Ультразвук в оценке и ведении неотложных состояний на артериях

Введение

Сосудистые неотложные состояния требуют быстрой постановки диагноза, поскольку своевременное вмешательство часто критически важно. Задержка в постановке диагноза на минуты или часы может означать разницу между жизнью и смертью, сохранением или потерей конечности. Ультразвук играет важную роль в диагностике и лечении многих сосудистых неотложных состояний.

Поскольку сосудистые неотложные состояния часто лечат без операции, для надлежащей сортировки пациентов необходим точный диагноз. В таких случаях может быть применено несколько методов диагностики. Помимо дуплексного ультразвукового исследования, другие методы включают компьютерную томографическую ангиографию (CTA), магнитно-резонансную ангиографию (MRA), цифровую субтракционную ангиографию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Преимущества ультразвукового исследования при неотложных состояниях включают доступность, мобильность, скорость и высокое временное и пространственное разрешение. Относительным недостатком является акустический барьер, создаваемый отеком костей, воздуха или тканей; они ограничивают использование ультразвука у основания черепа, в грудной клетке, глубоком тазу и поврежденных конечностях с обширным повреждением тканей. Регионарное артериальное кровоснабжение по коллатеральным путям вокруг пораженного сосуда при ультразвуковом исследовании менее полно, чем при ангиографии. Выбор ультразвука в качестве метода диагностики отражает эти факторы и клиническую информацию, необходимую для руководства лечением.

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Аневризма — это локализованное расширение артерии с увеличением диаметра более чем на 50% от нормального размера. Аневризмы брюшной аорты (АНААС) чаще всего встречаются в инфраренальной области. Как правило, АНААС возникает, когда максимальный поперечный диаметр превышает 3 см. С возрастом населения частота AAAs растет. Примерно 1,5 миллиона американцев имеют AAAs, и 200 000 человек диагностируются ежегодно. Большинство AAAS протекают бессимптомно и выявляются во время рутинных медицинских осмотров или рентгенологических процедур по поводу других проблем. Плановое лечение назначается пациентам с AAAs диаметром не менее 5 см, а послеоперационная выживаемость составляет приблизительно 95%. Симптоматические аневризмы могут приводить к болям в животе, боку или спине. Осложнения аневризмы аорты включают дистальную эмболизацию, тромбоз сосудов и разрыв аневризмы. Последнее осложнение при отсутствии лечения обычно приводит к летальному исходу; выживаемость при хирургическом вмешательстве составляет от 30% до 65%. Успех в значительной степени зависит от быстрой диагностики и транспортировки в операционную.

Ультразвуковое исследование часто используется в качестве начальной процедуры диагностики AAAs. Оно также используется для скрининга и серийного измерения размера AAA. Быстрое увеличение AAA при серийных сканированиях вызывает беспокойство в связи с надвигающимся разрывом. При разрыве аневризм только у 50% пациентов наблюдается “классическая” триада болей в животе или спине, артериальная гипотензия и пульсирующее образование в брюшной полости. Таким образом, клинический диагноз может представлять проблему, особенно у пациентов без известных случаев ААА в анамнезе. Точная визуализирующая диагностика забрюшинной гематомы при наличии ААА позволяет быстро начать эндоваскулярное или хирургическое лечение.

Хотя компьютерная томография (КТ) полезна для этой цели, ультразвук более оперативен у этих потенциально нестабильных пациентов. Точность ультразвуковой диагностики аневризмы брюшной полости составляет 98%. Сочетание сонографического подтверждения аневризмы на фоне боли в животе и нестабильности гемодинамики привело к правильному решению о вмешательстве у 95% пациентов. Хотя активная экстравазация обычно недостаточно интенсивна, чтобы ее можно было продемонстрировать с помощью допплерографии, возникающая гематома свидетельствует о разрыве ( рис. 17.1 ). Первоначально интрамуральное кровоизлияние может быть видно в виде эхогенного полумесяца в стенке аневризмы. После разрыва кровь первоначально скапливается в парааортальном пространстве, распространяясь по бокам через парааренальное пространство. Кровотечение может распространяться по ходу подвздошных артерий во внебрюшинные пространства малого таза ( рис. 17.2 ). Переднее расширение может выходить за пределы задней брюшины, что приводит к гемоперитонеуму. Дополнительные данные включают деформацию ААА, неоднородность просвета тромба и разрыв стенки аневризмы или тромба.

РИС. 17.1

Разрыв аневризмы аорты. (А) Сагиттальная сонограмма брюшной аорты демонстрирует очаговое нарушение интимы ( стрелка ) с интрамуральной и периаортальной гематомой. (B) Соответствующая аксиальная компьютерная томография показывает потерю целостности передней стенки аорты и распространение контраста в большую периаортальную гематому.

РИС. 17.2

Забрюшинная гематома. (A) Компьютерно-томографическое изображение показывает большую аневризму брюшной аорты с интрамуральным (наконечник стрелы ) и забрюшинным (стрелка ) кровоизлияниями. (Б) Ультразвуковое исследование показывает большую забрюшинную гематому на левом боку, инфильтрирующую поясничную мышцу ( стрелка ) и искажающую плоскость ткани.

Когда пациент жалуется на боль в животе, оператор может неохотно использовать зондовое давление для визуализации аорты из-за боязни спровоцировать или усугубить разрыв. Хотя это редко является практической проблемой, коронарный доступ с левого бока позволяет избежать захвата аневризмы между датчиком и позвоночником. Кроме того, этот подход часто обеспечивает улучшенную визуализацию аорты за счет обхода газов, находящихся над кишечником.

Тем не менее, традиционная сонография имеет некоторые ограничения при визуализации пациентов с разрывом аневризмы, поскольку забрюшинная гематома не всегда очевидна, а сам разрыв редко визуализируется напрямую. В соответствующих клинических условиях сонография с контрастированием может быть выполнена за меньшее время, чем требуется для компьютерной томографии с контрастированием. Результаты, связанные с разрывом аневризмы в этих исследованиях, включают замедленное или затяжное помутнение просвета аорты, утечку контраста через тромб просвета или вокруг аневризмы и зависимое накопление контраста вокруг аневризмы.

Расслоение аорты может быть использовано в качестве альтернативного диагноза у пациентов с клиническими проявлениями, предполагающими разрыв аневризмы. Хотя ультразвуковое исследование не является основным методом диагностики, поскольку оно не может выявить всю степень рассечения грудной клетки, характерный лоскут интимы и измененный рисунок кровотока хорошо видны на УЗИ брюшной полости и могут привести к соответствующему обследованию и лечению ( рис. 17.3 ). В одном исследовании использование сонографии с контрастированием повысило чувствительность при расслоении брюшной аорты до 97% с 68% при комбинированной шкале серого и дуплексной сонографии. Дополнительные сведения об аневризме и расслоении аорты представлены в главе 24 .

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

AAAS обычно инфраренальные и возникают, когда максимальный диаметр артерии превышает 3 см.

Осложнения аневризмы аорты включают дистальную эмболизацию, тромбоз сосудов и разрыв аневризмы.

Признаки разрыва аневризмы включают интрамуральное кровоизлияние, парааортальную гематому, гемоперитонеум, деформацию ААА, неоднородность просвета тромба и разрыв стенки аневризмы или тромба.

Расслоение аорты является альтернативным диагнозом у пациентов с подозрением на разрыв АОРТЫ. Характерный лоскут интимы и измененный характер кровотока хорошо видны на УЗИ брюшной полости и могут привести к соответствующему обследованию и лечению.

РИС. 17.3

Расслоение аорты. На сагиттальном снимке брюшной аорты виден эхогенный лоскут интимы ( стрелка ). Медленно текущая кровь в заднем ложном просвете выглядит более эхогенной, чем в переднем истинном просвете. Верхняя брыжеечная артерия берет начало из истинного просвета (перед лоскутом). Проксимальное провисание аорты , проксимальный сагиттальный отдел аорты.

Стеноз / тромбоз сонной артерии

Симптоматический стеноз сонной артерии проявляется транзиторными ишемическими атаками (ТИА) или инсультом (нарушение мозгового кровообращения, CVA). Неврологически нестабильные пациенты, у которых нет признаков внутричерепного кровоизлияния, являются потенциальными кандидатами на экстренную каротидную эндартерэктомию. В эти случаи входят пациенты с нарастающими ТИА, инсультом в стадии развития, изменяющимся или фиксированным неврологическим дефицитом, вызванным острым тромбозом сонной артерии, и свободно плавающим тромбом. В этих случаях быстрая сонографическая оценка бифуркации сонной артерии может привести к своевременному вмешательству для предотвращения инсульта или смерти.

Сонографическое выявление и количественная оценка каротидного стеноза в условиях неотложной помощи (т. е. Прогрессирующего неврологического дефицита) аналогичны неострым состояниям и описаны в главе 7 . Важно отличать острый каротидный тромбоз от стабильной (хронической) каротидной окклюзии. Хотя реваскуляризация хронической окклюзии, как правило, противопоказана, своевременное вмешательство может предотвратить или ограничить неврологические последствия в случаях острого тромбоза.

Острый тромбоз может возникнуть как осложнение эндартерэктомии или стентирования, или он может представлять собой острое прогрессирование каротидного стеноза. Тромб обычно неоднородно эхогенен ( рис. 17.4 ). Просвет сосуда нормального калибра или слегка расширен, в отличие от хронической окклюзии, которая может привести к сужению или облитерации просвета. В стенке сосуда, которая сохраняет свою нормальную эластичность, могут наблюдаться пульсации. В луковице сонной артерии на границе тромбированного и открытого просвета может наблюдаться закрученный поток, похожий на осадок. Спектральные формы сигналов предполагают высокоимпедансную, молоткообразную конфигурацию или конфигурацию «туда-сюда» проксимальнее тромба. Интернализация формы сигнала внешней сонной артерии (ЭКА) редко наблюдается при остром тромбозе из-за нехватки времени для развития коллатеральных путей.

РИС. 17.4

Тромбоз сонных артерий. Вскоре после эндартерэктомии (А) поперечное и (Б) продольное сканирование выявляют гипоэхогенный тромб во внутренней сонной артерии ( ВСА ). PROX , Проксимальный.

Если тромб частично окклюзирован, его свободный край может колебаться взад-вперед в кровотоке; “свободно плавающий” тромб имеет характерный вид при исследовании в режиме реального времени ( рис. 17.5 ). Риск эмболизации связан со степенью прикрепления основания тромба к стенке сосуда; это может быть показано с помощью цветной допплерографии или визуализации B-flow.

РИС. 17.5

Свободно плавающий тромб. Продольное ультразвуковое исследование дистального отдела общей сонной артерии ( CCA ) показывает частично окклюзирующий тромб с несвязанным хвостом (стрелка ), который перемещается взад-вперед в кровотоке при исследовании в режиме реального времени. ДИСТАЛЬНЫЙ отдел; ПРОВИСАНИЕ, сагиттальный.

Когда пациентам с острым каротидным тромбозом проводят тромбэктомию или реваскуляризацию, интраоперационное ультразвуковое исследование является полезным дополнительным методом. Сканирование непосредственно над сосудом в открытом операционном поле обеспечивает превосходное разрешение сосудистой стенки. Можно визуализировать небольшие лоскуты интимы, язвенные бляшки или остаточные тромбы, что приводит к немедленной хирургической ревизии, что благоприятно влияет на показатели проходимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Острый каротидный тромбоз может возникнуть как осложнение эндартерэктомии или стентирования, или он может представлять собой острое прогрессирование каротидного стеноза.

Просвет тромбированной сонной артерии нормального размера или слегка расширен, в отличие от хронической окклюзии, и может быть заполнен гипоэхогенным или гетерогенным тромбом.

Спектральные формы сигналов предполагают высокоимпедансную, молоткообразную конфигурацию или конфигурацию «туда-сюда» проксимальнее тромба.

Диссекция сонной артерии

Существует два типа рассечения сонной артерии. ”Первичное» рассечение происходит в шейной внутренней сонной артерии в результате кровоизлияния в стенку сонной артерии и распространяется дистально к сонному каналу в каменистой части височной кости. Вторичный тип расслоения сонной артерии обычно распространяется в общую сонную артерию (ОСО) после расслоения грудной аорты типа А.

Мы обсудим первичный тип расслоения внутренней сонной артерии (ВСА), при котором наиболее распространенным местом кровоизлияния является средостение с распространением в субинтимальные или субадвентициальные слои. Первое может привести к тромбозу сосуда; из-за последнего могут возникнуть аневризмы. Расслоение ВСА может быть спонтанным или связанным с травмой. Спонтанные расслоения могут быть связаны с синдромом Элерса-Данлоса IV типа, синдромом Марфана, фибромышечной дисплазией и кистозным медиальным некрозом; однако большинство спонтанных расслоений являются идиопатическими. Они часто возникают у ранее здоровых людей моложе 40 лет. Большинство травматических расслоений сонных артерий возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, при которых шея перерастягивается, прижимая сонную артерию к атланту или второму шейному позвонку. Тупые травмы, проникающие ранения и повреждения катетером во время артериографии также вызывают травматические расслоения.

В Соединенных Штатах ежегодная частота симптоматического расслоения сонной артерии составляет 2,6 на 100 000 человек. Фактическая частота расслоения сонной артерии может быть выше, поскольку многие эпизоды могут протекать бессимптомно или вызывать лишь незначительные преходящие симптомы, оставаясь таким образом недиагностированными. Заболеваемость в результате расслоения сонной артерии варьируется по тяжести от преходящего неврологического дефицита до постоянного дефицита и смерти. Расслоение внутричерепной части ВСА, хотя и встречается редко, связано с 75% смертностью. Соотношение мужчин и женщин при расслоении сонной артерии составляет 1,5: 1. Средний возраст для экстракраниального расслоения ВСА составляет 40 лет; внутричерепные расслоения чаще встречаются у пациентов в возрасте от 20 до 30 лет. Примерно 20% инсультов у молодых пациентов вызваны рассечением сонных артерий и позвоночных артерий на шее, по сравнению с 2,5% у пожилых пациентов.

Пациенты с расслоением сонной артерии часто жалуются на боль в шее, головную боль, шум в ушах или очаговый неврологический дефицит. Синдром Хорнера, транзиторная монокулярная слепота, отек шеи и паралич черепно-мозговых нервов также могут возникать в результате. Симптомы могут проявиться через несколько часов или дней после вскрытия.

Дуплексное сканирование пациентов с подозрением на расслоение сонной артерии может быть быстро выполнено в условиях неотложной помощи для постановки этого диагноза. Результаты дуплексного сканирования включают явную бифуркацию сонной артерии с сужением ВСА, приводящую к дистальному стенозу или окклюзии. Спектральный анализ может выявить формы сигналов с высоким сопротивлением и сниженной скоростью кровотока во ВСА ( рис. 17.6 ). Лоскуты интимы или мембраны могут быть видны при наличии двух открытых каналов или тромбированного ложного просвета ( рис. 17.7 ). Чувствительность цветной допплерографии составляет от 95% до 96% для диагностики расслоения внутренней сонной артерии, вызывающего ишемию сонной артерии, и 71% для расслоения, не вызывающего ишемических явлений. Цвет может скрывать лоскут интимы, поэтому необходимо соблюдать осторожность при проверке сосуда с помощью визуализации в серой шкале. Чувствительность при экстракраниальном рассечении позвоночной артерии составляет от 75% до 86%. Последующее сканирование может быть полезно для мониторинга реканализации сосудов и определения продолжительности антикоагулянтной терапии.

РИС. 17.6

Рассечение внутренней сонной артерии. (А) Цветное допплеровское изображение внутренней сонной артерии ( ВСА ) показывает центральное смещение лоскута интимы (стрелка ) из-за тромбированного ложного просвета (*). (B) Импульсный доплеровский спектр отображает сигналы высокого сопротивления в открытом просвете, что указывает на дистальную обструкцию. ПРОКС , проксимальный.

РИС. 17.7

Рассечение внутренней сонной артерии. (А) Эхогенный лоскут интимы виден в просвете внутренней сонной артерии ( ВСА ) (стрелки ). (Б) Цветное допплеровское изображение, полученное в период реверсирования кровотока в ложном просвете (стрелка ). ПРОКСИМАЛЬНО .

Ложный просвет может быть тромбирован или отсутствовать. При остром тромбировании лоскут интимы может выпукло выпячиваться в направлении истинного просвета (см. Рис. 17.6А ). Ложный просвет обычно демонстрирует характеристики кровотока, отличные от истинного просвета, если только второй разрыв интимы ниже по течению не восстанавливает непрерывность между истинным и ложным просветом. Чаще всего ложный просвет демонстрирует низкую пиковую скорость с реверсивным кровотоком во время диастолы (паттерн «туда-сюда»; см. Рис. 17.7Б ).

Если место рассечения находится вблизи основания черепа, оно может быть не видно при ультразвуковом исследовании. В таких случаях изменение гемодинамики ВСА проксимальнее места рассечения (снижение пиковой скорости, увеличение импеданса) является косвенным подтверждением этого диагноза у пациента с соответствующей клинической картиной. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно показывает наличие острого тромба в виде зоны повышенного сигнала T1 в стенке ВСА. МР-или КТ-ангиография (MRA, CTA) может подтвердить наличие сужения просвета и установить степень расслоения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Расслоение сонной артерии может быть первичным, затрагивающим шейку ВСА и распространяющимся дистально, или вторичным, возникающим в результате расслоения грудной аорты типа А.

Большинство спонтанных расслоений являются идиопатическими, но также могут быть вызваны синдромом Элерса-Данлоса IV типа, синдромом Марфана, фибромышечной дисплазией и кистозным медиальным некрозом.

Травматические вскрытия обычно связаны с дорожно-транспортными происшествиями.

Типичные результаты диссекции сонной артерии включают явную бифуркацию сонной артерии с сужением ВСА, приводящую к дистальному стенозу или окклюзии. Могут быть видны лоскуты интимы или мембраны с двумя открытыми каналами или тромбированным ложным просветом.

Высокоомный каротидный кровоток с низкой скоростью наводит на мысль о дистальной обструкции, такой как дистальный тромбоз ВСА или диссекция.

Острая ишемия нижних конечностей

Острая ишемия нижней конечности вызвана эмболией из сердца или проксимального отдела артерии, или острым тромбозом пораженной артерии. Примерно 80% эмболов периферических артерий возникают в сердце, часто вторично по отношению к инфаркту миокарда, эндокардиту или аритмии. Эмболия также может исходить из любой артерии вне сердца, и брюшная аорта является наиболее распространенным источником межартериальной эмболии. Атеросклеротические бляшки и небольшие аневризмы аорты или подвздошных артерий составляют примерно 70% этих эмболов. Большинство других случаев эмболов артериального происхождения приходится на более дистальные артерии нижних конечностей (например, подколенные). Дуплексная визуализация инфраингвинальных окклюзионных заболеваний стала популярной в случаях плановой реваскуляризации, что вынудило некоторых практикующих врачей отказаться от ангиографии. Те же аргументы в пользу преимущественного использования ультразвука в острых ситуациях, несомненно, приведут к его использованию в случаях острого артериального тромбоза.

Обнаружение аневризм нижних конечностей, которые могут быть источником эмболов, легко достигается с помощью ультразвука. Верхний предел нормального диаметра артерии составляет 10 мм в общей бедренной артерии, 8 мм в поверхностной бедренной артерии и 5-6 мм в подколенной артерии. Веретенообразное увеличение часто сопровождается извитостью сосудов и может быть мультифокальным. Подколенные аневризмы связаны с ААА в 30-35% случаев. Внутрипросветная бляшка и тромб с неправильным контуром просвета и неоднородной эхогенностью могут указывать на более высокий риск эмболизации, чем гладкая, гомогенная бляшка без тромба ( рис. 17.8 ). Острая ишемия, угрожающая конечностям, может быть начальной симптоматикой подколенных аневризм; хотя диагноз может быть пропущен при контрастной ангиографии, аневризму легко обнаружить при дуплексной сонографии.

РИС. 17.8

Аневризма подколенной области. (А) Поперечные и (Б) продольные изображения показывают аневризму толщиной 2 см, содержащую муральный тромб. УЗИ SAG , подколенная артерия сагиттальная; УЗИ TR , подколенная артерия поперечная.

Физиологическое тестирование (т.е. Измерение сегментарного артериального давления и объемная плетизмография) полезно для подтверждения наличия поражения, ограничивающего кровоток, и этот тест часто может указать на пораженный сосудистый сегмент ( рис. 17.9 ). Затем дуплексное сканирование может быть направлено на область подозрения и может быть идентифицировано место эмболизации ( рис. 17.10 ). Например, если сегментарные измерения давления демонстрируют градиент давления в колене, дуплексное сканирование следует начинать выше этого уровня, в бедренной артерии. Обследование следует проводить дистально до места обструкции. Цветовая допплерография необходима для обследования длинных сегментов сосуда на предмет наличия кровотока и для выявления аномального цветового рисунка и коллатеральных ветвей в месте окклюзии. Отбор проб доплеровских спектральных сигналов с интервалами вдоль сосуда может продемонстрировать характерные изменения в форме артериальных сигналов. Ближе к месту окклюзии форма волны показывает повышенный импеданс и может преобразовываться из трехфазного в двухфазный поток с реверсом кровотока в конечную диастолу. После окклюзии формы сигналов обычно монофазные, часто с низким сопротивлением и уменьшенной пиковой скоростью. Необходимо соблюдать осторожность при анализе формы волны у пациентов с диффузным заболеванием, поскольку множественные поражения или стенозы длинных сегментов выше и ниже окклюзии могут оказывать непредсказуемое влияние на региональную гемодинамику.

РИС. 17.9

65-летний диабетик с острой болью в левой ноге. Запись давления в нижних конечностях и объема пульса (PVR) у пациента с болью в левой ноге. Снижение давления и PVR в левой нижней части бедра соответствуют окклюзионному заболеванию артерий. DP , тыльная ножка; PT , задняя большеберцовая кость.

РИС. 17.10

Атероэмболическая окклюзия. (А) Поперечное изображение общей бедренной артерии ( CFA ) демонстрирует очаговое изъязвление бляшками (стрелка ), (Б) источник эмболии, объясняющий тромботическую окклюзию (стрелка ) дистальной поверхностной бедренной артерии ( SFA ), и (В) подколенные артерии, требующие последующей установки стента для восстановления проходимости. ПОП-АРТ , Подколенная артерия.

После острой эмболической окклюзии артерия может подвергнуться ретроградному тромбозу до ближайшей проксимальной ветви, которая обеспечивает коллатеральный путь вокруг обструкции. Редко бывает возможным отследить весь ход мелких извитых коллатеральных сосудов, но при обследовании тромбированного артериального ствола с помощью цветной допплерографии часто можно обнаружить точку, в которой восстанавливается проходимость артерий. Отслеживание тромбированной артерии осложняется отсутствием цветового сигнала в ее просвете, но сопутствующая вена (или в голени, парные вены) обеспечивает полезный ориентир. Малый размер сосудов, обширное атероматозное заболевание и коллатерали у пациентов с хронической ишемией могут ограничивать использование дуплексного сканирования в подколенных артериях. Однако дистальные передние и задние большеберцовые артерии легко доступны для дуплексного отбора проб из-за их поверхностного расположения.

У пациентов с неудачным инфраингвинальным шунтированием может наблюдаться острая ишемия нижних конечностей. Причина несостоятельности трансплантата обычно связана со стенозом внутри трансплантата или рядом с ним, что ухудшает кровоток и в конечном итоге приводит к тромбозу. Обычные причины несостоятельности трансплантата связаны с возрастом трансплантата. В раннем послеоперационном периоде (<1 месяца) часто возникают технические проблемы с выбором вены или построением анастомоза. При созревании трансплантата (от 1 месяца до 2 лет) развитие фиброинтимальной гиперплазии венозных клапанов и анастомозов приводит к стенозам. В более поздний период (>2 лет) недостаточность трансплантата обычно вызывается прогрессированием атеросклеротической фиброинтимальной гиперплазии в прилегающих нативных сосудах кровообращения. Программа дуплексного наблюдения за трансплантатом полезна для улучшения проходимости трансплантата за счет выявления бессимптомных поражений до тромбоза трансплантата. В одном исследовании 101 трансплантата инфраингвинальной вены ни у одного трансплантата при обычном дуплексном исследовании не прогрессировала окклюзия, в то время как у 54% трансплантатов при аномальном дуплексном исследовании окклюзия не прогрессировала. Коррекция бессимптомных поражений до отказа трансплантата улучшает показатели вторичной проходимости.

Когда у пациентов наблюдается острая ишемия, дуплексное сканирование часто выявляет тромбоз трансплантата с отсутствием кровотока ( рис. 17.11 ). При использовании запатентованных трансплантатов средние значения пиковой скорости ниже 45 см / с и уменьшение интервала (по сравнению с предыдущими исследованиями) лодыжечно-плечевого индекса более чем на 0,15 являются признаками надвигающейся недостаточности трансплантата ( рис. 17.12 ). Другие осложнения при трансплантации, выявляемые при дуплексном сканировании, включают артериально-венозное шунтирование через ветви неподеленной вены, псевдоаневризму анастомоза и абсцесс пери-лоскута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Острая ишемия нижних конечностей может быть вызвана сердечной или проксимальной артериальной эмболией или острым тромбозом пораженной артерии.

Верхний предел нормального диаметра артерии составляет 10 мм в общей бедренной артерии, 8 мм в поверхностной бедренной артерии и 5-6 мм в подколенной артерии.

Аневризмы подколенной области связаны с ААА в 30-35% случаев.

Ближе к месту окклюзии форма волны показывает повышенный импеданс с реверсивным кровотоком в конечную диастолу. После окклюзии формы сигналов обычно монофазные, часто с низким сопротивлением и уменьшенной пиковой скоростью.

РИС. 17.11

Отказ шунтирования. (A) Неэхогенный тромб (стрелки ) окклюзирует синтетический трансплантат вблизи его проксимального анастомоза ( PROX ANAST ). (B) В середине трансплантата задокументировано отсутствие цветового потока.

РИС. 17.12

Надвигающаяся недостаточность трансплантата. (А) Цветные и (Б) спектральные допплеровские изображения проксимального сегмента аутологичного венозного трансплантата на бедре показывают очаговое нарушение цвета (стрелка ) и заметное повышение скорости (507,2 см/с). (C) Поток крови с низкой скоростью (18,7 см / с) ниже по течению от стеноза предвещает надвигающуюся несостоятельность трансплантата. (D) Соответствующее исследование цифровой субтракционной ангиограммы подтверждает проксимальный стеноз ( стрелка ) и диффузное неравномерное сужение просвета трансплантата, которому была выполнена успешная ангиопластика.

Псевдоаневризма бедренной кости

В Соединенных Штатах ежедневно проводятся тысячи диагностических процедур катетеризации коронарных и периферических артерий. Наиболее распространенным путем введения является бедренная артерия. Псевдоаневризмы бедренной кости встречаются в 0,2% диагностических и 8% интервенционных процедур. Псевдоаневризма, или ложная аневризма, представляет собой ограниченное скопление тромба и крови, связанное с разрушением всех трех слоев стенки артерии. Это происходит в месте пункции как осложнение чрескожной артериальной катетеризации. Псевдоаневризмы отличаются от истинных аневризм тем, что последние содержат все три гистологических слоя артериальной стенки, тогда как псевдоаневризмы не содержат ни одного из этих слоев.

Современная дуплексная визуализация делает диагностику псевдоаневризмы бедренной артерии рутинной. Псевдоаневризма обычно возникает на поверхностной поверхности артерии в месте пункции. Чаще всего это происходит на уровне общей бедренной артерии, но иногда пункцию проводят выше паховой связки во внешней подвздошной артерии или ниже бифуркации поверхностной или глубокой бедренной артерии. Просвет псевдоаневризмы соединен с подлежащей артерией цилиндрической шейкой, которая имеет различную длину и диаметр и проходит по ходу пути иглы. Цветная допплерография используется для обнаружения псевдоаневризмы и ее шейки. Доплеровская спектральная форма волны, показывающая двунаправленный кровоток в области шеи, является диагностической ( рис. 17.13 ). Кровоток преимущественно направляется в полость псевдоаневризмы в систолу из-за более высокого артериального давления. В диастолу происходит обратное поступление крови обратно в артерию из-за изменения градиента давления.

РИС. 17.13

Псевдоаневризма бедренной артерии. Дуплексное исследование шейки псевдоаневризмы демонстрирует характерный кровоток туда-сюда.

Просвет псевдоаневризмы часто составляет 1-3 см в диаметре, хотя большие псевдоаневризмы могут превышать 5 см. Цветная допплерография также может помочь охарактеризовать сложные псевдоаневризмы ( рис. 17.14 ). Иногда кровоток в канале иглы можно обнаружить с помощью цветной допплерографии без соответствующего просвета. На цветной допплерографии часто появляется картина завихрения кровотока в просвете как характерный признак “инь-ян” ( рис. 17.15 ). На момент постановки диагноза просвет может быть частично тромбирован.

РИС. 17.14

Мультиокулярная псевдоаневризма. Два отдельных просвета (длинные стрелки ) сообщаются с общей бедренной артерией (тонкая стрелка ) через единую шейку (короткая стрелка ). ПРОВИСАНИЕ ШЕЙКИ ПСА , псевдоаневризма шейки в сагиттальном направлении.

РИС. 17.15

Псевдоаневризма бедренной артерии. Просвет имеет характерный вид “инь-янь”. ШЕЙКА ПСА , шейка псевдоаневризмы.

Из-за потенциального риска расширения и разрыва псевдоаневризмы обычно лечат во время постановки диагноза. С момента первоначального описания метода в 1992 году компрессионная пластика под контролем ультразвука была эффективной и безопасной. Примерно в 75% случаев псевдоаневризмы бедра успешно тромбируются с помощью этого метода; у пациентов, получающих антикоагулянты, частота успеха снижается. Может потребоваться длительное сжатие (до 1 часа или более), которое утомительно для оператора и болезненно для пациента.

Инъекция тромбина под ультразвуковым контролем является в настоящее время методом выбора при псевдоаневризмах бедра и может применяться в плановых или экстренных ситуациях. Обзор 19 исследований, в которых приняли участие более 400 пациентов, перенесших инъекцию тромбина при псевдоаневризмах бедра, показал, что первоначальный успех составил 99%. В большинстве случаев тромбоз псевдоаневризмы возникал в течение нескольких секунд после первоначальной инъекции. В некоторых случаях на выполнение операции требовалось более 15 минут. Частота осложнений при использовании этого метода была поразительно низкой, хотя потенциальные риски включают расширение псевдоаневризмы и непреднамеренную инъекцию артериального или венозного тромбина с последующим тромбозом сосудов. Не было зарегистрировано ни одного случая ишемии, угрожающей конечностям, после введения тромбина в псевдоаневризмы.

Используется следующий метод. Для сканирования и направления инъекции тромбина используется линейный или изогнутый матричный датчик, в зависимости от глубины подлежащей артерии. Псевдоаневризма идентифицируется и характеризуется с помощью цветной доплеровской визуализации. Спектральный доплеровский анализ формы волны выполняется для демонстрации характерной картины кровотока в шейке псевдоаневризмы. Важно исключить наличие сопутствующей артериовенозной фистулы (АВФ), чтобы избежать случайного введения тромбина в дренирующую вену. Спинномозговая игла 22-го калибра вводится в ложную аневризму при прямой ультразвуковой визуализации. Цветной допплер отключается во время введения иглы в просвет для улучшения визуализации кончика иглы. Цветная допплерография затем используется для оценки тромбоза во время инъекции тромбина. Как только кончик иглы виден в просвете, используется шприц объемом 1 куб. см для введения 0,2-1 мл раствора тромбина в дозе 1000 МЕ / мл. В большинстве случаев для достижения тромбоза псевдоаневризмы требуется менее 500 МЕ тромбина ( рис. 17.16 ). Кончик иглы направлен в сторону от шейки псевдоаневризмы, чтобы избежать попадания в бедренную артерию. Цветная допплерография выполняется после инъекции для оценки полноты тромбоза и проверки проходимости бедренной артерии и вены. Пульсацию в дистальных отделах следует оценивать до и после лечения. После успешного тромбоза псевдоаневризмы пациентам обычно в течение нескольких часов предписывается постельный режим. Проводится повторное дуплексное сканирование для оценки рецидива псевдоаневризмы перед выпиской.

РИС. 17.16

Введение тромбина при псевдоаневризме. (А) Одноочаговая псевдоаневризма. (B) Игла 22-го калибра вводится в просвет псевдоаневризмы под прямым ультразвуковым контролем. (C) Тромбоз просвета отмечается сразу после инъекции тромбина с постоянным кровотоком в шейке ( стрелка ). (D) Изображение, полученное после кратковременного сжатия, подтверждает закрытие шейки. CFA , Общая бедренная артерия; CMP , компрессия; PSA , псевдоаневризма; TRANS , поперечный.

Иногда после тромбоза просвета сохраняется кровоток в шейке псевдоаневризмы. Хотя это явление часто проходит спонтанно, оно может быть связано с более высокой частотой рецидивов. Хотя повторная инъекция в шейку является технически сложной и потенциально рискованной, компрессия под контролем ультразвука может успешно устранить любой остаточный кровоток.

В недавнем исследовании 262 пациентов Эстерсон и Пеллерито показали, что частота рецидивов при лечении тромбином составила 10,9%, частота неполного тромбоза — 3,5%, а частота осложнений — 3,0%. Значимыми предикторами рецидива псевдоаневризмы были размер псевдоаневризмы 2 см или более и тромбоцитопения. Другими потенциальными причинами недостаточности являются псевдоаневризмы, связанные с короткой и широкой шейкой, мультиокулярностью и комбинированной АВФ ( рис. 17.17 ). Осложнения включали внутрисосудистый тромбоз и инфекцию. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать введения тромбина в псевдоаневризму без видимой шейки, поскольку риск артериального тромбоза и дистальной эмболизации намного выше. Может быть выполнена повторная инъекция тромбина, хотя в этих случаях предпочтительнее человеческий тромбин из-за риска IgE-опосредованной анафилаксии после повторного воздействия бычьего тромбина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Псевдоаневризма, или ложная аневризма, представляет собой ограниченное скопление тромба и крови, связанное с разрушением всех трех слоев стенки артерии.

Псевдоаневризма обычно возникает на поверхностной поверхности артерии в месте пункции и соединяется с артерией шейкой или дорожкой. Доплеровская спектральная форма волны, показывающая двунаправленный кровоток в области шеи, является диагностической.

Инъекция тромбина под ультразвуковым контролем в настоящее время является методом выбора при псевдоаневризмах бедра.

РИС. 17.17

Разрыв общей бедренной артерии. При частично тромбированной псевдоаневризме наблюдается рецидив внутрипросветного кровотока через 24 ч после инъекции тромбина. Обратите внимание на отсутствие истинной шейки между просветом и подлежащей артерией. При последующем хирургическом вмешательстве была обнаружена трансмуральная рваная рана. ПРОВИСАНИЕ , сагиттальный; проксимальная поверхностная бедренная артерия SFA PROX, проксимальная поверхностная бедренная артерия.

Травматический артериовенозный свищ

АВФ периферической сосудистой системы могут возникать после проникающей травмы. В лаборатории УЗИ они чаще всего возникают при ятрогенном повреждении бедренных сосудов. В большой проспективной серии у 0,6% пациентов, перенесших катетеризацию сердца, развилась АВФ бедренной кости. Они могут возникать изолированно или в сочетании с псевдоаневризмой. Небольшие АВФ часто протекают бессимптомно, но поражения с высоким кровотоком могут вызывать дистальную ишемию или сердечную недостаточность с высоким выбросом. В конечном итоге до трети артерий закрываются самопроизвольно, но при симптоматических фистулах может потребоваться хирургическое вмешательство или установка закрытого стента.

Цветная допплерография может выявить сообщение или фистулу между артерией и веной ( рис. 17.18 ). Фистулезный тракт не всегда визуализируется, поскольку пораженные артерия и вена часто находятся непосредственно рядом друг с другом. Обычно виден цветной рисунок, окружающий пораженные сосуды. Этот артефакт лучше всего виден во время систолы и соответствует пальпируемому ощущению трепета в вышележащих тканях и представляет собой движение мягких тканей, вызванное турбулентным током крови через фистулу. Заметное увеличение скорости кровотока требует увеличения частоты следования цветовых доплеровских импульсов (PRF) для уменьшения цветового наложения. Увеличение цветового доплеровского фильтра уменьшает артефакт bruit. Импульсная допплерография демонстрирует высокоскоростное течение с низким сопротивлением в фистуле. Импульсная допплерография питающей артерии показывает, что нормальная трехфазная форма артериального сигнала заменяется более высокими скоростями и более низким импедансом, что свидетельствует об антеградном кровотоке на протяжении диастолы. В дренирующей вене обычно наблюдается артериализованный кровоток. АВФ с низким кровотоком может не изменять гемодинамику в питающей бедренной артерии. АВФ, проявляющиеся аномалиями формы артериальных волн, чаще носят симптоматический характер и с меньшей вероятностью подвергаются самопроизвольному закрытию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

АВФ периферических артерий чаще всего являются ятрогенными и наблюдаются после пункции бедренных сосудов.

Цветная допплерография может продемонстрировать связь между артерией и веной.

Рядом с пораженными сосудами обычно виден цветной артефакт синяка, связанный с вибрацией периваскулярной ткани из-за высокоскоростного потока через фистулу.

Импульсная допплерография выявляет высокоскоростной кровоток с низким сопротивлением в артерии и артериализованные сигналы в дренирующей вене.

РИС. 17.18

Ятрогенный артериовенозный свищ ( AVF ). (А) Нарушенные цветные доплеровские сигналы кровотока в общей бедренной артерии и вене, примыкающих друг к другу в месте свища ( стрелка ). (B) В пределах фистулы наблюдается высокоскоростной (229,5 см / с) пульсирующий кровоток.

Проникающая артериальная травма

Проникающая травма является наиболее частой причиной неиатрогенного повреждения кровеносных сосудов. Анатомическое распределение проникающих сосудистых повреждений зависит от механизма повреждения. Несмертельные огнестрельные ранения обычно затрагивают сосуды брюшной полости, при этом нижние конечности являются вторым по распространенности местом поражения. Огнестрельные ранения чаще затрагивают кровеносные сосуды конечностей, а огнестрельные ранения туловища чаще приводят к летальному исходу. Колотые ранения чаще всего наносятся на шею, руки и туловище.

У некоторых пациентов с травмой конечности при обследовании имеются четкие доказательства значительного повреждения сосудов, и они подвергаются хирургическому исследованию без визуализации. Однако в некоторых случаях на основании локализации или характера повреждения можно заподозрить повреждение сосудов, несмотря на отсутствие гемодинамических нарушений. Большинству этих пациентов проводится артериография или CTA, но некоторые центры исследовали диагностическую полезность дуплексного ультразвукового исследования при повреждении интимы стенки артерии, артериальном тромбозе, травматических псевдоаневризмах и АВФ ( рис. 17.19 ). В экспериментальном исследовании, сравнивающем дуплексную сонографию и артериографию на собачьей модели артериального повреждения, дуплексное сканирование было значительно более точным, чем ангиография, при выявлении артериальных разрывов.

РИС. 17.19

Травма периферических артерий. (А) Эмболическая окклюзия (стрелка ) локтевой артерии после тупой травмы верхней конечности. (B) Экстравазация плечевой артерии, вызванная проникающим ранением. (C) образование травматической артериовенозной фистулы (стрелка ) после глубокого разрыва паха.

Индекс давления в конечности / плечевом суставе в пораженной конечности менее 0,90 использовался в качестве порогового значения для быстрой дуплексной оценки. Байноу и его коллеги использовали дуплексное сканирование у 198 пациентов; они достигли чувствительности 95%, специфичности 99% и общей точности 98% для выявления повреждений артерий. Более позднее исследование, проведенное Wani et al. с использованием только цветной допплерографии, показало чувствительность 94% и специфичность 82% по сравнению с CTA. Однако большинство врачей считают отрицательный индекс артериального давления плохим показателем некоторых потенциально нестабильных повреждений, таких как расслоение артерий, разрывы и псевдоаневризмы. В исследовании Линча и Йохансена использование порогового значения индекса артериального давления 0,9 имело чувствительность всего 80% к наличию артериального разрыва.

Пациенты, проходящие дуплексное обследование для выявления скрытого повреждения сосудов в результате проникающей травмы вблизи сосудистого пучка, по определению гемодинамически стабильны; таким образом, обследование не обязательно проводить сразу при поступлении в травматологическое отделение. Тем не менее, это должно быть сделано быстро, чтобы облегчить ведение, особенно у пострадавших с множественными травмами. Поскольку место повреждения сосуда трудно предсказать на основании расположения входных и выходных ран, исследование должно распространяться на суставы выше и ниже уровня повреждения. При огнестрельных ранениях, когда повреждение часто более диффузное, врач должен быть особенно осторожен при осмотре всей пораженной области. Оценка должна включать вены и артерии для определения травматических АВФ и изолированных повреждений.

Несколько факторов могут усложнить проведение дуплексного обследования в условиях травмы. Несговорчивым или агрессивным пациентам может потребоваться седативное средство для ограничения движений конечности. Соответствующее акустическое окно может быть недостижимо из-за перевязочных материалов, ортопедических иммобилизирующих устройств и инородных тел из воздуха или металла в мягких тканях. Гематомы мягких тканей увеличивают глубину проникновения звука, необходимую для визуализации сосудов. Изменение положения датчика может предоставить альтернативное окно для преодоления некоторых из этих препятствий. Сканирование через открытую рану требует использования стерильного покрытия зонда и стерильного геля, чтобы свести к минимуму риск инфицирования.

Цветное допплеровское исследование региональных артерий и вен облегчает быструю оценку пораженной области. Участки с нарушенными или отсутствующими цветовыми сигналами кровотока или внесосудистого кровотока должны требовать более тщательного обследования. Следует выполнять визуализацию в серой шкале, чтобы выявить неровности интимы, формирование лоскута и наличие внутрипросветного тромба. Поскольку оно не перезаписывает стенку сосуда, как цветная допплерография, визуализация B-потока может быть особенно полезна для визуализации аномалий стенки сосуда. Оценка степени сужения, возникшего в месте повреждения, требует оценки доплеровских спектральных сигналов.

Повреждения артерий в результате проникающей травмы, обнаруживаемые при дуплексном сканировании, включают артериальный стеноз или окклюзию (из-за интрамуральной гематомы или трансмуральной рваной раны), расслоение интимы, псевдоаневризму и АВФ. Повреждения вен включают тромбоз, внешнюю компрессию (из-за гематомы или отека мягких тканей) и фистулу. Диагностические критерии для этих образований аналогичны тем, которые наблюдаются при нетравматических состояниях.

Гематома мягких тканей возникает в результате тупого или проникающего повреждения, вызывающего разрыв сосудов. Гематома может быть дискретной, если она ограничена мышцей, или может быть диффузной, если она распространяется по фасциальным плоскостям. Большие гематомы могут вызывать внешнюю компрессию и сужение соседних сосудов. Результаты сонографии в серой шкале варьируются в зависимости от возраста гематомы. Недавнее кровотечение, как правило, выглядит солидным и неоднородно эхогенным, тогда как со временем и при разжижении гематома может напоминать сложную кисту.

Последовательные сонографические измерения гематомы могут быть полезны для оценки текущего или рецидивирующего кровотечения. Активное кровотечение редко видно сонографически, хотя интенсивное кровотечение можно обнаружить с помощью цветной допплерографии ( рис. 17.20 ). Некоторые центры изучили возможность использования сонографии с контрастированием для определения места повреждения конечности или солидного висцерального кровоизлияния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Тип и распределение травматических повреждений периферических артерий зависят от механизма повреждения и включают повреждение интимы стенки артерии, артериальный стеноз или тромбоз, травматические псевдоаневризмы и АВФ.

Повреждения вен включают тромбоз, внешнюю компрессию (из-за гематомы или отека мягких тканей) и свищ.

Индекс давления в конечности / плечевом суставе в пораженной конечности менее 0,90 использовался в качестве порогового значения для быстрой дуплексной оценки.

Следует выполнять визуализацию в серой шкале, чтобы выявить неровности интимы, формирование лоскута и наличие внутрипросветного тромба.

Последовательные сонографические измерения гематомы, вызванной повреждением сосудов, могут быть полезны для оценки текущего или рецидивирующего кровотечения.

РИС. 17.20

Активное артериальное кровотечение. Пациент с расширяющейся гематомой в паху после артериограммы. (А) Сагиттальные ( ПРОВИСАНИЕ ) и (Б) поперечные (ТРАНС ) цветные изображения демонстрируют активное кровотечение из подлежащей общей бедренной артерии.

Краткие сведения

Алгоритмы диагностики артериальной патологии развиваются вместе с быстро расширяющимися возможностями поперечной визуализации. Растущая терапевтическая роль, связанная с катетерной ангиографией, сделала эту традиционную основу сосудистой диагностики и вмешательства еще более ценной. С этой точки зрения, окончательная роль дуплексной сонографии в диагностике артериальных неотложных состояний остается нерешенной. Его сильные стороны наиболее ярко проявляются в условиях оказания неотложной помощи, где быстрое решение узконаправленного клинического вопроса приводит к своевременному вмешательству у пациента в критическом состоянии. Эта роль привела к расширению использования портативных ультразвуковых устройств в операционных, отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии, а также за пределами больницы (например, в зонах боевых действий). Если удастся доказать, что при таких альтернативных условиях опытные сонографисты с использованием высококачественного оборудования могут достичь высоких показателей точности диагностики, ультразвук будет играть определенную роль в решении этих сложных проблем.