Современные подходы к визуализации и проблемы в оценке ишемической болезни сердца

Ключевые слова

Уязвимостьбляшек в стенке коронарного руслак бляшкам высокого рискаВнутрисосудистое ультразвуковое исследованиеОптическая когерентная томографияМагнитно-резонансная томографияКоронарная компьютерная томография ангиография

Введение

На протяжении многих десятилетий коронарная ангиография была золотым стандартом в изучении заболеваний коронарных артерий. Ангиография позволяет проводить двумерную оценку просвета коронарной артерии, силуэта сосуда. Важные компоненты атеросклеротического процесса в стенке коронарного сосуда не оцениваются с помощью ангиографии, такие как положительное ремоделирование, состав бляшек, расширение бляшек или диффузный атеросклероз. В настоящее время оценки сердечно-сосудистого риска на основе диагностики коронарного стеноза с помощью ангиографии недостаточно как для постановки диагноза, так и для определения терапевтического эффекта при ишемической болезни сердца (ИБС). Новая парадигма заключается в оценке состояния стенки коронарной артерии. Мы знаем, что острые коронарные события вызываются в основном бляшками с небольшой степенью стеноза, но с характеристиками уязвимости, которые с трудом диагностируются с помощью ангиографии.

Для оценки характеристик стенок артерий с целью выявления ранних стадий ИБС и признаков, способных предсказать уязвимость к бляшкам. Многие характеристики оцениваются в стенке коронарной артерии. Некоторыми из наиболее клинически ценных характеристик являются плотность бляшек, объем бляшек, протяженность бляшек, особенности и содержимое бляшек высокого риска, а также признаки воспаления. В настоящее время не существует диагностического метода, способного точно оценить все эти характеристики одновременно. Следовательно, необходима комбинация методов для достижения полного диагноза. На основе истории болезни разумным подходом является выбор метода, который обеспечивает наилучший ответ при принятии клинического решения. В этой главе мы рассмотрим клинически доступные методы оценки состояния стенки коронарной артерии, связанные с ней заболевания и ограничения каждого метода.

Инвазивные методы диагностики коронарной стенки

Чтобы лучше оценить коронарный атеросклероз, в дополнение к ангиографическим исследованиям были разработаны новые методы диагностики, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Оба метода подтверждают и обогащают оценку просвета коронарных артерий, предоставляя дополнительную и ценную информацию о стенке коронарного русла.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Первые сообщения об использовании внутривенного вливания появились в конце 1980-х годов. С тех пор его использование становится все более распространенным, а технический прогресс делает его все более полезным с клинической точки зрения. Первоначально при проведении внутривенных исследований для оценки характеристик коронарной стенки использовался метод шкалы серого. Этот метод имел ряд ограничений, которые снижали его диагностическую точность. Современные технологии сбора и обработки данных, такие как ультразвуковые волны обратного рассеяния с использованием радиочастоты, позволяют проводить точный анализ коронарной стенки. IVUS позволяет распознавать состав бляшек (некротическое ядро, фиброзная ткань, волокнисто-жировая ткань и плотный кальций), а также определять характеристики бляшек высокого риска [1–3]. Эти диагностические возможности позволяют нам использовать IVUS для мониторинга эволюции атеросклероза с течением времени и терапевтического ответа, проявляющегося регрессом объема бляшек [4, 5].

Важным клиническим применением IVUS является диагностика уязвимых бляшек. Некоторые характеристики уязвимости бляшек, оцениваемые IVUS, включают фиброатерому с тонкими колпачками (TCFA), положительное ремоделирование, большую нагрузку на бляшки и малую площадь просвета. Исследование PROSPECT показало, что у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) бляшки с признаками уязвимости имели повышенный риск серьезных острых коронарных событий (MACE) даже при невиновных поражениях [6].

Еще одно довольно распространенное клиническое применение IVUS — во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Результаты IVUS помогают до, во время и после завершения процедуры. Внутривенное введение может быть использовано для выбора наиболее подходящей методики и материалов для проведения ЧКВ. Это помогает подтвердить результаты ангиографии и точно сообщает о степени коронарного стеноза, распространении бляшки, компонентах бляшки, поражении коронарного устья и размере сосуда. После процедуры IVUS оценивает площадь минимального просвета, неправильное расположение стента, край стента, диссекцию и выпадение тканей, которые могут быть определяющими факторами будущих осложнений, таких как рестеноз и тромбоз стента [2]. Метаанализы, сфокусированные на сравнении ЧКВ под контролем внутривенного вливания с процедурами, проводимыми исключительно с помощью ангиографии, показали лучшие немедленные и поздние результаты ангиографии (больший диаметр просвета после минимальной операции, меньший рестеноз и необходимость реваскуляризации), а также уменьшение MACE [7, 8]. В настоящее время все чаще используется внутривенное введение во время ЧКВ, особенно при имплантации стентов с лекарственным покрытием, где риски тромбоза и рестеноза значительно выше при неправильном расположении стента. ЧКВ под контролем IVUS рекомендуется в случаях повышенной сложности (сложные поражения, хроническая окклюзия, бифуркации с вовлечением устья, обширные бляшки или поражение левой магистральной артерии) или для оценки недостаточности стента [9].

Ограничения

Несмотря на отличные диагностические возможности, внутривенное введение ограничено для оценки сердечно-сосудистой системы в общей популяции из-за его инвазивного характера. Внутривенное обследование должно проводиться в гемодинамической лаборатории обученной командой под руководством высококвалифицированного гемодинамика. Во всех исследованиях используется йодсодержащий контраст и требуется ионизирующее излучение для точной локализации целевого сосуда или поражения, подлежащего исследованию. Кроме того, более длительное время обследования и дополнительные материалы увеличивают затраты, ограничивая их использование в кардиологической диагностической практике.

Что касается качества изображения, IVUS имеет некоторые ограничения при оценке бляшек с большим количеством кальцификации, что ухудшает визуализацию кальция. Кроме того, некоторые структуры бляшек могут демонстрировать очень схожие характеристики эхогенности, что делает невозможным их дифференциацию, например, тромбы и липидный компонент [2]. Наконец, разрешение IVUS недостаточно для измерения толщины фиброзной оболочки; следовательно, TCFA определяется на основе идентификации некротического ядра, сдавливающего просвет.

Оптическая когерентная томография

Обычно ОКТ считается альтернативой или дополнением к внутривенному введению. Ее большим преимуществом по сравнению с внутривенным введением является пространственное разрешение (10-15 мкм против 100-150 мкм). Превосходное разрешение ОКТ позволяет детально оценить слой атеромы, являясь единственным методом, позволяющим измерить толщину слоя in vivo и объективно определить TCFA (<65 мкм). Кроме того, ОКТ позволяет оценить целостность коронарной артерии, классифицируя виновные поражения как разрушенную фиброзную оболочку (с преобладанием липидов или кальцинированных узелков) и интактную фиброзную оболочку [10]. У пациентов с ОКС те, у кого причиной поражения является непрерывная фиброзная оболочка, а не разрушенная, имеют лучший прогноз с течением времени, с более низкой частотой смерти, сердечных приступов и госпитализаций [11].

Помимо TCFA существует несколько характеристик уязвимости бляшек, которые можно точно оценить с помощью ОКТ, таких как состав бляшки, инфильтрат стенки макрофагами, микрокальцификации, неоваскуляризация и тромбирование. Все эти особенности являются обычными для пациентов с ОКС [12–14].

Как и внутривенное введение, ОКТ использовалась при планировании, проведении и послеоперационном ЧКВ. Показано, что ОКТ, наряду с процедурами под контролем внутривенного вливания, снижает риск сердечной смерти или острого инфаркта миокарда по сравнению с процедурами под руководством ангиографии [15]. Превосходное пространственное разрешение позволяет получить отличную характеристику бляшки, выявить неправильное расположение стента, край стента, диссекцию, выпадение тканей и тромб [15, 16]. Однако оценка размера просвета после процедуры (минимальной площади просвета), измеренная с помощью ОКТ, значительно ниже, чем оценка с помощью внутривенного вливания. Это может привести к неоптимальному расширению стента при процедурах под контролем ОКТ, увеличивая вероятность поздних осложнений, таких как тромбоз или рестеноз стента [16]. Показания к ЧКВ с ОКТ-контролем по-прежнему требуют проведения более тщательных рандомизированных контролируемых исследований для их подтверждения и должны быть ограничены случаями большей сложности или с подозрением на недостаточность стента [9].

Ограничения

ОКТ-визуализация требует использования контрастного вещества для вытеснения крови из просвета сосуда в исследуемом сегменте. Это значительно увеличивает количество контраста, обычно используемого при ангиографии. Еще одним ограничением, налагаемым эритроцитами, является неспособность ОКТ визуализировать красный тромб.

Основным недостатком ОКТ по сравнению с внутривенным введением является меньшая глубина проникновения изображения (1-2 мм), что делает невозможным полную оценку состава бляшки и объемного некротического ядра бляшки [13]. Ограниченный глубокий анализ ограничивает возможность оценки положительного ремоделирования с помощью ОКТ, важного признака уязвимости бляшек, который отлично оценивается внутривенным введением [13]. Недавно появление катетеров с двумя методами интракоронарной визуализации IVUS и OCT обещает связать высокое разрешение OCT для оценки толщины колпачка с наилучшей глубиной изображения IVUS для оценки некротического ядра и бляшек. Комбинация того и другого позволяет полностью оценить коронарную бляшку без использования инвазивного подхода, использования контрастных веществ и воздействия ионизирующего излучения.

Неинвазивные методы диагностики коронарной стенки

Магнитный резонанс

Первое исследование магнитно-резонансной томографии (МРТ) артерий человека с высоким разрешением было опубликовано Мартином и др. в 1995 году [17]. Мартин изучил сегменты сонных, бедренных и аортальных артерий и сравнил результаты МРТ с гистологическими исследованиями [17]. Это исследование внесло значительный вклад в разработку методов визуализации стенок артерий для воспроизведения таких изображений in vivo и побудило исследователей продолжить изучение стенок коронарных артерий с помощью МРТ. Использование МРТ для оценки состояния коронарных артерий стало клинически возможным после появления сканеров последнего поколения, позволяющих ускорить получение последовательностей и улучшить качество изображения. Оценка стенок коронарных артерий с помощью МРТ безопасна и неинвазивна, не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения и часто не нуждается в какой-либо форме контрастного вещества. Эти особенности делают МРТ стенки коронарных артерий многообещающим диагностическим инструментом для крупномасштабного обследования пациентов с предполагаемой или известной ИБС , а также для оценки вовлечения коронарных артерий при воспалительных патологиях.

После длительного периода технологических достижений с появлением сканеров нового поколения и улучшений последовательностей МРТ, в 2000 году Fayad et al. [18] и Botnar et al. [19] опубликовали свои исследования по использованию МРТ для оценки состояния стенки коронарной артерии in vivo. Они использовали последовательности, взвешенные по Т2, для оценки характеристик стенки коронарной артерии без использования контрастного вещества. Коронарные сегменты с атеросклеротическими бляшками с помощью ангиографии показали большую площадь сосуда и толщину стенки на МРТ по сравнению с нормальными сегментами у тех же пациентов [18, 19]. Эти результаты расширили использование МРТ для оценки особенностей стенок коронарных артерий в различных клинических сценариях.

Продемонстрировано, что коронарная МРТ способна выявлять атеросклероз на ранних стадиях, до того, как будет установлено значительное уменьшение просвета (стеноз<50%). Сегменты с атеросклерозом показали увеличенную толщину стенки и увеличенную площадь стенки по сравнению со здоровыми коронарными сегментами при ангиографии [20]. МРТ внешней площади сосуда и нагрузки на бляшки показали хорошую корреляцию с внутривенным введением [21]. Однако толщина коронарной стенки, оцененная с помощью МРТ, продемонстрировала низкую корреляцию с внутривенным введением [22]. Помимо выявления атеросклеротических бляшек, важной ролью МРТ является выявление бляшек высокого риска и их уязвимых характеристик. Эти бляшки характеризуются большим липидным ядром, положительным ремоделированием, тонкой фиброзной оболочкой и высоковоспалительным компонентом, склонным к разрыву.

Для оценки бляшек высокого риска доступны различные методы МРТ. Измерение интенсивности сигнала на стенке сосуда с использованием взвешенных по T1 трехмерных последовательностей градиента черной крови без введения контрастного вещества было подтверждено в сонных артериях. Сигнал высокой интенсивности (HIS) в стенке сонной артерии был связан с высоким риском образования бляшки, внутрипластинчатого тромба или кровоизлияния, оцененных с помощью гистологических исследований [23-25]. Этот подход использовался у пациентов со значительным коронарным стенозом (>70%), и бляшки HIS имели высокую частоту ослабления ультразвука, низкую плотность КТ и высокую частоту преходящих явлений замедления кровотока [26, 27]. Кроме того, расположение HIS в просвете коронарной артерии или внутристенки также было связано с важными характеристиками уязвимости бляшек [27]. Масумото и др. [28] сравнили результаты ОКТ у пациентов со стенокардией и показали, что тромб и сосудистая сеть интимы были связаны с внутрипросветным ГИС. Напротив, внутристенная гипертензия была связана с инфильтрацией макрофагами и отсутствием кальцификации [28].

Еще одна неконтрастная способность МРТ заключается в определении метгемоглобина в стенке коронарной артерии с использованием T1-взвешенных последовательностей черной крови. Метгемоглобин визуализируется при острых тромбах и внутриплазничных кровоизлияниях [26, 29], что является важным признаком уязвимости бляшек, присутствующим у пациентов с продолжающимся острым коронарным синдромом [30, 31].

Эти комбинированные методы позволяют с помощью неулучшенной МРТ оценить толщину коронарной стенки, ремоделирование сосудов, количество бляшек и внутриплазничное кровоизлияние или тромб. Эти характеристики известны как уязвимые признаки бляшек, оказывающие значительное клиническое влияние. Пациенты с бляшками HIS имеют более высокую вероятность MACE [32].

Помимо этих неконтрастных методов, МРТ также позволяет оценить стенку коронарной артерии по изображениям, полученным после введения контраста (гадолиния). Методика использует те же принципы позднего повышения дозы гадолиния для оценки фиброза миокарда. Патофизиологический путь основан на теории, согласно которой в процессе фиброза происходит разрыв клеточной мембраны и расширение внеклеточного пространства коллагеном. Поскольку гадолиний используется в качестве внеклеточного контраста, увеличенное внеклеточное пространство увеличивает количество контраста в этих областях и увеличивает время вымывания контраста. Поздние изображения, полученные после инъекции гадолиния , улучшат видимость фиброзных областей. Гистологическое исследование каротидных бляшек продемонстрировало, что контрастное усиление было связано с неоваскуляризацией фиброзной оболочки, повышенной проницаемостью эндотелия и инфильтрацией воспалительных клеток [33].

Ранние отчеты с использованием изображений, взвешенных по T1, продемонстрировали, что повышение контрастности стенок коронарных сосудов тесно связано с ремоделированием сосудов и тяжестью атеросклероза [29, 34]. Увеличенные участки коронарной стенки при МРТ соответствуют преимущественно смешанным бляшкам при компьютерной томографической ангиографии (CTA) [34]. В условиях хронической ишемической болезни сердца поглощение контраста стенкой коронарной артерии может быть связано с неоваскуляризацией, проницаемостью эндотелия и инфильтрацией воспалительных клеток [29, 34].

У пациентов с ОКС наблюдалось значительно большее поглощение контраста стенкой коронарных артерий в местах первичных поражений [35, 36]. Однако долгосрочное наблюдение за этими пациентами показало, что улучшение уменьшилось через 3 месяца после реперфузии [35]. Это открытие позволяет предположить, что отек и воспалительный процесс, присутствующие при ОКС, играют значительную роль в этом явлении и что усиление коронарной стенки может быть суррогатным биомаркером активности и / или уязвимости бляшек [35, 36].

МРТ с отсроченным усилением может быть полезна для оценки поражения коронарной стенки при нескольких воспалительных заболеваниях. Пунтманн и др. [37] показали, что пациенты с системной красной волчанкой в стадии клинической ремиссии имеют более высокую интенсивность сигнала, измеряемую по коэффициенту контрастного шума на стенке коронарной артерии, по сравнению с контрольными субъектами [37]. В другом исследовании той же группы они продемонстрировали, что у пациентов с системной красной волчанкой контрастное усиление проявлялось диффузно, в то время как у пациентов с ИБС наблюдалось региональное распределение, но у обоих значения коэффициента контрастного шума были выше, чем у пациентов контрольной группы [38]. При артериите Такаясу замедленное увеличение коронарной стенки, по-видимому, имеет такое же распределение, как и сегменты при ИБС [39].

Ограничения

Получение изображений коронарных артерий является сложной задачей для любого неинвазивного метода визуализации, особенно МРТ. Некоторые из причин этого заключаются в том факте, что коронарные артерии имеют уменьшенный калибр и извилистую траекторию и подвержены сердечным и дыхательным движениям. Сканеры нового поколения с оптимизированной последовательностью позволяют проводить более быстрые обследования, сводя к минимуму нарушения сердечного цикла и дыхательных движений при сохранении надлежащего качества изображения. Еще одной переменной, снижающей качество МРТ коронарных артерий, является расстояние между катушкой МРТ, расположенной на грудной стенке, и коронарными артериями. Чем больше расстояние, тем ниже соотношение шум-сигнал и хуже качество изображения. Наконец, максимальное пространственное разрешение, полученное при МРТ (0,65 × 0,65 мм), недостаточно по сравнению с тем, которое доступно при внутривенном введении (<0,1 мм) или даже при CTA (0,35 × 0,35 × 0,35 мм). Разрешение МРТ позволяет проводить удовлетворительный анализ только для сегментов большего калибра и ограничивает его оценку проксимальными или средними коронарными сегментами [40].

Компьютерная томография — Ангиография

Компьютерная томография ангиография стала новым диагностическим инструментом в оценке состояния коронарных артерий в последние годы. Коронарная КТА позволяет оценить несколько структур сердца за одно исследование, таких как просвет коронарных артерий, стенка коронарного русла, прилегающие к коронарным артериям структуры (перикоронарная жировая клетчатка и перикард), перфузию миокарда, а также функциональные и анатомические структуры сердца. Эти оценки возможны с помощью однократной инъекции контрастного вещества. Общая оценка структуры и функции сердца стала возможной благодаря развитию сканеров и алгоритмов реконструкции. Новое оборудование с большим количеством детекторов (до 320 детекторов) и сканерами с двумя источниками энергии значительно улучшило пространственное и временное разрешение, а также снизило радиационное облучение и потребность в большем количестве йодсодержащего контраста [41].

Для оценки состояния стенок коронарных артерий необходимо вводить йодсодержащий контраст через периферическую вену. Метод получения изображения для оценки коронарной стенки соответствует тому же протоколу, что и традиционная CTA, позволяя проводить комбинированный анализ просвета коронарной артерии и коронарной стенки (рис. 12.1). Определение локализации коронарного стеноза имеет большое значение при интерпретации CTA исследований, ориентированных на анализ коронарной стенки, что направляет исследователя к конкретному сегменту, подлежащему исследованию. Анализ коронарной стенки требует комбинированной интерпретации с использованием субъективного визуального анализа и объективных измерений, выполняемых полуавтоматически (рис. 12.1 и 12.2). Визуально исследователь определяет несколько сложных признаков, таких как TCFA, сигнал кольца салфетки, положительное ремоделирование и значительное разрушение колпачка. В идеале всегда следует добавлять объективные измерения, включая среднее ослабление бляшки, определение компонентов бляшки на основе диапазона их ослабления, общего объема бляшки, а также объема каждого компонента бляшки. Объективные измерения выполняются полуавтоматически с использованием коммерчески проверенного программного обеспечения [42, 43]. Комбинированный анализ позволяет охарактеризовать бляшки как некальцинированные, смешанные или кальцинированные, а также выявляет важные особенности уязвимости бляшек (рис. 12.1).

Рис. 12.1

Коронарная компьютерная томография — ангиография с одновременной визуализацией трехмерной анатомии сердца и коронарных артерий, визуализация просвета коронарной артерии при изогнутой мультипланарной реконструкции и поперечные изображения коронарной артерии с визуализацией просвета и стенки артерии. Анализ поперечного сечения артерии позволяет оценить характеристики каждого среза и идентифицировать сегменты со стенозом просвета (А), а также сегменты, которые кажутся нормальными при ангиографии (Б), но с атеросклеротическим поражением, выявленным при томографии

Рис. 12.2

Коронарная компьютерная томография , ангиография с визуализацией люминографии и нескольких поперечных срезов артерии. Томография позволяет полуавтоматически выявлять ранние стадии атеросклероза с сохранением диаметра просвета (Раздел 1). Различные компоненты бляшки различаются по цветовым группам на основе плотности, выраженной в единицах Хаунсфилда (Разделы 2-4). Такие характеристики, как положительное ремоделирование, могут быть продемонстрированы на поперечных срезах (разделы 10, 11)

Несмотря на технологические достижения, первые стадии атеросклероза, которые включают диффузное утолщение интимы с макрофагальными инфильтратами и образование жировых отложений [44], не видны на современных доступных клинических компьютерных томографах [45]. Однако хорошо известно, что именно на этих ранних стадиях атеросклероза бляшки более восприимчивы к разрыву. Положительное ремоделирование — это ранний признак атеросклероза, хорошо идентифицируемый CTA, который обычно ассоциируется с крупными бляшками с некротическим ядром, кровоизлияниями и TCFA [46, 47]. К сожалению, не все признаки разрушения бляшек могут быть четко идентифицированы с помощью CTA. Однако некоторые ценные результаты, такие как увеличение объема бляшек, низкое их ослабление и положительное ремоделирование, хорошо задокументированы CTA [48, 49]. Эти результаты хорошо коррелируют с результатами ангиографии [48] и присутствуют до 40% пациентов, которые считаются клинически стабильными, представляя собой неразвитые бляшки. Эти случаи трудно выявить с помощью традиционной оценки сердечно-сосудистого риска, и именно они являются целевыми пациентами первичной сердечно-сосудистой профилактики [49].

CTA продемонстрировала хорошую точность различения богатых липидами и фиброзными бляшками. Среднее ослабление бляшек, оцененное CTA, было подтверждено гистологией коронарных сосудов трупов. Измерение тканевого ослабления позволило выделить преобладающий компонент бляшки и дифференцировать несколько стадий коронарного атеросклероза [50]. Структуры с более низкими значениями ослабления на CTA преимущественно состоят из липидов, в то время как более высокие значения ослабления связаны с фиброкальциевым составом [51, 52] (рис. 12.1). Преимущественно липидные или смешанные бляшки более уязвимы к разрыву. Анализ состава бляшек с помощью коронарной CTA считается надежным и имеет хорошую корреляцию с методами золотого стандарта, такими как внутривенное вливание и ОКТ [53–56]. Однако определение бляшек как богатых липидами или фиброзами на основе полуавтоматических измерений ослабления имеет некоторые подводные камни. Между этими структурами наблюдается некоторое перекрытие ослабления, и усиление контраста может влиять на значения ослабления, влияющие на точность этих классификаций. Чтобы преодолеть эти ограничения, некоторые авторы предложили, что лучшим способом различения компонентов бляшки было бы использование количественных гистограмм [51, 52].

Исследование CONFIRM показало, что бляшки, классифицированные как находящиеся на ранних стадиях коронарного атеросклероза и без значительного стеноза, следует лечить статинами, чтобы предотвратить сердечно-сосудистые осложнения в будущем. Участники без ИБС по CTA не имели никакой пользы от применения статинов [52]. Интерпретация CTA, сфокусированной на стенке коронарного русла, позволяет нам классифицировать пациентов как лиц с нормальными коронарными артериями, пациентов с ИБС, но с необструктивными бляшками, и пациентов с ИБС и обструктивными бляшками. Очевидно, что пациенты с обструктивными бляшками имеют худший прогноз. Однако у пациентов с необструктивными бляшками прогноз хуже по сравнению с лицами, у которых стенки коронарных артерий не имеют атеросклероза по результатам CTA [57, 58]. Эти результаты подчеркивают роль субклинической ИБС в сердечно-сосудистых исходах, требуя нашего внимания к выявлению и адекватному лечению этих пациентов. Несмотря на то, что эти пациенты обычно протекают бессимптомно, они подвергаются более высокому риску по сравнению с другими людьми с аналогичным профилем сердечно-сосудистого риска, но без какого-либо атеросклеротического поражения коронарных артерий [57, 58]. Эти люди могут быть легко идентифицированы с помощью CTA, в отличие от использования методов тестирования на ишемию или даже ангиографии.

Выявление коронарных бляшек, даже на субклинических стадиях, чрезвычайно важно как для терапевтических целей, так и для стратификации риска. Однако определение характеристик бляшек может содержать еще более ценную информацию. Основным вкладом CTA в стратификацию риска ОКС является выявление бляшек высокого риска.

БляшкиTCFA представляют собой основной признак сложности бляшек с высокой вероятностью разрыва и тесно связаны с ОКС. Обычно эти бляшки имеют кровоизлияние и кальцификацию, которые можно визуализировать в виде полос, отделяющих увеличенный контрастом просвет коронарной артерии от некротического ядра на CTA [45, 52, 59, 60]. Разница между TCFA и разорванными бляшками основана на целостности колпачка и отсутствии тромба при TCFA. Неполная визуализация слоя или разрыва колпачка позволяет с высокой степенью вероятности предположить разрыв TCFA. Однако CTA не имеет достаточного пространственного разрешения для точной оценки разрыва TCFA. Эта оценка ограничена методами с пространственным разрешением (<65 мкм), такими как ОКТ [61]. Еще одним признаком уязвимости бляшек, оцениваемым CTA , является так называемый сигнал кольца салфетки. Этот сигнал соответствует ободкообразному усилению с большим ослаблением, окружающему область с низким ослаблением. Сигнал от кольца салфетки визуализируется в смешанных или некальцинированных бляшках и связан с повышенным риском коронарных событий [62]. Бляшки, классифицированные как TCFA по ОКТ, обычно представляют сигнал кольца салфетки, положительное ремоделирование и меньшее ослабление при CTA [59].

Уязвимые бляшки представляют собой независимый фактор риска будущих сердечных осложнений даже у клинически стабильных пациентов. Эти бляшки повышают риск развития событий у пациентов со значительным коронарным стенозом (>70%) [63], а также при их выявлении у пациентов с легкой ИБС, с необструктивными бляшками (стеноз<50%) [64]. Несколько исследований продемонстрировали, что характеристики бляшек высокого риска, оцененные с помощью CTA (нагрузка на бляшки, сигнал от кольца салфетки, низкое затухание, положительное ремоделирование), полезны для уточнения оценки сердечно-сосудистого риска [65–67]. Например, наличие двух или более признаков бляшек высокого риска является независимым предиктором смертности от всех причин и ОКС при сроке наблюдения в 2 года (отношение рисков 1,98) [68]. Среди признаков бляшек высокого риска неясно, какой из них является наиболее вредным. Недавно Фейхтнер и соавт. [69] показали, что при 8-летнем наблюдении бляшка с низким ослаблением сигнала и кольцо салфетки были основными предикторами MACE, преодоления степени стеноза и других традиционных факторов риска. Кроме того, они подтвердили предыдущие выводы о том, что отрицательный CTA определяет отличный прогноз [69].

Роль анализа бляшек CTA в оценке сердечно-сосудистого риска была изучена у пациентов с острой болью в груди, обследованных в отделении неотложной помощи. Признаки высокого риска развития бляшек (положительное ремоделирование, пятна кальция или следы кольца от салфетки) представляют собой независимый фактор риска для диагностики ОКС, независимо от степени коронарного стеноза или традиционных сердечно-сосудистых факторов риска [70].

Хотя основное применение CTA сосредоточено на атеросклеротическом заболевании, CTA предлагает большую полезность при оценке других коронарных заболеваний, особенно поражения коронарных артерий при системных воспалительных заболеваниях. Артериит Такаясу является одним из наиболее частых и демонстрирует некоторые типичные признаки при CTA. Заболевание проявляется поражением коронарных артерий примерно у 50% пациентов и представляет собой одну из следующих форм проявления: тип 1, стеноз или окклюзия устья или проксимальных коронарных сегментов; тип 2, очаговое поражение коронарных артерий с сохраненными участками или диффузный артериит; и тип 3, коронарная аневризма [71, 72].

Другие воспалительные заболевания , такие как артериит Кавасаки и болезнь Бехчета, также могут приводить к поражению сердца, обычно проявляющемуся в виде ишемии миокарда, вторичной по отношению к тромботическим аневризмам и окклюзиям [71]. Артериит, связанный с иммуноглобулином IgG4, редко поражает коронарные артерии и проявляется в виде кальцификации стенок и утолщения интимы [71]. Другой васкулит, коронарный периартериит, является редким заболеванием, которое может проявляться воспалительной инфильтрацией, приводящей к фиброзу интимы и аневризме коронарных артерий. Изображения CTA позволяют идентифицировать диффузные или фокально-узловые поражения коронарной стенки или кольца с мягким ослаблением, окружающие коронарные артерии [73].

Ограничения

Основными негативными аспектами CTA , которые ограничивают ее универсальное использование в качестве инструмента стратификации сердечно-сосудистого риска первой линии, являются необходимость использования йодсодержащих контрастных веществ и воздействие ионизирующего излучения. Появление сканеров нового поколения минимизировало радиационное воздействие до довольно приемлемых значений (1,5-5 мЗв) и уменьшило потребность в йодсодержащем контрасте [41]. Кроме того, CTA сталкивается с некоторыми особыми проблемами, которые необходимо преодолеть, чтобы обеспечить хорошее качество изображения. CTA подвержен двигательным артефактам, вторичным по отношению к дыханию или вариабельности сердечного ритма, особенно у пациентов с аритмиями или очень высокой частотой сердечных сокращений. Опять же, сканирование нового поколения практически устраняет эти искажения. Сканеры с большим количеством детекторов увеличили площадь покрытия и позволяют проводить полное объемное обследование сердца за один удар сердца, сокращая время обследования и сводя к минимуму артефакты [61]. Несмотря на эти достижения, некоторые учреждения рекомендуют контролировать частоту сердечных сокращений, стремясь к значениям ниже 65 ударов в минуту перед сканированием. Часто необходима подготовка с использованием пероральных или инъекционных отрицательных хронотропных препаратов.

Несмотря на технический прогресс, коммерчески доступные сканеры с лучшим пространственным разрешением не способны точно охарактеризовать определенные компоненты бляшки, связанные с повышенным риском, такие как микрокальцификации, изъязвления интимы и кровоизлияния в бляшку. Для их выявления требуются изображения с более высоким пространственным разрешением, доступные только для инвазивных методов, таких как ОКТ и внутривенное вливание. Ограниченное пространственное разрешение CTA по сравнению с IVUS и OCT также может привести к переоценке площади кальцинированных бляшек и стеноза просвета в этом сегменте. При этом также может быть недооценена площадь поражений с низкой степенью ослабления, таких как бляшки в мягких тканях [61].

Наконец, CTA может быть неточным для различения структур с одинаковой плотностью из-за некоторого перекрытия затухания. Сканеры с двумя источниками энергии минимизировали это ограничение, получая изображения при напряжении трубки 80 и 140 кв / с, улучшая способность дифференцировать кальцинированные и некальцинированные бляшки [74, 75].