Тромбоз поверхностных вен

Рис. 11.1

( а ) Тромбоз большой подкожной вены в поперечном разрезе бедра у бессимптомного пациента. Признаков перифлебита нет. Узнаваемы фасциальные структуры, а также соединительная ткань в подкожно-жировой клетчатке. ( б ) Тромбоз большой подкожной вены в продольной проекции у того же пациента. ( в ) Поперечный вид бедра того же пациента, расположенного ниже по ноге. Тромб виден в большой подкожной вене и венозном притоке, который все еще лежит глубоко в фасции. Важно определить, распространяется ли тромбоз поверхностных вен перфорантной вены на глубокую систему. ( d ) То же положение, что и ( c ), с цветным дуплексом, демонстрирующим частичное обтекание тромба.

 Локализованное уплотнение с болью . Характерно наличие сгустка в вене при воспалении стенки вены. Клинически вена уплотнена, имеет коричневатый цвет, ход вены болезненный при надавливании. Коричневые участки могут сопровождаться покраснением, ограниченным ходом вены. Ультразвуковое изображение аналогично больным без боли (рис. 11.1 ).

 Поверхностное покраснение с уплотнением и болью : это состояние определяется сгустком в вене при перифлебите. Сильная боль возникает при нажатии на эту область. Осмотр переносится тяжело, кожа выглядит красной и воспаленной. На ультразвуковом изображении тромбоз сопровождается потерей типичной структуры подкожной жировой клетчатки, которая выглядит однородной (рис. 11.2 ). Иногда вокруг очага появляется воспалительный ореол отека. Компрессионная проба (рис. 11.3 ) очень болезненна и должна проводиться только для исключения тромбоза с распространением в глубокие вены (рис. 11.4 ).

Рис. 11.2

Пациент с болью и покраснением внутренней поверхности бедра. Слева : поперечный вид середины бедра над болезненной областью. Большая подкожная вена сжимаема, фасциальные структуры сохранены. В середине : поперечный вид дальше вниз и в болезненную область. Выявляется тромбированный венозный приток, несжимаемый. Фасциальные структуры подкожной клетчатки больше не распознаются, а окружающие ткани кажутся серыми и однородными. Справа желтый : подкожная жировая клетчатка утратила свою архитектуру. Синий : тромбированная вена.

Рис. 11.3

Компрессионная проба при тромбозе поверхностных вен. ( а ) Поперечная проекция проксимального отдела голени с бессимптомным тромбозом поверхностной вены венозного притока, слева без компрессии, справа со компрессией: Большая подкожная вена не видна при компрессии. Венозный приток меньше, и видимым остается только богатый эхом материал просвета. Сохраняется фасциальная архитектура без воспаления окружающих тканей (перифлебит) (см. сопроводительный онлайн-материал). ( б ) Тот же пациент, что и на рис. 11.2 , поперечная проекция через бедро и далее вниз по ноге. Сгусток выглядит более объемным на В-скане без компрессии, чем при компрессии. Наблюдается перифлебит с потерей четкости окружающих подкожных тканей. Сжатие очень болезненно (см. прилагаемый онлайн-материал).

Рис. 11.4

Тромбоз поверхностных вен, распространяющийся на перфорантную вену. Это произошло у пациента с болью во внутренней части голени после футбольной травмы. Продольный вид внутренней части голени с тромбозом поверхностной вены в паратибиальной перфорантной вене, демонстрирующий частичный кровоток вокруг сгустка (см. сопроводительный онлайн-материал)

Характерной чертой тромба в подкожных венах является то, что он может распространяться в глубокие вены через несколько узлов. Это состояние называется тромбозом восходящей поверхностной вены . Подкожную вену необходимо тщательно осмотреть до места ее впадения в глубокую вену. Конец тромба лучше всего виден в продольном направлении (рис. 11.4 ).

Тромбоз поверхностных вен может прорастать в глубокие вены, где они окружаются потоком крови, не прикрепляясь к стенке вены. Это называется плавающим тромбом . Еще несколько лет назад такая находка указывала бы на необходимость немедленной перевязки сафенофеморального соединения. Сегодня предпочтение отдается более консервативным мерам, которые включают компрессионную терапию, терапевтическую антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином или пероральными антикоагулянтами (например, варфарином) и частые амбулаторные осмотры. Пациенту необходимо рассказать об опасности тромбоэмболии легочной артерии и предоставить ту же информацию, что и амбулаторным пациентам, которые лечатся по поводу тромбоза глубоких вен. Тромб может также распространяться из подкожных вен или, чаще, из венозного притока через перфорантные вены (рис. 11.5д ). Поэтому тромбоизмененные вены должны быть обследованы ультразвуком на всем их протяжении, а любая перфорация фасции должна быть проверена с помощью компрессионного ультразвука на наличие тромботического материала.

Рис. 11.5

Тромбоз восходящей поверхностной вены. ( а ) Продольный вид большой подкожной вены через левый пах, демонстрирующий тромб, слегка выступающий в общую бедренную вену. Тромб кажется прерванным из-за дренирования венозных притоков сафенофеморального перехода. Изображение в сопроводительном онлайн-материале расположено еще сбоку и показывает тромб, идущий из большой подкожной вены в глубокую вену. Это диагностируется как частично окклюзирующий тромбоз глубоких вен. ( б ) Тромб в СПС на 2 неделе. Продольный вид через подколенную область, демонстрирующий тромбоз малой подкожной вены. Виден кровоток вокруг тромба, который распространяется в глубокую вену. Тонкая продольная вена в верхней части изображения под фасцией — это вена Джакомини (см. также рис. 8.​4 и сопутствующие онлайн-материалы). ( в ) Изображения тромбоза восходящих поверхностных вен передней добавочной подкожной вены (AASV), который почти достигает сафенофеморального соединения (SFJ). Продольный вид сафенофеморального соединения и передней добавочной подкожной вены. Расстояние между окончанием тромба и сафенофеморальным соединением составляет 11,9 мм. Последовательные компрессионные изображения в сафенофеморальном соединении и далее по ноге, включая продольный вид, показаны в сопроводительном онлайн-материале. ( d ) Поперечный вид через тот же пах, демонстрирующий видимый тромб в передней добавочной подкожной вене. Большая подкожная вена не видна из-за ее небольшого калибра. ( д ) Виден тромбоз венозных притоков поверхностной вены, возникающий из-за тромбоза малой подкожной вены ( б ) с распространением в мышечные вены через апертуру фасции через перфорантную вену

Тромбы в подкожных венах, особенно на бедрах, чаще связаны с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии, чем тромбы в венозных притоках. Еще одним фактором риска тромбоза глубоких вен и легочной эмболии является тромбоз поверхностных вен у пациентов, ранее не болевших варикозным расширением вен (Kalodiki et al 2012 ).

Мигрирующий или сальтантный тромбофлебит представляет собой исключительную ситуацию. Это рецидивирующий тромбоз поверхностных вен, который неоднократно появляется в разных местах или постоянно присутствует в одном участке без какой-либо тенденции к заживлению. Это может быть проявлением самых разных системных заболеваний, таких как полицитемия, болезнь Бюргера, болезнь Бехчета и системная красная волчанка. Мезотелиома может вызвать синдром Труссо , который представляет собой рецидивирующие тромбозы поверхностных и глубоких вен с легочной эмболией. Поэтому любой пациент с неразрешающимся тромбозом поверхностных вен должен быть обследован.

При тромбозе подкожных поверхностных вен следует различать:

• Тромбоз без перифлебита : часто это случайная находка при обследовании после CHIVA или неполного удаления подкожной вены. Тромбоз обычно протекает бессимптомно. Просвет большой подкожной вены частично или полностью перекрыт тромбом (рис. 11.1 ).
• Тромбоз с перифлебитом : Перифлебит характеризуется поражением соединительнотканных структур в фасциальном отделе. Иногда невозможно выделить мышечные пучки (рис. 11.6 ). Внешнего покраснения не наблюдается, а боль, о которой сообщает пациент, плохо локализована. Боль имеет тенденцию быть мышечной по своей природе, поскольку она усиливается во время мышечной активации. На ультразвуковом изображении виден тромб в подкожной вене (рис. 11.1а ) или иногда просто утолщение стенки вены, особенно в случае малой подкожной вены (рис. 11.6 ). Вокруг вены иногда наблюдается гипоэхогенный воспалительный ореол отека.

Рис. 11.6

Тромбоз малой подкожной вены. (а ) Поперечный вид через икру у пациента с диффузной болью, усиливающейся при ходьбе. Малая подкожная вена частично сжимается, и утолщение ее стенки можно увидеть в виде двойного кольца. Детали мышечных пучков под веной неоднозначны. Изображение в фасциальном отделе малой подкожной вены однородное серого цвета. Даже у худых пациентов ткань здесь трудно оценить. Зачастую клинически легче отличить нормальную ткань от перифлебитической (см. сопроводительный онлайн-материал). ( б ) Продольный вид через ту же икру, показывающий утолщение стенки малой подкожной вены.

В редких случаях тромботически закрытый венозный приток может привести к тому, что некомпетентная подкожная вена станет выглядеть дееспособной. Такая ситуация может возникнуть, если венозный приток ответственен за дренирование всего объема рефлюкса из подкожной вены. Следовательно, всякий рефлюкс в подкожной вене прекращается, когда этот дренирующий венозный приток тромбируется (рис. 11.7 ).

Рис. 11.7

Поперечный вид через левый пах у пациента с известной недостаточностью большой подкожной вены, рефлюксной до середины бедра. Дренаж ее осуществлялся через боковой приток. Возник острый тромбоз поверхностной вены этого венозного притока. Кровоток в подкожной вене сохраняется, но, несмотря на различные маневры, рефлюкса в проксимальную вену не наблюдается. Он остается расширенным и поэтому является патологическим (см. сопроводительный онлайн-материал).

11.2 Естественное течение тромбоза поверхностных вен

Тромбоз поверхностных вен может разрешиться без какого-либо видимого повреждения вены. Однако чаще встречаются постфлебитические изменения:

• Мелкие сосуды могут быть полностью облитерированы тромбозом. Обычно это соответствует «спонтанному заживлению» варикозного притока в латеральной области голени, о котором часто сообщают пациенты. Хотя их просвет уже не виден с помощью ультразвука, на их присутствие указывает сильное эхо-отражение.
• По аналогии с глубокими венами в просвете вены могут развиваться перегородки (рис. 11.8 ) .

Рис. 11.8

( а ) Поперечный вид бедра пациента после тромбоза поверхностных вен, демонстрирующий изменения в большой подкожной вене в ее фасциальном отделе. Диаметр большой подкожной вены составляет более 1 см, ее просвет покрыт фиброзной тканью. ( б ) Продольный вид через бедро того же пациента, демонстрирующий перегородку. Оно распространяется на значительное расстояние вдоль большой подкожной вены и напоминает образование «железнодорожных путей» в глубоких венах после тромбоза. ( в ) Посттромботические изменения после тромбоза поверхностной вены в малой подкожной вене, демонстрирующие рефлюкс в виде красного цвета в частях просвета во время мышечной диастолы. Он частично реканализован и имеет рефлюксный характер.

• Фиброз стенки вены после тромбоза может стать кальцинированным, что приводит к образованию флеболитов . Они возвращают сильное эхо при ультразвуке и создают плотную акустическую тень (рис. 11.9 ).

Рис. 11.9

Флеболиты. ( а ) Поперечный вид через заднюю часть голени пациента, который несколько лет назад перенес повторные приступы тромбоза поверхностных вен. Внутри небольшого отсека подкожной вены можно увидеть сильную эхогенную структуру, отбрасывающую акустическую тень. ( б ) Продольный вид того же теленка, демонстрирующий кальцинированную малую подкожную вену на всем ее протяжении. Характерная акустическая тень помогает отличить флеболиты от утолщений стенок, вызванных фиброзом (см. прилагаемый онлайн-материал). ( в ) Затвердевшая структура внутренней поверхности бедра после тромбоза поверхностных вен. Ультразвуковое изображение демонстрирует эхопрозрачные участки с нормальным кровотоком, чередующиеся с сильными эхогенными участками, представляющими кальцификацию с выраженными акустическими тенями. ( г ) Поперечная и продольная проекции большой подкожной вены голени после тромбоза поверхностной вены с кальцификацией и акустической тенью.

• Процесс разрешения может также вызвать разрушение ранее работоспособных клапанов, фиброзные стриктуры и участки свежего эхогенного тромба, видимые на УЗИ.

Рекомендации при тромбозе поверхностных вен

Упомянутый выше консенсусный документ МСА и UIP (Калодики и др., 2012 г. ) содержит девять рекомендаций, которые кратко изложены ниже:

1.

У каждого пациента с тромбозом поверхностных вен неварикозной вены или с рецидивирующим тромбозом варикозно расширенных вен следует тщательно исследовать факторы риска тромбоза поверхностных вен. К ним относятся рак и тромбофилия.

2.

Клиническое обследование может недооценивать реальную степень тромбоза поверхностных вен. Поэтому дуплексное ультразвуковое исследование систем поверхностных и глубоких вен является обязательным.

3.

Дуплексное УЗИ следует проводить как на пораженной, так и на контралатеральной конечности.

4.

У больных с тромбозом подкожной вены необходимо исследовать весь ход вены вместе с глубокими венами. Это особенно актуально, если верхний конец тромба находится на расстоянии менее 5 см от глубоких вен или если, несмотря на лечение, наблюдается клиническое ухудшение.

5.

Всем пациентам с тромбозом поверхностных вен следует проводить компрессионную терапию.

6.

Обязательна немедленная мобилизация с эластичной компрессией ног. Пациенты не должны быть прикованы к постели.

7.

При тромбозе поверхностных вен длиной более 5 см пациенту следует принимать низкомолекулярный гепарин в средних или терапевтических дозах в течение 4 недель. Доза и продолжительность лечения будут зависеть от факторов риска и сопутствующих заболеваний.

8.

Пациентам с тромбами поверхностных вен ног размером более 10 см и дополнительными факторами риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии следует принимать фондапаринукс в профилактической дозе в течение 6 недель.

9.

Рутинное перевязывание сафенофеморального или сафеноподколенного соединения для предотвращения распространения в глубокие вены ног не показано. Однако желательно наблюдать за пациентом при плановом лечении основного варикозного расширения вен, чтобы избежать последующих осложнений.