Сосудистый доступ

Классификация

Сосудистый доступ обычно является «начальным» шагом к множеству сосудистых процедур, направленных на лечение многочисленных сосудистых и несосудистых заболеваний. Расширение этого вопроса для обсуждения касается количества сосудов, как артериальных, так и венозных, которые можно использовать для доступа. К сожалению, объем этой книги не позволяет нам подробно осветить все эти процедуры. Показания, противопоказания и конечные точки в этой главе касаются только сосудистого входа (доступа).

Показания

Сосудистый доступ обычно является «начальным» шагом к множеству сосудистых процедур, направленных на лечение многочисленных сосудистых и несосудистых заболеваний. В результате показания широки. Они зависят от намерения и типа судна. Ниже приводится брифинг.

Показания, основанные на намерении

Целью сосудистого доступа, в самом простом определении, является проникновение в целевой сосуд по траектории и в конкретном сосудистом сегменте, чтобы иметь возможность достичь большей цели начатой ​​процедуры. Процедуры сосудистого доступа можно разделить на

• Сосудистый вход для диагностических целей
• Вход в сосуд с целью установки постоянной трубки/катетера
• Вход в сосуд с целью имплантации долговременного протеза или имплантируемого устройства.
• Сосудистый вход с отдаленной терапевтической целью

Показания в зависимости от сосудов: Венозный

• Малые вены верхних конечностей – лучевые и локтевые вены предплечья.
  • Периферический внутривенный (ВВ) доступ для приема лекарств – популярный/распространенный
  • Венография/картирование верхних конечностей (например, предоперационное планирование фистулы)
• Крупные вены верхних конечностей – плечевые и подмышечные вены.
  • Периферический внутривенный доступ для переливания крови и быстрой доставки лекарств – популярный/распространенный
  • Венография плеча, подключичной и центральной вен
  • Долгосрочный центральный венозный доступ (периферически вводимый центральный катетер [PICC – популярный/обычный] и катетеры с портом на руке/резервуарные катетеры)
  • Доступ для центральных венозных терапевтических целей
    • Установка кавального фильтра в вену
    • Тромболизис верхних конечностей и центральных вен ± установка стента
• Подключичная вена
  • Долгосрочный центральный венозный доступ для имплантатов (туннельные, нетуннельные, катетеры с портом/резервуаром, кардиостимуляторы)
  • Доступ для центральных венозных терапевтических целей
    • Установка кавального фильтра в вену
    • Центральная венозная венопластика/установка стента
  • Центральная венозная венография
• Яремная вена
  • Долгосрочный центральный венозный доступ (туннельный, нетуннельный и порт-катетер/резервуарный катетер – популярный/распространенный)
  • Доступ для центральных венозных терапевтических целей
    • Установка кавального фильтра – популярно/распространено
    • Центральная венозная венопластика/установка стента
    • Трансъюгулярные процедуры на печени (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование [TIPS], биопсия печени, печеночная венография-портография) – популярные/распространенные
    • Трансъюгулярные процедуры на почках (биопсия почки)
    • Трансъюгулярные кардиологические процедуры (биопсия эндокарда, установка катетера Свана-Ганца, кардиостимуляторы)
    • Эмболизация/склероз гонадных вен
  • Центральная венозная венография
• Бедренная вена
  • Доступ для центральных венозных терапевтических целей
    • Установка кавального фильтра – популярно/распространено
    • Центральная венозная венопластика/установка стента – популярно/распространено
    • Трансфеморальные операции на печени – нечасто, только при истощении наддиафрагмальных вен.
    • Эмболизация/склероз гонадных вен
  • Центральная венозная венография
  • Долгосрочный центральный венозный доступ (туннельный, нетуннельный и порт-катетер/резервуарный катетер), когда наддиафрагмальные вены истощены/окклюзированы.
  • Эндокринный анализ вен
• Подколенные и ниже коленные (большеберцовые) вены
  • Доступ для центральных венозных терапевтических целей
    • Тромболизис вен нижних конечностей ± венопластика/установка стента _ установка фильтра в полую вену – популярно/распространено

Показания по сосудам: Артериальные.

• Лучевая артерия
  • Артериальная линия для измерения давления в реальном времени – популярное/распространенное
  • Быстрый доступ АКГ (артериальная, кровь, газы)
• Плечевая или подмышечная артерия – популярная/распространенная среди кардиологов, считается артериальным доступом второй линии для рентгенологов и сосудистых хирургов.
  • Диагностическая артериография
    • Сердечная артериография – популярно/распространено
    • Аортография ± отток крови из нижних конечностей при окклюзии бедренных артерий
    • Висцеральная/мезентериальная артериография при окклюзии бедренных артерий
  • Доступ для артериальных терапевтических целей
    • Катетеризация сердца (ангиопластика/установка стента) – популярно/распространено
    • Висцеральная/мезентериальная ангиопластика/установка стента при окклюзии бедренных артерий или когда бедренно-висцеральные углы не подходят для имеющихся проводов/платформ/таланта оператора.
    • Один доступ в рамках сложной пластики торакоабдоминального эндотрансплантата
  • Артериальная линия для измерения давления в реальном времени
• Сонная артерия
  • Доступ для артериальных терапевтических целей
    • Один доступ в рамках сложной пластики эндотрансплантата грудной дуги
• Бедренная артерия – популярная/распространенная среди рентгенологов и сосудистых хирургов.
  • Диагностическая артериография – популярная/распространенная
    • Аортография ± отток нижних конечностей
    • Висцеральная/мезентериальная артериография
    • Артериография верхних конечностей и головного мозга
    • Сердечная артериография
  • Доступ для артериальных терапевтических целей – популярный/распространенный
    • Висцеральная/мезентериальная ангиопластика/установка стента
    • Основной доступ при пластике торакоабдоминального эндотрансплантата
    • Ангиопластика верхних конечностей и головного мозга/установка стента
    • Процедуры артериального тромболизиса
    • Катетеризация сердца (ангиопластика/установка стента)
  • Артериальная линия для измерения давления в реальном времени – популярное/распространенное
  • Долгосрочный имплантируемый артериальный доступ (артериальные порт-катетеры/резервуарные катетеры или насосы для химиоинфузии) – популярный/распространенный в Японии и Южной Корее.

Противопоказания

Настоящих абсолютных противопоказаний не существует. Все противопоказания зависят от типа и срочности процедуры. Кроме того, расположение и продолжительность доступа влияют на порог коагулопатии. Таблица 10.1 дает некоторое представление о предлагаемых параметрах коагуляции. Не существует четких ценностей, установленных на основе научно обоснованных исследований. Это рекомендуемые пороги и личное мнение автора.

Предпроцедурная оценка

Оцените предварительные поперечные изображения и лабораторные значения. Получите информированное согласие и задокументируйте базовое обследование сосудов.

• Ищите сосудистые аномалии и анатомические вариации.
  • Некоторые аномалии/вариации могут препятствовать доступу к конкретному судну. Например, седалищную артерию следует идентифицировать как анатомическую аномалию.
  • Другие аномалии могут сделать последующую сосудистую процедуру более сложной/невозможной, несмотря на первоначально успешный доступ. Например, при планировании трансъюгулярной биопсии печени или процедуры TIPS открытая яремная вена может обеспечить первоначальный доступ, но окклюзированная верхняя полая вена сделает невозможным доступ к печени из этого успешного яремного доступа.
• Ищите соседние структуры, которые можно случайно пересечь.
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы и в целом оценить другие сосуды доступа.
    • Например, увеличенная паховая грыжа при планировании доступа к бедренному сосуду.
• Ищите ранее существовавшие сосудистые повреждения.
  • Избегайте доступа там, где имеется повреждение сосудов в результате предыдущего доступа.
  • К таким сосудистым повреждениям относятся псевдоаневризмы, артериовенозные фистулы и большие гематомы.

Все пороговые значения параметров коагуляции зависят от типа и срочности процедуры. Кроме того, расположение и продолжительность доступа влияют на порог коагулопатии. В таблице 10.1 перечислены рекомендуемые параметры коагуляции. Четких ценностей, основанных на научно обоснованных исследованиях, не существует. Это рекомендуемые пороговые значения, основанные на моем опыте; они должны помочь в процессе принятия решения относительно установки имплантатов или отсутствия имплантатов (постоянные катетеры) и срочности процедуры.

Показания

• Согласие не только на доступ (если это не единственная процедура), но и на всю процедуру; частью этого является доступ.
• Показания см. выше.

Альтернативы

• Отказать в доступе или процедуре
• Альтернативой сосудистому доступу в диагностических целях является неинвазивная поперечная визуализация, такая как компьютерная томографическая ангиография (КТА), компьютерная томография-венография (КТВ), магнитно-резонансная ангиография (МРА) и магнитно-резонансная венография (МРВ).

Процессуальные риски

• Основные осложнения ( таблицы 10.2 , 10.3 и 10.4 )
  • Кровотечение при больших экспансивных гематомах.
    • Боль, падение гематокрита, необходимость переливания крови (проблемы с доступом к артерии, особенно к бедренной артерии, если она находится высоко над паховой связкой).
    • Нестабильность пациента (проблемы с доступом к артерии, особенно к бедренной артерии, если она находится высоко над паховой связкой)
    • Гематомы могут расти и сдавливать соседние нервы, вызывая невропатию (проблемы с доступом к артериям, особенно к подмышечным артериям, если они расположены высоко над паховой связкой).

• Артериальные травмы
  • Псевдоаневризмы
  • Диссекция
  • Артериовенозная фистула
• Инфекции
  • Особенно в отношении таких имплантатов, как туннельные центральные катетеры и порт-катетеры.

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• УЗИ аппарат
• Допплерография не обязательна, но ее полезно иметь в случае повреждения сосудов.
• Линейный датчик более высокой частоты (7,5–9 МГц) обычно подходит для всех сосудистых доступов.
• Многочиповый ультразвуковой датчик с частотой 4–5 МГц обычно не требуется, за исключением случаев доступа к бедренным сосудам у пациентов с морбидным ожирением.
• Направляющий кронштейн датчика обычно не требуется. Сосуды доступа/мишени обычно достаточно поверхностны; им не нужны кронштейны иглонаправителей.
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Острый доступ

• 11 – лезвие разрезного скальпеля
• Игла для доступа (калибр от 21 до 18, обычно 21 или 18 калибра)
• Игла 21 калибра подходит для коаксиального провода диаметром 0,018 дюйма.
• Игла 18 калибра подходит для коаксиального провода диаметром от 0,035 до 0,038 дюйма.

Коаксиальные провода и трубчатый доступ

• Для преобразования требуется коаксиальный провод доступа.
• Игла для доступа (калибр от 21 до 18, обычно 21 или 18 калибра)

Трубчатые устройства доступа

• Телескопическая система постепенного расширения для увеличения размера проволоки с 0,018 дюйма до проволоки 0,035 дюйма. В комплект поставки входят наборы для микропунктуры. Обычно он имеет внутренний дилататор от 2,5 до 3 French и внешний дилататор от 4 до 5 French.
• Для расширения мягких тканей и фасций можно использовать фасциальный расширитель, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма. Размеры используемых расширителей увеличиваются в зависимости от размера последующего устанавливаемого катетера.
• Для туннельных центральных венозных катетеров или имплантируемых порт-катетеров требуется съемный футляр.
• Сосудистый интродьюсер с боковым портом (обычно 4-5-French) необходим для стабильного артериального или венозного доступа при рассмотрении диагностической венографии или ангиографии с вмешательством или без него.

Техника

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости/реанимации.
• Для этой цели может быть создан сосудистый доступ. У пациента может быть затруднен венозный доступ, и до тех пор, пока не будет установлен сосудистый доступ, местно можно вводить только лидокаин.

Ультразвуковое исследование перед доступом

• Определить наибольшую видимость целевого судна
• Определить целевой сегмент судна
• Исключите любые поверхностные структуры на пути, особенно артериальные ветви, которые могут быть повреждены иглой на пути к целевому сосуду.
• Традиционная/распространенная ориентация датчика поперечна сосуду.
• Дифференциация вен и прилежащих артерий
  • Это можно осуществить путем надавливания на сосуды поперечно с помощью датчика (компрессии) ( рис. 10.1 , 10.2 , 10.3 , 10.4 и 10.5 ).

Рис. 10.1 (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правых подключичных сосудов (A — подключичная артерия; V — подключичная вена). Это ультразвуковое изображение получено без компрессии (С, ключица). (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и его схематический рисунок (внизу) правых подключичных сосудов при сжатии вниз. Как видно, подключичная вена (стрелка) сдавлена, а подключичная артерия сдавлена ​​не полностью (наконечник стрелки) ; он имеет более высокое давление, которое удерживает его открытым. Если на плечевой пояс оказывается большее давление (больше, чем систолическое давление подключичной артерии), артерия также полностью сжимается.

Рис. 10.2 (A) Ультразвуковое изображение (вверху) и схематический рисунок (внизу) плечевых сосудов (A — плечевая артерия; V — плечевые вены). Это ультразвуковое изображение получено без сжатия. (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и его схематический рисунок (внизу) плечевых сосудов при сжатии вниз. Как видно, плечевые вены (стрелки) сдавлены, а плечевая артерия (А) сдавлена ​​не полностью; он имеет более высокое давление, которое удерживает его открытым. Если на руку оказывается большее давление (превышающее систолическое давление плечевой артерии), артерия также полностью сжимается.

Рис. 10.3. Доступ к яремной вене под контролем УЗИ. (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены (V) и прилегающей к ней сонной артерии (А). Это ультразвуковое изображение получено без сжатия. (B) Ультразвуковое изображение (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены и прилегающей к ней сонной артерии (А) при компрессии с использованием линейного ультразвукового датчика. Как видно, яремная вена спадается (стрелки) , а сонная артерия открыта. Это помогает оператору различать вену и артерию. Кстати, отмечены венозный коллатераль (звездочка) и ветвь наружной сонной артерии (#). (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой внутренней яремной вены (IJ) до соединения правой подключичной вены (SC). Оператор опустил панораму за ключицей, чтобы оценить дистальную часть внутренней яремной вены. Именно здесь возникает большинство окклюзий или стенозов внутренней яремной вены. В месте соединения яремно-подключичной вены (между стрелками) виден неокклюзионный тромб (Т) . (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены и прилегающей к ней сонной артерии (А). Видна игла с лидокаином, приближающаяся к яремной вене (наконечник стрелки) . Лидокаин еще не кололи. Случайно отмечен неокклюзионный тромб (Т) в яремной вене (V). Неокклюзионный тромб не должен препятствовать доступу к яремной вене. Также попутно отмечают венозные коллатеральные (звездочка) и артериальные ветви наружной сонной артерии (#). (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены (V) и прилегающей к ней сонной артерии (А). Игла с лидокаином видна рядом с яремной веной (наконечник стрелки) . Лидокаин вводится и образует волдырь (между стрелками) . (F) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены (V) и прилегающей к ней сонной артерии (А). Кончик иглы с лидокаином снова виден возле яремной вены (наконечник стрелки) . Продолжая вводить лидокаин, он создает волдырь большего размера (между стрелками) . (G) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический эскиз (внизу).правой яремной вены (V). Оператор продвигает иглу калибра 21, и кончик иглы нажимает вниз и вдавливает поверхностную стенку яремной вены (острие стрелки на кончике иглы) . Еще раз отмечен неокклюзионный тромб в яремной вене. Сонная артерия (А) расположена глубже яремной вены. (H) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены (V). Игла 21 калибра была продвинута оператором дальше, а кончик иглы все еще давит вниз и вдавливает поверхностную стенку яремной вены (острие стрелки на кончике иглы) и еще не пронзил поверхностную стенку. Снова отмечен неокклюзионный тромб в яремной вене (Т). Сонная артерия (А) расположена глубже яремной вены. (I) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены (V). Игла 21 калибра продвинулась оператором еще дальше, а кончик иглы все еще давит вниз и вдавливает поверхностную стенку яремной вены (острие стрелки на кончике иглы) и еще не пронзил поверхностную стенку. Кончик иглы (наконечник стрелки) доведен почти до глубокой стенки яремной вены. Еще раз отмечен неокклюзионный тромб в яремной вене. Сонная артерия (А) расположена глубже яремной вены. (J) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правой яремной вены (V). Игла 21 калибра продвигается оператором глубже в просвет яремной вены. Поверхностная стенка яремной вены (V) вернулась в свое нормальное/исходное положение после того, как ее проткнули иглой 21 калибра (стрелка на кончике иглы) . Кончик иглы находится внутри просвета, прилегающего к глубокой стенке яремной вены. В это время процедура преобразуется в рентгеноскопию. Еще раз случайно отмечается неокклюзионный тромб (Т) в яремной вене.

Рис. 10.4 (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок (внизу) правых бедренных сосудов (A, бедренная артерия – вид сбоку; V, бедренная вена – вид медиально). Это ультразвуковое изображение получено без сжатия. (B,C,D) Ультразвуковые изображения в оттенках серого (вверху) и схематические эскизы (внизу) правых бедренных сосудов при сжатии вниз. Создаваемое давление выше диастолического давления и ниже систолического давления. Рисунки 10.4B–10.4D расположены последовательно. Как видно, бедренная вена всегда сдавлена ​​(стрелки) , а бедренная артерия частично сжимается в зависимости от того, на каком этапе сердечного цикла было получено изображение. Рисунок 10.4B был получен во время диастолы, рисунок 10.4C — в систолу, а рисунок 10.4D — в конце систолы (начало коллапса). Давление, оказываемое ультразвуковым датчиком, велико, чтобы постоянно сжимать вену, и достаточно велико, чтобы сжимать артерию во время диастолы, но не во время систолы.

Рис. 10.5 (A) Ультразвуковое изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левых бедренных сосудов (A, бедренная артерия – вид сбоку; V, бедренная вена – вид медиально). Это ультразвуковое изображение получено без сжатия. (B,C) Ультразвуковые изображения в оттенках серого ( вверху ) и схематические эскизы ( внизу ) бедренных сосудов при сжатии вниз. Как видно, бедренная вена ( стрелка ) сдавлена, а прилежащая бедренная артерия (А) сдавлена ​​не полностью; он имеет более высокое давление, которое удерживает его открытым. Теперь оператор определил/подтвердил, какой сосуд является веной, а какой артерией, и что бедренная вена не тромбирована. Тромбированные вены не сдавливаются. (C) Оператор приложил большее давление по сравнению с (B) . (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левых бедренных сосудов (A — бедренная артерия; V — бедренная вена). Оператор продвинул иглу калибра 21 и теперь фиксирует поверхностную стенку бедренной вены ( острие стрелки на кончике иглы ). (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левых бедренных сосудов (A — бедренная артерия; V — бедренная вена). Игла 21 калибра введена оператором в бедренную вену. Поверхностная стенка бедренной вены вернулась в свое нормальное/исходное положение после того, как ее проткнули иглой 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). В это время процедура преобразуется в рентгеноскопию. (F) Рентгеноскопическое изображение левого бедра и таза после введения иглы 21 калибра в левую бедренную вену ( стрелка на кончике иглы ). Рентгеноконтрастная линейка устанавливается для облегчения бедренного доступа при установке фильтра нижней полой вены. (G) Рентгеноскопическое изображение левого бедра и таза после введения иглы 21 калибра в левую бедренную вену ( стрелка на кончике иглы ). Проволока диаметром 0,018 дюйма была пропущена коаксиально через иглу. Ведущий кончик спицы ( стрелка ) выступает в районе левой подвздошной вены. (H) Рентгеноскопическое изображение левого бедра и таза. Спица длиной 0,018 дюйма продвинулась дальше и загнулась в видимую левую подвздошную вену ( наконечник стрелки ). Кстати, следует отметить центральную линию правой бедренной вены ( стрелка на кончике центрального катетера ), которая очерчивает анатомию места слияния общих подвздошных вен. (Я)Рентгеноскопическое изображение верхней части таза и поясничного отдела позвоночника. Спица длиной 0,018 дюйма продвинулась дальше и теперь находится в нижней полой вене (НПВ; стрелки ). Провода, плавно идущие к правой стороне позвоночного столба, скорее всего, венозные (НПВ находится справа от средней линии) и реже артериальные (аорта находится слева от средней линии). Опять же, попутно следует отметить центральную линию правой бедренной вены ( стрелка на кончике центрального катетера ), которая очерчивает анатомию места слияния общих подвздошных вен. RV относится к уровню почечных вен.

• • Вены сжимаются первыми.
  • Видно, что артерии пульсируют при сдавлении, оказывая давление, превышающее диастолическое давление и меньше систолического давления ( рис. 10.4 ).
  • Сдавить вены сложно из-за тромбированных вен, напряженных отеков конечностей и болезненности конечностей (или просто потому, что пациент не позволяет это сделать).
• Например, с точки зрения анатомии бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии, а сонная артерия — медиальнее внутренней яремной вены ( рис. 10.4 , 10.5 , 10.6 , 10.7 , 10.8 и 10.9 ).

Рис. 10.6 (А). Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V) и прилегающей к ней сонной артерии (А). Сонная артерия обычно проходит заднемедиально от яремной вены. Это ультразвуковое изображение получено без сжатия. (B) Ультразвуковое допплеровское изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) той же правой яремной вены (B, синяя) и прилегающей к ней сонной артерии (R, красная). Обратите внимание: допплеровский блок ( стрелка ) расположен над яремной и сонной артерией. (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V). Оператор продвинул иглу 21 калибра так, чтобы проткнуть яремную вену со стороны ее латеральной стенки ( острие стрелки на кончике иглы ). Видно, как кончик иглы приближается к стене. Игла расположена перпендикулярно длинной оси яремной вены и вдоль длинной оси ультразвукового датчика, поперечной яремной вене (А, сонная артерия). (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V). Игла 21 калибра была усовершенствована оператором. Латеральная стенка яремной вены прогибается внутрь по мере сжатия яремной вены ( острие стрелки на кончике иглы ), которая прижимается к стенке яремной вены (А, сонная артерия). (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V). Игла 21 калибра вводится оператором в просвет яремной вены. Латеральная стенка яремной вены вернулась в свое нормальное/исходное положение после того, как ее проткнули иглой 21 калибра ( острие стрелки на кончике иглы ). Кончик иглы находится внутри просвета, прилегающего к медиальной стенке яремной вены. В это время процедура преобразуется в рентгеноскопию. (F) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, введенной в правую яремную вену (рис. 10.6C–10.6E) ( стрелка на кончике иглы ). Как можно видеть, игла 21 калибра ориентирована параллельно ключице и обе перпендикулярны нормальному ходу правой яремной вены. При таком подходе вероятность того, что провод будет направлен вверх, к сигмовидному синусу, выше. Обычно это требует манипуляций с иглой и проволокой. (G) Рентгеноскопическое изображение правой надключичной ямки. Проволока диаметром 0,018 дюйма была пропущена коаксиально через иглу 21 калибра ( острие стрелки на кончике иглы).). Кончик проволоки ( сплошная стрелка ) зацепился за подключичную вену в месте ее соединения с яремной веной. Дальнейшее продвижение проволоки привело к ее прогибанию в правой плечеголовной вене ( полая стрелка ). (H) Рентгеноскопическое изображение правой надключичной ямки. Проволоку диаметром 0,018 дюйма пропустили через иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Кончик спицы ( сплошная стрелка ) прошел через плечеголовную вену и входит в верхнюю полую вену (ВПВ). Изогнутая стрелка направления показывает движение иглы оператора, которое выравнивает иглу с проволокой и помогает продвигать проволоку в желаемом направлении, то есть прямо вниз, в ВПВ и правое предсердие. (I) Рентгеноскопическое изображение верхней правой части грудной клетки после установки порта-катетера. Стрелки указывают на резервуар порта-катетера, а стрелка указывает на сам внутривенный катетер. Изогнутая стрелка обозначает плавную кривизну порта-катетера, когда он проходит от латеральной к медиальной части и входит в яремную вену через ее латеральную стенку. В достижении этой плавной кривой помогает низкий прокол (ближайший к ключице) и прокол боковой яремной стенки.

Рис. 10.7 (А) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой бедренной артерии. Датчик расположен вдоль продольной оси бедренной артерии. Вот почему виден весь стержень ( стрелка ) иглы. Доступ к бедренным сосудам обычно осуществляется при расположении датчика поперечно артерии, а не на ее длине, как в данном случае (это нетипично). Кончик иглы 18G ( стрелка ) прижимается к общей бедренной артерии. В это время оператор должен почувствовать через иглу пульсацию общей бедренной артерии (CFA — общая бедренная артерия; SFA — поверхностная бедренная артерия; PFA — глубокая бедренная артерия). (B,C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой бедренной артерии. Датчик все еще длинный по продольной оси бедренной артерии (нетипично) на (В) и поперечно (типично) бедренной артерии на (С) . Доступ к бедренным сосудам обычно осуществляется при расположении датчика поперечно артерии, а не на ее длине, как в данном случае (это нетипично). Кончик иглы 18-го калибра ( наконечник стрелки ) пронзил бедренную артерию и теперь находится в просвете общей бедренной артерии ( наконечник стрелки ). На этом этапе процедура преобразуется в рентгеноскопический контроль (CFA, общая бедренная артерия; SFA, поверхностная бедренная артерия; PFA, глубокая бедренная артерия). (D) Рентгеноскопическое изображение иглы 18 калибра, введенной в правую бедренную артерию ( острие стрелки на кончике иглы ). Как можно видеть, стержень иглы 18 калибра ориентирован параллельно стержню бедренной кости и вдоль длинной оси бедренной артерии. Кончик иглы выступает над медиальной поверхностью головки бедренной кости, что является типичным рентгеноскопическим/рентгенографическим ориентиром, указывающим расположение правой общей бедренной артерии. (E) Рентгеноскопическое изображение правого бедра через иглу 18-го калибра. Проволока диаметром 0,035 дюйма ( стрелки ) была пропущена коаксиально через иглу 18 калибра ( наконечник стрелки на кончике иглы ).

Рис. 10.8 (А) Рентгенограмма левого бедра. Пунктирные линии представляют ход основного артериального кровотока (от проксимального к дистальному: наружная подвздошная артерия, общая бедренная артерия и поверхностная бедренная артерия) левой нижней конечности. Звездочкой отмечен уровень общей бедренной артерии (FH — головка бедра; FN — шейка бедра; GT — большой вертел; LT — малый вертел; FS — диафиз бедра). (Б) Компьютерная томография (КТ) левого бедра. Пунктирные линии помогают показать, как проекция общей бедренной артерии (А) на уровне головки бедренной кости ( звездочка на рис. 10.8А ) выступает над медиальной поверхностью бедренной артерии на рентгенограммах. Бедренная вена (V) расположена медиальнее бедренной артерии (А) (FH — головка бедренной кости; FN — шейка бедренной кости; GT — большой вертел). (C) КТ левого бедра. Его следует сравнить с ключевой рентгенограммой; горизонтальная линия (C) представляет осевой уровень. Еще раз отметим, что на рентгенограммах бедренная артерия (А) выступает над медиальной частью бедренной артерии. Бедренная вена (V) расположена медиальнее бедренной артерии (А) (FH — головка бедренной кости; GT — большой вертел). (D) КТ левого бедра. Его следует сравнить с ключевой рентгенограммой; горизонтальная линия (D) представляет осевой уровень. Осевой уровень находится на уровне самой нижней части бедренной артерии. Еще раз отметим, что на рентгенограммах бедренная артерия (А) выступает над медиальной частью бедренной артерии. Бедренная вена (V) располагается медиальнее бедренной артерии (А) (FN — шейка бедра; GT — большой вертел; I — седалищная кость; P — лобковая кость). (E) КТ левого бедра. Его следует сравнить с ключевой рентгенограммой; горизонтальная линия (E) представляет осевой уровень. Осевой уровень находится на уровне основания шейки бедренной кости и большого вертела. Бедренная артерия (А) все еще находится латеральнее бедренной вены (V), но она начинает «скользить», оказываясь поверхностно по отношению к бедренной вене и становясь поверхностной бедренной артерией. На этом аксиальном изображении большая подкожная вена (БПВ) приближается к бедренной вене в переднемедиальном направлении (FS — диафиз бедренной кости; GT — большой вертел; I — седалищная кость; P — лобковая кость). (F) КТ левого бедра. Его следует сравнить с ключевой рентгенограммой; горизонтальная линия (F) представляет осевой уровень. Осевой уровень находится на уровне малого вертела (МТ). Бедренная вена (V) расположена между поверхностной бедренной артерией (SFA) и более глубокой глубокой артерией бедра (PFA). Вена теперь находится глубже основного кровотока нижних конечностей (ПБА, поверхностная бедренная артерия; FS, диафиз бедренной кости).

Рис. 10.9 (А) Ультразвуковое изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правых бедренных сосудов на уровне правой общей бедренной артерии (С). Медиальнее общей бедренной артерии находится бедренная вена (V). Рис. 10.9 (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правых бедренных сосудов чуть ниже уровня правой общей бедренной артерии на рис. 10.9А . Это как раз на уровне разветвления общей бедренной артерии на поверхностную бедренную артерию (S) и глубокую артерию бедра (P). Медиальнее общей бедренной артерии находится бедренная вена (V). (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правых бедренных сосудов чуть ниже уровня рис. 10.9B . Общая бедренная артерия полностью разделилась на поверхностную бедренную артерию (S) и глубокую артерию бедра (P). Бедренная вена (V) теперь расположена между поверхностной бедренной артерией и глубокой мышцей бедра. На этом уровне большая подкожная вена ( звездочка ) впадает в бедренную вену. (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правых бедренных сосудов чуть ниже уровня рис. 10.9C . Общая бедренная артерия полностью разделилась на поверхностную бедренную артерию (S) и глубокую артерию бедра (P). Бедренная вена (V) по-прежнему расположена между поверхностной бедренной артерией и глубокой мышцей бедра. На этом уровне большая подкожная вена ( звездочка ) впадает в бедренную вену. На рис. 10.9D видна небольшая артериальная ветвь ( стрелка ), отходящая от глубокой артерии бедра. (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правых бедренных сосудов чуть ниже уровня рис. 10.9D . Общая бедренная артерия полностью разделилась на поверхностную бедренную артерию (S) и глубокую артерию бедра (P).

• Артерии обычно имеют различимую стенку, а стенки вен незаметны с помощью высокочастотного ультразвука.
• Оператору следует следить за целевым сосудом как можно дальше в дистальном направлении, чтобы оценить проходимость. Например, типично оценивать проходимость внутренней яремной вены на всем протяжении до яремно-подключичного перехода. Внутренняя яремная вена может быть проходима на всем протяжении и дистально окклюзирована в месте соединения с подключичной веной. Это типично для пациентов, у которых в анамнезе были постоянные яремные катетеры.
• Манипулирование датчиком используется для выбора и триангуляции места входа в кожу, сегмента целевого сосуда и траектории достижения доступа к целевому сосуду.
• Оператор должен думать не только об успешном «поражении» целевого кровеносного сосуда, но и о попадании в него под идеальным углом, чтобы через сосуд можно было провести проволоку, позволяя пройти через сосудистую оболочку.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21–23 (длиной не менее 3,7 см), выполняют инфильтрацию 1% лидокаина.
• Оператор использует иглу калибра 21–23 в качестве репетиции и использует ее для определения угла входа иглы.

Технические аспекты входа на судно зависят от типа и местоположения судна. Поэтому каждое судно будет обсуждаться отдельно. Все технические описания, описанные ниже, представляют собой модификации методики, называемой модифицированной методикой Сельдингера.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ к проволоке и трубке/катетеру под рентгеноскопическим контролем: вены верхних конечностей

• При попытке доступа к венам верхних конечностей под ультразвуковым контролем важно идентифицировать вены соседних артерий. Артерии верхних конечностей, вероятно, труднее всего дифференцировать от соседних вен, особенно у
  • Младенцы и маленькие дети
  • Пациенты с желудочково-вспомогательными устройствами (VAD), у которых пульсовое давление небольшое.
• Игла для доступа со скошенным кончиком 21 калибра вводится свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени.
• Датчик обычно размещают поперечно целевому сегменту вены (поперек длинной оси целевого сегмента вены).
• Поворот датчика вниз по мере продвижения иглы позволяет оператору наблюдать за кончиком иглы по мере ее продвижения. Опытные операторы могут триангулировать угол зонда датчика, траекторию иглы и целевой сегмент сосуда, а затем ждать, пока кончик иглы окажется у сосудистой стенки по мере продвижения иглы.
• Часто можно увидеть, как игла вдавливает (вдавливает) поверхностную стенку вен руки внутрь, к просвету. Игла не вводится до тех пор, пока она не будет видна в просвете яремной железы и проколотая поверхностная стенка не вернется в свое нормальное положение.
• Как только кончик иглы появится в просвете яремной вены, в иглу вводят проволоку диаметром 0,018.
  • Некоторые операторы проводят аспирацию из иглы, чтобы убедиться, что игла находится в вене. Это вполне разумно при работе с мелкими венами, особенно если оператор не уверен, успешно ли он/она получил доступ к вене с помощью визуализации.
• Как только кончик иглы окажется в просвете вены и проволока будет проведена через ее втулку, процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени.
• Проволоку осторожно и без сопротивления продвигают под рентгеноскопией в подключичную вену.
• Как только спица оказывается в подключичной вене, с помощью скальпеля с 11 лезвиями делается разрез, обычно путем укола 11-лезвием на глубину от 1 до 2 мм. Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
• Переходную оболочку 4–5 French (микропунктурный расширитель) надевают на спицу, сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть ее.
• Для выполнения венограммы нет необходимости вводить контраст, если нет проблем с прохождением провода по центру полой вены.
  • Венографию обычно не выполняют с помощью иглы. Этот способ сопряжен с высоким риском потери доступа и создания расслаивающего контрастного пятна/инфильтрата, что может осложнить последующие попытки доступа.
  • Венографию лучше выполнять с использованием «внутреннего» микропунктурного интродьюсера длиной 2,5–3 дюйма, который накладывают на ту же спицу длиной 0,018 дюйма, которую нельзя продвигать центрально.
• Подробная информация о размещении и использовании PICC, а также штатного чехла датчика не будет включена в эту главу.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ к проводу и трубке/катетеру под рентгеноскопическим контролем: подключичная вена

• Игла для доступа со скошенным кончиком 21 калибра вводится свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени.
  • Некоторые операторы предпочитают использовать ультразвуковой проводник при доступе к этой вене.
  • Эта вена может быть более трудной для доступа при визуализации.
  • Целевой сегмент не должен располагаться слишком латерально или слишком медиально. Идеальный сегмент подключичной вены лежит чуть выше наружного/латерального края (одной трети) первого ребра.
    • Слишком медиально: катетер пройдет через лестничные мышцы/связки и вызовет боль и защемление катетера при движении плечевого пояса пациента («синдром защемления»). Синдром защемления вызывает перекручивающее сжатие просвета катетера и ухудшение кровотока по катетеру. Со временем синдром отсечения может привести к разрыву катетера из-за усталости материала (износа материала катетера).
    • Слишком латерально: катетер выйдет из кожи ближе к подмышечной впадине/подмышечной впадине, что приведет к (1) более высокому риску заражения, (2) дискомфорту пациента и (3) затруднениям (мало места) для туннелирования катетера, если катетер туннельный. это намерение.
• Датчик обычно размещают поперечно подключичной вене (поперек длинной оси подключичной вены).
• Поворот датчика вниз по мере продвижения иглы позволяет оператору наблюдать за кончиком иглы по мере ее продвижения. Опытные операторы могут триангулировать угол зонда датчика, траекторию иглы и целевой сегмент сосуда, а затем ждать, пока кончик иглы окажется у сосудистой стенки по мере продвижения иглы.
• Игла может удариться о верхнюю поверхность первого ребра. Оператор должен убедиться, что кончик иглы адекватно проколол подключичную вену.
• Рекомендуется выполнить аспирацию из иглы, чтобы убедиться, что игла находится в вене.
  • Это вена, которую нелегко увидеть, она не такая поверхностная и не такая складчатая, как другие вены.
  • Подсоединение скошенного набора для микропунктуры калибра 21 к шприцу для аспирации через соединительную трубку позволяет ассистенту выполнять аспирацию, обеспечивая при этом свободный диапазон движений иглы в руке основного оператора.
• Как только кончик иглы окажется в просвете вены и проволока будет проведена через ее втулку, процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени.
• Проволоку осторожно продвигают под рентгеноскопией в верхнюю полую вену (ВПВ) без сопротивления.
• Если провод направлен вверх, к голове:
  • Проволоку следует оттянуть назад и повернуть иглу так, чтобы она была направлена ​​вниз, а скос также был направлен вниз, а затем продвинуть проволоку.
  • Иногда работает прямо противоположное. Скос и кончик иглы направлены вверх, а спица длиной 0,018 дюйма продвигается так, чтобы она коснулась краниальной стенки подключичной вены вблизи места ее соединения с яремной веной и «отскочила» от этой стенки, чтобы войти в полую вену.
• Как только спица оказывается в ВПВ, делается разрез с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм. Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
• Переходную оболочку 4–5 French (микропунктурный расширитель) надевают на спицу, сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть ее. Это позволяет оператору пропускать более прочный провод.
  • Требуемая проволока обычно составляет 0,035 дюйма для отстегивающихся оболочек порт-катетера и туннельного центрального катетера.
  • Для катетеров с малым потоком/малым диаметром (от 5 до 8 дюймов) могут потребоваться провода диаметром от 0,021 до 0,025 дюйма.
• Для выполнения венограммы нет необходимости вводить контраст, если нет проблем с прохождением провода по центру полой вены.
  • Венографию обычно не выполняют с помощью иглы. Этот путь сопряжен с высоким риском потери доступа и создания расслаивающего контрастного пятна/инфильтрата, что может осложнить последующие попытки доступа.
  • Венографию лучше выполнять с использованием «внутреннего» микропункционного интродьюсера длиной 2,5–3 дюйма, который накладывается на ту же самую спицу длиной 0,018 дюйма, которую нельзя продвигать центрально.
• Подробности порт-катетера и туннельных центральных катетеров или трансъюгулярных процедур в этой главе далее обсуждаться не будут.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ с помощью проволоки и трубки/катетера под рентгеноскопическим контролем: яремная вена

• Иглу для доступа со скошенным кончиком 21 калибра вводят свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени (Рис. 10.3 , 10.6 и 10.10 ).

Рис. 10.10 (A,B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V) и прилегающей к ней сонной артерии (А). Это ультразвуковое изображение получено без сжатия. (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V) и прилегающей к ней сонной артерии (А). Игла с лидокаином была продвинута, и лидокаин вводится, образуя волдырь ( звездочка ). (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V). Оператор продвигает иглу калибра 21, и кончик иглы нажимает вниз и вдавливает поверхностную стенку яремной вены ( стрелка на кончике иглы ). Сонная артерия (А) расположена глубже яремной вены. Звездочка обозначает лидокаиновую волдырь, лежащую выше. (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой яремной вены (V). Игла 21 калибра продвигается оператором глубже в просвет яремной вены. Поверхностная стенка яремной вены (V) вернулась в свое нормальное/исходное положение после прокола иглой 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). В это время процедура преобразуется в рентгеноскопию. Звездочка обозначает лидокаиновую волдырь, лежащую выше.

• Датчик обычно размещают поперечно яремной вене (поперек длинной оси яремной вены).
• Иглу можно проводить вдоль (параллельно) длинной оси яремной вены (поперек датчика) ( рис. 10.3 и 10.10 ) или иглу можно проводить перпендикулярно длинной оси яремной вены ( рис. 10.6 ).
  • Первый встречается наиболее часто ( рис. 10.3 и 10.10 ).
  • К последнему прибегают некоторые авторы при установке туннельных центральных катетеров/порт-а-катетеров пациентам с морбидным ожирением ( рис. 10.6 ).
  • Последнее позволяет игле попасть в вену как можно ближе к ключице. Кроме того, это помогает сформировать плавную кривую перехода катетера над ключицей между туннельной частью катетера и венозной частью катетера.
  • Проблема с последним заключается в том, что при доступе к боковой стенке существует более высокий риск последующего продвижения спицы вверх по направлению к голове, а не вниз по центру в верхнюю полую вену (см. ниже) (рис. 10.11 и 10.12 ).

Рис. 10.11 (А) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, введенной в правую яремную вену через ее латеральную стенку ( стрелка на кончике иглы ). Как можно видеть, игла 21 калибра ориентирована параллельно ключице и обе перпендикулярны нормальному ходу правой яремной вены. При таком подходе вероятность того, что провод будет направлен вверх, к сигмовидному синусу, выше. Дуга длиной 0,018 дюйма ( стрелка ) пройдена и фактически движется краниально к сигмовидному синусу. Обычно это требует манипуляций с иглой и проволокой. (B) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, введенной в правую яремную вену через ее латеральную стенку ( острие стрелки на кончике иглы ). Как можно видеть, игла 21 калибра по-прежнему ориентирована параллельно ключице и перпендикулярно нормальному ходу правой яремной вены. Спица длиной 0,018 дюйма прошла дальше, обошла ( стрелка ) медиальную стенку яремной вены и все еще направляется краниально к сигмовидному синусу. Обычно это требует манипуляций с иглой и проволокой. (C) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, которую перемещали, как показано изогнутой стрелкой направления, так, чтобы игла была параллельна яремной вене и находилась на одной линии с желаемым направлением проволоки диаметром 0,018 дюйма (которая является прямой). вниз) ( стрелка на кончике иглы ). Провод оттянут назад и перенаправлен вниз в правую плечеголовную вену ( прямая стрелка ). (D) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, которая была проведена так, чтобы игла была параллельна яремной вене и находилась на одной линии с желаемым направлением 0,018-дюймовой проволоки (которая направлена ​​прямо вниз) ( стрелка на кончике иглы ). ). Проволока проведена вниз в правое предсердие ( стрелка в месте соединения верхней полой вены с правым триумом ).

Рис. 10.12 (A) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, введенной в правую яремную вену ( острие стрелки на кончике иглы ). Проволока диаметром 0,018 дюйма ( стрелка на переднем конце ) все еще находится в игле. (B) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра. Проволока длиной 0,018 дюйма изгибается внутри просвета яремной железы, вероятно, у медиальной стенки яремной вены ( сплошная стрелка и наконечник стрелки на кончике иглы ). Провод направлен краниально ( полая стрелка ). (C) Рентгеноскопическое изображение иглы 21 калибра, которую перемещали, как показано изогнутой стрелкой направления, так, чтобы игла была параллельна яремной вене и находилась на одной линии с желаемым направлением проволоки диаметром 0,018 дюйма (которая является прямой). вниз) ( стрелка на кончике иглы ). Провод оттянут назад и перенаправлен вниз в правую плечеголовную вену ( прямая стрелка ).

• Поворот датчика вниз по мере продвижения иглы позволяет оператору наблюдать за кончиком иглы по мере ее продвижения. Опытные операторы могут триангулировать угол зонда датчика, траекторию иглы и целевой сегмент сосуда, а затем ждать, пока кончик иглы окажется у сосудистой стенки по мере продвижения иглы.
• Можно увидеть, как игла вдавливает (вдавливает) поверхностную стенку яремной вены внутрь, к просвету ( рис. 10.3 , 10.6 и 10.10 ). Игла не вводится до тех пор, пока она не будет видна в просвете яремной железы и проколотая поверхностная стенка не вернется в свое нормальное положение (Рис. 10.3 , 10.6 и 10.10 ).
• Как только кончик иглы появится в просвете яремной вены, в иглу вводят проволоку диаметром 0,018.
• Некоторые операторы проводят аспирацию из иглы, чтобы убедиться, что игла находится в вене. В этом нет необходимости, поскольку оператор видел кончик иглы в просвете.
  • Аспирация выполняется, когда оператор не уверен во входе иглы или его или ее изображение входа кончика иглы неясно.
  • Аспирация добавляет манипуляции с иглой, и оператор может случайно потерять доступ.
• Как только кончик иглы окажется в просвете вены и проволока будет проведена через ее втулку, процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени.
• Проволоку осторожно продвигают под рентгеноскопией в ВПВ без сопротивления.
• Если провод направлен вверх, к голове:
  • Это типично для доступа к боковой стене (см. выше) ( рис. 10.6 , 10.11 и 10.12 ) .
  • Проволоку следует оттянуть назад, а иглу повернуть так, чтобы ее втулка оказалась более вертикальной (ближе к уху пациента) ( рис. 10.11 и 10.12 ), затем продвинуть спицу.
• Как только спица оказывается в ВПВ, с помощью скальпеля с 11 лезвиями делается разрез, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм. Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
• Переходную оболочку 4–5 French (микропунктурный расширитель) надевают на спицу, сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть ее. Это позволяет оператору пропускать более прочный провод.
  • Требуемая проволока обычно составляет 0,035 дюйма для отстегивающихся оболочек порт-катетера и туннельного центрального катетера.
  • Для катетеров с малым потоком/малым диаметром (от 5 до 8 дюймов) могут потребоваться провода диаметром от 0,021 до 0,025 дюйма.
• Для выполнения венограммы нет необходимости вводить контраст, если нет проблем с прохождением провода по центру полой вены.
  • Венографию обычно не выполняют с помощью иглы. Этот способ сопряжен с высоким риском потери доступа и создания расслаивающего контрастного пятна/инфильтрата, что может осложнить последующие попытки доступа.
  • Венографию лучше выполнять с использованием «внутреннего» микропунктурного интродьюсера длиной 2,5–3 дюйма, который накладывают на ту же спицу длиной 0,018 дюйма, которую нельзя продвигать центрально.
• Подробности порт-катетера и туннельных центральных катетеров или трансъюгулярных процедур в этой главе далее обсуждаться не будут.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ к проволоке и трубке/катетеру под рентгеноскопическим контролем: бедренная вена

• С помощью рентгеноскопии уровень доступа к бедренной вене выбирают на уровне головки бедренной кости ( рис. 10.8 и 10.9 ).
  • Это позволяет оператору
    • Для достижения гемостаза путем сжатия бедренной вены против неподатливой/твердой структуры (головки бедренной кости).
    • Чтобы избежать бедренной артерии – в головке бедренной кости артерия и вена расположены рядом друг с другом. Бедренная артерия проходит глубоко к бедренной вене выше (подробности анатомии см. в разделе ниже, посвященном доступу к бедренной артерии) ( рис. 10.8 и 10.9 ).
  • Если рентгеноскопия недоступна, пункционируйте бедренную вену в том месте, где она проходит рядом с общей бедренной артерией, прежде чем она разветвится на глубокую бедренную артерию и поверхностную бедренную артерию.
• Одностенную пункционную иглу со скошенным кончиком калибра от 21 до 18 вводят свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени.
• Датчик обычно располагают поперечно бедренной вене (поперек длинной оси бедренной вены) ( рис. 10.5 ).
• Надавливание пациента вниз (прием Вальсальвы) приводит к переполнению бедренной вены и повышению ее кровяного давления.
  • Это увеличивает целевой сегмент бедренной вены. В более крупную цель легче попасть, что более важно при доступе к бедренной вене без визуализации.
  • Он добавляет структуру (увеличивает давление набухания) вены и облегчает прокалывание иглой, а не просто сдавливает/вдавливает ее более поверхностную стенку.
• При планировании расширенных трансфеморальных вмешательств с использованием больших интродьюсеров (фильтров, крупных венозных стентов и т. д.) оператор должен помнить о том, что он должен входить под тупым углом (цефалально), чтобы последующие вводные интродьюсеры не перегибались в месте входа в вену и протезах ( фильтры или стенты) не застревают во вводных оболочках.
• Поворот датчика вниз по мере продвижения иглы позволяет оператору наблюдать за кончиком иглы по мере ее продвижения. Опытные операторы могут триангулировать угол зонда датчика, траекторию иглы и целевой сегмент сосуда, а затем ждать, пока кончик иглы окажется у сосудистой стенки по мере продвижения иглы.
• Можно увидеть, как игла вдавливает (вдавливает) поверхностную стенку бедренной вены внутрь, к просвету. Игла не вводится до тех пор, пока она не появится в просвете бедренной вены и проколотая поверхностная стенка не вернется в нормальное положение ( рис. 10.5 ).
• Как только кончик иглы появится в просвете бедренной вены, проволоку диаметром 0,018 дюйма вводят в иглу калибра 21 или проволоку диаметром 0,035 дюйма продвигают через иглу калибра 18.
• Некоторые операторы проводят аспирацию из иглы, чтобы убедиться, что игла находится в вене. В этом нет необходимости, поскольку оператор видел кончик иглы в просвете.
  • Аспирация выполняется, когда оператор не уверен во входе иглы или его или ее изображение входа кончика иглы неясно.
  • Аспирация добавляет манипуляции с иглой, и оператор может случайно потерять доступ.
• Как только кончик иглы окажется в просвете вены и проволока будет введена в ее втулку, процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени ( рис. 10.5 ).
• Проволоку осторожно продвигают под рентгеноскопией в нижнюю полую вену (НПВ) без сопротивления. Спица должна выступать над правой частью позвоночного столба ( рис. 10.5 ).
• Как только спица оказывается в НПВ, делается разрез с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм. Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
• В случаях использования иглы доступа диаметром 0,018 дюйма через проволоку надевают переходную оболочку длиной 4–5 дюймов (микропунктурный расширитель), сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть проволоку. Это позволяет оператору пропускать более прочный провод.
• Для выполнения венограммы нет необходимости вводить контраст, если нет проблем с прохождением провода по центру полой вены.
  • Венографию обычно не выполняют с помощью иглы. Этот способ сопряжен с высоким риском потери доступа и создания расслаивающего контрастного пятна/инфильтрата, что может осложнить последующие попытки доступа.
  • Венографию лучше выполнять с использованием микропункционного интродьюсера с 4–5 французскими точками, который накладывают на ту же самую спицу диаметром 0,018 дюйма, которую нельзя продвигать центрально.
• Подробности туннельных центральных катетеров или трансфеморальных процедур в этой главе далее обсуждаться не будут.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ к проводу и трубке/катетеру под рентгеноскопическим контролем: подколенные или большеберцовые вены

• Показанием к доступу к подколенной вене является лечение острого или хронического тромбоза глубоких вен. Целью является венозный тромболизис/удаление тромбов. Для достижения успеха необходимы определенные цели.
  • Установить/очистить приток. Это требует от оператора доступа к тромбу в нетромбированных венах. В результате, если подколенная вена тромбирована, оператор может захотеть получить более проксимальный доступ (проксимальнее потока) к предположительно нетромбированным большеберцовым венам.
  • Механический и фармацевтический тромболизис
  • Устранение стеноза оттока или хронического тромба с помощью баллонной венопластики ± установка стента
• Одностенную пункционную иглу со скошенным кончиком калибра 21 вводят свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени.
• Датчик обычно размещают поперечно подколенной вене (поперек длинной оси вены).
• Требуются большие сосудистые оболочки (для фильтров, крупных венозных стентов, устройств механической тромбэктомии и т. д.). Кроме того, эти интродьюсеры будут действовать в течение 24–72 часов, а острый угол может вызывать дискомфорт у пациента. Следовательно, оператор должен входить под тупым углом (цефалально), чтобы последующие вводные интродьюсеры не перегибались в месте входа в вену, а протезы (фильтры или стенты) не застревали внутри своих вводных интродьюсеров.
• Можно увидеть, как игла вдавливает (вдавливает) поверхностную стенку подколенной вены внутрь, к просвету. Игла не вводится до тех пор, пока она не появится в просвете бедренной вены и проколотая поверхностная стенка не вернется в нормальное положение.
• Как только кончик иглы появится в просвете бедренной вены, проволоку диаметром 0,018 дюйма вводят в иглу 21 калибра.
• Как только кончик иглы окажется в просвете вены и проволока будет проведена через ее втулку, процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени.
• Проволоку осторожно продвигают под рентгеноскопическим контролем в бедренную вену без сопротивления.
• Как только спица попадает в бедренную вену, с помощью скальпеля с 11 лезвиями делается разрез, обычно путем укола 11 лезвием на глубину 3 мм. Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
• Переходную оболочку 4–5 French (микропунктурный расширитель) надевают на спицу, сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть ее. Это позволяет оператору пропускать более прочный провод.
• Затем вводится контраст для проведения венограммы со следующими целями:
  • Подтвердите адекватность размещения доступа в подколенной или большеберцовой венах.
  • Оцените возраст и степень тромба.
  • Получите исходную венограмму для сравнения после тромболизиса.
• Подробности венозного тромболизиса с этого момента процедуры не будут включены в эту главу.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ с помощью проволоки и трубки/катетера под рентгеноскопическим контролем: артерии верхних конечностей (лучевые, плечевые и подмышечные).

• При попытке доступа к венам верхних конечностей под ультразвуковым контролем важно идентифицировать вены соседних артерий. Артерии верхних конечностей, вероятно, труднее всего дифференцировать от соседних вен, особенно у
  • Младенцы и маленькие дети
  • Пациенты с ДВА, у которых пульсовое давление небольшое.
• Игла для доступа со скошенным кончиком 21 калибра вводится свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени.
• Датчик обычно размещают поперечно небольшой артерии (поперек длинной оси артерии).
• Поворот датчика вниз по мере продвижения иглы позволяет оператору наблюдать за кончиком иглы по мере ее продвижения. Опытные операторы могут триангулировать угол зонда датчика, траекторию иглы и целевой сегмент сосуда, а затем ждать, пока кончик иглы окажется у сосудистой стенки по мере продвижения иглы.
• Натяжение стенки артерий обычно не встречается.
• Как только кончик иглы попадает в просвет артерии, можно увидеть немедленный возврат артериальной крови. Не должно быть видно его пульсации из втулки иглы в мелких артериях и игле 21 калибра.
• При возврате крови в иглу вводится проволока диаметром 0,018 дюйма.
• В настоящее время процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени.
• Проволоку осторожно продвигают под рентгеноскопией без сопротивления.
• Как только провод надежно закреплен в артерии, с помощью скальпеля с 11 лезвиями делается разрез, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм.
  • Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
  • Он не должен быть достаточно глубоким, чтобы повредить подлежащую артерию.
  • Если артерия расположена поверхностно, иглу можно потянуть и повернуть, чтобы приподнять (отодвинуть) кожу от подлежащей артерии.
  • Переходную оболочку 4–5 French (микропунктурный расширитель) надевают на спицу, сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть ее.

Острый доступ под ультразвуковым контролем и доступ с помощью проволоки и трубки/катетера под рентгеноскопическим контролем: бедренная артерия

• Следующий метод называется модифицированным методом Сельдингера ( рис. 10.7 ).
• С помощью рентгеноскопии уровень доступа к бедренной артерии выбирают на уровне головки бедренной кости ( рис. 10.8 и 10.9 ).
  • Это позволяет оператору
    • Достичь гемостаза путем сжатия бедренной артерии к неподатливой/твердой структуре (головке бедренной кости) ( рис. 10.8 и 10.9 ).
    • Чтобы избежать бедренной вены – на уровне головки бедренной кости артерия и вена располагаются рядом друг с другом. Бедренная артерия проходит глубоко и выше к бедренной вене ( рис. 10.8 и 10.9 ).
  • Если рентгеноскопия недоступна, пункционируйте бедренную артерию в том месте, где она проходит рядом с бедренной веной, до того, как общая бедренная артерия разделится на глубокую бедренную артерию и поверхностную бедренную артерию ( рис. 10.8 и 10.9 ).
• Одностенную пункционную иглу со скошенным кончиком калибра от 21 до 18 вводят свободной рукой под ультразвуковым контролем в реальном времени. Я предпочитаю использовать иглу 18 калибра и проволоку диаметром 0,035 дюйма.
• Датчик обычно располагают поперечно бедренной артерии (поперек длинной оси бедренной артерии) ( рис. 10.7 ).
• Поворот датчика вниз по мере продвижения иглы позволяет оператору наблюдать за кончиком иглы по мере ее продвижения. Опытные операторы могут триангулировать угол зонда датчика, траекторию иглы и целевой сегмент сосуда, а затем ждать, пока кончик иглы окажется у сосудистой стенки по мере продвижения иглы ( рис. 10.7 ).
• Натяжение стенки артерий обычно не встречается.
• Как только кончик иглы попадает в просвет артерии, можно увидеть немедленный возврат артериальной крови. При использовании иглы 21 калибра можно увидеть, как кровь пульсирует в втулке иглы, но не выходит из нее. Однако он должен пульсировать на игле 18 калибра.
• Однако я предпочитаю с самого начала «двойную стенку» общей бедренной артерии.
  • Прохождение бедренной артерии насквозь предотвращает артериальное кровотечение из иглы. Это дает оператору время, чтобы опустить датчик и удерживать провод длиной 0,035 дюйма.
  • Когда вы будете готовы держать проволоку в одной руке, иглу медленно вытягивают, одновременно затягивая ее вниз. Как только кончик иглы втягивается в просвет и отрывается от задней стенки, должна быть видна вспышка пульсирующей крови. Затем проволоку продвигают в иглу под рентгеноскопией.
• Проволоку осторожно продвигают под рентгеноскопией без сопротивления.
• После того, как провод надежно закреплен в артерии, с помощью скальпеля с 11 лезвиями делается разрез, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм.
  • Надрез лезвием делается над иглой, чтобы не повредить проволоку.
  • Он не должен быть достаточно глубоким, чтобы повредить подлежащую артерию.
  • Если артерия расположена поверхностно, иглу можно потянуть и повернуть, чтобы приподнять (отодвинуть) кожу от подлежащей артерии.
  • Переходную оболочку 4–5 French (микропунктурный расширитель) надевают на спицу, сохраняя при этом встречное натяжение проволоки, чтобы не перегнуть ее.
• Оболочку сосудистого бокового порта продвигают по проводу длиной 0,035 дюйма.

Гемостаз

• Места венозного доступа
  • Доступ к верхним конечностям и яремной вене обычно требует 5-минутной компрессии, если нет дистальной венозной обструкции.
  • Кашель может усилить кровотечение при доступе к яремной вене.
  • Кисетные швы могут помочь контролировать места венозного доступа.
• Место доступа к подмышечной артерии
  • Для достижения гемостаза можно оказать давление на место доступа к подмышечной артерии. Давления достаточно, чтобы остановить кровотечение, но не слишком сильно, чтобы закупорить подмышечную артерию.
  • Давление удерживается, пока рука находится в середине отведения. У пациентов, не страдающих коагулопатией, давление оказывается на головку плечевой кости в течение примерно 10–15 минут.
  • Затем руку пациента помещают на ночь в перевязь, чтобы поддерживать ее в нейтральном положении. Дистальный пульс следует сравнивать с исходным пульсом.
  • Чрескожные закрывающие устройства могут сократить время компрессии для достижения гемостаза.
• Место доступа к бедренной артерии
  • На место доступа бедренной артерии оказывают давление для достижения гемостаза. Давления достаточно, чтобы остановить кровотечение, но не слишком сильно, чтобы закупорить бедренную артерию.
  • Давление удерживается, пока пациент лежит на спине. У пациентов, не страдающих коагулопатией, давление оказывается на головку бедренной кости в течение примерно 12–20 минут.
  • Больной должен оставаться в постели не менее 4-6 часов. Если была проведена терапевтическая процедура (инструмент доступа ≥6-French), пациента можно оставить прямо на спине в постели на срок до 12 часов (4–12 часов) согласно протоколу.
  • Дистальные пульсы сравниваются с базовыми пульсами во время и после компрессии для гемостаза.
  • Доступны многочисленные чрескожные закрывающие устройства. Это сокращает время компрессии для достижения гемостаза и сокращает время постельного режима (время до ходьбы). Это позволяет раньше выписать пациента.

Конечные точки

Как обсуждалось ранее, конечной точкой сосудистого доступа (будь то цель или средство процедуры) является внутрипросветное введение иглы и проволоки в нужный сосудистый сегмент в соответствующем направлении.

Постпроцедурная оценка и управление

Период начального постпроцедурного наблюдения и госпитализация

• Если сосудистый доступ является частью более крупной процедуры, продолжительность пребывания в больнице зависит от типа процедуры.
• В целом, продолжительность постпроцедурного пребывания варьируется от одной практики к другой.
• После процедуры только венозного доступа (включая туннельные и имплантируемые венозные катетеры/резервуары) пациентов можно выписать. Обычно их наблюдают в течение 1 часа после процедуры венозного доступа/установки катетера. В основном это связано с проблемами седации.
  • Процедуру можно проводить амбулаторно.
  • Пациента можно выписать через 1 час после процедуры.
  • Ответственный взрослый должен оставаться с пациентом на ночь.
• Для пациентов, перенесших процедуры артериального доступа только с диагностической целью (ангиограммы):
  • Процедуру можно проводить амбулаторно.
  • Пациентов можно выписать через 6–8 часов после процедуры.
  • В случае процедуры доступа к бедренной кости два вышеуказанных пункта применяются, если поездка домой на машине занимает менее 1 часа (нельзя сидеть в машине и сгибать бедро). Дом пациента должен находиться менее чем в 1 часе езды от ближайшего отделения неотложной помощи, и кто-то (ответственный взрослый) должен оставаться с пациентом на ночь.
• Для пациентов, перенесших процедуру артериального доступа в терапевтических целях (ангиопластика, установка стента, эмболизация, имплантация артериального порта-катетера, химиоинфузионная помпа):
  • Почти во всех клиниках пациент принимается минимум на 24 часа/ночь.
  • Пациенту необходимо лежать ровно в течение 4–12 часов после процедуры.
  • Укупорочные устройства могут сократить время передвижения до 1–2 часов.

Внутривенная жидкость, диета и активность

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки пациента.
• В некоторых учреждениях немедленно начинают жидкую диету и продвигают ее по мере переносимости. Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять 1 час.
• Давайте внутривенно жидкость до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным.
• Для пациентов, перенесших процедуру венозного доступа в диагностических или терапевтических целях:
  • Постельный режим в течение получаса-1 часа после процедуры.
  • В этом случае активность соответствует переносимости пациента.
• Для пациентов, перенесших процедуры артериального доступа с диагностическими или терапевтическими целями:
  • Пациенту необходимо лежать ровно в течение 4–12 часов после процедуры. Инструкции в этот период включают
    • Держите доступную ногу(и) прямо в течение 4–8 часов.
    • Не поднимайте активно голову с подушки.
    • Если пациент кашляет, чихает, напрягается или смеется, ему необходимо надавить на пах.
    • Отсутствие привилегий в туалете (пациент должен пользоваться писсуаром или подкладным судном)
    • В этом случае активность соответствует переносимости пациента.

Обезболивание и лекарства

• Пациент может испытывать легкую или умеренную боль в течение 24 часов после процедуры.
• Что касается только сосудистого доступа, то наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после доступа до выписки. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как ацетаминофен и комбинированные препараты с гидрокодоном. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• Пациентам, перенесшим процедуры эмболизации, особенно при наличии образований мягких тканей (в том числе внутренних органов, таких как печень, почки или матка), вполне может потребоваться наркотический анальгетик в течение 24–48 часов (обычно 12–24 часов), включая пациентов с морфином. — насос контролируемой анальгезии (PCA).
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.
• Лекарства для снятия боли описаны выше.
• Противорвотные средства назначаются, если у пациентов наблюдаются симптомы, и ожидается, что их будут давать в течение 24 часов (чаще при процедурах эмболизации).
• Антибиотики (метронидазол: Флагил; Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, Нью-Йорк) назначаются в некоторых учреждениях в течение 5–7 дней для процедур эмболизации.

Мониторинг жизненно важных функций и обследование сосудов

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• Жизненные показатели измеряются каждые 15 минут в течение 1 часа.
• Седация/анестезия может способствовать снижению артериального давления по сравнению с исходным артериальным давлением пациента. Это наиболее вероятно из-за седации с обезвоживанием или без него. Пациенты обычно реагируют вовремя гидратацией и по мере прекращения действия седативных средств.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений могут указывать на гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенно болюсно и проводят бесконтрастную компьютерную томографию (КТ) для подтверждения клинического подозрения на кровотечение. Забрюшинное кровотечение может быть физически незаметным.
• Исследование сосудов (дистальный пульс при пальпации и/или ультразвуковой допплерографии)
  • Должно быть сделано с учетом жизненно важных показателей.
  • Следует сравнивать с исходным сосудистым обследованием (до процедуры) и сосудистыми исследованиями сразу после процедуры.
  • Неврологическое обследование следует назначать пациентам, прошедшим диагностическое или терапевтическое обследование дуги аорты или ветвей сосудов.

Постпроцедурная визуализация

• Некоторые учреждения/операторы регулярно выполняют рентгенографию грудной клетки (CXR) пациентов, перенесших доступ к яремной или подключичной вене.
  • В этом нет необходимости, и, вероятно, это относится к тем временам, когда центральные линии проводились вслепую (без визуализации). (Однако мое учреждение выполняет CXR.)

Осложнения и их лечение

Лечение осложнений кровотечения

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки в амбулаторных условиях на случай, если потребуется инфузионная терапия.
• Кровотечение может принимать различные формы и иметь разные источники.
  • Кожное кровотечение (наружное)
  • Кровотечение из места в зависимости от процедуры и места проведения процедуры
    • Гематомы на месте (ассоциированная нейропатия при пункции верхней подмышечной артерии)
    • Забрюшинное кровотечение
    • Гемоторакс
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Проверьте международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ); поправьте, если нужно
  • Прекратите прием гепарина, если он вводится.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Хирургическая консультация
• Визуализация
  • Рентгенологическая рентгенография для исключения гемоторакса
  • КТ без контрастирования для исключения забрюшинного кровотечения

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо выполнить рентгенографию, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации носовой канюли и проведения инфузионной терапии/остановки кровотечения в первом случае (см. выше).
• При бессимптомном пневмотораксе установка плевральной дренажной трубки не требуется. Повторную рентгенограмму получают через час. Плевральная дренажная трубка устанавливается, если у пациента в любое время наблюдаются симптомы или наблюдается расширяющийся пневмоторакс. Подробности см. в разделе «Алгоритм постторацентезного пневмоторакса» в главе 17 .

Образование абсцесса

• Абсцедирующее образование в месте сосудистого доступа следует эвакуировать хирургическим путем.
• Инфекции (от простых кожных инфекций до хлопьевидного абсцесса), связанные с имплантатами, такими как катетеры и порт-катетеры, должны потребовать удаления имплантатов в дополнение к дренированию абсцесса.
• Антибиотики следует назначать в соответствии с культурой и чувствительностью полученных культур (крови и местных культур).

Сосудистые травмы

• Сосудистые повреждения – собирательный термин, обозначающий следующие сосудистые патологии, которые могут быть следствием предшествующего (чаще артериального) сосудистого доступа:
  • Расслоение артерий
  • Артериовенозные фистулы
  • Псевдоаневризмы
  • Комбинации вышеперечисленного
• Расслоение артерии следует отмечать во время процедуры. Если он ограничивает поток, его следует стентировать. Если нет ограничения кровотока, следует провести наблюдение с последующей визуализацией с применением антикоагулянтов или без них.
• Артериовенозные фистулы можно увидеть интрапроцедурно. Однако, если из сосудистого доступа, это, вероятно, будет обнаружено позже либо как случайное изображение во время ангиограммы/венограммы, либо клинически. Клинически значимые свищи лечат либо внутрипросветным способом (если это возможно), либо хирургическим путем (терапия второй линии).
• Лечение посткатетеризационной псевдоаневризмы обсуждается в Главе 22 .