Содержание

Понимание допплеровского УЗИ
Доплеровский спектральный дисплей
Цветной допплеровский дисплей
Цветной допплеровский энергетический дисплей
Динамика кровотока
Ламинарный кровоток
Пробковый поток
Нарушенный кровоток
Турбулентный поток крови
Кровеносные сосуды с высоким сопротивлением
Кровеносные сосуды с низким сопротивлением
Соотношения скоростей
Допплеровские изменения, вызванные стенозом
Медленная малая волна
Венозный поток
Портальная вена
Селезеночная вена
Печеночные вены
Периферические вены
Допплеровские артефакты
Псевдонимы
Спектральное расширение
Неправильное доплеровское усиление
Ошибки шкалы скорости
Неправильный настенный фильтр
Артефакт доплеровского зеркального изображения
Артефакт вибрации ткани
Артефакт движения судна
Направленная неоднозначность
Цветная вспышка — цвет в несосудистых структурах
Плавное движение
Цветовая допплеровская интерпретация
Интерпретация цветных доплеровских изображений
Оптимизация цветных доплеровских изображений
УЗИ сонных артерий
Ультразвуковая техника
Нормальное УЗИ сонных артерий
Толщина стенки сонной артерии
Характеристика зубного налета
Каротидный стеноз
Окклюзия внутренней сонной артерии
Подключичный краж
Периферические артерии
Стеноз периферической артерии
Брюшная аорта
Нормальная аорта
Атеросклеротическое изменение аорты
Аневризма брюшной аорты
Эндоваскулярные аортальные стенты
УЗИ тромбоза глубоких вен
Ультразвуковая техника
Острый тромбоз глубоких вен
Хронический тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен верхних конечностей
Сосудистые поражения конечностей
Псевдоаневризма
Периваскулярная гематома
Артериовенозная фистула
Артериовенозная мальформация
Периферические сосудистые трансплантаты
Трансплантаты для доступа к гемодиализу

Сосудистое УЗИ основано на использовании эффекта Доплера, впервые описанного в 1842 году австрийским математиком Иоганном Кристианом Допплером. Применительно к диагностическому УЗИ эффект Доплера описывает изменение частоты звука, которое происходит при отражении звука от движущегося объекта. В медицинской диагностике луч УЗИ отражается от скоплений движущихся эритроцитов (эритроцитов) внутри кровеносных сосудов. Результирующее изменение частоты звука (допплеровский сдвиг) тщательно измеряется, чтобы определить наличие, направление и скорость кровотока. Допплеровские сдвиги также могут быть вызваны микропузырьками, вызванными перистальтикой мочеточника, образующими струю мочеточника, подтверждающую проходимость мочеточника. Допплеровские сдвиги, вызванные движением пациента (дыхание, сердцебиение и перистальтика кишечника) или движением датчика, вызывают допплеровские артефакты.

Понимание допплеровского УЗИ

Доплеровский сдвиг — это разница в частоте звука между ультразвуковым лучом, передаваемым в ткани, и эхом, создаваемым отражением от движущихся эритроцитов. Допплеровский луч направлен на ткань в направлении, контролируемом оператором. Доплеровский луч перехватывает движение крови внутри кровеносного сосуда под углом, называемым углом Доплера . Поток крови, направленный относительно доплеровского луча, увеличивает частоту эхо-сигнала, возвращающегося к датчику ( рис. 11.1 ). Движение к нему сжимает доплеровскую звуковую волну. «Положительный сдвиг частоты» в сторону более высокой частоты указывает на то, что кровоток направлен относительно доплеровского луча. «Отрицательный сдвиг частоты» в сторону более низкой частоты указывает на то, что кровоток находится относительно далеко от доплеровского луча. Сдвиги доплеровской частоты случайно оказались в пределах человеческого слуха, поэтому звук движущейся крови можно услышать, а также измерить с помощью УЗИ.

Величина сдвига частоты пропорциональна скорости движущихся эритроцитов. Используя математическую формулу ( уравнение Доплера ) и удобный компьютер, встроенный в наши американские устройства, мы можем измерить доплеровский сдвиг и рассчитать скорость кровотока. Очень важно признать, что допплерография может точно измерить скорость кровотока , но это не так.Точно измеряет объем кровотока . Измерение объема кровотока требует точного измерения площади поперечного сечения кровеносных сосудов. Это измерение сложно и постоянно меняется из-за пульсирующего характера кровотока.

Уравнение Доплера можно записать двумя способами:

Ft — частота доплеровского опросного луча. Fr — частота эха, сдвинутая эффектом Доплера. (Fr – Ft) – доплеровский сдвиг. C — скорость звука в тканях человека, принимаемая постоянной и равной 1540 м/сек. V – скорость движения крови. Доплеровский угол обозначается греческой буквой тета (θ). Доплеровский сдвиг пропорционален косинусу доплеровского угла. Доплеровский угол должен оцениваться оператором и передаваться на УЗ-аппарат путем поворота «крыла» индикатора доплеровского угла ( рис. 11.2 ).

Для тех, кто склонен к математике, уравнение Доплера сразу демонстрирует несколько важных особенностей доплеровского УЗИ. Для тех, кто не склонен к математике, просто запомните следующие факты:

Сдвиг доплеровской частоты — это сигнал, который мы должны оптимизировать, чтобы получить достоверную информацию о скорости кровотока. Доплеровский сигнал по своей природе слабый, всего лишь на 1/10 000 слабее серого сигнала США. Количество отражателей эритроцитов в крови очень ограничено по сравнению с бесчисленными отражателями звука в мягких тканях. Таким образом, метод допплера всегда должен быть оптимизирован для получения полезной и точной информации. Доплеровский сдвиг частоты пропорционален частоте доплеровской передачи. Чем выше частота передачи, тем выше доплеровский сдвиг. Когда скорость кровотока низкая, более высокая частота датчика улучшает его обнаружение. Однако высокочастотное УЗИ ограничено в проникновении, и для получения доплеровского сигнала от глубоких сосудов часто приходится использовать более низкие частоты.
Доплеровский сдвиг частоты пропорционален косинусу доплеровского угла. Это имеет важные последствия, как видно из значений косинуса, перечисленных в Таблице 11.1 . Максимальный доплеровский сдвиг частоты будет получен путем направления доплеровского опросного луча прямо вниз по стволу судна — угол доплера составляет 0 градусов. Косинус 0 градусов равен 1, максимальному значению косинуса. К сожалению, большинство кровеносных сосудов проходят параллельно коже, и нулевой допплеровский угол удается получить редко. Косинус 90 градусов равен нулю. Никакого допплеровского сдвига не получено при повороте точно на 90 градусов к направлению кровотока. На практике часто получается слабый доплеровский сигнал, поскольку луч доплеровского опроса слегка расходится. Однако этот слабый сигнал вводит в заблуждение относительно направления потока и является неточным при определении скорости.
Для получения точной доплеровской информации необходимо создать острые допплеровские углы (<60 градусов). Обратите внимание на Таблицу 11.1 , что значения косинуса изменяются медленно при острых углах (10 градусов, 20 градусов) и быстро изменяются при больших углах (70 градусов, 80 градусов). Оператор обычно предполагает, что кровоток параллелен стенкам визуализируемых кровеносных сосудов, и выравнивает «крыло» доплеровского угла так, чтобы оно совпадало со стенкой сосуда. Однако кровеносные сосуды, особенно пораженные артерии, обычно извилисты, поэтому необходимо оценить точную ориентацию кровотока и угол допплера. Ошибочные оценки доплеровского угла вызывают меньшие ошибки в расчетах скорости кровотока под острыми углами, чем под углами, близкими к 90 градусам. Доплеровский сдвиг уменьшается до 50% от максимального значения при угле 60 градусов и быстро падает при больших углах, снижая качество доплеровской информации. Доплеровский угол 60 градусов или меньше можно получить, приложив усилия, практически во всех ситуациях визуализации.

Доплеровский режим непрерывной волны (CW) использует два УЗ-кристалла, один в качестве передатчика, а другой в качестве приемника, для непрерывной записи всей информации о доплеровском сдвиге на всем пути доплеровского луча. CW-допплерография неселективна и объединяет всю информацию о доплеровском сдвиге от всех кровеносных сосудов на своем пути. CW-допплер обычно используется в акушерстве для мониторинга тонов сердца плода.

Импульсно-волновая допплерография обычно используется в сочетании с полутоновой ультразвуковой визуализацией в реальном времени для выполнения дуплексной допплерографии . Дуплексная допплерография сочетает в себе рутинную визуализацию с допплеровским исследованием визуализируемых сосудов. Исключая все сигналы, полученные по доплеровскому методуПрямая видимость луча, за исключением тех, которые получены из небольшого временного окна, создает объем доплеровской выборки ( рис. 11.2А ). Этот объем образца можно точно расположить внутри любого визуализируемого сосуда, чтобы получить выборочную информацию о кровотоке из одного сосуда или даже только из части одного сосуда. Комбинацию серого УЗИ, цветного допплера и спектрального допплера иногда называют триплексным допплерским УЗИ ( рис. 11.2 ).

Спектральный допплер отображает информацию о доплеровском сдвиге в виде графика скорости или частотного сдвига, отображаемого с течением времени. Скорость кровотока может отображаться взаимозаменяемо с информацией о доплеровском сдвиге частоты путем решения уравнения Доплера, показанного ранее. Внешний вид доплеровского спектра остается прежним; меняется только масштаб.

Цветной допплер использует больший объем образца для обнаружения средних доплеровских сдвигов в пределах большей визуализируемой области. Движущаяся кровь отображается в цвете, наложенном на изображение в оттенках серого.

Доплеровский спектральный дисплей

Эхо, возвращающееся из объема доплеровской выборки, анализируется на предмет информации о сдвиге частоты. Быстрое преобразование Фурье сортирует диапазон и смесь информации о доплеровском сдвиге на отдельные компоненты и отображает их как функцию времени. Анализ выполняется достаточно быстро, чтобы отображать информацию в режиме реального времени, соответствующую сердцебиению ( рис. 11.2Б ).

Горизонтальная шкала (ось X) — время в секундах.
Вертикальная шкала (ось Y) представляет собой скорость потока в м/сек или см/сек или представляет собой доплеровский сдвиг частоты в кГц.
Яркость пикселей в спектре соответствует относительному количеству эритроцитов, движущихся с заданной скоростью в конкретный момент времени. Чем больше эритроцитов движется с определенной скоростью и временем, тем ярче пиксель.
Поток относительно доплеровского луча отображается над нулевой базовой линией.
Поток относительно удаленного от доплеровского луча отображается ниже нулевой базовой линии.
Спектральные формы сигналов изменяются со временем: при сердечном сокращении наблюдаются самые высокие скорости кровотока во время систолы и самые низкие скорости потока во время диастолы. Во многих сосудах наблюдается обратный кровоток или его отсутствие во время диастолы.

Цветной допплеровский дисплей

Цветная допплеровская визуализация (CDI) накладывает информацию о доплеровском потоке на стандартное полутоновое ультразвуковое изображение в реальном времени. Цветной допплер отображает цвета на основе измерения средних доплеровских сдвигов ( рис. 11.3 ) [ 1 ].

Рядом с изображением отображается карта цветов, указывающая цвета, используемые для отображения информации о потоке [ 2 ]. Доступен широкий выбор цветных карт. Используемую карту необходимо проанализировать для интерпретации информации о цвете ( рис. 11.4 ).
Цветовая карта разделена на две части черной полосой, которая соответствует базовой линии или точке нулевого потока на доплеровском спектральном дисплее. Цвет в верхней части карты, над базовой линией, используется для обозначения потока относительно доплеровского луча. Цвет в нижней части карты, под базовой линией, показывает поток относительно далеко от доплеровского луча. Красный цвет обычно используется для обозначения потока в направлении доплеровского луча, тогда как синий указывает поток от доплеровского луча. Очевидно, что красный и синий цвета не дают прямого указания на то, являются ли сосуды артериями или венами. Знания анатомии, внешнего вида сосуда и допплеровский анализ формы волны используются для дифференциации различных артерий и вен.
Более яркие цвета используются для отображения более высоких средних скоростей. Более темные цвета указывают на более низкие средние скорости. В некоторых цветовых картах используются разные оттенки цвета для более высоких и низких скоростей ( рис. 11.3 ). Например, красный может перейти в желтый, а синий может перейти в зеленый для более высоких скоростей потока.
Числа вверху и внизу карты цветов обозначают шкалу скоростей, устанавливающую предел Найквиста. Шкала скоростей должна быть установлена в соответствии со скоростью кровотока.столкнулся. Слишком высокая установка шкалы будет скрывать медленный поток. Слишком низкий масштаб приведет к псевдониму. Псевдонимы и предел Найквиста обсуждаются далее в этой главе.
Объем образца цветного доплеровского картирования указывается и позиционируется на полутоновом изображении оператором из США. Поле объема образца цветного доплеровского картирования обычно выгравировано белым цветом. Только ткань внутри коробки будет анализироваться на предмет информации о доплеровском сдвиге. Сохранение небольшого объема выборки оптимизирует сбор доплеровской информации.
Обратите внимание, что в CDI формат преобразователя определяет направление доплеровского луча. Угол допплера может меняться в зависимости от ориентации сосуда и вызывать изменения цвета, связанные только с изменениями угла доплера, а не с изменениями кровотока.
Как и в случае со спектральной допплерографией, информация о цветовом потоке не будет получена, если угол допплера равен или около 90 градусов.
Цвет, отображаемый внутри кровеносных сосудов при CDI, является функцией
- — Скорость потока
- – Доплеровский угол
- — Наличие алиасинга
- – Использована карта цветов
- – Фаза сердечного цикла

Цветной и спектральный допплер дополняют друг друга. Цветной поток отображает информацию о потоке на основе измерения средних доплеровских сдвигов, тогда как спектральный допплеровский режим отображает полный диапазон обнаруженных доплеровских сдвигов. Цветная визуализация потока может использоваться для обнаружения кровеносных сосудов и подтверждения наличия и направления кровотока, тогда как спектральная допплерография обеспечивает более подробную характеристику кровотока и точные измерения скорости для оценки стеноза.

Цветной допплеровский энергетический дисплей

Энергия цветового доплера (CDE) отображает информацию о цветовом потоке, полученную в результате интегрирования мощности доплеровского сигнала, а не самого доплеровского сдвига частоты [ 3 ]. Другое название этого метода — энергетический допплер . CDE более непосредственно связан с количеством переездов.эритроцитов, чем их скорость. CDE относительно независим от угла и более чувствителен к медленному потоку, чем CDI. CDE является полезным дополнением к CDI, особенно в технически сложных ситуациях. CDE значительно улучшает оценку паренхиматозного кровотока и оценку васкуляризации опухоли ( рис. 11.5 ) [ 4 , 5 ].

CDE не предоставляет информации о направлении или скорости потока.
Артефакты, связанные с движением пациента, значительно увеличиваются при CDE по сравнению с CDI. Пациенты, не желающие или неспособные задерживать дыхание или оставаться неподвижными, могут быть неточно визуализированы с помощью CDE.
Визуализация анатомии в оттенках серого часто ограничена объемом образца CDE.
CDE также отображает карту цветов рядом с изображением. Как и в случае с CDI, цвета выбираются произвольно. Однако с помощью CDE не получается никакой информации о направлении потока.
Объем образца CDE может быть закрашен цветом, отличным от цвета, используемого для обозначения кровотока.

Динамика кровотока

Основными типами кровотока являются ламинарный (параболический), пробковый, возмущенный и турбулентный [ 6 ].

Ламинарный кровоток

Ламинарный кровоток — это нормальный кровоток в артериях и крупных венах ( рис. 11.6 ) [ 7 ]. Эритроциты с самой высокой скоростью находятся в центре кровеносных сосудов. Скорость кровотока прогрессивно снижается ближе к стенке сосуда. Кровь по стенке сосуда почти не движется. Ламинарный кровоток иногда называют параболическим кровотоком, поскольку линия, соединяющая уровни кровотока с разными скоростями, имеет форму параболы. К характеристикам ламинарного потока относятся:

Спектральный допплер показывает узкий диапазон скоростей в объеме образца в любой момент времени. Это нормальный «узкий спектр» ( рис. 11.6Б ).
Под допплеровским спектром в систолу видно четко определенное окно, отражающее тот факт, что обнаруженные эритроциты ускоряются равномерно во время систолы. Это называется «систолическим окном».
Самые высокие скорости потока наблюдаются в середине потока, а ближе к стенке сосуда скорости потока уменьшаются.
Цветной допплер показывает самый яркий цвет в середине потока и более темные цвета по направлению к стенке сосуда ( рис. 11.6C ).
Сокращение сердца приводит к быстрому увеличению скорости потока до пиковых значений во время систолы, затем скорость потока снижается с диастолой, во время которой поток может отсутствовать или направление потока может измениться.
Звук ламинарного потока имеет свистящий характер.

Пробковый поток

Пробковый поток — это тип нормального кровотока, наблюдаемый в сосудах большого диаметра, таких как аорта. В середине потока широкая полоса эритроцитов движется с одинаковой скоростью, образуя профиль скорости в форме пробки.

Допплеровский спектр очень узок и отражает движение всех эритроцитов с одинаковой скоростью на протяжении всего сердечного цикла.

Нарушенный кровоток

Нарушение кровотока возникает в местах бифуркаций сосудов и в местах стенозов сосудов. Возмущенный поток больше не движется по прямой, а обычно продолжается в прямом направлении [ 8 ].

Скорость потока увеличивается ( рис. 11.7 ).
«Спектральное уширение» указывает на дезорганизацию, характерную для возмущенного потока. Толщина (высота по вертикали) доплеровского спектра увеличивается, что указывает на более широкий диапазон скоростей в объеме образца в любой данный момент времени.
Повышенное спектральное уширение указывает на усиление нарушения потока. Систолическое окно, характерное для ламинарного потока, уменьшается в размерах и может быть стерто.

Турбулентный поток крови

Турбулентный кровоток носит случайный и хаотичный характер, при этом эритроциты движутся во всех направлениях. Турбулентность обнаруживается ниже стеноза высокой степени и в областях, где скорость потока очень высока, например, внутри шунтов и фистул [ 8 ].

Спектральное расширение сильное, систолическое окно слито ( рис. 11.8А ).
При сильной турбулентности поток концентрируется при более низких скоростях.
При выраженном стенозе кровоток менее пульсирующий.
Поток может быть обнаружен в обоих направлениях одновременно из-за образования вихревых токов. Вихревые токи возникают ниже по течению от обструкции высокой степени тяжести, где просвет кровеносного сосуда расширяется после стеноза.
Скорость потока колеблется со временем.
Цветной допплер показывает смесь цветов со сглаживанием, отражающим высокие скорости ( рис. 11.8Б ).

Отдельные кровеносные сосуды могут характеризоваться своими допплеровскими «подписями», узнаваемым допплеровским спектром, относительно уникальным для сосуда ( рис. 11.6Б ). Основным фактором, определяющим внешний вид допплеровского спектра, является сопротивление кровотоку ниже по течению. Кровеносные сосуды можно охарактеризовать как сосуды с «высоким сопротивлением» или «низким сопротивлением».

Кровеносные сосуды с высоким сопротивлением

Когда сосуды демонстрируют высокое сопротивление, мелкие артерии и артериолы, расположенные ниже по течению, сжимаются, увеличивая сопротивление кровотоку и поддерживая кровяное давление на высоком уровне.уровни. Пульсовое давление, распространяющееся по артериальному дереву, сильно отражается, что приводит к небольшому притоку в капиллярное русло во время диастолы. Артерии, снабжающие системные мышцы, обычно имеют высокое сопротивление, когда мышцы находятся в состоянии покоя. При физических нагрузках артериолы открываются, кровоток увеличивается, а модель высокого сопротивления превращается в низкое сопротивление.

Трехфазная форма волны характеризует артерии, снабжающие скелетные мышцы в состоянии покоя ( рис. 11.9 ). Примеры включают бедренную артерию, наружную подвздошную артерию и лучевую артерию.
- – Скорость резко возрастает с началом систолы и быстро падает с прекращением сокращения желудочков.
- – Поток на короткое время меняется в начале диастолы.
- – В оставшуюся часть диастолы прямой поток практически отсутствует.
Некоторые артерии демонстрируют относительно высокое сопротивление. Примеры включают наружную сонную артерию (НСА) ( рис. 11.9 ) и верхнюю брыжеечную артерию (ВМА) во время голодания.
- – Повышение пиковой систолической скорости (ПСВ) резкое с быстрым падением скорости в конце систолы.
- – Поток в диастолу остается вперед в направлении, но имеет очень низкую скорость.

Кровеносные сосуды с низким сопротивлением

Кровеносные сосуды с низким сопротивлением характеризуются прямоточным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла. Эти артерии снабжают жизненно важные органы, такие как мозг и почки, которым требуется постоянный приток насыщенной кислородом крови. Артериолы внутри этих органов обычно остаются широко открытыми.

Артерии с низким сопротивлением имеют характерную двухфазную форму волны. Примеры включают внутреннюю сонную артерию (ВСА), почечную артерию, пупочную артерию и СМА после еды ( рис. 11.10 ).
- – Скорость нарастает медленнее и падает более плавно во время систолы.
- – Поток прямой на протяжении всего сердечного цикла.
- – Поток никогда не достигает базовой линии нулевой скорости.

Соотношения скоростей

Во многих случаях доплеровский сигнал можно получить из крошечных кровеносных сосудов, которые невозможно визуализировать отдельно. Типичным примером являются внутрипочечные артерии. В других случаях сосуд настолько извилист, что угол допплера невозможно точно оценить, например, в случае перекрученной пупочной артерии в пуповине. Без точной оценки угла Доплера невозможно определить точную скорость потока. В этих случаях уравнение Доплера можно решить, используя измеренный доплеровский сдвиг частоты и значение косинуса θ, равное 1. Значения скорости не будут точными, но доплеровский спектр характеризует поток внутри кровеносного сосуда. На основе отображаемого доплеровского спектра можно рассчитать различные соотношения скоростей. Формулы для часто используемых соотношений скоростей показаны во вставке 11.1 .

Индекс сопротивления также называют индексом Пурсело . Он рассчитывается путем вычитания конечно-диастолической скорости из PSV и деления результата на PSV. Высокий индекс резистентности указывает на высокое сопротивление току крови внутри сосуда. Высокое сопротивление кровотоку может быть вызвано сужением артериол или ограниченной растяжимостью артерий, например, при отечной обструкции почки [ 9 ].
Систолическое/диастолическое соотношение (соотношение A/B) рассчитывается путем деления PSV на конечную диастолическую скорость.
Индекс пульсации требует определения средней скорости во времени, и поэтому его сложнее рассчитать. Американские компьютеры позволяют оператору отслеживать спектр, а компьютер рассчитывает среднюю скорость ( рис. 11.11 ). Затем рассчитывается индекс пульсации путем вычитания конечно-диастолической скорости из PSV и деления результата на среднюю скорость.

Вставка 11.1: Формулы для соотношений скоростей

Допплеровские изменения, вызванные стенозом

Обычно ультразвуковая допплерография используется для выявления и характеристики артериального стеноза. УЗИ в серой шкале выявляет атеросклеротические бляшки и сужение сосудов. Тяжесть стеноза определяется корреляцией результатов допплерографии с визуализацией в реальном времени.

Проксимальнее стеноза обычно присутствует ламинарный кровоток, если только сосуд выше по течению не имеет серьезных поражений ( рис. 11.12 ).
В зоне стеноза скорость потока увеличивается, но обычно остается ламинарной. ПСВ лучше всего коррелирует с тяжестью стеноза. Наибольшая скорость может быть обнаружена в очень небольшом участке просвета стенозированного сосуда. Необходим тщательный поиск сосуда с небольшим объемом пробы.
В постстенотической зоне происходит спектральное расширение, поскольку поток распространяется и занимает расширенный просвет сосуда. Ниже по течению формируются турбулентность и вихревые течения, приводящие к тяжелому стенозу. Максимальное нарушение кровотока обычно обнаруживается в пределах 1 см от максимального стеноза.
Ниже по течению допплеровский сигнал ослабляется тяжелым стенозом. Это приводит к форме волны tardus parvus.

Медленная малая волна

Форма волны tardus parvus является признаком выраженного артериального стеноза, который не требует прямой оценки стеноза [ 10 ]. Форма волны обнаруживается в артериях ниже по течению отстеноз. Это особенно полезно в ситуациях, когда визуализация питающей артерии обычно затруднена из-за ее расположения или затемнения кишечным газом. Примерами могут служить оценка стеноза почечной артерии или стеноза артерии, питающей трансплантат ( рис. 11.13 ) [ 11 ].

Тардус означает замедленный систолический подъем вверх. Это можно измерить по времени ускорения — времени от конца диастолы до первого систолического пика. Время ускорения >0,07 с коррелирует со стенозом почечной артерии >50% [ 12 ].
Парвус означает снижение систолической скорости. Это можно измерить, рассчитав индекс ускорения — изменение скорости от конца диастолы до первого систолического пика. Индекс ускорения <3,0 м/сек2 коррелирует со стенозом почечной артерии >50% [ 12 ].

Венозный поток

Кровоток в венах обычно имеет низкую скорость и непульсирующий. Однако венозные спектры могут быть фазовыми под влиянием дыхания, могут изменяться по скорости под влиянием движения самой вены или могут быть пульсирующими при передаче движения от правой половины сердца. Эти нормальные изменения венозного кровотока необходимо распознавать, чтобы избежать диагностических ошибок ( рис. 11.14 ).

Портальная вена

Воротная вена образуется в результате слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Он обеспечивает примерно 70% поступающей в печень крови.

Нормальная скорость кровотока составляет 13-23 см/сек, в среднем 18 см/сек.
Скорость потока обычно является несколько фазовой, поскольку покачивание печени, вызванное движением сердца, перемещает воротную вену под объем допплеровского образца (см. рис. 11.24 ).
Также может наблюдаться незначительная фазичность, связанная с дыханием.
Нормальное направление кровотока – в печень. Любое изменение направления кровотока является ненормальным и обычно указывает на портальную гипертензию.
Воротная вена обычно имеет диаметр <13 мм. Увеличение диаметра предполагает портальную гипертензию.

Селезеночная вена

Селезеночная вена дренирует селезенку и получает приток из нижней брыжеечной вены. Селезеночная вена соединяется с верхней брыжеечной веной позади шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену.

Селезеночная вена имеет низкую скорость прямого тока в печень. Изменение направления кровотока наблюдается при развитой портальной гипертензии.
Незначительные респираторные изменения являются обычным явлением.
В норме диаметр селезеночной вены <10 мм. Увеличение диаметра является признаком портальной гипертензии.

Печеночные вены

У большинства людей есть три основные печеночные вены, которые идут прямо и сходятся в нижней полой вене чуть ниже диафрагмы и всего примерно в 1 см от правого предсердия. Эти три печеночные вены дренируют всю печень, кроме хвостатой доли. Внешний вид правой, средней и левой печеночных вен и нижней полой вены можно сравнить с кроликом из журнала Playboy, гусиной лапкой или карибу с рогами.

Пульсации правого предсердия передаются непосредственно в нижнюю полую вену и печеночные вены. Ни одна из этих вен не имеет клапанов.
Нормальная форма волны печеночной вены волнистая и отражает движение правых отделов сердца. Волна А (обратный поток) возникает при сокращении предсердий. Прямой поток наполнения предсердий прерывается зубцом С, вызванным выпячиванием трехстворчатого клапана с началом сокращения желудочков. Доминирующая волна S представляет собой высокоскоростное наполнение предсердий во время систолы желудочков. Зубец V представляет собой окончание наполнения предсердий, а зубец D возникает при открытии трехстворчатого клапана и одновременном наполнении правого предсердия и правого желудочка.
Цветная допплерография точно демонстрирует нормальные изменения направления кровотока, характерные для печеночной вены ( рис. 11.15 ).

Периферические вены

Венозный отток от конечностей возникает в ответ на воздействие силы тяжести и мышечного сокращения.

Кровоток в периферических венах имеет низкую скорость и может отсутствовать, если допплеровская шкала скоростей установлена слишком высоко или используется большой стенной фильтр (см. рис. 11.21 ).
Поток демонстрирует дыхательные вариации ( рис. 11.14 ), вызванные изменениями внутрибрюшного давления, вызванными движением диафрагмы. На вдохе диафрагма опускается, повышая внутрибрюшное давление и уменьшая венозный отток от ног. На выдохе диафрагма поднимается, внутрибрюшное давление снижается, а венозный отток от ног увеличивается. Если больной задерживает дыхание, венозный отток обычно прекращается. Маневр Вальсальвы обратит поток крови в венах нижних конечностей. Сжатие икры пациента увеличит кровоток и улучшит обнаружение вен.

Допплеровские артефакты

Артефакты вызывают запутанные изменения доплеровского сигнала и влияют как на спектральную допплерографию, так и на изображение цветового потока. Артефакты возникают из-за физических ограничений допплеровского оборудования и неправильных настроек инструмента [ 13 ]. Распознавание артефактов и правильная коррекция предотвращают ошибочный диагноз.

Псевдонимы

Совмещение — это ограничение производительности импульсной допплерографии США, связанное с частотой повторения импульсов. Частота повторения импульсов ограничена глубиной. Чем больше расстояние до интересующего судна, тем больше времени требуется для передачи и приема эхосигналов от этого судна. Доплеровский сигнал, который необходимо измерить, представляет собой эхо переданного доплеровского импульса, частота которого была изменена в результате отражения от движущихся эритроцитов. Для точного измерения частоты доплеровского эха частота повторения импульсов должна быть как минимум в два раза выше частоты доплеровского эха. Для любой заданной настройки ультразвукового допплеровского прибора предел Найквиста определяется как максимальная частота доплеровского сдвига, которую можно точно измерить. Поскольку частота доплеровского сдвига и скорость кровотока могут быть заменены друг другом математически с использованием уравнения Доплера, предел Найквиста также может быть выражен как максимальная скорость кровотока, которая может быть обнаружена с помощью допплера для заданного набора настроек инструмента.

Псевдонимы создают эффект зацикливания на доплеровском изображении. На спектральной допплерографии пики спектра обрезаются и отображаются на противоположной стороне базовой линии ( рис. 11.16 , 11.17 ).
В цветном допплеровском режиме алиасинг проецирует цвет обратного потока в центральных областях с наибольшей скоростью ( рис. 11.18 ). Ключом к распознаванию псевдонимов цветов является наблюдение за тем, чтобы вокруг изменения цвета не было черной полосы . Изменение цвета алиасинга предполагает самые яркиеоттенки цветного дисплея. Изменение цвета, вызванное истинным изменением направления кровотока или изменением доплеровского угла, запечатлевается черным цветом и включает самые темные оттенки цветного изображения.
На большинстве допплеровских приборов частоту повторения импульсов нельзя регулировать напрямую.
Увеличение масштаба скоростей, что увеличивает частоту повторения импульсов, позволяет устранить наложение спектров. Изменение настроек базовой линии или использование более низкой частоты доплеровского ультразвука также может устранить наложение спектров.
Псевдонимы не являются особенностью CDE (энергетического допплера) [ 14 ].

Спектральное расширение

Спектральное уширение является важным спектральным допплеровским признаком аномального кровотока. Однако спектральное уширение имеет ряд других причин, которые необходимо распознать и исключить, прежде чем спектральное уширение можно будет интерпретировать как признак аномального кровотока.

Если объем допплеровского образца велик по сравнению с размером кровеносного сосуда, объем образца будет включать в себя полный диапазон скоростей кровотока: от медленного потока у стенки сосуда до самого быстрого потока в середине кровотока. Включение всех скоростей потока расширит спектр. Поскольку наименьший объем образца, доступный для большинства допплеровских приборов, составляет 1,0–1,5 мм, в сосудах такого размера и меньше неизбежно будет наблюдаться расширение отображаемого спектра скоростей.
Размещение объема пробы вблизи стенки сосуда, а не в середине потока, приведет к расширению спектра за счет включения медленно движущихся эритроцитов возле стенки сосуда. Самые высокие скорости потока в среднем потоке могут быть упущены.
Чрезмерное доплеровское усиление ошибочно расширяет спектр.

Неправильное доплеровское усиление

Если усиление цветового или спектрального допплера установлено слишком низко, информация допплера может быть потеряна и кровоток может быть не обнаружен. Цветное изображение со слишком высоким усилением демонстрирует цвет в областях без потока и случайный цветовой шум. Правильные настройки усиления достигаются путем увеличения настройки усиления до тех пор, пока на цветном изображении или спектральном отображении не появится шум, затем усиление медленно уменьшается до тех пор, пока шум не исчезнет.

Установленное слишком низкое усиление приводит к отсутствию спектрального отображения или цветового потока на изображении.
Установленное слишком высокое усиление цвета приводит к растеканию цвета за пределы сосуда, цветовому сигналу в областях, где нет потока, и случайному цветовому шуму.
Установленное слишком высокое значение спектрального усиления приводит к случайному шуму на спектральном дисплее, ложному уширению спектра и обычно отображает зеркальное изображение спектра на противоположной стороне базовой линии ( рис. 11.19 ).

Ошибки шкалы скорости

Ошибки в настройке шкалы доплеровской скорости могут скрыть медленный поток или вызвать искажения. Шкалу скорости и настройки базовой линии необходимо отрегулировать в соответствии со скоростью кровотока в исследуемом сосуде.

Слишком высокие настройки шкалы скоростей скрывают низкую скорость потока как в цветовом потоке, так и в спектральном допплеровском режиме ( рис. 11.20 ). Слабый сигнал может быть заглушен настенным фильтром ( рис. 11.21 ). Сосуды с медленным кровотоком могут расцениваться как тромбированные.
Когда настройки шкалы скорости слишком малы, происходит сглаживание ( рис. 11.16 , 11.17 и 11.18 ).

Неправильный настенный фильтр

Движение стенки сосуда, вызванное пульсирующим потоком крови, вызывает низкоскоростной, но очень интенсивный доплеровский сдвиг. Чтобы движение стенок не отображалось как кровоток, в допплеровские приборы включены настенные фильтры как для спектральной, так и для цветовой допплерографии. Настенный спектральный доплеровский фильтр создает тонкую черную линию по обе стороны от базовой линии. Черная полоса на карте цветов представляет стенной фильтр цветового доплеровского картирования.

Слишком высокая установка настенного фильтра будет заслонять низкоскоростной кровоток ( рис. 11.21 ).
Настенный фильтр цветного допплера включен в черную полосу в центре цветовой карты ( рис. 11.3 ) и может быть неочевиден как причина отсутствия цветового сигнала в сосуде.

Артефакт доплеровского зеркального изображения

Дублирование зеркального изображения цветного ультразвукового дисплея может быть создано сильными отражателями, такими как поверхность наполненного воздухом легкого или даже стенка кровеносного сосуда.

Артефакт каротидного призрака дублирует цветное изображение сонной артерии в более глубоких тканях шейки матки [ 15 ].
Зеркальные изображения ИКД подключичной артерии и вены могут быть получены путем отражения от аэрированной верхушки легкого ( рис. 11.22 ) [ 16 ].
Цветное изображение печеночных сосудов может быть включено в серое зеркальное изображение печени, отображаемое над диафрагмой.
Зеркальные изображения доплеровского спектра отображаются на противоположной стороне базовой линии при слишком высоком значении доплеровского усиления или при больших углах доплера, близких к 90 градусам ( рис. 11.19 ).

Артефакт вибрации ткани

Вибрация может вызывать цветовое отображение периваскулярных твердых тканей, указывая на кровоток там, где его нет. Артефакт вибрации тканей возникает в зонах отсутствия потока из-за турбулентности, вызванной тяжелым стенозом, артериовенозными фистулами и шунтами [ 17 ]. Цветной шум в месте артериального стеноза указывает на тяжелый стеноз.

Артефакт выглядит как смесь красного и синего цветов в периваскулярных мягких тканях ( рис. 11.23 ). Артефакт более выражен во время систолы и менее выражен во время диастолы.

Артефакт движения судна

Артефактная пульсация может быть введена в спектральную допплерографию, когда исследуемый сосуд движется. Воротная вена и ее ветви движутся при сердечном сокращении, которое раскачивает печень. Качающееся движение сосуда смещает объем допплеровской пробы из областей с большей скоростью в область с меньшей скоростью, имитируя пульсацию или периодическое движение в спектре венозного потока ( рис. 11.24 ). Этот артефакт уменьшается за счет увеличения размера объема доплеровской выборки или изменения угла доплера.

Направленная неоднозначность

Когда доплеровский луч пересекает сосуд под доплеровским углом около 90 градусов, направление кровотока определить трудно ( рис. 11.25 ). Доплеровский спектр обычно отображается как выше, так и ниже базовой линии. Неоднозначность исправляется путем корректировки подхода к сосуду для создания более острого доплеровского угла.

Цветная вспышка — цвет в несосудистых структурах

Любое движение несосудистой ткани вызовет допплеровский сдвиг и может привести к искажению цветов. Сердечные сокращения и сильно пульсирующие сосуды, такие как аорта, вызывают движение прилегающих тканей, что приводит к появлению цветных пятен, скрывающих информацию о кровотоке ( рис. 11.26 ). Большинство приборов цветового допплера оснащены дискриминаторами движения для подавления этого артефакта. Однако в гипоэхогенных областях, например внутри кист или протоков, подавление артефактов ограничено. Таким образом, цветные вспышки могут быть особенно заметными или видны исключительно внутри этих светящихся структур, ложно имитируя кровоток. Цветная вспышка особенно заметна при визуализации CDE (энергетического доплеровского картирования). Цветная вспышка уменьшается за счет снижения цветовой чувствительности, увеличения шкалы скорости и уменьшения настройки усиления.

Плавное движение

Цветовой сигнал может быть получен во время CDI за счет движения жидкостей, отличных от текущей крови. Движение жидкости внутри кисты, перемещение содержимого кишечника и перистальтика мочеточника могут быть ошибочно интерпретированы как кровоток.

Перистальтика кишечника с движущимися пузырьками газа может привести к появлению прямоугольных участков или участков хвоста кометы с ложным цветовым отображением.
Движение плода перемешивает околоплодные воды и вызывает цветовой артефакт ( рис. 11.26 ).
Визуализация струй мочеточника из-за впрыскивания мочи в мочевой пузырь, вызванная перистальтикой мочеточника, является убедительным доказательством проходимости мочеточника (см. рис. 3.4 ) [ 18 ].

Цветовая допплеровская интерпретация

Интерпретация цветных доплеровских изображений

Для интерпретации значения цветов, отображенных на цветном допплеровском изображении, необходимо проанализировать следующие параметры:

Цветовая карта. Необходимо отметить цвета, выбранные для прямого течения (верх карты) и обратного течения (нижняя часть карты) ( рис. 11.3 , 11.4 ). Масштаб скоростей обозначается предельными скоростями Найквиста, отображаемыми вверху и внизу карты. При превышении этих средних скоростей на цветном дисплее появляются искажения. Шкала скоростей должна быть установлена в соответствии со скоростью кровотока в отображаемом сосуде.
Формат датчика и объем образца цветового допплера. Формат используемого преобразователя определяет направление опросных лучей цветного доплеровского картирования. Секторные датчики и датчики с изогнутой решеткой имеют расходящиеся лучи, которые могут пересекать сосуд под постоянно меняющимися доплеровскими углами ( рис. 11.27 ). При использовании датчиков с линейной матрицей лучи цветного доплеровского картирования могут быть выровнены параллельно вертикальным лучам изображения в оттенках серого или направлены для создания более острых доплеровских углов ( рис. 11.18B , 11.28 ). В этом случае лучи серой шкалы вертикальны, тогда как цветной допплеровский режимлучи расположены под углом параллельно сторонам объема образца цвета.
Доплеровский угол. Доплеровский угол необходимо анализировать для каждого участка цветного изображения ( рис. 11.27 , 11.28 ). Угол допплера обычно изменяется из-за расхождения лучей доплеровского УЗИ или из-за искривления сосуда в поле зрения.
Физиология кровотока. Физиологию кровотока (ламинарный, нарушенный, турбулентный) необходимо интерпретировать совместно с техническим анализом цветного изображения. Цветные изображения будут постоянно меняться на протяжении сердечного цикла ( рис. 11.15 , 11.29 ).
Истинные изменения цвета от красного к синему оттенкам запечатлеваются черным и возникают либо в результате изменения доплеровского угла, либо в результате изменения направления кровотока ( рис. 11.18Б , 11.27 , 11.28 ).
Изменения цвета, вызванные алиасингом, не запечатлеваются черным цветом и затрагивают самые яркие цвета цветовой шкалы ( рис. 11.18 , 11.27 , 11.28 ).

Окончательная интерпретация цветного изображения основана на поэтапном анализе каждого из перечисленных элементов.

Оптимизация цветных доплеровских изображений

Поскольку допплеровский сигнал по своей природе слаб, цветные допплеровские изображения часто трудно получить. Информация о серой шкале и цветном допплеровском режиме получается последовательно, каждый из которых занимает конечный промежуток времени, который зависит от глубины изображения и ширины поля зрения. Для создания дуплексного цветного и полутонового изображения требуется 10-20 проходов по цветовому полю зрения для каждого прохода по полутоновому полю зрения. Чтобы оптимизировать цветное изображение, настройте следующие параметры инструмента:

Настройка доплеровского усиления. Увеличивайте доплеровское усиление до тех пор, пока шум в виде случайного набора красных и синих точек не покроет изображение. Затем медленно уменьшайте настройку усиления, пока шум не исчезнет.
Власть. Цветной допплер обычно требует, чтобы мощность допплера была установлена на максимальное значение ( рис. 11.30 ).
Частота преобразователя. Более высокие частоты передачи (5,0–10,0 МГц) обеспечивают наибольший доплеровский сдвиг. Однако высокая частота очень ограничена в проникновении в ткани. В частности, при возникновении трудностей с получением допплеровских сигналов из глубины живота необходимо использовать более низкую частоту передачи для достижения адекватного проникновения ( рис. 11.30 ).
Доплеровский угол. Доплеровские сигналы очень слабы при больших углах (>60 градусов) и отсутствуют при 90 градусах. Следовательно, даже при цветном допплеровском исследовании цветовой сигнал будет увеличен, а цветное изображение улучшится за счет регулировки угла сканирования для получения более острых доплеровских углов относительно отображаемого сосуда.
Цветное допплеровское картирование. Чтобы ограничить время сбора информации о цвете и улучшить качество цветного изображения, сузьте цветовое поле зрения и уменьшите его глубину до минимума, необходимого для визуализации интересующего сосуда.
Поле зрения США в оттенках серого. Сужение поля зрения в оттенках серого и уменьшение его глубины обеспечивает незначительное улучшение цветного изображения за счет уменьшения времени сбора информации в оттенках серого.
Приоритет цветной записи. Многие американские инструменты цветного допплера позволяют оператору вручную регулировать приоритет записи цвета. Качеством изображения в оттенках серого можно пожертвовать ради получения цветного изображения более высокого качества. Увеличение приоритета цветной записи позволяет уделять больше времени сбору информации в цветном допплеровском режиме и меньше времени — сбору информации в оттенках серого.

УЗИ сонных артерий

Основное применение УЗИ сосудов заключается в выявлении значительного стеноза ВСА, который может привести к инсульту. Примерно 76% всех инсультов вызваны атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии. Поскольку УЗИ сонных артерий является неинвазивным и относительно недорогим, оно является первоначальным исследованием выбора для выявления и характеристики экстракраниальных заболеваний сонных артерий.

Ультразвуковая техника

Сонография сонных артерий требует тщательного и методического обследования с использованием УЗИ в серой шкале, УЗИ в цветовом потоке и спектральной допплерографии. Обследование всегда должно охватывать обе сонные системы и обе позвоночные артерии.

Больного укладывают на спину, голову слегка отворачивают от исследуемой стороны. Шею можно слегка разогнуть, подложив под плечи пациента подушку. И пациенту, и исследователю должно быть комфортно, поскольку обследование обычно занимает 20–40 минут.
Исследователь сидит во главе стола и может положить руку, проводящую исследование, на стол для обеспечения устойчивости и комфорта. Для исследования используются высокочастотные (7,5–10 МГц) линейные преобразователи.
Бифуркацию сонной артерии определяют обычно на 1-2 см ниже угла челюсти. Бифуркацию легче всего обнаружить путем сканирования в поперечной плоскости.
УЗИ в оттенках серого используется для обнаружения и оценки внешнего вида каротидных бляшек. Бляшки всегда оценивают как в продольной, так и в поперечной плоскостях.
Цветная или энергетическая допплерография используется для идентификации сосудов, оценки наличия кровотока, а также для определения наличия и местоположения бляшек и утолщений стенок сонных артерий.
Спектральная допплерография используется для оценки тяжести стеноза. Угол допплера должен поддерживаться на уровне <60 градусов, чтобы минимизировать ошибку измерения. Все доплеровские спектры должны быть скорректированы по углу для получения точных измерений скорости. Индикатор доплеровского угла выравнивается параллельно стенке сосуда в месте допплеровского исследования. Объем допплеровского образца должен составлять менее половины диаметра сосуда. Обычно объем образца поддерживается на уровне 1,5 мм и располагается в середине канала потока. Допплеровские спектры получены из общей сонной артерии (ОСА), ЕСА и ВСА. Проводится тщательный поиск, чтобы гарантировать обнаружение и регистрацию наибольшей скорости в области стеноза. Допплеровские спектры сравниваются со спектрами, полученными выше и ниже суженного участка артерии.
Обе позвоночные артерии регулярно исследуются для оценки проходимости и направления кровотока ( рис. 11.31 ) [ 19 ].

Нормальное УЗИ сонных артерий

Результаты, отличающие ICA от ECA, перечислены в Таблице 11.2 . Характеристические доплеровские спектры показаны на рисунке 11.32 .

CCA является источником крови как для ICA, так и для ECA. Допплеровский спектр ОСА сочетает в себе характеристики как ВСА, так и ЕСА, пропорциональные их относительной крови.поток (70% в ICA и 30% в ECA). Нормальное ПСВ составляет 50-100 см/сек. Симметричная двусторонняя низкая скорость ОСА вызвана низким сердечным выбросом (застойная сердечная недостаточность) или широким диаметром артерий. Симметричная двусторонняя высокая скорость ОСА обусловлена гипертонией, брадикардией, гипертиреозом или артериями малого диаметра.

ЭКА поставляет голову и лицо. Его доплеровский спектр имеет относительно высокое сопротивление. Скорость потока возвращается к исходному уровню во время диастолы. PSV больше, чем ICA, и меньше, чем CCA. ЕСА является самой маленькой из сонных артерий и имеет видимые ветви. Постукивание пальцем по височной артерии искажает спектр ЭКА и подтверждает ее идентификацию ( рис. 11.33 ).
ICA снабжает мозг и имеет доплеровский спектр с низким сопротивлением. PSV ниже, чем CCA и ECA. На протяжении всего сердечного цикла кровоток антеградный по направлению к мозгу. Артерия крупнее НКА и обычно располагается латеральнее НКА.
Нормальный обратный поток наблюдается в проксимальной части ВСА напротив разделителя потока в области бифуркации.

Толщина стенки сонной артерии

Толщина стенки сонной артерии является физиологическим маркером атеросклеротического заболевания и может использоваться для отслеживания прогрессирования атеросклероза и оценки эффективности медикаментозной терапии ( рис. 11.34 ) [ 20 , 21 ].

Диффузное утолщение стенки сонной артерии, измеряемое по толщине интимы-медиа, может иметь атеросклеротическое или неатеросклеротическое происхождение. По определению, толщина интима-медиа измеряется на дальней артериальной стенке как расстояние между эхогенной границей просвет-интима и гипоэхогенной границей среда-адвентиция [ 22 ]. Это появление интимы и медиа в США было названо паттерном двойной линии . Из-за артефакта реверберации, зависящего от усиления, измерения вблизи артериальной стенки не являются точными.
Диффузное увеличение толщины интимы-медиа, измеренное в ОСА или ВСА, коррелирует с симптоматической ишемической болезнью сердца, обструктивным заболеванием периферических артерий и повышенным риском инсульта [ 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ]. Это измерение полезно при оценке влияния изменения образа жизни (отказ от курения, диета с низким содержанием жиров и т. д.) и использования лекарств (антигипертензивных и гиполипидемических препаратов) [ 28 , 29 ]. Значительное утолщение в различных исследованиях определяется по-разному. Утолщение >1,0–1,3 мм обычно считается ненормальным. Увеличение толщины на 0,1-0,2 мм с течением времени считается свидетельством значительного прогрессирования заболевания.
Гипертония является основной причиной неатеросклеротического диффузного утолщения сосудистой стенки. Утолщение возникает в первую очередь вследствие гипертрофии сред [ 30 ].

Характеристика зубного налета

Атеросклеротическая бляшка может быть гомогенной, гетерогенной или кальцинированной ( рис. 11.35 ). Гетерогенная бляшка связана с внутрибляшковым кровоизлиянием и повышенным риском последующего инсульта [ 27 ].

Очаговое утолщение артериальной стенки, обнаруживаемое преимущественно вблизи бифуркаций сосудов, соответствует атеросклеротической бляшке.
Гомогенная бляшка состоит из однородных эхосигналов низкого уровня, сравнимых по эхогенности с мышцами шеи. Поверхность пластины гладкая. Гомогенная бляшка патологически соответствует плотной, фиброзной, слоистой соединительной ткани.
Гетерогенная бляшка имеет сложный внешний вид и содержит по крайней мере одну отчетливую очаговую сонолюцентную область, которая представляет собой внутрибляшковое кровоизлияние или аморфные липидные отложения. Неровная поверхность бляшки классифицирует бляшку как гетерогенную. Однако гетерогенная бляшка может иметь гладкую или неровную поверхность. Хотя неровная поверхность предполагает возможность изъязвления бляшки, она не является надежным критерием изъязвления. Ни один УЗИ-признак не является надежным средством обнаружения язвы.
Кальцификация может наблюдаться как в гомогенных, так и в гетерогенных бляшках и не считается критерием для классификации бляшек.

Таблица 11.3: Критерии Вашингтонского университета для стеноза внутренней сонной артерии

Диаметр стеноза (в процентах) ^a	Пиковая систолическая скорость (см/сек)	Конечная диастолическая скорость (см/сек)	Спектральное расширение	Налет визуализируется
0	<125	<140	Нет	Нет
1-15	<125	<140	Во время систолического замедления	Да
16-49	<125	<140	На протяжении всей систолы	Да
50-79	>125	<140	Обширный	Да
80-99	>125	>140	Обширный	Да
Окклюзия	Поток не обнаружен
Отметим, что каждая категория стенозов характеризуется наличием дополнительного критерия. ^{Процент} диаметра стеноза рассчитывается традиционным способом, используя диаметр луковицы внутренней сонной артерии в качестве эталонного диаметра. Эти критерии неприменимы к пороговым значениям стеноза 60% и 70% в Североамериканском исследовании каротидной эндартерэктомии и исследовании бессимптомного каротидного атеросклероза. Источник: Fell G, Phillips DJ, Chikos PM и соавт. Ультразвуковое дуплексное сканирование при заболеваниях сонной артерии. Circulation 1981;64:1191–1195 и Лаборатория исследования сонных артерий, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон.

Диаметр стеноза (в процентах) ^a

Пиковая систолическая скорость (см/сек)

Конечная диастолическая скорость (см/сек)

Спектральное расширение

Налет визуализируется

<125

<140

Нет

1-15

<125

<140

Во время систолического замедления

Да

16-49

<125

<140

На протяжении всей систолы

Да

50-79

>125

<140

Обширный

Да

80-99

>125

>140

Обширный

Да

Окклюзия

Поток не обнаружен

Отметим, что каждая категория стенозов характеризуется наличием дополнительного критерия. ^{Процент} диаметра стеноза рассчитывается традиционным способом, используя диаметр луковицы внутренней сонной артерии в качестве эталонного диаметра. Эти критерии неприменимы к пороговым значениям стеноза 60% и 70% в Североамериканском исследовании каротидной эндартерэктомии и исследовании бессимптомного каротидного атеросклероза. Источник: Fell G, Phillips DJ, Chikos PM и соавт. Ультразвуковое дуплексное сканирование при заболеваниях сонной артерии. Circulation 1981;64:1191–1195 и Лаборатория исследования сонных артерий, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон.

Диаметр стеноза (в процентах) ^a

Пиковая систолическая скорость (см/сек)

Конечная диастолическая скорость (см/сек)

Спектральное расширение

Налет визуализируется

<125

<140

Нет

1-15

<125

<140

Во время систолического замедления

Да

16-49

<125

<140

На протяжении всей систолы

Да

50-79

>125

<140

Обширный

Да

80-99

>125

>140

Обширный

Да

Окклюзия

Поток не обнаружен

Таблица 11.4: Критерии стеноза внутренней сонной артерии, используемые в Университете Юты

Диаметр стеноза (в процентах) ^a	Пиковая систолическая скорость (см/сек)	Конечная диастолическая скорость (см/сек)	Соотношение ICA/CCA PSV-ICA/PSV-CCA ^b
≥60%	>260	>70	>3,5
≥70%	>325	>110	>4,0
^{Процент} стеноза по диаметру рассчитывается по стандарту Североамериканского исследования каротидной эндартерэктомии с использованием диаметра дистальной части внутренней сонной артерии в качестве эталонного диаметра. Эти критерии применимы к пороговым значениям стеноза 60% и 70% в Североамериканском исследовании каротидной эндартерэктомии и исследовании бессимптомного каротидного атеросклероза.				^б Соотношение внутренняя сонная артерия/общая сонная артерия равно пиковой систолической скорости в области максимального стеноза внутренней сонной артерии, деленной на пиковую систолическую скорость в нормальном сегменте общей сонной артерии.	Источник: Цвибель В.Дж. Новые параметры допплера при стенозе сонных артерий. Семин УЗИ КТ МРТ 1997;18:66-71; и Медицинский факультет и факультет радиологии Университета Юты, Медицинский центр по делам ветеранов, Солт-Лейк-Сити, Юта [ 37 ].

Диаметр стеноза (в процентах) ^a

Пиковая систолическая скорость (см/сек)

Конечная диастолическая скорость (см/сек)

Соотношение ICA/CCA PSV-ICA/PSV-CCA ^b

≥60%

>260

>70

>3,5

≥70%

>325

>110

>4,0

^{Процент} стеноза по диаметру рассчитывается по стандарту Североамериканского исследования каротидной эндартерэктомии с использованием диаметра дистальной части внутренней сонной артерии в качестве эталонного диаметра. Эти критерии применимы к пороговым значениям стеноза 60% и 70% в Североамериканском исследовании каротидной эндартерэктомии и исследовании бессимптомного каротидного атеросклероза.

^б Соотношение внутренняя сонная артерия/общая сонная артерия равно пиковой систолической скорости в области максимального стеноза внутренней сонной артерии, деленной на пиковую систолическую скорость в нормальном сегменте общей сонной артерии.

Источник: Цвибель В.Дж. Новые параметры допплера при стенозе сонных артерий. Семин УЗИ КТ МРТ 1997;18:66-71; и Медицинский факультет и факультет радиологии Университета Юты, Медицинский центр по делам ветеранов, Солт-Лейк-Сити, Юта [ 37 ].

Диаметр стеноза (в процентах) ^a

Пиковая систолическая скорость (см/сек)

Конечная диастолическая скорость (см/сек)

Соотношение ICA/CCA PSV-ICA/PSV-CCA ^b

≥60%

>260

>70

>3,5

≥70%

>325

>110

>4,0

Каротидный стеноз

По результатам Североамериканского исследования каротидной эндартерэктомии (NASCET) и Европейского исследования каротидной хирургии эндартерэктомия в настоящее время рутинно рекомендуется при стенозе ВСА диаметром 70-99% у симптоматических пациентов [ 31 , 32 ]. Важно отметить, что в этих двух исследованиях процент диаметра стеноза рассчитывался по-разному ( рис. 11.36 ) [ 33 ]. 70% стеноз в Европейском исследовании каротидной хирургии эквивалентен 50% стенозу по NASCET. Необходимо обратить внимание на метод, используемый для расчета стеноза при оценке любого опубликованного исследования и при использовании опубликованных параметров УЗИ для определения стеноза ( таблицы 11.3 , 11.4 и 11.5 ) [ 34 ]. Метод NASCET дает стабильно низкий процент стеноза.

Поскольку периоперационный риск инсульта высок, профилактическая эндартерэктомия обычно рекомендуется бессимптомным пациентам со стенозом >75%, которым предстоит серьезное хирургическое вмешательство, такое как аортокоронарное шунтирование. Лечение бессимптомных пациентов со значительным стенозом сонных артерий (≥60%) является спорным. Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза (ACAS) продемонстрировало снижение риска инсульта у бессимптомных пациентов со стенозом ≥60%, получавших эндартерэктомию [ 35 ]. Хотя снижение заболеваемости инсультом не было столь значительным, как в исследовании NASCET, многие сосудистые хирурги отмечают это.исследование как обоснование выполнения эндартерэктомии у бессимптомных пациентов. ACAS использовал метод NASCET для измерения стеноза.

Параметры УЗИ, используемые для определения категорий стеноза сонных артерий, остаются предметом дискуссий. Исторически сложилось так, что критерии Вашингтонского университета (Strandness) ( таблица 11.3 ) получили широкое признание и использовались. Однако эти критерии не соответствуют пороговым уровням 70% и 60% NASCET и ACAS, используемым для обоснования каротидной эндартерэктомии у симптоматических и бессимптомных пациентов. Кроме того, процент стеноза по критериям Вашингтонского университета определялся традиционными ангиографическими методами с использованием диаметра «нормальной» луковицы сонной артерии в качестве эталона. Был опубликован и используется широкий спектр новых критериев, соответствующих критериям NASCET и ACAS и использующих метод NASCET для определения процентного стеноза ( таблицы 11.4 и 11.5 ) [ 36 , 37 , 38 ]. Каждая лаборатория США должна соотносить используемые критерии с результатами лечения пациентов ( рис. 11.37 ).

ПСВ в области максимального сужения имеет лучшую статистическую корреляцию с процентом диаметрального стеноза, определяемым с помощью каротидной артериографии. Обратите внимание, что PSV продолжает увеличиваться до тех пор, пока не будет достигнут критический стеноз при стенозе примерно 60-70% диаметра ( рис. 11.38 ). По мере увеличения стеноза за пределами этого уровня как объем кровотока, так и скорость кровотока быстро падают.
Заболевания сонных артерий классифицируются по категориям стеноза (т. е. 50–79% или ≥60%), а не как определенный процент стеноза по диаметру (т.е. 72%).
Стеноз ОСА не имеет установленных параметров. Критерии ВСА обычно используются для оценки тяжести стеноза ОСА.
Стеноз ЭКА не имеет установленных параметров и имеет ограниченное клиническое значение, за исключением объяснения наличия шумов на сонных артериях. Стеноз ЭКА можно оценить с помощью PSV. На легкий стеноз указывает PSV > 130 см/сек, на умеренный стеноз — PSV > 200 см/сек и на тяжелый стеноз — PSV > 300 см/сек.

Окклюзия внутренней сонной артерии

Окклюзия ВСА может протекать бессимптомно, если кровоснабжение головного мозга адекватное через коллатерали виллизиева круга ( рис. 11.39 ).

Цветовые и спектральные допплеровские сигналы в ВСА отсутствуют.
Спектр ОСА по внешнему виду идентичен спектру ЭКА с низкой скоростью потока в диастолу.
ЭКА может демонстрировать допплеровскую форму волны, более характерную для ВСА, если она обеспечивает соединения коллатеральных сосудов для восстановления внутричерепной ВСА.
Просвет ВСА заполнен эхогенным тромбом.
Просвет ВСА имеет субнормальный размер.
Стенка ВСА не расширяется при пульсациях.
«Кречение культи» можно увидеть на проксимальном конце окклюзии. Спектр показывает короткие систолические всплески, вызванные «стуком» крови по окклюзии.
Допплерография не позволяет достоверно отличить стеноз высокой степени со струйкой кровотока от полной окклюзии. Эта дифференциация имеет решающее значение, поскольку ближнюю окклюзию потенциально можно исправить с помощью эндартерэктомии, тогда как полная окклюзия необратима. Ангиография необходима для подтверждения полной окклюзии.

Подключичный краж

Окклюзия безымянной или подключичной артерии, расположенной проксимальнее начала позвоночной артерии, «украдет» кровь из внутричерепного кровообращения для снабжения пораженной руки. Кровоток в ипсилатеральной позвоночной артерии ретроградный, и у пациента могут наблюдаться симптомы церебральной ишемии, особенно при мышечной активности руки.

Поток в ипсилатеральной позвоночной артерии обратный, а не в сторону внутричерепного кровообращения ( рис. 11.40 ).
Частичное обкрадывание подключичной артерии, вызванное стенозом высокой степени безымянной или подключичной артерии, приводит к обратному потоку в позвоночной артерии (в сторону от мозга) во время систолы и прямому потоку (к мозгу) во время диастолы.
Ранний подключичный обкрадывание с продолжающимся антеградным кровотоком в позвоночной артерии предполагает резкое снижение скорости кровотока в ранней систоле [ 39 ].

Периферические артерии

Стеноз периферической артерии

Клиническими исследованиями не установлены критерии для характеристики стеноза периферических артерий [ 25 ]. Обычно используются следующие критерии [ 40 , 41 ].

PSV определяют в зоне максимального стеноза и сравнивают как отношение к PSV, полученному выше стеноза. Как показано на рисунке 11.12 , артерию следует обследовать с помощью серой шкалы и допплеровского УЗИ выше любой визуализируемой бляшки, в области максимального сужения и ниже визуализируемой бляшки. Нормальное PSV в периферических артериях составляет <150 см/сек.
PSV (стеноз)/PSV (вверх по течению) <2,0 означает стеноз <50%. PSV <200 см/сек.
PSV (стеноз)/PSV (вверх по течению)> 2,0 указывает на > 50% стеноз. ПСВ составляет 200-400 см/сек.
PSV (стеноз)/PSV (вверх по течению) >3,5 означает стеноз >70%. PSV >400 см/сек. Диастолическая скорость в зоне стеноза увеличена по сравнению с восходящим спектром. Реверс потока в диастолу теряется из-за падения давления в зоне тяжелого стеноза. Эта особенность весьма показательна для тяжелого стеноза. Обычно присутствует сильная турбулентность вниз по течению. Затухающие формы волн могут быть характерны для tardus parvus.
Окклюзия проявляется отсутствием кровотока и визуализацией расширенных коллатеральных сосудов. Волны Tardus parvus часто встречаются в восстановленных дистальных сосудах.

Брюшная аорта

Нормальная аорта

Визуализируется нормальная брюшная аорта от диафрагмы через бифуркацию до общих подвздошных артерий. Аорта лежит на левой стороне поясничного отдела позвоночника.

Нормальная аорта постепенно сужается, отдавая дистально свои ветви. Отхождение чревной оси и СМА от передней части аорты обычно можно визуализировать (см. рис. 2.10 ).
Спектральная допплерография инфраренальной аорты показывает трехфазный паттерн с высоким сопротивлением и реверсом кровотока в ранней диастоле.

Атеросклеротическое изменение аорты

Атеросклероз – самое распространенное заболевание аорты.

Атероматозные бляшки приводят к тому, что стенка аорты выглядит неправильной и фокально асимметричной. Кальцификация в бляшках дает яркое, прерывистое, линейное эхо, которое может создавать акустические тени и затемнять просвет аорты ( рис. 11.41 ).
Аорта обычно становится извитой. Необходимо соблюдать осторожность при измерении диаметра аорты в истинном поперечном сечении и не обманываться извилистостью, имитирующей дилатацию.

Аневризма брюшной аорты

УЗИ является предпочтительным методом скрининга для документирования наличия и отслеживания аневризм брюшной аорты (ААА) из-за низкой стоимости, высокой точности и неинвазивности [ 42 ]. Осложнения АБА включают разрыв, который часто бывает катастрофическим, дистальную эмболию, образование свищей с соседними структурами, тромбоз и расслоение.

Очаговое или диффузное увеличение диаметра брюшной аорты более 3 см — аневризма ( рис. 11.42 ). Просветный диаметр аорты измеряется от внутренней стенки до внутренней стенки.
Увеличение дистального отдела аорты в 1,5 раза превышает диаметр соседней, более проксимальной аорты, считается аневризмой, даже если диаметр аорты менее 3 см.
Общие подвздошные артерии считаются аневризмальными, если их диаметр превышает 1,5 см ( рис. 11.43 ) [ 43 ].
Пристеночный тромб обычно присутствует в АБА. Тромб гипоэхогенен и лучше всего выявляется с помощью цветного допплера, чтобы показать открытый просвет.
Примерно 90–95% АБА локализуются в инфраренальной аорте.
Аневризмы, поражающие аорту на уровне начала почечных артерий, требуют хирургического вмешательства и должны быть диагностированы до операции. Почечные артерии могут быть трудно визуализироваться; однако оба возникают в пределах 2 см от места возникновения СМА. Таким образом, если документально подтверждена аорта нормального калибра, по крайней мере, на 2 см ниже начала СМА, подтверждается, что АБА находится в инфраренальном направлении. Аневризмы, поражающие начало почечной артерии, часто являются продолжением аневризмы грудной аорты.
ААА обычно не ремонтируют, пока максимальный диаметр не превысит 4–5 см. Риск разрыва в течение 5 лет составляет 25% при диаметре 5 см и возрастает до 75% при диаметре 7 см. АБА размером менее 5 см имеют 3% риск разрыва в течение 10 лет [ 44 ].
США используется для мониторинга скорости расширения ААА. Среднее увеличение диаметра составляет 2 мм в год.
Утечку или разрыв АБА можно предположить по обнаружению жидкости или гематомы вокруг аорты. Однако спиральная КТ является методом выбора для диагностики, поскольку УЗИ имеет неприемлемо низкую чувствительность и специфичность.
АБА может закупоривать мочеточники путем прямой компрессии или перианевризмального фиброза. Рутинное исследование почек на предмет гидронефроза показано при проведении УЗИ после АБА.

Эндоваскулярные аортальные стенты

Эндоваскулярное восстановление АБА — новая и быстро развивающаяся процедура, которая может заменить стандартное хирургическое вмешательство [ 45 ]. Аортальные стент-графты представляют собой расширяемые внутрипросветные трансплантаты, которые состоят из металлического каркаса, покрытого синтетическим материалом трансплантата. Эти трансплантаты сжимаются внутри катетера и под контролем рентгеноскопии помещаются в АБА и расширяются до оптимального размера аорты. В идеальном случае весь кровоток исключается из АБА, что приводит к тромбозу АБА за пределами стент-графта. Спиральная КТ или допплерография используются для проверки целостности стентграфтов.

Экспертиза в США должна определить
- – Проходимость стентграфта
- – Размер ААА
- – Наличие эндопротечек, проявляющихся как кровоток внутри аневризмы за пределами стента.
- – Изменение диаметра сосудов в местах прикрепления эндотрансплантата
- – Наличие новых аневризм [ 45 ]

УЗИ тромбоза глубоких вен

Компрессионное УЗИ является методом выбора для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей [ 46 ]. УЗИ высокоточно в диагностике ТГВ с поражением проксимальных вен ног с чувствительностью более 95% и специфичностью более 98% [ 47 ]. ТГВ является основным фактором риска развития опасной для жизни легочной эмболии.

Ультразвуковая техника

УЗИ-обследование состоит из визуализации глубоких вен с помощью УЗИ в серой шкале, дополненной цветовым потоком и спектральной допплерографией, а затем с помощью датчика сжимает вену до соприкосновения противоположных стенок.

Пациента обследуют в положении лежа на спине, приподняв изголовье кровати на 20–30 градусов, чтобы способствовать венозному застою в ногах. Нога повернута наружу и слегка согнута в колене.
Используется линейный преобразователь с частотой 7–10 МГц. Возможности допплерографии значительно облегчают обследование, но не являются обязательными.
Общая бедренная вена определяется медиальнее общей бедренной артерии в паху, у складки бедра.
Давление датчика используется для сжатия и уплощения вены до тех пор, пока передняя и задняя стенки не соприкоснутся, а просвет не будет уничтожен. Компрессию всегда следует выполнять поперек вены, поскольку датчик может соскользнуть с вены при компрессии в продольной плоскости.
Тромб делает невозможным сдавление вены с силой меньшей, чем та, которая необходима для сдавливания соседней артерии.
Вену прослеживают дистально и сжимают на каждом сантиметре ее хода до разветвления подколенной вены на заднюю большеберцовую и малоберцовую ветви.
В приводящем канале поверхностная бедренная вена расположена глубоко и ее может быть трудно сжать. Помещение одной руки под медиальную поверхность бедра позволяет продвинуть вену в более поверхностное место, где ее можно сжать между пальцами и датчиком.
Выполнение пациентом маневра Вальсальвы уменьшит венозный возврат к грудной клетке и расширит вены ног, что облегчит идентификацию. Кровоток также можно усилить, слегка сжимая икру.
Оценка вен теленка значительно сложнее и требует больше времени, а вероятность неадекватного обследования гораздо выше. Поскольку тромбоз икроножных вен не является прямым фактором риска развития легочной эмболии, большинство клиницистов не лечат тромбоз икроножных вен и считают исследование вен голени ненужным [ 48 ].
Если первоначальное УЗИ дало отрицательный результат, но у пациента сохраняются симптомы или клинически наблюдается сильное подозрение на ТГВ, УЗИ следует повторить через 1 неделю. Целью данного последующего исследования является выявление пациентов с тромбозом вен голени, который распространился на систему глубоких вен [ 46 ].

Острый тромбоз глубоких вен

Отсутствие сжимаемости вен является отличительным признаком УЗИ-диагностики ТГВ ( рис. 11.44 ).

Острый тромб гипоэхогенен и обычно неотличим от текущей крови. Невозможность сдавить вену и уничтожить ее просвет является основным свидетельством наличия тромба.
Вена растягивается при остром ТГВ.
Цветная допплерография выявляет отсутствие кровотока или струйку кровотока вокруг тромба.
Удвоение обычно одиночных глубоких вен бедра является потенциальной ловушкой [ 49 ]. Одна из парных вен может быть проходима, а в другой имеется тромб. Ключом к этому диагнозу является необычно маленький размер визуализируемой открытой вены.
В рентгенологическом отчете должен быть указан диагноз ТГВ, если таковой имеется. Некоторые врачи не знают, что поверхностная бедренная вена на самом деле является глубокой веной.

Хронический тромбоз глубоких вен

ТГВ медленно разрешается и склонен к рецидивам. Пораженные глубокие вены возвращаются к нормальному внешнему виду и сжимаемости только у 50% пациентов через 12-24 месяца. У некоторых пациентов данные УЗИ о ТГВ сохраняются неопределенно долго. Диагностика нового острого тромба у пациента с известным ранее ТГВ является сложной задачей.

Тромб со временем становится все более эхогенным и может даже кальцинироваться ( рис. 11.45 ).
Хронический тромб часто прерывистый и лишь частично закупоривает промежуточные участки нормально выглядящих вен.
Хронический тромб обычно прилегает к стенке вены.
При хроническом ТГВ стенка вены утолщается и становится более устойчивой к сжатию.
Повторное обследование пациентов из группы высокого риска после завершения антикоагулянтной терапии полезно для установления новых исходных данных, на которых можно основывать диагностику рецидива ТГВ.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей

ТГВ верхних конечностей также может привести к тромбоэмболии легочной артерии. В группу риска входят хронические больные или больные раком с постоянными катетерами в венах верхних конечностей и молодые пациенты с идиопатическим тромбом [ 50 ].

Компрессионное УЗИ подключичных, подмышечных, базиликальных и головных вен проводится аналогично исследованию нижних конечностей. Допплерография исключительно ценна при оценке участков вен, которые труднодоступны, например, подключичной вены, прикрытой ключицей [ 51 ].
Диагностические данные идентичны тем, которые используются на нижних конечностях ( рис. 11.46 ).

Сосудистые поражения конечностей

Псевдоаневризма

Псевдоаневризмы возникают как осложнение проникающих ранений артерий. Многие из них возникают как осложнения чрескожных интервенционных сосудистых процедур, таких как коронарная или периферическая ангиопластика [ 52 ]. Псевдоаневризма — это периваскулярная гематома, которая сохраняет канал тока крови, сообщающийся с материнской артерией. Первоначально они ограничены свернувшейся кровью, но со временем образуют фиброзную капсулу. В отличие от истинных аневризм, стенка не содержит нормальных слоев артериальной стенки ( рис. 11.47 ) [ 53 ].

УЗИ в серой шкале показывает сложное периваскулярное образование с различным количеством эхогенного тромба. Могут быть видны несколько отсеков.
Цветной кровоток УЗИ показывает закрученный внутренний поток и свищевое сообщение с соседней артерией. Необходимо тщательно осмотреть всю массу, поскольку только в ее части может наблюдаться кровоток, а остальная часть представляет собой тромб.
Спектральная допплерография подтверждает артериальную пульсацию внутри образования и характерный спектральный рисунок «взад и вперед» при передаче. Кровь течет в псевдоаневризму во время систолы и из псевдоаневризмы во время диастолы [ 54 ].
Ручная компрессия псевдоаневризмы под контролем УЗИ обычно приводит к излечению и приводит к стабильному тромбозу [ 55 ]. Датчик ориентирован так, чтобы оптимально визуализировать шейку псевдоаневризмы [ 56 ]. Применяется сильная компрессия с помощью датчика с давлением, достаточным для прекращения потока в псевдоаневризму. Сжатие продолжается в течениеодин или несколько 10-минутных периодов. Давление сбрасывают через 10 минут для оценки полного тромбоза. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, обычно не реагируют на компрессионную терапию под контролем США. Хирургическое вмешательство обычно требуется, когда направленная компрессия оказывается неэффективной.

Периваскулярная гематома

Гематомы могут образовываться вблизи участков повреждения сосудов ( рис. 11.48 ) [ 52 ].

Гематомы представляют собой образования различной эхогенности, которые со временем меняют внешний вид и уменьшаются в размерах. Дифференциация от псевдоаневризмы требует тщательной допплерографии.
Внутренний кровоток отсутствует при спектральной или цветовой допплерографии.
Артефакт вибрации тканей из соседних кровеносных сосудов может быть ошибочно принят за кровоток при псевдоаневризме, особенно если гематома эхогенна.

Артериовенозная фистула

Одновременная артериальная и венозная пункция может привести к образованию свищевого хода между двумя сосудами [ 53 ]. Артериальная кровь преимущественно шунтируется в венозное кровообращение и может привести к ишемии дистальных отделов конечностей [ 57 ].

Высокоскоростной диастолический кровоток наблюдается в артерии, расположенной проксимальнее фистулы.
В вене вблизи свища наблюдается повышенная скорость кровотока с артериальной пульсацией. Турбулентность часто выражена вблизи фистулы.
Свищ можно визуализировать при цветном УЗИ как крошечную дорожку, идущую между артерией и веной ( рис. 11.49 ).
Артефакт вибрации периваскулярных тканей (видимый шум) может быть заметным при цветном допплеровском исследовании.

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация — это врожденная сосудистая аномалия, состоящая из сети прямых сообщений между артериями и венами ( рис. 11.50 ) [ 58 ].

Приносящие артерии и дренирующие вены расширены.
Цветная допплерография показывает подкожную сеть аномальных сообщающихся артерий и вен [ 59 ].
Артефакт вибрации тканей может быть заметным в окружающих мягких тканях.
Питающая артерия имеет спектр низкого сопротивления.

Периферические сосудистые трансплантаты

УЗИ является идеальным методом исследования трансплантатов периферических сосудов на предмет осложнений [ 60 ]. УЗИ включает исследование всего трансплантата в режиме реального времени, а также спектральное и цветовое допплеровское исследование кровотока [ 61 ].

Очаговые скопления жидкости в месте анастомозов трансплантата встречаются часто, не являются патологически значимыми и обычно проходят в течение нескольких месяцев после операции.
Аспирацию под контролем УЗИ можно легко выполнить, если есть подозрение на заражение скопления жидкости вокруг трансплантата.
Трансплантаты могут иметь диффузное утолщение стенок, вызванное гиперплазией интимы или очаговым стенозом, который считается значительным, если PSV в области стеноза в два раза превышает PSV в более проксимальном трансплантате.
Артериовенозные фистулы могут развиться в результате хирургического вмешательства или пункции трансплантата для артериографии.
Псевдоаневризмы часто встречаются в местах анастомоза трансплантата и отличаются от гематом и лимфатических узлов с помощью УЗИ цветового потока.

Трансплантаты для доступа к гемодиализу

Протезы и нативные венозные артериовенозные трансплантаты широко используются для сосудистого доступа при гемодиализе [ 62 ]. Прогрессирующий стеноз и тромбоз являются частыми явлениями, при этом частота окклюзии трансплантата составляет 17-45% в течение первого года [ 63 ]. Рутинное ультразвуковое наблюдение за развитием стеноза трансплантата с последующей ангиопластикой при стенозе высокой степени может продлить проходимость трансплантата. Весь трансплантат осматривают с помощью УЗИ в серой шкале и в цветном потоке. Любые области стеноза оцениваются с помощью спектральной допплерографии [ 62 , 63 , 64 ].

Спектральная допплерография нормальных трансплантатов показывает формы сигналов низкого сопротивления с PSV 100-400 см/сек и конечно-диастолической скоростью 60-200 см/сек [ 62 ].
Фокальное повышение PSV в 2,0–2,9× PSV в более проксимальном трансплантате коррелирует со стенозом 50–79%. Фокальное повышение PSV в 3 раза указывает на стеноз ≥75% [ 64 ]. Артериография трансплантата обычно выполняется, когда при УЗИ обнаруживается стеноз ≥50% [ 63 ].
Инфицирование трансплантата является обычным явлением (10-15% синтетических трансплантатов) и требует его удаления [ 62 ]. УЗИ демонстрирует скопление жидкости вокруг трансплантата у пациентов с лихорадкой и положительными культурами крови. Для подтверждения инфекции трансплантата используется аспирация под контролем США.
Аневризмы и псевдоаневризмы являются частыми осложнениями повторной пункции трансплантата [ 62 ]. Небольшие псевдоаневризмы (<5 мм), как правило, стабильны и не имеют клинического значения. Псевдоаневризмы >5 мм обычно прогрессивно увеличиваются и подлежат эмболизации или хирургическому восстановлению. Псевдоаневризмы в месте анастомоза трансплантата, как правило, являются осложнением инфекции трансплантата. Аневризматическое расширение трансплантата встречается часто и обычно не лечится.