Сосудистое УЗИ у критически больных

Рис. 4.1

Сосудистая анатомия, которая обычно исследуется при прикроватном УЗИ сосудов.

Рис. 4.2

Короткоосевые изображения сосудистой анатомии, обычно исследуемые при прикроватном УЗИ сосудов.

Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) представляет собой целый спектр заболеваний, включающий как тромбоз глубоких вен (ТГВ), так и тромбоэмболию легочной артерии (ЛЭ). ТГВ может локализоваться в дистальных отделах икроножных вен или более проксимально с вовлечением подколенных, бедренных или подвздошных вен. Клинические последствия ТГВ включают: рецидив, посттромбофлебитический синдром и хроническую венозную недостаточность. Самым серьезным последствием ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии. Подсчитано, что более 90% случаев легочной эмболии исходят из вен нижних конечностей [ 1 , 2 ].

ВТЭ является распространенной, но часто недооцененной проблемой у пациентов в критическом состоянии. У этих пациентов могут быть множественные факторы риска ВТЭ, которые могут быть врожденными, приобретенными и/или связанными с лечением. Частота ТГВ в различных группах отделений интенсивной терапии колеблется от 10% до 80%, а ТЭЛА , как было показано , является причиной до 15% внутрибольничных смертей [ 2-4 ]. Несмотря на рост заболеваемости, ТГВ остается проблемой для диагностики у больных в критическом состоянии. Клинические признаки и симптомы ТГВ могут отсутствовать или их трудно обнаружить у пациентов, находящихся на седативной терапии и на искусственной вентиляции легких. Исследования показали, что среди пациентов отделений интенсивной терапии от 10 до 100 % случаев ТГВ протекали клинически бессимптомно [ 4 ].

Диагностическое тестирование ТГВ у больных в критическом состоянии имеет свои проблемы. Традиционно правила принятия клинических решений включали использование d-димера для определения необходимости дальнейшего диагностического обследования [ 5 ]. К сожалению, было доказано, что использование высокочувствительного тестирования d-димера и традиционного клинического прогноза не играет роли в отделении интенсивной терапии. население [ 6 , 7 ]. Контрастная венография долгое время считалась золотым стандартом диагностики ТГВ, однако этот метод зависит от технического персонала, требует транспортировки потенциально нестабильных пациентов и сохраняет риск контраст-индуцированной нефропатии [ 7 ]. Было показано, что рентгенолог, выполнивший дуплексную сонографию нижних конечностей, обладает высокой точностью при выявлении ТГВ в общей популяции с чувствительностью от 88 до 100 % и специфичностью от 92 до 100 % [ 8 ]. Подобно контрастной венографии, эти исследования зависят от техника и рентгенолога, и их может быть трудно получить своевременно.

В литературе по интенсивной терапии и неотложной медицине имеются данные о том, что проводимое врачом фокусированное УЗИ сосудов нижних конечностей имеет сравнительно точную точность с заявленной чувствительностью от 86 до 95 % и специфичностью > 95 % [ 9 – 11 ]. Американский колледж торакальных врачей и Американский колледж врачей неотложной помощи рекомендуют фокусированное ультразвуковое исследование сосудов в своей учебной программе [ 12 , 13 ]. Кроме того, УЗИ нижних конечностей, выполняемое врачом, является быстрым, воспроизводимым и не зависит от технического персонала, что способствует быстрой диагностике и лечению ТГВ.

История

Три основных условия образования тромбов: стаз, гиперкоагуляция и повреждение эндотелия были впервые отмечены в 1856 году немецким врачом Рудольфом Вирховым. Вирхов заметил, что тромбы, обнаруженные в легких при аутопсии, перемещаются из отдаленных вен ног, и назвал эти тромбы «эмболией» [ 14 ]. В своих экспериментах Вирхов вводил инородные тела в яремные вены собак, чтобы имитировать движение тромба из ноги. На вскрытии инородное тело было обнаружено в тромбе, образовавшемся in situ в легком. Вирхов предположил, что тромб образовался вследствие воздействия инородного тела, вызвавшего: «раздражение сосуда», «свертывание крови» и «прерывание кровотока» [ 14 ].

Лишь в конце прошлого столетия было показано, что эти три фактора независимо друг от друга вызывают тромбоз. Исследования ран во время Первой мировой войны предоставили доказательства того, что повреждение эндотелия приводит к тромбозу. Исследования 1960-х годов связали длительный постельный режим и стаз с развитием тромбоза. В 1965 году была обнаружена первая наследственная тромбофилия — дефицит антитромбина [ 14 ]. Спорно, действительно ли Вирхов открыл теорию тромбогенеза, однако его ранние наблюдения были признаны многими исследователями, и, таким образом, его триада сохраняется и сегодня.

ТГВ в отделениях интенсивной терапии

Факторы риска ВТЭ значительно расширились по сравнению с исходной триадой. Пациенты отделения интенсивной терапии часто имеют известные факторы риска ВТЭ и могут приобрести больше факторов риска в течение своего пребывания. Наиболее значимыми факторами риска, присущими пациенту, являются предшествующий анамнез ВТЭ и злокачественных новообразований [ 15 ]. Механическая вентиляция легких считается фактором риска развития ТГВ из-за снижения венозного возврата от сердца вследствие вентиляции с положительным давлением [ 15 , 16 ]. Центральные венозные катетеры являются известной причиной ТГВ, относительный риск увеличивается на 1,04 каждый день установки катетера [ 15 , 16 ]. Хирургические процедуры с самой высокой частотой ТГВ включают нейрохирургические процедуры и обширную ортопедическую хирургию бедра и колена [ 16 , 17 ]. Сообщается, что частота ТГВ после операции на бедре или операции на спинном мозге без профилактики достигает 50 и 90% соответственно [ 16 ]. Наконец, переливание крови (особенно тромбоцитов) и введение транексамовой кислоты являются независимыми факторами риска ТГВ [ 3 , 18 ].

Патофизиология

Большинство ТГВ нижних конечностей инициируются в венах нижних конечностей теленка, особенно за клапаном камбаловидных синусов [ 19 , 20 ]. Эти синусы являются хранилищем крови и питают заднюю большеберцовую и малоберцовую вены. При отсутствии сокращения икроножных мышц возникает застой крови, который приводит к образованию тромбов. Было подсчитано, что 40 % этих сгустков спонтанно рассасываются, 40 % организуются в стабильный сгусток, 20 % распространяются на проксимальную систему нижних конечностей и незначительное количество превращается в легочную эмболию [ 21 ]. Около 80% тромбов в венах теленка протекают бессимптомно и чаще всего возникают у послеоперационных или иммобилизованных пациентов [ 21 ].

Данные показали, что компрессионное ультразвуковое исследование (КУС) без допплера является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы исключить проксимальный ТГВ, и стало тестом первой линии для диагностики ТГВ [ 21 , 22 ]. Однако остаются разногласия по поводу того, какую часть нижней венозной системы следует сканировать. Крисп и др. Выступают за быстрое двухточечное компрессионное УЗИ общей бедренной вены/подкожной вены и подколенной вены, которое, как было показано, на 100% чувствительно при ТГВ выше колена [ 23 ]. Следует отметить, что эти исследования проводились у симптоматических пациентов преимущественно в амбулаторных условиях. Было показано, что этот ограниченный подход недостаточно адекватен для больных в критическом состоянии, и рекомендуется, чтобы визуализация бедренной области включала более полную оценку поверхностной бедренной вены [ 12 ].

Некоторые сосудистые лаборатории регулярно проводят комплексную оценку состояния нижних конечностей от общей бедренной вены до икроножных вен. КУЗИ вен голени более сложна с технической точки зрения, требует дополнительной подготовки и увеличивает время обследования [ 20 ]. Кроме того, чувствительность CUS к тромбам икроножных вен составляет от 60 до 80 % [ 7 , 8 ]. Учитывая столь низкую чувствительность в условиях отделения интенсивной терапии высокого риска, разумным подходом было бы выполнение серийного КУЗИ на 3, 5 и 7 дни [ 24 ]. Это потенциально могло бы документировать любой тромб из икроножной вены, который впоследствии организовался и мигрировал в вены верхней части ног.

Компрессионный ультразвуковой метод

Обычно используется высокочастотный линейный преобразователь с частотой от 5 до 10 МГц. Пациентам с ожирением может потребоваться использование криволинейного зонда с частотой 2–5 МГц для большего проникновения. Пациент должен лежать на спине в положении обратного Тренделенбурга, если это клинически допустимо для оптимизации венозного возврата. Вращение бедра наружу при согнутом колене облегчит компрессию в паховой области (рис. 4.3 ).

Рис. 4.3

Правильное положение пациента при ультразвуковом исследовании ТГВ нижних конечностей

На половину датчика наносят гель для подтверждения расположения индикатора по отношению к правому боку пациента (рис. 4.4 ). После подтверждения зонд покрывают гелем и прикладывают в поперечном направлении к внутренней поверхности бедра пациента немного ниже паховой связки. Медиальнее бедренной артерии можно оценить общую бедренную вену и дистально ее место слияния с большой подкожной веной (см. рис. 4.2 ). Глубина и фокус ультразвукового аппарата должны быть отрегулированы для оптимизации этого обзора.

Рис. 4.4

Гель помещается на половину зонда для подтверждения односторонности исследования с пациентом и ультразвуковым аппаратом.

Просвет вены следует оценить на наличие помутнения, указывающего на наличие тромба. Если ее нет, следует применять ступенчатую компрессию к бедру снаружи до тех пор, пока стенки вены не закупорятся и не облитерируют просвет (рис. 4.5 ). Отсутствие полной компрессии указывает на наличие тромба. Степень сжатия, необходимая для полного сжатия открытой вены, может варьироваться от пациента к пациенту. В целом давление, вызывающее изгиб бедренной артерии, должно быть достаточным для полной компрессии вен.

Рис. 4.5

Вид по короткой оси, показывающий сдавление бедренной вены.

Зонд перемещают в поперечном направлении вниз по внутренней поверхности бедра, сжимая каждые 1–2 см до тех пор, пока общая бедренная вена не разделится на бедренную вену и глубокую бедренную вену. В этой области также применяется ступенчатая внешняя компрессия с шагом 1-2 см до тех пор, пока бедренная вена не пройдет в приводящий канал (примерно две трети пути вниз по бедру) и не будет потеряна для дальнейшей визуализации.

Бедренная вена выходит на поверхность в виде подколенной вены позади колена в подколенной ямке. Эту область лучше всего визуализировать, когда колено пациента согнуто примерно на 45°. Подколенная вена будет казаться выше подколенной артерии, однако это связано с задним подходом ультразвукового датчика (см. рис. 4.2 ). Поэтапная компрессия в этой области может быть более сложной из-за меньшей площади поверхности и потенциальной нестабильности согнутого колена (Видео 4.1). Поддержка пациента подушками может помочь стабилизировать колено и облегчить сканирование ( советы по проведению УЗИ ТГВ см. в Таблице 4.1 ).

Таблица 4.1

Советы по максимальному успеху при выполнении УЗИ при ТГВ

Правильное положение пациента:

Бедро повернуто наружу, колено согнуто

Поддержите пациента подушками и/или одеялами.

Рассмотреть возможность обратного Тренделенбурга, если клинически приемлемо.

Отрегулируйте высоту кровати или ультразвукового аппарата для оптимизации эргономики оператора.

Выбор подходящего датчика для пациента:

Высокочастотный линейный датчик для пациентов без ожирения

Низкочастотный криволинейный датчик для адекватной компрессии и проникновения у пациентов с ожирением

Отрегулируйте глубину и фокус, чтобы максимально увеличить область интереса.

Сжатие:

Начните осторожно и визуализируйте парные вены и артерии перед компрессией.

Рассмотрим допплер:

Цветная допплерография может помочь определить анатомию

Спектральная допплерография для демонстрации респираторных изменений или аугментации

Дополнительные методы

Технически сложные исследования могут выиграть от использования допплерографии. Цветная допплерография полезна для подтверждения анатомии и/или наличия тромба. Пульсирующий кровоток отличает артерию от вены (Видео 4.2), а отсутствие кровотока может быть дополнительным свидетельством венозного тромба или сопутствующей структуры, такой как абсцесс, гематома или лимфатический узел.

Цветную допплерографию также можно использовать для демонстрации увеличения подколенной вены. Внешнее сжатие икроножных мышц приведет к увеличению кровотока в подколенной вене при отсутствии ТГВ (Видео 4.3) или дефекта наполнения, представляющего ТГВ. Импульсно-волновую допплерографию также можно использовать для демонстрации респираторных изменений, наблюдаемых преимущественно в общей бедренной вене при отсутствии ТГВ (рис. 4.6 ). Утрата дыхательной вариации в общей бедренной вене может указывать на проксимальный тромбоз подвздошной вены.

Рис. 4.6

Короткоосевой вид с цветовой допплерографией: дыхательная вариация бедренной вены

ТГВ верхних конечностей

Примерно 10% всех ТГВ возникают в венах верхних конечностей (подключичные, подмышечные и плечевые вены), вызывая примерно от 7 до 17% случаев Пес [ 25 , 26 ]. ТГВ верхних конечностей подразделяют на первичные и вторичные. Первичный ТГВ может быть вызван сдавлением вены из-за анатомических аномалий реберно-ключичного соединения или повреждением вены в результате повторяющихся травм или напряженной деятельности [ 25 ]. В отделениях интенсивной терапии преобладают вторичные причины, к которым относятся центральные венозные катетеры, злокачественные новообразования, недавняя операция, травма или процедура на сердце. Пациенты с ТГВ верхних конечностей с большей вероятностью перенесли недавнюю установку центрального венозного катетера, кардиохирургию, инфекцию, злокачественное новообразование или пребывание в отделении интенсивной терапии [ 27 ]. Заболеваемость ТГВ верхних конечностей увеличилась одновременно с увеличением использования центральных венозных катетеров, особенно периферически вводимых центральных венозных катетеров (PICC) [ 25-28 ] . Характеристики катетера, способствующие образованию тромба, включают диаметр просвета, количество портов, неправильное расположение кончика и одновременную инфекцию [ 25 ].

Компрессионное ультразвуковое исследование верхних конечностей создает дополнительные проблемы для врача-оператора. Анатомия верхней конечности более сложная, чем нижней, с парными венами как выше, так и ниже локтя (см. рис. 4.2 ). Кроме того, исследование проксимального отдела подмышечной и средней подключичной вены осложняется наличием ключицы, препятствующей сдавлению вены. Вместо сжатия может потребоваться цветное допплеровское картирование и спектральные сигналы, чтобы продемонстрировать отсутствие тромба. Поток в верхних конечностях временами будет двухфазным из-за близости сердца, в отличие от монофазного потока, наблюдаемого в нижних конечностях. Потеря двухфазного кровотока в венах верхних конечностей, наблюдаемая при спектральной допплерографии, может указывать на наличие тромба в вене. В целом, отрицательная прогностическая ценность КУЗ для ТГВ верхних конечностей ниже, чем КУЗ для ТГВ нижних конечностей, и дополнительные исследования, такие как контрастная венография, КТ-венография или МР-венография, должны быть тщательно изучены, если сохраняется клиническое подозрение [ 25 ].

Подводные камни и другие выводы

Возраст тромба

Сгусток в сосуде часто становится более эхогенным (гиперэхогенным) с возрастом. Однако медленный кровоток может быть также эхогенным и имитировать тромб. Использование цветной допплерографии может помочь различить то, что может показаться сгустком, до сдавливания сосуда. Если цветная допплерография ограничена из-за медленного кровотока, аугментация или использование жгута могут усилить сигнал цветной допплерографии. Острый тромб часто вообще не визуализируется в просвете, поэтому для диагностики ТГВ необходима компрессия.

Глаз не видит того, чего не знает разум

Врачу следует знать о других патологиях, которые могут быть визуализированы во время КУЗ. В подколенной ямке иногда визуализируется киста Бейкера. Это растяжение полуперепончатой сумки, которое проявляется в виде кистозной массы, распространяющейся в коленный сустав. Кисты Бейкера имеют четко выраженные стенки и заднее акустическое усиление. Цветной допплер покажет отсутствие потока. При разрыве кисты обнаруживается попадание жидкости в подкожную клетчатку икры.

Другие скопления жидкости, такие как абсцессы и гематомы, будут иметь неправильную форму и различную внутреннюю эхогенность с отсутствием потока при цветном допплеровском исследовании. Отек мягких тканей характеризуется классической «булыжной мостовой» подкожной клетчатки, которую также можно наблюдать при целлюлите.

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи как инструмент скрининга

Могут быть обнаружены и более зловещие патологии, включая подколенные аневризмы, опухоли и артериальные тромбы. У клинициста должен быть низкий порог для направления любых сомнительных или случайных результатов на официальное радиологическое исследование.

Ограничения CUS в отделении интенсивной терапии

Компрессионное ультразвуковое исследование проксимальных вен наиболее чувствительно у пациентов с симптомами ТГВ. Кроме того, КУЗИ проксимальных вен исключает диагноз тромба икроножной вены, если только он не распространяется на подколенную область. Пациенты в критическом состоянии, как правило, не имеют симптомов ТГВ и имеют повышенную частоту тромбообразования в икроножных венах. Серийное КУЗИ на 3-й, 5-й и 7-й дни рекомендуется, если первоначальное исследование отрицательное. Наконец, CUS может быть технически сложной задачей из-за перевязок, гипсовых повязок, ограниченной подвижности и размера пациента. Если клиническое подозрение достаточно сильное, следует провести альтернативные методы визуализации, такие как венография, КТ-венография или МР-венография.

Выводы

Использование прикроватного ультразвука для диагностики ТГВ у пациентов в критическом состоянии подтверждается литературой. Из-за проблем с габитусом тела, которые могут возникнуть у некоторых наиболее тяжелых пациентов, врачам важно регулярно проводить сканирование широкого круга пациентов, чтобы понять реакцию сосудов на CUS, допплеровский поток и реакцию на маневр аугментации как при патологических, так и при патологиях. непатологические ситуации.

Сосудистый доступ под ультразвуковым контролем

Адекватный сосудистый доступ является краеугольным камнем лечения широкого спектра критических состояний. Учитывая важность ранней реанимации и восстановления адекватной перфузии, введение постоянных сосудистых катетеров должно выполняться как можно более эффективно. Стратегии решения этой проблемы исторически основывались либо на поверхностных структурах и их связи с лежащей в основе сосудистой анатомией, либо на прямой визуализации сосудов на миллиметры ниже кожи. Хотя эти подходы к доступу проверены временем, практикующие ультразвуковые врачи с тех пор задаются вопросом, насколько эффективны классические методы в достижении того или иного доступа. В целом, широкое распространение ультразвука привело к общему улучшению успешного обеспечения доступа к различным медицинским учреждениям. Ниже представлен обзор современного использования ультразвука для сосудистого доступа у пациентов в критическом состоянии.

Центральные венозные катетеры

Центральные венозные катетеры остаются популярным средством сосудистого доступа в отделениях интенсивной терапии. По оценкам, в США ежегодно устанавливается более 5 миллионов центральных венозных катетеров [ 29 ]. Поскольку ультразвук становится все более доступным, несколько исследований продемонстрировали его эффективность, действенность и безопасность, что побудило некоторые организации пропагандировать технику под ультразвуковым контролем в качестве стандарта лечения при установке центральных венозных катетеров [ 30 , 31 ]. Хотя осложнения, связанные с размещением, возможно, были значительно уменьшены за счет использования ультразвука, канюляция центральных вен остается источником значительной инфекционной заболеваемости в отделениях интенсивной терапии [ 32 ]. По оценкам, ежегодно происходит 80 000 инфекций кровотока, которые, как было показано, не только увеличивают продолжительность пребывания в больнице, но также увеличивают затраты на здравоохранение и, возможно, повышают риск смерти [ 33 , 34 ]. Учитывая, что некоторые показания к центральному венозному доступу остаются абсолютными (т.е. парентеральное питание, гемодиализ, центральное введение лекарств и гемодинамический мониторинг), использование центральных катетерных систем продолжает считаться «императивом» при лечении пациентов в критическом состоянии.

В литературе значительное внимание уделяется двум наиболее распространенным типам катетеров, используемых в условиях интенсивной терапии: центрально вводимые нетуннельные центральные венозные катетеры и периферически вводимые центральные катетеры (PICC). Каждый из них имеет свои собственные профили риска/пользы и может быть более или менее полезным для разных групп пациентов.

Центрально вводимые нетуннельные центральные венозные катетеры

Хотя концепция внутривенного доступа как средства введения крови и других «лекарственных веществ» известна уже много веков, идея получения доступа в центральное венозное кровообращение существует только с начала 1950-х годов [ 35 ]. Обаниак был описан как первый человек, опубликовавший в 1952 году метод доступа к подключичной вене с целью реанимации жертв войны [ 36 ]. Вскоре после этого в литературу вошли описания первичных и адъювантных методов доступа: Seldinger описал установку катетеров с проволочным наведением в 1952 году [ 37 ]. Yoffa описал надключичный подход к подключичному доступу в 1965 году [ 38 ], а Dudrick et al. описал успешную доставку парентерального питания через центральные вены щенкам (1966), а затем людям (1967) [ 39 , 40 ]. Лишь в 1978 году для определения местоположения внутренней яремной вены с целью определения расположения центрального венозного катетера стали использовать ультразвук, тогда в форме допплера [ 41 ]. В 1986 году Йоней и др. сообщили о своем опыте использования ультразвукового контроля в реальном времени для установки внутренних яремных центральных венозных катетеров [ 42 ]. В своем письме в редакцию эти авторы сообщили об отсутствии осложнений при установке центральной яремной линии в течение 2 лет [ 42 ]. После этого отчета использование ультразвука изучалось как средство повышения безопасности установки центральной линии.

При доступе к центральным венам было описано несколько осложнений при использовании традиционных ориентиров в качестве средства определения доступа. В 1970-х и 1980-х годах случаи пневмоторакса, артериальной пункции и гематом были описаны у 5–21% пациентов, а неудачная канюляция была зарегистрирована у 35% пациентов [ 43–46 ] . практикующие врачи начали задаваться вопросом, сможет ли ультразвук снизить частоту этих осложнений. К 2003 году, как сообщается в метаанализе Hind et al., несколько исследований, сравнивающих ультразвуковые методы с методами ориентиров, показали меньшее количество неудачных установок катетера, меньшее количество осложнений, меньшее количество попыток успешного доступа и более высокую скорость доступа с использованием ультразвука в зависимости от места канюляции. [ 47 ]. В частности, внутренняя яремная артерия (ВЯ) имела наиболее убедительные доказательства в пользу превосходства ультразвукового контроля над ориентиром. Поскольку технология стала более доступной в различных учреждениях здравоохранения, ультразвук продолжал неоднократно демонстрировать свои преимущества в сфере безопасности и эффективности доступа [ 48 ]. В результате центральный венозный доступ под ультразвуковым контролем не только стал стандартом лечения в отделениях интенсивной терапии, но и обучение ультразвуковым исследованиям стало важным компонентом обучения ординаторов [ 31 ].

При установке нетуннельного центрального венозного катетера с помощью ультразвука было описано несколько методов, позволяющих максимизировать вероятность успеха (см. сводную таблицу 4.2 ). Во-первых, идеальное положение пациента было тщательно изучено с помощью ультразвука для измерения диаметра целевого сосуда. При правых подключичных доступах максимальная площадь поперечного сечения вены была достигнута у здоровых людей в положении Тренделенбурга, плечи нейтральны, голова повернута от предполагаемой области пункции [ 49 ]. Для левой подключичной мышцы максимальный диаметр может быть достигнут в положении Тренделенбурга с нейтральной головой и плечами [ 50 ]. При доступе к внутренней яремной артерии угол Тренделенбурга 15°, небольшая опора для головы и поворот головы близко или по средней линии могут максимизировать диаметр межпозвоночного сустава [ 51 ], однако не было показано, что ни один поворот головы не является столь безопасным, как поворот головы. вращение на 45° от стороны прокола [ 52 ]. При бедренном доступе обратный Тренделенбург может быть полезным для увеличения диаметра вены [ 53 ]. Учитывая, что многие из этих исследований проводились как на здоровых субъектах, так и на пациентах, которые смогли дать информированное согласие, эти идеалы могут быть не достижимы во всех клинических условиях, однако они могут служить полезной основой, которую можно адаптировать для соответствия ситуация.

Таблица 4.2

Советы по максимальному успеху при центральном венозном доступе под ультразвуковым контролем

Используйте линейный датчик более высокой частоты (12 МГц) с глубиной 3–6 см.

Правильно расположите пациента (см. текст).

Обработайте кожу хлоргексадином.

Обеспечить дифференциацию венозных и артериальных структур через их реакцию на компрессию; вены должны легко сжиматься полностью, а артерии должны оставаться открытыми и пульсирующими при умеренном сжатии.

Постоянно следите за расположением кончика иглы доступа, перемещая ультразвуковой датчик параллельно продвижению иглы.

После размещения проводника через пункционный катетер подтвердите внутривенное введение проводника с помощью ультразвука, прежде чем расширять и устанавливать катетер.

После фиксации катетера и промывания просвета, курс и расположение линии могут быть подтверждены с помощью ультразвукового исследования соседних вен и с помощью промывания солевым раствором ± эхокардиографии с усилением воздушными пузырьками.

Рассмотрите возможность оценки пневмоторакса или гемоторакса с помощью УЗИ.

Также было изучено, как расположить ультразвуковой датчик во время установки центральной линии. При доступе к сосуду специалисты-процедуры могут либо провести ультразвуковое исследование сосуда, удалить зонд и отметить кожу в предполагаемом месте доступа (подход «быстрого просмотра»), либо использовать ультразвуковые изображения для направления иглы непосредственно в сосуд. Айрапетян и др. показали, что руководство внутренней яремной пункцией в режиме реального времени может иметь меньшую частоту осложнений, связанных с доступом, и повысить показатели успеха по сравнению с подходом «быстрого просмотра» [ 54 ]. Кроме того, частота бактериальной колонизации катетера одинакова при обоих методах, если они выполняются стерильно [ 54 ]. При визуализации центральной вены оператор может направлять канюляцию с помощью вида по короткой оси (также известного как вид в поперечном сечении или поперечный вид; рис. 4.7а ) или вида по длинной оси (также известного как продольный вид; Рис. 4.7б ). Таммам и др. показали, что при использовании любого вида для контроля доступа возникает меньше осложнений, чем при использовании стандартных ориентирных подходов к ВМ, однако не было существенных различий во времени доступа, частоте успеха, количестве попыток или механических осложнениях между двумя разными ультразвуковыми методами. руководящие мнения [ 55 ]. Принимая во внимание все эти данные, авторы этой главы успешно использовали вид по короткой оси и перемещали датчик, чтобы следить за продвижением иглы. Это позволяет в режиме реального времени визуализировать прогресс через структуры/опасности, расположенные на поверхности сосуда. Независимо от подхода, использование ультразвука дает дополнительную возможность визуализировать то, что происходит под поверхностью кожи, что обеспечивает в целом более безопасный опыт, чем полагаться на поверхностные признаки.

Рис. 4.7

Ультразвуковая проекция внутренней яремной вены по короткой оси ( а ) и по длинной оси ( б ). Изображения Видео Пола Поссенти, Пенсильвания

Методом подтверждения направления и окончательного положения центральных линий, расположенных над талией, традиционно является постпроцедурная рентгенограмма грудной клетки. Такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс и аберрантные линии течения, можно легко визуализировать с помощью этого простого прикроватного исследования, однако могут быть задержки во времени в зависимости от реакции рентгенолога. Поскольку прикроватное ультразвуковое исследование показало эффективность при размещении центральных линий, возникли вопросы относительно его использования для выявления осложнений, связанных с размещением, по сравнению с рентгенографией грудной клетки (CXR). В одном примере непреднамеренный доступ к артерии и канюляция являются осложнением, которое нельзя выявить до тех пор, пока на рентгенограмме не будет обнаружено аномальное течение центральной линии. Гиллман и др. сообщили, что, убедившись, что проводник не находится внутри артерии, можно в конечном итоге избежать случайного расширения тракта и артериальной канюляции [ 56 ]. В качестве средства подтверждения окончательного хода линии в нескольких исследованиях описаны различные подходы. Прямую визуализацию хода внутривенного катетера можно комбинировать с эхографией, чтобы оценить, находится ли кончик над или внутри правого предсердия [ 57 , 58 ]. В качестве дополнения, которое может улучшить визуализацию прямого или близлежащего кончика катетера, физиологический раствор, введенный через катетер с небольшим объемом пузырьков или без него, может быть визуализирован на эхокардиографической снимке правого предсердия [ 59 , 60 ]. Для оценки пневмоторакса ультразвук считается полезным инструментом диагностики, однако, учитывая относительно низкую частоту развития пневмоторакса после установки катетера, сообщалось лишь об ограниченном опыте его использования [ 57 , 58 ]. В целом, прикроватная диагностика различных осложнений, связанных с линиями, может быть произведена с помощью ультразвука, а время, потраченное на изучение таких методов, может позволить проводить более ранние вмешательства.

Таким образом, с 1950-х годов центральный венозный доступ стал ключевым компонентом лечения пациентов в критическом состоянии. Безопасность и эффективность установки можно повысить с помощью ультразвука. Другие факторы, такие как идеальное положение пациента, расположение зонда и достаточный опыт, могут максимизировать успех процесса, одновременно снизив, как мы надеемся, частоту осложнений.

Периферически вводимые центральные венозные катетеры (PICC)

PICC использовались как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Как устройство, PICC сохраняет привлекательность, потенциально минимизируя дискомфорт пациента, обеспечивая при этом «долгосрочный» доступ к основным лекарствам. Что касается размещения, и медсестры, и врачи опубликовали отчеты об успешном развитии прикроватных услуг PICC под ультразвуковым контролем во всем мире [ 61 , 62 ]. Несмотря на свою привлекательность, было показано, что эти катетеры потенциально могут вызывать серьезные осложнения при использовании у пациентов в критическом состоянии. Учитывая, что катетер проходит через поверхностные вены относительно меньшего диаметра на пути к более крупной центральной венозной системе, может возникнуть стаз и/или локализованное повреждение, вызывающее тромбоз и/или флебит. В одном обзоре частота этих двух осложнений среди всех госпитализированных пациентов может быть выше при использовании PICC по сравнению со стандартными центральными линиями [ 63 ]. Среди пациентов интенсивной терапии аналогичные проблемы тромботических осложнений при PICC подчеркиваются в нескольких отчетах [ 64-66 ] . ]. Следует отметить, что могут быть некоторые группы населения (например, ожоги), которые могут не иметь столь серьезной проблемы [ 67 ].

При сравнении уровня инфекционности PICC с центральными венозными катетерами без манжеты и туннелирования данные литературы противоречивы. В одном исследовании, сравнивающем частоту инфекций PICC в отделениях интенсивной терапии и у пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии, наблюдается статистически значимо более высокая частота инфекций у пациентов в отделениях интенсивной терапии [ 68 ]. Напротив, Safdar и соавт. сообщают о частоте инфекций от 2,1 до 3,5 на 1000 катетер-дней, что сопоставимо с частотой инфекций среди стандартных ЦВК, описанных в литературе [ 69 ]. В другой популяции Fearonce et al. сообщили о частоте инфекций кровотока 0 на 1000 строк-дней в PICC по сравнению с 6,6 на 1000 строк-дней для центральных венозных катетеров у пациентов с критическими ожогами [ 67 ]. Наконец, Треротола и др. не сообщили об инфекциях PICC среди 50 пациентов, включенных в исследование периферически вставленных трехпросветных PICC, несмотря на сообщения о высокой частоте венозных тромбозов [ 64 ]. Среди таких противоречивых результатов становится ясно, что необходимо более масштабное проспективное исследование, чтобы действительно определить сравнительную частоту инфекций кровотока среди различных устройств, установленных у пациентов в критическом состоянии.

Если принято решение установить PICC, пациента следует расположить удобно, вытянув руку на 90 градусов от туловища, и при подготовке кожи следует соблюдать соответствующие стерильные меры предосторожности. Накладывается жгут, и идентификацию вен можно выполнить с помощью линейного ультразвукового датчика более высокой частоты (12 МГц) с глубиной около 2 см. После измерения катетера и применения соответствующей анестезии выполняют венепункцию и в вену вводят интродьюсер. После снятия жгута линия PICC продевается на нужную глубину и закрепляется. Если в процессе заправки возникает сопротивление, может потребоваться удаление линии PICC и использование другой вены. Накладываются соответствующие стерильные повязки, и окончательное позиционирование подтверждается в соответствии с политикой учреждения. Просветы промывают для подтверждения проходимости.

В целом, PICC кажутся относительно безопасным средством доступа в амбулаторных условиях, однако из-за возможного увеличения частоты тромбозов и нечетко определенных рисков инфекции их польза остается неясной у пациентов в критическом состоянии.

Альтернативы центральному доступу: нецентральные, периферические внутривенные катетеры

Не всем пациентам в отделении интенсивной терапии может потребоваться центральный венозный доступ. При отсутствии таких показаний, как парентеральное питание, гемодиализ, центральное введение лекарств и гемодинамический мониторинг, медицинские работники должны критически относиться либо к необходимости постоянного центрального доступа, либо к желанию установить новое центральное венозное устройство. Учитывая ранее описанную ими потенциальную заболеваемость и смертность, следует использовать любую возможность удалить центральную линию или избежать ее. Один из способов достижения этой цели – более свободное использование нецентральных периферических устройств внутривенного доступа (PIV). Преимущества включают уровень инфицирования, который потенциально ниже, чем по центральным венозным линиям [ 70 ]. Кроме того, когда инфекции возникают у PIV, они обычно ограничиваются локализованными событиями [ 71 , 72 ]. Потенциальные проблемы с PIV у пациентов в критическом состоянии двоякие. Во-первых, ранние сообщения о частоте флебита среди PIV, используемых в отделениях интенсивной терапии, достигали 35% [ 66 ]. Учитывая, что материалы катетера, подготовка кожи, повязки и методы введения (например, ультразвук) изменились со времени этого первоначального сообщения, флебит может быть не таким распространенным, как раньше [ 73 ]. Во-вторых, традиционные ориентировочные методы, используемые для установки PIV, могут быть не столь успешными у пациентов в критическом состоянии с отеками, ожирением или тромбозом в результате предыдущих попыток внутривенного доступа. Поскольку ультразвук используется с такими высокими показателями успешности канюляции в центральных, артериальных сосудах и сосудах PICC, начали возникать вопросы относительно того, как он может улучшить периферический венозный доступ, когда ориентирные методы оказались неэффективными.

Несколько авторов опубликовали данные об увеличении показателей успеха доступа к периферическим венам с помощью ультразвука в различных популяциях за пределами отделений интенсивной терапии. Киз и др. сообщили о 91% успехе у 101 пациента отделения неотложной помощи [ 74 ]. Константино и др. показали 97% успеха по сравнению с 33% при использовании знаковых методов среди пациентов отделений неотложной помощи [ 75 ]. Кроме того, высокие показатели успеха были достигнуты среди различных типов процедуристов. Блайвас и др. обучили медсестер отделения неотложной помощи методам PIV-доступа под ультразвуковым контролем, которые затем продемонстрировали 87% успешных случаев канюляции [ 76 ]. Апонте и др. сообщили об увеличении показателей успеха среди медсестер-анестезиологов, получающих периферический доступ к традиционно трудным пациентам [ 77 ]. В целом, ультразвук оказался превосходным средством достижения периферического доступа у различных пациентов, находящихся в различных больницах.

Среди пациентов отделений интенсивной терапии продолжает расти количество данных о возможности и полезности периферических внутривенных линий под ультразвуковым контролем. В более раннем отчете Gregg et al. смог успешно канюлировать 99% пациентов, которым не удалось выполнить стандартные ориентировочные методы, используя доступ под контролем ультразвука [ 73 ]. В этом исследовании большинство запросов на попытку ультразвукового контроля были связаны с отеками пациентов (95 %), другими причинами были ожирение, внутривенный прием лекарств и необходимость экстренного доступа. В результате достижения периферического доступа удалось избежать 34 центральных линий и удалить 40 центральных линий [ 73 ]. В более позднем рандомизированном контрольном исследовании Kerforne et al. продемонстрировали 73% окончательный успех канюляции с использованием ультразвука по сравнению с 33% при использовании ориентировочных методов [ 78 ]. Опять же, у большинства их рандомизированной группы наблюдались отеки (77 против 80 %), что усугубляло проблемы периферического доступа [ 78 ]. Такие отчеты подчеркивают тот факт, что, сталкиваясь с повседневными проблемами, вызванными сложной физиологией у пациентов в критическом состоянии, можно использовать периферический венозный доступ, особенно когда центральный не является необходимым на 100%.

При выполнении доступа к периферическим венам с помощью ультразвука важно сидеть удобно, отведя руку пациента на 15–3° от туловища (рис. 4.8 ). Кисть и предплечье следует зафиксировать в супинированном положении с помощью ленты или других средств. Эластичный жгут следует наложить высоко на проксимальный отдел бицепса и провести исследование венозной анатомии с использованием линейного ультразвукового датчика более высокой частоты (12 МГц) с глубиной около 2 см. Вены диаметром не менее 2 мм потенциально доступны и должны быть полностью сжимаемы, чтобы гарантировать отсутствие тромбов внутри вены. Учитывая, что артериальные палочки описываются как осложнение PIV-доступа под контролем США [ 74 , 76 ]. убедитесь, что сжатый сосуд не пульсирует, частично сжав его зондом и наблюдая за пульсацией на экране. Что касается места доступа, авторы добились наибольшего успеха в доступе к венам на вентральной поверхности середины предплечья, дистальнее локтевой ямки, чтобы обеспечить свободное движение руки после установки доступа. После обработки кожи хлоргексидином доступ к вене осуществляется так же, как к артериям и центральным венам: зонд следует за кончиком катетера в ориентации короткой оси, когда катетер движется через более глубокие ткани. Когда целевая вена проколота, обычно происходит возврат небольшого количества крови. Для повышения эффективности можно продвинуть проволочный катетер для обеспечения внутривенного введения. Если при продвижении спицы будет встречено какое-либо сопротивление, велика вероятность того, что окончательное продвижение катетера либо окажется неудачным, либо катетер окажется за пределами целевой вены. Если проволока проходит плавно, осторожно поверните и продвигайте катетер доступа по проволоке до тех пор, пока он полностью не войдет в сосуд. Если проводник не используется, то после достижения возврата крови после венепункции введите кончик иглы в целевую вену еще на пару миллиметров, прежде чем вводить катетер. Это гарантирует, что край катетера будет внутривенным перед вдеванием и не застрянет на краю сосуда, что может привести к травме или неправильному введению катетера. После установки отведите и промойте катетер и, наконец, закрепите катетер, используя стандартные методы (см. в Таблице 4.3 сводку рекомендаций по размещению PIV, разработанных в США).

Рис. 4.8

Положение пациента при размещении нецентрального периферического внутривенного доступа под ультразвуковым контролем

Таблица 4.3

Советы по максимальному успеху сосудистого доступа на руке под ультразвуковым контролем

Используйте линейный датчик более высокой частоты (12 МГц) с глубиной 2–3 см.

Обработайте кожу хлоргексадином.

Зафиксируйте руку в нейтральном, супинированном положении с помощью ленты или другого приспособления.

Для венозного доступа в идеале следует использовать вены выше запястья.

Для артериального доступа доступ к лучевой артерии следует осуществлять немного проксимальнее запястья, чтобы уменьшить «позиционное» нарушение артериальной линии.

Обеспечить дифференциацию венозных и артериальных структур посредством их реакции на сжатие. Вены должны легко сжиматься полностью, а артерии должны оставаться открытыми и пульсирующими при умеренном сжатии. Если этого не видно, сосуд может быть тромбирован.

Используйте эластичный жгут, чтобы максимизировать диаметр вен.

Если используется проводник, продвиньте его, как только кровь продолжит поступать в катетер. Если встретилось ЛЮБОЕ сопротивление, остановитесь и измените положение.

Успешная внутрипросветная канюляция может быть подтверждена посредством ультразвуковой визуализации турбулентного потока после промывания физиологическим раствором.

Для вен предплечья и плеча могут потребоваться более длинные внутривенные катетеры (1,75 дюйма или больше).

В вены диаметром 2 мм и более можно устанавливать катетеры PIV. PICC могут потребовать вены большего диаметра.

Таким образом, периферический внутривенный доступ, осуществляемый с помощью ультразвука, стал жизнеспособным вариантом для различных групп населения, которых можно считать «кандидатами с трудным доступом». С точки зрения безопасности, осложнения при установке относительно невелики, локализованные инфекции встречаются чаще, чем системные, а вероятность флебита, по крайней мере, достаточно значительна, чтобы ее можно было отслеживать ежедневно. Будущие исследования, посвященные использованию ультразвука в технике установки, материале катетера, инфузиях и уходе за местом катетера, будут полезны в конечном итоге для определения истинных преимуществ этого подхода к доступу.

Артериальный доступ

Катетеры для артериального доступа являются еще одним часто используемым устройством доступа у пациентов в критическом состоянии. Такие преимущества, как непрерывный гемодинамический мониторинг, оценка газов крови и необходимость частого взятия крови, позволили «А-линии» стать популярным как легкодоступное и безопасное устройство доступа. В отличие от центральных линий, предпочтительным местом для размещения А-линии является лучевая артерия на уровне запястья или рядом с ним, однако также можно использовать бедренную, подмышечную, плечевую и тыльную артерии стопы [ 79 ]. Несмотря на их широкое использование, осложнения могут быть связаны с до 13% А-линий, а множественные попытки канюляции описаны у 50–66% пациентов [ 79 , 80 ]. Как и другие подходы к доступу, ультразвуковая технология использовалась для потенциального смягчения осложнений, связанных с установкой, и повышения показателей успеха канюляции.

В 1976 году использование ультразвуковой допплерографии было описано как полезное дополнение к размещению радиальных а-линий у пациентов с гипотонией [ 81 ]. С тех пор были разработаны и изучены более зрелые технологии, включая B-режимы реального времени. Левин и др. изучили показатели успеха артериальной канюляции путем рандомизации пациентов и использования методов ультразвукового контроля и пальпации [ 82 ]. В их операционной популяции ультразвуковой подход продемонстрировал больший успех, меньшее количество попыток, более быстрое время канюляции и меньшее количество используемых канюлей [ 82 ]. Аналогичные результаты были получены Shiver et al. у пациентов отделения неотложной помощи, а также было показано, что использование ультразвука снижает частоту возникновения локализованных гематом [ 80 ]. Такие результаты говорят в пользу регулярного использования ультразвука при канюляции артерий в надежде сократить ненужное использование устройств, максимизировать успех и минимизировать дискомфорт пациента.

При выполнении процедуры на лучевой артерии нейтральное положение руки может привести к увеличению площади поперечного сечения, чем при тыльном сгибании [ 83 ]. Для оценки коллатерального кровотока в руке описаны различные методы, включая тест Аллена, плетизмографию, пульсоксиметрию, допплерографию и дуплексное ультразвуковое исследование, и их следует учитывать перед лучевым доступом [ 84 ]. Необходимо принять соответствующие меры стерильности и все оборудование должно быть готово для обеспечения простоты размещения. При выполнении исследования с использованием линейного датчика более высокой частоты (12 МГц) с глубиной около 2 см можно получить короткоосную визуализацию артерии с двумя сопутствующими соседними венами, проходящими через запястье (рис. 4.9 ) . Перед процедурой необходимо провести оценку артерии, чтобы убедиться, что артерия может быть полностью сдавлена, но при частичном сдавлении она должна оставаться пульсирующей. Кроме того, эту оценку следует проводить проксимальнее предполагаемого места канюляции, чтобы убедиться, что артерия не тромбирована. После пункции кончик катетера, который на УЗИ выглядит эхогенным, можно направить, перемещая зонд синхронно с проведением катетера в более глубокие области. При доступе к артерии обычно происходит возврат крови, и если используется свободный катетер или катетер с проволокой, проволоку следует продвигать без какого-либо сопротивления. Затем катетер можно продвинуть и убедиться в пульсирующем возврате крови. После фиксации линии подключают соответствующие трубки и накладывают повязки. Аналогичные подходы можно использовать и для других участков артериального доступа. Ультразвуковые снимки плечевой, подмышечной, бедренной и тыльной мышц стопы можно получить с целью артериальной канюляции (см. рис. 4.2 ).

Рис. 4.9

Короткоосевой вид лучевой артерии с открытыми прилегающими соседними венами.

Таким образом, артериальный доступ с использованием ультразвука может повысить эффективность и общий успех процедуры, необходимой при лечении пациентов в критическом состоянии. Как и другие процедуры сосудистого доступа, специалисты-процедуры должны регулярно рассматривать и применять его, чтобы максимизировать результаты.

Будущее ультразвука в сосудистом доступе: образование и не только

В 2010 году международные эксперты собрали рабочую группу, которая сформулировала рекомендации по использованию ультразвука при сосудистом доступе [ 48 ]. Окончательное консенсусное заявление было опубликовано в 2012 году и содержало всесторонний обзор литературы с градацией рекомендаций в зависимости от степени литературной поддержки [ 48 ]. Благодаря этим рекомендациям преимущества ультразвука были подчеркнуты во всех аспектах оценки сосудов перед размещением, размещения устройства доступа в реальном времени и оценки осложнений после оценки. Учитывая столь многообещающее будущее ультразвука и высокую вероятность его регулярного использования в клинических условиях, практикующие врачи должны продолжать критически относиться к «лучшему способу» использования этой технологии.

Формат современного обучения сосудистому доступу под ультразвуковым контролем обычно состоит из лекции, практического дидактического занятия и периода наблюдения в клинических условиях [ 3 ]. Вводная лекция обычно включает в себя следующие аспекты: обзор физики ультразвука, способы использования ультразвукового аппарата, описание целевых представлений и способов их достижения, обзор процедур и примеры с использованием видео и/или моделей. Практическая дидактика обычно позволяет студентам проводить ультразвуковые исследования и процедуры на симуляторах различной сложности, от самодельных до имеющихся в продаже [ 31 , 76 , 85 , 86 ]. Интересно, что не существует какой-либо четкой согласованности относительно идеальной продолжительности учебных модулей или лучшей практической модели: различные исследования демонстрируют повышенные показатели успеха канюляции независимо от времени или типа модели [ 76 , 85 , 86 ]. Частично это можно объяснить тем фактом, что ультразвук сейчас используется во многих учреждениях здравоохранения, воздействие его, вероятно, происходит на более раннем этапе карьеры практикующих врачей, и это менее ново. В дальнейшем представляется разумным, чтобы преподаватели предлагали компоненты современного образовательного подхода, одновременно подвергая обучающихся воздействию ультразвука в рамках повседневной практики. Несмотря на это, последовательная оценка результатов должна быть частью образовательного процесса, чтобы обеспечить истинное усвоение навыков.

Когда речь идет о технологических компонентах сосудистого доступа, специалистам-процедурам следует учитывать следующие вопросы:

Каковы лучшие конструкции катетеров, обеспечивающие центральный, артериальный и периферический доступ?

Какие устройства можно максимально визуализировать сонографически, эффективно разместить, экономически эффективно и минимизировать дискомфорт/осложнения для пациента?

Какая ультразвуковая технология лучше всего подходит для использования в местах оказания медицинской помощи?

Продолжающиеся исследования могут направлять технологии и инновации, и нашей задачей остается оценка и совершенствование этой области в целях обучения следующей группы «международных экспертов».

Выводы

В каждой больнице и у различных групп пациентов ультразвуковой контроль повысил успех канюляции при центральном, артериальном и периферическом сосудистом доступе. Хотя все его влияние еще полностью не определено, ультразвук уже продемонстрировал значительный вклад в уход, который мы оказываем нашим пациентам в отделениях интенсивной терапии. В дальнейшем мы должны ставить перед собой задачу внедрять инновации и сохранять критическое отношение к их преимуществам для наших все более острых пациентов.

Случаи

Дело 1

43-летняя женщина, в анамнезе которой отмечен острый миелогенный лейкоз, в стадии ремиссии в течение 5 лет, поступила в отделение неотложной помощи с одышкой и двусторонним отеком ног. Последние 2 дня у нее наблюдалось тахипноэ, она жаловалась на сухой кашель. При поступлении у нее наблюдается гипоксия до 90 % при отсутствии ребризера и наблюдается двусторонний отек нижних конечностей. Ультразвуковое исследование нижних конечностей показывает наличие ТГВ по данным CUS (рис. 4.10 ). Выполненная прикроватная эхограмма выявила признаки перенапряжения правого желудочка, соответствующие легочной эмболии (Видео 4.4). Пациента госпитализировали и начали принимать антикоагулянты.

Рис. 4.10

Компрессионное ультразвуковое исследование общей бедренной вены с выявлением ТГВ.

Случай 2: Сосудистый доступ под ультразвуковым контролем во всех аспектах критического заболевания

32-летний мужчина с отдаленным анамнезом внутривенного злоупотребления наркотиками находится в состоянии септического шока из-за полной непроходимости тонкой кишки. Недавно он перенес реконструкцию правого мочеточника с интерпозицией тонкой кишки по поводу хронического стеноза мочеточника. При подготовке к операционной под ультразвуковым контролем была выполнена внутренняя яремная артерия для реанимации и введения прессоров (рис. 4.11 ). При исследовании брюшной полости у пациента была обнаружена внутренняя грыжа, вызвавшая ишемию/некроз всей тонкой кишки, за исключением примерно 100 см. Пациенту была выполнена резекция и лечение было проведено с открытым животом. Он вернулся для повторного осмотра, во время которого был выполнен тощекишечно-ободочный анастомоз. Позже у пациента развился фульминантный клостридиальный колит с полисистемной недостаточностью органов. Пациент вернулся в операционную для субтотальной колэктомии и концевой илеостомы. После операции пациент выздоровел, но в период адаптации кишечника ему потребовалось дополнительное парентеральное питание. Все это время его лечили с помощью PICC (рис. 4.12 ). Периодически у пациента появлялись признаки сепсиса линии, что требовало удаления линии PICC и внутривенного введения антибиотиков. Учитывая его длительный срок пребывания в больнице и отдаленный анамнез внутривенного употребления наркотиков, пациент был «трудным кандидатом на периферический доступ». К счастью, в эти периоды линейного сепсиса можно было установить PIV под ультразвуковым контролем (рис. 4.13 ). Через несколько месяцев стому пациента перевернули, он смог поддерживать адекватный объем жидкости за счет приема пищи через рот, и его отлучили от дополнительного парентерального питания. В конце концов его выписали домой, оставив только амбулаторные консультации по питанию.