Сонография сонных артерий: протокол и технические соображения

Ключевые слова

общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, разделение потока, толщина интимы-медиа, луковица сонной артерии, разделитель потока, извитость

Ультразвуковое исследование нормальной стенки сонной артерии в режиме B

Стенка сонной артерии состоит из трех слоев: интимы, медиума и адвентиции. Интима — это самый внутренний слой, примыкающий к просвету. Он тонкий и покрыт выстилкой из эндотелиальных клеток. Медиа — это средний слой. Она показывает преобладание эластичных и соединительных тканей в общей сонной артерии (ОСО), эластичной артерии, тогда как во внутренней сонной артерии (ВСА), мышечной артерии, имеется большая доля гладкомышечных клеток, смешанных с соединительной тканью. Промежуточная зона, луковица сонной артерии, является участком, предрасположенным к образованию бляшек со смешанными морфометрическими компонентами. Адвентиция — самый внешний слой. Она плотно состоит из фибробластов и соединительной ткани.

Три слоя различимы на ультразвуковых изображениях сонных артерий в режиме B (серая шкала) ( рис. 5.1A и B ). В нормальных артериях границы раздела между просветом-интимой и медиа-адвентицией образуют две параллельные эхогенные линии с промежуточной зоной низкого эхо-сигнала, которая соответствует медиа. Эхогенная линия, видимая на переходе между средостением и адвентицией, соответствует расположению внешней эластической пластинки, как показано при патологических исследованиях, в то время как внутренняя эластичная пластинка не различима. Толщину интимы невозможно отобразить непосредственно на ультразвуковом изображении в режиме В, поскольку обычно она составляет 0,2 мм или меньше и ниже разрешения чрескожного ультразвука, а граница раздела интима-медиа, соответствующая внутренней эластичной пластинке, визуализируется неравномерно. То, что видно, является результатом отражения ультразвукового луча на границе просвета и интимы, толщина которого примерно соответствует пространственному разрешению ультразвукового зонда. В большинстве случаев граница просвета и интимы лучше видна на дальней стенке, чем на ближней стенке ОСА, хотя это, вероятно, зависит от ультразвукового устройства. Существует тесная корреляция между гистологическими исследованиями и ультразвуковыми измерениями толщины интимы-медиа (IMT).

Рис. 5.1

(А) На этом продольном изображении общей сонной артерии видна четкая линия (зеркальное отражение), исходящая от поверхности интимы ( стрелка ). Черная (относительно эхопрозрачная) область, прилегающая к этому отражению, представляет среднюю часть артерии ( наконечник стрелы ). Самой внешней эхогенной (белой ) областью является адвентиция артерии. Она сливается с также эхогенной пери-адвентициальной областью. (B) Как видно на схеме, этот вид был достигнут, когда поверхность датчика была параллельна стенке артерии.

В артериях без заболеваний отражение от интимы должно быть прямым, тонким и параллельным адвентициальному слою. Значительная волнистость и утолщение поверхности раздела интима-просвет указывают на прогрессирующие изменения, вызванные атеросклерозом (см. Главу 6 ) или, реже, фибромышечной гиперплазией.

Четкая визуализация границы раздела просвет-интима на поперечных срезах указывает на то, что плоскость изображения перпендикулярна оси сосуда. Граница просвета и интимы лучше всего видна на продольных изображениях, когда плоскость изображения проходит через центр артерии, а ультразвуковой луч образует угол падения 90 градусов с границами раздела стенок (см. Рис. 5.1А и Б ). Эти интерфейсы теряются, если датчик не центрирован на артерии или если он повернут под углом относительно длинной оси артерии при маневре пятка-носок ( рис. 5.2А и Б ).

Рис. 5.2

(A) Хотя датчик все еще находится на оси артерии, лицевая сторона датчика была повернута под углом при выполнении маневра «пятка-носок». Угол между ультразвуковым лучом и стенками общей сонной артерии больше не составляет 90 градусов. Это приводит к потере границы раздела просвет-интима, но облегчает доплеровский анализ формы сигнала, поскольку увеличивается угол между артерией и ультразвуковым зондом. (B) На соответствующей диаграмме показана пяточная часть маневра «пятка-носок», используемого для получения этого изображения.

Каротидная луковица описывается как расширенная часть дистального отдела ОСА, простирающаяся до соединения наружных сонных артерий (ECAs) и ICAs (разделитель потока; Рис. 5.3 ). Синус ВСА начинается вдоль стенки, прилегающей к наружной сонной артерии (ЭКА), у разделителя потока. Каротидная луковица простирается от ОСА до соединения ВСА и ЭКА и сливается с расширением внутреннего каротидного синуса напротив разделителя потока. Истинная ВСА имеет параллельные стенки выше (дистальнее) синуса. Степень расширения сонных артерий у сонной луковицы варьируется у разных людей. Обычно расширение незначительное, но у некоторых людей имеются вместительные сонные луковицы, в которых могут находиться крупные бляшки при отсутствии значительного каротидного стеноза. ОСА является эластичной артерией, тогда как ВСА является мышечной артерией. Область синуса ВСА имеет признаки как мышечной, так и эластичной артерии.

РИС. 5.3

(А) Изображение бифуркации сонной артерии. Луковица (над красной линией) определяется как зона расширения дистальной общей сонной артерии ( CCA ) до уровня разделителя потока ( стрелка ; место соединения внутренней сонной артерии ( ICA )) и наружной сонной артерии ( ECA ). (B) На этой диаграмме показаны ключевые ориентиры бифуркации сонной артерии. Разделитель потока также является местом расположения комплекса нервов тела сонной артерии. ВСА представляет собой мышечную артерию с параллельными стенками и находится чуть выше синуса ВСА, поскольку последний является переходной зоной как гемодинамически, так и анатомически. Боковые стенки синуса ВСА и луковицы ОСА ( нижняя стенка на схеме) служат переходом между эластичной ОСА и мышечной ВСА.

Характеристики нормального кровотока

В нормальных ОКА, которые являются относительно прямыми, кровоток почти ламинарный, что означает, что клетки крови движутся параллельно линиям, при этом центральные клетки крови движутся быстрее, чем большее количество клеток периферической крови. Распределение скорости кровотока по диаметру артерии имеет параболическую форму (см. Главу 1 ) с наименьшей скоростью вблизи стенки сосуда и наибольшей скоростью вблизи центра. Кровоток в нормальных сосудах не всегда ламинарный, потому что артериальный сегмент должен быть прямым на относительно большом расстоянии, чтобы применялись условия ламинарного кровотока. Извилистые сегменты, перегибы или области разветвления нарушают нормальную картину ламинарного кровотока. Наиболее заметное нарушение кровотока происходит в области бифуркации сонной артерии ( рис. 5.4 и 5.5 ; см. Главу 1 ), где в луковице ОСА и проксимальном отделе ВСА напротив ЕЦА образуется зона обратного кровотока. Размер зоны разделения кровотока, по-видимому, зависит от анатомических факторов, включая диаметр просвета артерии и угол между ВСА и ЭКА.

РИС. 5.4

Синяя область в области сонной луковицы и проксимальной внутренней сонной артерии на этом продольном изображении представляет зону нормального реверсирования кровотока. Доплеровский спектр, полученный в этом месте, показан в нижней части изображения и демонстрирует сложную картину течения, при которой одни эритроциты движутся вперед, а другие назад.

Рис. 5.5

(A) На этом поперечном изображении показана зона реверсирования кровотока (синий; стрелка ) в проксимальном отделе внутренней сонной артерии ( ВСА ) в пик систолы. ВСА (расположена снизу и справа) обычно больше, чем наружная сонная артерия ( ECA ) (расположена слева и выше). Структура над этими двумя ветвями представляет собой частично разрушенную внутреннюю яремную вену ( IJV ). (B) На этом поперечном снимке также показана зона реверсирования кровотока (синий; стрелка ) в проксимальном отделе ВСА в момент конечной диастолы. ВСА (расположена снизу и справа) обычно больше, чем ЭКА (расположена слева и выше). Структура над этими двумя ветвями представляет собой частично разрушенную СПВ. В конечную диастолу сигналы кровотока значительно снижены и могут отсутствовать в ЭКА.

Характеристики спектральных доплеровских сигналов общей, внешней и внутренней сонных артерий отличаются друг от друга ( рис. 5.6 ), и изменения в доплеровских трассах могут дать ключ к наличию окклюзионного заболевания. Пульсирующий контур доплеровских сигналов можно использовать для различения ВСА и ЭКА. ЭКА имеет очень пульсирующий вид во второй половине систолы, простирающийся до дикротической выемки, что обусловлено отражением артериальных волн от ее ветвей. Внешний вид ВСА менее пульсирующий. Диастолические компоненты сигналов также демонстрируют типичные различия: ВСА имеет постоянный и доминирующий диастолический компонент, в то время как ЭКА может показывать слабый кровоток или его отсутствие во время диастолы (см. Рис. 5.6 ). CCA обладает общими характеристиками обеих артерий: он поддерживает некоторую пульсацию, меньшую, чем ECA, и имеет прямой диастолический кровоток, который больше, чем ECA, но меньше, чем ВСА. Эти особенности (проиллюстрированные на рис. 5.6) считаются классическими результатами для каждой сонной артерии. Однако могут наблюдаться совпадения в нормальных формах сигналов, полученных от ветвей сонной артерии. Форма сигнала ОСА может быть не очень пульсирующей ( Рис. 5.7A ), а форма волны ECA иногда может напоминать форму волны ВСА, особенно при значительном заболевании ВСА (интернализация ВСА) (см. Рис. 5.7B ). Типичный вид сигнала ВСА не всегда виден в проксимальном отделе ВСА, но его следует идентифицировать при взятии пробы ВСА ниже по течению (к головке) от бифуркации (см. Рис. 5.7C и D ).

Рис. 5.6

На всех четырех изображениях стрелки указывают расположение дикротической выемки, переход от систолы к диастоле. Низкая ОСО: Формы сигналов в очень низкой общей сонной артерии ( ОСО ) демонстрируют умеренную пульсацию из-за близости их источника от аорты. На протяжении диастолы наблюдается умеренный кровоток. Высокая ОАС: Формы сигналов в ОАС вблизи бифуркации показывают умеренно широкие систолические пики и умеренный объем кровотока на протяжении диастолы. ЭКА: Сигналы внешней сонной артерии ( ЭКА ) имеют резкие систолические пики, пульсацию из-за отраженных волн от ее ветвей и относительно небольшой кровоток в диастолу по сравнению с внутренней сонной артерией ( ВСА ). ВСА: Сигналы ВСА имеют широкие систолические пики и большой объем кровотока в течение диастолы.

Рис. 5.7

(А) Эта нормальная доплеровская форма сигнала общей сонной артерии ( ОСА ) не выглядит пульсирующей, как показано на рис. 5.6 . Вероятно, это объясняется изменениями в форме сигналов внутренней сонной артерии ( ВСА ) или внешней сонной артерии ( ECA ), или и тем, и другим. (B) В этом случае форма волны ECA демонстрирует схему потока с низким сопротивлением. Это может быть связано с такими факторами, как высокая температура в аппарате для визуализации или недавняя физическая нагрузка на челюсти, например, жевание резинки. (C) Форма сигнала ВСА не полностью похожа на форму сигнала ВСА на рис. 5.6 . Частично это может быть связано с различиями в возрасте пациентов. (D) Более типичный вид сигнала ВСА становится очевидным по мере того, как берется образец из более дистальной артерии.

Нормальный диапазон скоростей в сонных ветвях варьируется в зависимости от возраста. Скорость движения по внутренним сонным артериям с возрастом снижается, достигая типичных значений от 60 до 90 см / с для лиц в возрасте 60 лет и старше. Однако последние рекомендации предполагают, что диапазон скоростей может быть ниже. У более молодых пациентов скорость кровотока выше, что, вероятно, отражает более высокий сердечный выброс. Скорость кровотока также зависит от физиологического состояния человека и при физической нагрузке выше, чем в состоянии покоя. По этой причине исследование сонной артерии следует проводить после того, как пациент находился в состоянии покоя в течение 5-10 минут. Пиковые значения систолической скорости в CCA, как правило, совпадают со значениями в ICAs. Кроме того, в среднем общая скорость каротидного кровотока в нижней части шеи на 10-20 см / с выше, чем вблизи бифуркации. Это наблюдение имеет большое значение, поскольку измеренное соотношение пиковой систолической скорости (пиковая систолическая скорость ВСА/ пиковая систолическая скорость ОАС; см. Главы 3 и 7 ) будет зависеть от того, где измеряются скорости в ОАС. Поэтому пиковая систолическая скорость ОСА должна быть получена на 2-4 см ниже луковицы сонной артерии или бифуркации. Поскольку площадь расположения датчика с линейной матрицей обычно составляет 4 см, его дистальный край может располагаться в начале колбы, а место для взятия пробы выбирается примерно на 2-4 см ниже начала колбы. Средняя пиковая систолическая скорость в ЭКА у нормальных людей составляет 77 см / с, а максимальная скорость обычно не превышает 115 см / с. Скорость кровотока ЭХА у нормальных людей значительно различается от пациента к пациенту, поскольку пульсация у разных людей значительно различается. У некоторых людей систолический пик резко выражен, тогда как у других пик более притуплен (сравните рис. 5.6 и 5.7 ). Как обсуждалось в главе 1 , доплеровские спектральные сигналы почти всегда изменяются в области колбы (см. Рис. 5.4 ), что отражает сложную динамику кровотока, происходящую в этом месте.

Пиковая систолическая скорость ВСА, достигающая 120 см / с, может наблюдаться у нормальных людей, но эти значения встречаются редко, и скорость ВСА, превышающая 100 см / с, следует рассматривать как потенциально ненормальную, за исключением случаев, когда возраст пациента моложе 30 лет. Повышенные скорости ВСА можно увидеть в нормальных сонных артериях, которые отклоняются от прямой линии и становятся изогнутыми. Повышенные скорости также связаны с разной степенью извитости артерии, что в конечном итоге приводит к перегибу. Примеры перегибов сонных артерий показаны на рис. 5.8 , при этом резкие перегибы (30 градусов или менее) с большей вероятностью вызывают заметные и, следовательно, патологические перепады давления. Таким образом, скорость кровотока может быть повышена по мере того, как кровь поступает в изогнутый сегмент и выходит из него. Можно увидеть значения до 150 см/ с, несмотря на отсутствие отчетливой бляшки ( рис. 5.9 ). Извилины сонных артерий, вызывающие S-образную кривую (см. Рис. 5.8B и C ), вероятно, связаны с генетическими факторами и могут быть связаны с фибромышечной дисплазией. Однако со временем и при воздействии повышенного кровяного давления в этих сегментах артерий может развиться усиление перегиба, что потребует хирургического вмешательства. Неясно, приводят ли перегибы и спирали к развитию сложных поражений, таких как аневризмы и стенозы.

Рис. 5.8

На этой диаграмме представлена система классификации различных степеней извитости и перегиба сонной артерии, которые могут привести к S-образному ходу внутренней сонной артерии ( ВСА ). Спирали считаются вариантом нормы, который со временем может привести к значительным перегибам из-за старения и воздействия повышенного кровяного давления. CCA , Общая сонная артерия; ECA , наружная сонная артерия.

Рис. 5.9

Проксимальнее извитой внутренней сонной артерии максимальная систолическая скорость составляет 95 см / с (A). Доплеровский сигнал показывает высокую скорость 141 см / с из-за искривления внутренней сонной артерии дистально (C), но не в проксимальном изгибе (B) с максимальной скоростью 116 см / с. Пиковые значения систолической скорости до 150 см / с могут быть видны и считаться непатологическими при извитых артериях.

Вкратце, источниками повышенной скорости в сонных артериях являются: молодой возраст, атеросклеротические или другие стенотические поражения, искривление артерии и повышенный сердечный выброс. Повышенное кровяное давление само по себе не должно значительно повышать скорость кровотока в сонной артерии ( Таблица 5.1 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Стенка сонной артерии состоит из трех слоев: интимы, медиума и адвентиции.

Распределение скорости кровотока по диаметру артерии имеет параболическую форму с наименьшей скоростью вблизи стенки сосуда и наибольшей скоростью вблизи центра.

ВСА имеет типичную форму сигнала с низким сопротивлением, что отражает низкое сопротивление мозгового кровообращения. Нормальные скорости колеблются от 60 до 90 см / с.

ЭКА обладает более высокой резистентностью, поскольку обеспечивает питание мягких тканей лица и шеи.

Спектральные сигналы допплерографии почти всегда изменяются в области колбы, что отражает сложную динамику кровотока, происходящую в этом месте.

ТАБЛИЦА 5.1

Источники повышенной скорости кровотока в сонных артериях.

Источник	Причина
Молодой возраст	Увеличение сердечного выброса (ударного объема) и частоты сердечных сокращений
Сужение артерии	Атеросклеротическая бляшка; фибромышечная дисплазия; расслоение сонной артерии
Искривление артерии	Перенаправление кровотока с ламинарного режима; более высокие скорости на внешней кривой, более низкие на внутренней кривой, но та же средняя скорость
Дистальный шунт	Артериовенозное шунтирование вторично по отношению к артериовенозной мальформации или гиперваскулярной опухоли (чаще всего параганглиомы) в каротидном кровотоке
Увеличение сердечного выброса	Лекарства; гипертиреоз; некаротидная артерия, крупное артериовенозное шунтирование
Контралатеральное очень тяжелое заболевание сонных артерий	Компенсаторный кровоток, но это не является последовательным выводом

Идентификация сосуда

Ключевым элементом обследования является правильное разграничение ВСА и ЭКА. ВСА должна быть большей из двух ветвей, поскольку на нее приходится от 70% до 80% чистого кровотока от ОКА. При боковом методе визуализации также обычно локализуется поверхностно к ЭКА. Все результаты, перечисленные в таблице 5.2, полезны для различения ВСА и ЭКА. ВСА имеет схему кровотока с низким сопротивлением, тогда как ЭКА имеет схему кровотока с высоким сопротивлением. Если идентификация ветвей бифуркации сонной артерии сомнительна, перемещение объема доплеровской пробы взад и вперед между двумя ветвями помогает отличить внутреннюю сонную артерию от наружной. С практической точки зрения, ЭКА — единственная система с ответвлениями ( рис. 5.10 ). Однако эти ответвления может быть трудно визуализировать из-за отсутствия надежных акустических окон. Различение внутренней и наружной сонных артерий в случаях, когда они имеют схожую доплеровскую форму сигнала (см. Рис. 5.7 ), зависит от выполнения маневра временной пункции. Маневр состоит в том, чтобы поднести палец к уху и прощупать пульс в преаурикулярной ветви поверхностной височной артерии. Это ветвь ECA. Затем оператор быстро оказывает прерывистое давление. Это создает перепад давления во внешней сонной системе и приводит к хорошо заметным колебаниям при доплеровской трассировке ЭКА ( рис. 5.11 ). Прослушивание может оказывать незначительное влияние на спектральную трассировку ВСА, которая уменьшается с удалением от бифуркации. В ЭКА колебания должны увеличиваться по величине при удалении от бифуркации. Различия в пульсации ЭКА и ВСА также можно увидеть на цветном доплеровском изображении (см. Рис. 5.5 ). Кровоток в ВСА более равномерный (с меньшей пульсацией) на протяжении всего сердечного цикла, чем в ЭКА. В результате интенсивность цвета во ВСА меньше меняется от диастолы к систоле, в то время как в ЭКА он кажется мерцающим. Иногда окклюзия ВСА может вызвать гипертрофию наружной сонной ветви, которая может имитировать ВСА. Этой ошибки можно избежать, поскольку выполнение височного зондирования подтвердит, что сосуд является частью системы ECA.

ТАБЛИЦА 5.2

Признаки, позволяющие идентифицировать наружные и внутренние сонные артерии.

Характеристики	Наружная сонная артерия	Внутренняя сонная артерия
Размер	Обычно меньший из двух	Обычно большая из двух
Ветви	Всегда	Очень редко
Ориентация	Проводится кпереди по направлению к лицу	Проводится глубоко и немного кзади по направлению к сосцевидному отростку
Доплеровские характеристики	Высокая резистентность	Низкая резистентность
Реакция на височную пункцию	Хорошо воспринимаемые колебания	Плохо воспринимаемые колебания из-за отсутствия

Рис. 5.10

Это цветное допплеровское изображение показывает простой способ отличить внутреннюю сонную артерию ( ВСА ) от наружной сонной артерии ( ECA ). Четко визуализируются ответвления сонной артерии, что позволяет немедленно идентифицировать сосуд.

Рис. 5.11

Сонографист быстро нажал и отпустил палец на преаурикулярной части поверхностной височной артерии. Этот маневр с временным касанием создает резкие отклонения ( стрелки ) на форме сигнала внешней сонной артерии.

В редких случаях от ВСА отходят ответвления (см. Главу 4 ; Рис. 5.12 ). Расположение этих ветвей может варьироваться от рядом с бифуркацией до на несколько сантиметров выше. Как правило, они состоят из восходящих глоточных или затылочных ветвей. Они могут поддерживать проходимость дистального отдела ВСА при проксимальной окклюзии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

ВСА обычно должна быть больше, чем ЭКА.

У ЭКА есть ответвления, а у ВСА их нет, за исключением редких врожденных вариантов.

Маневр с височной пункцией — это простой и полезный маневр, позволяющий отличить ЭКА от ВСА. Это может быть особенно полезно при окклюзии ВСА и гипертрофии ветвей ВСА.

Взятие пробы ВСА выше шеи обычно выявляет нормальную форму сигнала ВСА, которая может быть искажена из-за близости к бифуркации сонной артерии.

Рис. 5.12

Ответвления от внутренней сонной артерии шейки матки ( ВСА ) встречаются крайне редко ( стрелка ). Локализация варьируется, но обычно она находится в пределах первых нескольких сантиметров от начала артерии и, вероятно, является либо аномальным началом восходящей глоточной артерии, либо ответвлением затылочной артерии от ВСА, а не наружной сонной артерией ( ECA ). ОСО , Общая сонная артерия.

Протокол обследования

Стандартизация

В каждой сосудистой лаборатории должен быть установлен протокол обследования, гарантирующий, что каротидная сонография выполняется последовательно, всесторонне и точно. Протоколы ультразвукового исследования, описанные здесь, являются общими. Эти протоколы могут быть изменены в соответствии с потребностями конкретных пациентов или сосудистых лабораторий. Однако во всех случаях протокол должен соответствовать или превышать стандарты, установленные Американским институтом ультразвука в медицине, ^a

a Американский институт ультразвука в медицине, 14750 Sweitzer Lane, Suite 100, Laurel, MD 20707; http://www.aium.org.

Межобщественная комиссия по аккредитации (сосудистое тестирование), ^b

b Межобщественная аккредитационная комиссия (IAC), Секция сосудистого тестирования, Университетский бульвар 6021, люкс 500, Элликотт Сити, MD 21043; http://www.intersocietal.org.

или Американский колледж радиологии. ^c

c Американский колледж радиологии, Престон Уайт Драйв, 1891, Рестон, Вирджиния, 20191; http://www.acr.org.

Инструментарий

Дуплексное исследование сонной артерии должно выполняться только с использованием соответствующих инструментов. Текущий стандарт практики включает следующее оборудование: (1) высокочастотные (не менее 5 МГц и выше) преобразователи с коротким фокусным расстоянием, предназначенные для работы в ближней зоне; (2) цветная доплеровская визуализация; (3) дуплексное ультразвуковое исследование с возможностью коррекции угла наклона; и (4) доплеровский спектральный анализ формы волны.

Положение пациента

Сонные артерии исследуются пациентом в положении лежа на спине. Некоторые сонографисты делают снимок пациента с изножья кровати, другие — с головы. Последняя обычно используется при проведении измерений IMT, поскольку это положение помогает стабилизировать руку сонографиста, поддерживая локоть на кровати. Облучение шеи обычно достигается путем отворачивания головы пациента от исследуемой стороны. Сонографист может изменять положение головы и шеи во время обследования, чтобы облегчить визуализацию сосудов. Иногда перемещение ипсилатерального плеча вниз улучшает акустическое окно.

Расположение датчика

Для исследования сонных артерий в продольных плоскостях используется несколько положений датчика, как показано на рис. 5.13 . Полезно выполнять сканирование сонных артерий от основания шеи до угла челюсти с помощью датчика поперек сонных артерий. Это помогает определить направление артерий, определить место разветвления ВСА и ЭКА и дает быстрый обзор любых аномалий или атеросклеротических бляшек. Выборочные короткоосевые (поперечные) снимки сонных артерий, сделанные при переднем, боковом или заднебоковом доступе, затем могут быть использованы для выделения конкретных ориентиров и результатов (см. Рис. 5.13А ). Как правило, боковое или заднебоковое положение обеспечивает наилучший обзор сонных артерий (см. Рис. 5.13B и C ). Попытки идентифицировать разделитель потока с помощью ECA и ICA на одном изображении с большей вероятностью увенчаются успехом при переднемедиальном (см. Рис. 5.13D ) или заднебоковом подходах.

Рис. 5.13

Положения датчика для дуплексного ультразвукового исследования сонных артерий. (А) Это положение используется для выполнения поперечного сканирования от ключицы до угла челюсти. (B) Боковая проекция составляет примерно 45 градусов от горизонтали и является положением датчика по умолчанию для продольного обзора. (C) Крайнее заднебоковое положение — это дополнительная проекция, которая иногда используется для визуализации дистального отдела внутренней сонной артерии. (D) Переднебоковая проекция иногда может помочь визуализации у пациентов с очень толстой шеей.

Дальний заднебоковой доступ часто обеспечивает наилучшие изображения дистальной части ВСА. Для эффективного использования этого вида необходимо повернуть голову пациента далеко в контралатеральную сторону и поместить датчик кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. Рис. 5.13В ), хотя поворот головы в сторону, в которую визуализируется изображение, иногда улучшает акустическое окно. Начинающие сонографисты обычно испытывают трудности с визуализацией ВСА, поскольку им не удается приблизиться к сосуду с достаточно заднего расположения.

Ориентация изображения

Продольные изображения ориентированы таким образом, что голова пациента находится слева от изображения, а ноги — справа. Аналогично, поперечные изображения ориентируются так, как если смотреть со стоп пациента, при этом правый бок пациента находится на левой стороне изображения. Полезно маркировать структуры, особенно на поперечных снимках.

Сонная артерия и внутренняя яремная вена

Внутренняя яремная вена (ВЖВ) является сосудом, ближайшим к коже, а ОАС находится непосредственно глубоко и прилегает к вене. Их легко отличить друг от друга. Кровоток в сонной артерии направлен к голове и является пульсирующим, тогда как кровоток в IJV направлен к ногам и имеет типичные особенности венозного кровотока (низкая скорость, волнообразный характер потока, звук “бури”) ( рис. 5.14). Калибр сонной артерии довольно однороден, в то время как калибр яремной вены заметно меняется от момента к моменту в зависимости от дыхания. Наконец, сонные артерии имеют толстые стенки, и видно отчетливое отражение в интиме. Стенка яремной вены тонкая (иногда незаметная), и вена разрушается при небольшом давлении датчика.

Рис. 5.14

Типичная форма волны, наблюдаемая во внутренней яремной вене ( IJV ), имеет тенденцию к пульсированию и может демонстрировать циклические изменения дыхания (расстояние между стрелками).

Получение изображения

Большинство исследований состоят из набора статических изображений, сделанных в определенных местах, но большинство ультразвуковых устройств также могут записывать короткие видеоклипы. Эти наборы цифровых изображений обычно передаются в компьютерную систему архивирования изображений (PACS) для просмотра и интерпретации. Система PACS позволяет постоянно сохранять результаты исследования и извлекать их для сравнения по мере необходимости. Динамические клипы дополняют статические изображения и могут использоваться для иллюстрации динамических характеристик, выявленных при исследовании сонной артерии. Использование печатной пленки, транспаранта или эмульсии для хранения и просмотра изображений все еще возможно, но больше не считается современным методом.

Рабочий процесс визуализации

Мы начинаем с правой стороны шеи, а затем переходим к левой. Все сегменты исследования записываются последовательно, начиная с ОАС и переходя к ВСА, а затем к ЭКА. При таком структурированном подходе изображения записываются упорядоченным и предсказуемым образом, что облегчает интерпретацию результатов исследования. Кроме того, такой подход снижает вероятность пропусков и диагностических ошибок.

Мы обычно используем рабочий лист для просмотра данных исследования. Это может быть рукописное резюме результатов или электронное изображение на PACS. Рабочий лист обычно заполняется технологом и может включать диаграмму состояния сонных артерий и скоростей кровотока с обеих сторон. При использовании рабочий лист может храниться постоянно в сосудистой лаборатории или копироваться в PACS. Данные о скорости кровотока (полученные на основе доплеровского спектрального анализа) также регистрируются ультразвуковым устройством ( рис. 5.15) с возможностью ключевых обозначений, касающихся расположения и тяжести бляшек. Эта информация также сохраняется вместе с ультразвуковыми изображениями на PACS. Продиктованный окончательный отчет становится частью медицинской карты и передается лечащему врачу.

Рис. 5.15

Запись доплеровских скоростей, полученных на нескольких уровнях во время исследования сонной артерии, доступна на большинстве ультразвуковых устройств. Регистрируются пиковая систолическая ( PS ) и конечная диастолическая ( ED ) скорости, а также угловая коррекция ( AC ). CCA , Общая сонная артерия; ECA , наружная сонная артерия; ICA , внутренняя сонная артерия.

Последовательность обследования

Типичное исследование сонных артерий проводится следующим образом:

Шаг 1. Ориентируемся!
- Лучший способ сделать это — расположить датчик в поперечной плоскости и медленно перемещать зонд вверх от уровня ключицы к челюсти (см. Рис. 5.13А ). Это можно сделать в режиме серой шкалы и, при необходимости, с помощью цветной допплерографии. Это сканирование используется для получения общей оценки анатомии сонной артерии и планирования возможной дополнительной визуализации в местах очевидной патологии.
Шаг 2. Выбор ориентации датчика
- Положение датчика, которое наилучшим образом отображает сонные сосуды в продольном разрезе, обычно выполняется при боковом подходе, как показано на рис. 5.13Б .
Шаг 3. Доплеровская визуализация ОАС
- Начните обследование ОАС в нижней части шеи, двигаясь вверх к бифуркации. Запишите спектр скоростей от ОАС в нижней части шеи ( рис. 5.16А ). Запишите второй сигнал вблизи места бифуркации (см. Рис. 5.16B ), при этом следует отметить следующие моменты: (1) Точка измерения должна находиться на 2-4 см ниже луковицы сонной артерии; (2) следует позаботиться о том, чтобы объем образца находился точно в центре сосуда; и (3) угол доплера должен быть достаточно низким (60 градусов или меньше) для точного измерения максимальной систолической скорости (см. Главу 7 ). Эти условия чрезвычайно важны, поскольку неправильный забор ОАС может искусственно повысить или понизить пиковую систолическую скорость, что приведет к искажению коэффициента систолической скорости, используемого для оценки сужения ВСА. Результатом может быть неточный диагноз клинически значимого заболевания сонных артерий. Многие лаборатории также получают изображение и скорость в середине ОСО.

Рис. 5.16

(A) Общая сонная артерия ( ОСО ) четко визуализируется; объем допплеровской пробы на шее как можно меньше. (B) Значения доплеровской скорости имеют тенденцию к уменьшению с удалением от аорты. ОСА четко визуализируется, а объем доплеровской пробы находится в центре артерии и ниже луковицы сонной артерии. Объем доплеровской пробы ОСА должен быть на 2 см или более ниже луковицы, если для оценки тяжести любого каротидного стеноза используются соотношения максимальной систолической скорости внутренней сонной артерии к максимальной систолической скорости ОСА. ED , конечное диастолическое; PS , пиковое систолическое.

В случае пораженной ОСА проведите по крайней мере одно доплеровское измерение скорости в свободном от заболевания сегменте проксимальнее любого суженного сегмента или, если поражен проксимальный отдел ОСА, в сегменте выше сужения. В случаях диффузного заболевания показатели скорости ОАС не будут надежным показателем тяжести стеноза.

Рис. 5.17

(A) Форма сигнала проксимальной внутренней сонной артерии ( ВСА ) ( Prox ICA ) может иметь некоторое искажение, вызванное близостью к бифуркации и каротидному синусу. (B) Чем более дистальный отдел ВСА (середина ВСА ) имеет более типичный вид доплеровского сигнала, тем выше конечная диастолическая скорость (сравните 36 см / с в этом месте с образцом в колбе A, где она составляет 23 см / с). ED , конечное диастолическое; PS , пиковое систолическое.

Шаг 6. Выявление стеноза и документирование
- При наличии стеноза производится надлежащая оценка скорости в стенозе с поправкой на угол (как описано в главе 7 ). Также записываются цветные доплеровские изображения, которые документируют местоположение и протяженность стеноза. Следует включить дополнительные доплеровские образцы нарушений кровотока, присутствующих в престенотической и постстенотической областях. Доплеровский спектр также следует получать как можно дальше от стеноза. Субъективному подтверждению степени сужения просвета также могут способствовать выборочные изображения поперечного сечения. Видеоклипы со шкалой серого, цветовым потоком и спектральными формами сигналов могут предоставить динамическую информацию, представляющую ценность для переводящего врача.
Шаг 7. В-режим и оценка по шкале серого
- После завершения обследования, подтверждения идентичности ВСА и ЭКА и подтверждения или исключения гемодинамического стеноза, продолжается дальнейшее документирование состояния стенки артерии с помощью изображений В режиме B. В отчете описывается здоровая стенка. При наличии бляшки описываются толщина бляшки, степень уменьшения просвета и другие характеристики бляшки (см. Главу 6 ). Поперечные изображения выборочно используются для оценки толщины бляшек и сужения просвета. Изображения в серой гамме часто показывают особенности бляшек лучше, чем цветные доплеровские изображения.
- Вид камертона одновременно показывает ЭКА и ВСА на одном изображении ( рис. 5.3, 5.4, 5.10, 5.12 и 5.18 ) и очень полезен для локализации бляшек. К сожалению, это изображение не может быть получено последовательно из-за вариабельности ориентации бифуркации сонной артерии. Альтернативой является перемещение датчика вперед-назад и определение точки, где начинаются ВСА и ЭКА.

Рис. 5.18

На этом изображении в серой гамме (B-режим) показаны внутренние и наружные сонные артерии. Это полезно для локализации бляшек (стрелки ). ECA , наружная сонная артерия; ICA , внутренняя сонная артерия.

Шаг 8. Оценка состояния позвоночных артерий
- Как обсуждалось в главе 9 , регистрируются изображения каждой позвоночной артерии с репрезентативными доплеровскими спектральными формами сигналов, включая измерение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей. Окно визуализации представляет собой пространство между поперечными отростками тел шейных позвонков. Доплеровская спектральная трассировка должна быть достаточного качества, чтобы полностью отображать форму и амплитуду картины кровотока в позвоночной артерии.
Шаг 9. Оценка подключичных артерий
- Дополнительные изображения подключичных артерий получают либо в рамках фиксированного протокола, либо в качестве опции в случаях заболевания позвоночных артерий. Каждая подключичная артерия визуализируется по длинной оси либо при надключичном, либо при транспекторальном доступе (см. Главу 13 ). Это можно сделать в начале или в конце исследования ипсилатеральной сонной артерии. Репрезентативная доплеровская спектральная форма волны регистрируется в каждом сосуде. Эти сигналы должны демонстрировать пульсирующий, высокоомный (трехфазный) характер течения. Картина потока с низким сопротивлением или затуханием и непульсирующая форма волны указывают на наличие стеноза или окклюзии проксимальнее точки допплеровского исследования. В некоторых случаях подключичный стеноз может быть визуализирован непосредственно. В таких случаях следует записывать цветные доплеровские изображения стеноза, а также проводить доплеровское спектральное измерение проксимальнее, внутри и дистальнее стеноза, как это делается при каротидном стенозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Для каждого исследования сонной артерии следует использовать стандартные протоколы ультразвукового исследования. Систематический подход к визуализации экстракраниальных артерий снижает вероятность ошибок пропусков и облегчает интерпретацию.

В зависимости от сложности анатомии или патологии могут потребоваться небольшие изменения в протоколе визуализации, включающие дополнительную визуализацию.

Соответствующие инструменты, правильное расположение и идентификация сосуда являются важными элементами исследования сонной артерии.

Правильное аннотирование и хранение изображений являются неотъемлемой частью интерпретации и обзора исследования.

Цветная допплерография и доплеровский анализ формы волны имеют решающее значение для определения наличия стеноза и оценки его тяжести.

Визуализацию в серой шкале лучше всего использовать для характеристики бляшки и оценки толщины стенки.

Вид камертона (ВСА и ЭКА четко видны на одном снимке) не всегда виден при исследовании сонной артерии из-за различий в способе бифуркации сонных артерий у разных пациентов.

Будьте систематичны и последовательны при проведении всех обследований! Например, установите ультразвуковой зонд под углом 45 градусов от вертикали по умолчанию, а затем отрегулируйте положение по мере необходимости.