Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является чрезвычайно распространенной медицинской проблемой во всем мире. По оценкам, частота ТГВ составляет около 120 на 100 000 человеко-лет, – , а недавние данные моделирования показывают, что в Соединенных Штатах ежегодно возникает более 900 000 случаев венозной тромбоэмболии . ,  К последствиям ТГВ нижних конечностей относятся рецидив, посттромбофлебитический синдром и хроническая венозная недостаточность. Однако легочная эмболия (ЛЭ) является наиболее серьезным последствием ТГВ. Пятнадцать процентов всех внутрибольничных смертей и от 20% до 30% смертей, связанных с беременностью и родами, вызваны ПЭ, при этом средний уровень летальности оценивается примерно в 11%.  По оценкам, по меньшей мере 80% ТЭЛА возникают из-за ТГВ нижних конечностей. 

ТГВ нижних конечностей чаще всего возникает в икроножных венах створок клапана и может распространяться проксимально на икру и бедро. Патофизиологию ТГВ лучше всего описывает совокупность результатов триады Вирхова, а именно повреждение эндотелия, венозный застой и состояние гиперкоагуляции. Факторы риска перечислены в Таблице 22-1 и могут быть разделены на наследственные и приобретенные причины. Заболеваемость выше среди женщин, чем среди мужчин, выше среди афроамериканцев, чем среди белых, и ниже среди азиатов и коренных американцев.  Заболеваемость ТГВ также увеличивается с возрастом. Наиболее распространенные факторы риска включают иммобилизацию, беременность, серьезную операцию, прием противозачаточных таблеток и заместительную гормональную терапию. Поскольку в Соединенных Штатах увеличивается как возраст населения, так и ожирение, ожидается, что заболеваемость ТГВ также увеличится. 

ТАБЛИЦА 22-1 Факторы риска тромбоза глубоких вен

Наследственные факторы	Приобретенные факторы
Дефицит антитромбина
(Белки C и S)	Возраст
Лейденская мутация фактора V	Злокачественное новообразование (продвинутая стадия)
Дефицит плазминогена	Хирургия (ортопедическая, неврологическая)
Не О группа крови	Травма
Повышенный уровень факторов свертывания крови	Иммобилизация
(II, VII, VIII, IX, X и XI)	Беременность и послеродовое состояние
Повышенный активатор плазминогена	Ожирение
Ингибитор-я	Использование оральных контрацептивов
Гипергомоцистеинемия	Заместительная гормональная терапия
Синдром антифосфолипидных антител	Синдромы гипервязкости
	Химиотерапия
	Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
	Миелодисплазия
	Истинная полицитемия

Наиболее распространенными признаками и симптомами ТГВ являются отек и боль в нижних конечностях, особенно если отек односторонний. Двусторонний отек нижних конечностей, скорее всего, имеет сердечно-сосудистое происхождение и является вторичным по отношению к сердечной недостаточности. Положительный симптом Хоманса, или боль при принудительном тыльном сгибании стопы, считается ненадежным диагностическим критерием. Пальпируемый шнур также является ненадежным признаком ТГВ, но часто обнаруживается у пациентов с тромбозом поверхностных, а не глубоких вен. Однако боль и отек являются неспецифическими симптомами, и у многих пациентов с ТГВ симптомы отсутствуют. Поэтому точность клинической диагностики ТГВ крайне низкая и оценивается в 50%. Компрессионное УЗИ (УЗИ) считается методом выбора для диагностики ТГВ. Ультразвуковое исследование является чрезвычайно точным для диагностики ТГВ нижних конечностей бедра: чувствительность варьируется от 88% до 100%, а специфичность — от 92% до 100%.  ^–  Кроме того, УЗИ легкодоступно, недорого, неинвазивно и не имеет противопоказаний и риска. Тем не менее, УЗИ менее точно выявляет ТГВ голени, чувствительность которого составляет всего 60–80%. , , 

Во многих учреждениях пациентам с высоким клиническим подозрением на ТГВ или даже бессимптомным пациентам со значительными факторами риска (длительный постельный режим, серьезное хирургическое вмешательство или злокачественные новообразования) немедленно проводят УЗИ, поскольку оно надежно, безопасно и относительно недорого. Однако, несмотря на эффективность и безопасность УЗИ для постановки диагноза ТГВ, Американская академия семейных врачей и Американский колледж врачей недавно опубликовали совместное заявление, в котором рекомендуется оценить предварительную вероятность ТГВ перед проведением УЗИ.  Наиболее распространенными способами установления претестовой вероятности ТГВ являются оценка Уэллса ( таблица 22-2 )  и анализ D-димера. – Оценка Уэллса основана на клинических факторах риска ^. Оценка Уэллса меньше или равная 0 считается низкой вероятностью; оценка от 1 до 2 соответствует средней вероятности; и балл, превышающий или равный 3, считается высокой вероятностью ТГВ.  Анализ D-димера измеряет продукты распада фибрина, которые накапливаются в крови при образовании тромба. Если анализ D-димера высокого разрешения отрицательный, ТГВ очень маловероятен. Исследования показали, что при низкой вероятности претеста и отрицательном тесте на D-димер лечение или ультразвуковое исследование не требуются.  Однако у пациентов с высокой претестовой вероятностью ТЭЛА или ТГВ анализ D-димера не следует проводить, поскольку прогностическая ценность отрицательного анализа в этой клинической ситуации низкая.  Существует множество причин ложноположительных результатов анализа D-димера, поэтому лечение пациентов не следует проводить только на основании положительного результата анализа D-димера. Если анализ D-димера положительный, следует провести УЗИ для оценки наличия ТГВ. В целом, анализ D-димера не считается полезным или дискриминирующим у пациентов старше 80 лет, госпитализированных, беременных или больных раком, поскольку в этих подгруппах пациентов часто наблюдается неспецифическое повышение уровня D-димера. . ,  ^– 

ТАБЛИЦА 22-2 Оценка лунок для оценки претестовой вероятности тромбоза глубоких вен

+1 балл за каждое:

Активное злокачественное новообразование (в течение 6 месяцев или паллиативное)

Паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация нижней конечности.

Недавно был прикован к постели >3 дней

Крупная операция/травма в течение последних 4 недель

Локализованная болезненность по ходу вен нижних конечностей.

Отек всей нижней конечности

Отек икры >3 см по сравнению с бессимптомной ногой

Ямочный отек симптоматической ноги

Коллатеральные поверхностные вены или симптоматическая нога

−2 балла за:

Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем тромбоз глубоких вен.

Вероятность

Высокий ≥3 баллов

Средний 1-2 балла

Низкий ≤0 баллов

Техника и нормальная анатомия

Система глубоких вен нижних конечностей начинается тремя парными икроножными венами ( рис. 22-1 ). Задние большеберцовые вены (ЗТВ) возникают позади медиальной лодыжки и поднимаются кзади от большеберцовой кости в задних икроножных мышцах. Малоберцовые вены (МВВ) проходят латерально, медиально и сзади от малоберцовой кости. PTV и PEV соединяются в верхней части голени, образуя большеберцово-перонеальный ствол (TPT). Передние большеберцовые вены (ATV) дренируют передний отдел голени, проходят вверх по голени между большеберцовой и малоберцовой костями и лежат кпереди от межкостной перепонки. Квадроциклы присоединяются к ТРТ после пересечения межкостной перепонки в верхней части икры. PTV, PEV и ATV всегда располагаются рядом с соответствующей артерией и, за исключением очень редких врожденных вариантов, всегда спарены. Иногда одна или обе парные вены могут дублироваться. Мышечные ветви голени включают икроножную и камбаловидную мышцы. Камбаловидные ветви присоединяются либо к малоберцовой, либо к задней большеберцовой венам. Ветви икроножной мышцы соединяются с подколенной артерией выше колена, обычно дублируются и сопровождаются икроножной артерией.

РИСУНОК 22-1. Схематический рисунок, демонстрирующий анатомию глубоких вен нижних конечностей. в., вена

(С любезного разрешения г-жи Джери Манчини.)

TPT и ATV объединяются, образуя подколенную вену (PV) (см. рисунок 22-1 ). ЛВ проходит поверхностно к подколенной артерии в подколенной ямке. Когда ЛВ входит в приводящий канал, она становится бедренной веной (БВ), которая проходит медиально и глубоко к поверхностной бедренной артерии бедра. В верхней части бедра к FV присоединяется глубокая бедренная или глубокая вена бедра (PFV), и тогда она называется общей бедренной веной (CFV). CFV проходит медиально и немного кзади от общей бедренной артерии. Наружная подвздошная вена (ВПВ) является продолжением ВПВ над паховой связкой. Глубокие вены бедра дублируются до 25% больных.  Дупликация может быть сегментарной или односторонней. В диктованных отчетах желательно описывать дублированные сегменты, чтобы тромбоз одной из дублированных вен не был пропущен при последующих исследованиях. Если они не дублированы, глубокие вены бедра обычно крупнее сопровождающей артерии и во всех случаях должны идти параллельно и непосредственно прилегать к сопровождающей артерии. Термин «бедренная вена» следует использовать вместо термина «поверхностная бедренная вена» , чтобы избежать путаницы при различении глубокой и поверхностной венозных систем. Большая подкожная вена (БПВ), поверхностная вена, присоединяется к CFV медиально, чуть выше ее разветвления на FV и PFV.

Венозное допплерографическое исследование нижних конечностей оптимально проводить с помощью линейных датчиков высокого разрешения с частотой от 5 до 7,5 МГц. Однако, если пациент крупного размера и сосуды расположены глубоко на поверхности кожи, для обеспечения адекватной глубины проникновения может потребоваться низкочастотный датчик с изогнутой решеткой от 2 до 5 МГц. Настройки усиления оптимизированы, чтобы избежать создания артефактных эхо-сигналов, которые можно принять за тромб. Параметры цветного допплера должны быть оптимизированы для обнаружения низкой скорости и малого объема.

Как минимум, следует исследовать систему глубоких вен от уровня паховой связки (CFV) до большеберцово-перонеального ствола. CFV и FV исследуются, когда пациент лежит на спине и нога слегка повернута наружу. ЛВ лучше всего оценивать в колене, согнутом на 20–30 градусов и повернутом наружу (положение лягушачьей лапки) или в положении лежа. Исследование проксимальной части БПВ, сафенофеморального соединения (СФС) и источника ПФВ также должно быть включено в соответствии с практическими рекомендациями, рекомендованными Американским колледжем радиологии ( рис. 22-2 ).  При желании обследование можно расширить, включив в него нижние ЭВП и вены голени (см. ниже). CFV, FV и PV, а также места происхождения БПВ и PFV следует исследовать в поперечной плоскости со сдавлением и без него каждые 2–3 см. При компрессии нормальная стенка вены должна полностью закупориться с облитерацией просвета сосуда ( рис. 22-3 ; см. рис. 22-2 , В ). Какая степень сжатия является адекватной или необходимой? В общем, если степень компрессии достаточна для деформации соседней артерии, ее должно быть достаточно, чтобы перекрыть стенки нормальной вены. Сдавление глубоких вен нижних конечностей может быть затруднено у пациентов с ожирением или отеками, особенно в приводящем канале. В приводящем канале может потребоваться двуручная техника, чтобы продемонстрировать полную компрессию бедренной вены. Исследователь помещает свободную руку за ногу пациента в приводящий канал и подталкивает мягкие ткани к датчику до тех пор, пока не будет визуализирована и документирована полная венозная компрессия. Хотя компрессионное УЗИ является ключом к выявлению ТГВ, некоторые авторы рекомендуют избегать компрессии при четко визуализируемом остром тромбе, особенно если он не прилипает или свободно плавает, из-за теоретического риска эмболии ( рис. 22-4 ). Однако, несмотря на опасения по поводу потенциальной эмболизации частично окклюзионного или свободно плавающего сгустка, необходимо быть уверенным, что просветные эхосигналы представляют собой ТГВ, а не медленно текущую эхогенную кровь. В этом случае для уточнения может быть достаточно одного события сжатия.

РИСУНОК 22-2. Начало большой подкожной (БПВ) и глубокой бедренной вен (ПФВ). Источники БПВ и ПФВ следует исследовать в продольном направлении с использованием цвета и серой шкалы, а также в поперечной плоскости со сдавлением в рамках рутинного протокола ультразвукового исследования нижних конечностей. А: косое изображение сафенофеморального соединения (SFJ) на разделенном экране в оттенках серого, показывающее БПВ (стрелка) и общую бедренную вену (CFV). На изображении сжатия (справа) CFV и GSV полностью сжимаются. Б — цветное допплеровское изображение места отхождения глубокой вены бедра (стрелка). ФВ, бедренная вена. C: Поперечное изображение SFJ на разделенном экране в оттенках серого, демонстрирующее полное сжатие GSV (стрелка) и CFV на сжатом (VC; справа ) изображении. D. Тромб в БПВ. Обратите внимание на эхогенный тромб в проксимальной части БПВ. Если в БПВ обнаружен тромб, необходимо измерить расстояние от края тромба до СФС (штангенциркулем) , поскольку некоторые врачи назначают антикоагулянты пациентам, у которых тромб простирается на расстояние от 0,5 до 1 см от СФС. E. У другого пациента с тромбом в левой БПВ поперечное изображение в оттенках серого демонстрирует, что сгусток распространяется только в БПВ. Таким образом, это будет расценено как тромбоз глубоких вен, и пациенту будет назначена антикоагулянтная терапия. F. Обратите внимание на эхогенное внутрипросветное эхо, указывающее на тромб в начале глубокой вены бедра (PV). Иногда можно наблюдать изолированный тромб в ПФВ. Однако чаще тромб в ПФВ наблюдается в сочетании с тромбом в другом месте глубокой системы, обычно в бедренной вене. А — поверхностная бедренная артерия; ФВ, бедренная вена.

РИСУНОК 22-3. Нормальная венозная компрессия. Изображение в оттенках серого на разделенном экране, демонстрирующее нормальное сдавление бедренной вены (БВ) позади поверхностной бедренной артерии (ПБА) на изображении справа. Венозный просвет полностью стерт, венозные стенки не видны. ВК – венозная компрессия.

РИСУНОК 22-4. Свободно плавающий сгусток. Сагиттальное (А) и поперечное (Б) изображения в оттенках серого, демонстрирующие эхогенный свободно плавающий внутрипросветный сгусток у двух разных пациентов. Когда тромб не полностью прилегает к стенке сосуда и окружен текущей кровью (анэхогенный просвет), компрессионные манипуляции создают повышенный риск эмболизации, и их следует избегать.

Маневры компрессии следует выполнять с использованием изображений в оттенках серого, и вполне достаточно выполнить исследование венозной системы для исключения ТГВ только с помощью изображений в оттенках серого. Однако цветная или энергетическая допплерография, особенно в продольной плоскости, может быть полезна для быстрого выявления отсутствия кровотока из-за окклюзионного тромба или цветной пустоты из-за частично окклюзионного тромба. Кроме того, цветная визуализация кровотока может быть полезна при обследовании пациентов с ожирением для выявления венозных структур и демонстрации сигналов кровотока после процедуры аугментации, когда спонтанный кровоток не может быть продемонстрирован из-за проблем с глубинным проникновением и разрешением.

Консенсус относительно необходимости оценки вен теленка и оптимального протокола визуализации не был достигнут. В 2007 году опубликованные рекомендации Американской коллегии торакальных врачей рекомендовали лечение ТГВ независимо от локализации  , и в соответствии с этим в том же году Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий изменила свой стандарт, требуя оценки вен теленка.  Хотя практические рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) и Американского колледжа радиологии (ACR) по ТГВ не требуют регулярной оценки вен голени, AIUM/ACR требует оценки вен теленка у пациента с болью в икроножной мышце.  Обоснование оценки и лечения вен голени включает в себя ТГВ голени, профилактику прогрессирования тромба и ТЭЛА, снижение риска рецидива ТГВ, профилактику венозной недостаточности и постановку специфического диагноза, исключающего, таким образом, другие причины боли/отека. Кроме того, все больше признается, что двусторонний ТГВ икр не может быть самоограничивающимся болезненным процессом по сравнению с односторонним ТГВ икр, со значительно повышенным риском ТЭЛА, рака, рецидива и хронической венозной недостаточности и более низкой 2-летней выживаемостью. 

Большинство протоколов исследования вен теленка требуют оценки PTV и PEV. Если эти вены невозможно проследить снизу от бифуркации TPT, можно идентифицировать PTV позади медиальной лодыжки и малоберцовые вены в латеральной части голени над лодыжкой и попытаться проследить эти парные вены сверху. Вены голени обычно дублируются и сопровождают названную артерию, служащую ориентиром ( рис. 22-5 ) . При УЗИ может быть сложно идентифицировать икроножные вены из-за их небольшого размера и медленного кровотока. Цветное и энергетическое допплеровское картирование, а также дистальная аугментация могут облегчить визуализацию этих мелких вен. Кроме того, свешивание голени с края кровати, сканирование в обратной позиции Тренделенбурга или даже осторожное наложение жгута возле колена может привести к растяжению икроножных вен, что облегчит их визуализацию. Поскольку изолированный тромб в квадроциклах встречается нечасто, а обследование нормальных квадроциклов затруднено, визуализация этих вен не требуется для большинства протоколов. Чаще всего квадроциклы разветвляются спереди от подколенной артерии ниже колена или на тыльной поверхности стопы на уровне артерий тыльной мышцы стопы.

РИСУНОК 22-5. Нормальные икроножные вены. А: Поперечное изображение в оттенках серого на разделенном экране демонстрирует парные задние большеберцовые (передние) и малоберцовые (задние) вены (V), прилегающие к названным артериям (А). Располагаются ли задние большеберцовые вены (ЗТВ) кпереди или кзади относительно малоберцовых вен (ЗВВ), зависит от угла исследования. PTV проходят медиально в области голени, а PEV проходят латерально возле малоберцовой кости и не пересекают голеностопный сустав. Обратите внимание на полное сжатие этих четырех нормальных вен на компрессионном (Comp) изображении (справа). Поперечное (В) и сагиттальное (С) цветное допплеровское изображение парных PTV (синий) по обе стороны от задней большеберцовой артерии (красный).

В дополнение к компрессии по шкале серого и цветовому допплеровскому исследованию необходимо получить билатеральные спектральные допплеровские сигналы от EIV или CFV для оценки дыхательной фазности ( Рисунок 22-6 ) и от PV для оценки аугментации ( Рисунок 22-7 ). ,  Может быть полезно оценить дыхательную фазу ниже и увеличение выше любого невизуализируемого венозного сегмента бедра. Аугментация является полезным маневром для демонстрации венозного кровотока в икроножных, бедренных и тазовых венах, а также для исключения окклюзионного тромба в невизуализируемом венозном сегменте. Однако не следует выполнять процедуры аугментации, если визуализируется свободно плавающий или частично окклюзионный тромб, чтобы избежать теоретической возможности смещения и эмболизации тромба. В недавнем отчете предполагается, что оценка увеличения нижних конечностей мало повышает чувствительность или точность допплеровского исследования и поэтому может быть безопасно исключена из протокола венозного ТГВ. 

РИСУНОК 22-6 Нормальные дыхательные вариации. А — спектральная допплеровская кривая нижней левой наружной подвздошной вены (EIV), демонстрирующая снижение скорости потока на вдохе из-за повышения внутрибрюшного давления. На выдохе скорость вен увеличивается. B. Умеренная сердечная пульсация, указывающая на изменения давления в правых отделах сердца во время сердечного цикла, также может передаваться в подвздошные и бедренные вены у нормальных пациентов, как отмечено на этой спектральной допплеровской форме волны нижней правой EIV.

РИСУНОК 22-7. Нормальное увеличение. Спектральная допплерография правой подколенной вены (RT POP) демонстрирует увеличение вен после сдавления икры. Если хвостовые вены проходимы, сжатие снизу вызовет всплеск высокоскоростного потока крови к сердцу. Это косвенно свидетельствует о том, что хвостовые вены проходимы. Этот маневр может быть полезен на бедре, если часть бедренной вены закрыта наложенными повязками или хирургическим оборудованием. Однако увеличение подколенной вены менее полезно, поскольку ниже этого уровня находятся три парные вены. Увеличение икроножных мышц будет отсутствовать только в том случае, если все шесть вен тромбированы, и может наблюдаться, если только одна или две вены ниже колена проходимы.

Одностороннее исследование допустимо у пациентов с односторонними симптомами, хотя в соответствии с рекомендуемыми протоколами требуются спектральные допплеровские сигналы как от CFV, так и от EIV.  Однако у пациентов с двусторонними симптомами со стороны ног или центральными сердечными и/или легочными симптомами (например, ТЭЛА, одышка или тахикардия) необходимо двустороннее обследование. Хотя исследования, ограниченные CFV и PV, были предложены для сокращения времени обследования с приемлемой точностью выявления ТГВ, этот подход не получил общепринятого ,  , если только повторное обследование не проводится во всех случаях с отрицательным результатом исследования, обычно от 5 до 20. 7 дней после первого исследования. Эти спорные темы более подробно рассматриваются в главе 23 .

Нормальные результаты

Стенки нормальных вен тонкие, практически незаметные и полностью слипаются, закрывая просвет вены, при небольшом давлении со стороны датчика (см. рисунки 22-2 , В и 22-3). Просвет вены должен быть анэхогенным, без внутренних эхов. Визуализация цветового потока должна демонстрировать спонтанное течение без признаков цветовой пустоты. Спектральное допплеровское исследование должно демонстрировать дыхательные вариации EIV или CFV (см. рисунок 22-6 , А ). Передаваемая сердечная пульсация может также отмечаться при ЭИВ или CFV (см. рис. 22-6 , Б ). Трикуспидальная регургитация и/или правожелудочковая недостаточность увеличивают пульсацию доплеровской формы волны EIV или CFV ( рис. 22-8 ). Сдавление икроножных вен приведет к увеличению и усилению сигналов кровотока к сердцу в венах выше колена (см. рис. 22-7 ).

РИСУНОК 22-8. Трехстворчатая регургитация. Спектральная допплерография правой наружной подвздошной вены (EIV), демонстрирующая трикуспидальную регургитацию. Пилообразная форма спектральной допплеровской волны правой наружной вены указывает на серьезное повышение правого венозного давления и может наблюдаться у пациентов с трикуспидальной регургитацией, легочной гипертензией или тяжелой правожелудочковой недостаточностью.

Ультразвуковые данные о венозном тромбозе

Основным критерием диагностики венозного тромбоза является отсутствие коаптации стенок вен при компрессии ( рис. 22-9 ). Внутрипросветное эхо может быть отмечено на изображениях в оттенках серого ( рис. 22-10 ). Однако медленно текущая кровь также может демонстрировать просветное эхо, хотя компрессионное УЗИ будет нормальным ( рис. 22-11 ). Отсутствие спонтанного кровотока ( рис. 22-12 ) является наводящим на размышления, но не специфическим признаком ТГВ, поскольку медленный кровоток может быть не обнаружен при допплеровском исследовании и, следовательно, может имитировать ТГВ. Цветное допплеровское исследование покажет отсутствие кровотока, если тромбоз окклюзионный, и цветную пустоту на фоне частично окклюзионного тромба ( рис. 22-13 ). Обширный тромб в икрах может притупить усиление сигналов кровотока в подколенных венах. Тромб в подвздошных венах или нижней полой вене (НПВ) сглаживает допплерографию в дистальных (каудальных) венах и устраняет дыхательные вариации и сердечную пульсацию в EIV, CFV и ниже.  Внешняя компрессия тазовыми или паховыми образованиями и/или большим объемом асцита также устраняет или уменьшает дыхательные изменения в венах ниже паховой связки ( рис. 22-14 и 22-15 ). 

РИСУНОК 22-9. Ультразвуковые данные о тромбозе глубоких вен (ТГВ): Отсутствие компрессии. А. Изображение в оттенках серого на разделенном экране, демонстрирующее отсутствие компрессии на изображении правой руки (NVC) правой общей бедренной вены (CFV; стрелка ) позади общей бедренной артерии, которая также не сжимается. B. Обратите внимание на отсутствие компрессии на изображении справа у второго пациента с острым ТГВ в левом большеберцово-перонеальном стволе, расположенном поверхностно к подколенной артерии. Артерия (стрелка) имеет более толстую и эхогенную стенку, чем нормальная вена.

РИСУНОК 22-10. Ультразвуковые данные о тромбозе глубоких вен (ТГВ): внутрипросветное эхо. Поперечное (А) и сагиттальное (Б) цветное допплеровское изображение правой наружной подвздошной вены (RT EIV) демонстрирует внутрипросветные эхосигналы, заполняющие просвет вены. Цветной сигнал заполняет просвет прилежащей наружной подвздошной артерии в области А. Эхосигналы гипоэхогенны и расширяют диаметр вен. Периферический кровоток отсутствует. Эти данные указывают на окклюзионный острый ТГВ.

РИСУНОК 22-11. Медленный кровоток, имитирующий тромбоз глубоких вен (ТГВ). А. Серое (слева) и цветное (справа) изображения общей бедренной вены на разделенном экране (слева) выявляют внутренние эхосигналы и пустоты цветового потока, указывающие на ТГВ. Однако было отмечено, что внутренние эхо-сигналы кружатся в реальном времени, что указывает на медленный кровоток, а не на ТГВ. B. На полутоновом изображении поперечного сжатия наблюдается полная коапация стенки сосуда (VC, стрелка ), что подтверждает, что эти эхосигналы представляют собой просто закручивание агрегатов эритроцитов (образование руло) в условиях медленного кровотока. C: Цветное допплеровское изображение после аугментации демонстрирует заполнение просвета сосуда цветом. Однако это не является надежным признаком для исключения ТГВ, поскольку цветное кровотечение может проявиться и перекрыть частично окклюзионный тромб.

РИСУНОК 22-12. Ультразвуковые данные о тромбозе глубоких вен (ТГВ): Отсутствие спонтанного кровотока. Сагиттальное цветное допплеровское изображение левой задней большеберцовой вены (LT PTV) показывает отсутствие спонтанного кровотока (стрелки) в расширенных венах. При таких настройках усиления просвет сосуда кажется безэховым без внутрипросветных эхо. Эти результаты позволяют предположить острый ТГВ, но не являются диагностическими, поскольку медленный кровоток не может быть обнаружен при цветном допплеровском исследовании. Можно попытаться увеличить снизу, чтобы продемонстрировать заполнение просвета сосуда цветовым сигналом. Однако цвет, появляющийся из-за усиленного кровотока, может скрыть частично окклюзионный тромб. Поэтому для подтверждения проходимости сосуда необходимо выполнить компрессионные ультразвуковые процедуры. Задняя большеберцовая артерия (красная) проходима.

РИСУНОК 22-13. Ультразвуковые данные о тромбозе глубоких вен (ТГВ): Цветная пустота. А. Поперечное полутоновое изображение общей бедренной вены (CFV) возле сафенофеморального соединения (SFJ). Видно увеличенную вену, содержащую внутрипросветные эхо-сигналы. Большая подкожная вена обозначена черной стрелкой. На периферии просвет более анэхогенен (белая стрелка), что позволяет предположить, что сосуд частично проходим, что подтверждается наличием цветового потока на поперечном цветном допплеровском изображении (В). C. Продольное цветное допплеровское изображение другого пациента демонстрирует периферический поток и центральную пустоту потока, что соответствует частично окклюзионному тромбу в бедренной вене (FV) и глубокой вене бедра (PFV).

РИСУНОК 22-14. Результаты непрямого ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен (ТГВ): асимметричные дыхательные вариации. Спектральная допплеровская форма волны в правой наружной подвздошной вене (EIV, A ) плоская по сравнению со спектральной допплеровской формой волны в левой EIV (B). Плоская форма волны была обусловлена ​​сдавлением верхней правой EIV и общей подвздошной вены в малом тазу большой лейомиомой матки на ножке.

РИСУНОК 22-15. Тромб нижней полой вены (НПВ). Сагиттальное (SAG; A ) и поперечное (B) изображения в оттенках серого демонстрируют тромб (стрелка) в НПВ. Тромб НПВ может вызывать уплощение волн в наружных подвздошных венах (EIV) и общих бедренных венах (CFV) на двусторонней основе. Если в ЭИВ обнаруживается тромб, протокол обследования следует расширить, включив в него вены таза и НПВ, чтобы определить превосходящую распространенность тромба. Кроме того, следует проверить контралатеральные EIV и CFV, поскольку наличие контралатерального сгустка может повлиять на потенциальный венозный доступ, если прямой лизис сгустка рассматривается как терапевтический вариант.

Распространенные ловушки

Наиболее распространенной ошибкой при использовании УЗИ для диагностики ТГВ является невозможность увидеть вены из-за большого размера тела, наложения повязок или оборудования или медленного кровотока. Использование изогнутого датчика может улучшить проникновение, а перевернутое положение Тренделенбурга или свисание ноги с края кровати может расширить вены, что облегчит их визуализацию. Если вены не видны только на изображениях в оттенках серого, использование цветного или энергетического допплера после дистальной аугментации может быть полезным для демонстрации сохраненного кровотока. Если кровоток можно документировать, окклюзионный тромб можно исключить, но частично окклюзионный тромб все еще может присутствовать. Если сегмент вены не виден, исследование в этой области не дает результатов и ТГВ нельзя исключить. Можно рекомендовать последующее УЗИ для исключения распространения заболевания или направление на магнитно-резонансную томографию. Иногда вены видны, но не сжимаются из-за боли, ожирения и/или отека. В этой ситуации можно использовать цветную допплерографию для исключения окклюзионного тромба, но нельзя исключить частично окклюзионный тромб.

Цветная допплерография облегчает проведение УЗИ, позволяя быстро идентифицировать вены и отображать цветные пустоты в случаях частично окклюзионного ТГВ. К сожалению, цветовое размытие может перезаписать или скрыть визуализацию частично окклюзионного тромба, тем самым давая ложноотрицательный диагноз ( рис. 22-16 ). Компрессионное УЗИ должно продемонстрировать частично окклюзионный сгусток. Цветное покраснение чаще возникает при усилении выделений, например, после увеличения объема выделений или кашля. Сообщалось также, что тромб только в одной конечности дублированного сегмента глубокой вены является причиной ложноотрицательных результатов УЗИ при ТГВ ( рис. 22-17 и 22-18 )  , поскольку неосторожный человек может счесть единственную открытую вену в норме и пропускают тромбированную вену, которая может быть более эхогенной и переходить в окружающие мягкие ткани. Диаметр вены меньше диаметра соседней артерии должен повышать вероятность дублирования вен или рубцевания и фиброза в результате предшествующего ТГВ.

РИСУНОК 22-16 Ошибка: растекание цвета. А. Исходное сагиттальное цветное допплеровское изображение общей бедренной вены (CFV) показывает полное заполнение цветом (т. е. нет признаков тромбоза глубоких вен [ТГВ]). Однако на сагиттальном (В) и поперечном (С) цветном допплеровском изображении выявляется цветовая пустота, соответствующая ТГВ. На первом изображении сигнал цветного допплера усиливается или перекрывает внутрипросветные эхосигналы от частично окклюзионного ТГВ, что дает ложноотрицательный результат цветного допплера. Размытие цвета становится более заметным после аугментации и с большей вероятностью произойдет, если используется шкала с низкой скоростью цвета или низкочастотный преобразователь. Увеличение шкалы скоростей или обследование пациента при последующем глубоком вдохе может уменьшить артефакт цветного размытия.

РИСУНОК 22-17 Ошибка: удвоение бедренной вены. А. Поперечное изображение на разделенном экране в оттенках серого демонстрирует две бедренные вены (FV; стрелки ) по обе стороны от поверхностной бедренной артерии (А). Обратите внимание, что каждый FV меньше, чем прилегающая поверхностная бедренная артерия (SFA). Когда присутствует один FV, он обычно больше, чем SFA. Обратите внимание на нормальное сжатие обоих дублированных сегментов FV на сжатом изображении (справа). B: Поперечное изображение на разделенном экране с цветным допплеровским картированием (справа) , показывающее дублирование FV (синий), прилегающих к SFA (красный). C: Поперечное серое изображение на разделенном экране второго пациента с дублированным ФЖ (V) показывает отсутствие компрессии одного сегмента (стрелка) , что соответствует тромбозу глубоких вен. Второй сегмент (*) полностью сжимаем и нормален. А — поверхностная бедренная артерия. Визуализация нормальной сжимаемости одной конечности дублированного ФВ без осознания того, что дублированный сегмент тромбирован, является причиной ложноотрицательных результатов ультразвукового исследования. Ключом к этому диагнозу является признание того, что визуализируемая открытая вена меньше сопровождающей артерии. Если вена меньше по диаметру, чем соседняя артерия, следует провести тщательный поиск тромбированного дублированного сегмента.

РИСУНОК 22-18 Тромбоз глубоких вен (ТГВ) одной задней большеберцовой вены (ПТВ). А: сагиттальное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее внутренние эхо и отсутствие спонтанного кровотока в более заднем из двух PTV (стрелка). Более передний PTV открыт (синий). Задняя большеберцовая артерия (красная) находится между двумя венами. Б. Поперечное полутоновое изображение со компрессией демонстрирует отсутствие компрессии одной из ПТВ и обеих малоберцовых вен (НК). ВК – венозная компрессия.

Острый и хронический ТГВ

После эпизода острого ТГВ полное разрешение происходит примерно у 20% пациентов. В других случаях реканализация и/или коллатерализация могут отсутствовать или быть частичной. . Дифференциация острого ТГВ с хроническим ТГВ может быть затруднена. Острый тромб имеет тенденцию быть гипоэхогенным и расширять диаметр вены (больше, чем прилежащая артерия). Хронический тромб обычно выглядит неравномерным, эксцентричным и эхогенным, вена часто сужена и меньше по размеру, чем соседняя артерия. Однако во внешнем виде США есть совпадения. Утолщение стенки вены, кальцификация, эхогенные сети или синехии в просвете сосуда, а также серпигинозные коллатеральные сосуды позволяют предположить хронический тромб, хотя коллатеральные каналы могут развиваться относительно быстро ( рис. 22-19 ). Поскольку любой эпизод ТГВ увеличивает риск рецидива ТГВ, у таких пациентов может развиться острый ТГВ, накладывающийся на хронический ТГВ, что чрезвычайно затрудняет дифференциацию. К счастью, этот клинический сценарий встречается редко. Полезно провести базовое исследование после завершения антикоагулянтной терапии, поскольку идентификация тромба в новом месте является единственным лучшим индикатором наличия острого ТГВ у пациента с рецидивирующими симптомами. Кроме того, несколько недавних исследований показали, что документирование остаточного или постоянного ТГВ может быть чрезвычайно полезным при ведении пациентов. Исследование, опубликованное Сирагузой и его коллегами , предполагает, что если повторное УЗИ через 3 месяца не выявило остаточного ТГВ, антикоагулянтную терапию можно безопасно прекратить с очень низким риском рецидива. И наоборот, Prandoni и коллеги  сообщили, что увеличение продолжительности антикоагулянтной терапии у пациентов с признаками стойкого ТГВ при последующем УЗИ после 3 месяцев терапии снижает частоту рецидивов ТГВ.

РИСУНОК 22-19. Хронический тромбоз глубоких вен (ТГВ). А. Сагиттальное изображение в оттенках серого, демонстрирующее эхогенную бляшкообразную область (стрелка) в стенке правой подколенной вены (RT POP), скорее всего, из-за рубцевания венозной стенки в результате предыдущего эпизода ТГВ. Б. Поперечное серое изображение левой подколенной вены (LT POP) у другого пациента демонстрирует втягивающийся эхогенный тромб (стрелка) , который выглядит приросшим к стенке сосуда. C: Сагиттальное цветное допплеровское изображение третьего пациента демонстрирует длинный сегмент эхогенного пристеночного тромба в дистальной части (DST) левой бедренной вены (FV; синий), что соответствует частично окклюзионному хроническому ТГВ. Поверхностная бедренная артерия обозначена красным цветом. При поперечной визуализации такой хронический тромб часто проявляется как эхогенное утолщение стенки вены. D: Сагиттальное полутоновое изображение среднего правого ФВ четвертого пациента демонстрирует линейный внутрипросветный эхогенный фокус (стрелка), вероятно, представляющий собой скрученность или рубцевание фибрина, которые можно увидеть после разрешения острого ТГВ.

Случайные находки/альтернативные диагнозы

Боль и отек ног являются наиболее распространенными клиническими проявлениями острого ТГВ, но они неспецифичны. В большинстве учреждений ТГВ диагностируется только примерно у 10–25% пациентов, направленных на венозное дуплексное допплеровское исследование нижних конечностей. Это означает, что почти 7 из 10 пациентов, направленных для оценки боли и отека ног, будут иметь причину, отличную от ТГВ. ,  Исследования показали, что тщательное ультразвуковое исследование позволяет выявить причину симптомов более чем у 10% пациентов. ,  Одной из наиболее частых причин боли и отека икр, помимо ТГВ, является разрыв подколенной кисты или киста Бейкера. Наличие кистозной массы в подколенной ямке, соединяющейся с суставной щелью или проходящей между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатым сухожилием, является диагностическим признаком кисты Бейкера ,  ( рис. 22-20 ). Киста Бейкера развивается вследствие растяжения полумембранозной сумки икроножной мышцы, обычно вследствие дегенеративных изменений. Однако кисты Бейкера также связаны с воспалительным артритом (особенно ревматоидным артритом), травмой, инфекцией и пигментным виллонодулярным синовитом. Кисты Бейкера были зарегистрированы как случайная находка более чем у 3% пациентов.  На УЗИ разорвавшаяся киста Бейкера будет иметь неправильную удлиненную или каплевидную форму, часто рассекающуюся в подкожных тканях, расположенных поверхностно к икроножной мышце ( рис. 22-21 ). Внутреннее эхо может указывать на внутренние остатки, кровотечение или инфекцию. ,  Другие причины боли и отека икр, которые могут быть диагностированы при УЗИ, включают артериальный тромбоз ( рис. 22-22 ), аневризмы подколенной артерии, гематомы, абсцессы мягких тканей, разрывы мышц ( рис. 22-23 ) , разрывы сухожилий и мышечные или мягкие ткани ( рис. 22-24 ), включая лимфаденопатию, целлюлит, суставные выпоты и тромбированные поверхностные варикозные расширения вен ( рис. 22-25 ). , – . См. главу 25 о других несосудистых патологиях, возникающих во время венозной сонографии.

РИСУНОК 22-20. Киста Бейкера. А: сагиттальное изображение в серой шкале демонстрирует анэхогенное кистозное образование медиально в подколенной ямке впереди поперечно-полосатой икроножной мышцы. Б. Диагноз кисты Бейкера подтверждается поперечным изображением, демонстрирующим скопление жидкости вокруг медиальной головки икроножной мышцы (стрелки).

(Перепечатано с разрешения Hamper UM, DeJong MR, Scoutt LM: Ультразвуковая оценка вен нижних конечностей, Radiol Clin North Am 45: 525–547, 2007.)

РИСУНОК 22-21. Разрыв кисты Бейкера. Ультразвуковое изображение в расширенном поле зрения демонстрирует большое сложное кистозное образование (калиперы) спереди от поперечно-полосатой икроножной мышцы, распространяющееся вниз в подкожные ткани икры.

(Перепечатано с разрешения Hamper UM, DeJong MR, Scoutt LM: Ультразвуковая оценка вен нижних конечностей, Radiol Clin North Am 45: 525–547, 2007.)

РИСУНОК 22-22. Артериальная окклюзия. Продольное энергетическое допплеровское изображение демонстрирует полную окклюзию поверхностной бедренной артерии сразу за бифуркацией общей бедренной артерии у пациента, у которого возникла острая боль в правой ноге. Глубокая артерия бедра открыта.

РИСУНОК 22-23. Разрыв мышцы. Продольные (А) и поперечные (В) изображения в оттенках серого демонстрируют гипоэхогенную область (калиперы) внутри икроножной мышцы (GASTROC), соответствующую разрыву или гематоме.

РИСУНОК 22-24 Метастазы в мягких тканях. У этого пациента с раком легких IV стадии возникла боль в левом бедре, и ему было назначено ультразвуковое исследование для исключения тромбоза глубоких вен (ТГВ). Сагиттальное цветное допплеровское изображение показывает сосудистое образование подкожных мягких тканей в области боли у пациента. Биопсия подтвердила метастазы рака легких.

РИСУНОК 22-25 Тромбированные поверхностные варикозные расширения вен. У этого пациента наблюдался пальпируемый шнур. Серо-шкалированное изображение бедра (А) и цветное допплеровское изображение (Б) внутренней части голени демонстрируют серпигинозные трубчатые структуры с внутренними эхо-сигналами, соответствующими тромбированным варикозно расширенным венам, исходящим из заднемедиальных ветвей большой подкожной вены.

Выводы

Компрессионное ультразвуковое исследование стало золотым стандартом диагностики ТГВ. Первичным диагностическим критерием диагноза ТГВ является отсутствие венозной компрессии или полная коаптация стенок вен. Другие диагностические критерии включают внутрипросветное эхо, цветную пустоту, отсутствие спонтанного кровотока и отсутствие дыхательных изменений (что указывает на тромб внутри или внешнее сдавление вен выше уровня исследования). Хотя УЗИ является очень точным в диагностике ТГВ бедра, чувствительность допплерографии для обнаружения тромба голени намного ниже, возможно, всего от 60% до 80%. Поскольку клиницисты все чаще рекомендуют лечение ТГВ голени, исследование вен голени стало частью рутинного протокола сонографической оценки вен нижних конечностей во многих центрах. Чувствительность и точность ультразвукового исследования для диагностики ТГВ ограничены ожирением, болью при компрессии, неподвижностью и наложением повязок или хирургического оборудования. УЗИ нижних конечностей у пациентов с симптомами может оказаться чрезвычайно полезным для выявления альтернативных причин боли и отека ног, включая скелетно-мышечную этиологию, такую ​​как кисты Бейкера и разрывы мышц, а также артериальные причины, такие как артериальный тромбоз или аневризмы подколенной артерии.