Тромбоз глубоких Вен нижних конечностей

Ключевые моменты

• • 

Врачи могут точно определить тромбоз глубоких вен нижних конечностей с помощью УЗИ у постели больного после ограниченной подготовки.

• • 

Компрессионное ультразвуковое исследование столь же точно, как традиционное дуплексное и триплексное ультразвуковое исследование сосудов.

• • 

Компрессионное ультразвуковое исследование только в двух местах — общей бедренной вене и подколенной вене — позволяет быстро и точно оценить тромбоз глубоких вен.

Справочная информация

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является распространенной причиной заболеваемости и смертности госпитализированных пациентов и особенно распространена у пациентов в критическом состоянии. Ультразвуковое исследование у постели больного легко доступно в качестве диагностического инструмента ВТЭ. В литературе по неотложной медицине и реаниматологии показано, что после краткого целенаправленного обучения врачи и другие медицинские работники могут быстро выполнять компрессионное ультразвуковое исследование с высокой точностью диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ).

Традиционные сосудистые исследования, ”дуплексные» и “триплексные” обследования, используют комбинацию двумерной (2-D) визуализации со сжатием наряду с использованием цветной и / или спектральной допплерографии. Более поздние исследования показали, что одно только двухмерное компрессионное ультразвуковое исследование обеспечивает точность, аналогичную точности традиционных дуплексных или триплексных сосудистых исследований. Кроме того, сообщение о проведении дуплексного или триплексного обследования часто задерживается из-за ограничений в доступности радиологических услуг. Возникающие в результате задержки с получением результатов такого обследования могут поставить под угрозу уход за остро больными пациентами. Таким образом, важность предотвращения подобных задержек наряду с минимальной подготовкой, необходимой для проведения обследования, делают ультразвуковое исследование компрессии нижних конечностей на месте оказания медицинской помощи важным навыком для медицинских работников.

Эта глава посвящена исключительно ультразвуковому исследованию для выявления ТГВ в проксимальных отделах нижних конечностей. ТГВ в дистальных отделах нижних конечностей ниже колена не обсуждается как из-за низкого эмболического потенциала нелеченного ТГВ в голени, так и из-за более низкой точности компрессионного ультразвукового исследования для выявления ТГВ ниже колена.

Анатомия

Система глубоких вен проксимального отдела нижних конечностей состоит из наружной подвздошной, общей бедренной, глубокой бедренной и подколенной вен ( рисунок 26.1 ). Глубокие вены сопровождаются прилегающей артерией. Наружные подвздошные сосуды называются общими бедренными сосудами дистальнее паховой связки. Артерии обычно проходят латерально по отношению к венам бедра. Большая подкожная вена (БПВ) — это первая венозная ветвь общей бедренной вены (КФВ), расположенная кпереди в верхней части бедра. Далее, прилегающая общая бедренная артерия (КБА) делится на глубокую и поверхностную бедренную артерию. Латеральная перфораторная вена обычно видна дистальнее отдела КБА. Дистальнее боковой перфорантной вены CFV делится на глубокую бедренную вену (DFV) сзади и поверхностную бедренную вену (SFV) спереди. SFV на самом деле является глубокой веной и склонна к образованию ТГВ. Текущие рекомендации рекомендуют исключить слово “поверхностная” из названия и называть ее просто бедренной веной . SFV визуализируется с помощью ультразвука до тех пор, пока он не погрузится глубоко в приводящий канал (канал Хантера) в дистальном отделе бедра. В подколенной ямке подколенная вена (ПВ) перекрывает артерию до тех пор, пока вена не превратится в дистальной ямке в переднюю и заднюю большеберцовые и малоберцовые вены.

Рисунок 26.1

Сосудистая анатомия правой нижней конечности.

Получение изображения

Высокочастотный (5-12 МГц) линейный преобразователь лучше всего подходит для оценки состояния сосудистой сети нижних конечностей, поскольку он обеспечивает высокое разрешение и достаточное проникновение. Сосуды обычно выглядят как четко очерченные, круглые, безэховые структуры, которые при проксимальном и дистальном обследовании являются смежными. Ключевым этапом ультразвукового исследования компрессии является дифференцирование вен от артерий. Хотя ни один из этих признаков не является полностью специфичным, артерии обычно более округлые, с более толстыми стенками, пульсирующие и меньшие по размеру, чем сопутствующие вены. Самое главное, вены в норме полностью сжимаемы при незначительном давлении, тогда как для сжатия артерий требуется значительное давление. Хотя цветная допплерография не используется для идентификации тромба, она может помочь отличить артерии от вен, когда вышеуказанные признаки неоднозначны, когда сосуды расположены глубже в ноге или у пациентов с ожирением и отеками.

Компрессионное ультразвуковое исследование проводится пациентам в положении лежа на спине с поворотом ноги наружу и сгибанием колена. В идеале ультразвуковой аппарат должен располагаться ипсилатерально, дистальнее места обследования, так, чтобы экран был обращен непосредственно к врачу. Датчик устанавливается поперечно в наиболее проксимальной точке к паховой связке, где можно идентифицировать наружные подвздошные сосуды, хотя сосуды выше паховой складки иногда могут быть затемнены газами кишечника.

Компрессию следует накладывать через каждые 1-2 см, одновременно перемещая датчик дистально вдоль общей сосудистой сети бедра, определяя и сдавливая каждую из основных точек разветвления ( рисунок 26.2 иВидео 26.1   ). Следует исследовать проксимальную часть БПВ, поскольку тромб здесь подвержен высокому риску распространения в БПВ. Продолжаясь дистально вдоль CFV, обычно видна латеральная перфораторная вена, входящая в CFV до разделения на DFV и SFV. При обследовании “в двух местах” компрессию следует выполнять до точки, расположенной сразу за тем местом, где CFV делится на DFV и SFV ( Рисунок 26.3 ). На этом этапе исследователь должен исследовать ФВ, поместив датчик в подколенную ямку так, чтобы датчик был направлен поперечно ( рисунок 26.4 ). Датчик следует держать осторожно, чтобы избежать случайного сдавливания PV. Если невозможно обеспечить адекватное уплотнение между датчиком и кожей в подколенной ямке без приложения чрезмерного давления, рассмотрите возможность использования более узкого линейного датчика. PV обычно располагается поверхностно по отношению к артерии в центральном месте. Визуализация связанных с ними мелких сосудов указывает на то, что датчик расположен слишком дистально в подколенной ямке. Компрессии выполняются последовательно до трифуркации ПВ в три икроножные вены.

Рисунок 26.2

Анатомия поперечного сечения сосудистой сети нижних конечностей с определением точек ультразвукового исследования компрессии. CFA, общая бедренная артерия; CFV, общая бедренная вена; DFA, глубокая бедренная артерия; DFV, глубокая бедренная вена; GSV, большая подкожная вена; PA, подколенная артерия; PV, подколенная вена; SFA, поверхностная бедренная артерия; SFV, поверхностная бедренная вена.

Рисунок 26.3

Положение ультразвукового датчика с соответствующими ультразвуковыми изображениями до и после сжатия, показанными на разных уровнях. Анастомоз А, Общая бедренная вена–большая подкожная вена (CFV-GSV). B, Общая бедренная вена в месте разветвления общей бедренной артерии (CFA) на поверхностную и глубокую бедренные артерии C, Разделение общей бедренной вены на поверхностную и глубокую бедренные вены (DFV). D , Поверхностная бедренная вена (SFV) проходит глубоко от поверхностной бедренной артерии (SFA) от середины до дистального отдела бедра.

Рисунок 26.4

Положение ультразвукового датчика над подколенной веной ( A ) с соответствующими данными до и после компрессии (B ).

Если ни вдоль CFV, ни вдоль PV не выявляется ТГВ, следует провести обследование в трех местах с последовательным сжатием SFV в бедре до его дистального, наиболее визуализируемого участка. Данные показали высокую диагностическую полезность ограниченного ультразвукового исследования с компрессией в двух местах, при котором исследуются только точки разветвления общих бедренных и подколенных вен. Этот подход основан на данных, показывающих, что подавляющее большинство симптоматических ТГВ возникает в этих местах. У пациентов без локализующихся признаков или симптомов мы рекомендуем обследование в трех местах, при котором исследуется вся визуализируемая область ТГВ, основываясь на исследованиях, показывающих, что в ТГВ можно обнаружить до 22% ТГВ.

Нормальные и патологические результаты

Нормальные вены должны полностью сжиматься при соприкосновении противоположных стенок с приложением меньшего давления, чем требуется для сжатия соседней артерии. Неспособность полностью сдавить венозный просвет является основным критерием диагностики ТГВ, даже если тромб в вене не визуализируется ( Рисунки 26.5 и 26.6 иВидео 26.2   ). Врачам следует иметь в виду, что острые тромбы имеют студенистую консистенцию и часто не визуализируются. Острые тромбы менее эхогенны, чем подострые или хронические, и часто выявляются только по частичной несжимаемости вены. Следует избегать чрезмерного давления или длительного сдавливания во избежание ложноотрицательных результатов обследования.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Компрессионное ультразвуковое исследование всегда следует проводить в поперечной ориентации, поскольку при компрессии по продольной оси возможны ошибки.

• • 

Перед проведением компрессионного ультразвукового исследования врачи должны иметь полное представление об анатомии вен нижних конечностей, включая основные сегменты и точки разветвления.

• • 

Компрессию нижних конечностей следует начинать с наиболее проксимального визуализируемого сегмента вены над паховой связкой (наружной подвздошной вены).

• • 

Для уменьшения ложноотрицательных результатов следует использовать сильное, быстрое сдавливание вен сверху вниз.

Рисунок 26.5

Отсутствие компрессии общей бедренной вены свидетельствует о наличии тромба. CFA, общая бедренная артерия; CFV, общая бедренная вена; ТГВ, тромбоз глубоких вен.

Рисунок 26.6

Отсутствие компрессии подколенной вены, свидетельствующей о тромбе. PV, подколенная вена; PA, подколенная артерия; ТГВ, тромбоз глубоких вен.

Тематическое исследование

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

50-летний мужчина с хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с гнойным кашлем, одышкой и лихорадкой в течение недели. На рентгенограмме грудной клетки обнаружены двусторонние инфильтраты. При физикальном обследовании выявляются двусторонние хрипы и тахикардия. На второй день госпитализации ему потребовался перевод в отделение интенсивной терапии в связи с тяжелым сепсисом, септическим шоком и острой гипоксической дыхательной недостаточностью, вторичной по отношению к внебольничной пневмонии. На четвертый день госпитализации вазопрессоры были отменены, а FiO ₂ был снижен до 40%. Во время исследования спонтанного дыхания у пациента внезапно возникла гипоксия и тахикардия. Несмотря на возобновление полной ИВЛ, потребность в FiO ₂ оставалась на уровне 100%, а тахикардия сохранялась. Двусторонние нижние конечности были отечны. Дифференциальный диагноз включал закупорку слизью с ателектазом, пневмотораксом и венозной тромбоэмболией.

Результаты ультразвукового исследования

У постели больного было проведено сфокусированное ультразвуковое исследование легких и ультразвуковое исследование компрессии нижних конечностей. УЗИ легких показало двустороннее скольжение легких, исключающее возможность пневмоторакса. Были отмечены асимметричные участки В-линий с утолщенной плеврой без признаков консолидации. Компрессионное ультразвуковое исследование правой ноги показало отсутствие компрессии правой общей бедренной вены на уровне боковой перфораторной вены, хотя эхогенный тромб внутри сосуда не визуализировался (Видео 26.3   ). В правой общей бедренной вене выявлен эхогенный тромб, показанный здесь в продольном разрезе (Видео 26.4   ). Отсутствие компрессии венозных просветов и выявление эхогенного тромба подтвердили диагноз тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Разрешение случая

Острое респираторное заболевание пациента и тромбоз глубоких вен нижних конечностей свидетельствовали о высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Пациенту было незамедлительно назначено лечение нефракционированным гепарином. На шестой день госпитализации пациенту была успешно выполнена экстубация и переведен на терапию варфарином.

Ультразвуковое исследование компрессии нижних конечностей, проводимое специалистами с ограниченной подготовкой, отличается высокой точностью по сравнению с ультразвуковым допплерографическим исследованием, проводимым сертифицированными сонографистами и радиологами. Аналогичная диагностическая точность была продемонстрирована в исследованиях с участием пациентов в больничных палатах, отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии. Ультразвуковое исследование компрессии нижних конечностей у постели больного позволяет врачам быстро выявить тромбоз глубоких вен и своевременно начать антикоагулянтную терапию.