Тромбоз глубоких вен

Ультразвуковое исследование при тромбозе глубоких вен (ТГВ) является одним из 11 основных методов ультразвукового исследования для врачей неотложной помощи, перечисленных в руководстве Американского колледжа врачей неотложной помощи 2008 года.1 Это обследование обычно состоит из УЗИ ограниченной компрессии проксимальных отделов нижних конечностей. Несмотря на отличие от типичного “дуплексного” исследования, проводимого во многих сосудистых лабораториях в Соединенных Штатах, которое состоит из комбинации ультразвукового исследования с компрессией всей ноги и ультразвукового допплерографического исследования, УЗИ с ограниченной компрессией широко изучалось как начальный инструмент исследования для диагностики ТГВ.2^,3

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

При отсутствии лечения ТГВ может привести к значительной заболеваемости и смертности, включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и постфлеботический синдром. Ежегодная частота венозной тромбоэмболии составляет примерно 1 на 1000 и увеличивается с возрастом. Поскольку у двух третей пациентов с венозной тромбоэмболией первоначально диагностируется ТГВ проксимальных отделов нижних конечностей, это приводит к тому, что ежегодно в Соединенных Штатах заболеваемость ТГВ составляет примерно 200 000 случаев.4 Без лечения 50% из них прогрессируют до ТЭЛА, в результате чего 30-дневная смертность составляет примерно 15%.4 При лечении осложнения ТГВ снижаются менее чем до 5%. Однако антикоагулянты вызывают сильное кровотечение почти у 2% пациентов и смертность у 0,2%, поэтому лечение должно быть ограничено только теми, у кого диагностировано данное заболевание.5 Следовательно, диагностические стратегии должны обладать высокой чувствительностью и специфичностью.

Подавляющее большинство ТГВ (>90%) диагностируется в проксимальных венах нижних конечностей (общая бедренная вена, поверхностная бедренная вена и подколенная вена). На подвздошные вены приходится около 2% случаев ТГВ.6 На вены верхних конечностей приходится небольшая доля случаев ТГВ, если нет венозного катетера.

Подход к изолированному ТГВ вен голени до сих пор является источником больших споров. Тенденция к их распространению проксимально находится в центре дебатов о наилучшем подходе, включая (1) повторное ультразвуковое исследование через 1 неделю, (2) тестирование D-димера у пациентов с отрицательным результатом УЗИ ограниченной компрессии и (3) однократное УЗИ всей ноги.3 Считалось, что поверхностный тромбофлебит никогда не прогрессирует до ТГВ, хотя некоторые исследования ставят это под сомнение и даже предлагают лечение поверхностного тромбофлебита, поражающего проксимальный отдел большой подкожной вены.7

Клинические признаки и симптомы ТГВ состоят из отека и болезненности ног; однако только около 20% пациентов, у которых клинически подозревается наличие ТГВ, на самом деле имеют его. Было показано, что высокочувствительные анализы на D-димер, если они отрицательные, помогают исключить ТГВ у пациентов с низкими клиническими подозрениями.8 Ультразвуковое исследование проксимальных отделов нижних конечностей стало золотым стандартом визуализации для диагностики ТГВ. Большинство современных алгоритмов оценки состояния пациентов с подозрением на ТГВ нижних конечностей включают использование комбинации клинических подозрений, высокочувствительных анализов D-димера и компрессионного ультразвукового исследования нижних конечностей.8^,9

Врачи неотложной медицинской помощи обладают уникальной квалификацией для использования комбинации клинических подозрений, лабораторных тестов и ограниченного компрессионного ультразвука для быстрой диагностики пациентов с ТГВ и безопасной выписки пациентов из группы низкого риска, у которых нет признаков ТГВ.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Клиническими показаниями для проведения ультразвукового исследования вен являются следующие:

 Подозрение на ТГВ нижних конечностей

 Подозрение на ТГВ верхних конечностей

ПОДОЗРЕНИЕ На ТГВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Триада Вирхова — гиперкоагуляция, венозный застой и повреждение сосудов — является основным фактором риска развития ТГВ. Патофизиология, лежащая в основе развития венозного тромбоза, изучена не так хорошо, как артериальный тромбоз, хотя в обоих случаях задействованы сходные элементы каскада свертывания крови. После образования тромба начинается реорганизация сгустка. Этот процесс приводит к образованию щелей между тромбом и стенкой вены, начиная примерно через 1 неделю после первоначального образования тромба; считается, что именно в этот период риск ТЭЛА наиболее высок. В течение следующих нескольких недель тромб может подвергнуться лизису и реканализации, оставляя утолщенную интиму.

Только около половины всех пациентов с ТГВ имеют какие-либо заметные признаки или симптомы. Факторы риска развития ТГВ перечислены в таблице 17-1. Сочетание факторов риска, результатов физикального обследования и суждения врача было разработано в модель клинического прогнозирования (таблица 17-2).8^,9 Эта модель клинического прогнозирования часто сочетается с высокочувствительным анализом D-димера, чтобы решить, кому следует пройти ультразвуковое обследование на предмет ТГВ.

 ТАБЛИЦА 17-1. ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Возраст > 60 лет

Рак

Введение центрального венозного катетера

Генетические причины гиперкоагуляции

ТГВ в анамнезе

Иммобилизация

Ожирение

Беременность

Курение

Травма или недавняя операция

Использование противозачаточных таблеток или заместительной гормональной терапии

 ТАБЛИЦА 17-2. КРИТЕРИИ УЭЛЛСА: УПРОЩЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН^*

Существуют разные мнения о том, как следует использовать ультразвук для оценки наличия ТГВ. Исторически ультразвуковое исследование всей ноги выполнялось в сосудистых лабораториях. Это часто называют дуплексным ультразвуковым исследованием, которое сочетает в себе компрессионное ультразвуковое исследование с несколькими измерениями с использованием цветовой и пульсовой допплерографии. Обычно сканируется вся нога, при этом измерения проводятся через каждые несколько сантиметров от паховой связки до икроножных вен включительно. Этот метод требует много времени, в среднем на выполнение одного исследования уходит 37 минут.10

Другая школа мысли заключается в проведении УЗИ с ограниченной компрессией, концентрируясь на общей бедренной вене и подколенной вене. Этот метод, по-видимому, лучше всего подходит для поставщиков неотложной помощи, поскольку его можно быстро выполнить у постели больного и было доказано, что он безопасен и эффективен. В одном исследовании у 220 пациентов с клиническим подозрением на ТГВ сравнивали ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией и контрастную венографию. УЗИ с ограниченной компрессией оказалось на 100% чувствительным и на 99% специфичным для клинически значимого ТГВ (подколенного и выше).11 Многочисленные исследования с тех пор подтвердили высокую чувствительность и специфичность метода УЗИ с ограниченной компрессией.12^–17 Другие высказывали теоретические опасения, что в поверхностной бедренной вене может присутствовать изолированный ТГВ, который может быть пропущен этим методом, но подавляющее большинство данных не подтверждают это предположение.18

В нескольких крупных исследованиях изучались результаты лечения пациентов в возрасте 3 и 6 месяцев по поводу венозных тромбоэмболических осложнений. Все они указали на безопасность УЗИ с ограниченной компрессией для диагностики ТГВ. В исследовании 2002 года 1756 пациентам с подозрением на ТГВ было проведено ограниченное ультразвуковое исследование сдавливания.19 Они объединили это с высокочувствительным анализом D-димера и ограниченным повторным ультразвуковым исследованием через 1 неделю для пациентов с положительным D-димером. У двадцати двух процентов пациентов изначально был диагностирован проксимальный ТГВ. Из пациентов с отрицательным исходом при ультразвуковом исследовании и анализе D-димера только у 6/828 (0,7%) была венозная тромбоэмболия через 3 месяца. У пациентов с низкой вероятностью предварительного тестирования и отрицательным результатом анализа на D-димер через 3 месяца частота венозных тромбоэмболий составила 1,8%, аналогично предыдущим подтверждениям критериев Уэллса. У пациентов с отрицательным исходным результатом ультразвукового исследования и положительным показателем D-димера частота ТГВ составила 3% через 1 неделю и еще 2,1% через 3 месяца. Ни на одном этапе этого исследования вены голени не оценивались.

Целью исследования 2008 года было прямое сравнение ультразвукового исследования ограниченной компрессии плюс тестирования D-димера с дуплексным исследованием всей ноги.3 It рандомизировало 2098 пациентов для любого подхода, со смертью и ТГВ / ТЭЛА через 3 месяца в качестве конечной точки. При ограниченном компрессионном пути у 0,9% пациентов через 3 месяца произошло неблагоприятное событие по сравнению с 1,2% во всей группе ног, что считалось эквивалентным. При обследовании всей ноги изначально был диагностирован 20,4% проксимального ТГВ, при тромбозе икроножных вен — 6%; все получали антикоагулянты. При ультразвуковом исследовании с ограниченной компрессией изначально был диагностирован 20,8% ТГВ. Из тех, у кого исходное ультразвуковое исследование было нормальным, у 30,9% был положительный D-димер, и им было проведено повторное ультразвуковое исследование через 1 неделю. Ни у одного пациента в течение этой недели не развилась ТЭЛА, и никто не получал антикоагулянтов. Через 1 неделю еще у 5,5% пациентов был обнаружен проксимальный ТГВ. Это исследование продемонстрировало, что УЗИ ограниченной компрессии в сочетании с повторным УЗИ через 1 неделю у пациентов с положительным D-димером было эквивалентно дуплексному исследованию всей ноги. Предположительно, это произошло потому, что недиагностированные тромбы вен голени, которые приводят к проксимальному ТГВ, как правило, развиваются в течение 1 недели. Метод ограниченного компрессионного ультразвукового исследования, использованный в этих исследованиях, включал однократное сжатие общей бедренной вены у паховой связки и два сжатия подколенной вены, одно в средней точке подколенной ямки, а другое в дистальной части подколенной ямки, непосредственно проксимальнее ее трифуркации.

Несколько исследований продемонстрировали, что врачи скорой помощи могут выполнять УЗИ с ограниченной компрессией за несколько минут с отличными результатами.12^–17 Метаанализ 2008 года показал, что врачи скорой помощи могут выполнять УЗИ с ограниченной компрессией при ТГВ с точностью, аналогичной ультразвуковому исследованию, проводимому радиологами.20 Кроме того, исследование 2010 года продемонстрировало, что врачи скорой помощи, которые научились выполнять простое компрессионное ультразвуковое исследование всего за 10 минут, имели 100% точность диагностики ТГВ по сравнению с дуплексным ультразвуковым исследованием всей ноги, выполняемым рентгенологами.17

Большинство алгоритмов оценки ТГВ предполагают, что ультразвук является дорогостоящей и отнимающей много времени процедурой, и поэтому больше внимания уделяется моделям клинического прогнозирования и анализу D-димеров, чтобы исключить пациентов, нуждающихся в ультразвуковом исследовании21 (Рисунок 17-1). Однако, поскольку врачи скорой помощи становятся более опытными в этой технике, ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией может быть выполнено гораздо быстрее, чем анализ D-димера. Используя алгоритм «сначала УЗИ», всем пациентам с клиническим подозрением на ТГВ (низкий, умеренный или высокий) может быть проведено ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией с планированием повторного ультразвукового исследования через 1 неделю (рисунок 17-2).

Рисунок 17-1. Типичный алгоритм оценки ТГВ.

Рисунок 17-2. Алгоритм оценки ТГВ, выполненный врачом на основе ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование с ограниченным сжатием часто имеет наибольшее значение для врачей неотложной помощи по вечерам, в выходные и праздничные дни, когда услуги диагностической визуализации задерживаются или недоступны. Хотя тромбоз вен голени не оценивается с помощью УЗИ с ограниченной компрессией, было доказано, что ведение пациентов на основе результатов УЗИ с ограниченной компрессией безопасно и эффективно. ТГВ будет диагностирован примерно у 10-20% пациентов, которых обследуют с помощью УЗИ ограниченной компрессии, в зависимости от того, как оно используется. У пациентов, у которых нет ТГВ, могут быть случайные находки, которые приведут к другому диагнозу. Около 15% пациентов с подозрением на ТГВ в конечном итоге диагностируются киста Бейкера, выпот в колене или целлюлит, все из которых можно визуализировать с помощью ультразвука.

ПОДОЗРЕНИЕ На ТГВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Считается, что на ТГВ верхних конечностей приходится около 5% всех случаев ТГВ.22 Наиболее распространенными причинами этого патологического процесса являются злокачественные новообразования, центральные венозные катетеры и провода кардиостимулятора. Подавляющее большинство случаев ТГВ в верхних конечностях возникает из-за постоянных катетеров, и многие из них возникают в подключичной вене. Другими источниками ТГВ являются подмышечные и внутренние яремные вены. Тромбоз наружной яремной вены встречается крайне редко.

Хотя простое компрессионное ультразвуковое исследование хорошо работает в нижних конечностях, подключичная вена не поддается компрессии. Таким образом, исключение ТГВ верхних конечностей зависит от ультразвуковой допплерографии и косвенного подтверждения проходимости вен в крупном венозном сегменте. Хотя он недостаточно изучен, это говорит о том, что исключение ТГВ верхних конечностей может быть более сложным для менее опытных врачей. Менее опытным врачам может быть разумно использовать ультразвуковое исследование верхних конечностей для постановки диагноза ТГВ, но не пытаться исключить его. Часто бывает просто распознать положительный результат, поэтому разумно провести краткое обследование по месту оказания медицинской помощи. Однако пациентам с отрицательным результатом обследования в пункте оказания медицинской помощи может потребоваться дальнейшее обследование с помощью комплексного ультразвукового исследования или компьютерной томографии, в зависимости от опыта лечащего врача и качества первичного обследования.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ

Несмотря на отсутствие данных, ТГВ верхних конечностей обычно считается тромбозом, затрагивающим подмышечные и подключичные вены. Образование тромбов в плечевой и базилярной венах обычно считается поверхностным тромбофлебитом, но некоторые считают, что его следует лечить антикоагулянтами. На ноге большая подкожная вена считается поверхностной веной, но некоторые считают, что тромбоз в этом месте также требует антикоагулянтной терапии.7 Считается, что тромбоз поверхностных вен в других локализациях не представляет существенного риска для ТЭЛА и лечится консервативно, без применения антикоагулянтов. При ультразвуковом исследовании внешний вид поверхностного венозного тромбоза аналогичен тромбозу ТГВ с неспособностью сдавливать вену в качестве диагностического критерия.

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Вены верхних конечностей включают лучевую и локтевую вены, которые отходят от ладонного венозного сплетения (рисунок 17-3). Лучевая и локтевая вены проходят рядом с лучевой и локтевой артериями и соединяются в антекубитальной области, образуя плечевую вену. Плечевая вена проходит сверху, обычно в виде двух вен по обе стороны от плечевой артерии, и впадает в подмышечную вену примерно там, где к ней присоединяется базилярная вена. Подмышечная вена впадает в грудную клетку и становится подключичной веной. Затем к подключичной вене присоединяется внутренняя яремная вена, образуя брахиоцефальную вену.

Рисунок 17-3. Глубокие вены руки (А) и глубокие вены проксимального отдела руки и грудной клетки (Б).

Венозная система нижней конечности довольно проста при проксимальном и дистальном обследовании от паховой связки до уровня верхней части голени. Хотя многим клиницистам может казаться, что они знают расположение и анатомию бедренных сосудов, мало кто по-настоящему понимает детали анатомии и возможные вариации. Исторически врачей учили, что бедренная вена расположена чуть медиальнее бедренной артерии; однако ультразвуковое исследование часто показывает, что вена и артерия перекрываются, а не лежат рядом. Когда это происходит, типичным расположением бедренной артерии является расположение поверх бедренной вены.

Если двигаться от проксимального к дистальному, то первым сегментом после наружной подвздошной вены является общая бедренная вена. Первой ветвью бедренной вены после паховой связки является большая подкожная вена, которая расходится медиально и проходит поверхностно вниз по медиальной поверхности ноги. Общая бедренная артерия обычно разветвляется на несколько сантиметров проксимальнее места разветвления общей бедренной вены. Часто небольшая безымянная вена является второй ветвью общей бедренной вены и проходит латерально между поверхностной и глубокой бедренными артериями. Затем общая бедренная вена разветвляется на глубокую бедренную и поверхностную бедренные вены. Это почти всегда происходит в пределах 10 см от паховой складки (рисунок 17-4). Название “поверхностная бедренная вена” вводит в заблуждение, поскольку считается частью системы глубоких вен. Предпринимались попытки изменить название поверхностной бедренной вены, потому что неопытные клиницисты иногда ошибочно принимали сообщения о тромбе в этом месте за пределы глубокой венозной системы.

Рисунок 17-4. Видно, что глубокие и поверхностные бедренные вены соединяются, образуя общую бедренную вену. DFV = глубокая бедренная вена, CFV = общая бедренная вена, SFV = поверхностная бедренная вена.

Глубокая бедренная вена проходит глубоко в бедро, и ее трудно визуализировать с помощью ультразвука. Поверхностная бедренная вена проходит дистально, пока не впадает в запирательный канал над коленом. В этой области доступ к вене затруднен до тех пор, пока она не выходит за колено в виде подколенной вены. Подколенная вена проходит примерно на 5 см в подколенной ямке, прежде чем впадает в переднюю и заднюю большеберцовые вены и малоберцовую вену.

 Приступая к работе

Расположите ультразвуковой аппарат с правой стороны от пациента, хотя удобство, комфорт клинициста и положение пациента могут определять, с какой стороны от пациента его устанавливать (см. Видео 17-1). Многие ультразвуковые аппараты оснащены несколькими подключенными датчиками. Выберите высокочастотный линейный преобразователь с частотой 5-10 МГц, поскольку он обеспечивает оптимальное сжатие вен и разрешение изображения. Другие датчики, такие как большой датчик с изогнутой матрицей, могут использоваться, если датчик с линейной матрицей недоступен или требуется более глубокая визуализация. Однако датчик с изогнутой матрицей может снизить компрессию вен и разрешение поверхностного изображения. Линейный матричный преобразователь идеален, поскольку линейный размер обеспечивает более равномерное сжатие исследуемого сосуда, чем изогнутые преобразователи. Элементы управления, которые выбирают различные частоты датчика и фокусировку для данного датчика, доступны на большинстве аппаратов, и эти настройки могут быть скорректированы после начала исследования для дальнейшего улучшения качества изображения (в зависимости от глубины исследуемых вен).

Поднимите изголовье кровати на 15-30^° или переведите пациента в положение, обратное положению Тренделенбурга, чтобы убедиться, что вены нижней конечности заполнены. Отрегулируйте высоту кровати до уровня, удобного для врача. Используйте достаточное количество ультразвукового геля во время обследования. Наконец, приглушите свет в смотровом кабинете, чтобы улучшить визуализацию изображения (контрастное разрешение).

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Выберите датчик с линейной матрицей 5-10 МГц для сканирования нижних конечностей (рисунок 17-5). Многие ультразвуковые аппараты имеют настройки, позволяющие врачу регулировать частоту датчика. Более высокие настройки частоты обеспечивают лучшее пространственное разрешение и улучшают видимость более поверхностных структур, что максимизирует качество изображения у худых пациентов. В качестве альтернативы, более низкие настройки частоты могут оптимизировать визуализацию у более крупных пациентов или более глубоких структур. Цветовая допплерография и пульсово-волновая допплерография также могут помочь дифференцировать артериальный и венозный кровоток, если анатомию трудно идентифицировать. Однако, в отличие от дуплексного ультразвукового исследования, выполняемого в большинстве сосудистых лабораторий, допплерография используется как дополнение для определения анатомии или оценки структур, которые не поддаются компрессии, а не как основной метод ультразвукового исследования с ограниченной компрессией.

Рисунок 17-5. Линейный матричный преобразователь.

Хотя венозная компрессия является наиболее важным методом оценки проходимости вен нижних конечностей, некоторые клиницисты могут предпочесть использовать цветовую допплерографию или спектральную допплерографию. Методы допплерографии могут быть использованы для оценки спонтанности, фазности, направления и увеличения кровотока. В нормальных открытых венах кровоток происходит спонтанно, и скорость кровотока меняется (фазность) в зависимости от изменения внутригрудного давления в течение дыхательного цикла. Обычно кровоток является антероградным и однонаправленным, если нет недостаточности венозных клапанов. Кроме того, венозный кровоток можно увеличить, оказывая давление на голень. Увеличение кровотока в антероградном направлении при выполнении этого маневра указывает на проходимость вены. Если с помощью дополнительных допплерографических методов отмечается аномалия, есть повышенное подозрение на венозный тромбоз.

Уложите пациента на спину с приподнятым изголовьем кровати на 30-45° (Рисунок 17-6). Это увеличивает венозное скопление в нижних конечностях и приводит к растяжению вен нижних конечностей. Вытяните исследуемую ногу и слегка поверните наружу с согнутым коленом для исследования сосудов в проксимальном отделе бедра (рисунок 17-7). У пациентов с ожирением может быть паннус в брюшной полости, который покрывает проксимальный отдел бедра, и его следует приподнять. Обычно пациент может оказать помощь в этом, но если это невозможно, может потребоваться ассистент. Нанесите достаточное количество ультразвукового геля на проксимальный отдел бедра и поместите ультразвуковой преобразователь на бедро на уровне паховой складки.

Рисунок 17-6. Угол ложа 30-45 ° позволяет венам нижних конечностей наполняться и облегчает их локализацию. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 17-7. Нога согнута в колене и повернута наружу, чтобы обеспечить наилучшее обнажение подколенной ямки, а также места соединения общей, глубокой и поверхностной бедренных вен.

Найдите бедренную артерию и вену и отрегулируйте ультразвуковой преобразователь таким образом, чтобы он был направлен поперек длинной оси сосудов (рисунок 17-8). На уровне паховой складки общая бедренная вена почти всегда проходит медиальнее артерии, хотя это соотношение может меняться по мере увеличения расстояния от паховой связки. Визуализируйте место соединения общей бедренной вены и большой подкожной вены, потому что это обычное место скопления тромбов и проксимальная отправная точка для УЗИ ограниченной компрессии вен ног (рисунок 17-9А). Сильно надавите на датчик (рисунок 17-10). Как общая бедренная вена, так и проксимальная часть большой подкожной вены должны быть сжимаемыми (рисунок 7-9Б). Полное прилегание стенок вены исключает ТГВ. Для достижения полного сжатия необходимо приложить соответствующее усилие к ультразвуковому преобразователю. При ТГВ часто можно увидеть сдавливание бедренной артерии, что свидетельствует о приложении адекватного усилия. У начинающих клиницистов могут возникнуть трудности с полным сжатием нормальной бедренной вены. Чаще всего это происходит либо из-за недостаточной силы сжатия, либо из-за сжатия под косым, а не по-настоящему поперечным углом к сосуду.

Рисунок 17-8. Примерное положение линейного датчика показано поперечно над общей бедренной веной. Рукоятку датчика держат рядом со шнуром для демонстрации.

Рисунок 17-9. Сосуды правой бедренной кости —вид в поперечном направлении, линейный датчик: Исходный вид (А) показывает, что общая бедренная артерия уже разветвилась на глубокую бедренную артерию (DFA) и поверхностную бедренную артерию (SFA). Вид компрессии (B) демонстрирует полный коллапс общей бедренной вены (CFV). Видно, что большая подкожная вена (БПВ) разветвляется кпереди и на этом снимке в основном спущена (следует слегка изменить положение зонда и надавить, чтобы обеспечить полное спадение, если необходимо исключить незначительный тромб в этом сосуде).

Рисунок 17-10. К ноге прикладывается умеренное давление, как показано справа на этом рисунке. Недостаточное давление может привести к неполному сужению вены.

Некоторые эксперты считают, что лучше всего проходить дистально по общей бедренной вене и сжимать ее каждые 2 см до разветвления поверхностной и глубокой бедренных вен (рисунок 17-11) или на 10 см дистальнее паховой связки, если разветвление трудно визуализировать. Однако, возможно, нет необходимости следить за веной дистально, поскольку большинство исследований основано только на однократном сжатии на уровне паховой связки (рисунок 17-9).2^,3^,11^,23 После завершения обследования общей бедренной вены переходите к оценке подколенных сосудов.

Рисунок 17-11. В левой части изображения датчик расположен над поверхностными и глубокими бедренными артериями (SFA и DFA соответственно), а также поверхностными и глубокими бедренными венами (SFV и DFV соответственно). С правой стороны было оказано давление, и обе вены полностью спали, оставив видимыми только две артерии.

При оценке состояния подколенной вены положение пациента часто является более сложным (рисунок 17-12). У многих пациентов, особенно страдающих ожирением, получить адекватный доступ к подколенной ямке сложнее, чем к паховой области. Один из распространенных подходов заключается в том, чтобы пациент переместился в боковое лежачее положение с обследуемой ногой в зависимом положении и слегка согнутым коленом. Это положение обеспечивает доступ к подколенной ямке и оптимальное расширение вен конечности.

Рисунок 17-12. В идеале пациента следует укладывать пораженной стороной вниз по принципу обратного Тренделенбурга, чтобы максимально растянуть подколенную вену (А). Другую руку можно использовать для облегчения компрессии, удерживая колено на месте (B).

Подколенная вена расположена рядом и поверхностно к подколенной артерии в средней подколенной ямке (рисунок 17-13А). Полное сужение просвета вены демонстрирует проходимость вены и отсутствие тромба (рисунок 17-13Б). Подколенная ямка представляет собой небольшую область, и компрессию вены более чем в одном месте можно выполнить быстро. Мы рекомендуем сдавливать проксимальную, среднюю и дистальную подколенную ямку, причем последняя определяется по мере того, как подколенная вена достигает своей трифуркации.

Рисунок 17-13. Левые подколенные сосуды —вид в поперечном направлении, датчик линейной матрицы: вид базовой линии (А). Давление, приложенное к датчику (B), приводит к полному коллапсу подколенной вены (PV), которая расположена поверхностно к подколенной артерии (PA). Отображение бедренной кости (F) в нижней части экрана гарантирует, что изображаемые сосуды являются подколенными, а не поверхностными или дублирующими сосудами.

Часто можно увидеть вены меньшего размера, прилегающие к подколенным сосудам или расположенные поверхностно к ним, и у 5% пациентов действительно имеется дублированная подколенная вена. Идентификация подколенной вены может быть затруднена у пациентов с патологическим ожирением из-за глубины сосуда и неправильного положения пациента. Важно понимать, что подколенная вена, будь то нормальная или дублированная, поверхностная или глубокая, всегда сопровождается подколенной артерией. Кроме того, подколенная вена является самой глубокой веной в подколенной ямке при осмотре с заднего доступа, поэтому визуализация бедренной кости в глубине до сосуда является дополнительным подтверждением того, что рассматриваемая вена на самом деле является подколенным, а не более поверхностным сосудом. Если этого не учитывать, поверхностные вены могут быть ошибочно приняты за подколенную вену и ТГВ может быть пропущен.

Существуют разногласия относительно необходимости рутинного сканирования контралатеральной голени у пациентов, проходящих УЗИ с ограниченной компрессией при односторонних жалобах на нижнюю конечность. Частота контралатеральных бессимптомных тромбов на ногах достигает 34% в некоторых группах пациентов, особенно у госпитализированных пациентов и пациентов с активной злокачественной опухолью или другими значимыми факторами риска развития ТГВ.24 В то время как некоторые авторы утверждают, что двустороннее сканирование должно быть стандартом, другие утверждают, что сканирование бессимптомной конечности не является рентабельным и приводит к растрате ресурсов.25^—27 Возможно, разумно сканировать обе конечности у пациентов с очень высоким риском и только конечность с симптомами у большинства амбулаторных пациентов.24 В одном исследовании амбулаторным пациентам рекомендуется проводить одностороннее сканирование нижних конечностей и сканирование противоположной ноги, если у пациента обнаружен ТГВ в конечности с симптомами.28 УЗИ с ограниченной компрессией выполняется намного быстрее по сравнению с традиционными лабораторными дуплексными сканированиями сосудов, поэтому порог сканирования обеих ног может быть ниже. Однако в условиях интенсивной ЭД, если симптоматична только одна нижняя конечность, сканирование контралатеральной ноги, как правило, не показано.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Используйте линейный преобразователь 5-10 МГц для визуализации сосудов верхних конечностей. Уложите пациента на спину или в позу Тренделенбурга, которая увеличивает нагноение вен шеи и верхних конечностей, помогая определить анатомию и получить изображение. Начните исследование с определения местоположения дистальной части внутренней яремной вены в поперечной плоскости (рисунок 17-14). При затруднении определения местоположения внутренней яремной вены цветная допплерография может помочь в идентификации. Слегка надавите датчиком, чтобы полностью сжать вену с шагом 1 см, двигаясь проксимально. Сведите к минимуму сжатие внутренней яремной вены только до уровня, необходимого для полного свертывания вены. Осмотрите внутреннюю яремную вену проксимально до точки, где она впадает в брахиоцефальную или подключичную вену. Проксимальную часть внутренней яремной вены становится трудно сдавливать из-за вышележащих костных структур; прямая визуализация тромба или цветная допплерография могут быть полезны при выявлении любой аномалии. Проксимальную подключичную вену обычно можно визуализировать с помощью надключичного окна с ориентацией датчика продольно сосуду. Невозможно сдавить проксимальную подключичную вену, поэтому обследование основывается на прямой визуализации тромба или визуализации цветного доплеровского кровотока (рисунок 17-15). Визуализация дистальных подключичных и проксимальных подмышечных вен может быть затруднена, но по возможности они должны быть сдавлены. Возобновите более прямое обследование, когда дистальная подмышечная вена выйдет в подмышечную впадину (Рисунок 17-16). Сжимайте плечевую и базилярную вены после того, как они отходят от подмышечной вены, двигаясь дистально до уровня локтевой ямки. Сжимайте эти вены по отдельности, чтобы обеспечить полный коллапс. Если есть сильное подозрение на ТГВ в подмышечных или подключичных венах и его невозможно визуализировать с помощью ультразвука, рассмотрите возможность использования компьютерной томографии для облегчения диагностики.29

Рисунок 17-14. Линейный датчик удерживается на уровне внутренней яремной вены в поперечном направлении. Можно отследить всю длину яремной вены и оценить наличие тромба. В этой области избегают агрессивного сдавливания, особенно у пожилых пациентов. Опрос начинают выше на шее, чем показано здесь. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 17-15. Линейный датчик удерживается чуть выше ключицы, обеспечивая продольный обзор подключичной вены. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 17-16. Линейный датчик удерживается в подмышечной впадине. Это позволяет поперечно визуализировать сосуды и их компрессию. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ДОКУМЕНТАЦИЯ И ВЫСТАВЛЕНИЕ СЧЕТОВ

Документируйте диагностические ультразвуковые исследования для медицинской карты и выставления счетов. Документация исследования, как правило, должна включать:30

 Показания к обследованию

 Полученные представления

 Важные результаты

 Интерпретация врача

Получите и сохраните изображения соответствующей анатомии. При выставлении счета за исследование по крайней мере одно изображение исследования должно быть записано и храниться постоянно, чтобы соответствовать критериям кодирования CPT. Двухточечное УЗИ с ограниченной компрессией нижних конечностей при ТГВ кодируется как ограниченное дуплексное сканирование вен нижних конечностей (код CPT 93971).31 Сохранение видеоклипов о компрессии вен — лучший способ документировать исследование. Если видео недоступно, для документирования компрессии вен можно использовать фотоснимки с разделенным экраном (рисунки 17-9 и 17-13).

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Невозможность полностью сдавить интересующую вену с помощью ультразвукового датчика указывает на наличие тромба внутри вены. В норме вены легко сдавливаются, в то время как артерии бывает трудно сдавить. Если давление недостаточное или прикладывается под косым углом, то вена может быть сдавлена не полностью и это может привести к ложноположительной интерпретации.

ОСТРЫЙ ТГВ

Острый ТГВ лучше всего диагностируется по неспособности полностью сжать просвет вены (рисунок 17-17). Как правило, острый ТГВ обнаруживается в центре вены и может казаться плавающим в просвете вены (рисунок 17-18). Острый ТГВ также будет иметь более сглаженные края и менее эхогенный, чем хронический ТГВ, но степень эхогенности может варьироваться. Некоторые острые ТГВ могут быть отчетливыми по эху и могут быть распознаны только по неполному коллапсу сосуда со сдавливанием (Рисунок 17-19). Иногда перед компрессией в вене отмечается явный эхогенный ТГВ (рисунок 17-20). Сгустки крови в верхних конечностях могут иметь сходный внешний вид (рисунок 17-21). Не было сообщений о каких-либо ятрогенных осложнениях, таких как ТЭЛА, вследствие сжатия ТГВ во время УЗИ с ограниченной компрессией. Ложноположительные результаты могут быть получены, если для постановки диагноза используется только эхогенный вид.

Рисунок 17-17. Острый ТГВ в левой общей бедренной вене (CFV). Тромб виден как эхогенное образование на исходном изображении (A). Использование эхогенных структур в просвете в качестве единственного критерия диагностики ТГВ может привести к ложноположительным результатам из-за артефактов. На компрессионном изображении (B) приложено достаточное усилие, чтобы начать сдавливать общую бедренную артерию (CFA), однако вена сдавливается не полностью. Хотя тромб не так хорошо виден при компрессии, неспособность полностью сжать вену с достаточным усилием наиболее важна для постановки диагноза ТГВ. (Примечание: Общее усиление изображения высокое, чтобы улучшить визуализацию тромба.)

Рисунок 17-18. Стрелками показан свободно плавающий тромб в бедренной вене. В этой части изображения сгусток крови не соприкасается с передней или задней стенкой вены.

Рисунок 17-19. ТГВ в левом полушарии. Сгусток эхопрозрачен на исходном снимке (А). Затем к датчику прикладывается давление (B) с достаточной силой, чтобы вызвать некоторое сжатие SFA. Стенки CFV разрушаются только частично на этом снимке (B) диагностика ТГВ. [Обратите также внимание, что в этом примере компрессия выявляет незначительную эхогенность внутри вены (тромб).] DFA = глубокая бедренная артерия, CFV = общая бедренная вена, SFA = поверхностная бедренная артерия.

Рисунок 17-20. Острый ТГВ в подколенной вене (ПВ). Наблюдается повышенная эхогенность внутри вены и отсутствие компрессии при наложении компрессии.

Рисунок 17-21. Поперечное изображение показывает заметный тромб во внутренней яремной вене (J), чуть поверхностнее сонной артерии (C). Для подтверждения наличия ТГВ в этом очевидном случае не было необходимости в компрессии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТГВ

Хронический ТГВ относится к состоянию, при котором острый ТГВ со временем реканализуется, что позволяет венозной крови течь либо через тромб, либо вокруг него. Длительное присутствие тромба в вене может привести к повреждению венозных клапанов, что приводит к венозной гипертензии, отеку конечностей, эритеме и боли, которые могут имитировать острый ТГВ. Вена с хроническим ТГВ не разрушается полностью, имитируя острый ТГВ. В целом, тромб при хроническом ТГВ более эхогенен и имеет более неровные края, чем при остром ТГВ. Кроме того, при остром ТГВ имеет тенденцию к центральной реканализации, в результате чего тромб хронического ТГВ, по-видимому, прилипает к стенкам вены (рисунки 17-22 и 17-23). Иногда полезно осмотреть вену в сагиттальном направлении, чтобы отличить острый ТГВ от хронического. Несмотря на различия между острым и хроническим ТГВ, как в анамнезе, так и при ультразвуковом исследовании, важно помнить, что у пациентов с хроническим ТГВ более вероятно развитие острого ТГВ в пределах одного и того же сосуда. Если есть неопределенность относительно хронического течения, лечите пациентов с положительными результатами ультразвукового исследования на предмет острого ТГВ.

Рисунок 17-22. Хронический ТГВ. В этой глубокой бедренной вене виден ТГВ (А). Стрелки указывают на области рубцевания, которые являются эхогенными и располагаются вдоль стенок вены. Канал открыт для кровотока между двумя областями рубца или хронического ТГВ. Продольный снимок общей бедренной вены (B) показывает хронический эхогенный сгусток вдоль стенок (W) с центральной рекануляцией просвета (L). (B, любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук, Мемориальная больница Уокеша)

Рисунок 17-23. На рисунке справа показан реканализированный старый тромб. На изображении слева показан ранний острый тромб, который может увеличиваться и полностью препятствовать кровотоку.

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

Врачи иногда отмечают тромбоз поверхностной вены при проведении УЗИ ограниченной компрессии конечности. Чаще всего он возникает в подкожной вене, но может возникнуть в любой поверхностной вене верхней или нижней конечности. В зависимости от пораженной вены может быть оправдано последующее исследование через 5-7 дней для оценки распространения тромба в глубокую венозную систему. Большинство протоколов лечения не рекомендуют антикоагулянтную терапию в случае поверхностного тромбоза. Одним заметным исключением является случай, когда тромбоз проксимальной подкожной вены происходит либо рядом с общей бедренной веной, либо “нависает” над ней (рисунок 17-24). В этой ситуации рекомендуется антикоагулянтная терапия. В других ситуациях, таких как тромб в антекубитальных или плечевых венах, нет четких рекомендаций по лечению, кроме тщательного наблюдения и повторения обследования в течение 1 недели (рисунок 17-25).

Рисунок 17-24. Видно, что большая подкожная вена (БПВ) ответвляется от общей бедренной вены (КФВ). В БПВ виден сгусток, “свисающий” в БПВ (стрелки). Даже если CFV полностью сжимается при давлении датчика (GSV этого не сделал), наличие ”висячего» сгустка должно привести к назначению антикоагулянтной терапии. (Примечание: Общее усиление изображения высокое, чтобы улучшить визуализацию тромба.)

Рисунок 17-25. Тромбы в наружной яремной вене встречаются крайне редко. Хотя этот тромб не затрагивает внутреннюю яремную вену (ВЖ), этот пациент получал антикоагулянты. Тромбы внешней яремной вены рассматриваются некоторыми как исключение из обычного консервативного лечения тромбоза поверхностных вен. CA = сонная артерия.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

При оценке венозной системы нижних конечностей другие округлые структуры могут быть ошибочно приняты за нормальные или патологические находки. Лимфатические узлы могут встречаться в области общей бедренной вены, особенно у больных пациентов (Рисунок 17-26). Воспаленный лимфатический узел изначально можно принять за неколлапсирующую вену из-за схожей эхогенности и структуры поперечного сечения. Тщательная сонографическая оценка в поперечной и сагиттальной плоскостях покажет, что истинная форма сосуда — сферическая, а не трубчатая. Может произойти дублирование бедренных или подколенных сосудов, и важно выявить любые дополнительные сосуды, а также обеспечить их проходимость. Глубокие вены всегда сопровождаются артерией, в то время как поверхностные или “притоковые” вены — нет.

Рисунок 17-26. Типичный вид увеличенного пахового лимфатического узла (2 см). Утолщенная капсула гипоэхогенна, в то время как центральная рубаха эхогенна. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук, Мемориальная больница Уокеша)

В подколенной ямке обнаружены кисты Бейкера (рисунок 17-27), которые при небольших размерах могут сбивать с толку (рисунок 17-28). Киста Бейкера выглядит как скопление жидкости с неровными границами, которое выступает в подколенное пространство, иногда в икроножную мышцу и редко в бедро. Тщательное изучение структуры должно привести к ее отличию от подколенных сосудов. Рассмотрите возможность разрыва кисты Бейкера у любого пациента с отеком голени, у которого в анамнезе был хронический артрит или выпот в коленном суставе. При этом могут наблюдаться впечатляющий отек и боль, а при ультразвуковом исследовании жидкость может выделяться через мягкие ткани кзади и ниже колена (Рисунок 17-29). Иногда встречаются аневризмы подколенной артерии, которые могут затруднить сдавливание подколенной вены. Аневризмы размером более 2 см могут вызвать осложнения, и за ними следует внимательно наблюдать.

Рисунок 17-27. Продольный вид задней части коленного сустава демонстрирует большую кисту Бейкера.

Рисунок 17-28. При продольном осмотре задней части коленного сустава обнаружена небольшая киста Бейкера. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук, Мемориальная больница Уокеша)

Рисунок 17-29. Разрыв кисты Бейкерса. (А) На продольном снимке задней части колена видна киста Бейкера (изображение вверху слева), сообщающаяся с подкожной жидкостью в верхней части голени. (Б) Продольный снимок середины икры того же пациента показывает значительное количество подкожной жидкости, рассекающей снизу. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний для оценки состояния глубокой венозной системы нижних конечностей не существует. Комфорт пациента или уровень сотрудничества могут ограничить обследование. Рассмотрите возможность введения обезболивания перед обследованием, чтобы облегчить компрессию. Не было задокументированных случаев эмболизации ТГВ вследствие компрессионного ультразвукового исследования.

2. Технически сложные обследования. Пациентов с патологическим ожирением или тяжелыми отеками нижних конечностей бывает очень трудно визуализировать. Ультразвуковой луч значительно ухудшается при увеличении жировой ткани, а также расстояния. Для оптимизации качества изображения на некотором оборудовании можно выполнить различные настройки или изменения. Опции включают тканевые гармоники, пространственное компаундирование и другие функции обработки изображений. Также возможно использование низкочастотного преобразователя. При большом бедре убедитесь, что интересующий сосуд расположен непосредственно между датчиком и бедренной костью, в противном случае будет трудно добиться полной компрессии.

3. Сегментарный ТГВ. Одной из проблем, связанных с ограниченным компрессионным ультразвуковым исследованием, является возможность сегментарного ТГВ; например, ТГВ потенциально может охватывать несколько сантиметров поверхностной бедренной вены в середине бедра, но не может быть обнаружен в другом месте. Истинная частота такого явления неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что оно встречается очень редко. Однако часто рекомендуется повторное исследование через 5-7 дней после отрицательного ультразвукового исследования с ограниченной компрессией. Это позволит обнаружить распространение необнаруженного тромбоза голени и сегментарного сгустка. Если пациент способен идентифицировать конкретную область локализованной боли или припухлости на своем бедре, оценка этой области на предмет возможного ТГВ является разумной и может быть обнадеживающей.

4. Неправильное понимание ограничений ультразвукового исследования. Хотя ультразвук в настоящее время является методом выбора для выявления наличия тромбоза нижних конечностей, он не является точным на 100%. Практикующие врачи должны понимать ограниченность ультразвукового исследования, особенно если учесть, что метод, описанный в этой главе, не направлен на исследование вен голени. Кроме того, использование ультразвукового исследования двусторонних нижних конечностей для исключения ТЭЛА сопряжено с потенциальной опасностью, если врач не учитывает, что полезно только положительное заключение. У многих пациентов с ТЭЛА при ультразвуковом исследовании нижних конечностей не обнаруживается проксимальный ТГВ. Это может быть связано с источником, расположенным не ниже конечности, или из-за того, что тромб полностью эмболизировал легкие.32

5. Ошибочно принимаем артерию за вену. Хотя это не обычная ошибка, начинающие операторы должны знать, что в некоторых случаях артерия может быть достаточно гибкой, чтобы разрушиться при умеренном давлении датчика, в то время как просвет вены остается открытым из-за наличия сгустка. Если доступно, цветовая допплерография и допплерография пульсовой волны могут помочь упростить идентификацию кровеносных сосудов.

6. Лимфатические узлы бедра ошибочно принимают за ТГВ. Иногда лимфатические узлы, обнаруженные в паху, можно ошибочно принять за несжимаемую глубокую вену. Это особенно верно для воспаленных лимфатических узлов. На рисунке 17-30 показан пример большого лимфатического узла, который ошибочно приняли за бедренный ТГВ. Лимфатический узел представляет собой структуру овальной формы, и перемещение датчика проксимально или дистально позволит врачу идентифицировать края лимфатического узла. При вращении датчика также часто видны границы лимфатического узла, а также его нетипичный вид для кровеносного сосуда. Лимфатические узлы, как правило, расположены более поверхностно или ближе к поверхности кожи, чем глубокие сосуды.

Рисунок 17-30. Бедренный лимфатический узел рядом с собственно веной имеет поразительное сходство с просветом, заполненным тромбом. FN = Бедренный лимфатический узел.

7. Тромбоз вен малого таза. Тромбоз вен малого таза, таких как наружные подвздошные вены, часто возникает в сочетании с ТГВ общего бедренного и более дистальных венозных сегментов. Таким образом, выявление сгустка в наружной подвздошной вене не так важно, когда обнаружен распространенный ТГВ в бедре и пациент получает антикоагулянты. Однако в небольшом проценте случаев тромбоз вен малого таза является изолированным событием.33 Изолированный тромбоз вен малого таза может быть довольно сложным для диагностики и сопряжен с высоким риском эмболизации. Ультразвуковое исследование наружной подвздошной вены, общей подвздошной вены и проксимального отдела внутренней подвздошной вены возможно у немногих худых пациентов без образования газов в кишечнике. У меньшинства пациентов наружная и общая подвздошные кости могут быть видны и сдавлены. Если существует подозрение на тромбоз вен малого таза и ультразвуковое исследование не обеспечивает адекватной визуализации, то необходимо будет использовать другие диагностические мероприятия, такие как компьютерная томография с венозной ангиографией. Даже если подвздошные вены не могут быть визуализированы, можно заподозрить ТГВ, если отсутствует дыхательная вариабельность венозного кровотока в общей подвздошной вене. В норме наблюдается изменение исходного венозного кровотока при дыхании (рисунок 17-31). Если этот признак отсутствует, это указывает на проксимальную обструкцию, такую как тромб в наружной или общей подвздошной кости ипсилатерально. И наоборот, если наблюдаются нарушения дыхания, то маловероятно, что произойдет полная обструкция проксимальной вены.

Рисунок 17-31. У этого пациента с тахипнозом наблюдаются респираторные изменения в схеме венозного кровотока. Венозный след от глубокой бедренной вены имеет повторяющиеся пики и впадины, отмеченные стрелками соответственно.

8. Замедление венозного кровотока. Иногда кровоток в сегменте вены может быть настолько медленным, что в просвете действительно видно завихрение крови. Это может иметь вид эхогенного материала в вене и быть ошибочно принято за тромб. Важно не допустить этой ошибки, слишком быстро проводя обследование. Сдавление сегмента вены выявит полный коллапс вены и исчезновение просвета вены.

9. Ошибочно принимают подкожную вену за поверхностную бедренную (глубокую) вену. Подкожная вена проходит поверхностно по передней и медиальной поверхности бедра после отхождения от общей бедренной вены. Ее наиболее характерной особенностью является отсутствие парной артерии. Если врач ошибочно примет этот сосуд за поверхностную бедренную вену, может быть пропущен ТГВ в бедренной вене.

10. УЗИ с ограниченной компрессией при ТГВ. Существует риск слишком большого сокращения этого обследования. Ограниченное обследование не исключает тщательного обследования. Подготовка пациента и оборудования, вероятно, займет больше времени, чем само ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование ограничено двумя основными областями в нижней конечности, но рекомендуется использовать несколько компрессионных сегментов в каждой области (см. Раздел ‘Техника и обычные результаты ультразвукового исследования’). Раннее тромбообразование часто связано с участками разветвления вены, поэтому врач должен также попытаться визуализировать и сжать место слияния этих основных участков разветвления (Рисунок 17-32).

Рисунок 17-32. Продольное изображение подколенной вены (ПВ) в левой части изображения. На правой стороне ПВ расщепляется. Стрелками обозначен свободно плавающий тромб, выходящий из икроножной вены в самую дистальную часть подколенной кости. Этот сгусток не был бы захвачен, если бы компрессия не включала проксимальную часть подколенной трифуркации.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

25-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобой на отек и боль в правой голени. Пациенткой была студентка юридического факультета, готовившаяся к выпускным экзаменам. Она отрицала какую-либо напряженную деятельность и отметила, что большую часть прошлой недели провела, сидя в библиотеке. Пациентка была обычно спортивной и ежедневно каталась на велотренажере. У нее была ничем не примечательная история болезни, и она не курила. Несколько лет назад она думала, что у ее старшей сестры образовался “тромб”.

Физикальное обследование выявило здоровую молодую женщину с нормальными показателями жизнедеятельности, включая насыщение воздуха в помещении кислородом на 98%. У нее была умеренно болезненная правая икроножная мышца без видимой эритемы или пальпируемого тяжа. Пациентка испытывала умеренный дискомфорт при манипуляциях со стопой в области лодыжки. Ее правая голень была примерно на 2,5 см больше левой, что пациентка объяснила травмой левого колена во время игры в футбол в колледже.

Курс лечения

Сосудистая лаборатория не была открыта в субботу. Предыдущая политика отделения предполагала антикоагулянтную терапию до тех пор, пока в понедельник не будет доступно ультразвуковое исследование, но врачи скорой помощи недавно получили квалификацию по УЗИ с ограниченным сжатием. Врач скорой помощи провел ультразвуковое исследование правой ноги пациента. Было обнаружено соединение общей бедренной и подкожной вен, а также глубоких и поверхностных бедренных вен. Все они были несжимаемыми. Подколенная вена визуализировалась позади колена и также не сдавливалась. Из-за обширного характера ТГВ у нее была проконсультирована с сосудистым хирургом для рассмотрения вопроса о тромболитиках и / или механическом извлечении сгустка. В конечном итоге пациентка была выписана после инъекций низкомолекулярного гепарина. На следующую неделю была назначена повторная встреча с сосудистым хирургом.

Комментарий

Случай 1 представляет собой пример пациента с довольно низким уровнем риска, который все еще может вызывать значительную тревогу у лечащего врача. С ее наводящими на размышления симптомами и семейным анамнезом пациентка может представлять судебно-медицинский риск, если ее выписали домой без окончательной диагностической визуализации и у нее было осложнение от антикоагулянтной терапии, которое позже было признано ненужным. Лечение пациента предположительно низкомолекулярным гепарином в амбулаторных условиях может показаться привлекательным, но оно имеет некоторые ограничения. Пациента необходимо научить делать инъекции. Кроме того, существовал риск кровотечения, даже если оно было относительно низким. Обнаружение степени образования тромба изменило тактику лечения с простой антикоагулянтной терапии на более агрессивную. В связи с растущей обеспокоенностью по поводу посттромботического синдрома у пациентов, получающих только антикоагулянты, и с признанием того, что тромболизис и / или механическое извлечение сгустка могут как снизить риск развития посттромботического синдрома, так и быстрее вернуть пациентов к полноценной жизнедеятельности, разумно рассматривать эти методы лечения в учреждениях, где имеется такой опыт.34

Этот сценарий вполне реален во многих учреждениях. Укомплектование сосудистой лаборатории персоналом 24 часа в сутки, 7 дней в неделю может быть очень дорогостоящим, особенно в сочетании с нехваткой сонографистов. В этом случае врач неотложной помощи смог уверенно продемонстрировать обширный ТГВ, обосновать риск антикоагулянтного лечения и обратиться за соответствующей консультацией.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

32-летняя женщина без анамнеза обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на головокружение и одышку. Она сообщила, что ее последняя нормальная менструация была 7 недель назад. При физикальном обследовании ее кровяное давление составляло 70/50 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 135 ударов в минуту, частота дыхания 26 в минуту. Это была молодая женщина с потоотделением, бледная и в умеренном дистрессе. В остальном ее обследование ничем не примечательно, включая неухоженные ноги без отеков.

Курс лечения

Тест на беременность в пункте оказания медицинской помощи был отрицательным. Врач скорой помощи провел двустороннее ультразвуковое исследование нижних конечностей, которое показало ТГВ в левой подколенной вене. Несмотря на антикоагулянтную терапию и жидкостную реанимацию, жизненно важные показатели пациентки продолжали быстро ухудшаться, поэтому по поводу предполагаемой ТЭЛА ей было назначено системное тромболитическое средство. Клиническое состояние пациента постепенно улучшалось в отделении интенсивной терапии.

Комментарий

Неотложное лечение тяжелобольных пациентов с известной или предполагаемой ТЭЛА выходит за рамки антикоагулянтной терапии и включает системный тромболизис, локальный катетеризирующий тромболизис или механическую тромбэктомию.35 Пример 2 иллюстрирует пользу от получения важной информации в ситуациях, требующих срочности, особенно когда методы лечения сопряжены с риском (антикоагулянты, тромболизис) или требуют значительной и быстрой координации медицинской помощи (экстренная консультация по интервенционной радиологии). Отсрочка этих вмешательств до ультразвукового исследования в сосудистой лаборатории или службе диагностической визуализации представляет значительный повышенный риск для пациента.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

22-летняя женщина с серповидно-клеточной анемией в анамнезе обратилась с жалобой на отек и боль в левой голени. Пациентка заявила, что впервые начала замечать дискомфорт в ноге 4 дня назад, а сегодня заметила отек, покраснение и усиление боли. Она отрицала наличие каких-либо травм в анамнезе и заявила, что ее типичная серповидно-клеточная боль сильнее в ноге и что эта боль имеет другое качество.

Физикальное обследование выявило нормальные показатели жизнедеятельности с температурой 100,0 ° F. Обследование было в пределах нормы, за исключением нижней части левой ноги пациента. У нее были эритема и повышенная температура передней части голени, а также непроницаемый отек. Область была чувствительной к прикосновению. Голень была слегка болезненной и слегка опухшей. Лодыжка пациентки также была опухшей, но деформации отмечено не было. У нее были диффузные боли в лодыжке и передней части голени при сгибании и разгибании стопы. Пульсация в дистальном отделе присутствовала и была равной контралатеральной стороне.

Курс лечения

Ультразвуковое исследование левой ноги на месте оказания медицинской помощи было выполнено с использованием диагностического алгоритма, показанного на рисунке 17-2 для ультразвукового исследования, выполненного врачом. Бедренная и подколенная вены были полностью сжимаемы. Пациент планировал поездку на следующей неделе и хотел избежать повторного исследования. Анализ на D-димер был положительным, и пациенту было рекомендовано вернуться через 5-7 дней для повторного исследования. Был поставлен диагноз целлюлита, и пациент был выписан домой на пероральные антибиотики. Через 1 неделю она прошла обследование, и повторное ультразвуковое исследование также было отрицательным.

Комментарий

Основная цель ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи — быстрое предоставление качественной клинической информации, помогающей в принятии клинических решений. Из-за опасений по поводу наблюдения за пациентом врач отправил анализ на D-димер вместо того, чтобы просто назначить повторное ультразвуковое исследование через 1 неделю. Поскольку анализ на D-димер был положительным, пациент был проинструктирован о важности последующего исследования. В качестве альтернативы, если бы врач использовал алгоритм, показанный на рисунке 17-1, пациент подвергался бы низкому риску в соответствии с критериями Уэллса (таблица 17-2), но положительный анализ на D-димер привел бы к УЗИ с ограниченной компрессией при ЭД, а затем к последующему ультразвуковому исследованию через 5-7 дней с идентичным результатом.