Ультразвук для сосудистого доступа

Региональный

Немедленное

Непреднамеренная пункция артерии

Гематома

Пневмоторакс

Гемоторакс

Неправильное расположение катетера

Воздушная эмболия

Аритмии

Повреждение грудного протока (левая шейка)

Повреждение нерва плечевого сплетения

Поздно

Окклюзия просвета

Венозный тромбоз

Артериовенозный свищ

Инфекция в месте выхода

Системный

Инфекция кровотока, связанная с катетером (CRBSI)

Таблица 3.2

Преимущества центрального венозного доступа под контролем ультразвука

Повышенный процент успеха канюлирования

Повышенный успех первой попытки

Снижение частоты осложнений

Выявление анатомических изменений

Выявление тромбоза

Оптимальный выбор сосуда (например, внутренней яремной, подключичной, бедренной вены)

Подтверждение местоположения катетера

Исключить осложнения (например, пневмоторакс)

Традиционными местами для центрального венозного доступа являются внутренние яремные, подключичные и бедренные вены. Кроме того, за последнее десятилетие приобрели популярность центральные катетеры с периферическим введением (PICC), которые все чаще используются у пациентов, нуждающихся в длительном центральном венозном доступе. Ультразвуковое исследование используется для повышения эффективности установки периферических внутривенных линий и артериальных катетеров– особенно у пациентов со сложными анатомическими ориентирами или у очень молодых людей.

Технические соображения и рекомендации для пациентов

Выбор вены

Настоятельно рекомендуется предварительное сканирование для определения оптимального целевого сосуда [6]. Критериями, благоприятствующими выбору вены, являются:

1.

Проходимость сосудов (венозный коллапс во время дыхания или компрессии без признаков тромбоза)

2.

Легкий доступ (измерьте расстояние между поверхностью кожи и стенкой сосуда)

3.

Диаметр (размер сосуда, более чем в три раза превышающий диаметр катетера, может нести больший риск тромбоза) [7].

4.

Анатомические вариации

5.

Назначение (т.е. При операциях на шее часто требуется инфраключичный сосудистый доступ)

6.

Предполагаемая продолжительность установки катетера

Частота осложнений после применения точечных методов различается в разных местах. Внутренняя яремная вена несет в себе самый высокий риск случайной артериальной пункции и гематомы, подключичная вена несет в себе самый высокий риск пневмоторакса, гемоторакса и неправильного положения катетера, в то время как бедренная вена несет в себе самый высокий риск тромбоза и инфекции (таблица 3.3) [1, 5, 8]. В Руководстве 2011 года по профилактике внутрисосудистых катетерных инфекций взрослым пациентам рекомендуется использовать участок подключичной вены (а не внутренней яремной или бедренной вены), чтобы свести к минимуму риск инфицирования. Однако вышеупомянутые рекомендации были основаны на данных, полученных до внедрения стандартизированных вставных жгутов и современных противоинфекционных методов, таких как использование перевязочных устройств с хлоргексидина глюконата (CHG). Недавние исследования показывают, что пропитанная CHG губчатая повязка при использовании со стандартным уходом снижает частоту серьезных инфекций, связанных с катетером, с 1,4 до 0,6 на 1000 катетер-дней [9].

Таблица 3.3

Частота осложнений в различных центральных венах^a

Осложнения	Внутренняя яремная вена [1]	Подключичный [8]	Бедренная кость [5]
Пункция артерий %	10.6	5.4	6.25
Гематома %	8.4	5.4	–
Пневмоторакс %	2.4	4.9	–
Гемоторакс %	1.7	4.4	–
Неправильное положение %	–	11	–
Инфекция (частота на 1000 катетер-дней) [5]	8.6	4	15.3
Тромбоз (частота на 1000 катетер-дней) [5]	1.2–3	0–13	8–34

^aРезультаты, связанные с ориентиром / слепой метод

Предпроцедурная подготовка

• Выбор зонда: высокочастотный (10-15 МГц) линейный зонд (рис. 3.1) обычно используется для UGVA, в то время как низкочастотные зонды с изогнутой матрицей (рис. 3.2) предназначены для сосудов, которые по различным причинам могут располагаться глубже, чем ожидалось (например, у пациентов с ожирением, подкожным отеком, анатомическими аномалиями и т.д.). Зонды в виде хоккейной клюшки с меньшими отпечатками стопы часто используются у педиатрических пациентов и новорожденных (рис. 3.3).

Рис. 3.1

Для сканирования сосудов обычно используется высокочастотный линейный зонд

Рис. 3.2

Низкочастотный выпуклый зонд можно использовать для сканирования сосудов, расположенных на большей глубине от поверхности кожи, поскольку низкочастотный улучшает более глубокое проникновение ультразвукового луча

Рис. 3.3

Зонд в виде хоккейной клюшки сочетает в себе высокочастотное сканирование с меньшими размерами и обычно используется у педиатрических пациентов.

• Во всех случаях следует соблюдать стерильные методы: мытье рук, полная стерильная барьерная защита, стерильное покрытие зонда и гель (рис. 3.4) [6].

Рис. 3.4

Стандартный набор для центрального венозного доступа и ультразвуковой зонд со стерильной крышкой

• Аппарат ультразвукового исследования следует располагать напротив оператора, чтобы облегчить прямую визуализацию экрана (рис. 3.5).

Рис. 3.5

Ультразвуковой аппарат расположен напротив оператора, чтобы облегчить прямую визуализацию экрана при надключичной канюляции правой подключичной вены

Советы по отличию вен от артерий

• Форма: артерии, как правило, круглые, а вены — эллиптические.
• Размер: вена обычно больше соседней артерии и увеличивается в размерах при позиционировании по Тренделенбургу.
• Сжимаемость: вены легко сжимаются.
• Цветной поток полностью заполняет венозный просвет (цветовой режим).
• Нормальный центральный венозный кровоток в доплеровском режиме демонстрирует спонтанность, фазность и увеличение.

Контрольный список процедур и комплект

Целевая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу рекомендует использовать контрольный список работ по вводу центральной линии и техники безопасности, а также комплект необходимого оборудования, чтобы свести к минимуму ошибки, риск инфекции и осложнений [10]. Эти простые меры (контрольный список Pronovost) показали значительное снижение (до 66 %) числа инфекций, связанных с центральным кровотоком (CLABSIs) [11].

Получение и интерпретация изображений

Несколько практических советов при первом выполнении центральной венозной канюляции под ультразвуковым контролем включают:

• Всегда придерживайтесь строгого процесса стерилизации, используя стерильную крышку зонда и стерильный гель, как упоминалось ранее.
• Вначале избегайте слишком сильного нажатия зондом на место канюлирования, поскольку нормальные вены представляют собой складчатые сосуды (рис. 3.6).

Рис. 3.6

При приложении полного давления зондом эта запатентованная внутренняя яремная вена (ВЖВ), которая сопровождает общую сонную артерию (ОСА) в левой боковой части шеи, полностью сжимается и исчезает (вверху), при использовании меньшего (посередине) и легкого (внизу) давления зонда вена постепенно появляется снова, пока не достигнет своего полного размера (внизу).

• Оптимизируйте двумерное изображение: центрируйте изображение на экране и отрегулируйте глубину, усиление и фокусировку, добиваясь правильной анатомической ориентации за счет стандартизации точки слева.
• После получения двумерного изображения вены проверьте ее проходимость, надавив зондом, чтобы исключить тромбоз (Видео 3.1).

Двумерное ультразвуковое исследование может демонстрировать либо вид по короткой оси (поперечный вид сосудов), либо вид по длинной оси (продольный вид сосудов). Вид по продольной оси позволяет непрерывно визуализировать траекторию иглы и снижает риск прокола задней стенки. Однако для синхронизации траектории иглы с ультразвуковым изображением в режиме реального времени требуются передовые процедурные навыки и опыт. При использовании цветового доплеровского режима операторы должны интерпретировать генерируемый цвет (синий или красный) в зависимости от ориентации зонда. Поток, направленный к зонду, вызовет красное смещение, а поток, направленный от зонда, вызовет синее смещение. Таким образом, красные и синие оттенки цветового потока не обязательно обозначают соответствующие артерию и вену, но направление потока к зонду или от него.

Предпроцедурное сканирование: определение размера и проходимости сосуда и исключение возможного тромбоза (рис. 3.7). Следует отметить, что перед процедурой также следует выполнить ультразвуковое исследование легких, чтобы исключить пневмоторакс (рис. 3.8) и, таким образом, подтвердить наличие нормальной картины аэрации.

Рис. 3.7

Тромбоз бедренной вены: сдавливание зондом не приводит к коллапсу сосуда. FA бедренная артерия, FV бедренная вена, головка стрелки обозначает тромб

Рис. 3.8

Изображение штрихкода (указывающего на пневмоторакс) в режиме M в левой передней части грудной клетки пациента (срединно-ключичная линия) перед канюляцией

По очевидным причинам не следует пытаться ввести катетер, если в целевом сосуде имеется уже существующий тромб. Перед катетеризацией необходимо провести сканирование последнего, чтобы исключить тромбоз, особенно у пациентов отделения интенсивной терапии. Примечательно, что 90 % потенциальных тромбов происходят из бедренно-подколенной системы; однако тромбоз глубоких вен верхних конечностей также может возникнуть у пациентов отделения интенсивной терапии. В когорте пациентов, находящихся в реанимации, Блейвас и др. сообщили о частоте тромбоза глубоких вен верхних конечностей около 11,25 % [12]. Факторы риска включали тромбоз, связанный с центральным венозным катетером, злокачественные новообразования, общее парентеральное питание, состояния гиперкоагуляции и ожирение (индекс массы тела или ИМТ ≥35 кг / м2²).

Ультразвуковые признаки венозного тромбоза включают отсутствие полной компрессии вены, наличие внутрипросветного эхо-сигнала (хотя острый тромб может быть эхопрозрачным), уменьшение или отсутствие цветового потока. Кроме того, венозная допплерография демонстрирует снижение или отсутствие спонтанности, фазности или увеличения, а также расширение или сужение вен (рис. 3.9). Сонографическое выявление тромбоза помогает в диагностике инфекций, связанных с катетером [13].

Рис. 3.9

Нормальный венозный кровоток бывает спонтанным (автоматически прослушивается с помощью допплерографии), фазическим (кровоток увеличивается и уменьшается при дыхании) и усиленным (увеличивается при дистальной компрессии). Хотя при частично окклюзирующем тромбозе могут присутствовать обычные допплеровские признаки, обычные результаты допплерографии включают: отсутствие спонтанности (отсутствие венозного оттока), указывающее на венозную обструкцию, непрерывный поток, указывающий на проксимальную обструкцию или внешнюю компрессию, в то время как дистальная компрессия не приводит к увеличению. Обратите внимание на увеличение кровотока в нормальной плечевой вене, которая была сдавлена дистально (a), и на спонтанный фазный кровоток, возникающий в нормальной подключичной вене (b). Обратите внимание на отсутствие кровотока в полностью тромбированной внутренней яремной вене (c) и непрерывный кровоток во внешне сдавленной внутренней яремной вене (d)

Основные компетенции

Операторы, которые выполняют установку центральных венозных катетеров под ультразвуковым контролем, должны быть знакомы с соноанатомией места канюлирования и обладать базовыми навыками ультразвукового исследования, такими как способность различать артерии и вены, выявлять венозный тромбоз и выбирать оптимальный сосуд для канюлирования. Мы рекомендуем использовать методы в режиме реального времени, при которых оператор перемещает зонд и иглу медленно, одновременно, чтобы гарантировать непрерывную визуализацию кончика иглы [6]. Этот метод может быть выполнен методом свободной руки или с помощью направляющих для иглы, которые постоянно удерживают иглу прикрепленной к плоскости зонда. Первый подход технически сложен, поскольку во многом зависит от точной координации позиционирования зонда и движения иглы; однако он обеспечивает большую степень свободы в маневрах и регулировке траектории проникающей иглы (рис. 3.10 и 3.11).

Рис. 3.10

Канюлирование внутренней яремной вены свободным доступом по длинной оси требует точной координации движений (обратите внимание, что плоскость и траектория иглы повторяют плоскость зонда)

Рис. 3.11

Канюлирование внутренней яремной вены свободным доступом по короткой оси относительно проще по сравнению с доступом по длинной оси. Однако визуализация иглы при короткоосевом подходе более проблематична (обратите внимание, что угол проникающей иглы составляет около 40-45 °).

Канюляция внутренней яремной вены

Анатомия

Внутренняя яремная вена отводит кровь от головного мозга, лица и шеи. Она начинается в яремном отверстии черепа, проходит через сонную оболочку (вместе с общей сонной артерией медиальнее и блуждающим нервом сзади) и присоединяется к подключичной вене позади медиального конца ключицы, образуя брахиоцефальную вену. Поворот головы приведет к перекрытию внутренней яремной вены общей сонной артерией. Грудной проток поднимается с левой стороны шеи вдоль левого края пищевода до С-7, где он изгибается вбок позади сонной оболочки, а затем снова поворачивает вниз и впадает в левую брахиоцефальную вену [14].

Процедура

Высокочастотный линейный преобразователь помещается над углублением между грудиной и ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы на боковой стороне шеи (рис. 3.10 и 3.11). Перед процедурой выполняется сканирование для выявления прилегающих структур и оценки глубины, калибра и проходимости вены (рис. 3.12, 3.13 и 3.14). Мониторинг электрокардиограммы необходим для оценки возникновения возможных нарушений ритма во время введения направляющего провода. Строгая стерильность достигается с помощью стерильной крышки зонда и стерильного одноразового геля, как описано ранее. Внутренняя яремная вена может быть канюлирована как по длинной, так и по короткой оси. При использовании метода с короткой осью угол проникновения иглы обычно составляет около 45 ° по отношению к коже (рис. 3.11).

Рис. 3.12

Поперечный вид внутренней яремной вены и сонной артерии. CA сонная артерия, IJ внутренняя яремная вена

Рис. 3.13

Продольный вид внутренней яремной вены

Рис. 3.14

Канюляция внутренней яремной вены (метод короткой оси): (a) вид в поперечном направлении IJ внутренняя яремная вена, CA сонная артерия; (b) вид внутренней яремной вены в продольном направлении; (c) кончик иглы в просвете сосуда обозначен головкой стрелки; (d) подтверждение проводника в продольном направлении обозначено головками стрелок

Канюляция подключичной вены

Анатомия

Подмышечная вена является продолжением плечевой вены в стенке грудной клетки и становится подключичной веной, когда проходит медиально под первым ребром. Подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной на медиальной границе передней волосистой части головы, где она дает начало брахиоцефальной вене (также известной как безымянная вена). Примечательно, что купол плевры прилегает к подключичной вене. При методике слепого ориентирования дельтовидно-секторальная борозда, образованная на нижнем стыке средней и медиальной трети ключицы, является наиболее распространенным местом введения иглы [14].

Процедура

Пациента укладывают на спину с небольшим отведением плеча, чтобы лучше обнажить вену. Скос иглы должен быть направлен кпереди во время введения, а затем поворачиваться каудально при венопункции, чтобы направить направляющий проводник к правому предсердию. Электрокардиографический мониторинг и стерильные методы следует применять, как описано ранее. Канюляция подключичной вены под ультразвуковым контролем может быть выполнена с использованием надключичного или инфраключичного доступа (рис. 3.15, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19 и 3.20).

Рис. 3.15

Надключичный короткоосевой доступ (верхний) и инфраключичный длинноосевой доступ (нижний) при канюлировании подключичной вены (стрелка показывает положение ключицы)

Рис. 3.16

Поперечный вид сосудистой сети подключичной области, демонстрирующий взаимосвязь сосудов с поверхностью раздела плевры и ключицей. SCA подключичная артерия, SCV подключичная вена

Рис. 3.17

Продольный вид подключичной вены

Рис. 3.18

Поперечный вид надключично-подключичной сосудистой сети, демонстрирующий взаимосвязь сосудов с ключицей. SCA подключичная артерия, SCV подключичная вена

Рис. 3.19

Канюляция подключичной вены (метод короткой оси): (a) поперечный вид SA подключичная артерия, SV подключичная вена, стрелки линия плевры, * ключица; (b) кончик иглы в просвете сосуда, обозначенный головкой стрелки; (c) введение направляющего провода в подключичную вену; (d) продольный вид и подтверждение введения катетера в подключичную вену, обозначенную головками стрелок

Рис. 3.20

Канюляция подключичной вены (SCV) по продольной оси (инфраключичный доступ): (a) переход подмышечной вены (AXV) в SCV на уровне первого ребра (тень грудины от стрелки); (b) эхогенная игла (наконечник стрелки) продвигается к AXV; (c) эхогенная игла (наконечник стрелки) продвигается к SCV (тень грудины от стрелки); (d ) эхогенная игла (наконечник стрелки) в просвете SCV (тень грудины от стрелки)

• Надключичный доступ

Ключевые моменты этого подхода включают:

• Просканируйте шею и определите местонахождение внутренней яремной вены. Следуйте по вене каудально до впадения подключичной вены, ориентируйте зонд по продольной оси в надключичной ямке и наклоните его кпереди. Подключичная вена обычно видна (в пределах 1-2 см) на уровне, где она присоединяется к брахиоцефальной вене медиально.
• Определите соседние структуры (например, артерию и плевру).
• В задней части ключицы введите иглу чуть сбоку от зонда (по длинной оси), медленно направляя кончик иглы к вырезу за грудиной.
• Под контролем ультразвука вводится направляющая проволока; затем перед введением катетера сканируется ипсилатеральная внутренняя яремная вена, чтобы исключить неправильное расположение направляющей проволоки.

Советы по различению подключичной вены и артерии включают:

1.

Хотя вена не пульсирует, важно отличать передаваемую пульсацию и дыхательные колебания вены от артериальной пульсации.

2.

Вена обычно находится впереди артерии.

3.

Импульсно-волновая допплерография демонстрирует характерную пульсацию артерии и дыхательный гул вены.

Факторы, которые связаны с трудностью канюлирования подключичной вены и высокой частотой осложнений, включают ожирение (ИМТ > 30 кг / мес²), предшествующую катетеризацию в анамнезе и предшествующую лучевую терапию или регионарную хирургию. Текущие данные рекомендуют использовать ультразвук для пациентов с высоким риском [4].

Постпроцедурная оценка для исключения пневмоторакса (рис. 3.21) с помощью ультразвукового исследования легких (т. е. Отсутствие скольжения легких, штрих-кодовый знак в режиме M, отсутствие B-линий, знак точки в легких — все указывает на пневмоторакс) должна выполняться после канюлирования внутренней яремной и подключичной вен из-за их непосредственной близости к плевре.

Рис. 3.21

Изображение точки в легком (указывающей на пневмоторакс) в режиме M у пациента после установки катетера в подключичную вену

Канюляция бедренной вены

Анатомия

Общая бедренная вена образована поверхностной (продолжение подколенной вены) и глубокими бедренными венами; она проходит с медиальной стороны от общей бедренной артерии (внутри бедренной оболочки) и проходит позади паховой связки, образуя наружную подвздошную вену. Большая подкожная вена впадает в общую бедренную вену примерно на 4 см ниже паховой связки. Бедренный треугольник, который образован сверху паховой связкой, медиально длинной приводящей мышцей и латерально портняжной мышцей, включает сосудисто-нервный пучок (бедренную вену, артерию и нерв). Из-за близости к промежности инфекция является основным осложнением при использовании катетеров в бедренную вену [14].

Процедура

Бедренная вена визуализируется в паховой складке (рис. 3.22 и 3.23). Каудальное перемещение зонда помогает определить его притоки и связь с соседней артерией (т. е. Возможное перекрытие), а также выявить любые другие венозные аномалии, такие как тромбоз или двойная венозная система бедра (рис. 3.7 и 3.24). Лучшая точка входа — без разветвляющихся вен. Современные данные рекомендуют использовать ультразвук для выявления перекрывающихся сосудов и их проходимости [4].

Рис. 3.22

Поперечный вид сосудистой сети бедра, демонстрирующий сдавление общей бедренной вены. CFV общая бедренная вена, Левая бедренная артерия

Рис. 3.23

Продольный вид общей бедренной вены

Рис. 3.24

Бедренная артерия (красный цвет) сопровождается двойной системой бедренных вен (синий цвет)

Советы по облегчению доступа к бедренной вене:

1.

Слегка отведите бедро с внешней ротацией.

2.

Обратная позиция Тренделенбурга может увеличить площадь поперечного сечения общей бедренной вены более чем на 50 % [4].

Передовые компетенции

Опытные операторы обычно вводят канюлю в центральную вену, используя доступ по продольной оси в режиме реального времени, что позволяет лучше контролировать траекторию иглы и избежать прокола задней стенки (рис. 3.20). Однако осложнения могут возникнуть даже под контролем ультразвука. Расширенные компетенции в области сосудистого доступа под ультразвуковым контролем также включают способность врача диагностировать аномальную анатомию сосудов, такую как наличие псевдоаневризм, фистул и нетромботических закупорок сосудов (рис. 3.25).

Рис. 3.25

Цветной режим изображения травматической псевдоаневризмы бедренной артерии после слепой канюляции бедренной вены (обратите внимание на типичный знак “инь–ян” в цветном режиме)

Канюляция артерий под ультразвуковым контролем

Процедура артериальной канюляции такая же, как и для венозной. Канюляция в режиме реального времени предпочтительнее метода статической визуализации с нанесением на кожу (рис. 3.26) [4]. Канюляция артерий под ультразвуковым контролем полезна во многих сценариях, часто встречающихся в практике отделения интенсивной терапии, таких как пациенты с ожирением, аномальная анатомия, гипоперфузия, непульсирующая артерия и ранее безуспешные попытки канюлирования [17]. Метаанализ продемонстрировал, что канюляция лучевой артерии под ультразвуковым контролем улучшает успех первого прохода [18].

Рис. 3.26

Канюляция подмышечной артерии: (a) поперечный вид AA подмышечной артерии, AV подмышечной вены, NB нервного пучка; (b) Цветное допплеровское подтверждение артерии и вены; (c) кончик иглы в просвете сосуда обозначен головкой стрелки; (d) продольный вид и подтверждение введения катетера в подмышечную артерию (головки стрелок)

Рекомендации по обеспечению венозного доступа под контролем ультразвука у педиатрических пациентов и новорожденных

Текущие рекомендации поддерживают использование ультразвука в режиме реального времени при канюлировании внутренней яремной и бедренной вен для улучшения успеха и снижения частоты осложнений у педиатрических пациентов [4].

Канюляция внутренней яремной вены

Шейку следует просканировать по ходу вены, чтобы определить наилучшую точку доступа для канюлирования. Для увеличения размера вены используются методы позиционирования по Тренделенбургу и компрессии печени [4]. После введения направляющего провода следует выполнить еще одно сканирование, чтобы подтвердить его присутствие в вене перед расширением и введением катетера.

Канюляция подключичной вены

Зонд в виде хоккейной клюшки, как упоминалось ранее, на надключичном уровне помогает получить продольный обзор. Введение иглы выполняется подключичным путем под прямым ультразвуковым контролем [19].

Канюляция бедренной вены

Доступ к бедренной вене в педиатрии является сложной процедурой из-за высокой распространенности анатомических вариаций. Хопкинс и др. [20] продемонстрировали перекрытие бедренной артерии и вены у 36 % пациентов, помещенных в положение прямой ноги, и у 45 % пациентов, помещенных в положение лягушачьей лапки. Более того, перекрытие увеличилось дистальнее паховой связки (75 % в положении прямой ноги и 88 % в положении лягушачьей лапки на 1 см ниже паховой связки слева (p = 0.02) по сравнению с 93% при положении прямой ноги и 88 % при положении лягушачьей лапки на этом уровне справа). Диаметр вены был значительно больше в положении лягушачьей лапки по сравнению с положением прямой ноги слева, но не справа, и изменение диаметра при положении лягушачьей лапки варьировалось в зависимости от возраста. Таким образом, авторы предложили рассмотреть возможность помещения пациента в возрасте ≥2 лет в положение лягушачьей лапки (отведение ноги на 60 ° и наружная ротация бедра) для увеличения диаметра бедренной вены и канюлирования сосуда с помощью сонографии. Канюляцию следует проводить на уровне паховой складки, где происходит меньшее перекрытие. Дополнительные советы по улучшению визуализации вен у маленьких детей включают подкладывание небольшого полотенца под ягодицу ребенка, позиционирование в обратном направлении по Тренделенбургу и мягкое сжатие брюшной полости [4].

Периферический сосудистый доступ в педиатрии

Доступ к периферическим венам может быть сложной задачей, особенно у маленьких, страдающих ожирением или обезвоживанием детей, а также в случаях неудачной венопункции. Доступ к периферическим сосудам под контролем ультразвука может повысить вероятность успеха в сложных случаях, если выполняется квалифицированными врачами [21]. Недавно группа по исследованию высокочастотного ультразвука у детей (HUSKY) [22] продемонстрировала, что высокочастотный (50 МГц) микроузвук (HFMU) способствовал лучшей визуализации в пространствах менее 10 мм по сравнению с обычным ультразвуком. HFMU может быть ценным инструментом для доступа к периферической сосудистой сети в педиатрии.

Центральные линии, Расположенные по периферии

PICC вводятся через периферическую вену руки с помощью наконечника, который заканчивается в центре, на стыке правого предсердия и верхней полой вены. Он может оставаться в нужном положении в течение длительных периодов времени и несет меньшую вероятность инфицирования, чем традиционные центральные венозные катетеры [6], и является предпочтительным выбором для пациентов, которым требуется длительный центральный доступ. Ультразвук можно использовать для оптимизации выбора вены верхней конечности для введения линии PICC и облегчения наблюдения за катетером (рис. 3.27).

Рис. 3.27

Контрольное сканирование после установки катетера подключичной вены онкологическому пациенту выявило хронический тромбоз, связанный с катетером. Однако само по себе это не является показанием к удалению катетера. Абсолютные показания включают: неисправность катетера и документированную инфекцию кровотока, связанную с катетером.

Особые задачи

Сложные сценарии канюлирования обычно возникают в отделении интенсивной терапии (например, предыдущие попытки канюлирования, чрезмерно жесткие фиксаторы, трубки или повязки в местах доступа, значительные анатомические аномалии, наличие подкожного воздуха и / или отека и т.д.). Появление ультразвукового контроля дало возможность адаптировать процедуры введения для установления венозного доступа. Софи и Араб сообщили об успешной канюляции внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем пациенту, лежащему ничком, во время операции, осложненной непредсказуемой массивной кровопотерей [23]. Кастильо и др. сообщалось о пациенте с кифозом и фиксированной деформацией подбородка на груди, у которого была выполнена успешная канюляция путем катетеризации левой подмышечной вены под ультразвуковым контролем с использованием техники микропунктуры [16].

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) называет сосудистый доступ под контролем ультразвука одной из 11 ведущих научно обоснованных практик, в то время как несколько других научно обоснованных руководств поддерживают использование ультразвукового метода по сравнению с методикой landmark [4, 24, 25]. Практически все медицинские общества, связанные с уходом за тяжелобольными пациентами, выступают за использование ультразвука для получения доступа к сосудам [4, 6, 10]. Текущие рекомендации Американского общества сердечно-сосудистых анестезиологов включают [4]:

• Внутренняя яремная вена: Обученные врачи должны использовать ультразвук в режиме реального времени, когда это возможно, для повышения эффективности канюлирования и снижения частоты осложнений (категория А, уровень доказательности 1).
• Подключичная вена: Пациентам с высоким риском может быть полезно пройти ультразвуковое обследование перед канюлированием для определения местоположения сосуда, проходимости и тромба (категория А, уровень доказательности 3).
• Бедренная вена: Ультразвуковое исследование следует использовать для исследования бедренной вены с целью выявления перекрытия сосудов и проверки проходимости (категория С, уровень доказательности 2).
• Педиатрические пациенты: Обученные врачи должны использовать ультразвук в режиме реального времени во время канюлирования внутренней яремной вены, когда это возможно, чтобы улучшить успех канюлирования и снизить частоту осложнений (категория А, уровень доказательств 1; категория С, уровень доказательств 2 для канюлирования бедренной вены).
• Артериальные линии: Хотя совет не рекомендует рутинное использование ультразвука в режиме реального времени для канюлирования артерий в целом, в случае лучевой артерии существуют подтверждающие доказательства, как упоминалось ранее (категория А, доказательства уровня 1).
• Периферический венозный доступ: Совет не рекомендует рутинное использование ультразвукового исследования в режиме реального времени. Тем не менее, имеются подтверждающие данные, выступающие за использование ультразвука для введения PICC (категория B, уровень доказательств 2).

Подводные камни и меры предосторожности

Осложнения могут возникать даже под контролем ультразвука. Часто эти осложнения возникают из-за отсутствия опыта. Одним из основных осложнений, особенно при использовании короткоосевого доступа, является пункция задней стенки сосуда. Сообщалось, что частота достигает 64 % в исследовании на базе резидентов [26]. Дополнительное обучение с использованием имитационных моделей и оптимизация техники ультразвука (т. е. Меньшее давление зонда на вену, использование плоскостной техники) могли бы свести к минимуму частоту вышеупомянутых осложнений. Френч и др. предложено использовать четырехмерную визуализацию (трехмерную визуализацию в реальном времени) для уменьшения ошибок при идентификации сосудов и осложнений при канюлировании центральных вен под ультразвуковым контролем; однако этот метод пока не получил широкого распространения [27].

Настоящим мы хотим еще раз подчеркнуть преимущества трехэтапного метода ультразвукового исследования в режиме реального времени. Метод ультразвука облегчает идентификацию вены перед введением иглы и подтверждает правильное размещение направляющей проволоки перед дилатацией, таким образом избегая ловушки расширения артерии (рис. 3.28). Последнее может возникнуть у пациентов в критических состояниях, которые прошли кодирование и имеют тяжелую гипотензию. Наконец, постпроцедурное сканирование позволяет быстро выявить различные осложнения (например, неправильное положение катетера, гематому, пневмоторакс и т.д.)

Рис. 3.28

Ультразвуковая идентификация направляющего провода перед расширением подключичной (верхней) и внутренней яремной (нижней) вен соответственно

Примечательно, что недавние рандомизированные исследования «случай–контроль» продемонстрировали, что эхогенная технология значительно улучшает видимость канюли, сокращает время доступа и механические осложнения при канюлировании внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени поперечным доступом и подключичной вены продольным доступом (рис. 3.20) [28]. Помимо вышеупомянутых технологических разработок, внедрение метода ультразвука в режиме реального времени имеет важное значение как в обучении, так и в обычной практике. Мы настоятельно рекомендуем использовать трехэтапный подход для оптимизации ультразвукового метода в отделении интенсивной терапии (рис. 3.29).

Рис. 3.29

Трехэтапный подход к оптимизации центрального венозного доступа под ультразвуковым контролем в отделении интенсивной терапии

Требования к обучению

Дальнейшее обсуждение этой темы доступно в отдельной главе, но в целом рекомендуется следующее. Рекомендуемое обучение и учебная программа для центрального венозного доступа под ультразвуковым контролем включают знание [4, 29] принципов физики ультразвука и шишковедения / работы оборудования; стандартов инфекционного контроля; основ соноанатомии: дифференциация артерий / вен, оптимизация изображения; процедурных этапов и показаний к канюлированию под ультразвуковым контролем; профилактики осложнений; и наблюдения за катетером.

Краткие сведения

Катетеризация вены в режиме реального времени под ультразвуковым контролем — это навык, требующий надлежащей подготовки и значительного опыта. Реализация простого трехэтапного подхода (сканирование до процедуры, техника в режиме реального времени, сканирование после процедуры, включая наблюдение за катетером) может оптимизировать центральный венозный доступ под ультразвуковым контролем в отделении интенсивной терапии (рис. 3.29). Сосудистый доступ под контролем ультразвука является одной из 11 ведущих практик, основанных на фактических данных, в то время как его внедрение в рутинную практику повышает безопасность процедуры и удовлетворенность пациентов, тем самым повышая стандарт оказания медицинской помощи.