Транскраниальная допплерография при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии

Транскраниальная допплерография при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии

(ЭКСПЛУАТАЦИЯ НА УРОВНЕ КОНСУЛЬТАНТА)

СКОТТ А. МАРШАЛЛ, ДЖОН Д. КЛЕЙН, АЛЕКСАНДР Х. ВО и АЛЕКСАНДР Х. РАЗУМОВСКИЙ

Обзор

Лечение аневризматического субарахноидального кровоизлияния (аСАК) и его сопутствующих последствий включает в себя транскраниальную допплерографию (ТКД) для наблюдения за возникновением и течением вазоспазма (ВС) и отсроченной церебральной ишемии. 1 Наблюдение за ТКД пациентов после аСАК поддерживается двумя последними рекомендациями по лечению аСАГ, а также опубликованы практические стандарты его использования. 2–4 Это заболевание сложно лечить, и ТКД стал недорогим, неинвазивным инструментом для мониторинга внутримозговых гемодинамических изменений, наблюдаемых при САК, а также для оценки других неврологических состояний, включая стеноз внутричерепных артерий, артериовенозные мальформации, эмболии различного происхождения , тромбоз венозного синуса, смерть мозга, ишемический инсульт и лизис тромба, а также серповидноклеточная анемия. 5 , 6

Вазоспазм после аневризматического субарахноидального кровоизлияния

Феномен уменьшения транзитного кровотока по сосудам головного мозга, наблюдаемый после аСАК или тяжелой нейротравмы, возникающей в результате уменьшения калибра артерий, обозначается как ВС. 7 , 8 Артериальный спазм после аСАК был первоначально описан Эккером в 1951 году и с тех пор является предметом десятилетий лабораторных и клинических исследований. Часто обсуждаются явления «ангиографического ВС» и «клинического ВС», оба из которых могут привести к возможной отсроченной церебральной ишемии (DCI) и стойкому неврологическому дефициту. Точная причина ВС не совсем понятна. 1,7 СВ часто наиболее интенсивно возникает рядом с субарахноидальным тромбом, но может возникать и вдали от большей части субарахноидальной крови и прогнозируется по объему сгустка , возрасту, местоположению и плотности САК, наблюдаемому при первоначальной компьютерной томографии (КТ). сканирование. 9 , 10 Благодаря более агрессивному раннему хирургическому или эндоваскулярному лечению разорвавшихся аневризм летальность от раннего повторного разрыва теперь сменилась осложнениями гидроцефалии и ВС как наиболее частых и серьезных причин заболеваемости и смертности после аСАК. 11 , 12 Таким образом, мониторинг ВС и DCI с помощью неинвазивных методов, таких как TCD, остается важным инструментом в лечении этого заболевания. 1

Ангиографический ВС часто встречается после аСАК и встречается у 67% пациентов, при этом наибольшая частота наблюдается между 10 и 17 днями после аСАК. 12 Классически сообщается, что ВС возникает с 4 по 14 день, но вариации этого общего правила являются обычным явлением. 1 , 3 , 4 , 7 , 13 Частота раннего ангиографического ВС, выявляемого в течение 48 часов после разрыва аневризмы, встречается у 10–13% пациентов с аСАК и связана с предшествующим аСАК, большими аневризмами, внутрижелудочковым кровоизлиянием и ухудшением состояния 3 -месячные исходы и заболеваемость. 14 В настоящее время общепризнано, что ВС также наблюдается после травматического САК. 8

Транскраниальный допплер как монитор церебрального вазоспазма

ВС является клиническим диагнозом, результаты которого варьируются от нефокальных неврологических признаков, таких как спутанность сознания, нарастающая сонливость и агрессивность, до фокальных и локализованных неврологических нарушений, вызванных инсультом. В 1982 году Аслид представил первые описания использования ТЦД для раннего выявления ВС. 15 Золотым стандартом диагностики церебрального ВС остается цифровая субтракционная ангиография (DSA), хотя этот метод непрактичен для частого мониторинга ВС. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) стала потенциально полезным инструментом оценки ВС и часто используется вместе с ТКД. 3 , 4

Благодаря своей портативности для прикроватного тестирования, неинвазивному характеру, простоте повторного тестирования и отсутствию известных побочных эффектов от его использования, ТЦД стал в настоящее время одним из наиболее часто используемых инструментов скрининга для мониторинга пациентов с аСАК на предмет развития ВС. . В обычной практике ТКД проводится ежедневно или два раза в день, начиная с первого дня после появления аСАК и до стихания ВС. TCD — это обследование, зависящее от оператора, хотя до 8% пациентов могут иметь окна для инзонации черепа, слишком толстые, чтобы можно было оценить скорость мозгового кровотока (CBFV) в см/сек. 13

Как описал Аслид, TCD использует основополагающий принцип, согласно которому скорость кровотока в канале обратно пропорциональна диаметру этого канала, и что по мере уменьшения диаметра скорость увеличивается, и наоборот. Косвенная оценка диаметра сосуда достигается за счет использования эффекта Доплера на эритроциты путем расчета доплеровского сдвига между частотами передаваемых и принимаемых ультразвуковых волн. 16

Показатели и технические аспекты транскраниальной допплерографии

TCD предоставляет несколько индексов, которые помогают в принятии клинических решений для пациентов с аСАК. CBFV является наиболее используемым показателем и также описывается параметром средней CBFV (mCBFV), пиковой систолической скорости потока (V s ) и конечной диастолической скорости потока (V d ). В клинической практике обычно указывается mCBFV, но другие параметры используются для расчета индекса резистентности (RI) и индекса пульсации (PI). И RI, и PI являются предположительными показателями сопротивления сосудов ниже по течению и могут предсказать внутричерепную податливость или внутричерепное давление. 17 , 18 Принятие клинических решений на основе этой взаимосвязи ИП в настоящее время остается спорным. 19 Повышенный RI и PI может также возникать вследствие дистального VS или внутричерепного стеноза. Вывод RI и PI показан на рисунке 3-1 .

изображение

РИСУНОК 3-1 Соответствующие уравнения, полученные на основе сигнала транскраниальной допплерографии (TCD).

Индекс Линдегора (отношение) (LI) представляет собой метод коррекции гипердинамического увеличения скорости системного кровотока, которое физиологически или медикаментозно вызвано у пациентов с аСАК (например, из-за терапии тройным H: гиперволемия, гипертензия, гемодилюция). Для расчета LI mCBFV средней мозговой артерии (MCA) сравнивается с ипсилатеральным экстракраниальным сосудом, которым обычно является проксимальная внутренняя сонная артерия (ICA) ( рис. 3-2 ). Это соотношение помогает отличить глобальную гиперемию от ВС, особенно когда LI больше 6.3 , 20 Другие предположили, что внутричерепное и экстракраниальное соотношение для основной артерии (БА), например, сравнение mCBFV BA с экстракраниальной mCBFV позвоночной артерии (ВА) более 3 высокочувствителен и специфичен для ВС заднего кровообращения. 21 Соотношение экстракраниальной/интракраниальной mCBFV может быть особенно полезным при аСАК в условиях глобальной гиперемии, которая сопровождает часто используемую терапию тройным H.

изображение

РИСУНОК 3-2. Умеренный вазоспазм в левой средней мозговой артерии после аневризматического субарахноидального кровоизлияния, обнаруженный с помощью транскраниальной допплерографии в реальном времени (TCD): средняя скорость кровотока в левой средней мозговой артерии превышает 130 см/сек (вверху), а LI рассчитывается по отношению последней к средней скорости потока, обнаруженной в ипсилатеральной проксимальной части внутренней сонной артерии (LICA, внизу ), превышающей 3. (С разрешения доктора Д. Каракитсос.)

Сами по себе измерения ТКД могут не коррелировать с ангиографическими или симптоматическими ВС. Различные гемодинамические состояния могут изменить влияние уменьшения диаметра просвета сосуда на сопротивление потоку, измеренное с помощью TCD. Постулируется, что при умеренном ВС церебральная ауторегуляция компенсирует снижение перфузионного давления в области спазма, если артериальное давление выше нижней границы ауторегуляции. Затем скорость потока увеличивается по мере уменьшения площади просвета, что дает хорошую корреляцию между ангиографическим и измеренным с помощью ТКД спазмом. 22 По мере увеличения стеноза объем кровотока уменьшается, а скорость остается в значительной степени независимой от диаметра из-за неэффективных попыток церебральной ауторегуляции. Когда артериальное давление повышается с помощью терапии тройным H, кровоток увеличивается и симптомы ишемии могут улучшиться; средняя скорость потока (СМП) может парадоксальным образом иметь более высокие значения, чем при нормотензии. В этом сценарии корреляция между скоростью TCD и степенью ангиографического VS, вероятно, будет плохой. Если диаметр сосуда продолжает ухудшаться, снижение mCBFV и снижение кровотока до критических значений могут проявляться ишемией. 22

Интерпретация данных транскраниальной допплерографии

Исследования ТКД рекомендуется проводить в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) пациентам с аСАК. 3 , 4 Эти данные можно интерпретировать на основе абсолютных критериев ВС или использовать для просмотра тенденций темпа ВС в течение нескольких дней. 3 Некоторые предложили балльную систему оценки ВС с заявленной чувствительностью и специфичностью обеих систем на уровне 96%. 23 Корреляция между TCD mCBFV и уменьшением диаметра сосудов при ангиографии была наиболее убедительной при исследовании СМА. 1 Идеальное размещение эталонного стандарта для mCBFV и соотношений экстракраниальной/интракраниальной mCBFV обсуждается, хотя потенциальные пороговые значения, при которых вероятно наличие легкой, средней и тяжелой степени VS, представлены в Таблице 3-1 .

ТАБЛИЦА 3-1

Параметры TCD, указывающие на вазоспазм после аневризматического САК 3 , 21 , 27

изображение

CBFV – скорость мозгового кровотока; MFV — средние скорости потока, см/сек; САК, субарахноидальное кровоизлияние; ТКД, транскраниальная допплерография.

* Средняя мозговая артерия/экстракраниальная внутренняя сонная артерия.

 Базилярная артерия/экстракраниальная позвоночная артерия.

 Данные ограничены.

Мониторинг TCD обычно используется после фиксации аневризмы. Может возникнуть роль раннего мониторинга для установления повышенного риска отсроченной церебральной ишемии (DCI). В исследовании 199 пациентов с ТКД при обследовании в течение 48 часов от начала САК у 38% пациентов наблюдалось повышение MFV СМА более 90 см/сек, что было связано с более молодым возрастом, ангиографическим ВС при поступлении и повышенным количеством лейкоцитов. 24

DCI встречалась в 19% случаев и независимо прогнозировалась при повышении MCA MFV при поступлении более 90 см/сек и плохой клинической степени. Эти данные позволяют предположить, что транзиторный ВС на ранней стадии САК может предсказать отсроченный артериальный спазм и DCI.

Переднее кровообращение

Анатомические факторы и окна инзонации могут сделать ТКД более надежным для некоторых сосудов, чем для других. Предыдущая работа по аСАК показала корреляцию между повышенными CBFV TCD и симптоматическим ВС, которая была улучшена в распределениях внутричерепной ВСА (чувствительность 80%; специфичность 77%) и СМА (64% и 78% соответственно) по сравнению с передней мозговой артерией. (ACA) (45% и 84% соответственно). 25 Чтобы улучшить чувствительность ТКД ПМА, Линдегаард предложил клиницистам использовать обе ПМА для доступа к ВС с обеих сторон из-за коллатерализации ПМА передней соединительной артерией (ПМА). Более ранние данные позволяют предположить, что исследования этого сосуда с помощью ТКД могут быть более полезными для обнаружения ВС с помощью анализа тенденций, а не пороговых значений абсолютной скорости, и что ВС может быть предвестником относительного увеличения mCBFV более чем на 50%, изменения при последующих исследованиях или изменения 50 см/сек в MFV в течение 24 часов. 26 Аналогичным образом, задняя мозговая артерия (ЗМА) затрудняет диагностику ВС с ТЦД. В предыдущей работе сообщалось о чувствительности 48% и специфичности 69% у технически адекватных TCD с пороговым значением mCBFV 90 см/сек, с повышенной специфичностью 93%, но низкой чувствительностью, если это значение было увеличено до 110 см/сек. 27 PCA, как и ACA, оказался сложным механизмом для надежного установления критериев TCD для VS (см. Таблицу 3-1 ).

Увеличение mCBFV в СМА наиболее коррелирует с ангиографическим ВС. Были предложены различные пороговые значения mCBFV, а другие в большей степени зависят от соотношения внутричерепных и экстракраниальных скоростей. Предлагаемые критерии скорости представлены в Таблице 3-1 . Было показано, что LI более 6 надежно предсказывает ВС у пациентов с клиническими данными, возможно, указывающими на ишемию. 28 При интерпретации LI необходимо учитывать системные факторы, такие как гематокрит и среднее артериальное давление.

Терминальный ВС ВСА хорошо описан: ретроспективные данные показывают чувствительность 95% для выявления ВС с аневризмой ВСА, если СМА (М1 — клиновидный сегмент СМА) и ВСА успешно озонированы. 29 Другая работа с 49 пациентами и TCD из 90 внутричерепных ВСА показала специфичность и положительную прогностическую ценность 100%, когда значения mCBFV превышали 130 см/сек во внутричерепной ВСА. 30

Заднее кровообращение

ТКД обнаружение позвоночной артерии (ВА) или БА ВС отличается от переднего кровообращения. Скорость отсечки примерно 80–85 см/сек при БА предсказывает более частое прогрессирование церебральной ишемии, что может повлиять на принятие клинических решений. 21 , 31 Интракраниальное и экстракраниальное соотношение при БА более 3 является высокочувствительным и специфичным для ВС заднего кровообращения (см. Таблицу 3-1 ). Дальнейшая работа по модификации LI для заднего кровообращения показала нормативные значения соотношения внутричерепной/экстракраниальной VA mCBFV (IVA/EVA) и соотношения BA/экстракраниальной VA mCBFV (BA/EVA), а также оценила пациентов с аСАГ с помощью TCD и КТ-ангиографии ( СТА). 31 Соотношение BA/EVA более 2 было 100% чувствительным и 95% специфичным для обнаружения BA VS. Кроме того, соотношение БА/ЭВА имело тесную корреляцию с диаметром БА и составляло более 3 у всех пациентов с тяжелым ВС.

Ограничения транскраниальной допплерографии при выявлении вазоспазма

Известно, что на измерения TCD mCBFV влияют несколько факторов, которые могут повлиять на оценку во время аСАК, включая гематокрит, артериальный углекислый газ, эпизодические изменения вазомоторного статуса, уровень сознания пациента и уровень опыта наблюдателя. 2 , 32 – 34 В настоящее время, по-видимому, не существует особых преимуществ непрерывного мониторинга TCD, хотя предлагается дальнейшее изучение того, как изменчивость от момента к моменту влияет на выявление ВС. 34 Сообщается, что вариабельность результатов между наблюдателями в один и тот же день составляет около 7,5% и около 13% в разные дни. 35 Вариации mCBFV MCA также наблюдались в зависимости от возраста, беременности, менструации и возбуждения людей. 36 , 37 Некоторые сосуды можно лучше оценить с помощью ТКД, чем другие, из-за анатомических особенностей и индивидуальных особенностей пациента. 2 , 25 , 27 Толщина височной кости весьма различна у разных людей, но имеет некоторую зависимость от возраста, пола и расы. Неспособность озвучить СМА и некоторые другие передние кровеносные сосуды чаще встречается у пожилых людей, чем у молодых, у женщин, чем у мужчин, и у цветных, чем у белых. 38

Стратегия ведения аневризматического субарахноидального кровоизлияния

Ежедневное ультразвуковое исследование ТКД следует рассматривать у всех пациентов с аСАК, наряду с корреляцией с периодическими клиническими неврологическими обследованиями и физиологическими данными. В нашей практике пациентов, поступивших с аСАК, обследуют как можно раньше после ДСА и фиксации аневризмы хирургическим клипированием или эндоваскулярной спиралью. В условиях клинической стабильности ТЦД продолжают ежедневно, пока пациенты поддерживаются в состоянии нормоволемии и нормонатриемии. Когда пациент без новых результатов обследования попадает в окно повышенного риска развития ВС, если mCBFV TCD увеличивается до общепринятых уровней для ВС для этого сосуда, баланс жидкости смещается в сторону поддержания положительного состояния жидкости, а объем увеличивается вместе с сывороткой. натрия с гипертоническим раствором соли, если развивается церебральная потеря соли. Пациентам разрешается самостоятельно регулировать артериальное давление до уровня систолического давления (САД) 200 мм/рт.ст. или среднего артериального давления (САД) от 120 до 140 мм/рт.ст., в зависимости от клинического статуса пациента и других имеющихся сопутствующих заболеваний. Также можно рассмотреть возможность применения гемодинамического монитора для оптимизации сердечно-легочной функции и управления водным балансом. Если есть повышенное клиническое подозрение на ВС с увеличением значений mCBFV, измеренных TCD, или клиническими признаками потенциальной ишемии, гиперволемическую и гипертензивную терапию начинают с агрессивных кристаллоидов или коллоидов, а также инфузий фенилэфрина или норадреналина, наряду с установкой инвазивного гемодинамического монитора. В качестве альтернативы при нейрогенном оглушении миокарда можно использовать добутамин или милринон для увеличения сердечного выброса (см. главу 7 ). В зависимости от клинического статуса пациента и достоверности неврологического обследования можно рассмотреть возможность использования других диагностических методов визуализации. Использование исследования перфузии, такого как КТ-перфузия, может быть полезным в этих случаях, но если есть серьезные подозрения в отношении клинического ухудшения, то оправдано титрование целевых показателей САД или САД. На этом этапе может быть проведена ДСА как диагностическое и терапевтическое вмешательство. Наблюдение за ТКД имеет жизненно важное значение для оценки результатов терапии и, наряду с клиническим обследованием, поможет выбрать время повторной ангиографии и определить гемодинамический контроль.

Транскраниальная допплерография при травматическом вазоспазме

В настоящее время на практике существует несколько клинических применений ТЦД. Ультразвуковое исследование TCD может быть полезным при травме головы в качестве маркера повышенного внутричерепного давления (ВЧД), оценки церебральной ауторегуляции, смерти мозга, ишемического инсульта, интраоперационного мониторинга и оценки сброса крови справа налево, а также для других целей. . Появились данные о частоте ВС, оцениваемой с помощью ТКД, в переднем и заднем кровообращении после травматического САК (сАК) или взрывной травмы головы. 8 , 39 , 40 Сообщается, что заболеваемость ВС встречается с более высокой частотой в некоторых популяциях с тСАК, чем с аСАК, что является отступлением от предыдущих представлений о ВС. В крупном проспективном когортном исследовании черепно-мозговой травмы гемодинамически значимые ВС в переднем кровообращении были обнаружены у 44,6% больных, тогда как ВС в БА (ФВ БА > 90 см/сек) или гемодинамически значимые ВС в заднем кровообращении были выявлены у 44,6% пациентов. обнаружен у 19% и 22,5% больных соответственно. Наиболее частым днем ​​возникновения ВС был второй день после травмы. В этом исследовании ВС разрешился через 5 дней у 50% пациентов со спазмом передней циркуляции и через 3,5 дня у 50% пациентов со спазмом задней циркуляции. 41

Транскраниальный допплер как маркер внутричерепного давления и комплаенса

Описана корреляция TCD PI (см. Рисунок 3-1 ) и внутричерепного давления. Ранняя работа Клингельхёфера и др. показывает, что ICP и RI имеют прямую корреляцию. 42 Кроме того, PI как соотношение чувствительно к изменениям ВЧД, поскольку компрессия артериол ниже по течению, вторичная по отношению к высокому ВЧД, уменьшит знаменатель этого уравнения (CBFV), который является суррогатной мерой кровотока. Повышенное сосудистое сопротивление нижестоящих сосудов, создаваемое сдавлением более мелких артериол, не оказывает влияния на более крупные резонирующие артерии виллизиева круга. Кроме того, поскольку повышенное ВЧД снижает податливость всей системы, изменения скорости, возникающие из-за ригидности артерий и снижения V d , будут увеличивать числитель этой зависимости. В свою очередь, оба эти фактора приведут к увеличению индекса и могут свидетельствовать о повышении ВЧД. 18 Последующие проспективные исследования этой взаимосвязи показали, что эта корреляция значима в смешанной популяции нейрохирургических пациентов, которым проводилась оценка ТКД с установленным экстравентрикулярным дренажем, но эта взаимосвязь также подвергалась сомнению. 43–46 ТЦД не получил признания в качестве суррогата инвазивного мониторинга ВЧД, хотя информация, полученная неинвазивным путем ультрасонографии ТЦД, может служить основанием для принятия решений о установке инвазивных экстравентрикулярных дренажей, субдуральных мониторов или интрапаренхиматозных мониторов при подозрении на повышенное ВЧД у пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями или травма. 18 Насколько нам известно, никто еще не предлагает использовать ИП в качестве точного метода количественной оценки ВЧД в мм рт. ст. Однако в многочисленных публикациях было показано, что ИП хорошо коррелирует с ВЧД, измеряемым инвазивными методами. 17 , 47 Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, прежде чем мы поймем взаимосвязь ВЧД и ТЦД. Тем не менее, даже сегодня количественные и качественные изменения в значениях TCD и морфологии сигналов могут убедить врачей предпринять другие диагностические шаги и/или изменить лечение, которое улучшит уход за этими пациентами и их последующие результаты.

Жемчуг и блики

•  Полезность TCD в отделениях интенсивной терапии существенно выросла с момента ее внедрения 30 лет назад.

•  ТКД в настоящее время играет важную роль в повседневном ведении и сортировке более инвазивных и дорогостоящих диагностических тестов и последующем вмешательстве при вазоспазме, возникшем в результате аневризматического и травматического САК.

•  В настоящее время существуют ограничения на использование ТЦД в качестве изолированного маркера рентгенологического ВС.

•  Полная оценка TCD, включая расчет индекса Линдегорда (отношения) (LI) для переднего кровообращения и модифицированного LI для заднего кровообращения, может повысить специфичность ВС, обнаруженного с помощью TCD на фоне церебральной гиперемии.

•  Подобно многим инструментам, используемым в отделениях интенсивной терапии, TCD лучше всего использовать как часть мультимодальной среды, включающей рентгенографические, метаболические и клинические данные для лучшего ведения пациентов с САК.

Представленные здесь взгляды и мнения принадлежат исключительно авторам. Они не принадлежат и не должны рассматриваться как принадлежащие, представляющие или одобренные Университетом медицинских наук, армии США, ВВС США, Министерства обороны или любого другого подразделения федеральных сил. правительство Соединенных Штатов.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р