с врожденной миопатией, изображающий подчеркнутую мышцу, богатую эхом (см. прилагаемый онлайн-материал)
Авторское право: [Автор]
Подкожные/эпифасциальные гематомы обычно видны снаружи. При диффундировании в ткани эти синяки приобретают вид, подобный флебиту, а именно однородный, богатый эхогенностью слой (рис. 17.13а ). В гематомах с жидкостными сегментами однородная серая область перемежается слоями или участками с плохой эхогенностью. Жидкостная гематома или подкожное скопление крови в центре выглядит безэховой с периодическим усилением эхосигнала по краям (рис. 17.13b ).
Рис. 17.13
( а ) Подкожная инфильтрирующая гематома после падения на правое бедро. Слева , поперечный вид: гематома видна как серая однородная область; справа , поперечный вид через непораженное левое бедро на той же высоте (см. прилагаемый онлайн-материал). ( б ) Продольная проекция гематомы икроножной мышцы. Поток виден только в пределах подлежащей артерии. Компрессионное ультразвуковое исследование помогает отличить тромбоз от свежего тромбоза глубоких вен (см. сопроводительный онлайн-материал).
Авторское право: [Автор]
Проникающее посттравматическое повреждение может привести к нарушению сообщения между артерией и веной. Это известно как артериовенозная фистула ( АВ-фистула ). Вена растягивается, поток становится пульсирующим (рис. 6.3 ). На ранних стадиях или при небольших свищах этот незаметный пульсирующий поток можно легко не заметить.
В подкожной клетчатке или сосудах могут обнаруживаться доброкачественные или злокачественные опухоли различного происхождения. УЗИ служит ориентиром, но окончательный диагноз обычно ставят при гистологическом исследовании (рис. 17.14 ).
Рис. 17.14
Опухоли. ( а ) Поперечные и продольные виды фибром в подкожной клетчатке икры (см. прилагаемый онлайн-материал). ( б ) Пиломатриксома в подкожной жировой клетчатке икры со слегка неровными краями и тенденцией к кальцинозу. ( в ) Поперечная и продольная проекции липомы бедра у пациента с множественными липомами (см. прилагаемый онлайн-материал). ( d ) Продольный вид над подколенной областью, демонстрирующий поликистозную опухоль неизвестного происхождения, проникающую в мышцы бедра. Гистологически это было подтверждено как нейрофиброма (см. прилагаемый онлайн-материал). ( e ) Продольный вид, демонстрирующий, что эти нейрофибромы находятся в тесном контакте с подколенной веной, которая сдавлена дальше вверх (см. прилагаемый онлайн-материал). ( е ) Заполненная жидкостью опухоль на внутренней стороне голени, которая после хирургического удаления превратилась в абсцесс. Сетчатый дефект внутрипросветного наполнения в левой части изображения представляет собой мусор.
Авторское право: [Автор]
Внешний вид рубцовой ткани на УЗИ описан в главе 13 .
17.5 Результаты при правожелудочковой сердечной недостаточности
Характер венозного кровотока модулируется изменением предсердного и внутригрудного давления. Спектральные кривые допплерографии отражают даже небольшие изменения давления, например, во время дыхания или позы пациента. При глубоком вдохе внутрибрюшное давление увеличивается, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Повышение внутрибрюшного давления, как и при асците, может изменить характер кровотока и в венах нижних конечностей.
При оценке состояния вен у лежащего пациента легко распознать изменения скорости кровотока, вызванные именно дыханием. На вдохе скорость снижается; на выдохе оно увеличивается. Зависимые от дыхания изменения потока и скорости также можно использовать для оценки функции клапана (раздел 6.3 ).
Физиологический кровоток в крупных венах, близких к сердцу, при допплеровском ультразвуковом исследовании имеет трехфазный W- или М-образный характер течения. Он отражает изменения венозного давления во время систолы и диастолы предсердий и желудочков. Во время систолы предсердий после Р-волны ЭКГ может регистрироваться короткий венозный рефлюкс в полую вену. Это называется волной а, которая также рассматривается как пик давления во время катетеризации правых отделов сердца. Систола и диастола желудочков вызывают появление зубцов x и y. Точкой перегиба между x- и y-волнами является v-волна (рис. 17.15 ).
Рис. 17.15
Связь между электрокардиограммой ( вверху ) и спектральной допплеровской кривой ( внизу ) со стрессом правых отделов сердца. Расстояние между вертикальными линиями курсора отмечает промежуток времени между зубцом p на электрокардиограмме и зубцом a на допплеровской кривой.
Авторское право: [Автор]
В глубоких венах ног изменения сердечного давления обычно не распознаются при цветной или пульсовой допплерографии. Это происходит из-за затухания и низких градиентов давления в правых отделах сердца. Напротив, в венах, расположенных ближе к сердцу, например, в подключичной вене, сердечный модулированный пульсирующий поток является нормальным явлением. Если этот пульсирующий поток отсутствует, это может быть косвенным признаком центральной венозной обструкции, особенно по сравнению с нормальной формой волны на другой стороне. При легочной гипертензии или стрессе правых отделов сердца из-за недостаточности трикуспидального клапана возникает высокий ретроградный поток крови, который можно распознать по необычно высокой волне a. Выраженная сердечная модуляция венозного потока указывает на основное заболевание сердца и/или легких (рис. 17.16 ). Пульсация потока уменьшается по мере уменьшения калибра вены по направлению к периферии.
Рис. 17.16
Спектральные кривые правой печеночной вены ( левый , изогнутый ультразвуковой датчик с частотой 3,5 МГц) и поверхностной бедренной вены ( справа , линейный ультразвуковой датчик с частотой 10 МГц) у пациента с отеками ног вследствие дилатационной кардиомиопатии. Обратите внимание на выраженную сердечную модуляцию венозного профиля скорости. Одновременная электрокардиограмма упрощает упорядочение пиков скорости.
Авторское право: [Автор]
Тяжесть ног или отеки могут возникать двусторонне или односторонне, различной степени выраженности. При одностороннем отеке ног следует исключить ТГВ с помощью УЗИ. Поскольку заболевания вен, сердца и легких часто сосуществуют, особенно у пожилых пациентов, их гемодинамические эффекты могут вызывать отеки. Недостаточность венозных клапанов усиливает отеки конечностей. Цветная допплерография, и особенно PW-допплерография, в периферических венах покажет повышенную пульсацию с высокими волнами a и x, что отражает изменения давления в правых отделах сердца.
Ультразвуковая допплерография имеет большое значение в диагностике одностороннего или двустороннего отека ног. Выраженный отек на одной ноге может быть обусловлен большей степенью клапанной недостаточности. Использование цветной допплерографии (переключение цвета между красным и синим, соответствующим сердечному циклу), позволяет предположить наличие сердечного заболевания. Такая картина сильного пульсирующего потока может защитить вены от стаза и, как следствие, тромбоза глубоких вен. На рис. 17.17 показаны примеры сердечной модуляции кровотока в глубоких венах ног.
Рис. 17.17
Патологические профили кровотока при нагрузке на правые отделы сердца у пациентов с недостаточностью и односторонним несоответствием клинической выраженности отеков. ( а ) М-образный профиль кровотока без предсердного обратного тока. ( б ) Выраженная сердечная модуляция кровотока в подколенной вене с коротким предсердным обратным потоком. Инвертирование спектра упрощает сравнение с формой волны печеночных вен. ( в ) Когда допплеровский спектр инвертирован, наблюдается выраженный W-образный спектр потока с высоким предсердным возвратным потоком.
Авторское право: [Автор]
Примечание редакции:
Характер высокого пульсирующего потока может соответствовать продвижению артерий из-за микроциркуляторной недостаточности (см. Раздел 7.5.3 ) (Lattimer et al. 2012 ).
С помощью высокочастотных датчиков можно легко увидеть отек подкожных мягких тканей, особенно в области стоп ( гл. 16 и рис. 1.16 и 1.17 ). Важными дифференциальными диагнозами являются воспалительные отеки, такие как рожа или фебит. Оба этих состояния обычно сопровождаются воспаленными и опухшими местными или регионарными лимфатическими узлами.
17.6 Периферические нервы по отношению к венам ног
Непреднамеренное повреждение периферических нервов во время венозных вмешательств может привести к парезам, дизестезии или хронической боли. Это можно уменьшить с помощью детального предоперационного ультразвукового исследования и тщательной операции или вмешательства с полным пониманием ультразвуковой анатомии и патологии периферических нервов (Kopf et al. 2011 ). Во время исследования вен могут быть отмечены необычные особенности нервов, что может привести к альтернативному диагнозу дискомфорта в ногах.
17.6.1 Здоровый периферический нерв
Здоровый периферический нерв состоит из нескольких параллельных пучков разной толщины. Каждый пучок образован несколькими нервными волокнами, которые, в свою очередь, состоят из многочисленных аксонов с миелиновой оболочкой и шванновских клеток. Отдельные нервные волокна заключены в эндоневрий, а пучки — в эпиневрий, который представляет собой оболочку соединительной ткани, богатую жиром и коллагеном. Эпиневрий, заключающий отдельные пучки, называется межпучковым эпиневрием, а эпиневрий, охватывающий все пучки, таким образом, покрывающий нерв, называется наружным или эпифасцикулярным эпиневрием. Эпиневрий содержит также нервные сосуды (рис. 17.18а, б ).
Рис. 17.18
Макроскопическая ( а ) и микроскопическая ( б ) поперечная проекция периферического нерва. Невооруженным глазом отдельные пучки легко распознать по их оболочке — межпучковому эпиневрию. При микроскопии видны пучки, состоящие из нескольких нервных волокон, образованных многочисленными аксонами, окруженных эндоневрием.
Авторское право: [Автор]
Эту пучковую структуру периферических нервов можно четко распознать с помощью линейного широкополосного ультразвукового датчика > 12 МГц с программным обеспечением для контрастирования мягких тканей. Необходимо позаботиться о том, чтобы оборудование было настроено на получение максимального контраста мягких тканей. Настройки исследования вен вообще не подходят для показа нервов.
В поперечном разрезе нерв имеет овальную или круглую форму с эхогенным контуром, соответствующим эпиневрию. Текстура эха имеет типичную сотовую структуру, в которой «клетки» с низким уровнем эха представляют собой отдельные пучки, а «клеточные стенки» с высоким уровнем эха представляют собой межпучковый эпиневрий (Silvestri et al. 1995 ) (рис. 17.19a и сопутствующие онлайн-материалы). ).
Рис. 17.19
Поперечная ( а ) и продольная проекции ( б ) периферического нерва. На поперечном снимке седалищного нерва отчетливо видна типичная сотовая структура эха. Он представляет собой бедные эхом пучки, окруженные эхо-богатым эпиневрием и эндоневрием. На продольном снимке срединного нерва видна структура с плохим эхом (между стрелками ), содержащая богатые эхом тяжи.
Авторское право: [Автор]
В продольном разрезе периферический нерв выглядит как эхопрозрачный, похожий на кабель тяж, контрастирующий с окружающими мягкими тканями, которые имеют несколько более сильный эхосигнал. Внутри него располагаются волнистые, эхогенные тяжи, соответствующие межпучковому эпиневрию (рис. 17.19б ).
В отличие от нервов сухожилия имеют тонкую фибриллярную структуру и строго параллельное расположение. Многонаправленный ультразвук можно использовать для дифференциации сухожилий от нервов. Анизотропия означает, что исследуемая ткань имеет свойства, зависящие от направления. Если ультразвук применяется к параллельным граничным поверхностям, которые смещены от истинного прямого угла, то закон отражения (угол падения = угол отражения) предписывает, что большая часть отраженных звуковых волн выходит за пределы поля исследования и, следовательно, не обнаруживается. по зонду. Участки сухожилия или нерва, которые не проходят под прямым углом к датчику, будут давать более слабый эхосигнал. Поскольку сухожилия содержат гораздо больше параллельных граничных поверхностей, чем нервы, анизотропия в сухожилиях выше (рис. 17.20 ).
Рис. 17.20
Отличие нерва («нерв», между стрелками ), как бедного эхом, канатообразного тяжа с волнистыми, богатыми эхом полосами, и сухожилия («сухожилия»), с его строго параллельным, богатым эхом, видна фибриллярная текстура
Авторское право: [Автор]
17.6.2 Нервы, идущие по ходу вен ног
В подколенной области седалищный нерв заканчивается большеберцовым нервом и общим малоберцовым нервом . Эти нервы могут проходить очень близко к малой подкожной вене и сафено-подколенному соединению (Ricci 2005 ).
На поперечном снимке седалищный или большеберцовый нерв, в зависимости от уровня ответвления общего малоберцового нерва, лежит между глубокой подколенной веной и поверхностной малой подкожной веной. Когда малая подкожная вена соединяется с подколенной веной в подколенной области, она обычно спускается глубже и непосредственно латеральнее нерва (рис. 17.21 ). Тесная связь с этим нервом подвергает его риску во время хирургического вмешательства и внутрипросветного лечения. Травма при рассечении или теплопроводность в результате эндотермических процедур могут вызвать повреждение с последующим неврологическим дефицитом (Creton et al., 2004, Приложение 2). Если малая подкожная вена впадает в большую подкожную вену или глубокую бедренную вену выше, то ее ход может быть медиальнее седалищного нерва.
Рис. 17.21
Поперечный вид над подколенной кожной складкой. Подколенная вена ( ПВ ) слегка сдавливается зондом. В более глубоком расположении подколенная артерия ( ПА ) видна как округлая структура с плохим эхосигналом. Большеберцовый нерв, более крупная из двух конечных ветвей седалищного нерва, выглядит как эхогенная структура (отмечена пунктирной линией ). Она расположена медиальнее малой подкожной вены ( SSV ) и мышечной вены ( MV ), спускаясь вниз и соединяясь с подколенной веной (см. сопроводительный онлайн-материал).
Авторское право: [Автор]
Непосредственное обследование седалищного нерва или его конечных ветвей может выявить истинную причину симптомов пациента, а не венозную этиологию. Например, к другим причинам относятся нейрогенные опухоли, травматические повреждения или сдавление нерва (рис. 17.22а, б и 17.23а, б ). В литературе описано не столь редкое состояние варикозного расширения вен, вызывающее раздражение седалищного нерва (Ricci et al. 2005 ).
Рис. 17.22
Продольная ( а ) и поперечная проекции ( б ) в ягодичной области после фиксации перелома тазового кольца. Седалищный нерв сдавлен и отклонен головкой костного винта ( показан стрелкой ).
Авторское право: [Автор]
Рис. 17.23
Шваннома общего малоберцового нерва в поперечной ( а ) и продольной проекциях ( б ). Гипоэхогенная шваннома расположена непосредственно напротив малоберцовой кости ( F ) и большеберцовой кости ( T ).
Авторское право: [Автор]
Бедренный нерв проходит под паховой связкой латеральнее бедренной артерии, а бедренная вена лежит медиальнее артерии. Эту конфигурацию запоминают с помощью мнемонического ИВАН (внутри-вена-артерия-нерв) и служат для напоминания хирургу во время сафенофеморальной диссекции (рис. 17.24 ). Сразу после выхода из-под паховой связки бедренный нерв разделяется на несколько концевых ветвей, большинство из которых являются двигательными нервами четырехглавых мышц. Чувствительной конечной ветвью бедренного нерва является подкожный нерв, который подвержен травмам, когда проходит вблизи большой подкожной вены. Повреждения подкожного нерва и икроножного нерва относятся к типичным хирургическим осложнениям первичного варикозного расширения вен (Hach and Hach-Wunderle 2002 ).
Рис. 17.24
Мнемоника ИВАН. Под паховой связкой ( показана стрелкой ) порядок следующий: внутри (медиально) проходит бедренная вена ( V ), затем бедренная артерия ( А ) и, наконец, бедренный нерв ( N ). Бедренный нерв трудно отличить от окружающей соединительной ткани из-за его богатого эхом межпучкового эпиневрия (см. прилагаемый онлайн-материал).
Авторское право: [Автор]
Подкожный нерв проходит под портняжной мышцей, а затем проходит между сухожилиями портняжной и тонкой мышц сразу за коленом. Она выходит на поверхность в области прикрепления гусиной мышцы стопы (портняжной, тонкой и полусухожильной). Затем она присоединяется к большой подкожной вене, которую сопровождает далее вдоль медиального края большеберцовой кости. Обычное течение (рис. 17.25 ) делает подкожный нерв склонным к повреждению во время операции. Существуют большие расхождения в частоте осложнений, связанных с повреждением подкожного нерва во время лечения. В серии Morrison and Dalsing ( 2003 ) 40% пациентов сообщили о симптомах, соответствующих повреждению подкожного нерва, через некоторое время после операции, но эти симптомы повлияли на качество жизни только у 6,7%. Симптомы сохранялись при дальнейшем обследовании у 17,8 %, и только один пациент (2,3 %) сообщил о каком-либо негативном влиянии на качество жизни.
Рис. 17.25
Подкожный нерв ( показан стрелкой ) проходит сразу за большой подкожной веной ( БПВ ) в голени. В этом случае ее диаметр составляет примерно половину диаметра жилы. Его пучковую конструкцию и характеристики лучше всего увидеть с помощью ультразвука высокого разрешения.
Авторское право: [Автор]
Современные штифтовые стрипперы, инверсионное стриппинг и ограничение объема стриппинга рефлюксными участками большой подкожной вены могут снизить вероятность повреждения подкожного нерва (Polterauer et al., 2007, Приложение 2). Несмотря на это, это остается серьезной проблемой.
Повреждение подкожного нерва приводит к потере/изменению чувствительности на медиальной стороне голени. Если нерв поврежден, может развиться травматическая неврома. Вновь регенерирующие аксоны и шванновские клетки отпочковываются из проксимальной культи и не могут найти свою цель. В результате образуется запутанная масса, называемая невромой. Если нерв полностью разорван и культи расположены достаточно далеко друг от друга, развивается неврома ампутации/кни. На УЗИ это выглядит как четко очерченное луковицеобразное образование с гомогенной эхогенностью, продолжающееся с проксимальным концом перерезанного нерва (рис. 17.26 ). Если нерв частично разорван, на этом месте может образоваться разрастание, известное как неврома непрерывности.
Рис. 17.26
Ампутация или культевая неврома после разрыва большеберцового нерва. На проксимальном конце перерезанного нерва образуется луковицеобразное выпячивание ( слева на изображении).
Авторское право: [Автор]
Пациенты с невромами часто страдают от сильной нейропатической боли с мощными электрическими разрядами в области предшествующего иннервации нерва, особенно при прикосновении или надавливании на неврому.
Икроножный нерв может быть случайно поврежден во время лечения или варикозного расширения вен вблизи малой подкожной вены. Это очень чувствительный нерв, берущий начало в подколенной области как ветвь медиального кожного нерва икроножной кости (ветвь большеберцового нерва) и латерального кожного нерва икроножной кости (ветвь общего малоберцового нерва). Подобно малой подкожной вене, она проходит в канале между двумя головками икроножных мышц в каудальном направлении и затем латеральнее ахиллова сухожилия, достигая латеральной стороны стопы (рис. 17.27а, б ).
Рис. 17.27
В верхней части голени икроножный нерв и малая подкожная вена (МПВ) лежат близко друг к другу в канале между двумя головками икроножных мышц. Ниже ( а ) небольшое расстояние часто отделяет икроножный нерв от малой подкожной вены. Таким образом, повреждение икроножного нерва с образованием невромы ( б ) менее вероятно при операциях в этой области, чем выше в икре.
Авторское право: [Автор]
Прямое повреждение латерального кожного нерва бедра во время лечения варикозного расширения вен маловероятно, поскольку этот очень чувствительный нерв проходит далеко от подкожных вен на латеральной поверхности бедра. Однако, если во время рассечения подколенной ямки пациент лежит на животе и находится под наркозом, может возникнуть позиционная травма. Давление на этот нерв может быть вызвано в том месте, где он проходит через паховую связку, непосредственно медиальнее передней верхней подвздошной ости. Это физиологическая точка сужения. Если ранее существовал импинджмент-синдром, называемый парестетической мералгией, он может обостриться (рис. 17.28 ).
Рис. 17.28
Парестетическая мералгия. Полезно узнать, как ход плохо эхогенного, опухшего латерального кожного нерва бедра (отмечен цифрой 1) меняется с горизонтального на вертикальное при прохождении через паховую связку медиально к передней верхней подвздошной ости.