Транскраниальная допплерография в диагностике остановки мозгового кровообращения

  Транскраниальная допплерография в диагностике остановки мозгового кровообращения

Обзор

Роль транскраниальной цветовой допплерографии (TCCD) в нейрокритическом мониторинге была проиллюстрирована в предыдущих главах. Здесь мы сосредоточимся на его использовании в качестве подтверждающего теста при диагностике смерти мозга (СС). Концепция смерти в западной цивилизации была связана с остановкой дыхания и сердцебиения, независимо от культурных и религиозных различий. Достижения в области медицинских технологий после Второй мировой войны и развитие интенсивной терапии, включающей использование аппаратов искусственной вентиляции легких, а также появление успешной трансплантации жизненно важных органов поставили новые этические, юридические и медицинские дилеммы. 1

В 1968 году специальный комитет Гарвардской медицинской школы по изучению определения BD пришел к выводу, что BD — это строго клинический диагноз, определяемый как необратимое прекращение всех неврологических функций полушарий, мозжечка и ствола мозга. 2 , 3 Анализ BD выходит за рамки данной главы; однако читатели отсылаются к «Белой книге», опубликованной Советом по биоэтике при президенте США в 2009 году, которая иллюстрирует разногласия в диагностике БР, одновременно вводя термин « полная мозговая недостаточность » и определяя необратимое прекращение функции всего мозга. 4 , 5 Разногласия в диагностике ББ и использовании традиционного кардиопульмонального стандарта в практике закупки органов, известного как «контролируемое донорство после сердечной смерти», привели к разработке подтверждающих тестов в диагностических протоколах ББ. 4 , 6 Эти тесты рекомендуются в тех случаях, когда отдельные элементы клинического обследования могут оказаться ненадежными и редко применяются по закону в некоторых странах. 6 Пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой обычно лечат барбитуратами; кроме того, наличие различных метаболических, терморегуляторных, респираторных и других нарушений может препятствовать определению ББ по клиническим критериям. 7 Подтверждающие тесты используются у детей и новорожденных, поскольку в этих случаях клиническая диагностика ББ может быть затруднена. 8 , 9 Подтверждающие тесты делятся на те, которые диагностируют остановку мозгового кровообращения (ОЦК) (например, ангиография) и те, которые демонстрируют потерю биоэлектрической активности (например, электроэнцефалография). 10 , 11

Транскраниальная допплерография в диагностике остановки мозгового кровообращения

ОСА является элементом деструктивного патофизиологического процесса, ведущего к ББ. Следует отметить, что нейроны головного мозга необратимо повреждаются после нескольких минут воздействия CCA, а глобальное разрушение мозга может быть очевидным в течение 30 минут. 12 Однако ББ может возникать независимо от ОСО и наоборот, поскольку специфическая патофизиология может быть различной у пациентов с прогрессированием ББ. 10 – 14 Общая картина подчеркивается повышением внутричерепного давления (ВЧД), что в конечном итоге приводит к «тампонаде» мозга, поскольку ВЧД поднимается выше среднего артериального давления (САД), что приводит, таким образом, к ОСА. Другая картина характеризуется повышением ВЧД, которое может не превышать САД, хотя имеется патология, затрагивающая мозг на клеточном уровне, приводящая к отеку и некрозу тканей. 10 , 11 Раннее тестирование на CCA может привести к ложноотрицательным результатам, и, таким образом, можно рекомендовать тестирование функции и жизнеспособности нейронов; однако в тех случаях, когда повреждение головного мозга становится необратимым, наконец может возникнуть CCA. 14 Выявление CCA требует тщательного выбора времени для начального и последующего обследования у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, прогрессирующим до BD. Было разработано несколько вспомогательных тестов для выявления ОСА, таких как церебральная ангиография, внутривенная цифровая субтракционная ангиография, внутривенная радионуклидная ангиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, эхоэнцефалография, измерение времени циркуляции от руки к сетчатке, давление в глазной артерии, реоэнцефалография, ксенон- расширенная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография-ангиография, КТ-ангиография и перфузия и ТЦД. 11 Инвазивная ангиография остается золотым стандартом обследования при выявлении ОКА; однако недавние разработки в области КТ-ангиографии (например, многорядная КТ, позволяющая реконструкцию внутричерепных сосудов) быстро меняют современную практику. Это изменение практики происходит даже несмотря на то, что необходимы дополнительные исследования для оценки его эффективности для диагностики ХКА. Отсутствие портативности и использование йодированного контраста остаются основными недостатками инвазивной и КТ-ангиографии. 11 , 14 , 15 Ангиографическими паттернами, указывающими на ББ, являются (1) отсутствие наполнения внутричерепных артерий у входа в череп (большое затылочное отверстие в заднем кровообращении и в каменистом отделе сонной артерии в переднем кровообращении) и (2) минимальное артериальное затемнение с отсутствием паренхиматозной и венозной фаз.10 – 14

TCCD был использован в диагностике CCA после исследований, которые доказали его высокую согласованность с инвазивной ангиографией. 11 , 13 – 15 Чувствительность и специфичность TCCD для подтверждения BD по сравнению с ангиографией составляют 88% и 100% соответственно. 11 , 15 TCCD остается в значительной степени зависимым от оператора, и его использование ограничено различными техническими проблемами (т.е. отсутствием акустического окна в 20% случаев), но это неинвазивный, портативный, не содержащий красящих контрастных агентов и относительно дешевое обследование. 11 , 15 Подкомитет по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии пришел к выводу, что TCCD очень специфичен и чувствителен при обнаружении CCA, тогда как группа нейросонологических исследований Всемирной федерации неврологии подчеркнула, что экстракраниальный и интракраниальный TCCD может обнаруживать CCA и, таким образом, может считать необязательным в диагностических протоколах BD. 15 , 16 Рекомендуемые параметры для исследований TCCD были подробно описаны в предыдущих главах. Вкратце, пациентов помещают в положение лежа на спине, стремясь поддерживать систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст., частоту сердечных сокращений выше 60 ударов в минуту и ​​насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии (Spo 2 ) выше 95%. Технические параметры включают использование преобразователя с фазированной решеткой от 1,5 до 5 МГц, шкалы цвета и скорости, настроенные на низкую амплитуду, объем образца от 6 до 10 мм (режим Доплера), максимальное усиление и небольшой размер образца (режим цветного допплера). таким образом избегая регулировки угла в доплеровском режиме.

Сигналами, специфичными для CCA, отображаемыми с помощью TCCD, являются осциллирующий поток, систолические пики или отсутствие видимого потока в случае с ранее документированным потоком на TCCD ( рис. 4-1 ). Поскольку ВЧД постепенно увеличивается у пациентов с повреждением головного мозга, диастолическая и средняя скорости потока TCCD соответственно уменьшаются, что приводит к увеличению индекса пульсации, полученного по допплерографии. Следовательно, ламинарный поток внутричерепных сосудов малого калибра нарушается, и это можно задокументировать с помощью TCCD и цветового анализа в М-режиме ( рис. 4-2 ). 14 По мере ухудшения черепно-мозговой травмы и нарушения ауторегуляции мозговой кровоток еще больше страдает, и конечная диастолическая скорость TCCD имеет тенденцию становиться нулевой, в то время как ВЧД достигает диастолического артериального давления; однако прямой поток может продолжаться во время систолы. Когда ВЧД равно или превышает систолическое артериальное давление в прямом направлении, а обратный поток почти идентичен, может наблюдаться закономерность, известная как колебательный или двухфазный поток (см. рисунки 4-1 и 4-2 ). Осциллирующий поток может сохраняться у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, перенесших спасательную декомпрессивную краниэктомию. 17 Колебательный поток можно изобразить в цветовом режиме как преходящее «мерцание» мозгового кровообращения как во внутричерепных, так и в экстракраниальных артериях  изображение (Видео 4-1 и 4-2). 13 Прогрессирование этих явлений может привести к систолическим спайкам или отсутствию кровотока на TCCD. Невозможность обнаружения сигналов потока из-за отсутствия акустического окна может быть решена с помощью трансорбитального и других подходов, но эти методы еще не получили широкого распространения. 18 Результаты TCCD всегда следует оценивать наряду с клиническими и лабораторными данными, при этом важно повторить исследование в течение как минимум 30 минут. 13 – 20 Для подтверждения диагноза необходимо провести экстракраниальное двустороннее сканирование общей сонной, внутренней сонной и позвоночной артерий. 15 , 16

изображение

РИС. 4-1 A и B. Осциллирующий поток в правой средней мозговой (RMCA) и внутренней сонной артериях (RICA) соответственно у пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которого впоследствии была диагностирована смерть мозга. C и D — систолические спайки, изображенные в левой средней мозговой и глазной артериях соответственно у человека со смертью мозга.

изображение

РИСУНОК 4-2 А. Цветной М-режим, изображающий нормальный ламинарный кровоток в левой средней мозговой артерии (СМА). Аномалии кровотока в левой СМА (цветной М-режим), которые подтверждаются приростом пиковой систолической скорости (В), тогда как диастолическая и средняя скорости (допплеровский режим) постепенно уменьшаются, что приводит к увеличению значений индекса пульсации (ПИ) более 2 (С) у больного с черепно-мозговой травмой и повышенным внутричерепным давлением. Осциллирующий поток, изображенный с помощью допплерографии (D) и цветового анализа в М-режиме (E) у пациента с повреждением головного мозга, перенесшего декомпрессивную краниэктомию. Вышеуказанные сигналы сохранялись примерно 48 часов; после этого были очевидны систолические спайки (F) и отсутствие внутричерепного кровотока (G).

Предлагаемые рекомендации по использованию TCCD для обнаружения CCA: (1) специфичные для CCA сигналы TCCD присутствуют как во внутричерепных, так и в экстракраниальных артериях при двусторонней регистрации при двух исследованиях с интервалом 30 минут; (2) специфичные для ОСА сигналы представляют собой систолические спайки или колебательный поток, присутствующие в любом артериальном сегменте виллизиева круга, и отображение тех же результатов в экстракраниальных артериальных сегментах, таких как общая сонная, внутренняя сонная и позвоночная артерии; и (3) отсутствие сигнала при транскраниальном зондировании базальных мозговых артерий не является достоверным фактом, поскольку это может наблюдаться из-за проблем с передачей сигнала, но исчезновение сигналов внутричерепного потока в сочетании с типичными экстракраниальными сигналами можно принять в качестве доказательства. КЦА; и (4) желудочковые дренажи или большие отверстия черепа, которые могли бы препятствовать развитию ВЧД, отсутствуют. 15 , 16 Однако у пациентов с желудочковыми дренажами и/или большими отверстиями черепа на самом деле может развиться CCA, поскольку прогрессирование к «тампонаде» мозга может быть медленным, а последующие обследования могут демонстрировать специфичные для CCA сигналы TCCD. 13 , 14 , 17 – 20 Следовательно, назначенного 30-минутного интервала может быть недостаточно для установления диагноза ОСА в отдельных случаях, и может потребоваться непрерывный мониторинг TCCD в течение более длительных периодов. 13 , 14 , 17 – 20 Кроме того, выполнение измерений TCCD в контролируемых гемодинамических, метаболических и респираторных условиях повышает надежность результатов. 13 – 20 Несмотря на свои ограничения, TCCD имеет высокий уровень согласия с ангиографией в диагностике CCA, и его использование может считаться необязательным в диагностических протоколах BD.

Жемчуг и блики

•  Смерть мозга – это строго клинический диагноз, хотя до сих пор существуют разногласия по поводу его определения, что приводит к сложным этическим, юридическим и медицинским дилеммам.

•  Вспомогательные тесты, диагностирующие ОКА или потерю биоэлектрической активности, могут быть включены в диагностические протоколы БД в случае, если клиническая диагностика затруднена или невозможна.

•  ОСА – элемент деструктивного патофизиологического процесса, ведущего к ББ.

•  Специфическими для CCA признаками TCCD являются колебательный поток и систолические пики или отсутствие кровотока в случае с ранее подтверждённым потоком.

•  Несмотря на свои ограничения, TCCD имеет высокую степень согласия с традиционной ангиографией в диагностике CCA.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р