- Патофизиология венозной недостаточности
- Клинические признаки и симптомы
- Процедуры сосудистых лабораторных испытаний
- Двунаправленный непрерывный допплер
- Оборудование
- Позиционирование пациента
- Методика исследования и критерии диагностики
- Преимущества
- Ограничения
- Фотоплетизмография
- Оборудование
- Позиционирование пациента
- Методика исследования и критерии диагностики
- Преимущества
- Ограничения
- Воздушная плетизмография
- Оборудование
- Позиционирование пациента
- Методика исследования и критерии диагностики
- Преимущества
- Ограничения
- Дуплексное УЗИ
- Оборудование
- Позиционирование пациента
- Методика исследования и критерии диагностики
- Преимущества
- Ограничения
- Количественное измерение венозной недостаточности
- Оборудование
- Позиционирование пациента
- Техника и критерии диагностики
- Преимущества
- Ограничения
- Сегментарная венозная недостаточность
- Роль сонографии в лечении хронической венозной недостаточности
- Оборудование
- Позиционирование пациента
- Техника: перед эндовенозной терапией
- Техника: Во время эндовенозной терапии
- Техника: после эндовенозной процедуры.
- Выводы
Термин «хроническая венозная недостаточность» связан с формой венозной дисфункции, которая широко исследована, но до сих пор плохо изучена. Чаще всего этот термин относится к венозной клапанной недостаточности поверхностных, глубоких и/или перфорантных вен. Несостоятельность клапанов вен приводит к изменению направления кровотока и развитию венозной гипертензии в дистальных сегментах. Эта форма венозной дисфункции может быть результатом реканализации тромбированных венозных сегментов, патологического расширения вены или врожденного отсутствия компетентных клапанов. Важно понимать, что недостаточность венозных клапанов может возникать сама по себе или в сочетании с венозной обструкцией. Венозная недостаточность связана с характерными физическими проявлениями, однако эти признаки неспецифичны в отношении причины. Они не различают обструкцию и клапанную недостаточность, а также не определяют локализацию или степень клапанной дисфункции.
Исторически сложилось так, что хроническая венозная недостаточность оценивалась с использованием методов, которые были неточными, неспецифичными для некомпетентности или обструкции или были инвазивными и ассоциировались с дискомфортом пациента и плохим восприятием. По этим причинам исследователи использовали различные неинвазивные сосудистые процедуры, которые определяли динамику венозного кровотока нижних конечностей глобально или сегментарно. Чтобы понять эти лабораторные процедуры, важно рассмотреть механизм венозной клапанной недостаточности.
Патофизиология венозной недостаточности
Нормальная венозная анатомия и физиология были описаны в главах 20 и 21 . Необходимо учитывать, что венозные клапаны присутствуют по всей венозной системе нижних конечностей в глубоких, поверхностных и перфорантных венах. Концентрация клапанов в венах икр выше, чем в глубоких венах бедра.
Передвижение приводит к активации насоса икроножных мышц. При сокращении икроножных мышц венозная кровь продвигается или увеличивается к сердцу. Клапаны, расположенные дистальнее сокращающихся мышц, и клапаны перфорантных вен закрываются, чтобы предотвратить рефлюкс. Это снижает венозное давление в стопе с давления стоящего столба крови, составляющего примерно 90 мм рт. ст. в состоянии покоя, до 20–30 мм рт. ст. при ходьбе. Во время мышечной релаксации происходит медленное наполнение венозной системы за счет артериального притока, но венозное давление остается низким, если клапаны работоспособны. В конечности с хронической венозной недостаточностью некомпетентные клапаны позволяют крови перемещаться из глубокой в поверхностную систему во время мышечного сокращения. Во время расслабления некомпетентные клапаны глубоких, поверхностных и перфорантных вен позволяют крови течь обратно к стопе. Это приводит к непрерывному столбу крови под действием силы тяжести и гидростатического давления, вызывающего постоянно повышенное венозное давление как в состоянии покоя, так и во время нагрузки. Венозная гипертензия может привести к выходу богатой белком жидкости и клеток крови через стенки капилляров в межклеточное пространство. Непосредственным результатом является отек мягких тканей, но отдаленным результатом является утолщение кожи, гиперпигментация и, в конечном итоге, изъязвление кожи. Патогенез изъязвлений, связанных со стазом, не совсем понятен, но хронические изнурительные эффекты изъязвлений легко оценить.
Хроническая венозная недостаточность может поражать только поверхностные вены или быть связана с тромбозом глубоких вен. Клапаны ниже колена чаще всего поражаются клиническими последствиями венозного тромбоза. У пациентов, у которых после эпизода тромбоза глубоких вен развивается изъязвление, нередко наблюдается как недостаточность глубоких вен, так и недостаточность больших и малых подкожных вен. Интересно отметить, что пациенты без значительной недостаточности глубоких вен ниже колена могут не страдать от изъязвлений, если в поверхностных венах имеется нормальная функция клапанов.
Клинические признаки и симптомы
У пациентов с хронической венозной недостаточностью обычно наблюдаются боли в ногах и клинические признаки отека, расширения вен и изменений кожи в области лодыжки. Пациенты с недостаточностью венозных клапанов, затрагивающей поверхностную, перфорантную и глубокую венозную системы, могут демонстрировать полный спектр признаков и симптомов, тогда как пациенты с только сегментарной недостаточностью поверхностных вен могут испытывать меньшую степень инвалидности.
Легкая припухлость в области лодыжки обычно является первым признаком, наблюдаемым у пациентов с клапанной дисфункцией. Отек обычно проходит при постельном режиме или при поднятии конечности. У пациентов с тяжелой венозной недостаточностью отек может охватывать нижнюю конечность до уровня середины голени и может сопровождаться или не сопровождаться образованием ямок в ответ на умеренное давление на кожу.
Повышенное венозное давление, возникающее в результате недостаточности клапанов поверхностных вен, вызывает расширение поверхностных вен в дистальных отделах конечностей ( рис. 24-1 ). Обычно это сначала отмечается на медиальной стороне нижней части голени и вокруг лодыжки. При прогрессирующем ухудшении дисфункции вены становятся расширенными и извитыми.

РИСУНОК 24-1. Нижняя конечность: расширенные поверхностные вены и варикозное расширение вен на медиальной стороне голени и вокруг лодыжки.
Больные с клапанной дисфункцией часто жалуются на ощущение тяжести и боли в ногах после длительного стояния или сидения с опорожненными ногами. У пациентов с клапанной недостаточностью при отсутствии венозной обструкции ощущение может ослабевать при ходьбе или при поднятии конечности — действия, облегчающие венозный застой. Напротив, если глубокие вены закупорены, упражнения приводят к венозной хромоте, выражающейся в сильных схваткообразных и жгучих болях, которые сохраняются до тех пор, пока вены остаются перегруженными. Ряд исследователей показали, что венозная хромота обусловлена быстрым повышением давления как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. , Обычно это является результатом обструкции подвздошно-бедренного венозного сегмента с неадекватным коллатеральным компенсаторным потоком.
Целью неинвазивного обследования пациентов с симптомами венозной недостаточности является определение того, какие венозные системы вовлечены (поверхностные и/или глубокие), анатомический уровень дисфункции и включает ли патологический процесс как недостаточность, так и обструкцию.
Процедуры сосудистых лабораторных испытаний
Исторически исследователи полагались на инвазивные процедуры (а именно, восходящую и нисходящую венографию и амбулаторное измерение венозного давления) для оценки хронической венозной недостаточности. Венография считалась золотым стандартом визуализации анатомии, подтверждения наличия венозной обструкции и коллатерализации, а также определения локализации и степени клапанного рефлюкса. Амбулаторные измерения венозного давления использовались в качестве гемодинамического дополнения к анатомической информации, полученной при флебографии. Давление можно измерять у пациента в состоянии покоя, в положении лежа на спине, стоя и во время физических упражнений. Эта процедура имела ценность как средство регистрации времени восстановления венозного давления, которое было использовано в качестве основы для более поздних плетизмографических исследований.
Современная сосудистая лабораторная оценка венозной недостаточности постепенно развивалась от непрерывной допплеровской велосиметрии к непрямым плетизмографическим процедурам и, наконец, к количественной оценке венозного рефлюкса с использованием дуплексной ультразвуковой визуализации. Хотя дуплексная сонография в настоящее время является наиболее точным методом оценки венозной недостаточности, непрерывная допплерография по-прежнему используется как удобный, «низкотехнологичный» метод диагностики венозного рефлюкса. Поэтому этот метод включен в эту главу. Плетизмографические методы также продолжают использоваться в клинической практике как средство оценки венозной гемодинамики, и по этой причине они также обсуждаются.
Двунаправленный непрерывный допплер
Оборудование
Двунаправленный непрерывный допплер использует отдельные передающие и приемные кристаллы, которые работают непрерывно для обнаружения потока на всех глубинах излучаемого звукового луча ( рис. 24-2 ). По этой причине полученный сигнал может содержать эхо-сигналы от более чем одного судна, находящегося на пути луча. Глубина проникновения звукового луча обратно пропорциональна несущей доплеровской частоте. По этой причине датчики более низкой частоты (3–5 МГц) необходимы при исследовании более глубоких вен бедра, тогда как более высокие частоты (8–10 МГц) могут использоваться для оценки поверхностных и икроножных вен пациентов с нормальным телом. габитус.

РИСУНОК 24-2. Схема непрерывного (CW) допплера, демонстрирующая передающие и принимающие кристаллы с ультразвуковым лучом, пересекающим артерию (красный) и вену (синий). Rx — принимающий кристалл, Tx — передающий кристалл.
Квадратурное разделение фаз используется для определения направления потока. Аналоговая форма доплеровского сигнала отображается с помощью преобразователя частоты в напряжение и детектора перехода через ноль. Выходное напряжение пропорционально количеству пересечений нуля ( Рисунок 24-3 ). Этот метод отображения сильно зависит от отношения сигнал/шум и от амплитуды отраженного сигнала. ,

РИСУНОК 24-3. Аналоговый сигнал непрерывного доплеровского сигнала с использованием детектора перехода через ноль и квадратурного разделения фаз для отображения направления потока.
(Изменено из Scissons R: Методы физиологического тестирования и интерпретация, Норт-Кингстаун, Род-Айленд, 2003, Unetixs Educational Publishing.)
Позиционирование пациента
Пациентов обследуют в теплой комнате лежа на спине в положении обратного Тренделенбурга (10-15 градусов, стопы вниз) или стоя для ускорения венозного наполнения. В положении обратного Тренделенбурга на спине голова пациента слегка приподнята, ноги повернуты наружу в тазобедренном суставе, колени удобно согнуты. В вертикальном положении пациенту сначала следует повернуться лицом к исследователю, при этом вес тела приходится преимущественно на контрлатеральную ногу. Конечность должна оставаться неподвижной на протяжении всего исследования, чтобы предотвратить сокращение мышц и непреднамеренное увеличение венозного оттока. Обследование облегчается, если пациент стоит на платформе высотой примерно 2 фута с опорными перилами с трех сторон.
Методика исследования и критерии диагностики
Обследование начинают с размещения непрерывноволнового допплеровского датчика над бедренной веной, направленного в сторону головы (цефалально) под углом примерно 45 градусов к коже. Идентификация вены подтверждается путем сначала озвучивания общей бедренной артерии (отмечая пульсирующий, многофазный сигнал каудального кровотока), а затем перемещения зонда в медиальном направлении для обнаружения общей бедренной вены. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не надавливать на зонд, поскольку вены довольно легко сдавливаются.
Нормальный венозный кровоток является спонтанным и фазовым во время дыхания, что дает звуковой допплеровский сигнал, похожий на ветер. Ручное сжатие конечности под датчиком должно усилить прямой поток, что приведет к увеличению амплитуды звукового допплеровского сигнала. Когда конечность сжимается над датчиком, допплеровский сигнал обычно прекращается, поскольку компетентные клапаны ограничивают ретроградный венозный поток. Когда сжатие над зондом прекращается, следует отметить усиленный сигнал прямого потока. Сигналы кровотока также уменьшаются, когда пациент кашляет или выполняет пробу Вальсальвы. Оба действия вызывают повышение внутрибрюшного давления, что ограничивает выход крови из нижней конечности. Ту же самую процедуру компрессии и/или дыхания повторяют над бедренными, подколенными и задними большеберцовыми венами, а также в областях сафенофеморального и сафеноподколенного соединения. Спонтанные допплеровские сигналы чаще всего присутствуют в бедренных и подколенных венах большего диаметра. Однако если пациент обследуется в прохладной комнате, вазоконстрикция может снизить кровоток в конечностях, и может потребоваться усиление сигналов кровотока для подтверждения проходимости большеберцовых вен малого диаметра.
Если клапан, расположенный непосредственно дистальнее места установки датчика, некомпетентен, будут отмечаться сигналы обратного кровотока со сдавлением конечности над датчиком. Учитывая это, ретроградный допплеровский сигнал потока через общую бедренную вену после правильно выполненного маневра Вальсальвы должен указывать на несостоятельность клапана непосредственно дистальнее этого участка. Более того, наличие единственного компетентного клапана в любом месте, проксимальном к датчику, предотвратит рефлюкс и может привести к ложноотрицательному результату.
Анатомическое расположение клапанной недостаточности можно определить с помощью простых компрессионных приемов, исключающих при обследовании систему поверхностных вен. Непрерывно-волновой допплеровский зонд располагают над областью сафенофеморального перехода и наличие ретроградного кровотока подтверждают снятием компрессии конечности ниже уровня зонда. Жгут накладывают вокруг конечности примерно на 10 см дистальнее предполагаемого расположения сафенофеморального соединения и затягивают настолько, чтобы сдавить большую подкожную вену ( рис. 24-4 ). Повторяют компрессию конечности ниже уровня зонда. Продолжающееся присутствие сигналов обратного кровотока предполагает несостоятельность общей бедренной и/или проксимальной бедренной вены. Если ретроградный кровоток устраняется наложением жгута, можно предположить несостоятельность большой подкожной вены. Сафено-подколенное соединение следует обследовать аналогичным образом, чтобы отличить подколенный/икроножный рефлюкс от недостаточности малой подкожной вены.

РИСУНОК 24-4. Вид сбоку на нижнюю конечность: наложение жгута на верхнюю часть бедра, используемого для сдавливания и остановки кровотока через большую подкожную вену.
Отсутствие допплеровского сигнала по анатомическому ходу вены предполагает окклюзию сосуда. Учитывая, что основные артерии и вены проходят вместе через нижнюю конечность, венозный сигнал, обнаруженный на расстоянии более 1 см от соответствующей артерии, предполагает наличие крупного коллатераля и окклюзии первичной вены. Низкоамплитудные допплеровские сигналы могут указывать на частичный тромбоз, коллатерализованную венозную окклюзию или реканализацию вены.
Преимущества
В руках опытных исследователей было показано, что двунаправленная непрерывная допплеровская велосиметрия имеет превосходную чувствительность (92%) и приемлемую специфичность (73%) для оценки венозной недостаточности. В то время как некоторые аплодируют этому методу как ценному портативному инструменту для выявления клапанной недостаточности или обструкции глубоких и поверхностных вен, – другие отмечают, что непрерывный допплеровский тест чрезвычайно зависит от оператора и субъективен.
Ограничения
Важно помнить о значительных ограничениях, связанных с непрерывным допплеровским исследованием вен конечностей. Поскольку это невизуализирующий метод, невозможно точно определить, какие вены озвучиваются. Удвоение глубоких и поверхностных вен является обычным явлением, и допплеровский сигнал может быть получен из открытой вены, расположенной рядом с тромбированным венозным сегментом, или из большой коллатеральной вены. Зачастую довольно трудно отличить рефлюкс в глубокой венозной системе от рефлюкса в поверхностную вену или главный приток в сафенофеморальном и сафеноподколенном соединениях. Аналогично, недостаточность крупных перфорантных вен можно спутать с рефлюксом в подкожные или глубокие вены. Наконец, стандартизация протокола тестирования невозможна из-за вариативности, связанной с применением жгута. Нет никакой уверенности в том, что поверхностные вены адекватно сдавлены или что компрессия не нарушает кровоток в системе глубоких вен или перфорантных венах.
Фотоплетизмография
Оборудование
Фотоплетизмография — относительно простой инструмент, используемый для выявления клапанной недостаточности. В этом методе используется инфракрасный светодиод, а второй диод используется для обнаружения света, отраженного от подкожного венозного потока. Фотоплетизмографический датчик чаще всего прикрепляют к коже в надлодыжечной области с помощью двойной клейкой ленты ( рис. 24-5 ). Плетизмограф соединен с регистратором постоянного тока (режим постоянного тока) для отслеживания средних изменений отраженного света, которые происходят с течением времени в связи с изменениями объема кровотока. В здоровой конечности объем крови в коже уменьшается в ответ на ручное сжатие икры или тыльное сгибание стопы и голеностопного сустава. При отсутствии препятствий артериальному притоку венозная микроциркуляция наполняется медленно. Однако если венозные клапаны некомпетентны, возникает рефлюкс и микроциркуляция быстро наполняется. Качество венозного опорожнения при компрессии икроножных мышц можно оценить субъективно, а продолжительность времени, необходимого для венозного наполнения, можно рассчитать на основе калибровок на записи ленточной диаграммы.

РИСУНОК 24-5. Медиальная проекция нижней части голени, демонстрирующая правильное расположение фотоплетизмографического датчика, используемого для оценки времени венозного наполнения.
Позиционирование пациента
Пациента усаживают вперед на кровать или смотровой стол, ноги не опираются. Фотоплетизмографические датчики прикрепляются к медиальной поверхности голени над лодыжкой. Следует избегать размещения датчика на участках воспаления или изъязвлений.
Методика исследования и критерии диагностики
Сначала пациента просят расслабить конечность, в то время как на плетизмографическом ленточном самописце записывается базовая линия. Стилус диктофона расположен в верхней части записи.
Затем пациента просят выполнить тыльное сгибание стопы четыре или пять раз. Это заставляет икроножные мышцы сокращаться, имитируя передвижение, и опорожняет икроножные вены у нормальных людей. Ручную компрессию икр можно использовать у пациентов, которым не удается добиться адекватного опорожнения венозного бассейна с помощью дорсифлексии. Когда нога расслаблена и неподвижна, вены икры наполняются. Время венозного наполнения определяется как количество секунд, необходимое для того, чтобы фотоплетизмографическая запись достигла стабильной конечной точки в течение как минимум 5 секунд. Время восстановления измеряется от момента прекращения упражнения до стабильной конечной точки ( рис. 24-6 , А ). Как отмечалось ранее, в норме при нагрузке на конечности происходит быстрое уменьшение венозного объема (и венозного давления). Наполнение капилляров в первую очередь является функцией артериального притока, когда венозные клапаны работоспособны, а венозное наполнение происходит относительно медленно. У пациентов с компетентными глубокими и поверхностными венами время венозного наполнения удлиняется и обычно превышает 20 секунд.

РИСУНОК 24-6. Записи ленточной диаграммы фотоплетизмографического измерения времени венозного наполнения (VRT). Обратите внимание на расположение калиперов по завершении упражнения и в стабильной конечной точке. А. Нормальное время венозного наполнения, превышающее 20 секунд. B — Аномальная реакция, соответствующая венозному рефлюксу. Время венозного наполнения составляет всего 6,8 секунды.
(Из книги Scissons R: Методы физиологического тестирования и интерпретации, Норт-Кингстаун, Род-Айленд, 2003, Unetixs Educational Publishing.)
Время венозного наполнения менее 20 секунд предполагает венозную недостаточность ( рис. 24-6 , Б ). Поверхностный венозный рефлюкс можно отличить от глубокого венозного рефлюкса путем наложения турникетов для сдавливания больших и малых подкожных вен. Жгут (латексная трубка или манжета для измерения артериального давления, надутая до 45 мм рт. ст.) первоначально накладывается выше колена. Испытание повторяется, как описано ранее. Если время венозного наполнения нормализуется и превышает 20 секунд, поверхностная венозная система считается источником недостаточности. Если время восполнения улучшается, но не нормализуется, данные подразумевают, что как глубокая, так и поверхностная системы некомпетентны. Затем жгут перемещают ниже колена. Если время восстановления нормализуется, это является диагностическим признаком недостаточности поверхностных вен. Если время наполнения остается менее 20 секунд при жгутовом пережатии поверхностных вен, это говорит о глубокой венозной недостаточности.
Преимущества
Фотоплетизмографическое определение времени венозного наполнения коррелирует с амбулаторными измерениями венозного давления. Применение технически простое, оборудование недорогое и портативное. Этот метод служит полезным инструментом скрининга для оценки пациентов, у которых на основании анамнеза или физических данных подозревается венозная недостаточность.
Ограничения
Фотоплетизмографическая оценка времени венозного наполнения, хотя и привлекательна в качестве инструмента скрининга из-за своей технической простоты, имеет существенные ограничения. Наиболее примечательным является тот факт, что это субъективная и неколичественная модальность. Он также не способен анатомически локализовать участок несостоятельности. Как и в случае с двунаправленной непрерывной волновой допплерографией, этот метод не может быть стандартизирован из-за различий в размещении датчиков и давлении жгута. Датчик можно разместить над некомпетентными перфораторами или над областью локализованного воспаления или ишемии. Нет никакой гарантии, что поверхностные вены сдавлены или что глубокие вены останутся открытыми при наложении жгута. Кроме того, следует признать, что на результаты фотоплетизмографических исследований может влиять температура тела, при этом изменения кровотока и времени наполнения происходят в ответ на вазодилатацию и/или вазоконстрикцию.
Воздушная плетизмография
Воздушная плетизмография (APG) была впервые внедрена в 1960-х годах для изучения изменений объема нижних конечностей, которые происходят в ответ на изменения в позе и мышечных упражнениях. Как только появилась возможность калибровать систему, интерес к этому неинвазивному методу возобновился, который мог заменить старые диагностические устройства, такие как тензодатчики, сегментарные объемные и водные плетизмографы. Христопулос и его коллеги представили APG в качестве диагностического инструмента в 1987 году для выявления глобальных изменений объема конечностей, которые происходят при физической нагрузке и силе тяжести.
Что касается венозной недостаточности, APG измеряет следующее: (1) объем икроножных вен, (2) скорость, с которой объем икроножных вен восстанавливается нормально или в результате рефлюкса, (3) эффективность насоса икроножных мышц и (4) амбулаторное венозное давление (косвенно).
Оборудование
В APG используется наполненная воздухом поливиниловая манжета, которая окружает голень и действует как сенсорное устройство для обнаружения изменений объема голени. Манжета подсоединена к калиброванному по воздуху датчику давления, усилителю и самописцу ( рисунок 24-7 ).

РИСУНОК 24-7. Наполненная воздухом икроножная манжета и инструменты, необходимые для воздушной плетизмографии. А. Правильное размещение наполненной воздухом манжеты на икре пациента. B. Датчик давления с воздушной калибровкой, усилитель, самописец и система отображения.
Позиционирование пациента
Пациент первоначально лежит в положении лежа на спине, слегка приподняв пятку на опоре, а конечность повернута и согнута наружу, чтобы можно было наложить манжету. Изменения объема конечности регистрируются во время подъема конечности (при котором вены опорожняются), венозного наполнения и серии маневров, когда пациент находится в вертикальном положении, как показано на рисунке 24-8 и описано в следующем разделе.

РИСУНОК 24-8. Верхний ряд: Типичные положения нижней конечности во время воздушного плетизмографического исследования. Стрелки вверх указывают временное поднятие ноги. Нижний ряд: результирующие воздушные плетизмографические записи и измерение индекса венозного наполнения (VFI), фракции выброса (EF) и фракции остаточного объема (RVF). EV, объем выброса; RV, остаточный объем; VFT, время венозного наполнения; ВВ – венозный объем.
(От Кристопулоса Д.Г., Николаидеса А.Н., Сзендро Г. и др.: Воздушная плетизмография и влияние эластичной компрессии на венозную гемодинамику ноги, J Vasc Surg 5:148-159, 1987.)
Методика исследования и критерии диагностики
При поддержке пятки пациента и правильном положении конечности наполненная воздухом манжета натягивается на икру так, чтобы охватывать икру от колена до лодыжки. Конечность пациента поднимают на 45 градусов, чтобы опорожнить икроножные вены (см. рис. 24-8 ). Максимальное венозное опорожнение отмечается, когда базовая запись стабилизируется. Затем пациента быстро переводят в положение стоя, опирая вес тела на противоположную конечность. Наполнение икроножных вен непрерывно регистрируется до тех пор, пока снова не будет достигнута устойчивая базовая линия. Это указывает на то, что функциональный венозный объем (VV) достигнут. Венозное наполнение должно приводить к увеличению ВВ ног на 100–150 мл в конечностях с компетентными венозными клапанами и на 100–350 мл в конечностях с венозной недостаточностью.
Индекс венозного наполнения (VFI) представляет собой соотношение 90% VV, деленное на время, необходимое для достижения 90% венозного наполнения ( время венозного наполнения, или VFT90%). VFI, который оценивает общую компетентность клапанов, рассчитывается по уравнению VFI = 90% VV/VFT90%. Это измерение средней скорости наполнения выражается в миллилитрах в секунду. VFI 2 мл/сек или менее указывает на нормальную функцию клапана, тогда как VFI более 7 мл/сек соответствует глубокой и/или поверхностной недостаточности и клинически связан с симптомами хронической венозной недостаточности. Наложение узкого жгута ниже колена для окклюзии малых и больших подкожных вен может снизить VFI до уровня менее 5 мл/сек в конечностях с некомпетентными клапанами общей бедренной вены, но работоспособными подколенными клапанами. Christopoulos и соавт. обнаружили, что VFI от 2 до 30 мл/сек был связан с недостаточностью поверхностных вен, в то время как у пациентов с VFI от 7 до 28 мл/сек наблюдались признаки недостаточности глубоких вен.
После того, как измерения, указанные выше, были получены, пациента просят один раз подняться на носки и вернуться в нормальное положение. Этот маневр активирует насос икроножных мышц, что уменьшает объем вен. Объем выброса (EV) измеряет уменьшение ВВ, достигаемое при одном упражнении по поднятию пятки, и представляет собой объем крови, выбрасываемый теленком за одно сокращение икроножной мышцы. Фракция выброса (ФВ) представляет собой опорожняющую способность одного сокращения голени и обычно превышает 60% от исходного ВВ. Объем выброса и фракция выброса можно рассчитать по уравнению EF = (EV/VV) × 100.
Затем пациент выполняет 10 подъемов пяток, чтобы полностью опорожнить вены голени, и возвращается в положение покоя. Остаточный венозный объем (ОО) регистрируется в конце упражнения. Остаточная объемная фракция вен (ОФВ) рассчитывается как ОО/ОВ × 100, чтобы определить процент от общего объема крови теленка, который остается после этого уровня нагрузки. Обычно это значение составляет менее 35% и отражает общую насосную функцию икроножных мышц. Хотя некоторые исследователи полагают, что это значение коррелирует с амбулаторным венозным давлением, других оспаривают это мнение. ,
Преимущества
APG имеет ценность как инструмент для изучения насосной функции икроножных мышц и глобальной венозной гемодинамики нижних конечностей. Таким образом, его можно использовать для отбора пациентов, которым будет полезно хирургическое вмешательство для коррекции дисфункции венозных клапанов, а также для оценки эффекта неинвазивных терапевтических мер, таких как компрессия конечностей.
Ограничения
Хотя APG показал свою ценность в качестве неинвазивного метода оценки глобальной венозной гемодинамики в нижних конечностях, определенные участки некомпетентных клапанов выявить невозможно. Хотя этот метод имеет преимущества для количественной оценки венозного рефлюкса и обструкции оттока, многим пациентам трудно быстро перейти из лежачего положения в вертикальное и выполнить маневры по поднятию пятки. Небольшое количество пациентов не могут пройти тестирование из-за сильного отека конечностей и дискомфорта или их неспособности выполнять упражнения.
Дуплексное УЗИ
Дуплексное ультразвуковое исследование, сочетание визуализации в B-режиме (серая шкала) и импульсного допплеровского скоростного спектрального анализа, стало основной диагностической процедурой для выявления тромбоза глубоких вен и поверхностного тромбофлебита. Этот метод, дополненный цветной визуализацией потока, является отличным инструментом для демонстрации венозной обструкции и рефлюкса. Изображение в В-режиме позволяет определить просвет вены, створки венозных клапанов и морфологию венозной стенки, а также сжимаемость вены и оценить акустические свойства тромба. Импульсный допплеровский спектральный анализ скорости используется для обеспечения точной дифференциации венозного и артериального кровотока, документирования структуры венозного потока и направления потока, а также для определения продолжительности венозного рефлюкса через некомпетентные клапаны. Цветная визуализация потока используется для дифференциации венозной окклюзии от частичного тромбоза вены, для различения рефлюкса в глубоких венах и рефлюкса в поверхностной системе в сафенофеморальном и сафеноподколенном соединениях, для выявления некомпетентных перфорантных вен, а также для демонстрации реканализации и коллатерализации хронических вен. тромбированные сегменты вен.
Оборудование
Для точной оценки морфологии и гемодинамики вен нижних конечностей необходима ультразвуковая система высокого разрешения, оснащенная импульсными допплеровскими датчиками с диапазоном частот от 2 до 10 МГц. Этот диапазон частот позволяет исследовать нижнюю полую вену, глубокие вены таза, а также вены бедра и голени. Для идентификации острого акустически однородного тромба необходимо превосходное пространственное разрешение. Кроме того, доплеровские спектральные и цветные настенные фильтры должны контролироваться независимо, чтобы обеспечить обнаружение малоамплитудного и низкоскоростного потока, связанного с частично окклюзионным тромбом, реканализованными венозными сегментами и венозными коллатералями.
Позиционирование пациента
Больного укладывают на спину со слегка приподнятой головой и смотровым столом в положении обратного Тренделенбурга (ступни на 10-15 градусов ниже уровня сердца) для максимального увеличения венозного депонирования в нижних конечностях. Бедра пациента ротированы наружу, колени слегка согнуты. Такое положение обеспечивает легкий доступ к общей бедренной, бедренной, глубокой бедренной, задней большеберцовой, малоберцовой и большой подкожной венам. Перемещение пациента в положение лежа на боку облегчает осмотр общей подвздошной, наружной подвздошной, подколенной и малых подкожных вен. Подколенные и малые подкожные вены также можно исследовать, когда пациент лежит на животе со слегка приподнятыми ступнями на свернутом полотенце или подушке. Такое возвышение предотвращает переразгибание колена и, как следствие, внешнее сжатие подколенной вены и сафено-подколенного соединения. Нижнюю полую вену можно оценить, когда пациент лежит на спине, или можно использовать фронтальную плоскость изображения, когда пациент находится в положении лежа на левом боку.
Методика исследования и критерии диагностики
Обследование начинают с продольного изображения общей бедренной вены в В-режиме. Подтверждение венозного кровотока устанавливается путем помещения объема допплеровского образца в просвет вены. В норме сигналы венозного кровотока являются спонтанными и согласуются с дыханием ( рис. 24-9 ). Как описано при обсуждении двунаправленной непрерывной допплерографии, прямой (цефалдный) поток возникает, когда конечность сжимается дистальнее датчика. Не должно быть никаких признаков ретроградного кровотока при снятии дистальной компрессии, маневре Вальсальвы или компрессии конечности проксимальнее датчика.

РИСУНОК 24-9. Цветное изображение потока бедренной вены (БВ), демонстрирующее правильное направление потока и фазу спонтанного дыхания. Обратите внимание, что спектральное отображение инвертировано; поток крови к датчику отображается ниже базовой линии.
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Исследование венозной функции может быть дополнено цветной визуализацией потока для облегчения распознавания направления кровотока, идентификации анатомических ориентиров и особенностей кровотока, а также выявления морфологических и гемодинамических нарушений ( рис. 24-10 ). Параметры визуализации цветового потока должны быть оптимизированы для обнаружения низкоскоростного кровотока путем уменьшения шкалы скорости цвета и стеновых фильтров, а также использования узкого цветового ящика под соответствующим углом. Спектральные формы допплеровских сигналов должны подтверждать нормальное направление кровотока в состоянии покоя и отсутствие ретроградного кровотока при применении проксимальной компрессии конечности или снятии дистальной компрессии. Аномальное направление кровотока также можно подтвердить с помощью цветной визуализации кровотока.

РИСУНОК 24-10. Цветное изображение сафенофеморального соединения с рефлюксом, выявленным на спектральной записи с помощью маневра Вальсальвы. SFJ, сафенофеморальный переход; БПВ, большая подкожная вена.
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Обследование области бедра в В-режиме продолжают, слегка перемещая датчик дистально или проксимально для выявления сафенофеморального соединения. Общая бедренная вена и сафенофеморальное соединение тщательно исследуются на наличие внутрипросветных эхосигналов, которые позволяют предположить наличие тромба. Следует обратить внимание на идентификацию клапанных синусов в общей бедренной и проксимальной большой подкожной венах. Синусы чаще всего имеют эллиптическую форму. При визуализации перпендикулярно передней стенке вены можно визуализировать тонкие подвижные створки клапана ( рис. 24-11 ). Сжатие конечности проксимальнее зонда, проба Вальсальвы или ослабление дистальной компрессии обычно не вызывают признаков ретроградного венозного кровотока ( рис. 24-12 ). Сканирование продолжают по всей общей бедренной кости до ее развилки на глубокую бедренную мышцу и бедренные вены. Глубокую вену бедра исследуют как можно дальше по ее ходу, обращая особое внимание на отсутствие тромба и рефлюкса. Бедренную вену исследуют по всей ее длине аналогичным образом, чтобы оценить синусы клапанов, подтвердить отсутствие внутрипросветных эхосигналов и убедиться в работоспособности клапанов. Разрешение изображения в B-режиме может быть снижено в дистальной части бедра из-за глубины вены. Чтобы преодолеть это препятствие, датчик помещают в подколенную ямку для получения изображения подколенной вены в продольном направлении. На колено пациента оказывается противодавление, в то время как сканирование продолжается в краниальном направлении до дистальной бедренной вены.

РИСУНОК 24-11. Изображение синуса клапана в В-режиме, демонстрирующее тонкие эхогенные створки клапана (стрелки).
(С разрешения Майкла Абулафии, радиология Цвангера-Пезири, Лонг-Айленд, штат Нью-Йорк.)

РИСУНОК 24-12. Цветное изображение потока и допплеровская спектральная форма волны, демонстрирующая значительный рефлюкс через некомпетентный клапан общей бедренной вены (CFV).
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Датчик возвращают в подколенную ямку для зондирования подколенной вены по всей ее длине, гарантируя отсутствие тромба и подтверждая работоспособность этого важного участка клапана. Сканирование продолжают дистально для выявления переднего большеберцового и большеберцового стволов. Так же, как и при исследовании проксимальных вен, исследуют задние большеберцовые и малоберцовые вены на всем протяжении. Передние большеберцовые вены можно исследовать только проксимально или по всей их длине, по клиническим показаниям. Цветная визуализация потока может облегчить идентификацию большеберцовых вен, дублированных венозных сегментов и отсутствие рефлюкса.
После продольного исследования глубоких вен датчик возвращают на уровень общей бедренной вены и получают поперечное изображение вены в сафенофеморальном соединении. Затем подтверждают сжимаемость вены путем давления ультразвуковым датчиком на венозный сегмент проксимальнее и дистальнее сафенофеморального соединения. Стенки вен обычно легко компенсируются давлением при отсутствии тромбоза или аномального венозного давления, возникающего в результате внешнего сдавления вены проксимальнее места изображения. Затем последовательно оценивают сжимаемость всех венозных сегментов от общей бедренной вены дистально до большеберцовых вен на уровне лодыжки.
Когда оценка глубоких вен завершена, большие и малые подкожные вены озонируют одинаковым образом. Продольная и поперечная визуализация в В-режиме используется для проверки отсутствия тромба, оценки расположения клапанов и оценки сжимаемости вен.
Внутрипросветная эхогенность предполагает венозный тромбоз, а пораженные венозные сегменты несжимаемы или частично сжимаемы ( рис. 24-13 ). Как описано в главе 22 , острый тромб чаще всего выглядит слегка эхогенным, губчатым по текстуре и может плохо прикрепляться к стенке вены. По мере организации тромба в подострой и хронической фазах он становится более эхогенным из-за повышенного содержания коллагена и становится более жестким. Затем он прочно прикрепляется к стенке вены и, продолжая организовываться, сокращается, втягивая стенки вены внутрь. Вена может выглядеть небольшого диаметра с утолщенными стенками неправильной формы. Со временем может произойти реканализация или развиться коллатеральные вены ( рис. 24-14 ).

РИСУНОК 24-13. Изображение поперечного сечения общей бедренной вены, демонстрирующее частично окклюзионный организованный тромб (стрелка).
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)

РИСУНОК 24-14. Цветные изображения реканализованных венозных сегментов. А. Обратите внимание на суженный просвет и кальцинированную стенку (стрелка). Б. Обратите внимание на небольшие параллельные каналы, которые восстанавливают ранее тромбированный сегмент. V, венозные каналы.
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Спектральные сигналы Допплера становятся непрерывными и афазными, когда венозный отток затруднен тромбом или внешней компрессией. Увеличение кровотока при компрессии дистальной конечности также уменьшается по сравнению с потоком на том же уровне в нормальной контрлатеральной конечности. Цветная визуализация потока полезна для дифференциации полностью тромбированной вены от частично закупоренной вены ( рис. 24-15 ). Необходима тщательная визуализация, чтобы гарантировать, что характеристики кровотока регистрируются из первичных поверхностных и глубоких вен, а не из крупных венозных коллатералей.

РИСУНОК 24-15. Цветное изображение бедренной вены, демонстрирующее частично окклюзирующий тромб (стрелка).
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Довольно часто тромбоз глубоких вен повреждает клапаны вен, вызывая их утолщение и рубцевание. В результате створки клапана не могут функционировать должным образом, что приводит к рефлюксу крови через некомпетентные участки. Неправильно функционирующие створки клапанов можно выявить с помощью визуализации в В-режиме, а обратный поток крови через такие клапаны можно продемонстрировать с помощью спектральной и цветовой допплерографии ( рис. 24-16 ).

РИСУНОК 24-16. Цветные изображения потока, демонстрирующие клапанную недостаточность. А. Венозный кровоток антеградный через некомпетентный клапан, когда ручная компрессия применяется дистальнее клапана. B. Направление кровотока ретроградное (рефлюкс) через некомпетентный клапан после снятия ручной компрессии. (Цвет: красный для потока в направлении датчика и синий для потока от датчика.)
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Некомпетентные перфорантные вены можно выявить с помощью дуплексной сонографии, дополненной цветной визуализацией ( рис. 24-17 ). Перфорантные вены соединяют поверхностную и глубокую системы и имеют односторонние клапаны, которые в норме пропускают кровь только из поверхностных в глубокие вены. Крупные перфорантные вены обычно обнаруживаются в дистальной части голени, а также в проксимальной и средней части бедра. На бедре идентификацию медиальных перфорантных вен лучше всего осуществлять при визуализации в поперечном В-режиме, начиная с уровня общей бедренной вены. Перфорантные вены проникают в глубокую фасцию и соединяют большую подкожную вену с глубокими венами бедра. –. При обнаружении перфорантной вены можно использовать ручное сжатие конечности выше и ниже датчика для обнаружения аномального ретроградного кровотока в направлении кожи . , Цветная визуализация потока также позволяет определить ретроградный кровоток к датчику, что соответствует клапанной недостаточности. Некомпетентные перфорантные вены обычно крупнее компетентных. Phillips и соавт. отметили, что все перфорантные вены диаметром более 4 мм были некомпетентными, тогда как менее 3 мм были компетентными.

РИСУНОК 24-17. Изображения несостоятельной перфорантной вены в B-режиме и цветном изображении. Изображение перфоратора Коккетта в дистальном отделе голени в режиме A, B. Б — цветное изображение того же перфоратора с ручной компрессией конечности, дистальнее вены. Кровоток через перфоратор нормальный и направлен к коже. C. Цветное изображение потока, демонстрирующее аномальный кровоток и рефлюкс (поток крови из глубоких вен в кожу) через перфоратор после снятия компрессии.
(С разрешения отделения ультразвуковой диагностики Мемориальной больницы округа Суитуотер, Рок-Спрингс, Вайоминг.)
У голени имеются крупные группы медиальных перфорантных вен, анатомическое расположение которых довольно постоянно. Обычно они располагаются на высоте 6, 12, 18, 24 и 28–32 см над пяткой. Первые три группы называются перфораторами Коккета, а самая высокая (переднемедиальная) перфорантная вена называется перфоратором Бойда. Выявление этих медиальных перфорантных вен должно быть включено в протокол сканирования венозной недостаточности, поскольку они составляют примерно 40% некомпетентных перфорантных вен.
Боковые перфорантные вены голени различаются по расположению. Визуализация в поперечной плоскости с помощью цветного допплера, начиная с уровня проксимальных малых подкожных и малоберцовых вен, облегчает локализацию крупных латеральных перфораторов. В проксимальном отделе голени две перфорантные вены соединяют малую подкожную вену с икроножными венами. В дистальном отделе голени обычно имеются две боковые перфорантные вены, расположенные примерно на 5 и 12 см выше лодыжки.
Если во время лежачего сонографического исследования предполагается венозная недостаточность, подтверждение получают путем перевода пациента в положение стоя, чтобы навязать обычные условия функции клапана. Исследование облегчается использованием платформы, как описано ранее в разделе, посвященном непрерывной допплерографии. Цветная визуализация потока повторяется в продольной плоскости над сафенофеморальным и сафеноподколенным соединениями, а также вдоль глубоких и поверхностных венозных сегментов, где ранее предполагалась клапанная недостаточность. Если пациент может выполнить адекватный маневр Вальсальвы, этот метод можно использовать для создания рефлюкса. В противном случае применяется ручная компрессия конечностей проксимальнее и дистальнее подозрительных участков клапана.
Когда объем допплеровского образца помещается в центральный поток в вену, дистальнее участка клапана, который кажется некомпетентным при исследовании цветового потока, допплеровские спектральные формы сигналов регистрируются во время нормального дыхания и при ручной компрессии конечностей или пробе Вальсальвы. Определяют продолжительность ретроградного венозного кровотока. Уэлч и коллеги назвали это временем закрытия клапана. Команда сосудистой лаборатории Вашингтонского университета , показала, что нормальное время закрытия клапана составляет менее 0,5 секунды ( рис. 24-18 ).

РИСУНОК 24-18. Цветные изображения потока и допплеровские кривые, демонстрирующие клинически значимый рефлюкс (продолжительностью более 0,5 секунды) в бедренной вене (А) и перфорантной вене голени (В; кровоток из большой подкожной вены [БПВ] в заднюю часть). большеберцовая вена [PTV]). Продолжительность рефлюкса определяется с помощью монитора времени в нижней части дисплея.
(С разрешения Сосудистой лаборатории Херши, Сосудистый институт штата Пенсильвания, Херши, Пенсильвания.)
Венозные клапаны закрываются, когда изменение нормального трансклапанного градиента давления приводит к достаточной ретроградной скорости потока, чтобы заставить створки клапана сомкнуться. Ван Беммелен и коллеги отметили, что закрытие клапана достигалось, когда обратная скорость превышала 30 см/сек. Во время сонографического исследования скорость ретроградного кровотока зависит от внешнего давления на вену. Рефлюкс может быть выявлен только при наличии значительного трансклапанного градиента давления. Следует отметить, что ни при приеме Вальсальвы, ни при ручной компрессии достаточное давление достигается неравномерно, особенно в более дистальных венах. Это может привести к невозможности обнаружить венозную недостаточность.
Преимущества
Дуплексное ультразвуковое исследование, дополненное цветной проточной визуализацией, признано чувствительным и специфичным методом выявления тромбоза поверхностных и глубоких вен. – Клапанная недостаточность может быть подтверждена с помощью спектральной и цветовой допплерографии, и, в отличие от фотоплетизмографии и APG, венозная недостаточность может быть локализована в определенных участках клапанов в глубоких и поверхностных венах . Некомпетентные перфораторы также могут быть идентифицированы и картированы перед любым вмешательством.
Ограничения
Точность метода полностью зависит от опыта специалиста по УЗИ и врача-переводчика. Параллельно с непрерывно-волновой допплерографией и фотоплетизмографией интенсивность маневра Вальсальвы или ручной компрессии не может быть стандартизирована и может быть недостаточной для возникновения рефлюкса. Ван Беммелен и его коллеги показали, что это является серьезной проблемой, особенно в дистальных венах. Из-за невозможности обеспечить адекватное венозное давление для возникновения рефлюкса с помощью Вальсальвы или ручной компрессии тяжесть венозной недостаточности невозможно определить количественно.
Количественное измерение венозной недостаточности
Учитывая невозможность стандартизировать дуплексную ультразвуковую идентификацию рефлюкса с использованием маневра Вальсальвы или ручной компрессии, исследователи искали метод, который бы исключил вариабельность процедуры и позволил бы количественно оценить клапанную недостаточность. В 1989 году группы сосудистых лабораторий Вашингтонского университета в Сиэтле и больницы Святой Марии в Лондоне опубликовали отчеты с использованием методов сдувания манжет. , Метод, предложенный ван Беммеленом и его коллегами, был принят многими лабораториями как надежный, воспроизводимый метод идентификации и количественной оценки сегментарного венозного рефлюкса.
Оборудование
Количественное измерение венозной недостаточности требует ультразвуковой системы высокого разрешения и ряда импульсных допплеровских датчиков, идентичных тем, которые используются для дуплексного сканирования. Хотя это не требуется для точного тестирования, цветная визуализация кровотока облегчает идентификацию вен и распознавание ретроградного кровотока.
Для обеспечения надувания больших (24 см) набедренных манжет за 0,3 секунды требуется устройство для быстрого накачивания манжет и источник воздуха ( рис. 24-19 ). Кроме того, на икру пациента накладывают манжету длиной 12 см, а вокруг стопы оборачивают манжету длиной 7 см.

РИСУНОК 24-19 На этом рисунке показано устройство, способное быстро надувать и сдувать манжету.
Позиционирование пациента
При дуплексном ультразвуковом исследовании общей бедренной, проксимальной бедренных вен и сафенофеморального перехода пациент стоит на платформе лицом к исследователю, при этом вес тела переносится на противоположную исследуемой ногу. Для оценки подколенной вены и проксимальной малой подкожной вены пациент должен отвернуться от исследователя и снова принять положение, не требующее нагрузки. Колено слегка согнуто, чтобы предотвратить внешнее сдавление подколенной вены. Это положение также можно использовать для исследования среднего сегмента большой подкожной вены, переднелатеральной и задней добавочной ветвей большой подкожной вены, а также задней большеберцовой и малоберцовой вен.
Техника и критерии диагностики
Большую (24 см) манжету для измерения артериального давления накладывают на бедро пациента. Он подключается к источнику воздуха с помощью автоматического нагнетателя манжеты и периодически накачивается до давления 80 мм рт. ст. в ходе исследования.
Шаг 1. Обследование начинают с идентификации общей бедренной вены в продольной плоскости с помощью визуализации в В-режиме ( Рисунок 24-20 ). Цветная визуализация потока может использоваться для облегчения идентификации вены и распознавания направления потока. Объем допплеровского образца помещается в центр потока в общую бедренную вену, и спектральные формы сигналов получаются во время нормального дыхания. Манжету бедра затем надувают в течение 3 секунд, а затем быстро сдувают, в то время как допплеровские спектральные формы сигналов непрерывно записываются. Особое внимание следует уделять направлению кровотока во время сдувания манжеты и, если таковая имеется, продолжительности времени, в течение которого сохраняется ретроградный венозный кровоток. Штангенциркули, связанные с программным обеспечением для расчета ультразвука, можно использовать для определения продолжительности рефлюкса. Рефлюкс, сохраняющийся более 0,5 секунды, считается клинически значимым.
Шаг 2. Идентифицируется сафенофеморальный переход, и процедура раздувания и сдувания повторяется так же, как и для оценки общей бедренной вены. Спектральные сигналы Допплера записываются непрерывно во время накачивания и сдувания манжеты. Затем эту процедуру повторяют с записью спектральных волн допплеровского диапазона из проксимального отдела бедренной вены ( рис. 24-21 ).
Шаг 3. Теперь пациента поворачивают лицом в сторону от исследователя, а вокруг икры накладывают 12-сантиметровую манжету для измерения артериального давления ( рис. 24-22 ). Подколенную вену визуализируют в продольной плоскости, и при нормальном дыхании получают допплеровские спектральные формы сигналов. Затем манжету надувают до давления 100 мм рт. ст. в течение 3 секунд, а затем быстро сдувают. Спектральные сигналы записываются непрерывно во время инфляции и дефляции.
Шаг 4. После завершения подколенной записи аналогичным образом исследуются средний и дистальный сегменты бедренной вены, а также основные перфорантные вены на медиальной стороне бедра.
Шаг 5. Выявляют и визуализируют место слияния малой подкожной вены с подколенной веной в продольной плоскости. Допплеровские спектральные формы сигналов регистрируются при нормальном дыхании, а также во время раздувания манжеты до давления 100 мм рт. ст. и быстрого сдувания. Особое внимание уделяется направлению кровотока и, если он имеется, продолжительности ретроградного венозного кровотока.
Шаг 6. Средний сегмент большой подкожной вены определяется на медиальной стороне колена и визуализируется в его продольной плоскости. При давлении наполнения манжеты 100 мм рт. ст. наличие рефлюкса подтверждается способом, аналогичным тому, который используется для глубоких вен бедра. Далее на латеральной поверхности колена располагается переднелатеральная ветвь большой подкожной вены и аналогичным образом оценивается в продольной плоскости ( рис. 24-23 ).
Шаг 7. Манжету для измерения артериального давления перемещают на уровень лодыжки. Задние большеберцовые и малоберцовые вены идентифицируются с использованием B-режима и/или цветной визуализации. Допплеровские спектральные сигналы регистрируются из задних большеберцовых вен при нормальном дыхании и при раздутой манжете до 100 мм рт. ст. Кривые непрерывно записываются во время быстрого спуска воздуха из манжеты. Тест повторяется таким же образом для оценки малоберцовых вен.
Шаг 8. Заднюю дуговую вену и средний сегмент малой подкожной вены следует исследовать, используя давление в манжете 100 мм рт. ст., располагая манжету на уровне лодыжки.
Шаг 9. На стопу надевают манжетку для измерения артериального давления шириной 7 см. Цветная потоковая визуализация используется для определения местоположения задних большеберцовых вен по длинной оси непосредственно перед медиальной лодыжкой. Манжету для измерения артериального давления накачивают до давления 120 мм рт. ст. Спектральные сигналы Доплера регистрируются во время накачивания и сдувания манжеты. Малоберцовые вены и дистальный сегмент большой подкожной вены исследуются на предмет рефлюкса одинаковым образом.
Шаг 10. Большие перфорантные вены, связанные с веной задней дуги, которые были выявлены в дистальном отделе голени во время первоначальной дуплексной оценки конечности, могут быть проверены с использованием 7-сантиметровой плюсневой манжеты и давления инфляции 120 мм рт. ст.

РИСУНОК 24-20. Правильное расположение пациента, манжеты на бедре и датчика для получения допплеровских спектральных записей общей бедренной, проксимальной бедренной и проксимальной большой подкожных вен.

РИСУНОК 24-21. Спектральная форма волны Допплера, демонстрирующая значительный рефлюкс в проксимальной бедренной вене. Цветное допплеровское изображение получается во время аугментации (поток крови в направлении от датчика), тогда как доплеровская форма волны показывает временной ход кровотока во время (вдали от датчика) и после аугментации (по направлению к датчику).
(С разрешения Сосудистой лаборатории Херши, Сосудистый институт штата Пенсильвания, Херши, Пенсильвания.)

РИСУНОК 24-22. Правильное расположение пациента, манжеты на голени и датчика для регистрации допплеровских спектральных кривых подколенной, дистальной бедренной и бедренной перфорантных вен.
(С разрешения компании DE Hokanson, Inc., Белвью, Вашингтон.)

РИСУНОК 24-23. Цветное изображение потока и допплеровские спектральные формы сигналов, демонстрирующие значительный рефлюкс в большой подкожной вене (БПВ).
(С разрешения Джона Пеллерито, сосудистая лаборатория университетской больницы Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.)
Как отмечалось ранее, рефлюкс, который сохраняется более 0,5 секунды на любом уровне, считается клинически значимым. Кроме того, О’Доннелл показал, что сумма времен закрытия бедренных и подколенных вен, превышающая 4 секунды, является точным прогнозом тяжелого венозного рефлюкса.
Преимущества
Техника раздувания-сдувания стоячей манжетки в сочетании с дуплексной сонографией обеспечивает количественную оценку времени закрытия клапана в определенных сегментах глубокой и поверхностной венозной системы. С помощью этого метода, имитирующего физиологию венозных клапанов, можно исследовать все венозные сегменты, включая крупные перфорантные вены. Недостатки маневра Вальсальвы и методов ручной компрессии, упомянутые ранее, преодолеваются за счет использования компрессии дистальной манжеты конечности для обеспечения адекватного внешнего венозного давления и трансклапанного градиента давления. Точность техники раздувания-сдувания манжетки не зависит от наличия несостоятельных клапанов проксимальнее исследуемого венозного сегмента, как и маневр Вальсальвы.
Ограничения
Хотя это относительно недорогие изделия, автоматический насос для надувания манжеты и источник воздуха, способный быстро надувать манжету, не являются обычными для всех неинвазивных сосудистых лабораторий. В некоторых лабораториях полезно, чтобы один специалист по УЗИ выполнял компонент визуализации исследования, а второй сотрудник помогал с процедурами надувания и сдувания манжеты. В других лабораториях для активации последовательности надувания-сдувания используется ножная педаль, что устраняет необходимость в помощи второго специалиста по УЗИ. Кроме того, комфорт специалиста по УЗИ и пациента лучше всего достигается, если пациент обследуется, стоя на платформе высотой от 18 до 24 дюймов, окруженной с трех сторон опорными перилами. Это размещает нижнюю конечность пациента на уровне, близком к уровню органов управления ультразвуковой системой, и позволяет специалисту по УЗИ принимать эргономически правильное положение на протяжении всей процедуры. Такие платформы не являются универсальными, и, возможно, их потребуется специально сконструировать в соответствии с индивидуальными лабораторными проектами.
Необходимо соблюдать осторожность и наблюдать за пациентом на протяжении всего обследования, поскольку у небольшого процента пациентов с нарушением функции вен и расширением вен может наблюдаться головокружение, как отметили Ballard и соавт. Скорее всего, это результат снижения венозного возврата во время процедуры раздувания манжеты.
Сегментарная венозная недостаточность
Нередко можно обнаружить сегментарную дисфункцию клапанов как в глубоких, так и в поверхностных венах. У пациентов с венозными язвами чаще всего наблюдаются три или четыре некомпетентных сегмента, затрагивающих либо глубокую, либо поверхностную системы. Несостоятельность поверхностных вен присутствует по крайней мере в 92% случаев изъязвления, тогда как недостаточность глубоких вен на уровне лодыжки встречается реже.
Van Bemmelen и Bergan описали распределение некомпетентных сегментов большой подкожной вены у пациентов с поверхностной венозной недостаточностью. Большая подкожная вена была некомпетентна на уровне колена в 61% конечностей, на уровне икры — в 49% и в проксимальном отделе бедра — в 32% конечностей. Эта находка подчеркивает преобладание недостаточности дистальных поверхностных вен, в то время как более проксимальные клапаны большой подкожной вены остаются функциональными. Ван Беммелен и Берган отметили, что у пациентов с недостаточностью большой подкожной вены на уровне колена менее 50% имели мультисегментарную недостаточность от сафенофеморального слияния до уровня колена. У 34% пациентов с выраженной подкожной недостаточностью на уровне колена и функциональными проксимальными поверхностными венозными сегментами наблюдался глубокий венозный рефлюкс в бедренные и подколенные вены. В этих случаях на верхнем конце некомпетентного сегмента большой подкожной вены обнаруживалась несостоятельная перфорантная вена.
Небольшой подкожно-венозный рефлюкс часто возникает сегментарно. Несостоятельность проксимального сегмента малой подкожной вены зарегистрирована в 36% нижних конечностей, а в 31% конечностей выявлен рефлюкс в икроножных сегментах. Если клапаны дистальных сегментов остаются работоспособными, поток из некомпетентных проксимальных клапанов направляется в поверхностные ветви.
Роль сонографии в лечении хронической венозной недостаточности
Исторически тяжелую хроническую венозную недостаточность лечили консервативно с применением компрессионного трикотажа для стимулирования соответствующей функции клапана, путем химического склероза несостоятельных сегментов вен, использования флебэктомии с трансиллюминированной электропроводкой, хирургической сафенэктомии или отрыва вены. Совсем недавно врачи начали использовать эндовенозную терапию для лечения хронической венозной клапанной недостаточности. С помощью этой нехирургической процедуры некомпетентные сегменты вен можно удалить, воздействуя либо радиочастотной (РЧ) энергией на стенку вены, либо обрабатывая некомпетентную вену эндовенозной лазерной энергией. По сравнению с хирургическими методами лечения недостаточности клапанов поверхностных вен эндовенозная терапия имеет несколько явных преимуществ. Процедура проводится под местной анестезией и является малоинвазивной. Таким образом, снижается риск послеоперационных рубцов или инфекций. Время лечения, необходимое для эндовенозной абляции некомпетентных вен, и степень послеоперационного дискомфорта, испытываемого пациентами, значительно меньше, чем при хирургическом удалении или отрыве подкожной вены. Чаще всего пациенты могут возобновить нормальную деятельность в течение нескольких дней после эндовенозной терапии. Отличные клинические и эстетические результаты были получены при использовании радиочастотных и лазерных методов лечения.
Дуплексная сонография показала ценность при оценке пациентов до, во время и после эндовенозного лечения хронической венозной недостаточности. Используя комбинацию B-режима, цветовой, энергетической и спектральной допплерографии, сонография используется для определения участков несостоятельности клапанов, определения диаметра вен, направления размещения катетеров и тумесцентного анестетика (местный анестетик, разведенный в физиологическом растворе) и для подтверждения успешного лечения. абляция поверхностных вен и перфораторов.
Оборудование
Требования к ультразвуковой системе для сонографического обследования пациентов, представленных при эндовенозном лечении хронической венозной недостаточности, аналогичны описанным ранее. Прибор должен быть оснащен импульсными доплеровскими линейными датчиками с частотой от 5 до 10 МГц, позволяющими исследовать поверхностные вены. Обследование мелких поверхностных вен и некоторых перфорантных вен можно облегчить, если использовать линейный датчик типа «хоккейной клюшки» с диапазоном частот от 5 до 12 МГц.
Позиционирование пациента
Первоначальная оценка начинается с того, что пациент стоит на платформе лицом к врачу, чтобы можно было осмотреть конечность на наличие телеангиэктазий, ретикулярных вен и варикозного расширения вен. В целях первоначального скринингового обследования можно использовать портативное допплеровское устройство непрерывного действия для обнаружения поверхностного венозного рефлюкса, в то время как освещение вен (просвечивание холодным светом) облегчает идентификацию ретикулярных вен.
Детальное диагностическое сонографическое исследование, которое подтверждает и локализует участки клапанной недостаточности, также проводится в положении пациента стоя, чтобы максимизировать дилатацию вен конечностей и оптимизировать функцию венозных клапанов.
Техника: перед эндовенозной терапией
Чтобы исключить тромбоз глубоких вен и клапанную недостаточность, перед картированием поверхностных и перфорантных вен на наличие признаков клапанной недостаточности проводится полное и тщательное обследование системы глубоких вен, как описано ранее в этой главе. Затем большую подкожную вену визуализируют в продольной и поперечной плоскостях от сафенофеморального соединения до стопы. Следует обратить внимание на добавочные подкожные вены, включая переднюю латеральную вену на верхней части бедра; задняя медиальная вена, соединяющая большую и малую подкожные вены; верхняя эпигастральная вена; верхняя огибающая вена; и верхняя наружная половая вена. Место впадения верхней эпигастральной вены в большую подкожную вену можно отметить на коже несмываемыми чернилами. Это место, обычно находящееся в пределах 2 см от конечного клапана большой подкожной вены, служит ориентиром для позиционирования абляционного катетера во время эндовенозной терапии. Во время процедуры абляционный катетер продвигается на 1 см дистальнее места слияния.
Отмечают места удвоения сегментов подкожных вен, отхождения венозных притоков (основных ветвей над глубокой фасцией) и перфорантных вен. Эти участки либо отмечаются на коже несмываемыми чернилами, либо вносятся на схему, к которой можно обращаться во время процедуры абляции. Диаметры бедренной вены и сафенофеморального соединения измеряются, чтобы определить пригодность для радиочастотного закрытия и/или эндовенозной лазерной абляции. – Помимо измерения диаметра большой подкожной вены в сафено-феморальном соединении, важно также измерить диаметр большой подкожной вены в средней и дистальной части бедра. Следует обратить внимание на глубину вены выше, на уровне и чуть ниже колена, поскольку это будет область доступа для абляционных катетеров. ,
Венозную проходимость, а также наличие и локализацию венозного рефлюкса оценивают с помощью компрессионных приемов, как описано ранее. Оценку можно облегчить и стандартизировать, используя манжеты для быстрого надувания-сдувания. , , Клапанный рефлюкс, который сохраняется более 0,5 секунды в любом сегменте поверхностной венозной системы, считается клинически значимым. , Как уже отмечалось, эти критерии идентичны тем, которые используются для диагностики значительной клапанной недостаточности, затрагивающей систему глубоких вен.
Измеряют диаметры подколенной вены, сафено-подколенного перехода и малой подкожной вены, определяют расположение межподкожных вен. Поскольку малая подкожная вена может заканчиваться в подколенной, бедренной или большой подкожной вене, важно внимательно отметить место окончания этой вены.
Оценка перед процедурой должна также включать оценку перфорантных вен и картирование мест их выхода и входа по ходу подкожных вен. Лабропулос и Леон показали, что чувствительность обнаружения рефлюкса перфорантной вены повышается, когда конечность сжимается дистальнее места перфорации. Клинически значимая недостаточность имеет место, когда усиленный кровоток через перфоратор в поверхностную систему превышает 350 мс.
Техника: Во время эндовенозной терапии
Для начала процедуры неизвитой сегмент надгеникулярной подкожной вены канюлируется и катетер продвигается под контролем ультразвука на 1 см дистальнее места слияния верхней эпигастральной и большой подкожной вен. Лазерное волокно или радиочастотный катетер диаметром 6 или 8 Fr вводятся и позиционируются для абляции. Волокно с оболочкой или катетер можно легко визуализировать сонографически как линейную гиперэхогенную структуру в просвете подкожной вены ( рис. 24-24 ). Сонографическая визуализация используется для направления и контроля введения тумесцентного анестетика в подкожную клетчатку ( рис. 24-25 ). Перивенозный анестетик используется для уменьшения теплопроводности во время эндовенозной процедуры.

РИСУНОК 24-24. Изображение в B-режиме, иллюстрирующее линейное гиперэхогенное лазерное волокно в просвете большой подкожной вены во время эндовенозной терапии.
(С разрешения Роберта Ссиссонса, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо.)

РИСУНОК 24-25 Изображение в B-режиме, демонстрирующее тумесцентный анестетик (местный анестетик, разведенный в физиологическом растворе), окружающий большую подкожную вену. В просвете вены можно увидеть эхогенный кончик лазерного катетера.
(С разрешения Роберта Ссиссонса, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо.)
Венозная абляция происходит, когда радиочастотная или лазерная энергия воздействует на эндотелиальную поверхность стенок вен. Энергия вызывает нагревание и испарение крови в просвете вены, что приводит к карбонизации и термическому разрушению стенки вены. На сонографическом изображении первоначально могут быть обнаружены признаки венозного спазма и сокращения с последующим образованием тромба ( рис. 24-26 ). Коагуляция чаще всего визуализируется в течение 10–20 секунд после применения радиочастотной или лазерной энергии.

РИСУНОК 24-26. Изображение в B-режиме, демонстрирующее тромб подкожной вены после абляции с помощью эндовенозной лазерной терапии.
(С разрешения Роберта Ссиссонса, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо.)
Техника: после эндовенозной процедуры.
Сразу после процедуры тщательно сканируют сафенофеморальный переход и длину удаленной подкожной вены. Спектральная допплерография и цветная визуализация должны подтвердить сохранение проходимости общей бедренной и проксимальной бедренных вен. Кровоток может отмечаться в месте сафенофеморального слияния, но не должно быть признаков тромба проксимальнее конечного клапана большой подкожной вены или распространения тромба в глубокие вены. Успешная абляция выявляет контрактурную подкожную вену диаметром менее 2 мм и акустически неоднородные эхо-сигналы по всему ее просвету. Поскольку воспаление стенок вен обычно отмечается в ранний период после лечения, допплерография удаленных сегментов может выявить артериализованные спектральные формы сигналов ( рис. 24-27 ).

РИСУНОК 24-27. Цветное изображение потока и допплеровские спектральные формы сигналов, иллюстрирующие поток артериальной крови с низким сопротивлением в стенке вены после абляции некомпетентного венозного сегмента.
(С разрешения Роберта Ссиссонса, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо.)
В течение 7–10 дней после процедуры сонографическое исследование должно выявить суженную, несжимаемую вену с утолщенными стенками и эхогенным, напоминающим шнуры видом. Не должно быть никаких признаков кровотока в любом удаленном венозном сегменте.
Выводы
Сосудистый лабораторный подход к диагностике венозной недостаточности зависит от клинических вопросов, на которые необходимо ответить. На вопрос, есть ли у пациента венозная недостаточность, можно ответить при тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и определении времени фотоплетизмографического заполнения. APG предназначен для пациентов, у которых для определения вариантов лечения необходимо определить общую венозную гемодинамику конечностей и эффективность насоса икроножных мышц. Чтобы точно оценить глубокую, поверхностную и перфорантную венозную систему на предмет клапанной недостаточности и исключить остаточную венозную обструкцию, следует провести полное венозное дуплексное сонографическое исследование, дополненное цветной визуализацией потока. Чтобы обеспечить наиболее точное определение клинически значимой клапанной недостаточности для конкретного участка, рекомендуется сегментарное количественное измерение рефлюкса с использованием техники раздувания-сдувания стоячей манжетки.
Ценность сонографии вышла за рамки диагностики венозной недостаточности и стала сферой лечения, где она повысила точность и надежность эндовенозной терапии. Перед эндовенозным лечением используется сонографическая визуализация для локализации несостоятельности клапанов в поверхностных и перфорантных венах и для подтверждения клинически значимого клапанного рефлюкса. Сонографический контроль улучшает размещение интродьюсеров и/или катетеров и тумесцентного анестетика и используется для мониторинга процесса коагуляции во время процедуры абляции. После лечения венозной недостаточности подтверждение успешной абляции облегчается с помощью сонографической визуализации.
Как и во всех областях диагностической сонографии, точная оценка состояния пациента зависит от знаний, опыта и знаний специалиста по сонографии и врача-переводчика. Высококачественный уход за пациентами лучше всего достигается, когда исследования проводятся и интерпретируются дипломированными сонографистами и врачами в аккредитованных сосудистых учреждениях.