Спланхнические / Висцеральные артерии

Ключевые моменты

•  

Дуплексное ультразвуковое исследование спланхнических / висцеральных артерий с тщательной техникой и соблюдением комплексного дуплексного протокола выполнимо и точно у большинства пациентов.

Атеросклеротическое заболевание аорты может привести к стенозу чревной или любой из брыжеечных артерий. Большинство атеросклеротических заболеваний спланхнических / брыжеечных артерий возникает в устье и проксимальном сегменте. При наличии заболевания обычно поражается более одного сосуда.

Существуют анатомические варианты спланхнических / брыжеечных сосудов. Такие аномалии, как правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии (SMA), общая печеночная артерия, отходящая от SMA, или общий чревно-брыжеечный ствол, могут быть правильно распознаны с помощью ультразвука.

Многие пациенты с заболеваниями, вовлекающими спланхнические сосуды, страдают артериальной гипертензией, поскольку их аорты обширны и серьезно поражены (что приводит к несоответствию систолической гипертензии). Одновременный, если не смежный, стеноз почечной артерии может еще больше спровоцировать развитие артериальной гипертензии. Чем сильнее артериальная гипертензия, тем выше PSV, необходимый для установления тяжести стеноза спланхнического (или другого) сосуда с использованием только этого критерия.

Использование PSV представляется более полезным, чем конечная диастолическая скорость, которая дает мало дополнительной информации. Использование сканирования как натощак, так и после приема пищи дает мало дополнительной информации, если SMA PSV превышает 275 см / сек. Пациентам с симптомами хронической висцеральной ишемии и положительными результатами дуплексных исследований следует рассмотреть возможность проведения подтверждающего ангиографического тестирования. Дуплексная визуализация также представляется полезной для выполнения процедур хирургической реваскуляризации ( рис. 9-1-9-6 ).

Рисунок 9-1

Значительный стеноз устья чревной артерии, локализованный с помощью цветного допплеровского картирования кровотока и демонстрируемый сильно повышенными скоростями, из которых систолическая скорость превышает выбранную шкалу. Обратите внимание, поскольку частота повторения импульсов снижается для уменьшения цветового сглаживания, аорта становится невидимой.

Рисунок 9-2

Визуализация в оттенках серого устанавливает наличие бляшки и сужение устья чревной артерии. Наблюдается ускорение кровотока в устье верхней брыжеечной и чревной артерий. Скорость кровотока значительно повышена, что соответствует гемодинамически значимому стенозу.

Рисунок 9-3

Остиально-чревной стеноз. Слева, цветная допплерография локализует ускорение кровотока и турбулентность в устье чревной артерии и изображает типичный (“чайковый”) рисунок разветвления чревной оси (общей печеночной) и селезеночной артерии. Справа, спектральный дисплей показывает значительное увеличение систолической скорости кровотока, соответствующее гемодинамически значимому стенозу. Истинный пик систолической скорости неизвестен, учитывая выбранную шкалу.

Рисунок 9-4

Значительные стенозы чревной и верхней брыжеечной артерий у одного и того же пациента показаны на рисунке 9-3 . Часто встречается сопутствующий остиальный стеноз висцеральной артерии.

Рисунок 9-5

Значительный стеноз устья нижней брыжеечной артерии (IMA). Цветное допплеровское картирование кровотока локализует турбулентность в устье IMA, а спектральный допплеровский анализ устанавливает наличие значительного ускорения кровотока, соответствующего стенозу.

Рисунок 9-6

Стеноз проксимальной верхней брыжеечной артерии, о чем свидетельствует повышенная скорость кровотока.

Анатомия спланхнических артерий: чревная, sma и ima

Чревная артерия (ось) представляет собой обрубковидную артерию длиной 1,25 см, отходящую от передней части аорты непосредственно под диафрагмой. Она делится на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии, которые снабжают селезенку, печень, желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.

SMA, крупная артерия, выходит из аорты примерно на 1,25 см дистальнее чревной артерии. Эта артерия снабжает всю тонкую кишку, слепую кишку, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку и половину поперечной ободочной кишки. SMA находится позади поджелудочной железы, где селезеночная вена пересекает ее проксимальный сегмент, а затем направляется вниз и вперед, пересекаясь перед нижней полой веной, затем уменьшается в размерах до своего конца и анастомозирует с одной из своих собственных ветвей, подвздошной ветвью илеоколообразной артерии. От левой стороны SMA отходят от 12 до 15 ветвей; они разделяются, а затем анастомозируют с соседними ветвями, образуя ряд дуг, питающих тонкую кишку.

Средняя, правая и илеокололическая артерии берут начало с правой стороны SMA. Особого внимания заслуживает средняя коликовая артерия, которая образует анастомоз с левой коликовой ветвью нижней брыжеечной артерии, создавая краевую артерию, важный коллатераль при наличии окклюзионного заболевания чревной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия меньше SMA и начинается в передней части аорты примерно в 3 см проксимальнее бифуркации аорты на уровне третьего поясничного позвонка. Нижняя брыжеечная артерия питает левую половину поперечно-ободочной кишки, большую часть прямой кишки и нисходящую ободочную кишку.

Нижняя брыжеечная артерия проходит кпереди от аорты, затем проходит вниз с левой стороны, в конечном итоге пересекая левую общую подвздошную артерию, после чего продолжается как верхняя геморроидальная артерия прямой кишки. Эта важная стволовая артерия соединяется с другими геморроидальными ветвями, образуя коллатеральную сеть в случаях обструкции аорты.

Чревный стеноз

Дуплексное сканирование технически адекватно при очень высоком проценте исследований чревных артерий (96%); уровень технической адекватности ангиограмм несколько выше (98%). Стеноз чревной артерии менее чем на 50% нелегко обнаружить при ультразвуковом сканировании, и, к счастью, он, скорее всего, не является прямым (ограничивающим кровоток) поражением ( Таблица 9-1 ).

КЛИНИЧЕСКИЕ ЖЕМЧУЖИНЫ

•  

Важно отметить, что поток из портальной вены направлен к зонду, в то время как поток из нижней полой вены направлен от печени.

•  

В случае высокого подъема чревной оси часто возможно сделать снимок / сканирование через мечевидный отросток.

•  

Чтобы идентифицировать чревную ось, обратите внимание на классический знак “чайка”, напоминающий тело (ось) и крылья (общая печеночная дугообразная линия вправо, а затем к печени и селезеночная артерия, изогнутая влево и ведущая к селезенке). Сама ось может отличаться по своему отхождению от аорты (т. е. Более латеральная, чем передняя).

•  

Если верхняя брыжеечная или чревная артерия серьезно поражена, может произойти компенсаторное увеличение скорости кровотока в другой, и это может привести к заключению о стенозе. Поэтому важно оценить, является ли выявленное увеличение скорости кровотока очаговым или происходит по всему сосуду.

•  

Постпрандиальный кровоток:

•  

В чревной артерии после приема пищи изменения незначительны, поскольку метаболические потребности печени и / или селезенки относительно стабильны.

•  

Кровоток в верхней и нижней брыжеечных артериях заметно изменяется после приема пищи; может наблюдаться удвоение максимальной систолической скорости (PSV) и утроение диастолического кровотока в чревной артерии.

•  

В брюшной полости относительно легко непреднамеренно сдавить исследуемые вены.

•  

Печеночная артерия обычно начинается от чревной оси, но иногда она может отходить от проксимальной верхней брыжеечной артерии, что приводит к турбулентному течению в месте слияния двух сосудов. Это может привести к ошибочному диагнозу сужения.

•  

Компрессия срединной дугообразной связки: когда полоса этой связки (которая соединяет две стороны голени диафрагмы) захватывается вокруг оси чревной кости и может вызвать ее сжатие, сужение и увеличение скорости кровотока в этой точке. Это встречается у 0-24% людей. Поскольку компрессия срединной дугообразной связки наиболее заметна в конце выдоха, полезно проинструктировать пациента о глубоком вдохе; это временно ослабит повязку и при этом уменьшит скорость, указывая таким образом, что процесс не является атеросклеротическим.

ТАБЛИЦА 9-1

Ультразвуковая оценка чревного стеноза

ПАРАМЕТР	ССЫЛКА	АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ	СПЕЦИФИЧНОСТЬ	PPV	NPV
PSV ≥ 275 см / сек	Митчелл	Стеноз ≥70%	92%		80%	99%
PSV ≥ 275 см / сек или кровотока нет	Moneta		89%	92%	80%
PSV ≥ 275 см / сек	Нееврей	70%–99%
	Голодание		89%	97%	80%	99%
	Постпрандиальный		67%	94%	60%	91%
	Голодание и постпрандиальный		67%	100%	100	96%
PSV ≥ 275 см / сек	Зволак	≥50%–100%	60%	100%
EDV ≥ 275 см / сек	Зволак		90%	91%	90%	91%

EDV — конечная диастолическая скорость; NPV — отрицательное прогностическое значение; PPV — положительное прогностическое значение; PSV — пиковая систолическая скорость.

Стеноз Верхней брыжеечной артерии

Дуплексное сканирование технически адекватно в очень высоком проценте исследований SMA (98%). Уровень технической адекватности ангиограмм составляет 100%.

Конкретный порог PSV для определения наличия значительного стеноза SMA был труднодостижим, поскольку артериальная гипертензия распространена в этой популяции пациентов ( Таблица 9-2 ).

ТАБЛИЦА 9-2

Ультразвуковая оценка стеноза верхней брыжеечной артерии

ПАРАМЕТР	ССЫЛКА	АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ	СПЕЦИФИЧНОСТЬ	PPV
PSV > 200 см / сек или нет кровотока	Moneta	≥70%	75%	89%	85%
Ретроградный общий печеночный кровоток	Зволак	50%–100%	100%
Скорость кровотока ≥ 55 см / сек или отсутствует	Зволак		93%	100%
PSV ≥ 200 см / сек или нет кровотока	Зволак		93%	94%

EDV — конечная диастолическая скорость; PPV — положительное прогностическое значение; PSV — пиковая систолическая скорость.

Положительное определение стеноза SMA с помощью ультразвука обычно подтверждается другим методом. Отрицательное определение с помощью ультразвука вряд ли будет опровергнуто другими методами ( рис. 9-7-9-12 ).

Рисунок 9-7

Стеноз верхней брыжеечной артерии (SMA) и шунтирование. Вверху слева, бляшка в начале чревной и верхней брыжеечных артерий. Вверху справа, турбулентный поток в проксимальном отделе СМА в пределах суженного канала кровотока. Внизу слева, Спектральное отображение заметно повышенных скоростей кровотока в проксимальном отделе СМА. Внизу справа, цветное отображение кровотока и спектральное отображение кровотока в шунтирующем трансплантате SMA.

Рисунок 9-8

Цветное допплеровское картирование кровотока показывает ускорение кровотока и турбулентность в устье верхней брыжеечной артерии, а спектральное отображение скорости кровотока показывает сильно повышенные скорости, соответствующие значительному стенозу.

Рисунок 9-9

Аневризма селезеночной артерии изображается с помощью цветного доплеровского картирования кровотока и видна на изображении в оттенках серого ( вверху слева и справа, посередине слева и справа ). Скорость кровотока в артериях нормальная. Селективная ангиография, подтверждающая наличие аневризмы до (внизу слева ) и после спиральной эмболизации ( внизу справа ).

Рисунок 9-10

Цветное допплеровское картирование кровотока показывает кровоток и турбулентность, хотя и недостаточно четко видимые, в проксимальном отделе верхней брыжеечной артерии. Спектральное отображение скорости кровотока показывает сильно повышенные скорости, соответствующие значительному стенозу. Спектральная запись более четкая, чем полутоновые и цветные доплеровские изображения.

Рисунок 9-11

Отображение в оттенках серого (слева ) и цветное допплеровское картирование кровотока (справа ) характерной формы “чайки” разветвления ствола чревной артерии.

Рисунок 9-12

Остиальный стеноз нижней брыжеечной артерии, выявленный с помощью цветного доплеровского картирования кровотока и подтвержденный спектральной доплеровской регистрацией заметно повышенной систолической скорости кровотока.

Дуплексный протокол для оценки состояния спланхнических / висцеральных артерий

Назначение

Цель — определить наличие или отсутствие окклюзионного или аневризматического поражения чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечных артерий.

Общие показания

• □ 

Ушиб верхней части живота

• □ 

Наблюдение за использованием стента

• □ 

Постпрандиальная боль в верхней части живота

• □ 

Подозрение на ишемию кишечника

Оборудование

• □ 

Система цветной дуплексной визуализации

• □ 

Преобразователь с изогнутой матрицей частотой от 1 до 5 МГц

• □ 

Векторный преобразователь с частотой 2-4 МГц

• □ 

Соединительный гель

• □ 

Получение цифрового изображения

Процедура

• □ 

Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа не существует препарата.

• □ 

Убедитесь, что пациент соблюдал режим подготовки кишечника к:

• • 

Ужин с низким содержанием жира накануне вечером

• • 

Никаких газированных напитков

• • 

Не курить утром в день теста

• • 

При необходимости очищайте кровеносные сосуды с помощью медикаментов

• • 

Миска прозрачного ароматизированного желатина утром в день теста

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получите и задокументируйте соответствующую историю болезни пациента.

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента.

• □ 

Выясните, принимает ли пациент лекарства.

• □ 

Просмотрите все предыдущие доступные дуплексные исследования.

• □ 

Выберите соответствующие предустановленные значения теста.

• □ 

Выберите соответствующую аннотацию на экране на протяжении всего теста.

• □ 

Запись изображений.

• □ 

Заполните предварительный отчет технолога.

Методика

• □ 

Пациент лежит на спине.

• □ 

Технолог стоит или садится рядом с пациентом.

• □ 

Технолог надевает перчатки там, где существует угроза заражения инфицированными жидкостями организма.

Число просмотров

Стандартными участками регистрации являются аорта, чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия — для оценки наличия значительного стеноза, аневризмы или анатомического варианта оси (например, срединной дугообразной связки, сдавления чревной артерии). Для аорты используйте коротко- и длинноосевые снимки с помощью допплерографии в оттенках серого, цветной и спектральной допплерографии, чтобы выявить аневризмы, атеросклеротическую бляшку, тромб, расслоение, извитость и аномалии. При необходимости поверните пациента в положение лежа для улучшения визуализации аорты.

Кроме того, определите чревную ось, а также верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии в оттенках серого, цветовой допплерографии и спектральной допплерографии. Измерьте PSV на всем протяжении, используя угол инсонирования, меньший или равный 60 градусам. Определите селезеночную и общую печеночную артерии.

Интерпретация и отчетность

Чревная ось

Нормальный

• □ 

Бляшка не визуализируется

• □ 

Ламинарный и прямой кровоток в течение диастолы

• □ 

PSV: от 100 до 180 см / сек (приблизительно)

Стеноз Менее 70%

• □ 

Визуализируется бляшка; изменчиво и зависит от качества изображения

• □ 

PSV: менее 200 см / сек

• □ 

Цветная допплерография свидетельствует о фокальной и постстенотической турбулентности

Стеноз Более 70%

• □ 

Визуализирован зубной налет

• □ 

PSV: более 200 см / сек

• □ 

Цветная допплерография свидетельствует о фокальной и постстенотической турбулентности

Окклюзия

• Кровоток отсутствует.

Верхняя брыжеечная артерия

Нормальный

• □ 

Бляшка не визуализируется

• □ 

Ламинарный и прямой кровоток в течение диастолы

• □ 

PSV: от 125 до 180 см / сек (приблизительно)

Стеноз Менее 70%

• □ 

Визуализирован зубной налет

• □ 

PSV: менее 275 см / сек

• □ 

Цветная допплерография свидетельствует о фокальной и постстенотической турбулентности

Стеноз Более 70%

• □ 

PSV: более 275 см / сек

• □ 

Цветная допплерография свидетельствует о фокальной и постстенотической турбулентности

Окклюзия

Кровоток не обнаружен.

Нижняя брыжеечная артерия

Нормальный

• □ 

Бляшка не визуализируется

• □ 

Ламинарный и прямой кровоток в течение диастолы

Стеноз, снижающий давление (Более 50% стеноза)

• □ 

Визуализирован зубной налет

• □ 

Цветная допплерография свидетельствует о фокальной и постстенотической турбулентности

• □ 

Коэффициент скоростей более 2

Окклюзия

• Кровоток не обнаружен.
• Предлагаемые ультразвуковые критерии для выявления тяжелого стеноза нижней брыжеечной артерии представлены в таблице 9-3 .

ТАБЛИЦА 9-3

Ультразвуковые критерии для выявления тяжелого стеноза IMA

	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ	СПЕЦИФИЧНОСТЬ	PPV	NPV	ТОЧНОСТЬ
EDV > 25 см / сек	40%	91%	57%	83%	79%
Соотношение PSV брыжеечной и аортальной артерий	80%	88%	67%	93%	86%
PSV > 200 см / сек	90%	97%	90%	97%	95%

EDV — конечная диастолическая скорость; NPV — отрицательное прогностическое значение; PPV — положительное прогностическое значение; PSV — пиковая систолическая скорость.

От Пеллерито Дж.С., Ревзина М.В., Цанга Дж.С., Гребена К.Р., Найдича Дж.Б.. Допплерографические критерии диагностики стеноза нижней брыжеечной артерии. J Ультразвуковое исследование . 2009;28(5):641-650.

Практические рекомендации

В Практических рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца (ACC / AHA) 2005 года по лечению заболеваний периферических артерий указаны показания к проведению дуплексного ультразвукового исследования спланхнических, брыжеечных и висцеральных артерий.

Острая Неокклюзионная ишемия кишечника

Этиология: рекомендации—Класс I

• 1. 

Неокклюзионную ишемию кишечника следует заподозрить у пациентов с нарушениями кровообращения или шоком, особенно кардиогенным, у которых возникают боли в животе. (Уровень доказательности: B)

• 2. 

Неокклюзионную ишемию кишечника следует заподозрить у пациентов, получающих сосудосуживающие вещества и медикаменты (например, кокаин, спорынью, вазопрессин или норадреналин), у которых появляются боли в животе. (Уровень доказательности: B)

• 3. 

Неокклюзионную ишемию кишечника следует заподозрить у пациентов, у которых появились боли в животе после восстановления коарктации или после хирургической реваскуляризации по поводу ишемии кишечника, вызванной артериальной обструкцией. (Уровень доказательности: B)

Диагностика: Рекомендации—Класс I

• 1. 

Хроническую ишемию кишечника следует заподозрить у пациентов с болью в животе и потерей веса без других объяснений, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. (Уровень доказательности: B)

• 2. 

Дуплексное ультразвуковое исследование, компьютерная томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография с усилением гадолинием являются полезными начальными тестами для подтверждения клинического диагноза хронической ишемии кишечника. (Уровень доказательности: B)

• 3. 

Диагностическая ангиография, включая латеральную аортографию, должна быть выполнена пациентам с подозрением на хроническую ишемию кишечника, для которых неинвазивная визуализация недоступна или неопределенна. (Уровень доказательности: B)

• 4. 

Артериография показана пациентам с подозрением на неокклюзионную ишемию кишечника, состояние которых быстро не улучшается при лечении основного заболевания. (Уровень доказательности: B)

Интервенционное лечение: рекомендации —Класс I

Чрескожное эндоваскулярное лечение стеноза кишечных артерий показано пациентам с хронической ишемией кишечника. (Уровень доказательности: B)

Хирургическое лечение: рекомендации

Класс I

• Хирургическое лечение хронической ишемии кишечника показано пациентам с хронической ишемией кишечника. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb

• Реваскуляризация бессимптомной кишечной артериальной непроходимости может быть рассмотрена у пациентов, перенесших операцию на аорте / почечной артерии по другим показаниям. (Уровень доказательности: B)

Класс III

• Хирургическая реваскуляризация не показана пациентам с бессимптомной кишечной артериальной непроходимостью, за исключением пациентов, перенесших операцию на аорте / почечной артерии по другим показаниям. (Уровень доказательности: B)

Аневризмы висцеральных артерий: Рекомендации

Класс I

• Открытая пластика или катетерное вмешательство показано при висцеральных аневризмах диаметром 2,0 см и более у небеременных женщин детородного возраста и у пациенток любого пола, перенесших трансплантацию печени. (Уровень доказательности: B)

Класс IIa

• Открытая пластика или катетерное вмешательство, вероятно, показано при висцеральных аневризмах диаметром 2,0 см и более у женщин детородного возраста и у мужчин. (Уровень доказательности: B)

Аккредитация

Стандарты Межобщественной комиссии по аккредитации сосудистых лабораторий 2007 года (ICAVL) для аккредитации при исследовании внутренних сосудов кратко изложены ниже :

• □ 

Следует исследовать весь ход доступных участков каждого висцерального сосуда.

• □ 

По соответствующим или повторяющимся показаниям могут проводиться ограниченные обследования. Причина ограниченного обследования должна быть задокументирована.

• □ 

Исследования висцеральных сосудов должны включать стандартные компоненты, обеспечивающие достаточную документацию для интерпретации.

• □ 

Должен быть составлен письменный протокол, определяющий объем исследования, компоненты и документацию полного обследования. В протоколе также должно быть описано, как цветовая допплерография используется в дополнение к визуализации в оттенках серого и спектральной допплерографии. Если используются другие режимы визуализации кровотока (например, силовая допплерография), в протоколе должно быть описано, как они используются.

• □ 

Следует исследовать весь ход доступных участков каждого висцерального сосуда. Репрезентативные изображения в оттенках серого, спектральная допплерография и / или цветная допплерография следующих групп сосудов должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола. Аномалии требуют дополнительных изображений, которые демонстрируют тип и тяжесть имеющейся аномалии. В системе брыжеечных артерий необходимо визуализировать:

• • 

Соседняя аорта

• • 

Чревная артерия

• • 

Верхняя брыжеечная артерия

• • 

Нижняя брыжеечная артерия

• □ 

Для выявления аномалий требуются дополнительные изображения, демонстрирующие тип и тяжесть имеющейся аномалии. Документация областей предполагаемого стеноза должна включать репрезентативные формы сигналов, зарегистрированные в области стеноза и дистальнее него.

• □ 

При интерпретации дуплексного исследования висцеральных сосудов должны использоваться валидированные диагностические критерии для оценки наличия заболевания и документирования его локализации, этиологии, степени распространенности и тяжести.

• □ 

Диагностические критерии должны быть специфичными для лаборатории и задокументированы.

• □ 

Должны быть критерии для интерпретации изображений в оттенках серого; спектральная допплерография; и, при использовании, морфология бляшек и цветные допплерографические изображения, специфические для каждого выполняемого исследования.

• □ 

Полученные данные позволяют интерпретировать и составить отчет, который указывает на отсутствие или присутсвие аномалий в сосудах, которые были исследованы. Заболевание, если оно присутствует, должно быть охарактеризовано в соответствии с его локализацией, этиологией, протяженностью и тяжестью.

• □ 

Как правило, лаборатория должна проводить не менее 100 полных исследований спланхники ежегодно.

• □ 

Результаты дуплексного исследования висцеральных сосудов должны регулярно сопоставляться с результатами ангиографии или хирургического вмешательства.

• □ 

Лаборатория должна иметь письменную процедуру регулярного сопоставления результатов исследования висцеральных сосудов с результатами ангиографии, полученной с помощью цифровой субтракционной артериографии, компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной ангиографии. Корреляция должна быть зарегистрирована с использованием категорий стеноза и / или заболевания, определенных диагностическими критериями, используемыми лабораторией. Хирургические корреляции могут использоваться, когда ангиографическая корреляция недоступна.

• □ 

Необходимо сопоставить минимум 15 обследований пациентов. Эти сопоставления должны отражать совокупность всех групп сосудов, выполненных лабораторией, и были завершены в течение трех лет, предшествующих подаче заявки.

• □ 

Корреляционная матрица должна демонстрировать согласие более чем на 70%.