Клиническая корреляция
Наиболее распространенным заболеванием, поражающим сонные артерии, является атеросклероз. Другие менее распространенные, но клинически важные состояния включают расслоение, травму и опухоли тела сонной артерии.
Бифуркация сонной артерии является распространенным местом образования атеросклеротической бляшки. Хотя обычно атеросклероз бифуркации сонной артерии протекает бессимптомно, он может стать нестабильным и вызвать монокулярную слепоту, транзиторную ишемию головного мозга или инсульт.
Монокулярная слепота может быть временной (также известной как мимолетный амавроз ) или постоянной. Это происходит из-за эмболизации атероматозных обломков артерии сетчатки. Симптомы проявляются ипсилатерально по отношению к артериальному источнику эмбола. Как правило, пациент сообщает о полной слепоте частично или во всем поле зрения одного глаза. Слепоту часто описывают как затенение части поля зрения глаза и она может затрагивать квадрант, половину или все поле зрения. Временная слепота обычно проходит от нескольких секунд до нескольких минут с полным разрешением. При исследовании глазного дна можно увидеть кристаллы холестерина (бляшки Холленхорста).
Что касается сонных артерий, то инсульт определяется как очаговый дефицит работы больших полушарий головного мозга, сохраняющийся более 24 часов. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это очаговый дефицит работы больших полушарий головного мозга, сохраняющийся менее 24 часов и обычно разрешающийся от нескольких минут до нескольких часов. Симптомы включают одностороннюю двигательную слабость, односторонние сенсорные изменения (онемение или парестезии), дизартрию (невнятная речь) или языковой дефицит (наиболее типично экспрессивная дисфазия или афазия). Двигательный и сенсорный дефицит возникает на стороне тела, противоположной этиологической сонной артерии. Языковой дефицит обусловлен ишемией доминантного полушария. Дизартрия может быть вызвана ишемией любого из полушарий головного мозга.
Расслоение сонной артерии может произойти спонтанно или может быть вызвано травмой, ятрогенным повреждением или как компонент расслоения аорты. Клинические проявления могут включать одностороннюю боль в шее или голове, синдром Хорнера (уменьшение диаметра зрачка, опущение века, снижение потоотделения на одной стороне лица) и / или ипсилатеральный ТИА или инсульт.
Проникающая, тупая или ятрогенная травма шеи может вызвать разрыв сонной артерии с кровоизлиянием и гематомой, окклюзию сонной артерии или расслоение сонной артерии. Эти повреждения могут сопровождаться кровотечением, распуханием шеи, болью, ТИА или инсультом, или могут протекать бессимптомно.
Опухоли тела сонной артерии (параганглиомы, гломусные опухоли, хемодектомы) обычно проявляются в виде безболезненной массы или уплотнения на шее. Опухоли большего размера могут вызывать симптомы сжатия, такие как боль, затруднение глотания, охриплость или стридор.
Нормальная Анатомия
Правая общая сонная артерия берет начало из брахиоцефальной артерии. Левая общая сонная артерия берет начало как вторая ветвь дуги аорты. Общие сонные артерии разветвляются в средней части шеи на внутреннюю и наружную сонные артерии. Внутренняя сонная артерия не имеет ответвлений на шее. Ее конечные ответвления в полости черепа включают глазную, переднюю мозговую, среднюю мозговую и заднюю сообщающиеся артерии. Ветвями наружной сонной артерии являются верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, задняя ушная, восходящая глоточная, верхняя височная и верхнечелюстная артерии.
Внутренняя яремная вена расположена поверхностно и кзади от сонных артерий. Блуждающий нерв обычно проходит глубоко от сонных артерий и яремной вены и между ними. Подъязычный нерв пересекает внутреннюю и наружную сонные артерии от заднебоковой к переднемедиальной. Тело сонной артерии находится в промежности между внутренней и наружной сонными артериями.
Визуализация
Для оценки состояния сонной артерии требуется визуализация в режиме B с высоким разрешением и импульсный допплерографический анализ со спектральным анализом. Чаще всего используется сканирующая головка с линейной матрицей и частотами преобразователя от 5 до 12 МГц. Пациент лежит на спине, голова отвернута от обследуемого, шея вытянута. Обследуемый сидит в изголовье кровати.
Сонные артерии оцениваются в поперечной и продольной осях с помощью визуализации В режиме B. Импульсная допплерография выполняется в продольной оси. Углы допплерографии должны составлять 60 градусов или меньше. Объем образца следует перемещать по всей длинной оси артерий, особенно в области бифуркации общей сонной артерии и в проксимальном отделе внутренней сонной артерии, чтобы выявить области максимального стеноза. Цветная допплерография может быть полезна для локализации участков для более конкретной оценки с помощью импульсной допплерографии.
Внутренняя сонная артерия обычно имеет низкое сопротивление кровотоку, при этом спектральная форма волны показывает быстрое движение вверх и антеградный кровоток на протяжении всей диастолы ( рис. 6.1 ). Наружная сонная артерия имеет меньший диаметр, чем внутренняя сонная артерия у луковицы сонной артерии, но аналогичный диаметр более дистально ( рис. 6.2 ). Наружная сонная артерия имеет характеристики кровотока, аналогичные большинству периферических артерий, с трехфазной формой спектральных колебаний: быстрое движение вперед вверх, ретроградный кровоток в раннюю диастолу и антеградный кровоток в позднюю диастолу ( рис. 6.3 ). Форма волны во внешней сонной артерии может демонстрировать меньшее сопротивление, если во внешней сонной артерии развился коллатеральный поток во внутричерепное кровообращение, что затрудняет определение того, является ли артерия внутренней или наружной сонной артерией. В этом случае может быть использована височная пункция для подтверждения того, что исследуется наружная сонная артерия ( рис. 6.4 ). Во время мониторинга формы волны в артерии ипсилатеральная поверхностная височная артерия (передняя от уха) быстро сжимается пальцем исследователя; колебания будут видны на спектральной форме волны, если оцениваемая артерия является наружной сонной артерией. Общая сонная артерия обеспечивает кровоток как к внутренним, так и к наружным сонным артериям; следовательно, форма ее сигнала будет представлять собой гибрид между низкоомным и высокоомным паттернами ( рис. 6.5 ). Однако, поскольку внутренняя сонная артерия имеет гораздо больший объем, чем наружная сонная артерия, общая сонная артерия обычно имеет относительно низкое сопротивление.
Рис. 6.1
Картина кровотока в нормальной внутренней сонной артерии.
Рис. 6.2
Изображение бифуркации сонной артерии в режиме B, показывающее внутреннюю (ниже на изображении) и внешнюю (выше на изображении) сонные артерии. В начале внутренней сонной артерии имеется мягкая кальцинированная бляшка.
Рис. 6.3
Картина кровотока в нормальной наружной сонной артерии.
Рис. 6.4
Кровоток в наружной сонной артерии с низким сопротивлением с помощью «височного крана”.
Рис. 6.5
Схема кровотока в нормальной общей сонной артерии.
Патология
Стеноз сонной артерии
Первичный диагноз стеноза сонной артерии основывается на спектральном анализе для измерения скорости кровотока. Хотя визуализация в режиме B позволяет идентифицировать бляшку, одно только ультразвуковое исследование не является точным для измерения стеноза сонной артерии.
Стеноз внутренней сонной артерии приведет к турбулентности кровотока. При умеренной степени стеноза пиковая систолическая скорость будет повышена ( рис. 6.6 ). Более выраженный стеноз увеличивает конечную диастолическую скорость ( рис. 6.7 ). Также полезно соотношение между максимальной систолической скоростью во внутренней сонной артерии и максимальной систолической скоростью в общей сонной артерии. Для определения степени стеноза внутренней сонной артерии были предложены различные критерии; два наиболее часто используемых критерия представлены в Таблицах 6.1 и 6.2 . При закупорке внутренней сонной артерии формы сигналов в общей сонной артерии будут принимать вид, аналогичный таковому в наружной сонной артерии ( рис. 6.8 ). Не существует валидированных критериев для определения степени стеноза в общей или наружной сонных артериях. Однако о стенозе в этих артериях можно судить по очаговому увеличению пиковой систолической скорости и турбулентности кровотока.
Рис. 6.6
Картина кровотока во внутренней сонной артерии со стенозом от 50% до 79%.
Рис. 6.7
(А) Изображение внутренней сонной артерии в режиме В со стенозом от 80% до 99%. (Б) Картина кровотока во внутренней сонной артерии со стенозом от 80% до 99%.
ТАБЛИЦА 6.1
Критерии Вашингтонского университета
Уменьшение диаметра | Пиковая Систолическая скорость | Конечная диастолическая скорость | Характеристики Формы Сигнала |
|---|---|---|---|
0% | <125 см / сек | – | Минимальное расширение спектра или его отсутствие |
1%–15% | <125 см / сек | – | Расширение спектра при систолическом замедлении |
16%–49% | <125 см / сек | – | Расширение спектра на протяжении систолы |
50%–79% | ≥125 см / сек | <140 см / сек | Заметное расширение спектра |
80%–99% | ≥125 см / сек | ≥140 см / сек | Заметное расширение спектра |
100% | – | – | Кровоток во ВСА отсутствует; диастолический кровоток в ОСА снижен |
ОСА, Общая сонная артерия; ВСА, внутренняя сонная артерия.
ТАБЛИЦА 6.2
Согласованные Рекомендации Экспертной группы
Уменьшение диаметра | ВСА PSV | Оценка бляшек * | ВСА: Соотношение ОСО | EDV ВСА |
|---|---|---|---|---|
0% | <125 см / сек | Нет | <2 | <40 см / сек |
<50% | <125 см / сек | <50% | <2 | <40 см / сек |
50%–69% | 125-230 см / сек | ≥50% | 2–4 | 40-100 см / сек |
≥70%, вблизи окклюзии нет | > 230 см / сек | ≥50% | >4 | > 100 см / сек |
Окклюзия вблизи | Высокая, низкая или необнаруживаемая | Виден | Переменная | Переменная |
100% | Невозможно обнаружить | Видна; просвет не обнаруживается | N/A | N/A |
CCA , общая сонная артерия; EDV , конечная диастолическая скорость; ICA , внутренняя сонная артерия; N / A , неприменимо; PSV , пиковая систолическая скорость.
* Оценка бляшек (уменьшение диаметра) с помощью дуплексного ультразвукового исследования в оттенках серого и цвете.
Рис. 6.8
Картина кровотока в общей сонной артерии с окклюзией ипсилатеральной внутренней сонной артерии.
Существуют состояния, которые влияют на стандартные диагностические критерии. При наличии тяжелого стеноза или окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии пиковые систолические скорости в ипсилатеральной внутренней сонной артерии могут быть повышены при отсутствии или меньшей степени стеноза из-за увеличения объема кровотока в ипсилатеральной внутренней сонной артерии, если передний круг Виллизия свободен и ипсилатеральная внутренняя сонная артерия обеспечивает кровоток в оба полушария головного мозга. Если внутренняя сонная артерия сильно сужена на большом расстоянии, скорость кровотока в этой внутренней сонной артерии может быть низкой ( рис. 6.9 ). При более проксимальных стенозах брахиоцефальных или проксимальных общих сонных артерий во внутренней сонной артерии может наблюдаться замедленный ход вверх и низкая скорость ( рис. 6.10 ); аналогичная картина может наблюдаться при тяжелом стенозе аортального клапана или тяжелой сердечной недостаточности левого желудочка. При наличии стента в сонной артерии критерии максимальной систолической скорости для диагностики стеноза необходимо скорректировать на более высокий уровень; четкого консенсуса достигнуто не было. Несколько предлагаемых критериев представлены в таблицах 6.3 — 6.5 .
Рис. 6.9
Картина кровотока во внутренней сонной артерии с диффузным, сильным сужением (“знак струны”).
Рис. 6.10
Картина кровотока во внутренней сонной артерии с тяжелым стенозом ипсилатеральной общей сонной или брахиоцефальной артерии.
ТАБЛИЦА 6.3
Критерии каротидного стеноза После стентирования
Уменьшение диаметра | PSV | EDV | ВСА: Соотношение ОСО |
|---|---|---|---|
≥50% | ≥225 см / сек | ≥75 см / сек | ≥2.5 |
≥70% | ≥350 см / сек | ≥125 см / сек | ≥4.75 |
CCA , общая сонная артерия; EDV , конечная диастолическая скорость; ICA , внутренняя сонная артерия; PSV , пиковая систолическая скорость. От Станциале С.Ф., Уоли М.Х., Булеса Т.Н. и др. Определение стеноза сонных артерий в стенте по критериям дуплексного ультразвукового исследования. J Эндоваскулярная диагностика. 2005; 12:346-353.
ТАБЛИЦА 6.4
Критерии каротидного стеноза После стентирования
Уменьшение диаметра | PSV | EDV | ВСА: CCA |
|---|---|---|---|
≥30% | > 154 см / сек | > 42 см / сек | >1.5 |
≥50% | >224 см / сек | > 88 см / сек | >3.4 |
≥80% | > 325 см / сек | > 119 см / сек | >4.5 |
CCA , общая сонная артерия; EDV , конечная диастолическая скорость; ICA , внутренняя сонная артерия; PSV , пиковая систолическая скорость. От Абурахмы А.Ф., Абу-Халимы С., Бенсенхавера Дж. и др. Оптимальные критерии скорости каротидного дуплекса для определения тяжести рестеноза сонной артерии в стенте. Операция J Vasc . 2008;48:589–594.
ТАБЛИЦА 6.5
Критерии каротидного стеноза После стентирования
Уменьшение диаметра | PSV | ВСА: CCA |
|---|---|---|
0%–19% | <150 см / сек | <2.15 |
20%–49% | 150-219 см / сек | – |
50%–79% | 220-339 см/ сек | ≥2.7 |
80%–99% | ≥340 см / сек | ≥4.15 |
ОСА , общая сонная артерия; ВСА , внутренняя сонная артерия; PSV , максимальная систолическая скорость. От Lal B.K., Hobson R.w, Tofighi B. и др. Критерии скорости дуплексного ультразвукового исследования для стентированной сонной артерии. Хирург J Vasc . 2008;47:63-73.
Рассечение сонной артерии
Расслоение сонной артерии может проявляться как окклюзия внутренней сонной артерии, обычно при отсутствии бляшек на изображении в режиме B ( рис. 6.11 ). Если артерия прозрачна, лоскут для рассечения может быть виден на изображении в режиме В, при этом поток виден в обоих просветах на цветном изображении потока, часто с потоком в противоположных направлениях ( рис. 6.12 ). Поскольку фибромышечная дисплазия может предрасполагать к расслоению сонной артерии, в средней и дистальной контралатеральной внутренней сонной артерии можно увидеть рисунок в виде “нитки бусин” ( рис. 6.13 ).
Рис. 6.11
Низкоскоростной кровоток с высоким сопротивлением в проксимальном отделе внутренней сонной артерии с более дистальной окклюзией, вторичной после диссекции.
Рис. 6.12
Цветное изображение общей сонной артерии с рассечением и двумя прозрачными просветами.
Рис. 6.13
Изображение средней / дистальной внутренней сонной артерии с медиальной фибромышечной дисплазией (“нитка бус”).
Травма сонной артерии
Травма может привести к окклюзии или расслоению сонной артерии, результаты, как отмечалось ранее. При визуализации в режиме В можно увидеть лоскуты интимы, которые могут вызывать турбулентность при цветной визуализации кровотока и спектральном анализе. Разрыв сонной артерии может привести к образованию гематомы вокруг артерии ( рис. 6.14 ), которая рассматривается как скопление жидкости низкой плотности, однородной или гетерогенной, прилегающей к артерии. Разрыв сонной артерии также может вызвать псевдоаневризму с наличием потока за пределами просвета артерии при цветном изображении потока и двунаправленных сигналов потока с высоким сопротивлением в псевдоаневризме при спектральном анализе.
Рис. 6.14
(А) Изображение гематомы шеи, прилегающей к общей сонной артерии, вид в сагиттальной плоскости. (Б) Изображение гематомы шеи, прилегающей к общей сонной артерии, вид в поперечной плоскости.
Опухоли Тела сонной артерии
Опухоли тела сонной артерии вызывают расширение бифуркации сонной артерии при ультразвуковом исследовании.