Джон Дж. Кронан, доктор медицины

Ультразвук вен стал методом выбора при оценке вен конечностей при тромбозе глубоких вен (ТГВ). Менее чем за 20 лет этот метод заменил венографию в клинической практике. Хотя компрессионное ультразвуковое исследование было принято рентгенологами, оно было принято в качестве замены импедансной плетизмографии и флебореографии во всех других специальностях, включая сосудистую хирургию, неотложную медицинскую помощь и сосудистую медицину.

Остается много вопросов относительно проведения и интерпретации УЗИ вен. В этой главе мы рассмотрим несколько вопросов, которые продолжают вызывать противоречия при использовании компрессионного ультразвука для оценки венозного тромба.

Сколько достаточно?

Методика УЗИ вен в первую очередь зависит от сдавления просвета вены как признака нормальности. Оценка с помощью цветовой допплеровской визуализации и допплеровских спектральных волн не имеет особой ценности, за исключением немногих случаев проксимальной (подвздошной или полой вены) венозной обструкции. Что остается без ответа, так это то, какую часть венозной системы необходимо исследовать? Минималисты выступают за «двухточечную компрессию», в то время как более навязчивые врачи требуют, чтобы оценивался каждый сантиметр вены от паха до лодыжки. Короче говоря, нет единого мнения относительно объема ультразвукового исследования нижних вен. Усложняет оценку визуализации использование тестов на D-димер в сыворотке крови с их плохой специфичностью и высоким уровнем ложноположительных результатов. Кроме того, растет интерес к использованию инструментов клинического прогнозирования ТГВ, таких как 10 пунктов, оцениваемых по шкале Уэллса для ТГВ ( таблица 23-1 ).

ТАБЛИЦА 23-1. Оценка Уэллса для ТГВ

Клинические характеристикиТочки

Активный рак (пациент, получающий лечение от рака в течение предыдущих 6 месяцев или в настоящее время получающий паллиативное лечение)+1

Паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация нижних конечностей.+1

Недавно прикованный к постели в течение 3 или более дней или серьезная операция в течение предыдущих 12 недель, требующая общей или регионарной анестезии.+1

Локализованная болезненность по ходу системы глубоких вен.+1

Вся нога опухла+1

Отек голени как минимум на 3 см больше, чем на бессимптомной стороне (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)+1

Ямочный отек, ограниченный симптоматической ногой.+1

Коллатеральные поверхностные вены (неварикозные)+1

Ранее зарегистрированный ТГВ+1

Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ.-2

Общий счет Клиническая вероятность Распространенность ТГВ

<2 балла ТГВ маловероятен 5,5% (95% ДИ, 3,8%-7,6%)

≥2 баллов ТГВ, вероятно27,9% (95% ДИ, 23,9%-31,8%)

CI, доверительный интервал; ТГВ, тромбоз глубоких вен.

Роль одностороннего ультразвукового исследования вен у больных с односторонними симптомами

В эпоху венографии, когда рентгенолога просили обследовать пациента на предмет острого ТГВ, исследовалась только симптоматическая нога. Из-за риска реакций на внутривенное введение контрастного вещества и инвазивности венографии бессимптомная нога не изучалась. Исторически сложилось так, что неинвазивные сосудистые лаборатории, использующие импедансную плетизмографию или флебореографию, обычно оценивали как симптоматическую, так и бессимптомную ногу. Эти лаборатории, которыми обычно руководят хирурги, а не рентгенологи, использовали физиологическую информацию, полученную на бессимптомной ноге, в качестве ориентира для диагностики любого тромба, который мог присутствовать в симптоматической ноге. После внедрения ультразвукового исследования вен некоторые специалисты по сонографии продолжали оценивать только симптоматическую ногу, в то время как многие сосудистые лаборатории, которые разработали схему неинвазивной оценки как симптоматической, так и бессимптомной ноги, продолжали оценивать обе ноги.

До 1995 года Кодекс правильной процедурной терминологии (CPT) существовал только для оценки двусторонних нижних конечностей. В 1995 г. был введен код одностороннего или ограниченного обследования ноги (CPT 93971). Также в 1995 году Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) признала необходимость ограниченных односторонних исследований, опубликовав свои пересмотренные рекомендации. До этого времени ICAVL указывал, что обследование симптоматической конечности также требует исследования бессимптомной ноги.

Разногласия существовали относительно важности и частоты обнаружения тромбов в бессимптомной ноге.  Исторически в литературе указывалось, что на бессимптомной ноге не было тромба. Затем были опубликованы статьи, в которых предполагалось, что тромб может быть обнаружен в бессимптомной ноге, но частота такой находки у пациента с отрицательной оценкой симптоматической ноги составляла менее 1%. Конечно, обнаружение тромба в бессимптомной ноге у пациента с тромбом в симптоматической ноге не повлияло бы на лечение. Вероятность обнаружения тромба исключительно в бессимптомной ноге оценивалась в пределах от 0% до 1%, если у пациента не было каких-либо факторов риска, таких как злокачественное новообразование.

Такая низкая частота тромбообразования не оправдывает рутинного обследования бессимптомной ноги у пациента с симптомами, ограниченными одной конечностью. Однако это относится к амбулаторным пациентам без контрлатеральных симптомов и без такого фактора риска, как злокачественное новообразование.

Двусторонние симптомы: роль двустороннего исследования вен

Как обсуждалось ранее, ситуация пациента с двусторонним отеком голени или двусторонней болью в ногах должна была быть оценена в эпоху венографии с повторной оценкой пациента или, что более вероятно, с контрастной венограммой только одной конечности. Было высказано предположение, что у большинства этих пациентов основной причиной двустороннего отека являются заболевания сердца или периферических сосудов.Однако следует рассмотреть альтернативу: у значительного процента этих пациентов наблюдаются тромбы в венах нижних конечностей.

Конечно, важным фактором, который следует учитывать в подгруппе пациентов с двусторонним отеком ног, является наличие факторов риска. Если оценка Уэллса для ТГВ (см. Таблицу 23-1 ) указывает на то, что ТГВ маловероятен, то двустороннее ультразвуковое исследование, по моему опыту и опыту других, всегда будет отрицательным. Если у пациента имеется значительный риск развития ТГВ, например, злокачественное новообразование, то следует провести двустороннее обследование. Если нет факторов риска ТГВ, первое предположение должно заключаться в том, что у пациента имеется заболевание сердца или основное заболевание периферических сосудов как причина двустороннего отека ног. Вероятность обнаружения тромба в ноге связана с наличием факторов риска ТГВ. При отсутствии каких-либо факторов риска развития ТГВ тромбы в конечностях встречаются редко. Установлено, что большинство пациентов с ТГВ имеют один или несколько факторов риска.

Объем ультразвукового исследования: сколько необходимо изучить?

Правильная техника ультразвукового исследования вен, как указано в стандартах Американского колледжа радиологии 1993 г. (пересмотренных в 2006 г.) и ICAVL, указывает на то, что пациента с симптоматической конечностью следует обследовать от уровня паховой связки до подколенную ямку как можно непрерывнее ( рис. 23-1 ). Оценка вен теленка также проводится в большинстве сосудистых лабораторий.

РИСУНОК 23-1. Топографическое изображение венозной системы нижних конечностей при обычном обследовании.

У пациентов с симптомами, как правило , наблюдаются длинные тромбы, поражающие один или несколько венозных сегментов.  Симптоматический тромб может вовлекать несколько венозных сегментов и биологически отличается от тромба, который развивается у бессимптомных пациентов из группы высокого риска, у которых тромб преимущественно поражает створки клапанов голени. ¹³ Это наблюдение было продемонстрировано при ретроспективном просмотре венограмм и подтверждено в нашей ультразвуковой лаборатории. Мы продемонстрировали, что примерно в 99% симптоматических случаев оценка бедренной или подколенной вены с использованием техники двухточечной компрессии позволяет обнаружить тромб, простирающийся выше колена. Эта двухбалльная оценка требует осмотра только общих бедренных и подколенных вен ( рис. 23-2 ). 

РИСУНОК 23-2. Предлагаемая двухточечная оценка вен нижних конечностей.

Это очень сокращенное исследование выявляет высокий процент случаев ТГВ. Общее сокращение времени обследования немного превышает 50%. Потенциал двухточечного метода был подтвержден другими авторами, которые продемонстрировали, что примерно от 90% до 95,4% тромбов можно обнаружить с помощью двухточечного метода компрессии.  Очевидно, что существует некоторая степень компромисса с двухточечной методикой, балансирующей между простотой и точностью. Эта техника ограниченной компрессии не является общепринятым стандартом в медицинском сообществе Северной Америки, но может оказаться полезной в отделениях неотложной помощи и для обследования пациентов с крайне ограниченной подвижностью. В качестве альтернативы оценке всей ноги этот двухточечный метод обеспечивает эквивалентную степень достоверности в сочетании с серийными ультразвуковыми исследованиями у пациентов с отрицательными исходными результатами ультразвукового исследования ( рис. 23-3 ). С точки зрения результатов два двухточечных исследования, разделенных 7 днями, в сочетании с тестом на D-димер эквивалентны полному исследованию вен нижних конечностей. 

РИСУНОК 23-3. Распространение тромба икроножной вены. Длинная (А) и короткая (В) проекция расширенной, заполненной тромбом икроножной вены ( стрелки ). Подколенные и бедренные вены в норме. C. Сдавление подколенной (POP) вены ( стрелка ) через 12 дней свидетельствует о наличии острого тромба. D. Бедренная вена (БФВ) ( стрелка ) теперь также заполнена тромбом, который распространился вверх от икры.

Значение отрицательного результата ультразвукового исследования

Существуют доказательства того, что отрицательное компрессионное ультразвуковое исследование симптоматической нижней конечности, включающее полную оценку как бедренных, так и подколенных вен, дает достаточные основания для отказа от антикоагулянтной терапии.  Необходимость каких-либо последующих исследований в этих случаях определена несколько менее четко, но данные свидетельствуют о том, что если у пациента сохраняются симптомы, повторное исследование нижних конечностей должно быть проведено через 3–5 дней после первоначального обследования. Альтернативный проверенный метод завершения исследования — продемонстрировать нормальное исследование проксимальных вен в сочетании с отрицательным D-димером. Такая негативная комбинация избавляет от необходимости переоценки ноги.  В 1–2% случаев  небольших очаговых тромбов голени могут распространяться вверх в подколенную вену и вызывать симптомы. Как будет упомянуто в следующем разделе, прямую оценку вен голени следует рассматривать как более прямой подход к немедленной диагностике.

Тромбоз вен теленка

Клиническое признание УЗИ вен в качестве диагностического метода при обследовании пациентов с симптомами произошло на основе клинических серий, в которых не предпринимались попытки прямой оценки вен теленка. Первоначальные отчеты и литература основывались только на оценке бедренных и подколенных вен. Именно благодаря такому формату обследования компрессионное ультразвуковое исследование было признано клинически полезным.  Хотя изолированные тромбы икр встречаются часто, они часто возникают у госпитализированных послеоперационных или неподвижных лежачих пациентов и в этом контексте редко вызывают острые клинические проблемы или клинические симптомы. Амбулаторные пациенты с локализованными симптомами икр и ТГВ икр могут представлять собой более агрессивное проявление тромбоэмболической болезни.

Восемьдесят восемь процентов тромбов голени возникает у бессимптомных пациентов, что составляет 50% тромбов в бессимптомной популяции. Аналогично, наличие тромба голени вряд ли приведет к клинически значимой легочной эмболии (ЛЭ). Как отметили Мозер и ЛеМуан, у пациентов с тромбом икры маловероятно наличие признаков или симптомов ТЭЛА. ТЭЛА, исходящая из икр, обычно протекает бессимптомно из-за небольшого количества тромбов. Альтернативно, у пациентов с тромбом выше колена более чем в 50% случаев наблюдается ЛЭ, несмотря на то, что у них может отсутствовать какие-либо признаки или симптомы этого явления и признаки ЛЭ выявляются только при вентиляционно-перфузионном сканировании, компьютерной томографической легочной артериографии. (CTPA) или легочная артериограмма. 

Наши знания о тромбах в венах теленка и их клиническом влиянии постоянно меняются. Однако существуют две различные точки зрения на лечение ТГВ икр. Если тромб изолирован в икроножных венах, в остром периоде он оказывает незначительное влияние или вообще не оказывает никакого влияния . Тромб икры обычно не вызывает клинически значимого ТГВ/ТЭЛА. Результат через 3 месяца при оценке вен икр и лечении тромбов эквивалентен результату, когда вены икр не исследуются.  Риск применения антикоагулянтов значителен и во многих кругах считается, что он перевешивает ценность лечения острого тромбоза икры. 

В долгосрочной перспективе, в хронической форме, вопрос теперь смещается в сторону лечения, поскольку данные свидетельствуют о более низкой частоте рецидивов и снижении процента хронической венозной недостаточности при лечении первоначального тромба. Стимулом к ​​неотложному лечению послужили рекомендации Американской коллегии торакальных врачей. Следовательно, причина обследования теленка в острой ситуации позволяет поставить конкретный диагноз ТГВ теленка. Если сгусток не обнаружен, дальнейшее исследование не требуется. Однако, если теленка не обследуют срочно, необходимо провести повторную оценку проксимальных вен в течение недели или подтвердить отрицательные результаты теста на D-димер во время первоначального исследования. Этот алгоритм обнаруживает миграцию сгустков икры в проксимальные вены. 

Терапевтическое ведение пациентов с подтвержденным тромбом голени является дискуссионным. Некоторые полагают, что все, что необходимо, — это наблюдение за тромбом с помощью периодических ультразвуковых исследований. Второе обследование, проводимое через 3–5 дней после исходного исследования, выявляет проксимальное распространение тромба в подколенную систему, и если это происходит, следует начать лечение. Однако в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что тромб икры действительно способствует субклинической тромбоэмболии легочной артерии. 

Другой вопрос, который настоятельно рекомендует проводить оценку вен голени и лечение тромбов голени, связан с развитием хронической венозной недостаточности. Большинство венозных клапанов расположены ниже колена. Если тромб образуется в области голени, это может привести к разрушению клапанов и инициировать хроническую венозную недостаточность. Таким образом, логика настоятельно рекомендует проводить прямое обследование икроножных вен на наличие тромбов. Обнаружение тромба позволяет начать лечение, чтобы свести к минимуму степень разрушения клапанов икроножных вен.

Вера в то, что тромб икры действительно эмболизирует и приводит к разрушению клапана, является веским аргументом в поддержку ранней диагностики и лечения тромба, изолированного в венах голени.  Аргументу в пользу прямой оценки голеней, однако, противостоит риск применения антикоагулянтов и данные, показывающие, что 3-месячные результаты одинаковы с оценкой дистальных вен или без нее.

Если у пациента есть признаки или симптомы тромба голени, следует провести УЗИ вен теленка. Наличие признаков или симптомов на икрах требует осмотра телят, поскольку причиной симптомов могут быть другие заболевания, такие как гематома икры, разрыв мышц или подколенная киста.

Мышечные вены на икрах

Улучшенное разрешение ультразвукового исследования вен нижних конечностей позволило визуализировать вены икроножных мышц, такие как икроножные, камбаловидные и кондуитные вены, а также обнаружить внутри них тромбы. Примерно у 2% пациентов с симптомами заболевания был обнаружен изолированный тромб в мышечной вене.  К сожалению, последствия обнаружения такого тромба не ясны. Для этого варианта ТГВ не существует рекомендаций по лечению. Не существует окончательных доказательств того, что этот тромб следует лечить ввиду рисков, связанных с приемом антикоагулянтов. Эти мышечные вены впадают в глубокие вены нижних конечностей. Камбаловидные вены впадают в малоберцовые и задние большеберцовые вены, а икроножные вены впадают в подколенные вены. Недавнее исследование продемонстрировало 16% тромбов в мышечных венах, распространяющихся на малоберцовую систему большеберцовой кости. Только 3% изолированных тромбов мышечных вен распространялись в подколенную вену, и это происходило в течение 15 дней.  Короткий курс антикоагулянтов может быть всем, что необходимо. Можно также рассмотреть возможность прекращения приема антикоагулянтов и повторного обследования через 7–10 дней, чтобы подтвердить отсутствие миграции. 

Компрессионное ультразвуковое исследование, вызывающее легочную эмболию

Компрессионное ультразвуковое исследование всегда имело возможность разорвать тромб в бедренной вене и привести к легочной эмболии. Хотя это было теоретическим соображением, существует мало сообщений о том, что у пациентов, которым было проведено диагностическое компрессионное ультразвуковое исследование, впоследствии развилась ТЭЛА.  Временная связь ультразвукового исследования с фактическим возникновением ТЭЛА несколько неопределенна. Это особенно примечательно, учитывая тот факт, что у пациентов с ТГВ выше колена более чем в 50% случаев клинически не подозреваемая ТЭЛА.  Следует отметить, что риски компрессионного УЗИ весьма невелики, если стараться избегать чрезмерной венозной компрессии и манипуляций с веной сверх тех, которые необходимы для диагностики. Когда возникают опасения по поводу риска возникновения ТЭЛА, сценарий обычно включает в себя свободно плавающий тромб в верхней бедренной вене ( рис. 23-4 ), который подвергается большему риску эмболизации. Очевидно, что в этом сценарии сжатие должно быть сведено к минимуму.

РИСУНОК 23-4. Виды по короткой (A) и длинной оси (B) , показывающие свободно плавающий тромб ( стрелки ) в бедренной вене на уровне притока подкожной вены (S). Следует соблюдать осторожность при применении компрессов на вены. А, бедренная артерия.

ТГВ при скрытых злокачественных новообразованиях

Признак Труссо касается гиперкоагуляции, связанной с раком, и основан на обнаружении спонтанного венозного тромбоза у пациентов со злокачественными новообразованиями. Когда у пациентов наблюдается ТГВ и у них нет известных факторов риска, существует основная обеспокоенность тем, что у них действительно может быть скрытое злокачественное новообразование. В нескольких опубликованных сериях изучалась эта проблема и наблюдалась частота развития рака у пациентов, у которых нет какой-либо очевидной причины тромбоза, от 10% до 34%. Споры относительно фактического процента пациентов со злокачественными новообразованиями менее важны. Реальная проблема заключается в том, что все источники подтверждают причинно-следственную связь. ТГВ, связанный со злокачественными новообразованиями, имеет тенденцию быть гораздо более обширным и агрессивным, чем ТГВ в доброкачественных условиях.  Клиническое обследование показывает, что конечность очень опухшая и болезненная ( рис. 23-5 ).

РИСУНОК 23-5. Венозный тромбоз, вызванный злокачественным новообразованием, часто сопровождается сильным отеком ног и напряженным внешним видом.

Также существуют разногласия относительно того, следует ли начинать диагностическое обследование после регистрации ТГВ у пациента без факторов риска ( рис. 23-6 ). Имеются данные, указывающие на то, что обследование на предмет выявления скрытых злокачественных опухолей нерентабельно и что рак уже метастазирует.  С другой стороны, существует мнение, что в таких ситуациях оправдано агрессивное обследование.  У пациентов с ТГВ, связанным с синдромом Труссо, рак обычно клинически проявляется в течение 1–2 лет. Злокачественные новообразования, связанные с венозным тромбозом, обычно возникают в молочной железе, желудочно-кишечном или мочеполовом тракте, легких и головном мозге. Следует отметить, что если у пациента наблюдаются рецидивирующие эпизоды ТГВ и нет известных факторов риска, риск основного злокачественного новообразования заметно увеличивается. 

РИСУНОК 23-6. У пациента без известных в анамнезе злокачественных новообразований сильно опухшая конечность, демонстрирующая окклюзию всех вен. A. Подколенная вена (POP) (V) заметно расширена и покрыта окклюзионным тромбом. Б. Импульсная допплерография указывает на отсутствие кровотока в подколенной вене. C и D. Аналогично, вся бедренная вена (FEM) (V) закупорена тромбом. E. Компьютерная томография, полученная через несколько дней после исследования вен, демонстрирует образование хвоста поджелудочной железы размером 5 см ( стрелка ). Была проведена биопсия, которая выявила аденокарциному поджелудочной железы.

Ультразвук для оценки легочной эмболии

CTPA стал стандартным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Следует отметить, что недавняя обеспокоенность по поводу радиационных рисков умерила энтузиазм в отношении CTPA.  Поскольку считается, что большинство ТЭЛА происходят из нижних конечностей, была использована телеологическая оценка с использованием неинвазивной венозной визуализации для уточнения неопределенного сканирования легких или для подтверждения клинического впечатления о ^ЛЭ . Установив наличие тромба в нижней конечности, можно было бы начать адекватную терапию, поскольку лечение ТГВ и ТЭЛА по существу одинаковое (т.е. антикоагулянты). Однако в течение нескольких десятилетий наблюдалось, что даже при использовании двусторонней венографии почти у трети пациентов с подтвержденной ТЭЛА не обнаруживаются тромбы в нижних конечностях. ¹⁸ Недавний обзор показал, что компрессионное ультразвуковое исследование выявляет тромбоз проксимальных вен у 20% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, причем этот показатель в два раза выше, когда включены дистальные вены; Однако никакой соответствующей ссылки не было процитировано. Следовательно, отрицательный результат ультразвукового исследования вен нижних конечностей не может исключить ЛЭ . Объяснение отсутствия тромба нижних конечностей при доказанной ТЭЛА остается предположением. Наиболее вероятна теория большого взрыва, согласно которой все тромбы нижних конечностей полностью эмболизируются. Это важная концепция, которую следует донести до клинициста, поскольку он/она не должен прекращать рассмотрение ТЭЛА на основании отрицательного результата неинвазивного исследования, если имеется сильное клиническое подозрение на ЛЭ. Точно так же сомнительна ценность использования УЗИ вен нижних конечностей при отсутствии симптомов ног для диагностики ТЭЛА. 

Недавнее предложение заключалось в использовании CTPA при обследовании ТЭЛА и дополнении КТ компрессионным ультразвуком ( рис. 23-7 ).  Было высказано предположение, что если у пациента наблюдаются симптомы как ТГВ, так и ТЭЛА, в первую очередь следует провести УЗИ нижних конечностей. Если тест на тромб положительный, следует начать лечение венозной тромбоэмболии. За отрицательным результатом ультразвукового исследования вен следует провести КТПА для исключения ЛЭ посредством прямой визуализации легочных артерий. Либо мультидетекторная КТ, демонстрирующая тромб в легочной артерии, либо компрессионное ультразвуковое исследование, демонстрирующее ТГВ нижних конечностей, позволит начать лечение. Отрицательные результаты исследований позволяют отказаться от антикоагулянтной терапии. 

РИСУНОК 23-7. Легочный тромбоэмбол. Мужчина средних лет обратился с жалобами на боль в ногах и отек. Ультразвуковое исследование (не показано) выявило острый тромб в правой бедренной вене. А. Появление боли в груди в тот же день привело к компьютерной томографической ангиографии легких, которая подтвердила легочную эмболию ( наконечники стрелок ). B. На этом переформатированном изображении корональной компьютерной томографии виден острый тромб в правой легочной артерии ( наконечник стрелки ).

Запутанная терминология

Правильная анатомическая терминология венозной системы важна, поскольку многие врачи первичной медико-санитарной помощи часто неверно интерпретируют отчеты, полученные от УЗИ. Распространенная интерпретация того, что глубокие вены, дистальные по отношению к общей бедренной вене, представляют собой «глубокую бедренную вену» и «поверхностную бедренную вену», сбивает с толку. ⁵⁷ Эта путаница возникает из-за использования термина « поверхностная бедренная вена» для описания компонента системы глубоких вен . Тромб в этом месте требует лечения. Когда этот венозный сегмент помечен как «поверхностный», врач, незнакомый с терминологией, может предположить, что это не важная вена (поскольку это поверхностная вена ) и решить не начинать лечение. Правильный анатомический термин – бедренная вена , а не «поверхностная» бедренная вена ( рис. 23-8 ). 

РИСУНОК 23-8 Правильная терминология. Избегайте называть бедренную вену «поверхностной». Боковые (А) и передние (Б) виды нижних конечностей с указанием предпочтительной терминологии. в., вена.

Факторы риска тромбоза глубоких вен

Наши знания о причинах ТГВ расширяются, раскрывая наше первоначальное невежество относительно этиологии венозного тромбоза. Известная причина ТГВ очевидна почти в 70% случаев. Наш пробел в знаниях проявляется у 30% пациентов, у которых не выявлен известный фактор риска.

Большинство специалистов по сонографии знакомы с установленными причинами ТГВ: иммобилизация, травма, беременность и роды, а также злокачественные новообразования ( рис. 23-9 ).  Связь между эстрогеном и ТГВ установлена ​​уже 25 лет. ⁶¹ За последнее десятилетие были определены мутации и состояния, связанные с тромбофилией: дефицит антитромбина, белка C или белка S, фактора V Лейдена, мутация протромбина G20210A, гипергомоцистеинурия и волчаночные антикоагулянты. 

РИСУНОК 23-9. Острый перелом бедра и иммобилизация как факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ). У этой 69-летней женщины через 1 неделю после падения (риск = травма) и операции (риск = иммобилизация + травма) развился острый ТГВ. А: снимок бедра, демонстрирующий острый перелом левого бедра ( стрелка ). Б. Была выполнена гемиартропластика. В. Через неделю подколенная вена ( стрелки ) закупорена острым тромбом.

Совсем недавно была установлена ​​связь между ТГВ и атеросклерозом. ⁵⁸ Фактическая этиологическая связь неясна, но возможно диффузное воспаление, затрагивающее как артериальную, так и венозную системы. Есть подтверждение связи между бессимптомным атеросклеротическим поражением и спонтанным венозным тромбозом ног.

В настоящее время важно, чтобы клиницист знал о многих причинах и понимал, что, если они не будут устранены, возникнут повторные эпизоды ТГВ.

Последующее исследование для определения риска рецидива ТГВ

Почти в 50% случаев первичного ТГВ нижних конечностей просвет вен остается аномальным с остаточным тромбозом вен (РВТ). Первоначально RVT считался потенциальным маскарадом острого ТГВ. ⁶⁴ Со временем хронический тромб прилипает к стенке вены и вызывает диффузное утолщение.  Способность вены нормально спажаться, а также восстановление просвета нормального размера очень помогают исключить наличие хронического тромба. Если результаты остаются непонятными, повторное исследование через 24–72 часа подтвердит стабильность или продемонстрирует прогрессирование.

РВТ может быть маркером повышенного риска рецидива ТГВ. Пациентов без РВТ можно лечить только 3-месячной антикоагулянтной терапией. RVT может быть маркером протромботического состояния, и люди с RVT могут быть склонны к повторным эпизодам ТГВ. ^66, 67

Выводы

В этой главе представлены несколько вопросов, которые находятся в стадии развития и остаются в некоторой степени спорными. Однако важно понимать, что это ни в коем случае не исчерпывающий список спорных тем, и можно было бы обсудить множество других вопросов. Однако, несмотря на эти противоречия, ультразвуковое исследование венозной системы, особенно в острой ситуации, остается доминирующим методом диагностики.