Сосудистый доступ под ультразвуковым контролем (UGVA) был описан в предыдущей главе. В этой главе представлены несколько советов для новичков, а также дополнительные методы и инновации, которые помогут опытным операторам окончательно идентифицировать целевой сосуд и улучшить катетеризацию в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Многие рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы связали UGVA со значительным снижением осложнений и увеличением успеха с первой попытки по сравнению со стандартными ориентировочными методами.1 – 3 В качестве одного из 11 методов улучшения ухода за пациентами Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) рекомендует использовать ультразвук для установки центрального венозного катетера (ЦВК). Национальный институт клинического совершенства (NICE) в рамках своих технологических рекомендаций NICE выступал за регулярное использование UGVA. Совсем недавно было разработано международное, основанное на фактических данных, консенсусное заявление, призванное помочь врачам в выполнении UGVA и стать основой для будущих клинических исследований. Группа сообщила, что ультразвуковой контроль можно использовать не только для центральной венозной канюляции, но также для периферической и артериальной канюляции. В дополнение к рекомендациям группа рекомендовала использовать ультразвук для проверки немедленных и опасных для жизни осложнений, а также позиционирования катетера.
Пациент и технические соображения
Внедрение простой трехэтапной методики UGVA (предпроцедурное сканирование, канюляция под ультразвуковым контролем в реальном времени, постпроцедурное сканирование) максимизирует показатели успеха и снижает осложнения в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Рекомендуется выполнить предпроцедурное сканирование для выбора оптимального целевого сосуда. 4 – 6 Обычными критериями выбора оптимальной вены являются:
Нормальная венозная проходимость (венозный коллапс при дыхании или сдавлении без признаков тромбоза)
Легкая доступность (относительно небольшое расстояние от поверхности кожи до стенки сосуда)
Адекватный размер (размер сосуда менее чем в три раза превышает диаметр катетера, может нести больший риск тромбоза)
Отсутствие анатомических вариаций
Предполагаемая цель канюляции (т. е. операция на шее часто требует подключичного сосудистого доступа)
Предполагаемая продолжительность установки катетера (т. е. больному раком, получающему химиотерапию, часто требуется долгосрочный сосудистый доступ)
Частота осложнений после применения ориентирных методов различается в разных местах ( глава 10 ). Внутренняя яремная вена несет самый высокий риск случайной артериальной пункции и гематомы, подключичная вена несет самый высокий риск пневмоторакса, гемоторакса и неправильного положения катетера, а бедренная вена несет самый высокий риск тромбоза и инфекции ( таблица 11-1 ). Подключичная вена считается предпочтительной в отделении интенсивной терапии (по сравнению с внутренней яремной или бедренной веной), поскольку она несет наименьший риск заражения. Однако недавние исследования показывают, что губчатая повязка, пропитанная хлоргексидином глюконатом, при использовании при стандартном уходе снижает частоту серьезных катетер-ассоциированных инфекций с 1,4 до 0,6 на 1000 катетер-дней. Рабочая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу рекомендует использовать центральный венозный доступ, использовать контрольный список безопасности и комплектацию необходимого оборудования для минимизации ошибок, риска заражения и осложнений. Эти меры показали снижение (до 66%) случаев инфекций кровотока, связанных с центральными линиями.
ТАБЛИЦА 11-1
Частота осложнений в различных центральных венах *
* Результаты, связанные с ориентирным/слепым методом (Ламперти М., Боденхам А.Р., Питтирути М. и др.: Международные научно обоснованные рекомендации по сосудистому доступу под ультразвуковым контролем, Intensiv Care Med 38(7):1105-1117, 2012).
Предпроцедурные советы
Несколько практических советов при первом выполнении канюляции центральной вены под ультразвуковым контролем включают в себя:
• Внедрение строгого процесса стерилизации, включая использование стерильного покрытия зонда и геля ( Рисунок 11-1 ).
РИСУНОК 11-1. Стандартный набор для доступа к центральным венам и ультразвуковой датчик со стерильной крышкой.
• Избегайте чрезмерного давления зонда на сосуд, поскольку нормальные вены являются сосудами, которые сжимаются.
• Оптимизируйте двухмерное изображение: центрируйте изображение на экране и отрегулируйте глубину, усиление и фокус, добиваясь при этом правильной ориентации анатомии со стандартизацией точки слева ( Глава 1 ).
• Когда будет получено четкое двухмерное изображение вены, проверьте ее проходимость, приложив давление зонда, чтобы исключить тромбоз (Видео 11-1).
Примечательно, что необходимо выполнить тщательное предпроцедурное сканирование предполагаемой области интереса (ROI) из-за частого обнаружения венозной и артериальной асимметрии между симметричными участками. В этом смысле анатомические различия могут существовать и у отдельных пациентов (например, дублирование бедренной вены). Необходимо проверить сжимаемость и проходимость вен, поскольку исключение тромбоза является обязательным ( глава 9 ). Последнее чаще наблюдается в области общей бедренной вены, чем в других местах канюляции, а ультразвуковой мониторинг центральной линии может выявить случаи катетер-ассоциированного тромбоза ( рис. 11-2 ). Иногда после «неуклюжей» слепой попытки или множественных слепых проникновений могут быть выявлены травмы венозной стенки, захваченный воздух, гематомы, артериовенозные фистулы или повреждения соседних несосудистых структур ( рис. 11-3 ). Как упоминалось ранее, оценка размера судна не менее важна. Размер внутренней яремной вены можно оценить до и после пробы Вальсальвы, благодаря которой сосуд относительно небольшого калибра, который, казалось бы, трудно катетеризировать, становится прочным и легко прокалываемым. Более того, диаметр внутренней яремной вены обычно оказывается больше, если сосуд изображен в нижней части шеи (сканирование каудально в сторону ключицы), чем в верхней части шеи (сканирование краниально в сторону нижней челюсти). При планировании катетеризации внутренней яремной или подключичной вены следует оценить плевру на предмет скользящего легкого при выявлении сосудистой сети.
РИСУНОК 11-2 (вверху) Изображение поверхностной гематомы (стрелка) и свежего плавающего тромба в левой внутренней яремной вене (LIJV), которая лежит над левой общей сонной артерией (LCCA), в продольной плоскости (слева) . Продольный вид правой подключичной вены (ППКВ) показывает частичный кровоток из-за тромбоза, связанного с центральной линией (стрелка) . (Внизу) Свежий тромб (стрелка) , препятствующий кровотоку в правой общей бедренной вене (ОКБВ) в продольной плоскости (слева) . Продольный вид левой подключичной вены (LSCV) показывает кальцинированный остаток тромба (после лечения антикоагулянтом), прикрепленный к ее задней стенке и не перекрывающий просвет сосуда (справа) .
РИСУНОК 11-3 . Последствия слепой попытки канюляции левой внутренней яремной вены (LIJV). LCCA , левая общая сонная артерия. Поперечная (слева) и продольная (справа) проекции показывают травму передней стенки (стрелка) LIJV с захваченным воздухом, что вызывает усиление задней акустической тени (стрелка) .
Визуализация сосудистой сети чаще всего выполняется с помощью ультразвука в В-режиме. По сравнению с B-режимом, использование режима цветного допплера для сосудистого доступа связано с более длительной кривой обучения, более длительным временем введения и более высокой стоимостью. Хотя в подавляющем большинстве случаев отсутствие возможности допплерографии не препятствует безопасной катетеризации, она может оказаться полезной, когда идентификация целевой сосудистой сети затруднена. Цветная допплерография и импульсно-волновая допплерография — полезные методы, которые облегчают дифференциацию артериальной и венозной пульсации. Было показано, что использование ультразвука для сосудистого доступа снижает необходимость коррекции коагулопатии перед установкой катетера. В руках опытных операторов, когда визуализируется благоприятная сосудистая сеть, UGVA оказалась безопасной и успешной с низким уровнем осложнений. ,
Вариации в технике
Для USGV описаны методы работы одного человека (двумя руками) и двух человек (трех рук). При использовании метода одного человека оператор управляет датчиком недоминантной рукой, а иглой – доминирующей рукой. Для удержания зонда при использовании метода вдвоем требуется ассистент, также соблюдающий все меры предосторожности в отношении стерильного барьера. Сообщается, что методу, выполняемому одним человеком, легко научиться, и он связан с улучшенным первым проходом и общим успехом установки ЦВК по сравнению с методом, выполняемым двумя людьми. , Многие операторы, впервые изучающие эту технику, находят ее более простой. В конце концов, большинство операторов тяготеют к методу работы одного человека.
Не менее важна эргономика UGVA. В идеале ультразвуковой аппарат следует разместить на контралатеральной стороне исследуемой области, в то время как оператор стоит у места канюляции ( рис. 11-4 и 11-5 ). Обычно доминирующая рука оператора держит иглу, а недоминантная рука — датчик. Следовательно, последний можно слегка согнуть, опираясь на поверхность тела пациента, чтобы стабилизировать локоть в удобном положении. Поскольку локоть оператора остается стабильным, запястью оператора легче расслабиться и точно провести датчик, в то время как игла плавно продвигается вперед под датчиком в реальном времени.
РИСУНОК 11-4 . Демонстрация правильной установки оборудования для канюляции внутренней яремной вены. Ультразвуковой аппарат располагается после оператора в прямой видимости.
РИСУНОК 11-5. Демонстрация правильной установки оборудования для канюляции внутренней яремной вены. Ультразвуковой аппарат располагается после оператора в прямой видимости.
Описаны варианты введения иглы ( глава 10 ). Динамическое визуальное руководство в режиме реального времени (свободный доступ) во время катетеризации всегда лучше, чем маркировка места с помощью ультразвука и последующая попытка найти сосуд без контроля ( рис. 11-6 и 11-7 ). , , , 13–16 . Как описано ранее, продольная визуализация сосуда позволяет улучшить и непрерывную визуализацию продвигающегося кончика иглы, но требует более квалифицированного оператора, особенно при попытке катетеризировать сосуды малого калибра . Поперечный доступ, хотя и более простой в освоении, связан с увеличением частоты перфораций задней стенки, вероятно, потому, что операторы часто принимают стержень иглы за кончик, поскольку кончик иглы легко продвигается мимо ультразвукового луча. .
РИСУНОК 11-6. Динамическая канюляция со свободным доступом руки по продольной оси требует точной координации движений (обратите внимание, что плоскость и траектория иглы повторяют плоскость зонда).
РИСУНОК 11-7. Динамическая канюляция свободным доступом по поперечной оси (угол проникновения иглы составляет около 45 градусов) технически менее сложна, хотя визуализация иглы действительно может быть более проблематичной по сравнению с подходом по продольной оси.
При использовании поперечного доступа мы рекомендуем использовать технику «ползучести», при которой кончик иглы визуализируется непрерывно, используя следующие шаги:
1. Локализуйте целевой сосуд.
2. Измерьте расстояние от поверхности кожи до стенки сосуда.
3. Введите иглу поверхностно позади датчика на то же расстояние, измеренное на этапе 2, под углом 45 градусов.
4. Наклоните датчик к игле, чтобы определить кончик иглы.
5. Продвигайте иглу в сосуд, одновременно продвигая и наклоняя датчик вперед медленными ползучими движениями, постоянно удерживая кончик иглы в поле зрения.
6. Должно быть видно, как кончик иглы вдавливается и проходит через переднюю стенку сосуда.
При использовании продольного доступа основная техническая трудность заключается в изображении «устойчивого» изображения целевой вены при продвижении иглы. Рекомендуется выполнять синхронные манипуляции (например, перемещать иглу при настройке ROI для изображения целевой вены). Однако эти манипуляции могут быть опасны, особенно если их выполняют начинающие пользователи. Например, когда желаемая рентабельность инвестиций обнаруживается после непрерывных манипуляций, игла, которая движется синхронно, после этого вполне может следовать по курсу вне плоскости. Следовательно, безопаснее сначала определить желаемое изображение целевой вены, а затем продвигать иглу в реальном времени, сохраняя при этом изображение нетронутым. Наконец, оценка глубины целевой вены от поверхности кожи важна, поскольку расстояние иногда может быть больше, чем ожидалось, по различным причинам (например, анатомические различия, травма, ожирение) и требовать корректировки угла введения и тем самым увеличивать технические трудности. процедуры.
Интрапроцедурные и послепроцедурные советы
По большей части оценка целевых сосудов ограничивается местом введения и тем, что можно визуализировать непосредственно проксимальнее и дистальнее места введения. Хотя правильно выбранное место повышает вероятность установки и позиционирования катетера, оно не гарантирует успеха. При введении ЦВК во внутреннюю яремную или подключичную вену грудная клетка скрывает дальнейшую оценку сосуда, расположенного ниже по течению.13–16 Fragou и соавт . продемонстрировали, что контралатеральная сосудистая сеть может быть визуализирована ассистентом при продвижении проводника для оценки потенциально неправильного размещения катетера . Если проводник виден в контралатеральной сосудистой сети, можно попытаться перенаправить его. Кроме того, перед выполнением любого расширения всегда необходимо визуализировать проводник внутри вены, чтобы предотвратить потенциальное катастрофическое повреждение артерии ( рис. 11-8 ).
РИСУНОК 11-8 (вверху) Визуализация в реальном времени эхогенной сосудистой канюли, независимо от угла ее введения, в правой подключичной (RSCV), внутренней яремной (RIJV) и подмышечной (RAXV) венах. (Внизу) Изображение проводника (слева) и трехпросветного центрального венозного катетера (справа) после успешной центральной венозной канюляции RIJV.
После процедуры плевру следует еще раз визуализировать и оценить на предмет скольжения легких, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса ( глава 19 ). Если, несмотря на использование UGVA, возникли трудности, такие как невозможность продеть проводник или неожиданное сопротивление при раскрытии катетера, следует просканировать сосудистую сеть на предмет потенциального развития гематомы, псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы (Глава 8 ).
Симуляционное обучение и эхогенные технологии
В последние годы растет внедрение обучения на основе моделирования установки ЦВК. Такое обучение привело к значительному снижению механических и инфекционных осложнений и увеличению использования ультразвука. В настоящее время симуляционные манекены и тренажеры для сосудистых задач, совместимые с ультразвуком, могут использоваться для улучшения навыков начинающих и менее опытных операторов.
На оптимальное получение изображений могут повлиять и ухудшить подкожный воздух, ожирение, травмы и искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии. Такие факторы часто затрудняют непрерывную визуализацию кончика иглы. Было показано, что использование эхогенных сосудистых канюль, которые могут улучшить получение изображений и, следовательно, визуализацию иглы, повышает показатели успеха в технически сложных случаях сосудистого доступа. , Выгравированные отражатели на кончике сосудистой канюли улучшают визуализацию иглы независимо от угла введения, аналогично велосипедному отражателю (см. Рисунок 11-8 ). Недавние предварительные данные продемонстрировали улучшение непрерывной видимости иглы, сокращение времени доступа и техническую сложность UGVA при использовании технологии эхогенной иглы как в продольном, так и в поперечном доступе. ,
Жемчуг и блики
• В качестве одного из 11 методов улучшения ухода за пациентами AHRQ рекомендует использовать ультразвук для размещения ЦВК.
• Рабочая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу рекомендует использовать центральный венозный доступ, использовать контрольный список безопасности и комплектовать необходимое оборудование, чтобы свести к минимуму ошибки, риск заражения и осложнений.
• Внедрение простой трехэтапной методики UGVA (предпроцедурное сканирование, канюляция под ультразвуковым контролем в реальном времени, постпроцедурное сканирование) максимизирует показатели успеха и снижает осложнения в отделении интенсивной терапии.
• Тщательное предпроцедурное сканирование может ознакомить оператора с сонографической анатомией места канюляции (например, выявить возможное анатомическое разнообразие, венозную и артериальную асимметрию между симметричными участками), исключая при этом ранее существовавший тромбоз, что является обязательным.
• Ультразвуковой мониторинг центральных линий способствует раннему выявлению катетер-ассоциированного тромбоза.
• Постпроцедурное сканирование может подтвердить безупречное размещение проводника или катетера (или того и другого) в вене, избегая, таким образом, опасности расширения артерии, и может облегчить изменение положения, когда проводник или катетер расположены неправильно.
• Обучение UGVA на основе моделирования — это новый образовательный инструмент, который может улучшить навыки начинающих пользователей.
• Использование эхогенных сосудистых канюль, которые улучшают визуализацию кончика иглы в реальном времени независимо от угла ее введения, может оказаться полезным в технически сложных сценариях катетеризации в отделениях интенсивной терапии.