Тромбоз глубоких вен верхних конечностей

Ключевые моменты

• • 

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей (ТГВ) диагностируется недостаточно, а частота тромбоэмболии легочной артерии вследствие ТГВ верхних конечностей недооценивается.

• • 

Основные вены верхних конечностей делятся на глубокие и поверхностные. Для оценки наличия ТГВ следует визуализировать глубокие вены в поперечной плоскости, за исключением подключичной вены.

• • 

Основным признаком ТГВ является несжимаемость вены. Острые тромбы кажутся гипоэхогенными и неплотно прикреплены к стенкам вен, тогда как хронические тромбы гиперэхогенны и прилипают к стенкам.

Справочная информация

Ультразвуковое исследование венозной системы верхних конечностей имеет широкое применение, включая оценку наличия тромба, руководство по введению венозного катетера, предоперационное картирование артериовенозной фистулы при гемодиализе или установке трансплантата, а также послеоперационную оценку проходимости вен. Эта глава посвящена использованию ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для диагностики тромбоза глубоких вен верхних конечностей (ТГВ), включая технику обследования, протоколы визуализации и распространенные ошибки.

Ежегодная частота развития ТГВ верхних конечностей (UEDVT) составляет приблизительно 3,6 на 100 000, встречаясь преимущественно у пациентов со злокачественными новообразованиями, критическими заболеваниями, ожирением и центральными венозными катетерами. Недооценка вызывает беспокойство, учитывая частое отсутствие симптомов при неокклюзионном тромбозе внутренней яремной вены или подключичной вены. Зарегистрированный риск тромбоэмболии легочной артерии ниже при UEDVT (2-17%), чем при ТГВ нижних конечностей, хотя фактическая распространенность UEDVT неизвестна. Предполагаемый более низкий риск приводит к меньшему количеству обследований на наличие ТГВ в верхних конечностях по сравнению с нижними. Несмотря на сильную связь венозных катетеров, проводников кардиостимулятора и инфузионных портов с тромбозом, опубликовано мало исследований о патофизиологии UEDVT. По имеющимся данным, частота UEDVT с постоянными катетерами варьируется в широких пределах от 12% до 35%, при этом 75% случаев протекают бессимптомно. По крайней мере, в одном исследовании частота развития ТГВ, связанного с введением центральных венозных катетеров, по-видимому, была выше при использовании катетеров подключичной вены, а не внутренней яремной вены (13% против 3%). Аналогичным образом, частота UEDVT, связанная с введением периферических катетеров, значительно варьируется — от 1,6% до 27%.

Анатомия

Вены верхних конечностей делятся на глубокие и поверхностные вены ( рисунок 27.1 ). Глубокие вены верхней конечности соединены с артериями, которые проходят рядом с веной, и обе названы одинаково. Локтевая и лучевая вены поднимаются медиально и латерально, соответственно, вдоль предплечья, образуя плечевые вены в области антекубитальной ямки. Плечевые вены анастомозируют с базилярной веной в верхней части руки, образуя единственную подмышечную вену у нижнего края большой грудной мышцы. Подмышечная вена переходит в подключичную вену на боковой стороне первого ребра. Подключичная вена находится впереди подключичной артерии на этом уровне. Подключичная и внутренняя яремные вены анастомозируют позади медиальной поверхности ключицы, образуя безымянную, или брахиоцефальную, вену, которая впадает в верхнюю полую вену.

Рисунок 27.1

Анатомия венозной системы верхних конечностей. Основными глубокими венами являются локтевая и лучевая вены предплечья; плечевые вены плеча; подмышечная вена, переходящая в подключичную вену у боковой границы первого ребра; безымянная вена (брахиоцефальная вена); и верхняя полая вена. Поверхностными венами являются головная, базилярная и срединно-локтевая вены (см. Также Рисунок 29.1 ).

Ультразвуковое исследование вен верхних конечностей не является полным без оценки внутренней яремной вены, даже если она расположена на шее. Внутренняя яремная вена находится внутри сонной оболочки и проходит от яремного отверстия в основании черепа к задней части ключицы, где сливается с подключичной веной.

Основными поверхностными венами верхних конечностей являются головная, базилярная и срединно-локтевая вены. Поверхностные вены не имеют сопутствующих артерий. Головная вена поднимается вдоль боковой поверхности бицепса, поворачивает медиально в дельтовидно-грудную впадину, пронзает ключично-грудную фасцию ниже ключицы и сливается с верхней подмышечной веной. Базилярная вена проходит вдоль медиальной поверхности плеча, пересекает глубокую фасцию в середине плеча и присоединяется к плечевой вене, превращаясь в подмышечную вену в подмышечной впадине. Срединная локтевая вена проходит в антекубитальной ямке между головной и базилярной венами.

Получение изображения

Пациент должен лежать на спине, повернув руку наружу и отведя ее на 90 градусов от грудной клетки, в удобном положении ( рисунок 27.2 ). Голову пациента поворачивают в контралатеральную сторону и держат приподнятой над исследуемой конечностью, чтобы избежать внешнего сдавливания дистальной подключичной вены между первым ребром и ключицей.

Рисунок 27.2

A, Расположение пациента, оператора и ультразвукового аппарата для проведения ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен верхних конечностей. B, рука отводится на 90 градусов, и датчик удерживается маркером, направленным в правую сторону пациента.

Высокочастотный (5-12 МГц) линейный преобразователь используется для сканирования всех сосудов верхних конечностей. Для поверхностных вен частоту можно увеличить до 10 МГц для лучшего разрешения сосудов меньшего размера.

Когда оператор находится лицом к пациенту, как показано на рисунке 27.2 , датчик ориентирован так, чтобы маркер указывал на левую сторону оператора (правую сторону пациента) для получения изображения вен в поперечной плоскости, за исключением подключичной вены, которая отображается в продольном направлении ниже ключицы.

Методика

В двумерном режиме датчик размещается поперечно проксимальному отделу верхней конечности. Глубина и усиление регулируются, как описано ранее в главе 26 «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей» . Просвет нормальной открытой вены выглядит безэховым. Компрессионное ультразвуковое исследование (CUS) состоит из визуализации сосуда сначала без компрессии, за которой следует компрессия с легким давлением для оценки того, соприкасаются ли передняя и задняя стенки сосуда, облитерируя просвет ( Рисунок 27.3 иВидео 27.1   ). Отсутствие полной сжимаемости от стенки до стенки указывает на наличие внутрипросветного тромба, даже если эхогенный тромб не визуализируется ( Рисунок 27.4 и   ) Компрессии выполняются через каждые 1-2 см по ходу вены, что требует детального понимания анатомии вен ( рисунок 27.5 ). Поскольку тромбоз часто возникает в местах соединения вен, врачи должны тщательно оценить состояние цефально-подмышечных, базилико-подмышечных и внутренних яремно-подключичных вен. Ультразвуковое исследование UEDVT включает оценку следующих вен:

•  

Внутренняя яремная вена (начинается в самом краниальном сегменте)

•  

Подключичная вена

•  

Подмышечная вена

•  

Плечевые вены

•  

Основная вена

•  

Головная вена

Рисунок 27.3

Ультразвуковое исследование внутренней яремной вены в норме. Видна открытая внутренняя яремная вена поверхностно от общей сонной артерии (слева). Сдавливание легким давлением обычно приводит к облитерации всего просвета вены (справа).

Рисунок 27.4

Тромбоз основной вены при поперечном осмотре. Компрессионное ультразвуковое исследование демонстрирует несжимаемость основной вены.

Рисунок 27.5

Протокол визуализации для ультразвукового исследования верхних конечностей с целью выявления тромбоза глубоких вен. Компрессионное ультразвуковое исследование проводится на следующих венах: (1) внутренняя яремная вена, (2) подключичная вена, (3) подмышечная вена, (4) плечевые вены, (5) базилярная вена и (6) головная вена.

Вены предплечья обычно не оцениваются, если только очаговые находки не вызывают подозрений на тромбоз. Хотя тромбоз поверхностных вен не требует антикоагулянтной терапии, тромб, обнаруженный в проксимальном сегменте поверхностной вены, может потребовать лечения, если есть опасения распространения в глубокую вену.

Интерпретация изображения

Острые тромбы обычно гипоэхогенные или безэхогенные и неплотно прикреплены к стенке вены. Острый тромб заполняет центральную часть венозного просвета, и по мере расширения тромба вена становится закупоренной и более округлой по сравнению с нормальной ( Рисунок 27.6 иВидео 27.4   ). Неокклюзионные тромбы обычно не вызывают округления и расширения вены ( Рисунок 27.7 иВидео 27-5   ). Хронические тромбы отличаются по внешнему виду от острых тромбов; хронические тромбы кажутся более эхогенными и эксцентричными (втянутыми к стенке) и легко распознаются с помощью ультразвука ( рисунок 27.8 иВидео 27.6   ).

Рисунок 27.6

Острый, почти окклюзионный тромбоз глубоких вен левой внутренней яремной вены.

Рисунок 27.7

Хронический неокклюзионный тромбоз глубоких вен внутренней яремной вены.

Рисунок 27.8

Изображение гиперэхогенного тромба, указывающего на хронический тромбоз глубоких вен при поперечном (слева) и продольном (справа) осмотре внутренней яремной вены.

Стенки нормальной вены гладкие. После реканализации тромба они становятся неровными, утолщенными, кальцифицированными и гиперэхогенными.

Коллатерали

Визуализация коллатеральных вен должна вызывать подозрение на наличие хронического тромбоза. Венозные клапаны верхних конечностей, как правило, визуализировать сложнее, за исключением внутренних яремных или подключичных вен. Жесткая или статичная створка клапана должна вызывать подозрение на возможный ТГВ.

Цветное допплеровское исследование

Цветовая допплерография может быть использована для того, чтобы помочь отличить сосуды от окружающих структур. Цветной поток будет асимметричным в просвете вен как при остром, так и при хроническом тромбозе, заполняя только часть просвета без сгустка, но дефекты “заполнения” цветовым допплерометром не следует использовать самостоятельно для определения наличия или отсутствия сгустка. В зонах стеноза можно увидеть турбулентность с наложением сглаживания.

Спектральная допплерография

Верхняя полая вена и медиальные подключичные вены недоступны для сжатия во время ультразвукового исследования UEDVT. Следовательно, для исследования этих участков можно использовать спектральную допплерографию, несмотря на то, что спектральные аномалии не являются окончательным доказательством тромбоза. Эти крупные вены особенно важны у онкологических больных и пациентов, находящихся на гемодиализе, из-за высокой частоты тромбоза ВПВ. Одним из методов исключения окклюзирующего тромба в недоступных венах является выполнение «нюхательного маневра” у сотрудничающих пациентов. Полное сужение внутренних яремных или подключичных вен в ответ на обнюхивание связано с отсутствием центральной обструкции.

Спектральная допплерография позволяет оценить характер и скорость кровотока. Образцы получают путем размещения пульсирующего доплеровского прибора над веной в продольной плоскости с поддержанием угла инсонирования менее 60 градусов. Функция допплерографии показывает графическое отображение кровотока, как показано на рисунке 27.9 . Спонтанность относится к наличию или отсутствию венозного кровотока. Нормальный кровоток двухфазный или прерывистый. Нормальная скорость венозного кровотока варьируется от 15 до 20 см / с. Увеличение скорости кровотока указывает на стеноз высокой степени тяжести или обструкцию на исследуемом венозном уровне. Отсутствие определяемого кровотока связано с внутрипросветным тромбом, стенозом или внешней компрессией. Фазность, или изменение дыхания, — это нормальное увеличение кровотока при вдохе из-за отрицательного внутригрудного давления и уменьшение кровотока при выдохе у пациентов со спонтанным дыханием ( Рисунок 27.10 ). При окклюзирующем тромбе наблюдается потеря фазности ( рисунок 27.11 ). Пульсация также наблюдается в нормальных спектральных доплеровских сигналах и относится к изменениям скорости, коррелирующим с сердечной пульсацией ( рисунок 27.12 ). Отсутствие сердечной пульсации, также называемое монофазным кровотоком , соответствует дистальному стенозу или тромботической обструкции.

Рисунок 27.9

Спектральная допплерография правой подключичной вены. Ультразвуковое исследование сосудов с импульсно-волновой допплерографией проводится в продольной плоскости с поддержанием угла инсонирования менее 60 градусов. Это изображение демонстрирует нормальный кровоток у здорового добровольца, характеризующийся: (1) спонтанностью: два фазных изменения амплитуды соответствуют нормальному кровотоку; (2) пульсационностью: пульсации из правого предсердия передаются в глубокие центральные вены и проявляются в виде “прерывистого”, иногда двухфазного характера кровотока; и (3) фазностью: фазические изменения большей амплитуды обусловлены изменениями кровотока во время дыхательного цикла пациента, которые передаются обратно в сосуды.

Рисунок 27.10

Импульсно-волновое допплеровское изображение, демонстрирующее как фазность (изменение скорости дыхания), так и пульсацию (изменение скорости сердца).

Рисунок 27.11

Тромбоз подключичной вены методом импульсно-волновой допплерографии. Обратите внимание на непульсирующий кровоток и замедленную скорость кровотока (<5 см / с по сравнению с нормальными 15-20 см /с). Спектральное допплеровское изображение с таким внешним видом предполагает более проксимальную закупорку кровотока (проксимальный тромбоз глубоких вен) или тяжелую сердечную недостаточность.

Рисунок 27.12

Импульсно-волновая допплерография у нормального здорового добровольца с продемонстрированным одноамплитудным изменением фазы; здесь продемонстрирована только пульсация сердца. Пациент задерживал дыхание, чтобы можно было проанализировать пульсацию сердца.

Важно сравнить результаты спектральной допплерографии с обеих сторон. Односторонняя потеря спонтанности, фазности и пульсации в значительной степени указывает на тромботическую обструкцию.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Неадекватные акустические окна: наличие венозных катетеров, кардиостимуляторов, инфузионных портов и перевязочных материалов может ограничить доступ для проведения УЗИ целевых вен.

• • 

Низкий венозный отток: Слабые подвижные эхо-сигналы могут визуализироваться в просвете сжимаемых проксимальных вен (внутренней яремной, подключичной, подмышечной) у критически больных пациентов с низким кровотоком. Эти ЭХО-сигналы генерируются скоплениями эритроцитов, и их не следует путать с истинным тромбозом.

• • 

Чувствительность: Заявленная чувствительность дуплексного ультразвукового исследования при острой UEDVT варьируется от 56% до 100% у пациентов с симптомами. У бессимптомных пациентов чувствительность может достигать 31%, при этом ложноотрицательные результаты являются следствием либо небольших неокклюзионных тромбов, либо тромбов, расположенных в центре, к которым трудно получить доступ из-за неадекватных окон визуализации.

• • 

Обучение: Ультразвуковая оценка венозной системы верхних конечностей сложнее, чем оценка нижних конечностей. Минимальный объем обучения, необходимый для того, чтобы научиться выполнять ультразвуковое исследование UEDVT, неизвестен.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

77-летняя женщина поступила из дома престарелых с измененным психическим состоянием. Недавно она была в больнице с инфекцией мочевыводящих путей с множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa , и ее выписали в дом престарелых после 2-недельного курса внутривенного введения антибиотиков через периферический центральный катетер (PICC). При физикальном осмотре у нее отек рук, который, как первоначально предполагалось, вызван задержкой жидкости. При дальнейшем обследовании вы замечаете, что у нее заметно усилился отек в правом предплечье, и у нее все еще сохраняется правосторонняя линия PICC. Проводится ультразвуковое исследование у постели больного.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится ультразвуковое исследование верхних конечностей при компрессии вен у постели больного. На левой верхней конечности видны открытые и сжимаемые дистальные вены вплоть до проксимальной подмышечной вены. На правой верхней конечности подключичная вена несжимаема, и визуализируется линия PICC, окруженная тромбом глубоких вен ( рисунок 27.13 ). Тромб распространяется в подмышечную вену ( рисунок 27.14 ) и базилярную вену. Несжимаемые сегменты простираются в основной вене за пределы точки введения линии PICC ( рисунок 27.15 ).

Разрешение случая

Антикоагулянтная терапия назначается из-за риска эмболизации тромба глубоких вен верхних конечностей в легкие. При рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей назначают внутривенное введение антибиотиков. При последующем наблюдении через 1 неделю отек руки полностью прошел.

У большинства пациентов глубокие вены верхних конечностей легко визуализируются и поддаются сжатию, что позволяет проводить точное ультразвуковое исследование при компрессии без необходимости спектральной или цветовой допплерографии для оценки наличия тромбоза глубоких вен. УЗИ у постели больного может выявить тромбоз глубоких вен, когда в верхних конечностях пациентов развивается неспецифический асимметричный отек.

Рисунок 27.13

Проксимальная правая подключичная вена с линией PICC, окруженная тромбом, видна при продольном осмотре.

Рисунок 27.14

Распространение тромба из дистальной подключичной вены в подмышечную вену.

Рисунок 27.15

Отсутствие компрессии дистальной основной вены эхогенным тромбом показано на поперечных снимках.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

Приступая к ночной смене в отделении интенсивной терапии, ваш коллега сообщает, что ординаторы проводят установку центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену для замены бедренного катетера, экстренно установленного в отделении неотложной помощи. Вскоре после начала процедуры ординатор обращается за помощью из-за трудностей с “прохождением провода”. Вы протираете шею и осматриваете ее с помощью ультразвука.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование внутренней яремной вены на левой шее. Отмечается пульсирующая сонная артерия медиальнее частично сжимаемого сегмента внутренней яремной вены (Видео 27.7   ). В ходе обычной практики вы выполняете компрессию вдоль всего сегмента вены и обнаруживаете несжимаемый, эхогенный тромб внутри вены (Видео 27.8   ).

Разрешение случая

Команда отказывается от попыток провести центральную линию левой внутренней яремной вены. Тщательное ультразвуковое исследование контралатеральной правой внутренней яремной вены выявляет открытую вену, и центральный венозный катетер успешно введен.

Ультразвуковое сопровождение при введении центрального венозного катетера является одним из наиболее устоявшихся и практикуемых навыков в УЗИ на месте оказания медицинской помощи. Оптимальный успех и безопасность пациента зависят от подтверждения проходимости вены перед введением, визуализации иглы в режиме реального времени во время введения и подтверждения расположения проводника перед расширением.