Сосудистые аномалии

John C. Deutsch

Essentia Health Care Systems, Дулут, Миннесота, США

Введение

Сосудистые аномалии часто обнаруживаются случайно во время эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС). Их часто игнорируют как несущественные (как в случае атеросклероза или кальцификации аорты). Однако некоторые сосудистые процессы могут быть ответственны за симптомы, которые приводят к проведению УЗИ. Например, можно обнаружить закупорку сосудов верхней брыжеечной артерии и чревной артерии у пациента с болью в животе или тромбоз селезеночной вены у пациента с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКТ), в конечном итоге вызванным изолированным кровотечением из варикозно расширенных вен желудка. Дисфагия может быть вызвана аномалиями дуги аорты (“дисфагия лузории”). Иногда неожиданное обнаружение сосудов может исключить первоначальную причину проведения ЭУС-обследования, как показано в случае, обсуждаемом в этой главе, в котором псевдоаневризма аорты была выявлена во время ЭУС-обследования раннего рака желудка.

В этой главе собраны изображения, собранные во время исследований EUS, показывающие различные сосудистые аномалии, которые варьировались от тривиальных до важных, как симптоматических, так и бессимптомных. Это не претендует на полноту, поскольку существует неограниченное количество состояний, которые могут быть описаны. Мы надеемся, что эта глава скорее поможет эндосонографу обратить внимание на нормальную и потенциально аномальную сосудистую анатомию, поскольку эти особенности могут иметь решающее значение для понимания состояния пациента.

Аномалии дуги Аорты

Потенциально симптоматические аномалии дуги аорты относительно редки и встречаются у небольшой части населения (1 на 500). К числу тех, которые можно легко идентифицировать во время рутинного ЭУС-обследования, относятся аномалии правой общей сонной артерии, отходящей непосредственно от дуги аорты. Правая подключичная артерия берет начало от дуги дистальнее левой подключичной артерии. Правая подключичная артерия проходит кзади к трахее и пищеводу. Иногда также можно обнаружить правостороннюю дугу аорты.

Эти врожденные аномалии могут вызывать проблемы с глотанием (дисфагия лузория). Если трудности серьезны, можно пересечь артерию, которая проходит между пищеводом и позвонками, и реимплантировать ее. После этого вида операции иногда можно выявить остаточную культю. На видео 18.1 показан пример аномальной правой подключичной артерии. Видео 18.2 показывает другого пациента, у которого была удалена и реимплантирована аномальная правая подключичная артерия. На видео 18.3 показана правосторонняя дуга аорты с сосудистым кольцом, образованным аберрантной левой подключичной артерией, а на видео 18.4 показан другой пациент с теми же особенностями после хирургического восстановления сосудистого кольца. Как показано на видео, аорта находится в правой части грудной клетки (слева от позвонков на экране изображения) по всей своей длине. На уровне дуги видна культя левой подключичной кости. Эктатическая аорта иногда может указывать на правостороннюю аорту (с аортой в правой части грудной клетки относительно позвонков), но обычно с этим можно разобраться, проследив аорту по всей ее длине, как в Видео 18.5. Если изображение на экране прибора с радиальной матрицей случайно перевернуто, человека также можно обмануть, заставив думать, что структуры находятся на противоположной стороне грудной клетки.

Существует множество различных вариантов (например, двойная дуга аорты) и паттернов разветвления, таких как бычья дуга. Подробную информацию об этих разновидностях можно найти в Интернете.

Кальцификация сосудов и бляшки

Эти признаки чрезвычайно распространены, хотя степень заболевания различна. Кальциноз можно увидеть в любой из артериальных структур (Видео 18.6). Обычно он протекает бессимптомно. Эхо-сигнал, исходящий от кальцинированных структур, очень яркий, с акустическим затенением позади. Затенение может мешать визуализации периваскулярных структур и затруднять тонкоигольчатую аспирацию (FNA) небольших поражений. Кальцификации сосудов иногда могут приводить к диагностической путанице (Рисунок 18.1). На видео 18.7 показана компьютерная томография (КТ) пациента, направленного в наш центр по поводу болей в животе и хронического панкреатита неизвестной причины. Эндоскопическое ультразвуковое исследование четко показало, что все кальцификации были связаны с артерией и что паренхима поджелудочной железы была нормальной. При тщательном рассмотрении компьютерной томографии оказалось, что у этого пациента была очень избыточная селезеночная артерия и добавочная селезеночная артерия, которая была источником аномалии, видимой на компьютерной томографии. Боль в животе, по-видимому, не была связана ни с поджелудочной железой, ни с кальцификатами.

Однако иногда причиной симптомов могут быть кальцификации сосудов. Пациент, показанный на видео 18.8, был направлен на прием с заметной потерей веса и болью в животе с подозрением на хронический панкреатит. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) показала то, что выглядело как ишемия желудка. Эндоскопическое ультразвуковое исследование показало нормальную поджелудочную железу, но облитерацию чревной и верхней брыжеечной артерий кальцифицированной бляшкой. Этой пациентке была проведена срочная реваскуляризация, которая устранила ее боль и помогла вернуть вес к исходному уровню. Бляшки не всегда прикреплены к стенке сосуда. Видео 18.9 показывает, что иногда бляшки могут быть некальцифицированными и гипермобильными, что указывает на риск эмболии.

Аневризмы и псевдоаневризмы

Аневризма — это расширение сосуда и всех слоев сосудистой стенки. Псевдоаневризма возникает, когда происходит разрушение сосудистой стенки. Эти признаки могут быть незаметными. На рисунке 18.2 и видео 18.10 показана область рядом с аортопульмональным окном (AP) у человека, проходящего EUS. Похоже, что это патологически увеличенный лимфатический узел. Дальнейшая оценка показывает, что это псевдоаневризма. Наглядный пример очевидной псевдоаневризмы аорты показан в Видео 18.11. Это было обнаружено во время оценки раннего рака желудка и имело приоритет перед оценкой опухоли. На рисунке 18.3 показан пример расслоения корня аорты, которое было впервые обнаружено во время ЭУС по поводу абдоминальной аденопатии, предположительно вызванной метастатическим раком толстой кишки.

Рисунок 18.1 Эндоскопическое ультразвуковое изображение кальцифицированной бляшки аорты с радиальной матрицей. Область за бляшкой затемнена.

Расширение артерий меньшего размера происходит более незаметно. Видео 18.12 было взято у пациента, у которого внешний эндоскопист обнаружил субэпителиальную массу и у которого “результаты биопсии были нормальными”. Эндоскопическое ультразвуковое исследование выявило аневризму малой селезеночной артерии. Видео 18.13 показывает бессимптомную аневризму чревной артерии. В дополнение к дегенеративному атеросклеротическому заболеванию сосудов, воспалительные заболевания, такие как панкреатит, могут вызывать повреждение сосудов, что было продемонстрировано у пациента, у которого псевдоаневризма селезеночной артерии была обнаружена во время обследования после разрешившегося приступа острого панкреатита. На видео 18.14 показана псевдоаневризма селезеночной артерии, возникшая после приступа желчнокаменного панкреатита. Впоследствии сосуд был стентирован из-за риска кровотечения.

Венозный тромбоз

Тромбоз воротной вены и ее ветвей, вероятно, является наиболее распространенным местом, где эндосонографы выявляют венозный тромбоз. Это может произойти у пациента с портальной гипертензией, как показано на рисунке 18.4 и видео 18.15 пациента, перенесшего ЭУС, у которого был цирроз вследствие аутоиммунного заболевания печени. Тромбоз селезеночной вены может привести к изолированному варикозному расширению вен желудка. Видео 18.16 показывает эндоскопию пациента, направленного по поводу рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения с подозрением на варикозное расширение вен. Эндоскопия показывает нормальный пищевод и возможные варикозные расширения вен желудка, которые были подтверждены во время ЭУС. Тщательное обследование селезеночной вены выявило венозную непроходимость из-за кистозного новообразования поджелудочной железы вблизи рубца селезенки.

Рисунок 18.2 Линейное массивное изображение аортопульмонального окна с изоэхогенным образованием, которое, как было продемонстрировано на видео, является псевдоаневризмой.

Рисунок 18.3 Линейное матричное изображение, показывающее корень аорты со сгустком крови из-за неожиданного расслоения аорты. ЛЖ, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек.

Рисунок 18.4 Доплеровское изображение сгустка крови в селезеночной вене с радиальной матрицей.

Поражения по Дьелафою

Поражения по Дьелафою состоят из артерий, которые эктопически расположены в подслизистой оболочке. Они могут разрываться и вызывать значительную кровопотерю, но когда они не кровоточат, их бывает очень трудно идентифицировать. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть использовано для выявления поражений по Диулафою, как в этом случае (Видео 18.17), при котором в своде прямой кишки было обнаружено пульсирующее поражение.

Новообразования

Неопластические опухоли могут распространяться в кровеносные сосуды и принимать вид тромба. Хотя и редко, существуют опухолевые поражения, которые могут возникать в сосудистом дереве и иногда могут быть источником эмболов или обструкции. Наиболее распространенной, вероятно, является миксома предсердий, но другие поражения включают лейомиосаркомы и эндотелиальные опухоли. Пример миксомы левого предсердия показан в Видео 18.18. На рисунке 18.5 показано метастазирование рака молочной железы в миокард предсердий. На рисунке 18.6 показана большая рабдомиосаркома, которая проникла в левое предсердие.

Рисунок 18.5 Линейное матричное изображение метастаза (Т) рака молочной железы в миокард левого предсердия. LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; PA — легочная артерия.

Рисунок 18.6 Линейное массивное изображение рабдомиосаркомы, инфильтрирующей в левое предсердие (ЛП). Показаны митральный клапан (MV) и аортальный клапан (AV).

Различные отклонения

Артерии могут быть аномально длинными и извилистыми, что приводит к неправильной визуализации EUS. На видео 18.19 показан пример, на котором видна избыточная петля селезеночной артерии. Во время ЭУС желудок фактически может быть вдавлен в петлю, в результате чего получаются изображения селезеночной артерии, окружающей желудок.