Ультразвук в лечении варикозного расширения вен

Ультразвук в лечении варикозного расширения вен

Рис. 12.1

Рефлюксные притоки сафенофеморального перехода. ( а ) Антеградный поток ( синий ) через сафенофеморальное соединение во время мышечной систолы. Эпигастральная вена (ЭВ) показана красным цветом, что свидетельствует о рефлюксе крови в притоки сафенофеморального соединения (см. онлайн-материалы). ( б ) Спонтанный кровоток в большой подкожной вене (большая подкожная вена) у того же пациента стоя. Медленный, затяжной и продолжительный рефлюкс типичен для рефлюкса, возникающего в рефлюксных притоках сафенофеморального перехода. ( в ) Кровоток в большой подкожной вене после перевязки сафенофеморального соединения без перевязки рефлюксных притоков сафенофеморального соединения. Рефлюкс в большой подкожной вене сохраняется без изменений (CFV = общая бедренная вена, VSM lig = перевязанный БПВ) (д-р Хорст Герлах, Мангейм; с любезного разрешения)

Авторские права: доктор Хорст Герлах, Мангейм

3.

В случае компетентного терминального клапана и некомпетентности претерминального клапана прерывание сафенофеморального перехода, оставляя притоки нетронутыми, не оказывает существенного влияния на подкожный рефлюкс. В этом случае предлагается классическая кроссэктомия (прерывание сафенофеморального перехода и всех притоков) или абляция внутрипросветными устройствами дистальнее места слияния рефлюксных боковых ветвей.

При наличии шунта III типа врач по результатам УЗИ должен решить, можно ли использовать стратегию CHIVA 2. CHIVA 2 — перевязка и пересечение притоков подкожного ствола с сохранением сафенофеморального перехода. При такой стратегии рефлюксная большая подкожная вена остается непрерывной с общей бедренной веной. Здесь существует риск распространения послеоперационного подкожного тромбоза на глубокие вены. Следующие критерии предоперационного дуплексного ультразвукового исследования могут помочь в принятии решения об использовании CHIVA 2, чтобы уменьшить вероятность этого осложнения:

1.

Диаметр большой подкожной вены на расстоянии 15 см от паха более 10 мм: не используйте стратегию CHIVA 2, а оперируйте непосредственно на сафенофеморальном соединении.

2.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены в области сафенофеморального соединения: не используйте стратегию CHIVA 2, а оперируйте непосредственно на сафенофеморальном соединении.

3.

Диаметр большой подкожной вены от 6 до 10 мм: введите низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе в течение 10 дней по стратегии CHIVA 2.

4.

Диаметр большой подкожной вены менее 6 мм: стратегию CHIVA 2 можно применять без введения низкомолекулярного гепарина.

Перфорантные вены лечат только тогда, когда они составляют точку недостаточности. Они проверяются в соответствии с критериями, указанными в главе 9 . Перфорантную вену следует прерывать только в том случае, если во время диастолы голени обнаруживается ее рефлюкс. При первом вмешательстве такое случается очень редко.

12.3 Ультразвук при эндовенозном лечении варикозного расширения вен термическими процедурами

Эндовенозная облитерация в лечении варикозной болезни за последние 10 лет заняла прочное место в терапии варикозной болезни стволовых вен. В частности, в последние годы термические процедуры достигли клинической зрелости. Их абляционные эффекты контролируемы по сравнению с пенной склеротерапией, которая также получила широкое распространение. Двумя конкурирующими термическими процедурами являются эндовенозная радиочастотная абляция (Proebstle et al. 2011 ) и эндовенозная лазерная абляция (Schwarz et al. 2010 ; Prince et al. 2011 ). В обеих процедурах лечение можно контролировать с помощью ультразвука. То же самое справедливо и для новых процедур механохимической абляции (Элиас и Рейнс, 2012 ) и эндовенозной эмболизации цианоакрилатным клеем (Алмейда и др., 2013 ).

Основными техническими этапами всех внутрипросветных процедур являются:

1.

Настройка доступа к вене

2.

Введение катетера или лазерного волокна

3.

Перивенозное введение тумесцентного или местного анестетика.

4.

Выделение тепловой энергии при выдергивании волокна

Все эти этапы обычно выполняются под постоянным ультразвуковым контролем.

12.3.1 Предварительные условия

Ультразвуковой аппарат, который может быть частью стандартного оборудования операционной, является обязательным условием для постоянного предоперационного наблюдения. Особенно подходят портативные, компактные машины размером с ноутбук. Машина должна иметь хранилище данных и функцию документирования. Он также должен быть оснащен линейным датчиком, который в идеале должен работать на частотах от 8 до 15 МГц. Система должна включать функции, позволяющие вызывать изображение дуплексного ультразвукового исследования по мере необходимости в любой момент операции. Первым приоритетом является B-скан превосходного качества, на котором можно четко распознать анатомические структуры, а также используемые катетеры и волокна на всех этапах операции.

Оперирующий врач может обеспечить полную ультразвуковую стерильность на протяжении всей операции, используя:

1.

Стерильный латексный или пластиковый чехол для датчика.

2.

Стерильный гель для УЗИ.

3.

Стерильный пластиковый чехол для клавиатуры.

12.3.2 Вмешательства при недостаточности стволовых вен

12.3.2.1 Выбор наиболее подходящей точки входа в вену

Первым шагом к эндолюминальному лечению является введение иглы в вену. При дуплексе необходимо найти оптимальную точку. Одна из возможностей состоит в том, чтобы использовать самую дистальную точку рефлюкса в качестве точки входа в вену, подлежащую лечению. В случае большой подкожной вены ее обычно обнаруживают в проксимальной части голени или дистальной части бедра. В общем, все места входа можно выбрать на внутренней стороне голени, если это соответствует результатам патологоанатомического исследования. У пациентов с очень ожирением, у которых вена расположена слишком глубоко, альтернативой является выбор точки входа через более поверхностный венозный приток при условии, что он находится ниже дистальной конечной точки рефлюкса. Альтернативно, если позволяет калибр вены, доступ к ней можно получить и дальше дистально. Проблемы с входом в малую подкожную вену очень редки из-за ее относительно поверхностного положения. Пункция вены на лодыжке может быть затруднена из-за костных выступов, таких как латеральная лодыжка.

12.3.2.2 Венозный доступ на практике

Процедуры эндовенозной облитерации обычно выполняются посредством чрескожной пункции. Возможен вход в вену через разрез или с помощью крючка для флебэктомии; однако это умаляет минимально инвазивный характер операции, а опыт проведения процедуры обычно делает эти методы устаревшими. Введение периферического венозного катетера или иглы с последующим введением проводника проводят под контролем УЗИ. Головка датчика во время пункции может быть ориентирована поперечно или продольно оси вены по личному предпочтению оперирующего врача (рис. 12.2 ).

Рис. 12.2

Аксиальное изображение большой подкожной вены (большая подкожная вена) в проксимальной области голени во время введения периферического венозного катетера 18G длиной 40 мм.

Авторское право: [Автор]

Следующие меры облегчают чрескожный венозный доступ под ультразвуковым контролем:

1.

Достижение максимально большого диаметра вены в месте пункции за счет:

1.

Укладывание пациента в положение обратного Тренделенбурга с наклоном ног вниз примерно на 15–30°.

2.

Поддержание теплой температуры в операционной во избежание спазма вен, вызванного холодом.

3.

Иногда путем надувания жгута проксимальнее точки пункции.

2.

Технические советы по достижению успешной канюляции:

1.

Растягивание кожи в месте предполагаемого прокола. Пациентам с дряблой кожей или ожирением рекомендуется ручное растяжение, при необходимости с помощью ассистента операционной. Это стабилизирует вену и предотвращает ее податливость во время попытки пункции.

2.

У пациентов с толстой кожей первоначальный прокол острым лезвием помогает сохранить острую иглу. Это также уменьшает трение между кожей и иглой, что помогает предотвратить отдергивание кожи и последующее вытеснение иглы из вены.

3.

При использовании неглубокого доступа в небольшие поверхностные вены предпочтительна канюляция срезом иглы вниз. При более глубоких проколах и более крутом угле входа направленный вверх скос с большей вероятностью будет лежать поперек просвета.

12.3.2.3 Использование лазерного волокна или радиочастотного катетера

Независимо от того, является ли метод лечения радиочастотной, внутрипросветной лазерной абляцией или одной из новейших процедур, по введенному проводнику затем проводят трубку подходящего диаметра или ангиографический катетер. После удаления проводника можно будет ввести лазерное волокно, радиочастотный катетер или другое эндовенозное абляционное устройство. При использовании голых лазерных волокон рекомендуется использовать оболочку той же длины, что и обрабатываемая вена. Это снижает риск перфорации, поскольку незащищенное оголенное лазерное волокно при продвижении может застрять в стенке вены. Процесс введения трубки или катетера не обязательно должен контролироваться ультразвуком, главное, чтобы проволока и катетер продвигались легко и без сопротивления.

Однако окончательное расположение конечной точки внутрипросветного абляционного устройства вблизи системы глубоких вен требует точного ультразвукового контроля. Это расположение должно быть документировано с учетом расстояния от сафенофеморального или сафеноподколенного соединения; следует избегать сгибания колена, так как это может привести к изменению конечного положения. Если кончик устройства для эндовенозной абляции расположен слишком близко к системе глубоких вен, это может привести к распространению тромба в глубокие вены. Это справедливо для всех эндовенозных процедур. По этой причине точку катетера или лазерного волокна нельзя располагать менее чем на 1–2 см от сафенофеморального соединения (рис. 12.3а ). Если используется катетер для развертывания цианакрилатного клея, это расстояние должно составлять 5 см во избежание непреднамеренного введения аппликатора цемента в систему глубоких вен (рис. 12.3б ). При лечении малой подкожной вены катетер или волокно следует располагать до точки, где вена находится непосредственно под фасцией голени, которая поворачивается вниз по направлению к подколенной вене.

Рис. 12.3

( а ) Продольный вид через пах, демонстрирующий окончание лазерного волокна перед сафенофеморальным соединением. ( б ) Поперечный вид запатентованного тефлонового катетера 4 F из системы акрилового цемента. Восемь микроскопических воздушных каналов в стенке катетера на его конце позволяют легко идентифицировать его на УЗИ.

Авторское право: [Автор]

Тем не менее, использование ультразвуковой поддержки может быть целесообразным, а в некоторых случаях и незаменимым, во время позиционирования проводника, особенно если проводник не может продвигаться без сопротивления. Возможными причинами этого могут быть ранее не обнаруженный сегмент гипоплазии, который может возникнуть у 25 % пациентов; Секта. 2.​4.​4 ). Другие препятствия включают выраженную извилистость, которая встречается у 1–2% пациентов, или вариации калибра примерно у 7% пациентов (Ricci and Caggiati 1999 ). При полной окклюзии вены требуется второй прокол проксимальнее места окклюзии для абляции оставшегося сегмента. При очень извитых венах проход по некоторым проходам может быть невозможен. Если протолкнуть спицу вперед оказывается затруднительно, сначала проводится трехмерный анализ хода вены с помощью ультразвука. Проход, где возникает препятствие, очень часто имеет S-образную форму. В таких случаях иногда удается продвигать спицу, растягивая ход вены путем пальцевого давления на кожу в пораженном участке (рис. 12.4 ) или просто выпрямляя ногу.

Рис. 12.4

Схема того, как пройти через извилистую вену, манипулируя ее течением. ( а ) Оригинальный курс. ( б ) Вену выпрямляют с помощью ручной тракции кожи и подкожной клетчатки.

Авторское право: [Автор]

12.3.2.4 Применение местного анестетика (тумесценция)

Принципиальным преимуществом проведения операции под тумесцентной анестезией по сравнению с общей или региональной анестезией является возможность защиты перивенозных структур от воздействия тепла, генерируемого радиочастотой или лазером. В частности, при тумесцентной анестезии пациент может сообщить оперирующему врачу о тепловом повреждении главных нервов. Например, если в области пятки возникает иррадиирующая боль из-за раздражения икроножного нерва, источник энергии можно быстро отключить и переместить катетер на несколько миллиметров вперед. Тумесцентная анестезия, по-видимому, не требуется при механохимической абляции или установке акрилового цемента.

Тумесцентный анестетик вводят в перивенозное пространство, предпочтительно в небольшом положении Тренделенбурга (рис. 12.5 ). Таким образом, обезболивающий эффект достигается немедленно, и операцию можно начинать сразу после инъекции. Использование автоматического роликового насоса проще, чем прямые инъекции вручную. Как введение тумесцентного раствора, так и положение Тренделенбурга приводят к значительному уменьшению диаметра вены. Это означает, что в вене вокруг катетера присутствует меньший объем крови. При эндовенозной лазерной абляции небольшое количество оставшейся крови приводит к лучшей передаче энергии к стенке вены, поскольку способствует образованию пузырьков пара и конвекционных потоков. В этом отличие от радиочастотного закрытия, при котором оператор вручную оказывает дополнительное давление на точку катетера, пытаясь вытеснить оставшуюся кровь из просвета вены. Это связано с тем, что радиочастота действует за счет кондуктивной теплопередачи, что делает присутствие крови ненужным или контрпродуктивным. В отличие от жидкости для перивенозных инъекций, концентрируемой в подкожном отделе, тумесцентный раствор вокруг поверхностной вены диспергируется легче. Поэтому необходимо позаботиться о том, чтобы между кожей и веной оставался достаточный объем припухлости. Это позволит избежать термического повреждения дермы и последующей гиперпигментации.

Рис. 12.5

( а ) Поперечный вид большой подкожной вены на бедре с лазерным волокном в вене, демонстрирующий акустическую тень, создаваемую лазерным волокном (см. Подробности). ( б ) Немедленная перивенозная инъекция тумесцентного раствора (плохая эхогенность, отмечена стрелкой ), который лишь частично сдавливает большую подкожную вену. Лазерное волокно можно увидеть сбоку по его характерной акустической тени.

Авторское право: [Автор]

12.3.2.5 Передача энергии во время лечения

При радиочастотной абляции ультразвуковой мониторинг излишен, поскольку основное внимание оператора уделяется поддержанию заданной температуры в месте катетера. Эту температуру легче поддерживать, если оператор оказывает давление на точку катетера. Это значительно проще, используя ручную компрессию, выполняемую непосредственно рукой, чем с помощью ультразвукового датчика.

В отличие от радиочастотной абляции следует избегать ручного давления на кончик лазерного волокна. Это особенно актуально при использовании голого волокна, поскольку такое действие может способствовать перфорации стенки вены. Кроме того, остаточная кровь необходима для лучшей и более регулярной передачи лазерной энергии к стенке вены. Это происходит за счет конвекционных потоков или, точнее, за счет турбулентного потока пузырьков пара и крови (рис. 12.6 ). Непрерывный ультразвуковой мониторинг эндовенозного лазерного процесса при оголенных волокнах позволяет наблюдать за образованием и распространением пузырьков пара и, в частности, позволяет вовремя распознать значительные перфорации стенки вены. Это обнаруживается, когда пузырьки пара и газа распространяются в окружающие ткани во время внесветового выброса лазерной энергии. В этом случае лазерную обработку прекращают и волокно отводят на несколько миллиметров, после чего можно возобновить нормальную эндовенозную абляцию.

Рис. 12.6

Продольный вид проксимальной части большой подкожной вены. Выделение лазерной энергии из волокна диаметром 600 мкм (30 Вт, 940 нм) с пузырьками пара. Сильное эхо-отражение в вене ( красная стрелка ) выделяется на фоне окружающего тумесцентного анестетика с плохой эхогенностью ( желтая стрелка )

Авторское право: [Автор]

12.3.2.6 Ультразвуковое наблюдение

Дуплексное ультразвуковое исследование удаленной вены необходимо провести в течение одной недели после операции. В идеальных обстоятельствах дуплексная оценка должна проводиться в первый послеоперационный день. Это делается главным образом для подтверждения закрытия вены на всем обработанном участке. Во всех случаях документируется следующее: новая анатомическая и гемодинамическая конфигурация в месте соединения с системой глубоких вен, проксимальный конец обработанной вены, максимальный диаметр облитерированной вены и расстояние любого тромба от глубоких вен (рис. 12.7 ) .

Рис. 12.7

Типичные результаты УЗИ через день после лечения ClosureFast®. Поверхностная нижняя эпигастральная вена проходима, дренаж в сафенофеморальный переход сохранен. Расстояние между местом впадения и смыканием большой подкожной вены 8 мм.

Авторское право: [Автор]

Событие распространения тромба в глубокие вены называется эндовенозным тромбозом, индуцированным теплом (ЭГИТ). Лечение включает антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином с частыми дуплексными исследованиями до разрешения. Хотя, строго говоря, это тромбоз глубоких вен, это явление обычно имеет доброкачественное клиническое течение до тех пор, пока тромб не рассосется путем отрыва или втягивания.

При наличии сильной боли по ходу обработанной вены в послеоперационном интервале около 1–3 недель на УЗИ часто выявляется характерный ореол перифлебитического отека. Предпочтительным лечением являются нестероидные противовоспалительные препараты. Ультразвуковой мониторинг требуется редко.

12.3.3 Лечение несостоятельных перфорантных вен

Термическое закрытие некомпетентных перфорантных вен с помощью радиочастоты или лазера в настоящее время принято в качестве стандартного метода эндовенозной терапии. Его редко используют для лечения ранних венозных заболеваний, но чаще применяют при клинических состояниях CEAP C _{4–6 .} Чрескожная абляция перфорантных вен (ПАПС) обсуждается в литературе значительно меньше, чем абляция подкожных вен. Процедуры аналогичны тем, которые используются при лечении туловищных вен, поскольку они включают постоянный ультразвуковой мониторинг. Однако от оператора требуется большая практическая ловкость. При лечении несостоятельных перфорантных вен необходимо учитывать следующие практические аспекты:

1.

При пункции перфорантной вены периферический венозный катетер (ПВК) 16G или 18G сначала необходимо расположить так, чтобы при введении лазерного волокна или РЧ-катетера в ПВХ он находился в правильном месте для выделения энергии (рис. 12.8 ). Предпочтительное расположение — внутри перфорантной вены, чуть ниже точки, где она проникает в фасцию.

Рис. 12.8

Лазерная облитерация задней перфорантной вены большеберцовой кости (ранее Коккетта). ( а ) Продольный вид через икру, показывающий заднюю большеберцовую перфорантную вену. ( б ) Периферический венозный катетер 18G, введенный чуть ниже фасции.

Авторское право: [Автор]

2.

Прокол требует особенно точной техники из-за ограниченного пространства для маневрирования. Неосторожная техника приводит к образованию синяков вокруг перфорантной вены, что связано с неэффективностью термоабляции.

3.

Введение местного анестетика и выделение тепловой энергии контролируются с помощью ультразвука. Это необходимо выполнять с большой осторожностью из-за близости глубоких вен, особенно в дистальной медиальной части голени.

12.4 Дуплексное УЗИ при внепросветной вальвулопластике

Несостоятельность большой подкожной вены в области сафенофеморального перехода связана с дилатацией сосудистой стенки. Если диаметр вены, измеренный на расстоянии 1 см дистальнее сафенофеморального соединения, превышает 7 мм, то почти всегда имеется недостаточность клапана. Однако если диаметр менее 6 мм, патологический рефлюкс встречается редко. Это наблюдение лежит в основе реконструкции венозного клапана с использованием экстралюминальной вальвулопластики. Расширенная вена уменьшается до физиологического диаметра менее 6 мм с помощью внешней оболочки или пликации. Створки клапана, которые отделились, восстанавливают контакт и, таким образом, могут выполнять свою закрывающую функцию (рис. 12.9 ).

Рис. 12.9

Расширение подкожной железы на уровне терминального клапана 10 мм. Отделившиеся створки клапана можно увидеть при промежуточном рефлюксе, спровоцированном пробой Вальсальвы.

Авторское право: [Автор]

Дегенеративные изменения венозных клапанов всегда сопровождают развитие недостаточности стволовых вен. По мере развития заболевания створки клапана становятся фиброзными, неподвижными и в конечном итоге резорбируются. Грубая дегенерация вен редко возникает при диаметре вен менее 10 мм (Yamaki et al. 2002 ). Тяжелое поражение венозных клапанов преимущественно наблюдается при большем диаметре вен.

Для определения целесообразности реконструкции венозного клапана обязательным является дуплексное ультразвуковое исследование стоящего пациента. Это должно включать в себя рутинную визуализацию всего хода большой подкожной вены вместе с изображением сафенофеморального соединения в режиме Brightness Flow Mode. Это исследование предпочтительнее изображения в цветном режиме, поскольку оно обеспечивает более подробную информацию о створках клапана при наблюдении во время маневра Вальсальвы. Однако на машинах без режима B-Flow B-скан можно использовать после длительного стояния. Здесь можно увидеть поток эритроцитов через клапанное отверстие, струящееся в центре вены. Здесь струю рефлюкса под давлением через отдельные створки клапана можно увидеть более четко, чем в цветном режиме, поскольку удается избежать перекрытия цветов (см. также рис. 7.​6 ).

12.4.1 Предоперационное дуплексное УЗИ

Основными вопросами, необходимыми для оценки пригодности лечения, являются следующие:

1.

Видны и подвижны створки терминального клапана и первого субтерминального клапана?

2.

Максимальный диаметр сафенофеморального перехода менее 10 мм у женщин или 12 мм у мужчин?

3.

Можно ли исключить дегенеративные изменения в стволовом отделе вены, например посттромботические изменения, выраженную извитость или дилатацию аневризмы?

Если ответы на все три вопроса положительные, то пациенту подходит экстралюминальная вальвулопластика с точки зрения ультразвука.

12.4.2 Интраоперационная проверка функционирования венозного клапана

Функцию венозного клапана обычно проверяют интраоперационно, проверяя, демонстрирует ли коллапс большой подкожной вены ретроградное наполнение во время маневра Вальсальвы. Эту проверку также можно провести с помощью датчика 5–10 МГц, покрытого гелем для ультразвуковых исследований и помещенного в стерильный пластиковый чехол. Зонд прикладывают к внутренней стороне бедра и измеряют кровоток в большой подкожной вене во время маневра Вальсальвы. Если пациент находится под общей анестезией, давление на живот или гиперинсуффляция легких со стороны анестезиолога могут заменить маневр Вальсальвы.

Если вальвулопластика выполнена правильно, рефлюкса быть не должно.

12.5 Пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем

Согласно рекомендациям 1-го и 2-го Европейского консенсусного совещания по пенной склеротерапии в Тегернзее, использование дуплексного ультразвука настоятельно рекомендуется во время пункции и инъекции пены при склеротерапии подкожных вен, перфорантных вен и вен в паху или вблизи него или подколенной области, а также при рецидивирующем варикозном расширении вен (Breu et al. 2008 ). Помимо самой процедуры склеротерапии под ультразвуковым контролем, дуплексное ультразвуковое исследование играет прочно установившуюся роль в диагностике перед склеротерапией, мониторинге терапии и в последующем наблюдении. Его можно использовать для:

1.

Обнаружение невидимых некомпетентных вен, таких как большая подкожная вена на бедре.

2.

Определение лучшей точки прокола

3.

Отличие вен от соседних артерий

4.

Определение глубины вены для выбора канюли нужной длины или катетера Брауна

5.

Процедурная визуализация кончика канюли или катетера

6.

Процедурная визуализация просветного распространения мигрирующей пены

7.

Продвижение пенной канюли в обрабатываемую область

8.

Распознавание вазоспазма

9.

Документирование деталей процедуры склеротерапии

12.5.1 Ультразвуковая визуализация пены в венах

Сильный эхогенез, вызванный газом в тканях человека, приводит к насыщенному эхом отграничению пены от соседних структур. Пена сильно отражает ультразвуковые волны и создает характерную акустическую тень. B-сканирование вены демонстрирует плохие или отсутствующие эхосигналы от внутрипросветных структур и плохую акустическую тень. Напротив, пена насыщена эхом и имеет выраженную акустическую тень (рис. 12.10 ).

Рис. 12.10

Поперечный вид через переднюю часть бедра, демонстрирующий переднюю добавочную подкожную вену ( синее кольцо ): слева без пены и плохой акустической тени и справа с обильной эховой пеной и сильной акустической тенью. Видна склерозирующая пена, растекающаяся по вене (см. сопроводительный онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

Следует отметить, что ближайший к зонду слой пузырьков пены, поднимающийся на поверхность в горизонтальной вене, также будет вызывать эхогенные эффекты, даже если вена заполнена пеной не полностью. Если слой плавающей пены на поверхности тонкий или прерывистый или пена смешана с кровью в виде отдельных пузырьков, то эхосодержание пены уменьшается, что приводит к ослаблению акустической тени. Это связано с уменьшением отражения от газа (рис. 12.11 ). В этом случае пена выглядит как неоднородная генерирующая эхо структурная масса, имеющая лишь несколько рассеянных ультразвуковых теней. Даже через несколько дней или недель после лечения во вновь сформированном склеротромбе обнаруживаются случайные газовые анклавы, визуализируемые как эхо-богатые структуры.

Рис. 12.11

Поперечный вид через пах. Пена склерозанта видна в смеси с кровью в общей бедренной вене через 10 ( а ), 20 ( б ) и 30 с ( в ) после введения в переднюю добавочную подкожную вену ( стрелка ). Общая бедренная вена: синий кружок , общая бедренная артерия: красный . круг . (см. онлайн-материалы)

Авторское право: [Автор]

Сильное отражение ультразвука от поверхностей, граничащих с газом, означает, что визуализация кровотока с цветовой кодировкой больше невозможна. С другой стороны, поскольку склерозирующая пена также является контрастным веществом, ее можно использовать для обозначения хода сосудов. Это полезно, поскольку можно визуализировать как место действия, так и степень распространения пены, что позволяет оператору более или менее контролировать движение пены.

Эхогенность пены зависит от ее структуры (Свойство пены; рис. 12.10 ). Пена, состоящая из крупных пузырьков, «тоньше» и производит меньше эхо, чем более твердая пена с пузырьками меньшего размера, которая более компактна и жестче. Пена, полученная по методу Монтре, образует крупные пузырьки в отличие от микропены с пузырьками меньшего размера. Пена с мелкими пузырьками также известна как «сухая» пена и может быть получена по методу Тессари или модифицирована из пены, полученной Воллманном (Breu et al. 2008 ; Wollmann 2002 в Приложении 2).

12.5.2. Ультразвуковой контроль пункции при склеротерапии

При глубоко расположенных эпифасциальных и трансфасциальных венах выбор лучшей точки пункции возможен только с помощью УЗИ. Первой задачей склеротерапии в большинстве случаев является «запечатывание» проксимальной точки недостаточности, которая выявляется во время предварительного картирования и подтверждается непосредственно перед первой инъекцией.

Особая ценность дуплексного УЗИ заключается в его способности различать соседние артериальные сосуды, которые нельзя случайно проколоть. Ход малой подкожной вены, в частности, тесно связан с сопровождающими артериями (рис. 12.12 ).

Рис. 12.12

Поперечный вид через заднюю часть голени ниже подколенной области. Видна артерия, примыкающая непосредственно к малой подкожной вене (см. сопроводительный онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

Длина интродьюсерной иглы выбирается в зависимости от расстояния ее перемещения. Это измеренное расстояние до самой глубокой части вены, т.е. стенки вены, наиболее удаленной от зонда до поверхности кожи. Используя технику иглы, было обнаружено, что выбранная длина иглы должна быть всего на 5 мм больше, чем расстояние ее перемещения. Эта процедура предотвращает риск промаха путем пересечения иглой стенок вены (Partsch 2004, Приложение 2) (рис. 12.13 ).

Рис. 12.13

Принцип пункции вен под контролем УЗИ. Ультразвуковое изображение показывает поперечный вид большой подкожной вены с иглой, правильно расположенной в просвете вены (Бернхард Парч, Вена; с любезного разрешения).

Авторское право: Бернхард Парч, Вена

Технику пункции вен иглой и канюлей лучше всего увидеть при помощи УЗИ В-сканирования. Это идеальное решение при варикозном расширении вен и рефлюксных венах, которые не видны невооруженным глазом и прощупываются с трудом или вообще не прощупываются. Обычно это происходит при несостоятельности большой подкожной вены или малой подкожной вены. Металл иглы-интродьюсера и пластиковая канюля создают сильные эхо-сигналы, сравнимые с звуками костей. При канюлировании вены лежачего больного датчик располагают на коже вдоль или под прямым углом к ​​ходу вены, располагая просвет вены точно посередине ультразвукового поля. Канюлю или катетер Брауна вводят под углом 45–60° к поверхности кожи, точно рядом с центром датчика (рис. 12.14 ).

Рис. 12.14

Положение датчика во время пункции большой подкожной вены катетером Брауна. Игла частично извлечена и не видна на изображении.

Авторское право: [Автор]

Автор предпочитает, чтобы вена была показана в поперечном виде из-за преимуществ, которые это дает в направлении и коррекции линии введения, если сосуд слегка поддается. Направление введения (проксимальное или дистальное), а также точка введения (проксимальное или дистальное от зонда) не являются обязательными. Оператор-левша, вероятно, предпочтет держать датчик в правой руке, а канюлю в левой.

Саму пункцию следует производить медленно, чтобы контролировать продвижение кончика канюли через ткань, поскольку при этом возникает сильное эхо. В зависимости от качества и калибровки оборудования более тонкие иглы труднее, а иногда и невозможно увидеть на B-скане. Поэтому для пункций под ультразвуковым контролем предпочтительны «более толстые» иглы или катетеры Брауна (например, иглы 21G) (Partsch 2004, Приложение 2). Когда острие иглы достигает вены, на стенке вены, ближайшей к датчику, можно увидеть вмятину. Вмятина должна быть симметричной и точно перекрывать ось сосуда. Если вмятина эксцентричная, латеральная или медиальная, необходимо слегка отвести канюлю и скорректировать линию введения. Если линия введения точно попадает на ось вены, то ближайшая к зонду стенка сосуда принимает свое нормальное положение после того, как острие канюли проникнет в просвет (рис. 12.13 ). При использовании открытой иглы в основании канюли появляется кровь. При использовании техники закрытой иглы можно аспирировать кровь для подтверждения успешного доступа. По опыту автора, короткие катетеры (катетеры Брауна) прочнее сидят в вене, чем канюли, которые можно легко сместить легкими движениями ноги или последующими инъекциями. Обучение пункции вен под ультразвуковым контролем на манекене, которое мы практикуем на наших семинарах по склеротерапии, оказалось успешным.

Для контроля процесса пункции следует использовать датчик высокой четкости, хотя идеальным является датчик с частотой 7,5–13 МГц, мониторинг также можно проводить с помощью датчика с частотой 5 МГц. Наклонная кровать, в которой пациент лежит под небольшим углом во время пункции, приводит к лучшему венозному наполнению. Вены хорошо видны на изображении, и их легче проколоть.

При методах использования катетеров с длинной линией, проводимых некоторыми рабочими группами, острие катетера также можно четко увидеть на ультразвуковом изображении, что позволяет расположить его в проксимальном отделе большой подкожной вены или малой подкожной вены.

12.5.3 Ультразвуковой мониторинг перемещения и распространения пены

Ультразвуковое изображение позволяет оператору наблюдать и контролировать распространение склерозирующей пены в обрабатываемом сегменте вены (рис. 12.15 , см. также рис. 12.11 ). Принципиально важно отметить, в какой части сосуда находится наибольшая концентрация пены и в какие области пена распространяется самопроизвольно. Столб пены можно направить в соседние области путем манипуляций с кожей или изменения положения пациента, поскольку пена плавает в крови и имеет тенденцию двигаться против силы тяжести. Таким же образом можно было бы показать, что пена перемещается с кровью и обнаруживается в правом предсердии через несколько секунд после инъекции в ногу. Поскольку склерозирующие агенты инактивируются через несколько секунд после контакта с кровью, предотвращается побочное повреждение.

Рис. 12.15

Поперечный вид внутренней поверхности бедра, показывающий начальное распространение пены внутри большой подкожной вены (см. прилагаемый онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

Инъекция небольшого количества пены сразу после пункции вены является разумным первым шагом, поскольку она позволяет подтвердить правильное положение канюли с помощью ультразвука до введения терапевтической пены. Если остаются сомнения, перед применением пены его также можно проверить с помощью физиологического раствора или аспирации. Если канюля находится вне вены, это выявляется сразу, поскольку внутрипросветного распространения не происходит (рис. 12.15 ).

12.5.4 Ультразвуковая оценка склерозирующей реакции

Первой склерозантной реакцией, которую можно увидеть на ультразвуковом изображении, является веноспазм. Обычно это происходит через 10–30 с после введения пены, хотя в некоторых случаях наблюдается только через несколько минут (рис. 12.16 ). Нет единого мнения относительно того, коррелирует ли величина веноспазма с качеством склерозирующей пены (Hamel-Desnos 2003 ). Обычно веноспазм настолько интенсивен, что сдавливает столб пены, вызывая ее равномерное распространение по некомпетентному сегменту вены.

Рис. 12.16

Спазм сосудов большой подкожной вены: слева до введения склерозирующей пены и справа через минуту после ( стрелка ). Ультразвуковая тень создается склерозирующей пеной.

Авторское право: [Автор]

Через день обычно можно увидеть склеротромб, генерирующий эхо от слабого до умеренного, который все еще может содержать богатые эхом пузырьки газа. Стенка вены становится отечной, типичной для свежего тромба, с отделением жидкости от пристеночных структур (рис. 12.17 ). На этом этапе сосуд еще имеет остаточную степень сжимаемости. Его можно сжать зондом примерно на 30 %. Через 4–6 недель можно оценить и задокументировать проксимальный конец склеротромба. Это важно для долгосрочного прогноза и для определения необходимости дальнейшего лечения (рис. 12.18 и 12.19 ).

Рис. 12.17

Продольный вид внутренней поверхности бедра: большая подкожная вена через 1 день после склеротерапии. Стенка вены выглядит отечной и имеет двойной эхогенерирующий контур. Нет потока в просвете

Авторское право: [Автор]

Рис. 12.18

Поперечный вид внутренней поверхности бедра: большая подкожная вена через 9 месяцев после склеротерапии. Кровоток в большой подкожной вене отсутствует, вена уже не сжимается и стенка вены не видна. Эта вена была успешно удалена

Авторское право: [Автор]

Рис. 12.19

Продольный вид через место слияния большой подкожной вены через день после склеротерапии. Это демонстрирует идеальное лечение с проксимальным концом склеротромба, дистальнее места впадения поверхностной эпигастральной вены. Большая подкожная вена ( стрелка ) закрыта, а фасция демонстрирует сильное эхо-отражение (случай распространения тромба в глубокую вену ноги см. в сопроводительном онлайн-материале)

Авторское право: [Автор]

Критерии эффективности

Явления рефлюкса в открытых притоках уже не проявляются в виде варикозно расширенных вен после склеротерапии магистральных вен и могут быть выявлены только с помощью УЗИ. Их следует визуализировать и оценить, поскольку они важны для планирования дальнейшего лечения. Неполный склероз с частичным закрытием вен как в продольном, так и в поперечном направлении, или быстрая реканализация могут быть обнаружены на ранних стадиях с помощью УЗИ (рис. 12.20 ). Другие ультразвуковые критерии эффективности лечения после облитерации включают уменьшение калибра целевой вены, отсутствие рефлюкса и, возможно, антеградного кровотока (Breu et al. 2008 ; Lattimer et al 2012 ). В идеале через 1 год в качестве более поздней реакции должен быть обнаружен фиброзный, сильно эхогенный сегмент, который трудно отличить от окружающих структур (рис. 12.18 ).

Рис. 12.20

Продольный вид задней части икры. Малая подкожная вена реканализована и имеет только частичный склероз.

Авторское право: [Автор]

12.5.5 Ультразвуковая диагностика осложнений склеротерапии

Важнейшим вопросом, на который может ответить ультразвуковое исследование в контексте склеротерапии, является диагностика тромбоза, который очень редко возникает в глубоких и мышечных венах. После применения склерозирующей пены мы иногда наблюдали тромбоз вен икроножных мышц и очень редко тромбоз глубоких вен (рис. 14.​12 , онлайн-материал). В таких случаях должны соблюдаться все те же ультразвуковые критерии, применимые к тромбозу свежих вен ( гл. 14 ).

Возможное распространение тромба в глубокие вены должно быть выявлено на ранней стадии путем частого мониторинга. Те же ультразвуковые критерии применимы в случае тромбозов, которые развиваются независимо от реакции склероза и могут представлять угрозу распространения или подъема. В случае склеротерапии большой подкожной вены желателен склеротромб до сафенофеморального соединения, а прогрессирование в глубокие вены должно быть исключено с помощью ультразвука или немедленно назначено антикоагулянтное лечение. При склеротерапии притоков может возникнуть восходящий тромбоз большой подкожной вены. Это заболевание следует диагностировать и лечить, как описано в главе 11 (рис. 11.5 ). Экстравазация пены выглядит как неправильная форма, богатая эхом структура с широкой акустической тенью за пределами вены. Гематомы выглядят как резкие или нечетко очерченные участки образования с плохой эхогенностью в подкожных тканях (рис. 17.13а ). Лимфедема после лечения представляет собой вторичный лимфедему, которую можно распознать по утолщению подкожной области с типичными безэховыми промежутками, которые невозможно сдавить с помощью зонда ( гл. 16 ).

12.5.6 Пенная склеротерапия с припухлостью

Это метод, предназначенный для повышения эффективности пенной склеротерапии путем окружения подкожного ствола жидкостью. Эта припухлость выполняется точно так же, как и при эндовенозной лазерной или радиочастотной абляции, но местная анестезия не требуется. Цель состоит в том, чтобы сжать подкожную вену изнутри (перивенозно), чтобы ее калибр уменьшился и в просвете оставалось меньше крови. Длинные катетеры используются для обеспечения доставки пены в предполагаемое место воздействия. Они также препятствуют оттоку и способствуют спазму вен, что еще больше снижает необходимый объем пены. Как только первоначальный болюс поступает в верхнюю часть большой подкожной вены, оставшаяся пена распределяется по длине катетера по мере его извлечения (Thibault 2005 ) (рис. 12.21a , b ).

Рис 12.21

( а ) Продольный вид верхней части бедра. В большой подкожной вене виден длинный катетер, перед набуханием которого вводится пена. ( б ) Поперечный вид середины бедра. Видны тумесцентная игла, внутривенный катетер и перивенозная жидкость, вызывающая внутреннюю перивенозную компрессию большой подкожной вены перед инъекцией пены.

12.6 Ультразвуковое исследование вен при оценке обходного канала

Вены часто используются в качестве шунтирующего материала у пациентов с ишемической болезнью сердца или артериальной окклюзионной болезнью. С момента появления ультразвука появилась возможность проверить качество венозного проводника с помощью ультразвука перед сбором урожая.

Их особая морфология и прочная мышечная оболочка делают стволовые вены особенно подходящими для использования в качестве шунтирующего материала. Их необходимо идентифицировать с помощью ультразвука на всем протяжении их прохождения в подкожном отделе (разделы 2.​4.​2 и 7.​4.​1 ). Большая подкожная вена — единственная вена ног, в которой наблюдается возрастающее скопление мышечных клеток в толще стенки от стопы до паха. Таким образом, вена на голени идеально подходит для замены артерии.

Вены, которые планируется использовать в качестве шунтирующего материала, не должны иметь каких-либо кальцификатов или постфлебитических изменений в их стенке ( Гл. 11 ), а также не должны быть фиброзными, которые могут возникнуть после травмы или операции (Раздел 13.​4.​4). ). Если большая подкожная вена частично гипопластична, можно использовать эпифасциальную добавочную ветвь, но это второй вариант, поскольку в ее стенке не так много мышечных клеток в медиальной среде. Подкожные, базиликовые или головные вены диаметром менее 3 мм у стоящего пациента не являются идеальными в качестве артериального шунтирующего канала.

Малую подкожную вену также можно использовать в качестве шунтирующего материала. Однако по техническим причинам одновременное иссечение во время расслоения сердца или артерии часто бывает очень громоздким и поэтому выполняется редко.

Однако, несмотря на вышесказанное, вены, которые ранее были рефлюксными, а теперь имеют уменьшенный диаметр в результате предыдущей операции, все успешно используются в качестве шунтирующего материала в хирургии коронарных и периферических артерий (J. Juan, Барселона, устное сообщение, 2009). .

12.7 Ультразвуковой мониторинг компрессионной терапии

Ультразвук также можно использовать для исследования вен через компрессионный чулок и даже для демонстрации сигналов кровотока. Предварительно чулок необходимо тщательно пропитать гелем для ультразвуковых исследований, чтобы предотвратить появление пузырьков воздуха, препятствующих распространению звука. Хотя изображение кажется видимым сквозь серую пелену, большинство структур все же можно распознать (рис. 12.22 ). Показания к УЗИ при этих состояниях обычно связаны с исследованиями по применению компрессии. Иногда таким образом можно использовать ультразвук, чтобы убедить пациентов в эффективности их чулок.

Рис. 12.22

Поперечный вид через заднюю часть голени у стоящего пациента с недостаточностью малой подкожной вены: а — без компрессионного чулка, б — в компрессионном чулке. Измерения диаметра без сжатия составляют 11,8 мм по горизонтали ( 2 ) и 7,4 мм по вертикали ( 1 ). При компрессионном ношении они составляют 9,6 мм по горизонтали ( 1 ) и 5,8 мм по вертикали ( 2 ).