Сонные артерии у пациентов с транзиторными ишемическими нарушениями, инсультом или сонной артерией
Джозеф Ф. Полак
Результаты многоцентровых исследований показали, что каротидная эндартерэктомия приносит пользу группе пациентов со значительными стенозами сонных артерий. Эти результаты применимы к пациентам с симптомами или без них.1–3 Определение того, что представляет собой значительное поражение сонной артерии, основано на результатах Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), в котором была показана польза операции на сонной артерии, когда вмешательство проводится при стенозе ≥ 50 . % сужения диаметра. 4 Однако хирургия сонных артерий — не единственное вмешательство, которое может быть предложено пациентам с тяжелыми стенозами сонных артерий. Стентирование сонных артерий становится жизнеспособной альтернативой хирургическому вмешательству на сонных артериях у отдельных пациентов. 5
В этой главе рассматриваются данные о частоте ишемического инсульта и его связи с заболеванием сонных артерий. Особое внимание будет уделено определенным патологическим аспектам роста атеросклеротических бляшек и способу использования ультразвука для выявления поражений сонных артерий, которые с большей вероятностью вызывают нейроваскулярные события.
Связь инсульта и транзиторных ишемических атак с заболеванием сонной артерии
Цереброваскулярные события, инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА) могут иметь разные причины. Инсульты можно классифицировать как геморрагические и ишемические. У молодых людей неврологические события, вероятно, связаны с субарахноидальным кровоизлиянием, вызванным разрывом аневризмы или эмболией из сердечного источника или открытого овального окна. У пожилых людей инсульт может быть вызван поражением внутричерепных артерий или атероэмболией вне мозгового кровообращения. Другой важной причиной ишемических событий являются лакунарные инсульты. Считается, что они вызваны заболеванием мелких сосудов с поражением более мелких ветвей средних мозговых артерий. Поскольку в этой главе основное внимание уделяется УЗИ сонных артерий, особое внимание уделяется атероэмболическому процессу.
Эмболические явления являются причиной большинства случаев инсульта в США. Кардиоэмболические события, как правило, связаны с фибрилляцией предсердий, с эмболизацией тромбов, образующихся в левом предсердии, эмболизацией тромбов, образующихся на протезных клапанах, или тромбами левого желудочка, развивающимися в тяжело пораженных и аневризматических левых желудочках. Эта связь подтверждается обнаружением предполагаемых эмболических событий с помощью транскраниальной допплерографии. Считается, что эти сигналы, называемые временными событиями высокой интенсивности , представляют собой эмболы. Частота событий намного выше у пациентов с протезами клапанов и фибрилляцией предсердий, чем у пациентов без того и другого. 6
Атероэмболия является вероятной этиологией большинства инсультов у пациентов с крупными отложениями бляшек в сонных артериях. Эта связь также поддерживается транскраниальным допплеровским обнаружением высокоинтенсивных переходных сигналов (HITS). Частота событий HITS увеличивается по мере увеличения тяжести каротидных бляшек. 7 Это не исключает возможности того, что стеноз сонных артерий может прогрессировать и вызывать достаточно значительное сужение артерии, чтобы вызвать ишемический инсульт, просто уменьшая приток крови к мозгу. Этот синдром гипоперфузии поражает область водораздела между средним, задним и передним кровообращением головного мозга и является гораздо менее частым источником острых симптомов, чем эмболические явления из атеросклеротических бляшек.
Дифференциальная диагностика
Алгоритм клинического решения у пациента с подозрением на инсульт направлен, во-первых, на то, чтобы отличить ишемический инсульт от геморрагического. Терапевтические возможности кажутся более широкими в группе пациентов с ишемическим инсультом, поскольку провоцирующее событие часто имеет экстракраниальное происхождение. Геморрагические инсульты часто связаны с внутричерепными патологиями, аневризмами или опухолями, а также с эпизодами гипертонии и разрывами мелких сосудов. После того, как неврологическое событие было классифицировано как ишемическое, роль сонографии лучше определена, поскольку она используется для выявления поражений, которые непосредственно связаны с имеющимися симптомами.
Ультразвук может успешно применяться для обследования этих пациентов, если метод доказал свою эффективность на трех уровнях: (1) определение типа поражения, вызывающего ишемический инсульт, и определение его внешнего вида на ультразвуковых изображениях, (2) установление диагностической точности ультразвуковая визуализация и допплеровская оценка кровотока у пациентов с неврологическими симптомами или шумами сонных артерий и без них, а также (3) связь результатов конкретных ультразвуковых исследований с клиническими исходами.
Диагностическая оценка
Ультразвуковая визуализация
Внешний вид каротидной бляшки и ее связь с ишемическим инсультом
Исследование патологических препаратов, удаленных при каротидной эндартерэктомии, показало, что бляшечное кровоизлияние связано с наличием ТИА и инсульта.8 Последующие исследования также показали, что области внутрибляшковых кровоизлияний соответствуют гипоэхогенным зонам, видимым при сонографии в В-режиме. 9 , 10 На основании этих наблюдений кажется возможным, что сонография может использоваться для выявления конкретных характеристик бляшек, которые указывают на повышенный риск последующего инсульта.
Исследования показали, что исходный внешний вид каротидных бляшек связан с тяжестью стеноза сонных артерий. 11 , 12 Сонографический вид бляшек сонной артерии меняется по мере прогрессирования тяжести заболевания: большие бляшки (вызывающие большую степень стеноза) с большей вероятностью будут гетерогенными и содержат гипоэхогенные области. 11 Гипоэхогенные области, видимые на ультразвуковых изображениях, могут соответствовать зонам внутрибляшечного кровоизлияния, но также могут представлять собой области с более высокими концентрациями гладкомышечных клеток, липидов или тромбов. 13 Таким образом, ультразвуковое изображение эхогенных участков неспецифично и не может быть связано с конкретным типом ткани. Ценность характеристики бляшек еще больше подвергается сомнению в связи с патологоанатомическими исследованиями, которые показали, что наличие внутрибляшковых кровоизлияний не обязательно должно быть связано с какими-либо симптомами. 14 , 15 Однако другие показали, что по мере увеличения степени сонолюцентности от гомогенной до гетерогенной (от класса 4 до класса 1), процент пациентов с инфарктом головного мозга, подтвержденным с помощью компьютерной томографии (КТ), также значительно увеличивается с 10,5 до 66%. 16
Считается, что неровности поверхности атеросклеротической бляшки служат очагом образования агрегатов тромбоцитов, которые затем могут эмболизироваться. Изъязвление каротидных бляшек, наблюдаемое во время артериографии, по-видимому, связано с высокой вероятностью инсульта. 17 Это наблюдение может иметь отношение к симптоматическим людям со стенозами высокой степени (≥ 70%). Однако сам по себе артериографический вид каротидных бляшек не соответствует данным, наблюдаемым в патологических образцах. 9 , 17 , 18 Точно так же сонографическое выявление изъязвлений сонных артерий является плохим, когда патологические образцы используются в качестве золотого стандарта. 19 , 20
Единственной характеристикой атеросклеротических бляшек, которая постоянно коррелирует с риском возникновения инсульта, является тяжесть сужения внутренней сонной артерии. Чем больше сужена внутренняя сонная артерия, тем выше вероятность возникновения инсульта. Положительная связь между инцидентом инсульта и заболеванием внутренней сонной артерии также была показана у пациентов, у которых тяжесть стеноза сонной артерии измерялась по скорости кровотока, полученной с помощью допплерографии. 321, 22
Хотя крупные исследования эндартерэктомии, ACAS, European Carotid Surgery Trial (ECST) и NASCET, не дали какой-либо оценки характеристик бляшек, исследование стентирования сонных артерий включало оценку серой текстуры бляшек. бляшка. 23 Бляшки с более эхогенными компонентами были связаны с событиями, связанными с процедурой. 23 Согласно эпидемиологическим исследованиям, эхогенные бляшки также связаны с риском возникновения инсульта. 24 , 25
Техника
Высокочастотный датчик (выше 5 МГц) обычно используется для визуализации сонных артерий, поскольку они расположены поверхностно. Допплеровская визуализация используется, чтобы определить, вызывает ли поражение тяжелый стеноз. Цветное допплеровское картирование сначала используется для поиска областей турбулентности, видимых как мозаичные узоры, или зон повышенных скоростей кровотока, которые рассматриваются как наложение сигнала цветового допплера. Это помогает определить область наибольшего стеноза. Затем используется допплеровский спектральный анализ для определения пиковой систолической скорости и конечной диастолической скорости внутренней сонной артерии путем отбора проб из области повышенной скорости кровотока. Измеряются также пиковая систолическая скорость и конечная диастолическая скорость свободной общей сонной артерии, обычно на 2 см проксимальнее луковицы. Соотношения могут быть измерены пиковой систолической и конечно-диастолической скоростей.
Затем проводится оценка каротидных бляшек как в поперечной, так и в сагиттальной проекциях с помощью серой шкалы высокого разрешения, часто без цветного допплеровского картирования ( рис. 4–1 ). Однако комбинированное использование цветных допплеровских изображений позволяет визуализировать бляшки, которые в основном являются эхогенными или имеют эхогенные компоненты вблизи поверхности.
Точность ультразвука для оценки заболеваний сонных артерий
Гемодинамически значимые стенозы, по определению, связаны с падением давления по мере того, как кровь течет через стеноз. Обычно это происходит, когда бляшка вызывает сужение диаметра просвета как минимум на 50%. Скорость кровотока увеличивается по мере сужения просвета и является наибольшей в точке максимального стенотического сужения. Это явление можно использовать для определения тяжести стеноза с помощью непрерывно-волнового допплеровского анализа (без визуализации), 26 импульсного допплеровского анализа 27 и цветной потоковой визуализации.28 , 29 Зона повышенной скорости, которая устанавливается в точке максимального стеноза, может продолжаться в виде стенотической струи, обычно простирающейся на 1–2 см дистальнее стеноза. 30

Рисунок 4–1 (А) Сагиттальное и (Б) поперечное изображения гетерогенной бляшки или бляшки II типа. Обратите внимание на наличие четко выраженной очаговой гипоэхогенной области внутри бляшки, которая составляет более 50% объема бляшки.
Цветная допплерография используется в сочетании с анализом импульсной допплерографии для выявления и оценки степени тяжести стенозов внутренней сонной артерии.28 Тяжесть стеноза также можно оценить непосредственно по цветному допплеровскому или энергетическому допплеровскому изображению путем измерения размера цветового канала ( рис. 4–2 ), который соответствует остаточному просвету артерии. 29 , 31 , 32 Прямые измерения остаточного просвета требуют, чтобы чувствительность цветового и энергетического допплера была установлена достаточно высокой, чтобы свести к минимуму кровотечение сигналов цветного допплера или энергетического допплера за пределы стенок артерии или в бляшки. Оценки средней скорости также могут быть сделаны на основе карты цветового допплера путем определения точки, где псевдоним цветовых сигналов 33 , или путем выбора «тега» скорости. 29 , 34 Эти прямые измерения невозможны, когда кальцинированные части бляшки достаточно велики, чтобы замаскировать просвет артерии путем акустического затенения любой допплеровской информации из просвета артерии. 31 Однако, поскольку нарушения кровотока, связанные со стенозом, распространяются, это ограничение не распространяется на допплеровский анализ формы волны, поскольку нарушения кровотока, связанные со стенозом, распространяются как минимум на 1 см и, возможно, на 2 см ниже по течению от поражения. 30 , 35 Стенотическая струя все еще может быть отобрана и оценена с помощью доплеровского анализа формы волны ( рис. 4–3 ). Хотя это может ограничить точность оценки степени тяжести стеноза, оно позволяет выявить значительный стеноз более 50%. Таким образом, при обнаружении поражений, вызывающих сужение диаметра не менее чем на 50%, можно почти полностью полагаться на оценки допплеровской скорости, полученные с помощью импульсной допплерографии. Заявленная точность составляет около 90% или выше. 28 Было показано, что энергетическая допплерография помогает распознать стенозы в диапазоне от 50 до 70% и, кроме того, может использоваться в качестве скринингового теста. 32 , 36 , 37

Рисунок 4–2. На этом цветном изображении показан длительный стеноз внутренней сонной артерии. (А) Фактический размер просвета цветового потока не может использоваться для оценки тяжести поражения, поскольку некоторые цветовые сигналы, вероятно, «просачиваются» в пораженную стенку сонной артерии. (B) Поражение высокой степени злокачественности подтверждается анализом допплеровской волны. Заметное повышение пиковой систолической и конечно-диастолической скорости соответствует стенозу более 80%.

Рисунок 4–3. На этом цветном допплеровском изображении показано наложение сигналов цветового потока. (А) За стенозом струя воздействует на наружную стенку внутренней сонной артерии, в то время как сбоку и снизу формируется зона разворота потока (синяя). (B) Стеноз высокой степени подтверждается допплеровским анализом формы волны, показывающим заметное повышение пиковой систолической и конечно-диастолической скорости.
Измерения скорости кровотока проводятся путем отбора проб допплеровской волны в месте стеноза и корректировки сдвига частоты, вызванного движением крови, с помощью уравнения Доплера. Для этого необходимо, чтобы специалист по УЗИ оценил направление движения крови. Ошибки в определении угла между лучом допплерографии и направлением тока крови увеличиваются при углах выше 60 градусов. Таким образом, измерения скорости с коррекцией по углу становятся все менее надежными, когда угол между потоком крови и ультразвуковым лучом увеличивается выше 60 градусов. Неоднозначность определения этого угла также является основным источником изменчивости интерсонографа.
Степень стеноза
Оценка степени тяжести стеноза стала важной проблемой, поскольку результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали чистую пользу каротидной эндартерэктомии. Первый НАСКЕТВ отчете 38 показано абсолютное снижение риска на 16,5% за 2-летний период для симптоматических пациентов со стенозом не менее 70%. В более недавнем отчете NASCET 4 о симптоматических пациентах со стенозом от 50 до 69% было обнаружено абсолютное снижение риска на 10,1% через 5 лет, но не было никакой пользы для пациентов со стенозом менее 50%. В отчете об исследовании ECST зафиксировано абсолютное снижение риска на 11,6% за 3 года у симптоматических пациентов со стенозом 60% или более по данным метода NASCET. Исследование ECST также показало, что пациенты со стенозом менее 40% (по методу NASCET), перенесшие операцию, имели значительно худшие результаты через 2 или 3 года, чем те, кто лечился медикаментозно. 39 Наконец, исследование ACAS 3 показало абсолютное снижение на 5,9% 5-летнего риска ипсилатерального инсульта или любого периоперационного инсульта или смерти при хирургическом вмешательстве у бессимптомных пациентов со стенозом более 60%. Эти исследования вновь подчеркнули важность использования точных неинвазивных способов выявления пациентов со стенозами, ограничивающими поток.
Исследования каротидной эндартерэктомии также изменили метод измерения степени тяжести стеноза на контрастных ангиограммах. Раньше сужение диаметра просвета измеряли путем сравнения остаточного просвета внутренней сонной артерии с «наилучшим предположением» диаметра внутренней сонной артерии на том же уровне ( рис. 4–4 ). Первоначально это использовалось в исследовании ECST. 2 Подход, принятый в исследованиях NASCET и ACAS 3 , 38 , заключался в сравнении остаточного диаметра артерии с диаметром дистальной части внутренней сонной артерии за пределами стеноза ( рис. 4–5 ). Артериограммы, полученные в рамках исследования ECST, впоследствии были повторно проанализированы и стеноз классифицирован по методу NASCET. 40 Были получены результаты, аналогичные результатам NASCET: польза от хирургического вмешательства при стенозах выше 50%, отсутствие пользы при стенозах с сужением диаметра от 30 до 50% и повышенная заболеваемость при хирургическом вмешательстве, выполняемом при стенозах <30%. 40 , 41
С принятием метода оценки тяжести стеноза NASCET возникла необходимость стандартизации критериев допплеровской оценки тяжести стеноза. Принимая это во внимание, консенсусная группа рассмотрела диагностические критерии, опубликованные в литературе, и дала рекомендации относительно параметров, которые предлагают последовательный способ использования доплеровских параметров для оценки тяжести стеноза.42

Рисунок 4–4. На этой диаграмме показан метод измерения тяжести стеноза, который традиционно применяется.

Рисунок 4–5 . На этой диаграмме показан современный подход к определению тяжести стеноза на основании внешнего вида дистальной части внутренней сонной артерии. ACAS, Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий; NASCET, Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии.
Диагностический порог пиковой систолической скорости 125 см/с определяет стеноз ≥ 50%, когда тяжесть стеноза классифицируется по отношению к дистальному отделу внутренней сонной артерии.28 Аналогично, пиковая систолическая скорость выше 230 см/с используется для выявления стеноза диаметром 70%. 43 Отношение пиковой систолической скорости внутренней сонной артерии к общей сонной артерии 4,0 44 или конечно-диастолическая скорость 100 см/с 45 также использовались для выявления стеноза 70% или более. Эти согласованные значения были получены после обширного обзора литературы. Все эти измерения тяжести стеноза производятся путем сопоставления тяжести диаметра просвета сонной артерии в месте поражения с внутренней сонной артерией, дистальной от поражения ( Таблица 4-1 ), при предполагаемом нормальном диаметре. 38 Хотя эти значения прошли проверку временем, лаборатория, где проводятся ультразвуковые исследования сонных артерий, должна выбирать измерения скорости, которые соответствуют их способности определять правильную степень стеноза по сравнению с местными результатами ангиографии и хирургии. Если альтернативная таблица успешно использовалась в прошлом, участники консенсусной конференции не рекомендовали обязательно переходить на новую таблицу.
Определение связи между сонографическими измерениями тяжести стеноза и исходами отличается от простого сопоставления степени стеноза по данным УЗИ с оценками, полученными с помощью артериографии. Исследование ACAS включало ультразвуковую оценку тяжести заболевания в рамках процесса регистрации. 3 На ранних этапах проекта соответствующие лаборатории продемонстрировали удручающую способность оценивать тяжесть заболеваний сонных артерий. 46 Окончательный результат ультразвукового исследования сонных артерий показал специфичность 97%. Схема эксперимента не позволяет определить диагностическую чувствительность каротидной допплерографии. 3 Однако анализ работы различных лабораторий показал, что оценки тяжести стеноза, полученные с помощью измерений пик-систолической скорости, менее подвержены межлабораторным различиям. 47 , 48 Диагностическая эффективность сонографии для выявления значительных заболеваний сонных артерий в исследовании NASCET очень низкая: чувствительность 68% и специфичность 67%. 49 Есть много причин, по которым такие оценки смещены в сторону плохих результатов: (1) отсутствие стандартного протокола, (2) отсутствие цветной допплеровской визуализации и (3) процесс, который усреднял все измерения скорости всех задействованных лабораторий без учета рассмотрение критических стенозов 95%. 49


Рис. 4–6. Это цветное допплеровское изображение было получено в поперечной плоскости, чтобы лучше продемонстрировать остаточный просвет субтотально окклюзированной внутренней сонной артерии. Стрелка указывает на остаточный просвет. Внутренняя сонная артерия лежит глубоко возле внутренней яремной вены (синяя).
Полная и субтотальная окклюзии
Поражения внутренней сонной артерии очень высокой степени тяжести могут быть связаны с уменьшением скорости кровотока, а не с ее увеличением.26 Стеноз достигает такого уровня тяжести, что объемный кровоток уменьшается, что приводит к уменьшению скорости, измеренной при стенозе. Этот тип поражения может быть трудно оценить только с помощью дуплексной сонографии. Допплеровские ворота должны располагаться над очень маленьким остаточным просветом внутренней сонной артерии. Гипоэхогенные элементы стенозирующей бляшки могут затенять нормальный остаточный просвет и имитировать стеноз меньшей степени тяжести. Альтернативно, остаточный просвет может быть настолько мал, что его можно не заметить только при дуплексной сонографии. Цветные допплеровские изображения, полученные поочередно в продольной и поперечной плоскостях, могут помочь обнаружить этот очень узкий остаточный просвет ( рис. 4–6 ). Как только свободный просвет идентифицирован, его можно напрямую исследовать с помощью импульсной допплерографии, после чего становится возможным анализ формы волны. Цветную допплеровскую карту также можно использовать для отслеживания хода внутренней сонной артерии до точки сразу после стеноза, где сигналы кровотока часто искажаются и имеют низкую амплитуду. Допплеровский анализ формы волны затем может подтвердить проходимость внутренней сонной артерии дистальнее субтотальной окклюзии ( рис. 4–7 ). Точность дуплексной сонографии для различения тотальной и субтотальной окклюзий была низкой: ~50% на заре каротидной допплерографии. 50 Цветное допплеровское картирование оказывается более точным, чем только дуплексное ультразвуковое исследование. 28 , 51 , 53 Совсем недавно некоторые авторы сообщили об очень высокой различительной способности ультразвука сонных артерий по сравнению с оперативным исследованием. 42 Есть надежда, что, когда контрастные вещества для ультразвукового исследования будут доступны и будут регулярно использоваться при обследовании этого типа пациентов, будет легче дифференцировать полную и тяжелую субтотальную окклюзию, поскольку остаточный просвет будет легче и надежнее виден.
Контралатеральный стеноз
Критический стеноз на одной стороне шеи оказывает различное влияние на контралатеральную каротидную систему. Наблюдается статистически значимое увеличение измеренной скорости на стороне, контралатеральной стенозу высокой степени или полной окклюзии. 53 Это может привести к переоценке тяжести стеноза на стороне, контралатеральной стенозу высокой степени. 54 Не существует надежного способа предсказать, у какого пациента проявится это искусственное увеличение скорости кровотока. Однако, уделяя пристальное внимание корреляции цвета или мощности изображения на поперечных и сагиттальных срезах и коррелируя с полученными измерениями скорости, можно избежать ошибок завышения оценок.

Рисунок 4–7. Эту субтотальную окклюзию трудно оценить на продольном изображении внутренней сонной артерии. (А) Проксимальнее части внутренней сонной артерии, содержащей эхогенный материал, видны только слабые цветные сигналы потока. (B) Сигналы потока за пределами эхогенного материала заметно изменены, имеют низкую амплитуду и низкий индекс сопротивления. Эта картина наблюдается в сегменте за пределами субтотально окклюзированной внутренней сонной артерии.
Характеристика зубного налета
Существует несколько различных классификационных схем для характеристики бляшек. Однородные и гетерогенные описания были популяризированы в Соединенных Штатах.10 , 55 , 56, тогда как в Европе используется система оценок. 57 Обе системы классификации описывают схожие результаты и, как следствие, могут быть переведены, а в некоторых случаях взаимозаменяемы.
Гомогенная бляшка относительно однородна по текстуре по сравнению с мягкими тканями, окружающими стенку сосуда. Имеет гладкую поверхность. Гетерогенная бляшка имеет сложную эхо-картину, которая содержит по крайней мере одну четко выраженную фокальную сонолюцентную область ( рис. 4–8 ). Чтобы бляшка считалась гетерогенной, степень сонолюцентности должна превышать 50% объема бляшки. Интимальная поверхность бляшки может быть гладкой или неровной. Чтобы успешно охарактеризовать бляшку, сканирование необходимо выполнять в сагиттальной и поперечной плоскостях. Альтернативно, бляшки можно разделить на типы I, II, III и IV, причем тип I является наиболее эхогенным, а тип IV — наиболее эхогенным. Несколько исследований связали наличие гетерогенных бляшек типа I или II с развитием новых неврологических событий, а также ипсилатеральных КТ-инфарктов головного мозга. 16 , 24 , 25 , 58
Чтобы разработать более воспроизводимый и стандартизированный метод определения характеристик бляшек и избежать ловушек зависимости от оператора, был разработан новый метод «нормализации» различных изображений путем выполнения цифровой обработки изображений. Это позволило уменьшить вариабельность характеристик бляшек. 59 , 60 Это было выведено на новый уровень благодаря распределению серых бляшек по разным группам.
Эхолюцирующая бляшка
Цветная допплерография полезна при оценке поражений, вызывающих сужение диаметра менее 50%. Эхолюцентная (гипоэхогенная) бляшка, которую трудно различить на изображениях в оттенках серого, можно довольно легко отобразить с помощью цветной допплерографии 29 , 61 и энергетической допплерографии.
Изъязвленный налет
Визуализация в оттенках серого плохо подходит для выявления изъязвленных бляшек сонных артерий. 19 , 20 , 27 Цветная допплерография предлагает некоторую диагностическую помощь в этом отношении. В кратере язвы можно увидеть локализованную зону реверса кровотока или застоя кровотока на цветном допплеровском изображении. 62 , 63 Этот признак специфичен, но нечувствителен для выявления наличия изъязвлений в очагах поражения. 29 Однако наличие меньших неровностей в контуре поверхности бляшки на цветных изображениях, по-видимому, коррелирует с наличием симптомов. 62 Эти нарушения контура бляшки можно лучше определить с помощью метода визуализации, который подчеркивает сигнал движущейся крови с помощью метода, называемого визуализацией B-потока ( рис. 4–9 ).

Рисунок 4–8. Линейная диаграмма, показывающая ценность получения как поперечных, так и сагиттальных изображений при характеристике бляшек. В сагиттальной плоскости можно получить изображения, которые ложно имитируют (А) гомогенную бляшку (линия C, штриховая линия) или (В) гетерогенную бляшку (линия D). Корреляция в обеих плоскостях необходима для уверенности в том, что бляшка охарактеризована правильно. (Из книги Блут Э. Оценка и характеристика каротидных бляшек. Семин США, КТ, МРТ 1997; 18:58. Перепечатано с разрешения.)

Рис. 4–9. На этом изображении B-потока показан канал потока стенотического поражения внутренней сонной артерии. Язва выступает в бляшку (стрелка).
Показано ли УЗИ сонных артерий пациентам с инсультом или транзиторными ишемическими атаками?
Следует ли проводить сонографию сонных артерий пациентам с инсультом или ТИА? Текущие рекомендации целевой группы Американской кардиологической ассоциации рассматривают сонографию сонных артерий как вторичный метод: «диагностические исследования, направленные на установление вероятной этиологии острого ишемического инсульта, включая ультразвуковое исследование или другие методы визуализации внутричерепных или экстракраниальных сосудов, могут в некоторых обстоятельствах быть помогает в принятии решений о лечении».64
Более широкая точка зрения предполагает, что ультразвук является атравматичным способом определения того, является ли повреждение сонной артерии причиной симптомов у пациента. Обследование, проводимое на ранних стадиях обращения пациента, проводится в тот момент, когда ТИА невозможно отличить от инсульта. Оперативное вмешательство на ранних стадиях ТИА или инсульта может нести более высокий риск и степень заболеваемости, чем вмешательства, выполненные позже. 65 , 66
Если с помощью ультразвуковой визуализации выявляется клинически значимый стеноз сонной артерии, перед операцией на сонной артерии иногда проводятся дополнительные визуализирующие исследования. Дополнительная предоперационная визуализация с артериографией считается «золотым стандартом». Однако эта стратегия несет в себе более высокий риск инсульта (1,2% в исследовании ACAS), чем считалось ранее. Одним из способов преодоления этой заболеваемости является дополнение сонографии магнитно-резонансной ангиографией (МРА) сонных артерий. 67 Случаи с противоречивыми результатами МРА и сонографии могут быть отправлены на артериографию. Такая стратегия более рентабельна, чем артериография, для симптоматических пациентов со стенозом внутренней сонной артерии диаметром ≥ 70%. 68 Эта стратегия предполагает полное МРА-обследование, состоящее из двухмерных (2-D), а также трехмерных (3-D) времяпролетных последовательностей. Точность сонографии немного выше, чем у 2-D времяпролетной МРА, тогда как она может быть немного меньше, чем у 3-D времяпролетных методов. 69 Метаанализ диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии также показывает, что диагностическая эффективность выше при стенозе сонной артерии высокой степени, чем при стенозах средней и тяжелой степени. 70 Для бессимптомных пациентов нижний порог стеноза в 60% будет способствовать использованию исключительно ультразвукового исследования сонных артерий в качестве экономически эффективной стратегии выявления людей для вмешательства. 71 Эти стратегические подходы во многом зависят от заболеваемости хирургической процедуры и предполагают, что ее частота составляет менее 5%. 68 , 71
Полная оценка системы сонных артерий от аорты до внутричерепных артерий легко достигается с помощью МРА с контрастированием гадолинием. Частота стенозов нераспознанного происхождения оценивается в 0,6%, причем более значительные из них, вероятно, вызывают нарушения формы доплеровского сигнала ниже по ходу в ветвях сонных артерий. 72 При необходимости можно также оценить внутричерепные сосуды. Наличие тандемных поражений, которые можно было бы пропустить при использовании этой диагностической стратегии, вероятно, не повлияет на исход последующей каротидной эндартерэктомии. Фактически оказывается, что количество клинических факторов риска может быть лучшим предиктором отрицательного периоперационного результата. 73 Использование МРА отхождения сонных артерий стало более рутинным, поскольку оно помогает в планировании катетерного доступа для стентирования сонных артерий.
Полезно ли УЗИ сонных артерий у пациентов с шумами сонных артерий?
Отбор пациентов на основании шумов на сонных артериях является интересной стратегией. Наличие шумов на сонных артериях является нечувствительным и неспецифическим индикатором заболевания сонных артерий. Кроме того, наличие шумов на сонных артериях, хотя и связано с увеличением частоты неврологических событий, не обязательно предсказывает событие на той же стороне, что и шум. Шум на сонных артериях служит неспецифическим маркером атеросклеротического заболевания. 74 Часто шум может быть вызван поражением наружной сонной артерии или передаваться от более проксимального поражения. В качестве стратегии скрининга увеличение скорости кровотока при УЗИ сонных артерий имеет гораздо лучшую чувствительность и специфичность, чем наличие шумов на сонных артериях при физическом осмотре. 75
Обнаружение стеноза внутренней сонной артерии у бессимптомного пациента с шумом на сонной артерии может привести к интересной дилемме. Если верить результатам исследования ACAS, то пациенту следует провести каротидную эндартерэктомию, если стеноз вызывает сужение диаметра проксимальной внутренней сонной артерии на 60%. Учитывая очевидное показание к операции на сонных артериях, пациента вполне можно экономически эффективно лечить с помощью сонографии сонных артерий в качестве единственного предоперационного диагностического теста.71 Однако, поскольку результаты ACAS не применимы в равной степени к мужчинам и женщинам или лицам в возрасте 68 лет и младше, многие хирурги считают стеноз ≥ 80% лучшим пороговым значением для хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов. Необходимо дальнейшее изучение этого важного вопроса.
Эта линия рассуждений пока не применима к решениям, касающимся использования стентирования сонных артерий. Стентирование сонной артерии считается приемлемым вариантом у лиц с симптомами заболевания, особенно у лиц с повышенным риском хирургического вмешательства на сонной артерии. 5
Оценка риска атероэмболии на основе данных ультразвукового исследования сонных артерий
Распространенность инсульта связана с тяжестью стеноза внутренней сонной артерии, но инсульт не обязательно должен быть на той же стороне, что и более тяжело пораженная сонная артерия. 76 Взаимосвязь между поражением сонной артерии и случившимся инсультом немного яснее: чем больше тяжесть стеноза внутренней сонной артерии, измеренная с помощью артериографии, тем выше риск возникновения инсульта. Например, в NASCET существует положительная кривая «доза-эффект» между тяжестью стеноза и вероятностью возникновения инсульта у симптоматических пациентов со стенозом диаметром ≥ 70%. Сонографические оценки тяжести заболевания, по-видимому, не так хорошо связаны с риском инсульта в исследовании NASCET. 49 Существует много возможных объяснений плохой связи между оценкой тяжести стеноза сонной артерии по данным допплеровского ультразвукового исследования и возникновением инсульта в исследовании NASCET. Одним из вероятных объяснений является отсутствие стандартизированного протокола ультразвуковой визуализации сонных артерий. Было показано, что отсутствие стандартизированного протокола влияет на общую точность оценок скорости, полученных с помощью допплерографии. 46 Исправление этих недостатков значительно улучшает диагностическую эффективность сонографии сонных артерий. 3
Как обсуждалось ранее, морфология бляшек внутренней сонной артерии также связана с инсультом и ТИА. Сонографическая картина поражения сонной артерии коррелирует с симптомами и может быть предиктором последующего инсульта. Эта область остается несколько противоречивой. Фактически ситуация стала менее ясной после завершения исследований NASCET и ACAS. В настоящее время основной акцент сместился на оценку стеноза внутренней сонной артерии по сужению диаметра ее просвета. Наличие или отсутствие изъязвлений или участков вероятного внутрибляшечного кровоизлияния приобрело меньшее значение. Поэтому необходимы новые исследования, изучающие влияние характеристик бляшек на последующие неврологические события. Исследование, показывающее, что гипоэхогенные бляшки, видимые при УЗИ сонной артерии, могут предсказать последующие инсульты 24, было подтверждено результатами других исследований. 25 Расширение исследований направлено на применение этих знаний в повседневной клинической практике.
Краткое содержание
Хотя МРА все чаще рассматривается как возможный метод скрининга заболеваний сонных артерий, она вряд ли заменит дуплексную сонографию. МРА дополняет дуплексную сонографию, и оба метода служат заменой традиционной контрастной артериографии.
Цветная допплерография и дуплексная сонография являются экономически эффективными методами скрининга. Использование в качестве единственного предоперационного обследования перед каротидной эндартерэктомией в симптоматической популяции возможно при правильном клиническом сценарии. Принятие стратегии, при которой сонография сонных артерий является единственным предоперационным исследованием, требует пристального внимания к техническим аспектам исследования, при этом процедуры контроля качества приобретают большое значение.
В эпоху стентирования сонных артерий ультразвуковое исследование сонных артерий является надежным первым шагом к выявлению пациентов с тяжелым заболеванием, не подвергая их инвазивной процедуре. Затем можно спланировать терапию и адаптировать вмешательство в соответствии с результатами сонографии сонных артерий. Однако МРА может быть очень полезна в этих случаях, поскольку помогает визуализировать места отхождения крупных артерий, а также может использоваться для оценки внутричерепных ветвей.