Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза нижних конечностей

Введение

Венозная тромбоэмболия является серьезной проблемой для здоровья, особенно среди госпитализированных, пожилых людей и пациентов с сопутствующими гиперкоагуляционными состояниями, такими как рак. Тромбоз глубоких вен (ТГВ), определяемый как свернувшаяся кровь или сгусток в глубокой вене тела, представляет собой один из видов венозной тромбоэмболии. Другой конец спектра и прямое последствие как ТГВ, так и ТГВ нижних конечностей — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая может привести к значительной заболеваемости и смертности, если ее не распознать на ранней стадии и не лечить.

В этой главе будет рассмотрена анатомия венозной системы нижних конечностей в дополнение к распространенности, причинам, факторам риска, клиническим данным, осложнениям и диагностической визуализации ТГВ нижних конечностей.

Распространенность, этиология и факторы риска

У пациентов с ТГВ примерно в 90% случаев поражаются нижние конечности и примерно в 10% случаев — верхние конечности. Общая годовая заболеваемость с поправкой на возраст и пол, по оценкам, составляет 48 случаев на 100 000 человек, при этом заболеваемость относительно стабильна по возрастным группам для мужчин, снижена для женщин моложе 55 лет и увеличилась для женщин старше 60 лет. По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах происходит около 900 000 случаев венозной тромбоэмболии. Тромбы обычно образуются в глубоких венах голени и распространяют головную боль в глубокую венозную систему бедра. Тромбы в венах бедра могут эмболизировать легкие. Примерно у 79% пациентов с ТЭЛА выявляются признаки ТГВ в ногах, и наоборот, до половины пациентов с ТГВ могут развиться ТЭЛА.

Патофизиология ТГВ была первоначально описана Вирховом, который заметил, что сочетание эндотелиальной травмы, венозного застоя и гиперкоагуляции (триада Вирхова), по-видимому, способствует развитию ТГВ в большинстве случаев. Факторы риска развития ТГВ обобщены в таблице 19.1 . Приобретенные факторы, такие как недавняя операция или травма, длительная иммобилизация, беременность, использование оральных контрацептивов и сопутствующие воспалительные состояния, являются наиболее распространенными факторами риска. Наследственные или врожденные состояния, такие как дефицит антитромбина (белков С и S), мутация фактора V Лейдена и антифосфолипидный синдром, также предрасполагают пациента к венозному тромбозу. Кроме того, демографические факторы играют роль: частота выше у женщин, чем у мужчин, афроамериканцев больше, чем у белых, и ниже у азиатов и коренных американцев. Также было обнаружено, что частота ТГВ увеличивается с возрастом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

ТГВ и ТЭЛА представляют собой оба конца спектра венозных тромбоэмболических заболеваний (ВТЭ).

Факторами риска могут быть:

обратимый, такой как иммобилизация, хирургическое вмешательство или беременность

необратима из-за нарушений свертываемости крови, таких как мутация фактора V Лейдена

ТАБЛИЦА 19.1

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен.

Наследственные факторы	Приобретенные факторы
Дефицит антитромбина (белков С и S), Мутация фактора V по Лейдену, Дефицит плазминогена	Возрастные злокачественные новообразования (расширенные) Хирургия (ортопедическая, неврологическая)
Группа крови, Отличная от O	Травма
Повышенные уровни факторов свертывания крови (II, VII, VIII, IX, X и XI)	Иммобилизация При беременности и послеродовом периоде
Повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена–1	Ожирение, использование оральных контрацептивов
Синдром гипергомоцистеинемии с антифосфолипидными антителами	Заместительная гормональная терапия
Синдромы повышенной вязкости
Химиотерапия
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Миелодисплазия
Истинная полицитемия

Показания

Основным показанием к проведению ультразвукового исследования вен нижних конечностей является оценка возможного венозного тромбоэмболического заболевания (ВТЭ) или венозной обструкции у пациентов с симптомами или высокого риска без симптомов. Учитывая его доступность и низкую стоимость, ультразвуковое исследование вен также используется для наблюдения за пациентами с известным ТГВ и для определения остаточной тромботической нагрузки перед прекращением антикоагулянтной терапии. Другие показания включают оценку венозной недостаточности, рефлюкса и варикозного расширения вен, оценку для проведения диализа или другого венозного доступа и картирование вен. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей также используется для постпроцедурной оценки венозной абляции и других вмешательств.

Клинические данные

ТГВ обычно возникает в икроножных венах в местах расположения клапанов, где кровоток замедлен, и может распространяться проксимально в вены бедра. Мышечные сокращения и циркулирующие активаторы плазминогена постоянно противодействуют образованию ТГВ. Тромб из бедра может оторваться и переместиться в легкие, что приведет к ТЭЛА.

ТГВ обычно развивается одновременно в одной ноге. Изолированный ТГВ в голени, как правило, протекает бессимптомно и редко вызывает клинически значимую ТЭЛА. ТГВ в икроножных и подколенных венах может проявляться односторонним отеком икроножных вен, который является наиболее специфическим симптомом. Боль, болезненность (часто очаговая), покраснение и повышенное тепло могут наблюдаться у пациентов с ТГВ, но являются неспецифическими признаками. Симптомы, как правило, усиливаются при ходьбе и улучшаются в покое. При отсутствии лечения отек может распространиться по ноге до бедра. Боль в икре с тыльным сгибанием стопы (признак Хомана) может присутствовать, но не является надежным признаком. Иногда может пальпироваться спинной мозг; однако пальпируемый спинной мозг обычно представляет собой поверхностный тромбофлебит из-за увеличения среднего индекса массы тела (ИМТ).

Изолированный ТГВ в подвздошно-бедренной области связан с перипартальным периодом, массами в малом тазу или операциями на органах малого таза, использованием оральных контрацептивов и синдромом антифосолипидных антител. Клинически эти пациенты жалуются на боль в ягодицах и / или паху. Отек, вызванный венозной обструкцией, сопровождается болью, потемнением конечности и выступающими поверхностными коллатеральными венами (синевато-желтая флегмазия). Заболевание может проявляться в бедре и может распространиться на всю ногу.

К сожалению, до 50% пациентов с ТГВ, подтвержденным на снимках, не имеют специфических симптомов, и почти у половины пациентов с “классическими симптомами” боли и отека ТГВ отсутствует. Поскольку клинические признаки и симптоматика не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ТГВ, понимание факторов риска этого заболевания и поиск альтернативных диагнозов у пациентов с симптомами чрезвычайно важны.

Уэллс и др. показали, что конкретные критерии могут быть использованы для разделения пациентов с подозрением на ТГВ на категории высокого, умеренного и низкого риска на основе клинических данных ( Таблица 19.2 ). Распространенность ТГВ, подтвержденная ультразвуком, составила 85% в группе с высокой предварительной вероятностью, 33% в группе с умеренной вероятностью и 5% в категории с низкой предварительной вероятностью. Существуют другие балльные системы для клинической оценки риска ТЭЛА (пересмотренная женевская шкала) и для оценки риска рецидива ТГВ или ТЭЛА (венская модель прогнозирования), которые могут быть рассмотрены более подробно в предоставленных ссылках.

ТАБЛИЦА 19.2

Балльная оценка скважин для предварительной оценки вероятности тромбоза глубоких вен.

+1 Балл за каждый:

Активная злокачественная опухоль (в течение 6 месяцев или паллиативно)

Паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация нижней конечности

Недавно прикован к постели > 3 дней

Серьезная операция / травма за последние 4 недели

Локализованная болезненность вдоль распределения вен нижних конечностей

Отек всей нижней конечности

Отек голени > 3 см по сравнению с бессимптомной ногой

Точечный отек ноги с симптомами

Коллатеральные поверхностные вены голени с симптомами

-2 Балла за:

Альтернативный диагноз, по крайней мере, такой же вероятный, как ТГВ

Суммирование баллов для определения вероятности развития ТГВ:

Высокий балл ≥3

Промежуточные 1-2 балла

Низкий уровень 0 баллов

ТГВ, тромбоз глубоких вен.

Серологические тесты, такие как тест на D-димер, также могут помочь в диагностике ТГВ, особенно у пациентов с низкой предварительной вероятностью ТГВ или ТЭЛА. D-димер является продуктом распада сшитого фибринового сгустка крови. Анализ на D-димер обладает высокой чувствительностью (до 97%) в качестве маркера ТГВ или ТЭЛА. Однако, поскольку он также может быть повышен при многих других состояниях, таких как травма, недавняя операция, кровотечение, рак и сепсис, его специфичность довольно низкая. Таким образом, положительный тест на D-димер имеет низкую прогностическую ценность для установления диагноза ТГВ, особенно у пожилых, послеоперационных пациентов, стационарных пациентов или пациентов со злокачественными новообразованиями. Однако отрицательный тест имеет высокую прогностическую ценность (>97%) для исключения ТГВ. Важно отметить, что отрицательная прогностическая ценность (NPV) анализа D-димера зависит от предварительной вероятности ТГВ у пациента. Уэллс и др. показал, что NPV близок к 100% у пациентов с низкой вероятностью предварительного тестирования, но снижается до 85% у пациентов с высокой вероятностью предварительного тестирования на ТГВ. Другими факторами, снижающими чувствительность анализа, являются небольшие сгустки у пациентов с изолированным тромбом голени, что приводит к низкому уровню D-димера в крови, и у пациентов с поздним течением ТГВ, поскольку уровень D-димера обычно остается повышенным только около 7 дней.

Хирургическое вмешательство является значительным фактором риска формирования ТГВ. ТГВ, связанный с хирургическим вмешательством, возникает интраоперационно у значительной части пациентов, и около половины всех случаев послеоперационного ТГВ проходят спонтанно в течение 72 часов. Большинство послеоперационных тромбов глубоких вен локализуются в венах голени, имеют небольшой размер (<1 см), неокклюзионны и протекают бессимптомно. Риск прогрессирования послеоперационного ТГВ наиболее высок, когда сохраняются факторы риска, такие как иммобилизация, или если исходное количество тромбов велико. Тип операции влияет на риск развития ТГВ и ВТЭ, при этом у ортопедической хирургии риск примерно в два раза выше, чем у общей хирургии. Риск симптоматической ВТЭ наиболее высок в течение 2 недель после операции и остается повышенным в течение 2-3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Клиническая оценка дает точность только на 50% для постановки диагноза ТГВ нижних конечностей.

Показатели риска, такие как балл Уэллса, могут быть использованы для сортировки пациентов для дальнейшей ультразвуковой визуализации вен.

Анализ D-димера очень чувствителен к наличию острого ТГВ, но может быть менее чувствительным при ТГВ вен голени.

Отрицательный тест на D-димер делает наличие ТГВ крайне маловероятным.

Анатомия вен нижних конечностей

Соответствующая анатомия глубоких вен нижней конечности включает наружную подвздошную артерию (EIV), общую бедренную артерию (CFV), глубокую часть бедра и бедренные вены бедра. Кзади от колена, в подколенной ямке, подколенная вена является главной глубокой веной. Примерно в 20% случаев вся или часть глубокой венозной системы бедра может быть дублирована. В голени есть три пары межмышечных глубоких вен: задняя большеберцовая (PTV), передняя большеберцовая (ATV) и малоберцовые вены (PEV) ( рис. 19.1 ). Многочисленные внутримышечные вены также способствуют венозному оттоку ноги. В исследование также включена проксимальная часть большой подкожной вены (БПВ) в области сафенофеморального перехода (СФЖ).

РИС. 19.1

Схематический рисунок, демонстрирующий анатомию глубоких вен нижней конечности. v. , Вена.

(Любезно предоставлено Джери Манчини.)

Что касается номенклатуры, поверхностная бедренная вена называется бедренной веной, чтобы ее не путали с другой поверхностной веной, что может привести к возможному ошибочному лечению. Термины “проксимальный” и “дистальный” должны относиться к сегменту бедра или икры, расположенному ближе к сердцу или стопе, соответственно; например, проксимальная бедренная вена будет относиться к участку вены ближе к бедру, а дистальная бедренная вена будет относиться к участку ближе к колену. В качестве альтернативы можно использовать термины “цефалад” и “каудад”.

Парные PTV и PEV соединяются с названными артериями в глубоких задних отделах голени. ПТВ возникают из подошвенных вен стопы кзади от медиальной лодыжки и перед ахилловым сухожилием. Они поднимаются медиально в глубоком отделе голени. ПЭВ возникают на боковой поверхности лодыжки и проходят через головную кость в центральной глубокой части голени, латеральнее PTVS и медиальнее малоберцовой кости. PTV и PEV соединяются в верхней части голени, образуя большеберцово-малоберцовый ствол. Парные ATV образуются из вен тыльной поверхности стопы, прилегающих к тыльной артерии ножки. Они поднимаются по головке в переднем отделе, примыкающем к передней большеберцовой артерии. Они проходят переднебоково к большеберцовой кости вдоль межкостной мембраны. Они соединяются с большеберцово-теменным стволом, образуя подколенную вену. Однако анатомические вариации, включая дублирование икроножных вен, относительно распространены. Глубокие внутримышечные вены голени, как правило, являются притоками, впадающими в парные глубокие межмышечные вены. Икроножная и камбаловидная вены являются крупнейшими глубокими внутримышечными венами голени и могут проходить, а могут и не проходить рядом с артерией с аналогичным названием. Камбаловидная и икроножная вены считаются глубокими венами, но их изображение обычно не визуализируется. Получение изображения этих вен пока не требуется Межобщественной аккредитационной комиссией (IAC), Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM) или аккредитацией Американского колледжа радиологии (ACR). Тем не менее, ТГВ в икроножных мышцах часто возникает в этих внутримышечных ветвях, которые могут заметно расширяться из-за тромба. Следовательно, тромб в этих внутримышечных венах должен быть визуализирован и отмечен в отчете.

Подколенная вена проходит кзади в подколенной ямке, поверхностно от артерии, в приводящее отверстие или канал Хантера в нижней части бедра и становится бедренной веной. Камбаловидная и икроножная вены могут впадать в подколенную вену или малую подкожную вену. У большинства пациентов малая подкожная вена, поверхностная вена, также впадает в подколенную вену либо в подколенной ямке, либо в верхней части икры. Малая подкожная вена обнаруживается в подкожных тканях без сопутствующей артерии.

Бедренная вена поднимается по головке от приводящего канала заднебоково к прилегающей поверхностной бедренной артерии. В паху бедренная вена проходит медиально к бедренной артерии. Глубокая вена бедра проходит параллельно глубокой артерии бедра, дренируя заднюю и латеральную группы мышц бедра. Соединяется с бедренной веной в верхней части бедра, на несколько сантиметров ниже паховой связки, образуя CFV. CFV дает начало EIV, когда пересекает паховую связку. В малом тазу EIV соединяется с внутренней подвздошной веной, превращаясь в общую подвздошную вену (CIV), а затем впадает в нижнюю полую вену (IVC).

Большая подкожная вена (БПВ) — это поверхностная вена, которая находится в подкожных тканях медиальной части икры и бедра. GSV присоединяется к CFV в медиальной верхней области бедра, рядом с пахом, в области SFJ ( рис. 19.2 ). В этой области также можно увидеть поверхностную нижнюю эпигастральную вену и поверхностную огибающую подвздошную вену, которые простираются к голове и латерально, соответственно. Поверхностная нижняя эпигастральная вена обычно присоединяется к GSV сбоку на расстоянии 1-2 см от SFJ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Согласно соглашению, проксимальная бедренная вена относится к сегменту вены ближе к паху, тогда как дистальная бедренная вена относится к сегменту ближе к колену.

Две глубокие икроножные вены сопровождают соответствующую артерию, тогда как обычно только одна бедренная и подколенная вены сопровождают соответствующую названную артерию. Дублирование вен бедра может наблюдаться примерно у 20% пациентов.

Визуализация вен подошвы и икроножной мышцы не требуется рекомендациями ACR, AIUM или IAC.

РИС. 19.2

Происхождение большой подкожной ( GSV ) и глубокой вены бедра ( PFV ). Происхождение GSV и PFV следует исследовать в продольном направлении с использованием цветовой и серой шкалы и в поперечной плоскости с компрессией в рамках обычного протокола ультразвукового исследования нижних конечностей. (А) Наклонное изображение с разделением экрана в сером масштабе сафенофеморального перехода (SFJ), показывающее GSV ( стрелка ) и общую бедренную вену ( CFV ). На компрессионном изображении ( справа; вена сдавлена [ VC ]) CFV и GSV полностью сжимаются с частичным сдавливанием общей бедренной артерии. (B) Цветное допплеровское изображение начала глубокой вены бедра (стрелка ) по отношению к бедренной вене ( FV ). (C) Поперечное изображение SFJ с разделением экрана в сером масштабе, демонстрирующее полное сжатие GSV (стрелка ) и CFV на компрессионном изображении (справа; VC ). (D) Тромб в GSV. Обратите внимание на эхогенный тромб в GSV. Если в GSV обнаружен тромб, следует измерить расстояние от края тромба до SFJ (штангенциркулем ), поскольку клиницисты могут назначать антикоагулянты пациентам, у которых количество тромбов не превышает 0.от 5 до 1 см от SFJ. (E) У другого пациента с тромбом в левом GSV поперечное изображение в серой гамме показывает, что сгусток распространяется в CFV. Это считается тромбозом глубоких вен (ТГВ), и пациенту назначается антикоагулянтное лечение. (F) Обратите внимание на эхогенные внутрипросветные эхо-сигналы, указывающие на тромб в глубокой вене бедра ( PV ). Иногда может наблюдаться изолированный тромб в PFV. Чаще всего тромб в ПФВ наблюдается в сочетании с тромбом в других глубоких отделах системы. A , Поверхностная бедренная артерия; FV , частично сдавленная бедренная вена.

Методика

Компрессионное ультразвуковое исследование, дуплексная сонография и цветная допплерография являются диагностическими подходами выбора при подозрении на ТГВ нижних конечностей. Преимущества сонографии заключаются в том, что она является неинвазивным методом, который не требует внутривенного введения контраста или ионизирующего излучения, доступен 24 часа в сутки и имеет относительно низкую стоимость по сравнению с другими методами визуализации. Она может быть портативно выполнена у постели больного в критическом состоянии, и доступны последовательные последующие обследования. При правильном проведении ультразвуковое исследование глубоких вен бедра оказалось очень точным тестом с чувствительностью и специфичностью 95% и 98% соответственно.

Рекомендуемая методика и протокол ультразвукового исследования нижних конечностей различаются. В нашем учреждении пациента укладывают на спину. Нога повернута наружу, а колено слегка согнуто. Изголовье стола может быть наклонено на 20-30% в положение, обратное положению Тренделенбурга, чтобы при необходимости способствовать венозному объединению. Визуализация выполняется линейным датчиком высокого разрешения в диапазоне от 3 до 9 МГц. Для более крупных пациентов можно использовать датчик с изогнутой матрицей в диапазоне от 1 до 5 МГц для получения большей глубины проникновения. При расположении датчика в поперечной плоскости исследование начинается с паха, визуализируя EIV с помощью изображения в серой шкале. Через датчик к нижележащему сосуду прикладывается давление, чтобы продемонстрировать полную сжимаемость вены. Необходимо приложить достаточное давление, чтобы стенки вены полностью разрушились. При каудальном направлении этот метод сжатия используется систематически для оценки состояния сосудов через каждые 1-2 см. С помощью этого метода исследуют нижнюю, общую бедренную, проксимальную глубокую часть бедра, проксимальные большие подкожные, бедренные и подколенные вены до большеберцово-малоберцового ствола. ПЭВ визуализируется при согнутом колене на 20-30 градусов и повороте ноги наружу (положение лягушачьей лапки). Также может использоваться положение лежа с согнутым коленом. Сдавление бедренной вены в приводящем канале может быть затруднено, особенно у крупных пациентов или пациентов с ожирением. В этих случаях особенно полезен метод “двух рук”. Датчик помещают над бедренной веной вдоль медиальной поверхности бедра, а другую руку помещают за приводящий канал, надавливая вверх по направлению к датчику, пока вена не спадет.

Важно сжимать сосуды в поперечной плоскости, поскольку сжатие сосудов в продольной плоскости может привести к ложноотрицательному результату, если датчик соскользнет с сосуда ( рис. 19.3 ). Компрессию следует выполнять с помощью визуализации в серой шкале, поскольку цветная допплерография кровотока может скрыть частично окклюзирующий тромб и привести к ложноотрицательному результату исследования. Видеозаписи можно сохранить в архиве для документирования компрессии. При наличии острого тромба следует разумно применять компрессионные маневры, чтобы свести к минимуму риск эмболизации легких. Чтобы избежать ошибки, связанной с ошибочным восприятием низкоуровневых эхо-сигналов от медленно текущей крови, которые имитируют острый тромб, может быть выполнено однократное сжатие для оценки возможности сужения сосуда.

РИС. 19.3

Нормальная компрессия вен. Изображение с разделенным экраном в сером масштабе, демонстрирующее нормальную компрессию бедренной вены ( FV ) кзади от поверхностной бедренной артерии ( SFA ) на изображении справа. Венозный просвет полностью облитерирован. VC , венозная компрессия.

Хотя ультразвуковое исследование при ТГВ нижних конечностей может быть выполнено только с помощью визуализации в серой шкале, цветная допплеровская визуализация кровотока в продольной плоскости полезна для демонстрации открытых сегментов, обнаружения частично окклюзирующего тромба и для идентификации сосудов у людей большего размера, которые могут быть не видны только с помощью визуализации в серой шкале. Увеличение при поиске вен с помощью цветной допплерографии кровотока поможет визуализировать эти сосуды. Цветные допплерографические изображения получаются в большинстве лабораторий как в продольной, так и в поперечной плоскостях для всех сосудов.

Доплеровские спектральные сигналы должны быть получены либо из EIV, либо из CFV на двусторонней основе, даже при проведении одностороннего исследования. На доплеровской форме сигнала должна быть видна нормальная вариабельность дыхания (фазность). Потеря фазности указывает на препятствие кровотоку в головном мозге; либо тромб в более верхних венах (например, CIV или IVC), венозный стеноз, либо внешнее сдавление вен малого таза или брюшной полости вследствие тазовой или интраабдоминальной патологии, такой как опухоль. Все спектральные сигналы должны быть получены в продольном направлении сосуда.

Спектральные формы допплерографии также могут быть получены из бедренных и подколенных вен во время манипуляций по увеличению на стороне с симптомами или с обеих сторон для двустороннего обследования. Эти манипуляции могут продемонстрировать проходимость вен и улучшить визуализацию кровотока у крупных пациентов или пациентов с очень медленным кровотоком. Отсутствие реакции на увеличение может быть использовано для подтверждения наличия окклюзирующего тромба в венозных сегментах, которые трудно увидеть на изображении в серой шкале. Аугментацию не следует применять, если в сосуде обнаружен свободно плавающий или частично окклюзирующий тромб, поскольку может произойти смещение и эмболизация ( рис. 19.4 ). Однако исследование поставило под сомнение полезность аугментации, отметив, что она не повышает чувствительность или специфичность исследования, и, следовательно, предположив, что ее можно исключить из протокола ТГВ нижних конечностей. В целом, аугментационные маневры существенно не увеличивают время обследования и могут улучшить определение венозной обструкции.

РИС. 19.4

Свободно плавающий сгусток. (А) и (Б) Изображения в сагиттальной серой шкале, демонстрирующие эхогенный свободно плавающий внутрипросветной сгусток у двух разных пациентов. LEIV , Левая наружная подвздошная вена; LT CFV , левая общая бедренная вена.

Рутинное обследование вен голени во время обследования на ТГВ нижних конечностей все еще является предметом дискуссий, и четкого консенсуса не существует. Рекомендации ACR / AIUM не требуют обследования вен голени во время рутинного обследования. Однако, согласно их рекомендациям, области с симптомами в голени должны оцениваться с помощью дополнительной визуализации, особенно если этиология симптомов пациента не выявлена при обычном обследовании. IAC недавно изменил свои стандарты и теперь требует оценки состояния вен голени, хотя протокол и требования к визуализации не указаны.

Клинические проблемы, однако, могут потребовать обследования вен голени. В 2008 году Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP) рекомендовала лечение ТГВ независимо от локализации, включая образование тромба в голени. В 2012 году ACCP изменила свои рекомендации по тестированию, используя стратегии стратификации риска, которые включали ультразвуковое исследование проксимального отдела или всей ноги в сочетании с тестированием на D-димер. Они также изменили свои рекомендации по лечению, заявив, что пациентам с острым изолированным дистальным ТГВ нижних конечностей голени без серьезных симптомов или факторов риска расширения рекомендуется проводить последовательную визуализацию глубоких вен в течение 2 недель после начальной антикоагуляции. При наличии серьезных симптомов или факторов риска расширения вен рекомендуется проводить антикоагулянтную терапию перед серийной визуализацией. Seinturier et al. исследования показали, что на выживаемость, частоту рецидивов и частоту новых раковых заболеваний у пациентов с ВТЭ влияют локализация и латеральность ТГВ, при этом худший прогноз и частота рецидивов у пациентов с более проксимальным поражением. Однако у значительного числа пациентов были неблагоприятные исходы или рецидивы дистального ТГВ, особенно при двустороннем ТГВ.

Как правило, обследование вен голени включает PTV и PEV, которые являются парными и сопровождают соответствующую названную артерию ( рис. 19.5 ). ATV обычно не исследуются из-за сложности визуализации этих вен. PTV и PEVS можно отслеживать от большеберцово-теменного ствола дистально. Если эти сосуды трудно локализовать выше, PTVS можно идентифицировать и отслеживать по их расположению кзади от медиальной лодыжки на уровне лодыжки, а ПЭВС могут располагаться в задней боковой части голени над лодыжкой. ATV расположены кпереди под коленом, рядом с подколенными сосудами, или прослеживаются вверх от области ножки спины.

РИС. 19.5

Изображение нормальных икроножных вен с медиального доступа. (А) Поперечное изображение с разделенным экраном в сером масштабе демонстрирует парные задние большеберцовые вены ( PTVs ) (передние) и малоберцовые вены ( PEVs ) (задние), прилегающие к указанным артериям. Обратите внимание на полную компрессию этих четырех нормальных вен на компрессионном изображении (Компрессия ) (справа). (Б) Поперечные и (В) сагиттальные цветные допплеровские изображения парных ПТВ по обе стороны от задней большеберцовой артерии. A , артерия; V , вена.

Цветная и силовая допплерография, в дополнение к аугментации, используется для выявления и локализации икроножных вен, которые могут быть небольшого калибра или иметь медленный кровоток. Другие приемы для улучшения визуализации вен включают подвешивание голени над кроватью, установку носилок в положение, обратное положению Тренделенбурга, и наложение жгута ниже колена. По оценкам некоторых авторов, чувствительность ультразвука для выявления ТГВ голени составляет всего около 60%. Чувствительность для выявления ТГВ зависит от опыта врача, качества ультразвукового инструмента и протокола. Поэтому, если ультразвуковое исследование отрицательное и есть стойкие клинические признаки ТГВ в икроножных мышцах, как правило, рекомендуется повторное ультразвуковое исследование через 5-7 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Основное ультразвуковое исследование при ТГВ основано на поперечном сжатии, которое проводится через каждые 1-2 см по длине вены.

Визуализацию бедренной вены можно выполнять, когда пациент лежит на спине, а нога повернута наружу (положение лягушачьей лапки).

Визуализацию подколенной вены легко выполнить, когда пациент лежит на спине и согнуто колено.

Изображения в серой гамме предпочтительнее при проведении компрессионного ультразвукового исследования.

Использование цветовой и силовой допплерографии помогает визуализировать кровоток, когда вены трудно разглядеть.

Операции по увеличению вен помогают подтвердить проходимость вен и обычно выполняются на подколенной вене. Они полезны при ограниченной визуализации глубоких вен.

Некоторым пациентам с изолированным ТГВ вен голени может быть выполнена повторная визуализация через 2 недели вместо антикоагулянтной терапии.

Результаты ультразвукового исследования

Нормальные вены на ультразвуковом изображении в серой шкале демонстрируют тонкие стенки. На изображенном сегменте вены будет показано полное прилегание стенок при приложении давления во время техники компрессии ( рис. 19.3 ). Просвет, как правило, безэховый, если не присутствует медленный кровоток, и в этом случае на изображении в режиме реального времени могут быть видны закрученные низкоуровневые эхо-сигналы. Можно увидеть нормальные венозные клапаны, которые представляют собой тонкие листовидные структуры, которые подвижны, открываются и закрываются при движении крови через них. Их не следует принимать за прилипший тромб или последствия предшествующего тромбоза. При цветном допплеровском изображении кровотока просвет заполняется цветом от стенки до стенки без признаков цветового провала. Амплитуда доплеровского сигнала должна изменяться при дыхании ( рис. 19.6 ). Кровоток увеличивается при выдохе и уменьшается при вдохе. Маневр Вальсальвы вызывает расширение сосуда и уменьшение кровотока или временную остановку. Передаваемая сердечная пульсация может быть видна в виде сигналов EIV и CFV при трикуспидальной регургитации или других причинах повышенного давления в правых отделах сердца ( рис. 19.7 ).

РИС. 19.6

Нормальные изменения дыхания. (А) Допплерометрия нижней левой наружной подвздошной вены ( EIV ), демонстрирующая снижение скорости кровотока во время вдоха, вызванное повышением внутрибрюшного давления ( стрелки ). На выдохе скорость венозного кровотока увеличивается. (Б) Слабая венозная пульсация на этой доплеровской форме EIV в нижней правой части сердца указывает на изменения давления в правых отделах сердца во время сердечного цикла.

РИС. 19.7

Трехстворчатая регургитация. Доплеровский сигнал из правой наружной подвздошной вены ( EIV ), демонстрирующий трехстворчатую регургитацию. Пилообразная форма спектрального доплеровского сигнала указывает на сильное повышение правостороннего венозного давления и может наблюдаться у пациентов с трикуспидальной регургитацией, легочной гипертензией или тяжелой правожелудочковой недостаточностью.

Увеличение венозного кровотока достигается путем ручного сжатия голени, увеличивая возврат крови к сердцу. Этот маневр можно рассматривать как всплеск высокоскоростного кровотока на допплерограммах подколенной или бедренной вены, что указывает на проходимость вен от голени до места взятия пробы ( рис. 19.8 ). Увеличение особенно полезно, когда наложение повязок или ортопедического оборудования ограничивает визуализацию бедренной вены. Этот маневр менее полезен для подколенной вены, потому что ниже этого уровня находятся три парные вены, все из которых должны быть тромбированы, чтобы притупить реакцию увеличения.

РИС. 19.8

Увеличение в норме. Допплерография правой подколенной вены ( RT POP ) демонстрирует увеличение вен после сдавливания голени. Сдавливание голени вызывает приток крови с высокой скоростью к сердцу и является косвенным доказательством того, что вены голени в порядке. Этот маневр может быть полезен на бедре, если часть бедренной вены закрыта накладывающимися бинтами или хирургическим оборудованием. Однако увеличение подколенной вены менее полезно, поскольку ниже этого уровня находятся три парные вены. Увеличение голени будет отсутствовать только в том случае, если тромбированы все шесть вен, и все еще может наблюдаться, если видны только одна или две вены ниже колена.

Основным критерием диагностики ТГВ в нижних конечностях является потеря полной сжимаемости просвета пораженных венозных сегментов ( рис. 19.9 ). Отсутствие кровотока на цветной допплерографии или силовой допплерографии, а также на допплерограммах подтверждают наличие окклюзирующего тромба. При наличии частично окклюзирующего тромба на изображении в серой шкале будет видно частичное сужение просвета сосуда вокруг тромба. При цветном допплеровском изображении кровотока также можно увидеть, как кровь течет вокруг частично закупоривающего сгустка.

РИС. 19.9

Результаты ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен (ТГВ): отсутствие компрессии. (А) Разделенное изображение серого цвета на экране. Изображение с правой стороны (без компрессии вены [ NVC ]) показывает отсутствие компрессии правой общей бедренной вены ( CFV; стрелка ) кзади от общей бедренной артерии. (B) Обратите внимание на отсутствие компрессии на снимке справа у второго пациента с острым ТГВ в левом большеберцово-теменном отделе ( стрелка ), поверхностно от подколенной артерии. Некомпрессионный; Несжимаемый; TRIF , трифуркация.

Острый тромб обычно расширяет сосуд и, как правило, имеет анэхогенную или слегка гипоэхогенную эхогенность. Цветная допплеровская визуализация кровотока может облегчить обнаружение тромба, особенно острого тромба, поскольку отсутствуют сигналы кровотока ( рис. 19.10 ). Полное отсутствие цветных доплеровских сигналов наблюдается в венах с окклюзирующим тромбом ( рис. 19.11 ), тогда как частично окклюзирующий тромб будет выделен цветом и отражать частичную проходимость сосуда ( рис. 19.12 ).

РИС. 19.10

Результаты ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен (ТГВ): отсутствие цветового потока. (А) Поперечные и (Б) сагиттальные цветные допплеровские изображения правой наружной подвздошной вены ( RT EIV ) демонстрируют гипоэхогенный просвет вены. (А) Цветные доплеровские сигналы заполняют просвет соседней наружной подвздошной артерии. В вене, которая расширена, не видно цветового потока с низкоуровневым эхо-сигналом. Периферические допплеровские сигналы отсутствуют. Эти данные указывают на острый окклюзионный ТГВ.

РИС. 19.11

Результаты ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен (ТГВ): отсутствие спонтанного кровотока. Сагиттальное цветное допплеровское изображение левых задних большеберцовых вен ( LT PTV ) выявляет отсутствие спонтанного кровотока ( стрелки ) в расширенных венах. При этих настройках усиления просвет сосуда выглядит безэховым без внутрипросветного эхо-сигнала. Эти результаты указывают на острый ТГВ, но не являются диагностическими, поскольку замедление кровотока может не обнаруживаться при цветном допплерографическом исследовании. Может быть предпринята попытка увеличения снизу, чтобы продемонстрировать заполнение просвета сосуда цветовым сигналом. Однако цветовое окрашивание из-за усиленного кровотока может скрывать частично окклюзирующий тромб. Поэтому для оценки проходимости сосуда необходимо выполнять компрессионные ультразвуковые манипуляции. Задняя большеберцовая артерия ( красная ) защищена.

Рис. 19.12

Результаты ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен (ТГВ): цветная пустота в частично обструктивном тромбе. (А) Поперечное изображение общей бедренной вены ( CFV ) в сером масштабе вблизи сафенофеморального перехода (SFJ) демонстрирует увеличенную большую подкожную вену ( GSV; черная стрелка ), содержащую внутрипросветные эхо-сигналы. На периферии просвет более безэховый ( белая стрелка ), что позволяет предположить, что сосуд частично прозрачен, что подтверждается наличием цветных сигналов потока на (B) поперечном цветном доплеровском изображении.

Окклюзирующий тромб в подвздошных венах или IVC приведет к сглаживанию формы венозного сигнала с потерей нормальной дыхательной вариабельности в EIV и CFV ( рис. 19.13 ). Сглаживание осциллограмм будет двусторонним, если окклюзирующий тромб находится в IVC, и односторонним, если поражена только одна из подвздошных вен. Аналогичную картину можно наблюдать при асците большого объема или массе в брюшной полости / тазу, сдавливающей извне IVC или подвздошные вены.

РИС. 19.13

Косвенные ультразвуковые данные о тромбозе глубоких вен: асимметричные изменения дыхания. (А) спектральная доплеровская форма волны в правой наружной подвздошной вене ( EIV ) плоская по сравнению с (Б) спектральной доплеровской формой волны в левой EIV. (А) Потеря фазности в правой форме волны была вызвана сдавливанием верхней правой EIV и общей подвздошной вены в малом тазу большой лейомиомой матки на ножке.

Внешний вид и эхогенность венозного тромба будут развиваться и меняться с течением времени. Как правило, по мере того, как тромб становится более хроническим, его эхогенность увеличивается и уменьшается в размерах. Следовательно, хронический или остаточный ТГВ становится более эксцентричным и очаговым по локализации с присутствующими участками пропускания, и, как следствие, уменьшается растяжение вены ( рис. 19.14 ). Со временем примерно от 20% до 40% случаев ТГВ полностью рассасываются, и сосуды могут восстановить нормальный внешний вид и сжимаемость. И наоборот, хронические осложнения, такие как замороженные створки клапана, синехии, кальцификация и частичная реканализация просвета, могут наблюдаться в 60-80% случаев ТГВ. Некоторые вены могут разрушаться и фиброзироваться. Серпигинозные коллатерали обычно являются признаком хронического венозного тромбоза, хотя коллатерализация может произойти относительно быстро, в течение двух недель после эпизода острого ТГВ. Венозный рефлюкс или недостаточность, вызванные повреждением клапанов, могут быть долгосрочным следствием ТГВ, даже в венах с полным рассасыванием тромба.

РИС. 19.14

Хронический тромбоз глубоких вен (ТГВ). (А) Сагиттальное изображение в серой шкале, демонстрирующее эхогенную бляшкообразную область ( стрелка ) в стенке правой подколенной вены ( RT POP ), скорее всего, вызванную рубцеванием венозной стенки в результате предшествующего эпизода ТГВ. (B) Поперечное изображение левой подколенной вены в сером масштабе ( LT POP ) у другого пациента демонстрирует ретрактивный, эхогенный тромб ( стрелка ), который, по-видимому, прикреплен к стенке сосуда. (C) Сагиттальное цветное допплеровское изображение, полученное от третьего пациента, демонстрирует длинный сегмент эхогенного стенозного тромба в дистальном отделе ( DST ) левой бедренной вены ( LT FV; синий ), соответствующий частично окклюзирующему хроническому ТГВ. Поверхностная бедренная артерия обозначена красным цветом. (D) Сагиттальное изображение в серой шкале среднего правого полушария ( RFV MID ) четвертого пациента демонстрирует линейный внутрипросветный эхогенный фокус ( стрелка ), вероятно, представляющий собой скопление фибрина или рубцы, которые можно увидеть после разрешения острого ТГВ.

Оценка наличия рецидивирующего тромба или перехода острого в хронический ТГВ может быть диагностической проблемой. Сообщалось о выявлении новых участков тромба по сравнению с предыдущими исследованиями или значительном увеличении диаметра сосуда (> 2 мм) во время компрессионных манипуляций в качестве диагностических критериев рецидива или нового тромба. Поскольку пациенты с предшествующим ТГВ в анамнезе подвергаются значительному риску развития рецидива острого ТГВ, настоятельно рекомендуется пройти базовое обследование с тщательным картированием остаточного хронического ТГВ после завершения лечения. Выявление ТГВ в области, где вена ранее была нормальной, является наиболее точным способом определения того, является ли тромб острым или хроническим у пациента с рецидивирующими симптомами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Потеря сжимаемости просвета вен является основным диагностическим критерием ТГВ.

Увеличение венозного возврата путем сдавливания голени может быть использовано для подтверждения проходимости венозных сегментов между голенью и местом взятия пробы.

Одностороннее сглаживание доплеровских сигналов CFV или EIV может указывать на проксимальный:

окклюзионный тромб

венозный стеноз

внешняя компрессия

Двустороннее сглаживание доплеровских сигналов CFV и EIV может указывать:

сдавление нижней вены опухолью или окклюзирующим тромбом

двусторонняя компрессия вен малого таза

Хронические последствия ТГВ наблюдаются в 40-80% случаев и могут включать:

утолщение стенки

синехии

замороженные клапаны

полный фиброз вены

Подводные камни

Хотя это очень точное и чувствительное исследование для выявления и диагностики ТГВ нижних конечностей, дуплексное ультразвуковое исследование имеет ограничения. Специалисты по сонографии и технологи должны знать о потенциальных подводных камнях, чтобы избежать ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Определенные анатомические области, особенно приводящий канал, могут ограничивать визуализацию и сдавливание сосудов. Особенности телосложения, накладываемые повязки, постоянные катетеры или ортопедическое оборудование также могут ограничивать визуализацию и способность выполнять точную компрессию всех венозных сегментов. Увеличения растяжения и улучшения выявляемости вен можно добиться, поместив пациента в положение, обратное положению Тренделенбурга, или свесив ногу с кровати. Использование датчика с изогнутой матрицей у крупных людей может улучшить проникновение и визуализацию глубоких вен, хотя и за счет незначительного снижения разрешения. У крупных людей и у лиц с отечными ногами цветная допплеровская визуализация кровотока может быть использована для идентификации сосудов и демонстрации проходимости, если они не могут быть визуализированы только с помощью серого изображения. У пациентов с плохой визуализацией вен в серой шкале визуализация просвета вен на цветном допплеровском изображении без компрессионных манипуляций исключает полностью окклюзирующий тромб, но не исключает частично окклюзирующий тромб.

При использовании цветной допплеровской визуализации кровотока при выявлении частично окклюзирующего тромба необходимо соблюдать осторожность, чтобы не установить слишком высокое усиление цвета, что может привести к перенасыщению изображений и созданию цветовых пятен / кровотечений, которые затрудняют обнаружение тромба ( рис. 19.15 ).

Рис. 19.15

Подводный камень: цветное кровотечение. (А) Исходное сагиттальное цветное допплеровское изображение левой общей бедренной вены ( L CFV ) показывает полное заполнение цветом (т. е. Отсутствие признаков тромбоза глубоких вен [ТГВ]). Однако последующие (Б) сагиттальные и (В) поперечные цветные допплеровские изображения выявляют цветовую пустоту, соответствующую ТГВ. На первом изображении цветной допплеровский сигнал размывается и затемняет внутрипросветные эхо-сигналы от частично окклюзирующего ТГВ, давая ложноотрицательное цветное допплеровское исследование. Цветовое окрашивание более заметно после увеличения и более вероятно при использовании шкалы с низкой скоростью цветопередачи или низкочастотного преобразователя. Увеличение шкалы скоростей или обследование пациента при последующем глубоком вдохе может уменьшить появление артефактов цветения.

Крупные коллатерали могут быть ошибочно приняты за открытые глубокие вены, а нативная вена, заполненная тромбом, может отсутствовать. Демонстрация того, что соответствующая артерия сопровождает рассматриваемую глубокую вену, может помочь избежать этой ловушки, поскольку коллатерали обычно имеют неправильную форму и не проходят параллельно артерии. Следует также отметить, что бедренная вена может быть дублирована, и следует обратить внимание на сжимаемость парных венозных сегментов, чтобы избежать ложноотрицательного результата ( фиг. 19.16 и 19.17 ). Вена с диаметром просвета менее половины соседней артерии должна вызывать подозрение на дублированную вену. Может быть выявлено дублирование бедренной и подколенной вен, чтобы не пропустить тромбоз дублированного сегмента при последующих обследованиях.

РИС. 19.16

Дублирование бедренной вены. (А) Поперечное изображение с разделением экрана в сером масштабе демонстрирует две бедренные вены (FVS; стрелки ) по обе стороны от поверхностной бедренной артерии ( A ). Обратите внимание, что каждая FV меньше, чем соседняя поверхностная бедренная артерия (SFA). Когда присутствует одна FV, она обычно больше, чем SFA. Обратите внимание на нормальную компрессию обоих дублированных сегментов FV на компрессионном изображении ( справа ) . (B) Поперечное изображение с разделенным экраном с цветной допплерографией (справа ), показывающее дублирование FVS (синий ) рядом с SFA (красный ). (C) Поперечное изображение серого цвета с разделением экрана, полученное от второго пациента с дублированным FV ( V ), показывает отсутствие компрессии ( COMP ) одного сегмента ( стрелка ), что соответствует тромбозу глубоких вен (ТГВ). Второй сегмент (*) полностью сжимаемый и запатентован. Визуализация нормальной сжимаемости одной конечности дублированного FV без осознания того, что дублированный сегмент тромбирован, является причиной ложноотрицательных ультразвуковых исследований. Ключом к постановке этого диагноза является признание того, что визуализируемая открытая вена меньше сопутствующей артерии. Если вена меньше в диаметре, чем соседняя артерия, следует провести тщательный поиск тромбированного дублированного сегмента.

РИС. 19.17

Тромбоз глубоких вен в одной задней большеберцовой вене ( ПТВ ). (А) Сагиттальное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее внутреннее эхо и отсутствие спонтанного кровотока в более задней из двух ПТВ ( стрелка ). Более заметна передняя ПТВ (синий ). Задняя большеберцовая артерия находится между двумя венами. (B) Поперечное изображение в серой шкале со сжатием демонстрирует отсутствие сжатия одной из PTV и обеих малоберцовых вен ( NC ). VC , Венозная компрессия.

Еще одной потенциальной ловушкой является медленный кровоток, заполняющий просвет вены низкоуровневыми внутренними эхо-сигналами, имитирующими тромб. Следует обращать внимание на завихрения крови при визуализации в режиме реального времени и демонстрировать полную сжимаемость сосуда при визуализации в серой шкале. Цветная визуализация кровотока может не показать полного заполнения сосуда медленно текущей кровью ( рис. 19.18 ). Необходимо соблюдать осторожность при выполнении компрессионных манипуляций в сегментах с медленным кровотоком, поскольку цветовая допплерография может не обладать достаточной чувствительностью для заполнения просвета вены при крайне низком кровотоке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Невозможность визуализировать все венозные сегменты с помощью визуализации в серой шкале может потребовать:

дополнительное использование цветной допплерографии

использование низкочастотного (абдоминального) зонда

Цветная допплерография может быть использована для подтверждения наличия полностью окклюзирующего тромба в сегменте вены, но может отсутствовать частично окклюзирующий тромб из-за выпуклых артефактов.

Потенциальные подводные камни, связанные с анатомией, включают:

дублированные сегменты подколенной или бедренной вен

коллатеральные ветви, развившиеся после перенесенного ранее ТГВ

ограниченная визуализация бедренной вены в приводящем канале

Медленный кровоток в сегменте вены может вызывать наличие эхо-сигналов, имитирующих эхогенный тромб.

Цветная допплерография может не обладать достаточной чувствительностью для исключения тромба при низком кровотоке.

В этих сегментах следует выполнять компрессионные манипуляции, чтобы исключить ТГВ.

Рис. 19.18

Замедление кровотока, имитирующее тромбоз глубоких вен (ТГВ). (А) Разделенные на экране серое (слева ) и цветное (справа ) изображения общей бедренной вены показывают внутреннее эхо и отсутствие цветного потока, что указывает на ТГВ. Однако было отмечено, что внутренние эхо-сигналы изменяются в режиме реального времени, что скорее указывает на замедление кровотока, чем на ТГВ. (B) На изображении поперечной компрессии в серой шкале наблюдается полное сращение стенки сосуда (венозная компрессия [ VC ] стрелка ), подтверждая, что эти эхо-сигналы просто представляют собой завихрение агрегатов красных кровяных телец (образование руло) в условиях медленного кровотока. (C) Цветное допплеровское изображение после увеличения демонстрирует заполнение просвета сосуда цветом. Однако это не является надежным доказательством для исключения ТГВ, поскольку цветное кровотечение может скрывать и перекрывать частично окклюзирующий тромб.

Синдром Мэй-Тернера

Синдром Мэй-Тернера (МТС), также известный как синдром подвздошно-кавальной компрессии или синдром сдавления подвздошных вен, приводит к ТГВ левой подвздошно-бедренной вены. Это вызвано анатомическим вариантом перекрывающейся правой общей подвздошной артерии (CIA), сдавливающей левую CIV в районе пятого поясничного позвонка. Анатомический вариант был обнаружен при вскрытии у 22% из 430 трупов Мэй и Тернер в 1957 году. Считается, что это связано с локальной гиперплазией интимы и образованием ”шпоры», вызванной пульсацией прилегающей артерии и механическим сдавливанием вены, что приводит к нарушению венозного оттока и венозному тромбозу.

Синдром обычно наблюдается у молодых женщин на втором-четвертом десятке лет. Клинически они проявляются болью в левой ноге и отеком. МТС связан с использованием оральных контрацептивов, длительной иммобилизацией и беременностью. Можно увидеть хронические последствия, связанные с посттромботическим синдромом, включая изменение цвета кожи или пигментации, варикозное расширение вен, связанное с рефлюксом, хроническую боль в ногах и язвы с венозным застоем.

Диагностика МТС может быть сложной ( рис. 19.19 ). Ультразвуковое исследование верхней части таза с визуализацией общих подвздошных сосудов может быть затруднено, особенно у крупных пациентов. Результаты ультразвукового исследования, описанные в MTS, включают визуализацию сдавления подвздошной вены вышележащей артерией на изображении в серой шкале, повышенную скорость кровотока в вене в месте сужения и монофазные формы сигналов без вариабельности дыхания в вене дистальнее области сдавления. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование успешно используется для диагностики этого заболевания. При внутрисосудистом ультразвуковом исследовании было описано утолщение стенки вены, облитерация просвета в месте пересечения артерии, образование тромба и синехий в сосуде. Традиционная венография с измерением давления считается золотым стандартом диагностики МТС. Венография покажет область компрессии / стеноза в контрастной колонке, где правая CIA пересекает левую CIV. Измерения давления, показывающие, что градиент давления > 2 мм рт. ст. при стенозе подвздошных вен является ненормальным. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МР) венография также могут быть использованы для демонстрации компрессии левой голени. Однако в одном исследовании компрессия подвздошной вены наблюдалась у двух третей бессимптомных пациентов, что повышает вероятность того, что некоторые из этих находок были нормальными анатомическими вариантами. Оценка степени компрессии также была ограничена состоянием гидратации пациента. МР-и КТ-венография позволяют с высокой точностью выявлять подвздошно-бедренный тромб.

Рис. 19.19

Синдром Мэй-Тернера (МТС). Также называемый синдромом подвздошно-кавальной компрессии или синдромом сжатия подвздошных вен, MTS вызван анатомическим вариантом, когда перекрывающаяся правая общая подвздошная артерия (CIA) сдавливает левую общую подвздошную вену (CIV) напротив пятого поясничного позвонка. (А) Аксиальная и (Б) коронарная компьютерная томография с контрастированием (КТ) демонстрируют преобладание правого CIA (тонкие стрелки на A и B), сдавливающего левую CIV (толстые стрелки на A и B). (B) На коронарной томографии частично визуализируется стент в проксимальном отделе левой CIV. Лечение MTS обычно заключается в эндоваскулярном вмешательстве. Для очищения закупоренных вен могут быть выполнены катетерный тромболизис с тканевым активатором плазминогена или урокиназой и механическая тромбэктомия. Затем используются ангиопластика и установка стента для устранения венозной обструкции и поддержания проходимости подвздошной вены. (C) КТ с усилением коронарного контраста и (D) сагиттальное ультразвуковое исследование в серой шкале демонстрируют наличие стента в левой CIV (стрелка в C и D). (E) Цветная допплерография кровотока демонстрирует проходимость стента. DST , дистальный отдел; IVC, нижняя полая вена; LT , левый.

Лечение МТС обычно заключается в эндоваскулярном вмешательстве. Для удаления тромба могут быть выполнены катетерный тромболизис с тканевым активатором плазминогена (t-PA) или урокиназой и механическая тромбэктомия. Затем используются ангиопластика и установка стента для устранения венозной обструкции и поддержания проходимости сосуда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

MTS ассоциируется со сдавливанием левой CIV правой CIA.

Такое сдавливание вен вызывает более высокий риск тромбоза левой подвздошной вены, особенно у молодых женщин.

Склонность к тромбозу с левой стороны усугубляется:

использование оральных контрацептивов

иммобилизация

беременность

Альтернативные диагнозы / Случайные находки

Как отмечалось ранее, клинические признаки и симптоматика неточны для диагностики ТГВ нижних конечностей. Если бы для диагностики ТГВ использовались только клинические признаки, 42% пациентов получали бы ненужную антикоагулянтную терапию. Примерно у 7 из 10 пациентов с болью, отеком и эритемой нижних конечностей, которые проходят ультразвуковое исследование, симптомы вызваны не ТГВ, а чем-то иным.

Инфекционные, опухолевые, травматические, воспалительные и сосудистые состояния являются альтернативными диагнозами на фоне отека и боли в нижних конечностях. Учитывая высокую эффективность ультразвукового исследования для исключения ТГВ как причины симптомов у пациента, следует попытаться найти возможный альтернативный диагноз.

Лимфатические заболевания, такие как лимфангит, могут приводить к отеку нижних конечностей. Результаты ультразвукового исследования могут включать аденопатию и бессосудистые, безэхогенные трубчатые структуры, расположенные поверхностно по отношению к венам, представляющие собой расширенные лимфатические сосуды. Хотя большинство увеличенных паховых узлов имеют реактивную природу, вторичную по отношению к инфекции или воспалению, неопластические узлы можно распознать по их более округлой форме, потере жировой складки, дольковидному контуру и аномальной сосудистости.

Массивные поражения могут приводить к боли и отеку. Ущемленные грыжи в паху, саркомы мягких тканей, метастазы в мягкие ткани, травматические разрывы мышц, миозит, гематомы и сосудистые поражения, такие как артериальная окклюзия и псевдоаневризма или артериовенозная фистула (АВФ) после катетеризации, могут быть распознаны с помощью ультразвука и приводить к клиническим симптомам, сходным с ТГВ ( фиг. 19.20, 19.21 и 19.22 ).

РИС. 19.20

Артериальная окклюзия. Продольное силовое допплеровское изображение демонстрирует полную окклюзию поверхностной бедренной артерии ( стрелка ) сразу за бифуркацией общей бедренной артерии у пациента, у которого возникла острая боль в правой ноге. Глубокая артерия бедра запатентована.

РИС. 19.21

Разрыв мышц. Изображения в серой шкале (А) в продольном и (Б) в поперечном направлениях демонстрируют гипоэхогенную область ( суппорты ) в икроножной мышце ( ИКРОНОЖНАЯ мышца ), соответствующую разрыву или гематоме.

РИС. 19.22

Метастазирование в мягкие ткани. У этого пациента с раком легкого IV стадии появилась боль в левом ( LT ) бедре, и было назначено ультразвуковое исследование, чтобы исключить тромбоз глубоких вен. Сагиттальное ( ПРОВИСАНИЕ ) цветное допплеровское изображение выявляет подкожное образование мягких тканей с внутренней сосудистостью в области боли пациента. Биопсия подтвердила метастазирование рака легкого.

Кисты Бейкера являются наиболее распространенным кистозным поражением вокруг колена и случайно обнаруживаются у 3-19% пациентов. Они возникают в результате расширения от жидкости икроножно-полупембранозной сумки, которая обычно сообщается с суставной щелью через односторонний клапанный механизм, удерживающий жидкость в сумке. Чаще всего они располагаются на линии сустава кзади или ниже нее между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатым сухожилием ( рис. 19.23 ). Кисты Бейкера чаще всего наблюдаются и связаны с дегенеративными заболеваниями суставов, такими как остеоартрит, причем частота их возникновения составляет от 27% до 35% среди пациентов с хронической остеоартрозной болью в колене. У пациентов с неостеоартрозом коленных суставов частота составила всего 2%. Кисты Бейкера также могут быть связаны с воспалительными артритами, такими как ревматоидный артрит, сустав Шарко, пигментированный виллонодулярный синовит и спортивные травмы. Как правило, они протекают бессимптомно, симптомы могут стать вторичными по отношению к росту или разрыву ( рис. 19.24 ). Боль, эритема и отек, вызванные кистами Бейкера, часто имитируют симптомы ТГВ.

Рис. 19.23

Киста Бейкера. (А) Сагиттальное ( ПРОВИСАНИЕ ) серое изображение демонстрирует безэхогенное кистозное образование в медиальной ( MED ) подколенной ямке, расположенной кпереди от поперечно-полосатой икроножной мышцы. (B) Диагноз кисты Бейкера можно подтвердить, продемонстрировав, что киста находится между медиальной головкой икроножной мышцы ( стрелки ) и сухожилием полумембраноза (не изображено). RT , справа; TRV , поперечный.

(Перепечатано с разрешения Хампер У.М., Деджонга М.Р., Скаутта Л.М.). Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Radiol Clin North Am . 2007;45:525-547.)

Рис. 19.24

Разрыв кисты Бейкера. Ультразвуковое изображение в расширенном поле зрения демонстрирует большое сложное кистозное образование ( суппорты ) перед поперечно-полосатой икроножной мышцей, простирающееся книзу в подкожных тканях голени. RT , справа; ПРОВИСАНИЕ , сагиттальный.

Подколенные кисты у детей отличаются от таковых у взрослых тем, что они обычно являются первичным процессом, вовлекающим икроножно-полупембранозную сумку, и не сообщаются с суставной щелью. При наличии воспалительной или травматической этиологии кисты аналогичны тем, которые обнаруживаются у взрослых. Пик распространенности приходится на возраст от 4 до 7 лет. Большинство кист у детей полностью рассасываются без лечения.

Сонографически кисты могут быть безэховыми или содержать низкоуровневое ЭХО, вторичное по отношению к осколкам, кровоизлиянию или инфекции. Для окончательного диагноза необходимо определить шейку, переходящую в коленный сустав между полуперепончатым сухожилием и медиальной головкой икроножной мышцы.

Признанные осложнения кист Бейкера включают расслоение, межмышечное или внутримышечное, разрыв, сдавление подколенных сосудов и заднего большеберцового нерва, а также компартмент-синдром. При визуализации в серой шкале разрыв кисты будет иметь вытянутую или каплевидную конфигурацию. Кисты Бейкера обычно рассекают мягкие ткани, расположенные поверхностно к икроножной мышце.

Аневризмы подколенной артерии (РАА), наиболее распространенные из аневризм периферических артерий, могут вызывать ТГВ вторично по отношению к сдавлению подколенной вены. Подколенная артерия считается аневризматической, если ее диаметр превышает 7 мм. Отмечена связь между аневризмами брюшной аорты (ААА) и РААС, при этом ААА присутствует у 30-50% пациентов с РАА. ПАА являются двусторонними в 50-70% случаев, и поэтому исследование брюшной аорты и контралатеральной подколенной артерии должно проводиться у любого пациента с ПАА. Осложнения, связанные с ПАА, включают тромбоз и дистальную эмболизацию и, реже, разрыв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Сами по себе клинические признаки и симптомы недостаточно эффективны при диагностике острого ТГВ.

Альтернативным диагнозом отека ног является лимфатическая непроходимость.

Увеличение лимфатических узлов может быть связано с симптомами пациента из-за:

воспаление

злокачественные новообразования

Кисты Бейкера являются частой находкой и источником симптомов, особенно когда они проникают в мягкие ткани.

О РАА следует сообщать при обнаружении во время ультразвукового исследования вен.

Краткие сведения

ТГВ — распространенная клиническая проблема. Компрессионное ультразвуковое исследование, дополненное цветной допплерографией, стало золотым стандартом диагностики ТГВ. Ультразвук высокочувствителен и специфичен для диагностики ТГВ в бедре и обладает дополнительными преимуществами: (1) является портативным методом, который является экономически эффективным, (2) легко доступен в большинстве учреждений и (3) не требует ионизирующего излучения или йодсодержащего контраста. Это легко реализовать для скрининговых обследований пациентов высокого риска (в условиях отделения интенсивной терапии), серийных обследований и последующего наблюдения.

В случае отрицательных результатов исследований ТГВ, могут быть диагностированы другие этиологии симптоматики пациента, такие как киста Бейкера, разрывы мышц / гематомы, тендиноз или разрывы сухожилий, лимфангит, новообразования мягких тканей, включая лимфаденопатию, и артериальная патология, что существенно изменит ведение пациента.