Брайан Дж. Берк, доктор медицинских наук, RVT
Сосудистые состояния требуют быстрой диагностики, поскольку своевременное вмешательство часто имеет решающее значение. Задержка в лечении на несколько минут или часов может означать разницу между жизнью и смертью, сохранением или потерей конечности. Ультразвук играет важную роль в диагностике и лечении многих сосудистых неотложных состояний.
Поскольку сосудистые состояния часто лечатся консервативно, точный диагноз имеет решающее значение для правильной сортировки пациентов. В таких случаях можно применить несколько диагностических методов. Помимо дуплексного УЗИ, другие методы включают компьютерную томографическую ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, цифровую субтракционную ангиографию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Преимущества ультразвука в чрезвычайных ситуациях включают доступность, портативность, скорость и высокое временное и пространственное разрешение. Относительным недостатком является акустический барьер, создаваемый костью; воздух в легких, мягких тканях или кишечнике; и отек тканей; они ограничивают использование ультразвука в области основания черепа, грудной клетки, глубокого таза и поврежденных конечностей с обширным разрушением тканей. Изображение регионарного артериального кровоснабжения через коллатеральные пути, связанные с поврежденным сосудом, также менее полно с помощью ультразвука, чем с помощью ангиографии. Выбор ультразвука в качестве диагностического метода отражает эти факторы, а также клиническую информацию, необходимую для управления лечением.
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Аневризма – это локализованное расширение артерии с увеличением диаметра более чем на 50% от нормального размера. Аневризмы брюшной аорты (АБА) чаще всего встречаются в инфраренальной области. Как правило, АБА возникают, когда максимальный переднезадний диаметр превышает 3 см. По мере старения населения заболеваемость АБА растет. Приблизительно 1,5 миллиона американцев страдают АБА, и каждый год диагноз диагностируется у 200 000 человек. Большинство АБА протекают бессимптомно и выявляются во время обычных медицинских осмотров или радиологических процедур по поводу других проблем. Элективное восстановление предназначено для пациентов с АБА диаметром не менее 5 см, а послеоперационная выживаемость составляет примерно 95%. Симптоматические аневризмы могут вызывать боли в животе, боку или спине, дистальную эмболизацию, тромбоз или разрыв. Последнее осложнение при отсутствии лечения обычно приводит к летальному исходу; хирургический ремонт имеет выживаемость от 30% до 65%. Успех во многом зависит от быстрой диагностики и транспортировки в операционную. 2
Ультрасонография часто используется в качестве начальной процедуры для диагностики АБА. Он также используется для скрининга и серийного измерения размера ААА. При разрыве аневризмы только у 50% пациентов наблюдается «классическая» триада: боль в животе или спине, гипотония и пульсирующее образование в брюшной полости. Таким образом, клинический диагноз может представлять собой проблему, особенно у пациентов без известной истории АБА. Точная визуализационная диагностика забрюшинной гематомы при наличии АБА позволяет оперативно начать хирургическое лечение.
Хотя для этой цели также полезна бесконтрастная компьютерная томография (КТ), у этих потенциально нестабильных пациентов более оперативно проводить УЗИ. Ультразвуковая диагностика аневризмы брюшной полости имеет чувствительность 98% и специфичность 95% на фоне болей в животе и гемодинамической нестабильности. Хотя активная экстравазация никогда не бывает достаточно быстрой, чтобы ее можно было продемонстрировать с помощью допплеровского УЗИ, образовавшаяся гематома свидетельствует о разрыве ( рис. 19-1 ). Первоначально интрамуральное кровоизлияние может выглядеть как эхогенный серп внутри стенки аневризмы. После разрыва кровь сначала скапливается в парааортальном пространстве, распространяясь к бокам через параренальное пространство. Кровоизлияние может распространяться по ходу подвздошных артерий во внебрюшинные пространства таза ( рис. 19-2 ). Переднее расширение может выходить за пределы задней брюшины, приводя к гемоперитонеуму.
РИСУНОК 19-2. Забрюшинная гематома. А: На компьютерно-томографическом изображении видна большая аневризма брюшной аорты с интрамуральным (стрелка) и забрюшинным (стрелка) кровоизлиянием. B. Ультразвук показывает большую забрюшинную гематому на левом боку, инфильтрирующую поясничную мышцу (стрелка) и деформирующую плоскости тканей.
Когда у пациента появляются боли в животе, оператор может не захотеть использовать давление зонда для визуализации аорты, опасаясь спровоцировать или усугубить разрыв. Хотя это редко вызывает практическую озабоченность, использование коронарного доступа с левого фланга позволяет избежать захвата аневризмы между датчиком и позвоночником. Кроме того, этот подход часто обеспечивает улучшенную визуализацию аорты за счет обхода вышележащего кишечного газа.
Тем не менее, традиционная сонография имеет некоторые ограничения при визуализации пациентов с разорвавшейся аневризмой, поскольку забрюшинная гематома не всегда очевидна, а сам разрыв непосредственно не визуализируется. В соответствующих клинических условиях сонография с контрастным усилением может быть выполнена за меньшее время, чем требуется для КТ с контрастным усилением. Результаты, связанные с разрывом аневризмы в этих исследованиях, включают отсроченное или длительное помутнение просвета аорты, утечку контрастного вещества через просветный тромб или вокруг аневризмы, а также зависимое скопление контрастного вещества вокруг аневризмы. Крупных исследований, оценивающих диагностическую точность ультразвукового исследования у пациентов с подозрением на острый разрыв АБА, не проводилось.
Расслоение аорты может быть альтернативным диагнозом у пациентов с клинической картиной, предполагающей разрыв аневризмы. Хотя УЗИ не является основным диагностическим методом, поскольку оно не может выявить всю степень расслоения грудной клетки, характерный лоскут интимы и измененный характер кровотока хорошо видны при УЗИ брюшной полости и могут привести к соответствующему обследованию и лечению ( рис. 19-3) . ). В недавнем исследовании использование сонографии с контрастным усилением увеличило чувствительность расслоения брюшной аорты до 97% по сравнению с 68% для комбинированной серой шкалы и дуплексной сонографии. Дополнительная информация об аневризме и расслоении аорты представлена в главе 27 .
РИСУНОК 19-3. Расслоение аорты. Сагиттальное (А) изображение брюшной аорты показывает эхогенный лоскут интимы (стрелка). Поперечное цветное изображение (В) четко отличало открытый истинный просвет (стрелка) от тромбированного ложного просвета (наконечник стрелки).
Стеноз сонной артерии
Симптоматический стеноз сонной артерии проявляется транзиторными ишемическими атаками (ТИА) или инсультом (нарушение мозгового кровообращения, ИБС). Неврологически нестабильные пациенты, у которых нет признаков внутричерепного кровоизлияния, являются потенциальными кандидатами на экстренную каротидную эндартерэктомию. К этим случаям относятся пациенты с нарастающими ТИА, развивающимся инсультом, флюктуирующими или постоянными неврологическими нарушениями, вызванными острым тромбозом сонной артерии, а также свободно плавающими тромбами. В этих случаях быстрая сонографическая оценка бифуркации сонной артерии может привести к своевременному вмешательству для предотвращения инсульта или смерти.
Сонографическое выявление и количественная оценка стеноза сонных артерий в неотложных случаях (т. е. при прогрессирующем неврологическом дефиците) аналогичны неострым состояниям и описаны в главе 9 . Важно отличать острый тромбоз сонных артерий от стабильной (хронической) окклюзии сонных артерий. Хотя реваскуляризация при хронической окклюзии обычно противопоказана, своевременное вмешательство может избежать или ограничить неврологические последствия в случаях острого тромбоза.
Острый тромбоз может возникнуть как осложнение эндартерэктомии или стентирования или представлять собой острое прогрессирование стеноза сонных артерий. Тромб обычно неоднородно эхогенен ( рис. 19-4 ). Просвет сосуда имеет нормальный калибр или слегка расширен, в отличие от хронической окклюзии, которая может привести к сужению или облитерации просвета. Пульсации могут наблюдаться в стенке сосуда, сохраняющей нормальную податливость. Вихревой слажеподобный поток может наблюдаться в луковице сонной артерии на границе тромбированного и открытого просвета. Спектральные сигналы принимают высокоимпедансную, молотообразную или возвратно-поступательную конфигурацию проксимальнее тромба. Интернализация волны наружной сонной артерии редко наблюдается при остром тромбозе из-за недостаточного времени для развития коллатеральных путей.
РИСУНОК 19-4. Тромбоз сонных артерий. Вскоре после эндартерэктомии на продольном (А) и поперечном (Б) сканах выявляется гипоэхогенный тромб, заполняющий общую сонную артерию. Дуплексное сканирование (С) показывает формы волны «водяного удара» на границе открытого просвета и острого тромба. PCCA, проксимальная общая сонная артерия.
Если тромб неокклюзивный, его свободный край может колебаться в кровотоке взад и вперед; «Свободно плавающий» тромб имеет характерный вид при исследовании в реальном времени ( рис. 19-5 ). 8 Риск эмболии связан со степенью прикрепления основания тромба к стенке сосуда; это можно отобразить с помощью цветного допплера или визуализации B-потока.
РИСУНОК 19-5. Свободно плавающий тромб. Продольное ультразвуковое исследование дистальной части общей сонной артерии показывает неокклюзивные тромбы (стрелки) с неприкрепившимся хвостом (стрелка), которые при исследовании в реальном времени перемещаются вперед и назад в кровотоке.
Когда пациентам с острым тромбозом сонных артерий проводится тромбэктомия или реваскуляризация, полезным дополнительным методом является интраоперационное ультразвуковое исследование. Сканирование непосредственно сосуда в открытом операционном поле дает превосходное разрешение стенки сосуда. Можно визуализировать небольшие лоскуты интимы, язвенные бляшки или остаточные тромбы, что приводит к немедленной хирургической ревизии, что благоприятно влияет на показатели проходимости. 10
Диссекция сонной артерии
Существует два типа расслоения сонной артерии. «Первичное» расслоение происходит в шейной внутренней сонной артерии в результате кровоизлияния в стенку сонной артерии и распространяется дистально к сонному каналу в каменистой части височной кости. Второй тип расслоения сонной артерии обычно распространяется на общую сонную артерию из-за расслоения дуги аорты типа А.
Мы будем обсуждать основной тип расслоения внутренней сонной артерии, при котором наиболее частым местом кровотечения является среда с распространением на субинтимальный или субадвентициальный слои. Первое может привести к тромбозу сосуда; из последних могут возникнуть аневризмы. Спонтанные расслоения могут быть связаны с синдромом Элера-Данлоса IV типа, синдромом Марфана, фибромускулярной дисплазией и кистозным медиальным некрозом; однако большинство спонтанных расслоений являются идиопатическими. Они часто случаются у ранее здоровых лиц моложе 40 лет. 11 Большинство травматических расслоений сонной артерии возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, при которых шея чрезмерно разгибается, сдавливая сонную артерию атлантом или вторым шейным позвонком. Тупая травма, проникающие ранения и повреждения катетера во время артериографии также вызывают травматические расслоения.
В США ежегодная частота симптоматического расслоения сонной артерии составляет 2,6 на 100 000 человек. Фактическая заболеваемость может быть выше, поскольку многие эпизоды могут протекать бессимптомно или вызывать лишь незначительные преходящие симптомы, оставаясь, таким образом, недиагностированными. Заболеваемость расслоением сонной артерии варьируется по степени тяжести от преходящего неврологического дефицита до постоянного дефицита и смерти. Расслоение внутричерепной части внутренней сонной артерии, хотя и встречается редко, связано с уровнем смертности 75%. Соотношение случаев расслоения сонной артерии у мужчин и женщин составляет 1,5:1. Средний возраст экстракраниальной диссекции внутренней сонной артерии составляет 40 лет; внутричерепные диссекции чаще встречаются у пациентов от 20 до 30 лет. Примерно 20% инсультов у молодых пациентов вызваны диссекцией сонных и позвоночных артерий на шее, по сравнению с 2,5% у пожилых пациентов.
Пациенты с расслоением сонной артерии часто жалуются на боль в шее, головную боль, шум в ушах или очаговый неврологический дефицит. Также могут возникнуть синдром Горнера, преходящая монокулярная слепота, отек шеи и паралич черепных нервов. Симптомы могут проявиться через несколько часов или дней после того, как произошло расслоение. 13
Для постановки диагноза дуплексное сканирование пациентов с подозрением на расслоение сонной артерии можно быстро выполнить в отделении неотложной помощи. Типичные результаты дуплексного сканирования включают открытую бифуркацию сонной артерии с сужением внутренней сонной артерии, приводящую к дистальному стенозу или окклюзии ( рис. 19-6 ). Могут быть видны лоскуты или мембраны интимы ( рис. 19-7 ), а спектральный анализ выявляет формы сигналов с высоким сопротивлением и пониженной скоростью кровотока во внутренней сонной артерии. Ультразвук демонстрирует чувствительность 70% для диагностики спонтанного расслоения шейной сонной артерии и от 75% до 86% в позвоночной артерии. Последующее сканирование может быть полезно для мониторинга реканализации сосудов и определения продолжительности антикоагулянтной терапии.
РИСУНОК 19-7. Диссекция сонной артерии. Поперечное (А) и продольное (Б) изображения демонстрируют эхогенный лоскут интимы (стрелки). Цветное изображение (С) показывает ретроградный диастолический поток в открытом ложном просвете (стрелка).
Ложный просвет может быть тромбированным или патентованным. При остром тромбозе лоскут интимы может выпукло выпячиваться по направлению к истинному просвету. Открытый ложный просвет обычно имеет характеристики потока, отличающиеся от истинного просвета, если только второй разрыв интимы ниже по течению не восстанавливает непрерывность между истинным и ложным просветом. Чаще ложный просвет демонстрирует низкую пиковую скорость с изменением направления потока во время диастолы (паттерн «туда-сюда»).
Если место рассечения находится вблизи основания черепа, оно может быть не видно с помощью ультразвука. В таких случаях изменение гемодинамики во внутренней сонной артерии проксимальнее места диссекции (снижение максимальной скорости, увеличение импеданса) является косвенным доказательством диагноза у пациента с сопоставимой клинической картиной. Магнитно-резонансная томография обычно показывает наличие острого тромба в виде зоны повышенного сигнала Т1 в стенке внутренней сонной артерии. Магнитно-резонансная или КТ-ангиография может подтвердить наличие сужения просвета и установить степень диссекции.
Острая ишемия нижних конечностей
Острая ишемия нижней конечности обусловлена эмболией из сердца или более проксимальной артериальной локализации, либо острым тромбозом пораженной артерии. Примерно 80% периферических артериальных эмболий возникают в сердце, часто вследствие инфаркта миокарда, эндокардита или аритмии. Эмболия также может возникнуть из любой артерии за пределами сердца, а брюшная аорта является наиболее частым источником межартериальной эмболии. Атеросклеротические бляшки и небольшие аневризмы аорты или подвздошных артерий составляют примерно 70% этих эмболов. Более дистальные артерии нижних конечностей (например, подколенные) являются причиной большинства остальных случаев эмболий артериального происхождения. Дуплексная визуализация окклюзионного заболевания инфраингвинальной артерии стала популярной в случаях плановой реваскуляризации, что побудило некоторых практикующих врачей отказаться от ангиографии. Те же аргументы в пользу предпочтительного использования УЗИ в острых ситуациях, несомненно, приведут к его использованию в случаях острого артериального тромбоза.
Обнаружение аневризм нижних конечностей, которые могут быть источником эмболии, легко осуществляется с помощью ультразвука. Верхняя граница нормального диаметра артерий составляет 10 мм в общей бедренной артерии, 8 мм в поверхностной бедренной артерии и 5–6 мм в подколенной артерии. Веретенообразное расширение часто сопровождается извитостью сосудов и может быть мультифокальным. Подколенные аневризмы связаны с АБА в 30–35% случаев. Внутрипросветные бляшки и тромбы с неправильным контуром просвета и неоднородной эхогенностью могут иметь более высокий риск эмболизации, чем гладкие гомогенные бляшки без тромбов ( рис. 19-8 ). Острая ишемия, угрожающая конечностям, может быть начальным проявлением подколенных аневризм; хотя диагноз может быть упущен при контрастной ангиографии, аневризму легко обнаружить при дуплексной сонографии.
РИСУНОК 19-8. Подколенная аневризма. Поперечное (А) и продольное (Б) изображения аневризмы диаметром 2,8 см с бляшкой интимы неправильной формы и тромбом.
При остром артериальном тромбозе недуплексное физиологическое тестирование (т. е. сегментарное измерение артериального давления и объемная плетизмография) полезно для подтверждения наличия поражения, ограничивающего кровоток, и этот тест часто может указать на пораженный сосудистый сегмент ( рис. 19-9 ). Затем дуплексное сканирование можно направить на подозрительную область и определить место эмболизации ( рис. 19-10 ). Например, когда измерения сегментарного давления демонстрируют градиент давления в колене, дуплексное сканирование следует начинать выше этого уровня, в средней-поверхностной бедренной артерии. Исследование должно продолжаться дистально до места обструкции. Цветная допплерография необходима для обследования длинных сегментов сосуда на предмет наличия кровотока и выявления нарушенной цветовой картины и коллатеральных ветвей в месте окклюзии. Выборка спектральных сигналов Допплера через определенные промежутки времени вдоль сосуда может продемонстрировать характерные изменения формы артериальных сигналов. Проксимальнее окклюзии форма волны демонстрирует повышенный импеданс и может трансформироваться из трехфазного потока в двухфазный с реверсом потока в конце диастолы. Ниже окклюзии формы волн обычно монофазные, часто с низким сопротивлением и уменьшенными пиковыми скоростями. Необходимо соблюдать осторожность при таком анализе формы волны у пациентов со выраженным атеросклерозом, поскольку стеноз серийных или длинных сегментов выше и ниже окклюзии может оказывать непредсказуемое влияние на региональную гемодинамику.
РИСУНОК 19-10. Атероэмболическая окклюзия. Высокоимпедансный и низкоскоростной поток присутствует в задней большеберцовой артерии (А), проксимальнее окклюзионного тромба (В). Небольшой коллатеральный сосуд (стрелка) виден прямо над тромбом (С).
После острой эмболической окклюзии артерия может подвергнуться ретроградному тромбозу до ближайшей проксимальной ветви, которая обеспечивает коллатеральный путь вокруг обструкции. Редко удается отследить весь ход мелких извилистых коллатеральных сосудов, но при исследовании тромбированного артериального ствола с помощью цветного допплера часто можно обнаружить точку, в которой артериальная проходимость восстанавливается. Отслеживание тромбированной артерии затруднено из-за отсутствия цветового сигнала в ее просвете, но сопутствующая вена (или парные вены голени) является полезным ориентиром. Малый размер сосудов, а также обширное атероматозное поражение и коллатерали у пациентов с хронической ишемией ограничивают использование дуплексного сканирования подколенных артерий. Однако дистальные передние и задние большеберцовые артерии легко доступны для дуплексного отбора проб из-за их постоянного поверхностного расположения. 19, 20
У пациентов с неудавшимся инфраингвинальным шунтированием может возникнуть острая ишемия нижних конечностей. Причина несостоятельности трансплантата обычно связана со стенозом внутри трансплантата или рядом с ним, что ухудшает кровоток и в конечном итоге приводит к тромбозу. Обычные причины отказа трансплантата связаны с возрастом трансплантата. В раннем послеоперационном периоде (<1 мес) часто возникают технические проблемы с подбором вен или наложением анастомоза. При созревании трансплантата (от 1 месяца до 2 лет) развитие фиброинтимальной гиперплазии клапанов вен и анастомозов приводит к их стенозам. В более поздний период (>2 лет) несостоятельность трансплантата обычно обусловлена прогрессированием атеросклеротического заболевания, а также гиперплазией фиброинтимы в прилежащем нативном кровообращении. Программа дуплексного наблюдения за трансплантатом полезна для улучшения проходимости трансплантата за счет выявления бессимптомных поражений до тромбоза трансплантата. В одном исследовании с участием 101 трансплантата инфраингвинальной вены ни один из трансплантатов с нормальными дуплексными исследованиями не достиг окклюзии, в то время как 54% трансплантатов с аномальными дуплексными исследованиями оказались неэффективными. 21 Коррекция бессимптомных поражений до отказа трансплантата улучшает показатели вторичной проходимости.
Когда у пациентов наблюдается острая ишемия, дуплексное сканирование часто выявляет тромбоз трансплантата с отсутствием кровотока ( рис. 19-11 ). При наличии кровотока внутри трансплантата средняя пиковая скорость менее 45 см/сек и интервальное уменьшение (по сравнению с предыдущими исследованиями) лодыжечно-плечевого индекса более 0,15 являются признаками надвигающегося отторжения трансплантата ( рис. 19-12 ). Другие осложнения трансплантата, выявляемые при дуплексном сканировании, включают артериально-венозное шунтирование через неперевязанные ветви вен, анастомотическую псевдоаневризму и перитрансплантатный абсцесс.
РИСУНОК 19-12. Надвигающаяся неудача трансплантата. А. Нарушение цветового потока и высокая пиковая скорость (512,8 см/сек) продемонстрированы при дуплексном исследовании при стенозе высокой степени сразу за проксимальным анастомозом трансплантата. B. Низкая скорость потока (<45 см/сек) ниже стеноза предвещает надвигающуюся неудачу трансплантата.
Бедренная псевдоаневризма
В США ежедневно проводятся тысячи диагностических процедур катетеризации коронарных и периферических артерий. Наиболее частым путем проникновения является бедренная артерия. Псевдоаневризмы бедренной кости встречаются в 0,2% диагностических и 8% интервенционных процедур. Псевдоаневризма, или ложная аневризма, представляет собой ограниченное скопление тромба и крови, связанное с разрушением всех трех слоев стенки артерии. Это происходит в месте пункции как осложнение чрескожной катетеризации артерии. Псевдоаневризмы отличаются от истинных аневризм тем, что последние содержат все три гистологических слоя артериальной стенки, тогда как псевдоаневризмы не содержат ни одного из этих слоев.
Современная дуплексная визуализация делает диагностику псевдоаневризмы бедренной артерии рутинной. 24 Псевдоаневризма обычно возникает на поверхностной поверхности артерии в месте пункции. Чаще всего это происходит на уровне общей бедренной артерии, но иногда происходит пункция выше паховой связки в наружной подвздошной артерии или ниже бифуркации в поверхностной или глубокой бедренной артерии. Просвет псевдоаневризмы соединен с подлежащей артерией цилиндрической шейкой различной длины и диаметра, которая проходит по ходу иглы. Цветная допплерография полезна для обнаружения псевдоаневризмы и ее шейки. Диагностическим является допплеровский спектральный сигнал, показывающий двунаправленный поток туда и обратно в шее ( рис. 19-13 ).
РИСУНОК 19-13. Псевдоаневризма бедренной артерии. Дуплексный анализ шейки псевдоаневризмы демонстрирует характерный возвратно-поступательный поток.
Просвет псевдоаневризмы часто составляет от 1 до 3 см в диаметре, хотя большие псевдоаневризмы могут превышать 5 см, и можно увидеть наличие цепочки или серии псевдоаневризм ( рис. 19-14 ). Иногда поток внутри игольного тракта обнаруживается с помощью цветной допплерографии без соответствующего просвета. 25 Вихревой рисунок кровотока в просвете часто появляется на цветном допплеровском изображении как характерный признак «инь-ян» ( рис. 19-15 ). На момент постановки диагноза просвет может быть частично тромбирован.
РИСУНОК 19-15. Псевдоаневризма бедренной артерии. Просвет имеет характерный вид «инь-ян».
Из-за потенциального риска расширения псевдоаневризмы обычно лечат во время постановки диагноза. С момента первоначального описания метода в 1992 году компрессионное восстановление под контролем ультразвука оказалось эффективным и безопасным. Приблизительно 75% псевдоаневризм бедренной кости успешно тромбируются с помощью этого метода; Частота успеха снижается у пациентов, принимающих антикоагулянты. Может потребоваться длительная компрессия (до 1 часа или более), она утомительна для оператора и болезненна для пациента.
Инъекции тромбина под контролем ультразвука в настоящее время являются методом выбора при лечении псевдоаневризм бедренной кости и могут использоваться в плановых или неотложных ситуациях. Обзор 19 исследований с участием более чем 400 пациентов, перенесших инъекции тромбина при бедренных псевдоаневризмах, выявил первоначальный уровень успеха 99%. В большинстве случаев тромбоз псевдоаневризмы возникал в течение нескольких секунд после первой инъекции. Лишь немногие дела требовали для завершения более 15 минут . Частота осложнений при использовании этого метода была поразительно низкой, хотя потенциальные риски включают расширение псевдоаневризмы и непреднамеренную артериальную или венозную инъекцию тромбина. Не было зарегистрировано ни одного случая ишемии, угрожающей конечностям, после инъекции тромбина в псевдоаневризмы. Используется следующая технология.
Для сканирования и направления инъекции тромбина используется линейный или изогнутый датчик, в зависимости от глубины подлежащей артерии. Псевдоаневризму выявляют и характеризуют с помощью цветной допплерографии. Спектральный допплеровский анализ формы волны проводится для демонстрации характерной картины кровотока в шейке псевдоаневризмы. Спинальную иглу калибра 22 вводят в ложную аневризму под прямой ультразвуковой визуализацией. Цветной допплер выключается во время введения иглы в просвет, чтобы улучшить визуализацию кончика иглы. Затем используется цветная допплерография для оценки тромбоза во время инъекции тромбина. Как только кончик иглы окажется в просвете, с помощью шприца емкостью 1 мл вводят от 0,5 до 1 мл раствора тромбина с концентрацией 1000 МЕ/мл. В большинстве случаев для тромбоза псевдоаневризмы требуется всего 0,5 мл или меньше тромбина ( рис. 19-16 ). Кончик иглы направлен в сторону от шейки псевдоаневризмы, чтобы избежать инъекции в бедренную артерию. Цветная допплерография проводится после инъекции для оценки степени тромбоза и проверки проходимости бедренной артерии и вены. Дистальный пульс следует оценивать до и после лечения. После успешного тромбоза аневризмы больным в течение нескольких часов соблюдают постельный режим. Перед выпиской проводится последующее дуплексное сканирование для оценки рецидива псевдоаневризмы.
РИСУНОК 19-16. Инъекция тромбина в псевдоаневризму. А. Однокамерная псевдоаневризма с длинной широкой шейкой. Б. Игла 22 калибра вводится в просвет псевдоаневризмы под прямым ультразвуковым контролем. Обратите внимание, что просвет подвергся частичному спонтанному тромбозу. C. Полный тромбоз сразу после инъекции тромбина.
Иногда кровоток в шее сохраняется после просветного тромбоза. Хотя эта находка часто разрешается спонтанно, она может быть связана с более высокой частотой рецидивов. Хотя повторная инъекция в шею технически сложна и потенциально опасна, компрессия под контролем ультразвука может успешно устранить любой остаточный кровоток.
Общая частота неудач лечения и/или рецидивов оценивается в 9%. Многие из этих случаев обусловлены удлиненным разрывом артериальной стенки в месте артериотомии. Некоторые, но не все, из этих псевдоаневризм связаны с короткой и широкой шейкой ( рис. 19-17 ). Другие факторы риска включают мультилокулярность и комбинированную артериовенозную (АВ) фистулу. Факторы, не связанные с неудачей, включают объем просвета псевдоаневризмы, скорость кровотока в шее и применение системной антикоагулянтной терапии. Можно выполнить повторную инъекцию тромбина, хотя в этих случаях предпочтительным является человеческий тромбин из-за риска IgE-опосредованной анафилаксии после повторного воздействия бычьего тромбина.
РИСУНОК 19-17. Разрыв общей бедренной артерии. Частично тромбированная псевдоаневризма демонстрирует рецидив внутрипросветного кровотока через 24 часа после инъекции тромбина. Обратите внимание на отсутствие истинной перемычки между просветом и подлежащей артерией. При последующем хирургическом вмешательстве был обнаружен трансмуральный разрыв.
Травматическая артериовенозная фистула
АВ-фистулы периферической сосудистой системы могут возникать после проникающей травмы. В лаборатории УЗИ такие чаще всего встречаются при ятрогенном повреждении бедренных сосудов. В большом проспективном исследовании у 0,6% пациентов, перенесших катетеризацию сердца, развилась бедренная АВ-фистула. Они могут возникать изолированно или в сочетании с псевдоаневризмой. Небольшие АВ-фистулы часто протекают бессимптомно, но поражения с высоким потоком крови могут вызывать дистальную ишемию или сердечную недостаточность с высоким выбросом. До одной трети в конечном итоге закрываются спонтанно, но симптоматические свищи могут потребовать хирургического вмешательства или установки покрытого стента.
При цветной допплерографии свищевой ход не всегда визуализируется, особенно когда пораженные артерия и вена непосредственно прилегают друг к другу. Цветной шум вокруг сосудов соответствует пальпируемому возбуждению и представляет собой движение мягких тканей, вызванное турбулентным потоком крови через фистулу ( рис. 19-18 ). Заметное увеличение скорости кровотока требует увеличения частоты повторения импульсов цветового допплера (PRF) для уменьшения искажения цветов. Увеличение настенного фильтра цветового допплера уменьшает шумовой артефакт. Импульсная допплерография демонстрирует высокоскоростной пульсирующий венозный поток ниже по течению от АВ-соединения. АВ-фистулы с низким потоком могут не изменять гемодинамику в питающей бедренной артерии, но в более крупных фистулах нормальная трехфазная артериальная форма волны заменяется формой волны с более низким импедансом, проявляющейся антеградным потоком на протяжении всей диастолы. 33 АВ-фистулы, манифестирующие аномалиями артериальной формы волны, чаще имеют симптоматику и с меньшей вероятностью подвергаются спонтанному закрытию.
РИСУНОК 19-18. Ятрогенная артериовенозная (АВ) фистула. А. Цветной шум вокруг пораженного сегмента общей бедренной вены. B. Кривая низкого импеданса от общей бедренной артерии, питающей фистулу. C — Высокоскоростной пульсирующий кровоток в общей бедренной вене дистальнее АВ-фистулы.
Проникающая артериальная травма
Проникающая травма является наиболее частой причиной неятрогенного повреждения кровеносных сосудов. Анатомическое распределение проникающих повреждений сосудов зависит от механизма повреждения. Несмертельные огнестрельные ранения обычно поражают сосуды брюшной полости, а затем нижних конечностей. Огнестрельные ранения с большей вероятностью поражают кровеносные сосуды конечностей, а огнестрельные ранения туловища чаще приводят к летальному исходу. Колотые ранения чаще всего встречаются в области шеи, рук и туловища.
Некоторые пациенты с травмой конечностей имеют четкие доказательства при обследовании значительного повреждения сосудов и подвергаются хирургическому вмешательству без визуализации. Однако в некоторых случаях сосудистое повреждение подозревается без гемодинамических нарушений, в зависимости от места или характера повреждения. Большинству этих пациентов проводят артериографию или КТ-ангиографию, но некоторые центры исследовали диагностическую ценность дуплексного ультразвука при повреждении интимы стенки артерии, артериальном тромбозе, травматических псевдоаневризмах и АВ-фистулах ( рис. 19-19 ). В экспериментальном исследовании, сравнивающем дуплексную сонографию и артериографию на модели артериального повреждения у собак, дуплексное сканирование было значительно более точным, чем ангиография, при выявлении разрывов артерий.
РИСУНОК 19-19 Травма периферической артерии. А — Сегментарный тромбоз общей бедренной артерии после тупой травмы. Б — Экстравазация плечевой артерии вследствие проникающего ранения. C — Комбинированное образование псевдоаневризмы и артериовенозной (АВ) фистулы после глубокого разрыва бедренной артерии. Спектральная запись показывает высокоскоростной шунтирующий поток с низким сопротивлением в АВ-фистуле. Стрелка — глубокая бедренная артерия; наконечник стрелы, общая бедренная вена.
Индекс конечностей/плечевого давления в пораженной конечности менее 0,90 использовался в качестве порога для проведения дуплексной оценки. Байно и коллеги использовали дуплексное сканирование у 198 пациентов; они достигли чувствительности 95%, специфичности 99% и общей точности 98% для выявления повреждений артерий. Однако большинство врачей считают отрицательный индекс артериального давления плохим индикатором некоторых потенциально нестабильных повреждений, таких как расслоение артерий, разрывы и псевдоаневризмы. В исследовании Линча и Йохансена использование порогового значения индекса артериального давления 0,9 имело чувствительность только 80% к наличию разрыва артерии.
Пациенты, проходящие дуплексное обследование для выявления скрытого повреждения сосудов в результате проникающей травмы вблизи сосудистого пучка, по определению гемодинамически стабильны; таким образом, обследование не обязательно проводить сразу при поступлении в травматологический кабинет. Однако это следует сделать незамедлительно, чтобы облегчить лечение, особенно у пострадавших с множественными травмами. Поскольку место повреждения сосуда трудно предсказать по расположению входной и выходной раны, исследование следует распространять на суставы выше и ниже уровня повреждения. При огнестрельных ранениях, при которых повреждение часто носит более диффузный характер, исследователю следует быть особенно внимательным и оценивать всю пораженную область. Оценка должна включать как вены, так и артерии для выявления травматических АВ-фистул, а также изолированных повреждений.
Несколько факторов могут затруднить проведение дуплексного исследования в условиях травмы. Пациентам, отказывающимся сотрудничать или агрессивным, может потребоваться седация, чтобы ограничить движение конечностей. Акустический доступ может быть ограничен наличием повязок на рану, ортопедических иммобилизирующих устройств, а также воздуха или металлических инородных тел в мягких тканях. Гематомы мягких тканей увеличивают глубину проникновения звука, необходимую для визуализации сосудов. Изменение положения датчика может предоставить альтернативный способ преодоления некоторых из этих препятствий. Сканирование через открытую рану требует использования стерильного чехла датчика и стерильного геля, чтобы свести к минимуму риск заражения.
Цветное допплеровское исследование региональных артерий и вен облегчает быструю оценку пораженного участка. Участки нарушенных или отсутствующих сигналов цветового потока или внесосудистого кровотока должны требовать тщательного осмотра. Необходимо выполнить визуализацию в оттенках серого, чтобы оценить неровности интимы, образование лоскута и наличие внутрипросветного тромба. Поскольку визуализация B-потока не перезаписывает стенку сосуда, как цветная допплерография потока, может быть особенно полезна при визуализации аномалий сосудистой стенки в связи с локальным нарушением кровотока. Оценка степени сужения в месте повреждения требует оценки допплеровских спектральных сигналов.
Повреждения артерий в результате проникающей травмы, выявляемые при дуплексном сканировании, включают артериальный стеноз или окклюзию (из-за интрамуральной гематомы или трансмурального разрыва), расслоение интимы, псевдоаневризму и АВ-фистулу. Венозные повреждения включают тромбоз, внешнее сдавление (гематомой или отеком мягких тканей) и свищ. Диагностические критерии для этих состояний аналогичны тем, которые применяются в условиях отсутствия травмы.
Гематома мягких тканей возникает в результате тупой или проникающей травмы, вызывающей повреждение сосудов. Гематома может быть дискретной, если она ограничена мышцами, или диффузной, если она проходит вдоль фасциальных плоскостей. Большие гематомы могут вызывать внешнее сдавление и сужение соседних сосудов. Результаты сонографии в оттенках серого варьируются в зависимости от возраста гематомы. Недавнее кровотечение имеет тенденцию выглядеть плотным и неоднородно-эхогенным, тогда как со временем и разжижением гематома может напоминать сложную кисту.
Серийные сонографические измерения гематомы могут быть полезны для оценки продолжающегося или рецидивирующего кровотечения. Активное кровотечение редко выявляется при сонографии, хотя оживленное кровотечение можно обнаружить с помощью цветного допплера ( рис. 19-20 ). Некоторые центры изучали возможность использования сонографии с контрастным усилением для определения места конечности или твердого висцерального кровоизлияния.
РИСУНОК 19-20 Активное артериальное кровотечение. А. При серой сонографии внутри гематомы таза наблюдались закрученные внутренние эхо. Б. Цветная струя показывает активную экстравазацию из нижней надчревной артерии.
Выводы
Алгоритмы диагностики артериальной патологии развиваются вместе с быстро развивающимися возможностями поперечной визуализации. Растущая терапевтическая роль катетерной ангиографии сделала эту традиционную основу сосудистой диагностики и вмешательства еще более ценной. С этой точки зрения конечная роль дуплексной сонографии в лечении артериальных неотложных состояний остается неясной. Его сильные стороны наиболее ярко проявляются в условиях неотложной помощи, где быстрое решение целенаправленного клинического вопроса приводит к своевременному вмешательству у тяжелобольного пациента. Эта роль привела к увеличению использования портативных ультразвуковых устройств в операционных, отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии, а также во внебольничных условиях (например, на полях боевых действий). Если будет показано, что в этих альтернативных условиях могут быть достигнуты высокие показатели диагностической точности, достигаемые опытными специалистами по УЗИ с использованием высококачественного оборудования, ультразвук будет играть определенную роль в решении этих сложных проблем.