Сосудистый доступ

Обеспечение надежного сосудистого доступа в экстренной ситуации имеет решающее значение. Многие факторы, включая особенности телосложения, уменьшение объема тела, шок, употребление инъекционных наркотиков в анамнезе, врожденную деформацию и остановку сердца, могут чрезвычайно затруднить получение сосудистого доступа у пациента в критическом состоянии или с травмой. Внедрение ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в учреждениях неотложной помощи стало важным шагом вперед в обеспечении быстрого и успешного доступа к сосудам.

Изображение КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Для центрального доступа традиционной практикой было использование подхода, ориентированного на анатомические ориентиры. Расположение внутренней яремной вены традиционно зависит от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключичных ориентиров; бедренная вена зависит от паховой связки и ориентиров пульсации бедренной артерии; а подключичная вена зависит от ключичных ориентиров. Однако у многих пациентов эти ориентиры могут быть искажены, затемнены или вообще отсутствовать. Кроме того, нормальные изменения анатомического строения внутренней яремной вены могут затруднять канюляцию.1 В экстренной ситуации при попытке центрального сосудистого доступа с плохими внешними ориентирами часто используется “наилучшая догадка” о местоположении сосуда. Это может привести к многократным проходам иглы для определения местоположения сосуда. Чрезмерное кровотечение, непреднамеренная пункция артерии, разрыв сосуда, пневмоторакс и гемоторакс — вот некоторые из потенциальных осложнений центрального сосудистого доступа. Частота осложнений возрастает, когда для канюлирования требуется несколько попыток.25 У пациентов с основной коагулопатией (патологической или терапевтической) многократные попытки могут привести к серьезным осложнениям из-за кровотечения.6,7

Внедрение ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи оказалось очень эффективным при установке катетеров центрального венозного доступа. Для канюлирования внутренней яремной вены использование ультразвука описано многими дисциплинами, включая неотложную медицинскую помощь, реаниматологию, анестезиологию, акушерство / гинекологию, нефрологию, хирургию и радиологию.2,3,810 По сравнению с методом внешнего ориентирования, канюлирование внутренней яремной вены под контролем ультразвука приводит к меньшему количеству осложнений и более эффективно с точки зрения времени до канюлирования и успеха первой попытки.2,6,11— 15 При канюлировании бедренной вены у пациентов с остановкой сердца было обнаружено, что подход под ультразвуковым контролем более успешен, чем стандартный подход.16

Периферический венозный доступ менее инвазивен и чаще используется в отделениях неотложной помощи, чем центральный доступ. Невозможность найти подходящую периферическую вену обычно требует, чтобы врач рассмотрел возможность центрального венозного доступа. Традиционно для успешной канюляции периферических вен требуется сначала визуализировать или пальпировать вену. Некоторые периферические вены, которые плохо видны на поверхности кожи, можно четко визуализировать с помощью ультразвука, что может устранить необходимость в центральном доступе.16,17 Базилярная и головная вены руки — это поверхностные вены, которые обычно не видны, но легко вводятся канюлями под контролем ультразвука. Было показано, что канюляция базилиарной вены является очень успешной при ЭД у пациентов, у которых было трудно получить другой доступ к периферическим сосудам.18 Канюлирование базальной вены легко освоено начинающими пользователями.19 Кроме того, у пациентов, которым требуется длительный амбулаторный внутривенный доступ, с помощью ультразвука были канюлированы базилярные вены.20

Доказательств, подтверждающих использование ультразвука для доступа к сосудам, стало слишком много. В 2001 году отчет, опубликованный Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) о безопасности пациентов в сфере здравоохранения, включал главу, настоятельно пропагандирующую использование ультразвука при катетеризации центральных вен.21 Полученные научные и политические результаты свидетельствуют в пользу использования ультразвука для центрального венозного доступа сильнее, чем в случае любого другого применения ультразвука на месте оказания медицинской помощи. Национальный институт клинического мастерства (NICE) также рекомендовал вводить центральные венозные катетеры под контролем ультразвука.22

Изображение КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Показания для ультразвукового контроля сосудистого доступа следующие:

Изображение  Для подтверждения местоположения сосуда перед подходом на основе ориентира. Это называется статическим подходом с использованием ультразвука для внутривенного доступа. Пациента располагают и накладывают ультразвуковой датчик на пациента для подтверждения прогнозируемой анатомии на основе ориентира. Затем датчик удаляют, и пациента подготавливают к доступу к сосудам с помощью стандартной методики на основе ориентира. Это может быть выполнено одним оператором и не требует дополнительного оборудования, такого как стерильный рукав для датчика. Этот подход особенно полезен, когда пациент не может принять стандартное положение для канюлирования, когда важно время, или когда на этапе предварительного сканирования обнаруживается, что целевой сосуд крупный и поверхностный. Одно рандомизированное исследование продемонстрировало, что статический метод превосходит традиционный метод канюлирования центральной вены landmark.14

Изображение  Для проведения канюляции в режиме реального времени под прямой ультразвуковой визуализацией. Это называется динамическим подходом. Ультразвуковой преобразователь вставляется в стерильный рукав и надевается на пациента после стерильной подготовки. Затем оператор может наблюдать за вводом иглы в сосуд под контролем ультразвука в режиме реального времени. В этом методе может участвовать один или два оператора.23 С помощью двух операторов можно поддерживать визуализацию сосудов в режиме реального времени на протяжении всей процедуры. С помощью одного оператора ультразвуковое наведение прекращается перед введением направляющей проволоки, чтобы освободить руку, не являющуюся доминирующей. Динамический метод в полной мере использует преимущества сосудистого доступа с помощью ультразвука и является подходом, рекомендованным в отчете AHRQ. Следует подчеркнуть, что мелкая моторика, необходимая для этой процедуры, не развивается автоматически. Рекомендуется практиковаться на моделях и / или фантомах, чтобы добиться устойчивого управления датчиком (не доминирующей рукой) при совмещении иглы и мишени в узком секторе изображения зонда. Хотя этот метод может потребовать большего обучения и времени на подготовку пациента, он может сэкономить драгоценные минуты, когда обычные ориентиры не очевидны у пациента в критическом состоянии или с травмой.

Изображение  Чтобы свести к минимуму количество попыток сосудистого доступа. В определенных клинических ситуациях окончательный доступ необходим пациентам с риском значительных осложнений от множественных попыток сосудистого доступа. Пациенты с терапевтическими антикоагулянтами, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, тромбоцитопенией, гемофилией или любым другим состоянием, которое увеличивает значительный риск попыток доступа к сосудам, могут выиграть от более высокого показателя успеха первой попытки, обеспечиваемого ультразвуком.

Изображение  Для оказания помощи в альтернативном периферическом доступе. Альтернативный доступ к периферическим сосудам важен для многих пациентов. Для определения местоположения периферических сосудов и облегчения их канюлирования могут использоваться методы статического или динамического ультразвукового исследования. Подкожные, базилярные и головные вены легко обнаруживаются с помощью ультразвука, но их трудно обнаружить при поверхностной визуализации. Наружные яремные вены также могут быть обнаружены с помощью ультразвука, когда анатомические ограничения затрудняют поверхностную визуализацию. В некоторых клинических ситуациях требуется сосудистый доступ, но выбор центрального подхода может привести к неоправданному риску. Подход к периферическим венам под ультразвуковым контролем обеспечивает надежный доступ без необходимости в центральном венозном доступе. Доказано, что это полезно как у взрослых, так и у детей.16,24

Изображение  Для облегчения артериальной пункции или канюлирования. Ультразвук может использоваться для определения местоположения артерий для пункции или канюлирования. Лучевые, плечевые и бедренные артерии легко обнаруживаются с помощью ультразвука. Для облегчения пункции артерии могут использоваться как динамические, так и статические методы.

Изображение АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Иногда бывает нелегко отличить вены от артерий при ультразвуковом исследовании В режиме B. Распознавание ключевых сонографических характеристик может помочь отличить вены от артерий. По сравнению с артериями вены имеют несколько отличительных сонографических особенностей: (1) они легче сжимаются, (2) имеют более тонкие стенки и (3) не имеют артериальной пульсации. Кроме того, центральные вены обладают характерной трехфазной венозной пульсацией, которую можно отличить от артерий. Добавление цветного потока является полезным дополнением к ультразвуковым аппаратам, используемым для доступа к сосудам.

КАНЮЛЯЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Ультразвук позволяет легко локализовать внутреннюю яремную вену (видео 21-1: Советы по центральному сосудистому доступу и 21-2: Примеры центрального сосудистого доступа). Кроме того, сонную артерию можно отличить от прилегающей внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена проходит глубоко от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проходит латерально и поверхностно от сонной артерии. Используя грудино-ключично-сосцевидную мышцу в качестве внешнего ориентира, внутренняя яремная вена проходит ниже места разветвления грудинной и ключичной головок мышцы (рисунки 21-1 и 21-2). Важно отметить, что относительное расположение сонной артерии с внутренней яремной веной может меняться в зависимости от положения головы. Конкретные технические детали канюлирования внутренней яремной вены приведены ниже.

Изображение

Рисунок 21-1. Структуры передней поверхности шеи.

Изображение

Рисунок 21-2. Ультразвуковое изображение большой внутренней яремной вены и более глубокой сонной артерии. Положение датчика (A) и соответствующее ультразвуковое изображение (B). CA = Сонная артерия, IJ = Внутренняя яремная вена.

КАНЮЛЯЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАДКЛЮЧИЧНОГО ДОСТУПА

Размещение центрального венозного катетера в подключичную вену в месте соединения с внутренней яремной веной возможно под ультразвуковым контролем (Рисунок 21-3A,B). Использование ультразвука для традиционного инфраключичного доступа к установке катетера в подключичную вену ограничено большой акустической тенью, создаваемой ключицей у некоторых пациентов. Напротив, надключичный доступ позволяет адекватно визуализировать анатомию проксимальной подключичной вены и место слияния внутренней яремной вены с безымянной.

Изображение

Рисунок 21-3. Размещение датчика для облегчения визуализации соединения внутренней яремной вены с подключичной веной с использованием надключичного доступа (А). Датчик должен располагаться под углом, чтобы охватывать верхнюю часть грудной клетки ниже ключицы. Поперечный вид “венозного озера”, образованного соединением подключичной вены и внутренней яремной вены (B).

КАНЮЛЯЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ / ПОДМЫШЕЧНОЙ ВЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФРАКЛЮЧИЧНОГО ДОСТУПА

Для этого подхода сначала поместите ультразвуковой преобразователь чуть ниже ключицы и в контакте с ней. Сориентируйте датчик по длинной оси над проксимальной подмышечной веной, которая проходит параллельно дельтовидно-секторальной бороздке. Подходите к подмышечной вене с более периферического места, ближе к передней подмышечной линии, если вена выступает. С другой стороны, более центральный доступ (в области срединно-ключичной линии) позволит игле / катетеру войти в вену непосредственно перед тем, как она пройдет ниже ключицы и превратится в подключичную вену. Более поздний подход часто требует, чтобы датчик располагался частично над ключицей, чтобы вход иглы для продольной (плоскостной) визуализации был ближе к ключице (Рисунок 21-4).

Изображение

Рисунок 21-4. Размещение датчика для канюлирования подключичной/подмышечной вены с использованием инфраключичного доступа. (Любезно предоставлено Майклом Блейвасом, доктором медицинских наук)

КАНЮЛЯЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

Установите датчик в поперечном положении чуть ниже средней части паховой связки. Идентификация ключевых сосудистых структур начинается чуть ниже паховой связки и медиальнее пульсации бедренной артерии. Используйте технику сжатия, чтобы отличить легко сжимаемую вену от менее сжимаемой артерии (Рисунок 21-5). Кроме того, важно учитывать различные взаимосвязи сосудистых структур в зависимости от положения конечности. Используйте статическую или динамическую технику канюлирования бедренной вены. Ограничьте использование бедренной вены для центрального венозного доступа у взрослых в экстренных ситуациях из-за более высокой частоты осложнений.21

Изображение

Рисунок 21-5. Бедренная вена (FV): К датчику прикладывается небольшое давление для определения венозных структур по их легкой сжимаемости. (А) FV разрушается при сдавливании, а бедренная артерия (FA) сохраняет свою форму даже при сдавливании. (Б) Видно, что положение FV меняется в зависимости от отведения бедра и внешней ротации. (C) В нейтральном положении (левый кадр) вена находится вплотную к тазобедренному суставу; однако, когда бедро отведено и повернуто, вена смещается от артерии (правый кадр). (A, любезно предоставлено Майклом Блейвасом, доктором медицинских наук)

КАНЮЛЯЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Ультразвук позволяет локализовать вены, которые часто не имеют четких анатомических соотношений или находятся слишком глубоко, чтобы их можно было легко прощупать (Видео 21-3: Доступ к периферическим сосудам). Следует отметить, что поверхностные венозные структуры легко разрушаются даже при незначительном давлении датчика на кожу. Этот признак сжимаемости полезен для различения вен и артерий. Однако поверхностные вены могут не быть идентифицированы, если они сдавлены из-за непреднамеренного чрезмерного давления на датчик. Также рекомендуется наложить жгут на конечность для максимального расширения вен. После определения подходящей вены процесс установки внутривенного катетера практически не отличается от стандартной практики использования обычных венозных катетеров. Что касается ультразвукового контроля при доступе к периферическим венам, то можно успешно использовать как статический, так и динамический метод. Было показано, что использование ультразвука для периферического внутривенного доступа сокращает количество уколов иглой и время до успешной канюляции, и может быть легко использовано начинающими пользователями.16,17

КАНЮЛЯЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Поскольку наружная яремная вена находится на поверхности, ее часто легко определить при визуализации и пальпации без помощи ультразвука (Рисунок 21-6). Однако ограниченный диапазон движений (например, меры предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника) или ожирение могут затруднить канюлирование этого сосуда без ультразвукового контроля.

Изображение

Рисунок 21-6. Поперечное ультразвуковое исследование наружной яремной вены (стрелка) и внутренней яремной вены (IJ).

КАНЮЛЯЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ И ГОЛОВНОЙ ВЕН ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Антекубитальные вены рук обычно используются для венозного доступа в условиях неотложной помощи, как и более проксимальные головные и плечевые вены (рисунок 21-7А). Головные и плечевые вены лежат глубже в структурах плеча и их нелегко прощупать; следовательно, эти вены обычно не используются для установки внутривенного катетера в отсутствие ультразвукового контроля. Будьте осторожны с более проксимальной плечевой веной, поскольку она находится непосредственно рядом с локтевым и срединным нервами. У большинства пациентов глубина этих сосудов и угол, необходимый для канюлирования, требуют использования более длинного катетера (2,5 дюйма). Пример размещения датчика и визуализации сосуда для канюлирования проксимальной вены показан на рисунке 21-7.

Изображение

Рисунок 21-7. Поверхностные вены проксимального отдела верхней конечности (А) Демонстрация размещения датчика для канюлирования базилярной вены (Б) Изображение, демонстрирующее поперечную ультразвуковую ориентацию (В) относительно поверхностной базилярной вены (BSV) с более глубокими плечевой артерией и венами (BRV, BRA). Обратите внимание, что близость плечевой артерии к ее венозному аналогу делает возможной непреднамеренную артериальную пункцию.

АРТЕРИАЛЬНАЯ КАНЮЛЯЦИЯ

При отсутствии цветной допплерографии артериальная пульсация в реальном времени, толщина артериальной стенки и недостаточная сжимаемость артерии — все это сонографические признаки, которые помогают отличить артериальную анатомию от венозной. Механика установки артериального катетера или простой артериальной пункции может выполняться в соответствии с традиционными техническими рекомендациями, как только будет распознана соответствующая анатомия.

Изображение МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамический метод можно обобщить по четырем параметрам: предварительное сканирование, подготовка, тычок и траектория. Используйте линейный матричный преобразователь с частотой 7,5 или 10 МГц.

Цель предварительного сканирования — осмотреть нижележащие сосуды, надлежащим образом подтвердить целевой сосуд и оптимизировать положение пациента и аппарата перед самой процедурой (рисунок 21-8). Для канюлирования внутренней яремной вены обратите внимание на три структуры во время предварительного сканирования: щитовидную железу, внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Визуализируйте все три структуры, прежде чем продолжить. Внутренняя яремная вена может быть легко сдавлена, особенно у пациентов с ограниченным объемом; подтверждение ее наличия по отношению к другим структурам обеспечит верификацию соответствующего целевого сосуда. Стоя у изголовья кровати, направьте указатель положения датчика на левый бок пациента, а монитор, расположенный на бедре пациента, направьте лицом к себе. Это обеспечит правильную взаимосвязь анатомии, лежащей в основе, с анатомией ультразвукового изображения. Например, при канюлировании правой внутренней яремной вены пациента щитовидная железа, сонная артерия и внутренняя яремная вена будут располагаться слева направо анатомически, а также на ультразвуковом мониторе. Таким образом, при перемещении иглы более медиально или влево она будет перемещаться влево на мониторе. При перемещении иглы более латерально или вправо она будет перемещаться вправо на мониторе.

Изображение

Рисунок 21-8. Первое Р-пресканирование внутренней яремной вены (А) Поперечная ориентация правой внутренней яремной вены и правой сонной артерии (Б) Обратите внимание на наличие направляющей иглы.

Если возможно, поднимите смотровой стол на удобную высоту и наклоните, чтобы обеспечить растяжение вен. Уменьшите освещение в комнате и отрегулируйте усиление монитора (яркость) и глубину изображения перед началом любой стерильной подготовки.

Вторая буква «Р» означает «подготовка» (рисунок 21-9). Подготовьте кожу пациента к стерильной процедуре стандартным способом. Для динамической канюляции подготовьте датчик со стерильной втулкой и гелем. Для ультразвуковых датчиков доступно несколько типов втулок. Предпочтительны рукава, закрывающие датчик и кабель, поскольку их можно разместить на стерильном поле и легко найти для использования одним оператором. Необходимо тщательно наносить соединительный гель на датчик перед помещением в стерильный рукав, чтобы избежать захвата пузырьков воздуха. Закрепите стерильный рукав эластичными лентами и нанесите стерильный соединительный гель на внешнюю сторону рукава датчика перед дальнейшей визуализацией. После установки стерильного барьера датчик готов к использованию.

Изображение

Рисунок 21-9. Вторая Р-подготовка. Обратите внимание на датчик с длинным стерильным рукавом, обеспечивающим удобство использования в стерильных условиях.

Тычок относится к начальной пункции кожи (перед фактической венопункцией), при которой игла вводится в ткани ПЖ, где она идентифицируется перед дальнейшим продвижением. Начальное введение иглы и ее последующая локализация являются важным этапом. Продвижение иглы до локализации может привести к неправильному направлению движения. Рисунок 21-10 демонстрирует правильное положение иглы для первоначального введения. Обратите внимание, насколько близко игла находится к датчику. Используйте густой слой стерильного геля, чтобы предотвратить попадание воздуха при надавливании на кожу вниз.

Изображение

Рисунок 21-10. Третий щелчок. Обратите внимание, насколько близко находится игла к датчику, чтобы определить местонахождение кончика иглы сразу после пункции.

Следование за траекторией иглы и корректировка курса являются ключом к успешной установке. Движение тканей во время первичной визуализации процедуры в режиме реального времени может помочь локализовать область введения иглы до визуализации самой иглы. Игла будет обнаружена по яркому точечному эхо-сигналу и артефакту «Кольцо вниз» (короткая ось) или по отражению от стержня и артефакту затенения или реверберации (длинная ось) (Рисунок 21-11A, B). Направьте иглу к сосуду, используя дисплей монитора для определения местоположения кончика иглы. Убедитесь, что кончик иглы был установлен перед каждым продвижением иглы. Распространенная ошибка заключается в том, что вы принимаете стержень иглы за наконечник и, таким образом, неверно оцениваете фактическое расположение наконечника. Рисунок 21-12 иллюстрирует сканирование с разными векторами иглы и плоскостями изображения. Обратите внимание на схождение стержней всех трех путей прохождения иглы в поперечной плоскости. Однако кончик каждой иглы находится в разном положении по отношению к сосуду. Точное наведение иглы в поперечной плоскости требует резкого движения плоскости сканирования для локализации кончика иглы по мере его продвижения. Вид иглы по продольной оси имеет потенциальное преимущество в визуализации всего стержня иглы от кожи до вены; однако, если датчик немного наклонен во время процедуры, врач рискует направить иглу в соседнюю неверную мишень (например, в сонную артерию).

Изображение

Рисунок 21-11. Вид вены и иглы в поперечном направлении. (А) Артефакт опускания иглы после первоначальной пункции. Используется для локализации иглы перед продвижением. (Б) Поперечный вид сосудов с продольным (в плоскости) обзором иглы. Видно, что игла приближается с правой стороны, и кончик как раз входит в вену. (Б, Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Изображение

Рисунок 21-12. Диаграмма, иллюстрирующая ловушку на четвертом P-пути. Обратите внимание, как в поперечной плоскости (B) все три иглы сходятся в одной точке, хотя их векторы различны. Подходы игл находятся за пределами плоскости поперечного изображения и будут создавать точечное эхо только там, где они пересекаются. В продольной плоскости (А) в плоскости сканирования видны весь стержень и кончик иглы, но сохранение центрированности сектора изображения может быть сложной задачей. Это иллюстрирует, почему важна точная визуализация иглы от кожи до цели.

Перед успешной канюляцией будет видно, что вена деформируется под давлением продвигающейся иглы (Рисунок 21-13). Подтверждение успешной венопункции выполняется как обычно путем впрыскивания венозной крови в шприц. При использовании статической или динамической техники механика установки катетера (т. е. С использованием техники Селдингера) не отличается от стандартной техники.

Изображение

Рисунок 21-13. Растяжение или деформация сосуда произойдет до проникновения иглы. В этом примере сосуд слегка сжат. В режиме реального времени стенка сосуда может ненадолго вдавиться, а затем быстро восстановиться при введении иглы.

ОРИЕНТАЦИЯ ДАТЧИКА И ИГЛЫ: ПРОДОЛЬНАЯ, ПОПЕРЕЧНАЯ Или КОСАЯ

Рисунок 21-12 иллюстрирует наиболее распространенные подходы к наведению иглы, при которых план сканирования является продольным или поперечным как к интересующей структуре, так и к стержню иглы. Однако некоторые подходы требуют сочетания видов. Например, плоскость визуализации сосуда может быть преимущественно поперечной, в то время как стержень иглы направлен в пределах продольной оси плоскости визуализации (или наоборот). Поскольку эта терминология может сбивать с толку, некоторые начали описывать доступ с помощью длинноосевой иглы как вид “В плоскости”, в то время как вид с помощью иглы с короткой осью считается видом “Вне плоскости”. Изменения в расположении датчика будут давать различную информацию относительно расположения сосуда и иглы. Поперечное расположение датчика дает информацию, связанную с боковой ориентацией. Продольное положение датчика дает информацию о глубине и наклоне (рисунок 21-14). Авторы обычно полагаются в основном на поперечную короткоосевую визуализацию для облегчения венозной канюляции. Поперечная ориентация по короткой оси наиболее полезна для демонстрации взаимосвязи с другими смежными анатомическими образованиями (Рисунок 21-8). Начинающим операторам следует использовать поперечный короткоосевой доступ, поскольку время доступа к сосудам сокращается по сравнению с продольным осевым доступом.25 Продольная ориентация поможет ориентировать иглу по длинной оси интересующего сосуда (рисунок 21-15). Потенциальная опасность при короткоосевом подходе заключается в незаметном проникновении в глубокую стенку вены и любые структуры, расположенные глубоко от нее. Имеются предварительные данные о том, что длинный доступ может быть эффективным для уменьшения проникновения сосудов через глубокую стенку у начинающих пользователей26 Ориентация по длинной оси может быть полезна, когда возникают трудности с направляющей проволокой. Вид по длинной оси может продемонстрировать локализацию сопротивления и позволить произвести тонкую корректировку.

Изображение

Рисунок 21-14. Диаграмма, иллюстрирующая поперечную и продольную ориентацию. Поперечная обеспечивает лучшее латеральное / медиальное позиционирование (А). Продольный обеспечивает лучший наклон и глубину позиционирования (B).

Изображение

Рисунок 21-15. Расположение датчика (A) и ультразвуковое изображение (B) продольной или длинноосевой плоскости внутренней яремной вены.

Косой обзор — это альтернативный подход, который был разработан для использования преимуществ как короткоосевых, так и длинноосевых методик27 Этот обзор позволяет лучше визуализировать стержень и кончик иглы, а также обеспечивает безопасность визуализации всех соответствующих анатомически значимых структур одновременно и в одной плоскости (рисунок 21-16). Ориентация датчика находится посередине между короткой и длинной осями сосуда, и датчик размещается над участком сосуда, который является наиболее поверхностным и / или доступным. Для этого часто требуется немного более коронарное положение датчика (сбоку от шеи). Совместив край датчика близко к задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, игла может войти и пройти чуть ниже мышцы. Отказ от мышечной пункции выгоден для комфорта пациента и позволяет избежать осложнений, связанных с кровотечением. Плоскостной подход к игле используется для направления наконечника во внутреннюю яремную вену овальной формы, сохраняя при этом в поле зрения сонную артерию (рисунок 21-17). Косой доступ имеет большой потенциал для младенцев или других пациентов, у которых ограничен доступ к шее и где для обеспечения безопасности требуется большее расстояние от легочной плевры (пациенты с ХОБЛ).

Изображение

Рисунок 21-16. Схема, иллюстрирующая ориентацию и доступ для косого обзора внутренней яремной вены. Индикатор ультразвукового зонда направлен влево от пациента.

Изображение

Рисунок 21-17. Косой доступ к внутренней яремной вене. Когда датчик поворачивают примерно на 45 ° к внутренней яремной вене, сосуд кажется больше и имеет овальную форму (А). В данном случае сонная артерия отмечается непосредственно позади внутренней яремной вены, поэтому передний поперечный доступ может быть неоптимальным. Доступ иглы осуществляется в плоскости (B), проходит чуть ниже СКМ мышцы и направлен выше сонной артерии. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

СТАТИЧЕСКИЙ Или ДИНАМИЧЕСКИЙ МЕТОД РАЗМЕЩЕНИЯ

Методы, использующие венозную канюляцию с помощью ультразвука, могут варьироваться в зависимости от клинического сценария и доступности помощи, а также необходимости соблюдения строгой стерильности. Преимущество динамического метода заключается в том, что он позволяет в режиме реального времени наблюдать за положением иглы и целевыми сосудистыми структурами. Логистическая простота статического метода может быть выгодна в случае, когда анатомия ориентира проста. Статический метод позволяет провести краткий осмотр и подтвердить местоположение сосуда, не полагаясь на второго оператора. Было установлено, что как статический, так и динамический подходы превосходят традиционный подход, основанный на ориентирах.14

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ИГЛЫ

По мере того, как клиницисты приобретают опыт наведения иглы ультразвуком, становится все более очевидным, что точность этих методов требует, чтобы положение кончика иглы было четко видно на мониторе в течение всей процедуры. Существуют специальные настройки изображения, которые могут улучшить визуализацию иглы. Отрегулируйте частоту ультразвука, фокусировку и усиление для оптимизации разрешения в ближнем поле. По возможности наклоните датчик, чтобы выровнять луч более перпендикулярно игле, что приведет к более сильному эхо-сигналу (более яркий кончик иглы или стержень). Производители осознали эту необходимость, выпустив иглы с улучшенным эхо-сигналом. Хотя в одном исследовании не было обнаружено повышения эффективности игл с усилением эха у начинающих пользователей,28 случайная информация от опытных пользователей предполагает, что они могут быть полезны. Новые аппараты расширяют возможности визуализации иглы, а некоторые преобразователи предназначены для использования с направляющими для иглы, которые обеспечивают устойчивое положение иглы и продвигают ее только в плоскости изображения.

Какой бы метод ни использовался, важность точной визуализации прохождения иглы от кожи к целевому сосуду невозможно переоценить.

СТЕРИЛЬНЫЙ МЕТОД

Существует несколько различных вариантов поддержания стерильности техники. Наилучшим вариантом является использование предварительно упакованных стерильных гильз для датчиков, которые изготавливаются исключительно для стерильного обращения с датчиком и шнуром датчика (рисунок 21-18). В качестве альтернативы также может быть эффективным использование большой стерильной перчатки с размещением датчика и нанесением достаточного количества проводящего геля на большой палец перчатки (Рисунок 21-19). При использовании варианта с перчатками необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить стерильность, прокалывая один из “лишних” пальцев перчатки в процессе венепункции. Стерильной смазки достаточно в качестве проводящей среды между рукавом и кожей.

Изображение

Рисунок 21-18. Стерильная крышка датчика и стерильный соединительный гель в упаковке.

Изображение

Рисунок 21-19. Использование стерильной перчатки в качестве импровизированного чехла для датчика.

Изображение РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ ВЕН

Крупные центральные венозные структуры тела имеют довольно постоянную анатомию, в то время как периферические вены чрезвычайно изменчивы в своем положении. Однако при использовании ультразвука полезно помнить о типичном течении вен и важных прилегающих структурах, чтобы помочь в идентификации сосудов и канюлировании.

ВЛИЯНИЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

При подготовке пациента к канюлированию центральных или периферических вен применяются обычные рекомендации. Поза Тренделенбурга полезна для обеспечения небольшого расширения вен головы и шеи. Кроме того, использование ультразвука может помочь определить оптимальное положение пациента относительно анатомии окружающих артерий.29 У отдельных пациентов очевидно, что вращение или отведение конечности значительно изменяет соотношение вены и артерии по отношению к коже. Следует подчеркнуть, что у некоторых людей одно только положение ноги может привести к тому, что бедренная артерия будет непосредственно перекрывать бедренную вену. Следовательно, использование стандартной (без ультразвукового сопровождения) техники при определенном положении пациента может привести к повреждению артерии или неудачной венозной канюляции (рисунок 21-5C).

Изображение ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Абсолютных противопоказаний к использованию ультразвука для доступа к сосудам нет; однако есть несколько распространенных ошибок.

1. Невозможность идентифицировать иглу в ткани. При использовании ультразвука для динамического венозного доступа важно точно рассмотреть артефакт опускания иглы или венозное сужение для подтверждения положения. Независимо от того, используется ли поперечный или продольный доступ, важно идентифицировать иглу с помощью ультразвуковой визуализации, прежде чем продвигаться к более глубоким структурам. Это важно для обеспечения успешной канюляции при минимизации осложнений. Поперечная ориентация обеспечивает лучшее боковое позиционирование иглы, в то время как продольная ориентация обеспечивает лучшую глубину и наклон иглы.

2. Неспособность отличить вену от артерии с помощью компрессионного теста или цветной допплерографии. Поскольку артериальная пульсация временами может быть едва уловимой, вены и артерии изначально могут казаться очень похожими (особенно у пациентов с гипотензией). При отсутствии возможности цветной допплерографии подтвердите, что сосуд является веной, используя компрессионные маневры. Вена легко разрушится при слабом внешнем давлении. Хотя цветовая или силовая допплерография может принести некоторую пользу, пульсово-волновая допплерография позволит клиницисту фактически исследовать сосуд по выбору и определить, присутствует ли венозный или артериальный кровоток.

3. Определение местоположения сосуда статическим доступом до того, как пациент займет надлежащее положение. Найдите сосуд после того, как врач правильно расположит пациента для попытки канюлирования. Как подчеркивалось ранее, многие сосуды будут слегка смещаться и менять соотношение в зависимости от положения пациента.

4. Неправильный угол направления луча датчика в область прокола иглой. Поскольку ультразвук обеспечивает двумерное изображение, направляйте луч в сторону кончика иглы по мере продвижения иглы. Рисунок 21-12 демонстрирует, как по короткой оси игла может находиться над сосудом, в то время как наконечник не находится внутри сосуда. Обратите внимание, как три разных вектора иглы пересекаются над сосудом, хотя конечный кончик иглы может находиться в совершенно разных местах.

Изображение Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

Мужчина 50 лет, страдающий патологическим ожирением, обратился с жалобами на боль в груди. При осмотре у него было гипотонию и потоотделение. ЭКГ в 12 отведениях показала полную блокаду сердца. Многочисленные попытки периферического доступа оказались безуспешными. Чрескожной кардиостимулятор периодически включался, но мало влиял на гемодинамический статус пациента. Из-за ожирения у него не было хороших внешних анатомических ориентиров.

Курс управления

Правая внутренняя яремная вена пациента была легко визуализирована под контролем ультразвука с использованием линейного преобразователя с частотой 7,5 МГц. Динамическая канюляция правой внутренней яремной вены под контролем ультразвука в реальном времени была успешной с первой попытки. Затем был успешно установлен провод кардиостимулятора внутривенно (также под контролем ультразвуковой визуализации). После улучшения захвата желудочков кровяное давление пациента нормализовалось.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

18-летняя женщина, у которой были серьезные шрамы и контрактуры от старых ожогов шеи, груди, рук и ног, скончалась после приема смертельного количества трициклического антидепрессанта при попытке самоубийства. При осмотре пациентка была гипотензивной и вялой. Многочисленные попытки периферического доступа оказались безуспешными. Не было заметных анатомических ориентиров для центрального доступа из-за ее старых шрамов.

Курс управления

Хотя пульсацию бедренной артерии было трудно прощупать при ориентированном подходе, бедренная вена легко визуализировалась под контролем ультразвука. С первой попытки был установлен катетер для бедренной вены под ультразвуковым контролем. Затем пациенту были введены индукционные препараты для интубации оротрахеи, и он был успешно реанимирован.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

40-летний мужчина с длительным анамнезом употребления инъекционных наркотиков обратился за дренированием дельтовидного абсцесса. Было установлено, что абсцесс можно дренировать амбулаторно с использованием системной седации и обезболивания. Многочисленные попытки обычного доступа к периферическим венам не увенчались успехом. Пациент отказывался от центральной венозной магистрали.

Курс управления

У пациента была крупная правая базилярная вена, которую легко визуализировать с помощью ультразвука. 2-дюймовый катетер 18-го калибра был введен без затруднений. Абсцесс пациента был успешно дренирован после получения адекватной внутривенной седации и обезболивания.

Комментарий

Анатомические ориентиры у пациентов могут быть искажены, затемнены или вообще отсутствовать. В трех случаях у каждого пациента были анатомические изменения, которые затрудняли получение быстрого доступа к периферическим венам или доступа к центральным венам по ориентирам. Использование ультразвука в каждом случае облегчало венозный доступ, тем самым ускоряя реанимацию пациента и уход за ним. Использование ультразвука позволило врачам получить венозный доступ с первой попытки и помогло предотвратить осложнения, связанные с задержками в получении венозного доступа или многократными попытками получить центральный венозный доступ.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р